UNIVERSIDAD JUAN AGUSTIN MAZA

FACULTAD DE CIENCIAS VETERINARIAS

ENDOMETRITIS EN LA PERRA: LOCALIZACION INMUNOHISTOQUIMICA

DE LA CICLOOXIGENASA 2

Cátedra de Patología de la reproducción y obstetricia

Baztán, M. Dulce
Oliva, Amparo
Watanabe, Saki

Mendoza, 7 de junio del 2021

Índice
Nómina de abreviaturas .............................................................................. 3
Resumen ....................................................................................................... 4
Abstract ........................................................................................................ 4
Introducción ................................................................................................. 5
Objetivo general.......................................................................................... 5
Objetivos particulares ................................................................................. 5
Marco teórico ............................................................................................... 6
Clasificación.............................................................................................. 7
Causas ....................................................................................................... 8
Diagnóstico ............................................................................................. 10
Ecografía ............................................................................................... 10
Biopsia uterina ....................................................................................... 11
Citología endometrial y examen bacteriológico ..................................... 11
Valor de recuento sanguíneo completo ................................................. 11
Inmunohistoquímica para la detección de la COX2 ............................... 12
Expresión de las citocinas proinflamatorias IL-1β, IL-6 e IL-8 ............... 13
Conclusión ................................................................................................. 14
Referencias de Vancouver ........................................................................ 15

2
Nómina de abreviaturas
ARNm: Ácido ribonucleico mensajero.

CL: Cuerpos lúteos

COX 2: Ciclooxigenasa 2

E. coli: Escherichia coli

E2: Estrógenos

HE: Hiperplasia endometrial

HEQ: Hiperplasia endometrial quística

IA: Inseminación artificial

IL: Interleuquina

LPS: Lipopolisacárido

P4: Progesterona

PGE2: Prostaglandina E2

PGES: Gen de transcripción de la prostaglandina E2

PGFS: Gen de transcripción de prostaglandina

PMN: Polimorfonucleares

PTGES-1: Prostaglandina E sintetasa

TLR4: Receptor 4 tipo Toll

TNFα: Factor de necrosis tumoral alfa

3
Resumen
La endometritis es la afección inflamatoria del endometrio, la cual se
manifiesta en la fase lútea del ciclo estral bajo el dominio de la P4. Se
considera la patología más común de útero y se asocia a trastornos de
infertilidad y subfertilidad en la hembra canina. La endometritis se desarrolla
a partir de múltiples causas y su clasificación varía según diferentes autores.

Al ser un trastorno inflamatorio del epitelio uterino, se desencadenan

numerosas respuestas inflamatorias; entre ellas la síntesis de prostaglandinas
mediante las ciclooxigenasas, las cuales se encuentran involucradas en el
proceso fisiopatológico de la enfermedad al aumentar significativamente su
presencia debido al incremento de sus genes de transcripción. Por lo tanto, el
aumento de producción de prostaglandinas debido a la sobreexpresión de
COX2, podría estar perjudicando la implantación de ovocitos fertilizados
debido a una anomalía inflamatoria en el endometrio. Aun así, la fisiopatología
de la endometritis no es aún del todo comprendida.

Abstract
Endometritis is the inflammatory condition of the endometrium, which
manifests in the luteal phase of the oestrus cycle under the domain of P4. It is
considered the most common pathology of the uterus and is associated with
infertility and subfertility disorders in the canine female. Endometritis develops
from multiple causes and its classification varies according to different authors.

Being an inflammatory disorder of the uterine epithelium, numerous

inflammatory responses are triggered; among them the synthesis of
prostaglandins by cyclooxygenases, which are involved in the
pathophysiological process of the disease by significantly increasing their
presence due to the increase of their transcription genes. Therefore, the
increased production of prostaglandins due to overexpression of COX2 could
be impairing/harming the implantation of fertilized oocytes due to an
inflammatory anomaly in the endometrium. However, the pathophysiology of
endometritis is not yet fully understood.

4
Introducción
La endometritis es una de las enfermedades uterinas más comunes de la
perra, si es que no es la más común; pero su fisiopatología no es aún del todo
conocida. La patogenia involucra numerosas reacciones inflamatorias, donde
pondremos nuestro foco en la producción y localización de ciclooxigenasas
(COX2) en el endometrio uterino.

La endometritis es una patología de suma importancia debido a que es una

de las principales causas de subfertilidad e infertilidad en la hembra canina; y
tiene, en la mayoría de los casos, una presentación subclínica, por lo que
puede ser considerada como una enfermedad subdiagnosticada.

Esta situación cobra relevancia debido a que, en los últimos años, ha

incrementado la solicitud por parte de propietarios hacia los veterinarios, que
resuelvan los problemas de fertilidad en perros; por la creciente popularidad
de los perros de raza pura – criaderos, así como por cuestiones sentimentales
y/o económicas.

Objetivo general
- Exponer y comprender la importancia de la presentación de
endometritis en perras (enteras).

Objetivos particulares
- Determinar las causas de la patología.
- Clasificar los diferentes tipos de endometritis.
- Describir la fisiopatología de la endometritis.
- Determinar la presencia de las ciclooxigenasas (COX) en la patogenia.
- Identificar posibles diagnósticos.

5
Marco teórico
La endometritis, es la afección inflamatoria del endometrio (1), o sea, la
inflamación de la mucosa uterina que no se extiende más allá del estrato
esponjoso. (2) Puede describirse como la patología más común del útero. Es
una enfermedad compleja que tiene profundo impacto en el rendimiento
reproductivo. (3)

Se considera una enfermedad post-estral de hembras adultas enteras (4);

pudiendo presentarse luego de apareamientos o inseminaciones artificiales,
abortos espontáneos o partos; con mayor incidencia en perras mayores (entre
los 8 años) (3).

Aún sigue en investigación la relación de la endometritis con la imposibilidad

de concebir, al ser una de las causas de trastornos de subfertilidad e
infertilidad en la perra, sin antecedentes reproductivos previos (2). La causa
de esto podría adjudicarse a las alteraciones que se producen en el
medioambiente uterino con la inflamación (fallas en la fijación y supervivencia
de los espermatozoides, y fallas en la implantación del embrión). Como
consecuencia, se ven aumentados los intervalos parto-concepción y parto-
parto (1).

Respecto al ciclo estral, el periodo de mayor susceptibilidad para desarrollar

patologías en el útero es la fase luteal (temprana, con CL funcionales), bajo la
influencia de altos niveles de P4: la endometritis es una patología del diestro.
La P4 cumple un rol en la generación de cambios celulares y moleculares en
el epitelio uterino (4); por lo que el endometrio suele ser más frágil y
susceptible cuando está bajo el dominio de la P4 (aumento de la
permeabilidad del epitelio a contaminantes y enlentecimiento de la migración
de leucocitos) (2). También se destaca la influencia prolongada de E2, que
exacerba la acción de la P4. (5)

Esta patología puede contar con una presentación clínica o subclínica, siendo
esta ultima la más común; que se caracteriza por signos reproductivos,
sistémicos, hematológicos e imagenológicos (ultrasonografía) variables (4).
Los signos clínicos más comunes son secreciones vaginales anormales,
anorexia, deshidratación, fiebre, depresión, distención abdominal, entre otros.

6
Histológicamente, corresponde a un avance inflamatorio localizado
(acumulación de PMN (Neutrófilos), linfocitos y células plasmáticas) en el
epitelio endometrial, cambios degenerativos en células epiteliales,
descamación de las mismas; congestión vascular, edema estromal. (2) (6).

Por lo tanto, al tener una presentación subclínica, perras clínicamente “sanas

y saludables”, podrían sufrir de endometritis, mostrando en estudios
histopatológicos e inmunohistoquímicos, inflamación del endometrio. (7)

Clasificación
Si bien la clasificación de la endometritis todavía está en discusión, una forma
arbitraria de clasificarla es en subclínica, aguda y crónica según los signos, la
presencia de moco vaginal; presencia de líquido mucopurulento o purulento
en el útero y según la gravedad de la infección (3).

La endometritis subclínica a su vez se clasifica según las alteraciones

histopatológicas observadas en aguda: moderada a severa hiperemia y/ o
congestión, hemorragia así como un infiltrado inflamatorio difuso; subaguda:
moderada a severa hiperemia y/ o congestión, hemorragia junto a un infiltrado
celular inflamatorio en el que además de neutrófilos, linfocitos y macrófagos;
y crónica: presencia de linfocitos y macrófagos, con hiperplasia de tejido
conectivo (fibrosis), en ocasiones con atrofia de las glándulas endometriales,
y leve a moderada hiperemia y/o congestión (1).

La endometritis crónica generalmente si es supurativa, se define como

complejo HEQ / piómetra. En la HEQ (leve o grave) tiene un número
aumentado de glándulas endometriales con una función secretora
aumentada, hipertrofia e hiperplasia endometrial engrosada.
Consecuentemente, se acumula líquido estéril en las glándulas y cavidad
uterina. Cuando el contenido uterino está infectado y muestra síntomas
clínicos, se denomina piómetra (hiperplásica o atrófica) (3).

Otra clasificación propuesta es la agrupación en cuatro grupos: Hiperplasia

endometrial quística (sin inflamación ni signos); endometritis con infiltrado
inflamatorio leve; con infiltrado inflamatorio severo (hiperplásico) y con
infiltrado inflamatorio grave (atrófico). Esta clasificación se basa en

7
parámetros como la relación endometrio-miometrio donde se observa una
relación aumentada en todos los casos en comparación con la relación
obtenida en un útero normal, a excepción de la endometritis con infiltrado
inflamatorio grave atrófico que es menor. Otro parámetro utilizado es el
examen macroscópico donde se observa la presencia parcial de quistes en la
lámina propia en perras con HEQ y presencia total de quistes en los úteros
con infiltrado inflamatorio leve y severo (3). En exámenes histopatológicos se
demuestra una reducción en las células estromales en la HEQ, endometritis
con infiltrado severo y grave, además de mostrar signos de inflamación.
También se observa en la HEQ que las glándulas se vuelven quísticas, y el
epitelio de las glándulas se aplana. En la atrofia, se determina la presencia de
un revestimiento de mucosa que cubre una fina capa de estroma condensada
en las profundidades: restos glandulares inactivos (7). En los análisis de
citoquinas, las muestras uterinas con características histológicas de
inflamación muestran valores significativamente más altos que en aquellas de
tejido uterino sano (3).

Causas
Como se mencionó con anterioridad, los mecanismos fisiopatológicos no se
conocen por completo. La falta de estudio puede estar relacionada con la
anatomía atípica de la vagina de la perra, que es larga y estrecha en su parte
craneal, cerca de la abertura cervical (2). Sin embargo, nuevos métodos de
diagnóstico innovadores están siendo utilizados últimamente.

Se sugieren dos factores iniciales que conducen a esta inflamación: 1- la

presencia de semen después del apareamiento o inseminación artificial y 2-
una contaminación bacteriana de la vagina (después de la contaminación
fecal, inseminación o más frecuentemente después del parto o aborto) (2).
También influyen factores como trastornos en el sistema endocrino de
hormonas reproductivas; la regulación de receptores y la predisposición
genética (3).

Se ha demostrado que E. coli es la principal bacteria asociada con a

endometritis infecciosa, pero en algunos casos también se observa una
infección mixta de varias bacterias: estreptococos, estafilococos, Proteus spp

8
(6). La P4 induce el desarrollo de receptores endometriales (TLR4) que
permiten la adhesión de colonias de E. coli. El TLR4 es un receptor de
transducción de señales utilizado por el lipopolisacárido (LPS) y las proteínas
de choque térmico de las bacterias gram negativas. El LPS circulante forma
un complejo receptor e inicia una cascada de señalización, que da lugar a la
producción de citocinas y quimiocinas pro inflamatorias (5).

Uno de los productos celulares generados por la señalización del TLR es la

COX2. Tras la acción de estímulos pro inflamatorios, la IL-1β y/o el factor
TNFα estimulan la expresión de los genes de la prostaglandina E2 (PGES) y
se acopla a la expresión de la COX2, que retrasa la síntesis de PGE2. La
PGE2 participa también en la inhibición de la inflamación mediante la
inhibición por retroalimentación de la expresión de la isoenzima COX2.
Informes recientes han demostrado que la transcripción de los genes COX2,
PGES y PGFS (genes de síntesis de PG) es mayor en el endometrio de las
perras afectadas por la piómetra inducida, por ejemplo, por E. coli (5). Todo
esto se sustenta también en estudios realizados donde se demostró que
genes de transcripción de COX2 y PTGES-1 se incrementaron
significativamente en perras con endometritis aguda. Sin embargo, la
expresión de ARNm de PGFS en perras con y sin endometritis fue similar (8).
El aumento de producción de prostaglandinas debido a la sobreexpresión de
COX2, podría perjudicar la implantación de ovocitos fertilizados. Sin embargo,
estudios han informado que la COX2 en tejido uterino normal se ocupa de la
proliferación y regeneración celular, promoción de la angiogénesis y la
inmunidad (7).

Otra causa, como mencionamos anteriormente es por el apareamiento o IA.

Tras el apareamiento, se produce una respuesta inflamatoria uterina
fisiológica, evidenciada por una afluencia de neutrófilos PMN, aumento de las
contracciones uterinas, aumento del flujo sanguíneo y una vasodilatación de
corta duración. Esto se produce para eliminar el exceso de espermatozoides
muertos, las bacterias y otros contaminantes del útero. En determinadas
perras, esta respuesta inflamatoria es considerable y da lugar a una
endometritis aguda inducida por el apareamiento, que provoca infertilidad (9).
Se deben mitigar los efectos de esta respuesta inflamatoria para evitar un

9
impacto negativo en el esperma y, por lo tanto, en la fertilidad. Además, la
persistencia de una endometritis puede crear un entorno uterino hostil que
impida la supervivencia de los embriones (10).

Se propone que el desarrollo de endometritis se debe en parte a un retraso

en la eliminación de fluidos del útero, relacionados con una obstrucción física
debido a la presencia de quistes luminales, así como a la reducción de las
contracciones uterinas (disfunción miometral). Estos resultados coinciden con
las observaciones según las cuales la endometritis aguda es más frecuente
en la primera parte de la fase lútea (10) debido a la acción de la P4 que actúa
disminuyendo la actividad del miometrio.

Un hallazgo importante es el mayor flujo de PMN después de la inseminación

o apareamiento de perras con hiperplasia endometrial. Esta observación
plantea la posibilidad de que la endometritis inducida por el apareamiento se
produzca en perras con una enfermedad endometrial existente. En las perras
con HE, los espermatozoides tienen una capacidad reducida de adherirse al
epitelio uterino, posiblemente como resultado de los cambios morfológicos.
Otra prueba circunstancial de esta proposición es el hallazgo de que menos
perras con hiperplasia endometrial quedan preñadas y el tamaño de su
camada es menor (9).

Diagnóstico
Para el diagnóstico de la endometritis, se han efectuado múltiples métodos. A
partir de ello, hemos hecho una selección de los métodos más efectivos en la
detección de esta enfermedad, dando mayor relevancia a la
inmunohistoquímica como método de detección de la endometritis.

Ecografía
La ecografía en casos de endometritis no es un método que por sí solo sea
determinante de la patología. La realización de esta técnica en perras con
endometritis, en comparación con perras con endometrio normal, mostró que
los cuernos uterinos tienden a manifestarse con una significativa dilatación,
acompañado en ocasiones de regiones oscuras en la cavidad uterina,
sugiriendo la presencia de líquido uterino. Por otro lado, se han hecho estudios
evaluando la relación endometrio-miometrio en hembras sanas, y con

10
infiltración inflamatoria leve y severa, arrojando como resultado que en ambos
casos de infiltración inflamatoria, tanto endometrio como miometrio se vieron
aumentados de tamaño, y la relación endometrio-miometrio se vio aumentada
principalmente en la inflamación severa, con respecto a la infiltración leve (3).

Biopsia uterina
La biopsia uterina es una herramienta utilizada ampliamente para el
diagnóstico de afecciones uterinas y/o la evaluación de la integridad uterina.
Es un procedimiento que brinda información valiosa al detectar cambios
fisiológicos, inmunológicos o patológicos en el útero.

Para la realización de una biopsia uterina en perras se ha descrito que la

realización de una técnica transcervical no es un método de fácil realización,
debido a las características anatómicas de la vagina, lo que lleva a la
implementación de nuevas técnicas, como es la biopsia uterina por medio de
laparotomía, siendo una técnica quirúrgica de fácil realización y que permite
acceder al útero en su totalidad como también a los ovarios de la hembra.

La realización de la técnica histopatológica permite evaluar la presencia de

necrosis, descamación y/o degeneración del epitelio, detecta presencia de
hemorragia, hiperemia, congestión y edema de la lámina propia, y permite
clasificar el endometrio siendo un buen método de diagnóstico diferencial (4).

Citología endometrial y examen bacteriológico

El examen citológico es un método que permite identificar los distintos tipos
de células que podemos encontrar en un tejido. A nivel endometrial podemos
detectar células propias del epitelio, como también células inflamatorias en
caso de presentarse una endometritis. Este examen nos permite determinar
la existencia de un proceso inflamatorio, pero no sus agentes causales.

El examen bacteriológico es un método complementario al examen citológico,

que permite llevar a cabo una detección de la presencia de microorganismos
a nivel uterino, a partir de ella podemos determinar si la endometritis es de
causas infecciosas o no infecciosas (2).

Valor de recuento sanguíneo completo

Se puede efectuar también el recuento sanguíneo completo: recuento de
glóbulos blancos como de glóbulos rojos. A partir de estudios, se ha

11
determinado que en casos de endometritis severas se vieron alterados los
valores glóbulos blancos, con un notable aumento en el número de estos,
como también anormalidad en el conteo de neutrófilos. El recuento de
glóbulos rojos también se vio alterado en varios casos (3).

Inmunohistoquímica para la detección de la COX2

La inmunohistoquímica es un procedimiento histopatológico basado en la
utilización de anticuerpos, para el desarrollo de reacciones antígeno-
anticuerpo, reveladas enzimáticamente, que permiten identificar marcadores
antigénicos en los tejidos observados al microscopio óptico.

La ciclooxigenasa 2, como se mencionó con anterioridad, es una enzima de

síntesis de prostaglandinas, y es inducida durante la inflamación. A partir de
esto, la expresión de la misma, sería determinante de la existencia de un
proceso inflamatorio en el endometrio, pudiendo ser un diagnóstico eficaz de
una endometritis (7).

Para la implementación de este método se debe efectuar la toma de muestra

del tejido, por lo que se procede a la realización de una biopsia uterina
(fijación, deshidratación y parafinado).

Para el desarrollo de la técnica, como se mencionó, se requiere de la

utilización de un anticuerpo primario policlonal como de enzimas específicas.
En el trabajo a tratar se utilizó un método de inmunoperoxidasa. Además, para
realizarse se debe tener un control positivo y uno negativo (7).

Para poder llevar a cabo la técnica, el tejido fijado debe de ser desparafinado,
rehidratado y lavado. La misma consiste en desarrollar una inmunotinción y
cuantificación de todas aquellas células que hayan dado positivo a la tinción
inicial. Esta inmunotinción responde a la actividad enzimática generada a
partir de la reacción antígeno-anticuerpo provocada en la muestra.
Finalmente, las muestras son observadas al microscopio óptico (7).

En caso de presencia de COX2, se observan células inflamatorias teñidas. A

partir de la observación de las mismas, hace un conteo, y se debe definir el/los
estratos que están siendo afectados, permite llevar a cabo una clasificación
del endometrio como endometrio normal, donde las células se encuentran

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limitadas al estroma, se determina la presencia de menos de tres neutrófilos
o la ausencia de células inflamatorias en endometrio por campo en aumento
de 40 ×. La endometritis presenta células inflamatorias en el epitelio luminal,
epitelio glandular y células estromales. Dentro de la endometritis podemos
clasificar en aguda según se manifieste presencia de neutrófilos en el
endometrio por campo en aumentos de 40 × y la presencia de hiperemia,
congestión vascular o edema estromal. Subaguda, a partir de la presencia de
edema, polimorfonucleares y células mononucleares. Crónica, cuando hay
presencia de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, y fibrosis
intersticial. El porcentaje de células inflamatorias positivas para COX2 en
perras con endometritis aguda, subaguda, y crónica, es significativamente
mayor en comparación con las pruebas realizadas en el endometrio normal.
Por otro lado, dentro de la endometritis, se determina que el porcentaje de
células positivas para COX2 en perras con endometritis aguda, es mayor que
en endometritis subaguda y crónica. Finalmente, no se han encontrado
diferencias en el porcentaje de células positivas en endometritis subagudas y
crónicas (7).

Expresión de las citocinas proinflamatorias IL-1β, IL-6 e IL-8

La expresión de citocinas proinflamatorias constituye otro método de
detección de endometritis, el mismo permite clasificar el tejido endometrial
según su grado de afección en endometrio normal, infiltración inflamatoria leve
o infiltración inflamatoria severa. Este método se basa en determinar la
expresión del ARNm de IL-1 β, IL-6 e IL-8 en muestras de tejido uterino.

La expresión del ARNm de las citocinas es significativamente más alto en

muestras de tejido uterino inflamado que en el tejido uterino sano. En casos
de infiltración inflamatoria severa, el ARNm de IL-1 β e IL-6 aumenta
significativamente, con respecto a la infiltración inflamatoria leve, en la cual se
determinó que la expresión de los genes IL-1β e IL-8 aumentan de manera
significativa y extremadamente significativa en comparación con úteros sanos
(3).

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Conclusión
Podemos concluir, que la mayoría de los casos de endometritis, presentan
una manifestación subclínica, siendo el único signo asociado la subfertilidad
o infertilidad en las hembras caninas. Por lo tanto, perras clínicamente “sanas
y saludables”, podrían estar atravesando por procesos inflamatorios en el
endometrio, los cuales podrían diagnosticarse mediante estudios ecográficos,
citológicos, histopatológicos e inmunohistoquímicos.

A pesar de ser considerada la patología más común del tracto reproductivo de

las hembras, no es común focalizar los diagnósticos presuntivos a la
determinación de dicho trastorno cuando se presentan casos de infertilidad o
subfertilidad. Por lo tanto, siempre que se observen estos únicos signos debe
sospecharse y evaluarse la posible presencia de una endometritis, mediante
diferentes tipos de diagnósticos; centrando la importancia en realizar un
diagnóstico temprano. Puede llevarse a cabo la conjunción de varias técnicas
para poder llegar al diagnóstico con la mayor certeza posible.

Finalmente, podemos inferir que debería realizarse mayor hincapié en el

conocimiento y determinación de la fisiopatología de la endometritis, al no ser
del todo comprendida; así también como se desencadenan las cascadas
inflamatorias que forman parte de la misma. Y dentro de estas últimas, la
sobreexpresión de las COX, y posterior síntesis de prostaglandinas, en el
proceso inflamatorio del endometrio y su afección en la fertilidad de la perra.

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Referencias de Vancouver
1. Praderio , Mitacek G, Nuñez , Favre , Stornelli. Afecciones uterinas
subclinicas como causa potencial de infertilidad o subfertilidad en la perra.
Veterinaria Cuyana. 2017; 12: p. 25-31.

2. E F, X L, A G. Diagnosis of endometritis in the bitch: a new approach.

Reprod. Dom. Anim. 2009; 44: p. 196-199.

3. Jx W, Y X, HR W. Histopatological classification of canine endometritis.

BMC Veterinary Research. 2021.

4. A SR, F AR. Fundamentos y consideraciones de la patología endometrial

canina. Rev. Inv. Vet. Perú. 2017; 28: p. 01-12.

5. B K, D B, M W. Endometritis and pyometra in bitches: A review. Veterinari

Medicina. 2013289-297; 58.

6. Kuman , Satish. Endometritis in the bitch: an review. The Pharma

Innovation Journal. 2019; 8: p. 279-282.

7. Mitacek G, Praderio , Stornelli , Sosa Dl. Endometritis in the bitch:

Inmunohistochemical localization of ciclooxygenase 2. Open Veterinary
Journal. 2020; 10(2): p. 157-163.

8. Mitacek G, Praderio , Stornelli , Sosa Dl. Prostaglandin synthesis

enzymes' gene transcription in bitches with endometritis. Reprod. Dom.
Anim. 2017; 52: p. 298-302.

9. GCW E, CM B, SL F. Perturbed sperm-epithelial interaction in bitches with

matting-induced endometritis. The Veterinary Journal. 2012; 194: p. 314-
318.

10. GCW E, T R, A C, R M, SL F. Normal and abnormal response to sperm

deposition in female dogs: A review and new hypotheses for endometritis.
Theriogenology. 2021; 159: p. 176-183.

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