FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI
PERSONAS DE 5-11 AÑOS CON VALORACION CLINICA
7 8 9 11 13 14 15 17 1618 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO
Cuando noABDOMINALY ANTROPOMETRICA
se identificaHEMOGLOBINA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO factor de riesgo P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
LA TALLA ES EN
78526224 cm A PESO 30 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
2 SALAS M PC
8 CONSEJERIA EN ESTILOS DE
78526224 M TALLA 140 C C 2. D D R 99401.13
VIDA saludable
80 SALAS D
F Pab
Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
MCuando se identifica
TALLA C C 2. P D R
factor
F de riesgo
Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

78256489 2 SALAS
A
M PC
PESO 37 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
78256489 8 M TALLA 140 C C 2. SOBREPESO P D R E6690
80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUSABLE P D R 99401.13
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D se cuenta con Hb
Cauando R R 3. P D R
resultado
DE de laboratorio_____/____/______
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

78365982 2
A
M PC
PESO N N 1. HIPERGLICEMIA NO ESPECIFICADA P D R R739
78365982 8 M TALLA C C 2. DISLIPIDEMIA P D R E785
80 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUSABLE P D R 99401.13
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
PERSONAS MDE 12-17
PC
AÑOS CON VALORACION
C CLINICA
M TALLA C 2. P D R
F Pab
D no se identifica
Cuando Hb R R 3. P D R
factor de
DE riesgo
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

62526224 2 SALAS
A
M PC
PESO 50 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
62526224 12 M TALLA 152 C C 2. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA saludable D D R 99401.13
80 SALAS D
F Pab
Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
Cuando
M se identifica TALLA C C 2. P D R
factor de riesgo
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

62357896 2 SALAS
A
M PC
PESO 58 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
62357896 12 M TALLA 152 C C 2. SOBREPESO P D R E6690
80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUSABLE P D R 99401.13
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
Cauando se cuenta con
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO:
resultado de laboratorio_____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

62358978 2
A
M PC
PESO N N 1. DISLIPIDEMIA P D R E785
62358978 12 M TALLA C C 2. HIPERGLICEMIA NO ESPECIFICADA P D R R739
80 F Pab
D Hb R R 3. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUSABLE P D R 99401.13
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
C
M TALLA C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha
Poblado de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNIA TENER EN CUENTA EN

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 PA: 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE A=ANOMAL CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 PERSONAS
12 DE 18-29
EDAD AÑOS
SEXO CEFALICO CON VALORACION
Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO CLINICA
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO
VALOR DE LAB
N=NORMAL CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Cuando no se identifica

factor de riesgo
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

58967842 2 SALAS
A
M PC
PESO 60 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
58967842 25 M TALLA 165 C C 2. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL D D R N 99199.22
80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
Cuando se identifica
17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
factor de riesgo FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

58963214 A PESO 82 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019

2 SALAS M PC
58963214 25 M TALLA 165 C C 2. OBESIDAD D D R E669
80 SALAS D F Pab Hb R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA
M TALLA C C 2.
SALUDABLE
P D R 99401.13
F Pab
D Hb R R 3. P D R
Cauando se cuenta con
19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA
resultadoDEdeNACIMIENTO:
laboratorio _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

58962148 2 SALAS
A
M PC
PESO 82 N N 1. DISLIPIDEMIA P D R E785
58962148
25
M TALLA 165 C C 2. HIPERGLICEMIA D D R R739
80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR P D R BAJ 99199.23
20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA

A
M PC
PESO N N 1.
SALUDABLE P D R 99401.13
C
M TALLA C 2. P D R
PERSONASDDEF30Pab
- 39 AÑOS
Hb
CON VALORACION
R R 3.
CLINICA P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

Cuando no se identifica
89526224 2 SALAS
A
M PC
PESO 65 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
factor de riesgo
89526224 32 M TALLA 165 C C 2. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL D D R N 99199.22
80 SALAS F Pab
44998877 D Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

89526224 2 SALAS
A
M PC
PESO 82 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
Cuando se identifica
89526224
factor de riesgo 32 M TALLA 165 C C 2. OBESIDAD D D R E669
80 SALAS F Pab
44698723 D Hb R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R A 99199.22
CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA
M TALLA C C 2.
SALUDABLE
P D R 99401.13
F Pab
D Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

Cauando se cuenta con
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
resultado de laboratorio
89526224 A PESO N N 1. DISLIPIDEMIA P D R E785
2 SALAS M PC
44986325 M TALLA C C 2. HIPERGLICEMIA D D R R739
32
80 SALAS F Pab ESTRATIFICACION DE RIESGO
D Hb R R 3.
CARDIOVASCULAR
P D R BAJ 99199.23
25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/___ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA

A
M PC
PESO N N 1.
SALUDABLE
P D R 99401.13

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO
M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

PERSONAS DE 40 - 59 AÑOS CON VALORACION CLINICA DNI

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
Cuando no se identifica FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
factor de riesgo
16854698 2 SALAS
A
M PC
PESO 60 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
16854698 45 M TALLA 164 C C 2. EXAMEN DE LABORATORIO D D R Z017
80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Cuando(*)FECHA

se identifica
factor de riesgo
DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

16987542 2 SALAS
A
M PC
PESO 64 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
16987542 45 M TALLA 163 C C 2. OBESIDAD P D R E669
80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA saludable P D R 99401.13
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Cauando se(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______
cuenta con FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
resultado de laboratorio
16987459 2 SALAS
A
M PC
PESO 82 N N 1. DISLIPIDEMIA P D R E785
16987459 45 M TALLA 165 C C 2. HIPERGLICEMIA NO ESPECIFICADA P D R R739
80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR P D R BAJ 99199.23
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLES P D R 99401.13
C
M TALLA C 2. P D R

PERSONAS
D
F Pab DE 60HbAÑOS A MAS CON
R R 3. VALORACION CLINICA P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Cuando no se identifica
16457898 2 factor de riesgo
SALAS
A
M PC
PESO 50 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
16457898 70 M TALLA 152 C C 2. EXAMEN DE LABORATORIO D D R Z017
80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

Cuando se identifica
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

factor de riesgo A
2 SALAS M PC
PESO 58 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
16175889
70
16175889 M TALLA 152 C C 2. OBESIDAD P D R E669
80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R A 99199.22

M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13

F Pab
Cauando se cuenta con D Hb R R 3. P D R
resultado de laboratorio
11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

16184589 2
A
M PC
PESO N N 1. DISLIPIDEMIA P D R E785
16184589 70 M TALLA C C 2. HIPERGLICEMIA NO ESPECIFICADA P D R R739
80 F Pab
D Hb R R 3. VALORACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR P D R BAJ 99199.23
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A
M PC
PESO N N 1. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13
C
M TALLA C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha
Poblado de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

TRATAMIENTO Y CONTROL DE PERSONAS CON DISLIPIDEMIA DNI

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
1RA COSULTA
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MEDICA (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
44998877 2 SALAS
A
M PC
PESO 60 N N 1. DISLIPIDEMIA P D s E785
44998877 30 M TALLA 178 C C 2. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL D D R N 99199.22
80 SALAS D
F Pab
Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: COSULTA MEDICA

DE SEGUIMIENTO A
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
LOS 3 MESES
44986525 2 SALAS
A
M PC
PESO 70 N N 1. DISLIPIDEMIA P D R PC E785
44986525 30 M TALLA 165 C C 2. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
80 SALAS D
F Pab
Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO 37 N N 1. P D Registrar
R “N” cuando la presion es <
M PC 140/90 mmHg y “A” cuando es ≥ 140/90
PACIENTE HIPERTENSO
8 M DE NO ALTO RIESGO
TALLA 140 CONTROLADO
C C 2. (reporta en al menos 4 de 6 P D R mmHg.
controles una presión arterial menor de 140/90 mmHg)
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
CONTROL
16487952 2 MENSUAL A
M PC
PESO 67 N N 1. HIPERTENSION ESENCIAL PRIMARIA P D R I10X
16487952 61 M TALLA 161 C C 2. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
CONTROL A LOS 6
16797525 2 MESES
A
M PC
PESO 67 N N 1. HIPERTENSION ESENCIAL PRIMARIA P D R PC I10X
16797525 61 M TALLA 161 C C 2. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
C
PACIENTES CON
M ESTRATIFICACION
TALLA DEC RIESGO
2. CARDIOVASCULAR P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR
16458975 2 SALAS
A
M PC
PESO 50 N N 1.
GLOBAL P D R MOD 99199.23
16458975 61 M TALLA 152 C C 2. HIPERTENSION ESENCIAL PRIMARIA D D R I10X
80 SALAS D
F Pab
Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
Paciente diabético no complicado
A PESO N N 1. P D R 1. Sin retinopatía
M PC
PACIENTE DIABETICO
M
NO COMPLICADO
TALLA
CONTROLADO
C C 2.
(paciente que han logrado alcanzar metas
P D
de R
2. Nefropatía > o igual a 60ml/min
control cardiometabolico Glucemia en ayunas 70 a 130 mg/dl, en 2 mediciones y PA menor de 140/80 mmHg) 3. Pie diabético con clasificación de
F Pab Wagner 0 ó 1.
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE:

CONTROL
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
DIABETES MELLITUS TIPO II SIN
16789525 2 MENSUAL
MOCHUMI
A
M PC
PESO 60 N N 1.
COMPLICACIONES P D R E119
16789525 56 M TALLA 168 C C 2. DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE P D R N 82947
80 MOCHUMI F Pab
D Hb R R 3. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
CONSULTA DE M TALLA C C 2. P D R
CONTROL A LOS 3
MESES F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
DIABETES MELLITUS TIPO II SIN
16178256 2 MOCHUMI
A
M PC
PESO 60 N N 1.
COMPLICACIONES P D R PC E119
16178256 56 M TALLA 168 C C 2. DOSAJE DE GLUCOSA EN SANGRE P D R N 82947
80 MOCHUMI F Pab
D Hb R R 3. TAMIZAJE DE PRESION ARTERIAL P D R N 99199.22
12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
C
M TALLA C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha
Poblado de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

MANEJO DE SOBREPESO Y OBESIDAD DNI

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA SOBREPESO
CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

60145879 2 SALAS
A
M PC
PESO 60 N N 1. SOBREPRESO P D R E6690

60145879 17 M TALLA 178 C C 2. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA saludable D D R 99401.13

80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
OBESIDAD
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

60458975 2 SALAS
A
M PC
PESO 70 N N 1. OBESIDAD P D R E669

60458975 17 M TALLA 165 C C 2. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA saludable P D R 99401.13

80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOMETABÓLICA ORGANIZADOS QUE RECIBEN EDUCACIÓN PARA
M EL CONTROL DEC LA ENFERMEDAD
TALLA C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
SESION EDUCATIVA A PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 15 C0009
APP100 MOCHUMI
EN HIPERTENSION M PC
M TALLA C C 2. HIPERTENSIN ARTERIAL P D R I10X
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

APP100 SESIONMOCHUMI
EDUCATIVA A
M PC
PESO N N 1. SESION EDUCATIVA P D R 15 C0009
EN DIABETES C
M TALLA C 2. DIABETES P D R E119
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
SESION DEMOSTRATIVA EN A
APP100 MOCHUMI
HIPERTENSION M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R 15 C0010
M TALLA C C 2. HIPERTENSIN ARTERIAL D D R I10X
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
SESION EMOSTRAIVA EN
APP100 DIABETES
MOCHUMI
A
M PC
PESO N N 1. SESION DEMOSTRATIVA P D R 15 C0010
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

APP100 REGISTRO DE APOYO DE A

M PC
PESO N N 1. SESION DE GRUPO DE AYUDA MUTUA P D R 15 C0012
AYUDA MUTUA EN HTA
M TALLA C C 2. HIPERTENSION ARTERIAL P D R I10X
MOCHUMI D
F Pab
Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
REGISTRO DE APOYO DE AYUDA
A PESO N N 1. SESION DE GRUPO DE AYUDA MUTUA P D R 15 C0012
APP100 MUTUA EN DIABETES M PC
M TALLA C C 2. DIABETES P D R E119
MOCHUMI D
F Pab
Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
C
M TALLA C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la
Poblado fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

PAGINA
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T N
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

REGISTRO DE TELEORIENTACION DNI

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º
PRIMERA ATENCION:
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Cuando no se indentifica (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______
factores de riesgo
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

A PESO 70 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019

16789525 2 SALAS M PC
68 CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA
16789525 M TALLA 166 C C 2.
SALUDABLE D D R 99401.13
80 SALAS F Pab
D Hb R R 3. TELEORIENTACION SINCRÓNICA P D R 99499.08
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Cuando se indentifica
factores de riesgo
(*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

17634585 SALAS
A
M PC
PESO 70 N N 1. VALORACION CLINICA FACTOR DE RIESGO P D R DNT Z019
17634585 68 M TALLA 166 C C 2. SOBREPESO P D R E6690
SALAS F Pab
D Hb R R 3. SOLICITUD EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A
M PC
PESO N N 1.CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLEP D R 99401.13
M TALLA C C 2. TELEORIENTACION SINCRÓNICA P D R 99499.08
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SEGUNDA ATENCION: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______

Cuando se indentifica que
FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
no tiene examenes de
control A
M PC
PESO 67 N N 1. HIPERGLICEMIA NO ESPECIFICADA P D R DNT R739
16758596
65
16758596 M TALLA 151 C C 2. CONSEJERIA EN ESTILOS DE VIDA SALUDABLE P D R 99401.13
SALAS F Pab
D Hb R R 3. TELEMONITOREO P D R 99499.10
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO 67 N N 1. P D R
M PC
M C C
TALLA 161 2. P D R
ACTIVIDADES EN TELEMONITOREO
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

89526224 Cuando no tiene A

M PC
PESO 71 N N 1. HIPERTENSION ESENCIAL PRIMARIA P D R DNT I10X
tensiometro para la toma de 168 C
89526224 P.A 32 M TALLA C 2. TELEMONITOREO P D R 99499.10
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

45897425 2 SALAS
A
M PC
PESO 50 N N 1. HIPERTENSION ESENCIAL PRIMARIA P D R N I10X
Cuando tiene tensiometro
45897425 para la toma de P.A 61 M TALLA 152 C C 2. TELEMONITOREO D D R 99499.10
58 SALAS D
F Pab Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
DIABETES MELLITUS TIPO II SIN
45968525 A
M PC
PESO N N 1. COMPLICACIONES P D R E119
Cuando se identifica que no
45968525 tiene examenes de control M TALLA C C 2. SOLICITUD DE EXAMEN DE LABORATORIO P D R Z017
F Pab
D Hb R R 3. TELEMONITOREO P D a 99499.10
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
DIABETES MELLITUS TIPO II SIN
17895236 MOCHUMI
A
M PC
PESO 60 N N 1.
COMPLICACIONES
P D R N E119
Cuando tiene resultados de
17895236 laboratorio 56 M TALLA 168 C C 2. TELEMONITOREO P D R 99499.10
MOCHUMI D
F Pab
Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
REGISTRO DE SERVICIO DE TELECONSULTA EN LINEA
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______

16985874 MOCHUMI
A
M PC
PESO 60 N N 1. HIPERTENSION ESENCIAL PRIMARIA P D R N I10X
16985874 56 M TALLA 168 C C 2. TELECONSULTA P D R 99499.01
MOCHUMI D
F Pab
Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/_____ FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
C
M TALLA C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la fecha
Poblado de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

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MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

ESTRATEGIA DE SALUD MENTAL - RED DE SALUD LAMBAYEQUE M T N

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

JULIO MORROPE PSICOLOGIA DNI 23232131 PSI. JUAN SALAS

7 8 9 11 13 14 15 1617 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE VALOR CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A
M PC
PESO N N 1. P D X
R

M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R

F Pab
D Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A
X
M PC
PESO N N 1. P X
D R

X
M TALLA XC X
C 2. P X
D R

D
F Pab Hb R R 3. P X
D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 12 ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) FECHA DE ULTIMA REGLA
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA)
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO Registrar el nombre del Centro TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO Si no se cuenta con el dato se registrara la
Poblado fecha de la primera ecografia
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO
(*) Opcional
LA
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR DE LAB
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
GESTANTE/PUERPERA ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1º 2º 3º

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R

D F Pab Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/______ FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/____FECHA DE ULTIMA REGLA: ____/____/______
A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES
BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO.