Ips Sura Virtual (140111)

Telemedicina Interactiva Medico General APP SURA

Fecha de la atención 08/06/2021 06:49

Información básica del paciente y la atención Plan: POS Cielo Torres Muñoz Identificación Fecha de
nacimiento Edad Sexo
CC 31996394 16-12-1968 52 años(Adultez) Femenino

Tipo de afiliación Departamento Municipio POS "Por la incapacidad"

VALLE DEL CAUCA CALI Teléfono fijo Otro
teléfono fijo Enfermedad actual
2111111 3136914411 Dirección
Estado civil Ocupación CR 31 # 13 E - 00
Servicios generales Sodexo Correo electrónico
[email protected]

Motivo de Consulta

Paciente de 52 años de edad, residente de Cali, dirección: Cll 12 B # 41 B 04, barrio: Panamericana, ocupación: Servicios generales. Vive con .esposo e
hijo Se desplaza en transporte publico. Quien consulta virtualmente porque el 06/06/2021 se administra vacuna Pfizer para COVID 19, refiere presentar
desde el mismo día presenta malestar general, mialgias, fatiga, episodios febriles de 38.0°C. Niega tos, niega odinofagia, niega cefalea, niega anosmia,
niega disgeusia, niega disnea, niega síntomas gastrointestinales, niega contacto con persona diagnosticada con COVID-19. Refiere uso de Acetaminofén 2
tabletas cada 6 horas con mejoría sintomática.

En videollamada se evidencia en aceptables condiciones generales, alerta, orientado en las tres esferas, sin evidencia de déficits motores o sensitivos,

lenguaje fluido, sin evidencia de dificultad respiratoria, escala EVA de 0. Antecedentes Patológicos
Alergia A Tramadol
Patología Presenta Observación Hipertensión arterial Sí Nifedipino
30 mg dia Diabetes mellitus No Antecedentes quirúrgicos
corazónNo Procedimiento
Enfermedad isquémica del
Histerectomía
Trastorno de la Coagulación No Patología Presenta Observación Dislipidemia Sí

Cáncer No Distimia No
Insuficiencia renal crónica No Trastorno Bipolar No
Asma Sí Consumo de sustancias
EPOC No psicoactivasNo
Enfermedad tiroidea Sí Disfunción sexual No
Trastorno del tracto digestivo No Trastorno De Ansiedad No
Epilepsia No Trastorno adaptativo No
Trastorno psiquiátrico No Discapacidad mental No
VIH No Esquizofrenia No
Trastorno Osteomuscular Sí OSTEOARTROSIS DE RODILLA Demencia No
IZQUIERDA, CERVICALGIA CRONICA Trastorno Del Sueño No
Episodio depresivo Sí Enfermedades Cardiovasculares No
Enfermedad Cerebrovascular No
Antecedentes alérgicos Artritis Reumatoidea No

Patología
 Procedimiento
Operación Cesárea
Patología
Alergia A Salbutamol

ID Historia 60698154 Página 1 de4

Ips Sura Virtual (140111)
Telemedicina Interactiva Medico General APP SURA
Fecha de la atención 08/06/2021 06:49

Antecedentes ginecobstétricos
Menarca años 12 año(s) Menopausia años 41 año(s)

¿Planifica?: No
Fecha última citología 18-08-2016 Resultado citología Normal Información de embarazos previos
Número de embarazos previos 2
Partos vía vaginal 1 Nacidos vivos 2 Nacimientos prematuros 0 Cesárea 1 Mortinatos 0 Embarazos Múltiples
0 Abortos 0 Vivos actualmente 2 Nacimientos múltiples 0 Embarazos Ectópicos 0 Muertos en la primera
semana 0 Embarazos molares 0 Muertos después de la primera semana 0
Observaciones ginecobstétricas G2P1C1. FUM: EN 2010
Antecedentes familiares

Patología Parentesco Hipertensión Arterial Hábitos (Cigarrillo)

Madre Patología Parentesco Hipertensión Arterial
Hermanos
Estilos de Vida

vida?No ¿Ha fumado en los últimos 6 meses? No

¿Ha fumado más de 100 cigarrillos en su

Clasificación No fuma
Exposición al tabaco ¿Fumador pasivo?: No
Consumo de Alcohol
Frecuencia consumo de licor Ha tomado alguna vez
¿Ha sentido alguna vez que debe beber

menos?No ¿Le ha molestado que la gente lo critique

por su forma de beber?No
¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable

por su forma de beber?No ¿Alguna vez ha necesitado beber por la

No
mañana para calmar los nervios o eliminar
molestias por haber bebido la noche
anterior?
Clasificación Bebedor social
Sustancias psicoactivas ¿Consume sustancias psicoactivas?: No
Hábitos (Actividad física) ¿Realiza actividad física?: No
Resultados Laboratorio
Examen colesterol total
Colesterol Total 164 mg/dL Fecha colesterol total 13-07-2019 Alerta Adecuado
Examen HDL
HDL 52 mg/dL Fecha HDL 13-07-2019 Alerta Adecuado

Examen trigliceridos
Trigliceridos 159 mg/dL Fecha trigliceridos 13-07-2019 Alerta Admisible

Examen LDL
ID Historia 60698154 Página 2 de4
Ips Sura Virtual (140111)
Telemedicina Interactiva Medico General APP SURA
Fecha de la atención 08/06/2021 06:49

LDL 80.20 mg/dL Fecha LDL 13-07-2019 Alerta Admisible

Examen creatinina
Creatinina 0.74 mg/dL Fecha creatinina 13-07-2019 Alerta Adecuado

Examen hemoglobina glicada

Hemoglobina Glicada (HbA1c) 5.88 % Fecha hemoglobina glicada 13-07-2019 Alerta Adecuado

Examen glicemia central en ayunas

Glicemia Central en Ayunas 102 mg/dL Fecha glicemia central en ayunas 13-07-2019 Alerta Admisible

Examen TSH
Examen TSH 5.84 uUI/mL Fecha examen TSH 13-07-2019 Análisis y plan

Información gestión covid

Fecha de inicio de gestión 30-03-2020 Fecha de finalización de gestión 18-05-2020 Estado Finalizado Número de
días 49
Nueva gestión No

Validación COVID-19
¿Aplica cuestionario COVID-19? No

Notas de análisis y plan: Paciente de 52 años de edad, con antecedentes de obesidad, HTA, Dislipidemia y Asma, quien consulta virtualmente porque el

06/06/2021 se administra vacuna Pfizer para COVID 19, refiere presentar desde el mismo día presenta malestar general, mialgias, fatiga, episodios
febriles de 38.0°C. Niega tos, niega odinofagia, niega cefalea, niega anosmia, niega disgeusia, niega disnea, niega síntomas gastrointestinales, niega
contacto con persona diagnosticada con COVID-19. Refiere uso de Acetaminofén 2 tabletas cada 6 horas con mejoría sintomática. En videollamada se
evidencia en aceptables condiciones generales, alerta, orientado en las tres esferas, sin evidencia de déficits motores o sensitivos, lenguaje fluido, sin
evidencia de dificultad respiratoria, escala EVA de 0. Paciente con cuadro sugestivo de efectos esperables de la vacunacion, sin signos de alarma, sin
embargo, con consultas multiples por dolores musculares y articulares similares a los descritos hoy que han generado repercusiones negativas en su
actividad laboral este año, por lo que se considera que debe ser valorada presencialmente para examen medico completo, y determinar manejo a seguir
y pertinencia de incapacidad. Se dan signos de alarma. Se explica a la paciente la cual refiere

entender y aceptar.
Notas de expectativas y metas Notas de expectativas y metas: Cita prioritaria presencial.
Diagnóstico principal Tipo de diagnóstico
M791-MIALGIA Impresión diagnóstica

Otros diagnósticos Tipo de diagnóstico

U129-Vacunas COVID-19 que causan efectos adversos en uso terapéutico, no especificados Impresión diagnóstica

Causa externa y finalidad

Causa externa Enfermedad general Finalidad de la consulta No aplica

Interpretación
Concepto final Consulta realizada
Recomendaciones
Recomendaciones: - CUANDO CONSULTAR A LA IPS: -Fiebre cuantificada (mayor o igual a 38.5 grados) por más de dos días -Respiración más rápida
de lo normal - Decaimiento del estado general en forma rápida -Si el pecho le suena o le duele respirar -Somnolencia o dificultad para despertar

Conducta final
ID Historia 60698154 Página 3 de4
Ips Sura Virtual (140111)
Telemedicina Interactiva Medico General APP SURA
Fecha de la atención 08/06/2021 06:49

Prescripción de medicamentos
Ayudas diagnósticas
Remisión
Recomendaciones
- CUANDO CONSULTAR A LA IPS: -Fiebre cuantificada (mayor o igual a 38.5 grados) por más de dos días -Respiración más
rápida de lo normal - Decaimiento del estado general en forma rápida -Si el pecho le suena o le duele respirar -Somnolencia o
dificultad para despertar

Información del profesional

ANDRES FELIPE MENESES MARIN
CC 1020450484 MEDICINA GENERAL Registro 1020450484 ID Historia 60698154 Página 4
de4