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Formulario- Tepsi - Pauta de aplicación en control

Salud del niño y del adolescente (Universidad de Las Américas Chile)

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Test de desarrollo psicomotor TEPSI

2 - 5 años

Nombre del niño o niña

R.U.N. Fecha de nacimiento Edad del niño o niña

Número de ficha Fecha del examen

Examinador

I. Resultado total Test

Puntaje bruto Puntaje T Categoría
Normal Riesgo Retraso

Observaciones

II. Resultado por sub-test

1. Coordinación
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
Retraso Riesgo Normal

2. Lenguaje
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
Retraso Riesgo Normal

3. Motricidad
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
Retraso Riesgo Normal

Observaciones

III. Perfil TEPSI

Retraso Riesgo Normalidad
Test total
20 30 40 50 60 70 80 Puntaje T

Sub-test coordinación
20 30 40 50 60 70 80 Puntaje T

Sub-test lenguaje
20 30 40 50 60 70 80 Puntaje T

Sub-test motricidad
20 30 40 50 60 70 80 Puntaje T

página 1
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1. Sub-test coordinación Materiales necesarios

1. Traslada agua de un vaso a otro sin derramarla 2 vasos
2. Construye un puente con tres cubos con modelo presente 6 cubos
3. Construye una torre de 8 o más cubos 12 cubos
4. Desabotona Estuche
5. Abotona Estuche
6. Enhebra una aguja Aguja de lana, hilo
7. Desata cordones Tablero con cordón
8. Copia una línea recta Lámina 1, lápiz, reverso hoja
9. Copia un círculo Lámina 2, lápiz, reverso hoja
10. Copia una cruz Lámina 3, lápiz, reverso hoja
11. Copia un triángulo Lámina 4, lápiz, reverso hoja
12. Copia un cuadrado Lámina 5, lápiz, reverso hoja
13. Dibuja 9 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja
14. Dibuja 6 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja
15. Dibuja 3 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja
16. Ordena por tamaño Tablero, barritas

Total subtest coordinación

2. Sub-test lenguaje Materiales necesarios

1. Reconoce grande y chico Lámina 6

grande chico
2. Reconoce más y menos Lámina 7
más menos
3. Nombra animales Lámina 8
gato perro chancho pato
paloma oveja tortuga gallina

4. Nombra objetos
paraguas vela escoba tetera Lámina 5
zapatos reloj serrucho taza

5. Reconoce largo y corto Lámina 1

largo corto
6. Verbaliza acciones Lamina 11
cortando saltando planchando comiendo

7. Conoce la utilidad de objetos

cuchara lápiz jabón escoba
cama tijera
8. Discrimina pesado y liviano Bolsas con arena y esponja
pesado liviano
9. Verbaliza su nombre y apellido
nombre apellido
10. Identifica su sexo

11. Conoce el nombre de sus padres

papá mamá

página 2
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Materiales necesarios
12. Da respuestas coherentes a situaciones planteadas
hambre cansado frío
13. Comprende preposiciones Lápiz
detrás sobre bajo
14. Razona por analogías compuestas
hielo ratón mamá

15. Nombra colores Papel lustre azul, amarillo y rojo

azul amarillo rojo
16. Señala colores Papel lustre azul, amarillo y rojo
azul amarillo rojo
17. Nombra figuras geométricas Lámina 12
círculo cuadrado triángulo
18. Señala figuras geométricas Lámina 12
círculo cuadrado triángulo
19. Describe escenas
13 14

20. Reconoce absurdos Lámina 12

21. Usa plurales Lámina 14

22. Reconoce antes y después Lámina 16

antes después
23. Define palabras Lámina 17
manzana pelota zapato abrigo
24. Nombra características de objetos
pelota globo bolsa Pelota, globo inflado, bolsa de arena

Total subtest lenguaje

3. Sub-test motricidad
Materiales necesarios
1. Salta con los dos pies juntos en el mismo lugar
2. Camina diez pasos llevando un vaso lleno de agua Vaso lleno de agua
3. Lanza una pelota en una dirección determinada Pelota
4. Se para en un pie sin apoyo 10 segundos o más
5. Se para en un pie sin apoyo 5 segundos o más
6. Se para en un pie 1 segundos o más
7. Camina en punta de pies seis o más pasos
8. Salta 20 cms. con los pies juntos (hoja re.) ?
9. Salta en un pie tres o más veces sin apoyo
10. Coge una pelota Pelota
11. Camina hacia delante topando punta y talón
12. Camina hacia atrás topando punta y talón

Total subtest motricidad

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Test de desarrollo psicomotor TEPSI

2 - 5 años

Nombre del niño o niña

R.U.N. Fecha de nacimiento Edad del niño o niña

Número de ficha Fecha del examen

Examinador

I. Resultado total Test

Puntaje bruto Puntaje T Categoría
Normal Riesgo Retraso

Observaciones

II. Resultado por sub-test

1. Coordinación
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
Retraso Riesgo Normal

2. Lenguaje
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
Retraso Riesgo Normal

3. Motricidad
Puntaje bruto Puntaje T Categoría
Retraso Riesgo Normal

Observaciones

III. Perfil TEPSI

Retraso Riesgo Normalidad
Test total
20 30 40 50 60 70 80 Puntaje T

Sub-test coordinación
20 30 40 50 60 70 80 Puntaje T

Sub-test lenguaje
20 30 40 50 60 70 80 Puntaje T

Sub-test motricidad
20 30 40 50 60 70 80 Puntaje T

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1. Sub-test coordinación Materiales necesarios

1. Traslada agua de un vaso a otro sin derramarla 2 vasos
2. Construye un puente con tres cubos con modelo presente 6 cubos
3. Construye una torre de 8 o más cubos 12 cubos
4. Desabotona Estuche
5. Abotona Estuche
6. Enhebra una aguja Aguja de lana, hilo
7. Desata cordones Tablero con cordón
8. Copia una línea recta Lámina 1, lápiz, reverso hoja
9. Copia un círculo Lámina 2, lápiz, reverso hoja
10. Copia una cruz Lámina 3, lápiz, reverso hoja
11. Copia un triángulo Lámina 4, lápiz, reverso hoja
12. Copia un cuadrado Lámina 5, lápiz, reverso hoja
13. Dibuja 9 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja
14. Dibuja 6 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja
15. Dibuja 3 o más partes de una figura humana Lápiz, reverso hoja
16. Ordena por tamaño Tablero, barritas

Total subtest coordinación

2. Sub-test lenguaje Materiales necesarios

1. Reconoce grande y chico Lámina 6

grande chico
2. Reconoce más y menos Lámina 7
más menos
3. Nombra animales Lámina 8
gato perro chancho pato
paloma oveja tortuga gallina

4. Nombra objetos
paraguas vela escoba tetera Lámina 5
zapatos reloj serrucho taza

5. Reconoce largo y corto Lámina 1

largo corto
6. Verbaliza acciones Lamina 11
cortando saltando planchando comiendo

7. Conoce la utilidad de objetos

cuchara lápiz jabón escoba
cama tijera
8. Discrimina pesado y liviano Bolsas con arena y esponja
pesado liviano
9. Verbaliza su nombre y apellido
nombre apellido
10. Identifica su sexo

11. Conoce el nombre de sus padres

papá mamá

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Materiales necesarios
12. Da respuestas coherentes a situaciones planteadas
hambre cansado frío
13. Comprende preposiciones Lápiz
detrás sobre bajo
14. Razona por analogías compuestas
hielo ratón mamá

15. Nombra colores Papel lustre azul, amarillo y rojo

azul amarillo rojo
16. Señala colores Papel lustre azul, amarillo y rojo
azul amarillo rojo
17. Nombra figuras geométricas Lámina 12
círculo cuadrado triángulo
18. Señala figuras geométricas Lámina 12
círculo cuadrado triángulo
19. Describe escenas
13 14

20. Reconoce absurdos Lámina 12

21. Usa plurales Lámina 14

22. Reconoce antes y después Lámina 16

antes después
23. Define palabras Lámina 17
manzana pelota zapato abrigo
24. Nombra características de objetos
pelota globo bolsa Pelota, globo inflado, bolsa de arena

Total subtest lenguaje

3. Sub-test motricidad
Materiales necesarios
1. Salta con los dos pies juntos en el mismo lugar
2. Camina diez pasos llevando un vaso lleno de agua Vaso lleno de agua
3. Lanza una pelota en una dirección determinada Pelota
4. Se para en un pie sin apoyo 10 segundos o más
5. Se para en un pie sin apoyo 5 segundos o más
6. Se para en un pie 1 segundos o más
7. Camina en punta de pies seis o más pasos
8. Salta 20 cms. con los pies juntos (hoja re.) ?
9. Salta en un pie tres o más veces sin apoyo
10. Coge una pelota Pelota
11. Camina hacia delante topando punta y talón
12. Camina hacia atrás topando punta y talón

Total subtest motricidad

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