Facturación en salud

CLASES DE ASEGURAMIENTO

REGIMENES

CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO VINCULADO POBLACION ESPECIAL

Personas Personas Población Son las personas que por

vinculadas a través sin pobre no sus condiciones de
capacidad asegurada y vulnerabilidad,
contrato de
de pago sin
trabajo, los marginalidad,
encuesta
servidores para discriminación o en
del Sisben
públicos, los cubrir el situación de debilidad
pensionados y los monto deben pertenecer al
trabajadores total de la régimen subsidiado y así
independientes cotización mismo son identificados
con capacidad de mediante Listado Censal
pago y no por la encuesta
SISBEN.
 Tipos de negocios en la ESE METROSALUD

Facturacion por capitación : Savia salud subsidiado (contrato 150)

Savia salud contributivo (contrato 162 )

Facturacion PGP: Savia salud (contratos 176-177)

Facturacion contrato de vinculados: SSM (46,49,64,74,80)

Facturacion Evento : Savia salud: contratos 155,156,157,158,163,164,165,166

Otras entidades con las cuales no tenemos contrato.

Facturacion PIC
 Facturación por capitación

Pago por capitación es un pago anticipado de una suma fija que se

hace por persona que tendrá derecho a ser atendida durante un periodo
de tiempo, a partir de un grupo de servicios preestablecidos . La unidad
de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función
del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas.

Bajo esta modalidad solo se puede contratar los servicios de baja

complejidad

Facturacion por capitación : UPC contratada X una población objeto

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio

497,391 482,809 483,379 480,948 473,538 474,144

La Facturacion por concepto de Capitación representa el 68% del total

de ingresos de la ESE Metrosalud.
 Facturación por Evento

Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades,

procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados
o suministrados a un paciente durante un período determinado y
ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la
constituye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o
medicamento prestado o suministrado, con unas tarifas pactadas
previamente.

SAVIA SALUD
SOAT
FOSYGA
ESE
DSSA
MUNICIPIOS
ARL

La Facturacion por concepto de Evento representa 8% del total

de ingresos de la ESE Metrosalud.
Ingresos por tipo de negocio al mes de mayo de
2017

TIPO DE NEGOCIO Vlr Fact. Actual

PIC (Plan de intervenciones colectivas) 15,354,599,963

SUBSIDIADO 60,744,665,855

SOAT, ASEGURADORAS, FOSYGA Y CONTRIB 1,581,278,698

VINCULADOS DSSA 1,808,848,080
CARTERA TIPO USUARIO 978,466,470

VINCULADOS, IPS PRIVADAS, REGIMEN ESPECIAL 9,068,775,692

TOTAL VENTAS DE SALUD 89,536,634,758
 Cartera a Mayo 31 de 2017

Nombre Zona Saldo Actual 1-30 31-60 61-90 91-180 181-360 Mas de 360
PIC (Plan de intervenciones colectivas) 255 150 105 0 0 0 0
SUBSIDIADO 48,163 2,950 3,028 1,955 6,973 16,998 16,258
SOAT, ASEGURADORAS, FOSYGA Y
CONTRIB 11,396 1,690 2,819 458 1,007 1,437 3,985
VINCULADOS DSSA 1,624 183 110 153 258 301 619
CARTERA TIPO USUARIO 7,257 75 62 55 155 316 6,594
VINCULADOS, IPS PRIVADAS, REGIMEN
ESPECIAL 3,509 2,193 9 28 67 328 883
OTRAS VENTAS DIFERENTES SERV SALUD 6,316 1,326 326 23 517 977 3,147
TOTAL 78,521 8,569 6,458 2,673 8,978 20,356 31,486
 Histórico recuperación de cartera a mayo 31de 2017 (Sin Cápita)

DIAS
PERIODO VALOR FACTURADO VALOR RECAUDO SALDO CARTERA % RECUPERACION N° DIAS ROTACION
AÑO CARTERA
SEPT 1994 A DIC 31 2002 12,035 11,747 288 98% 360
2003 22,170 22,095 75 100% 360
2004 19,823 19,707 115 99% 360
2005 29,459 29,342 117 100% 360
2006 52,262 49,031 3,231 94% 360
2007 68,404 68,239 165 100% 360
2008 78,197 77,673 524 99% 360
2009 75,249 74,379 870 99% 360
2010 99,088 98,034 1,055 99% 360
2011 104,574 103,975 599 99% 360
2012 102,404 99,623 2,781 97% 360
2013 137,503 134,874 2,629 98% 360
2014 112,943 109,102 3,841 97% 360
2015 141,160 136,033 5,128 96% 360
2016 159,072 127,644 31,428 80% 360
A MAYO 31 DE 2017 51,128 29,148 21,980 57% 120
TOTALES 1,265,472 1,190,646 74,825 94% 5520 326
 Normatividad en salud

LEY 100 DE 1993: El sistema de seguridad social integral es el conjunto de

instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad
para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes
y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura
integral de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la
capacidad económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el
bienestar individual y la integración de la comunidad.

Ley 1122 de 2007 Ley 1438 de 2011 Decreto 780 de 2016

DECRETO 4747de 2007 : Por medio del cual se regulan algunos aspectos de las
relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables
del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras
disposiciones“

Capitulo 1. Objeto, definiciones básicas y mecanismos de pago

Capitulo 2. Contratación entre prestadores de servicios de salud y las ERP
Capitulo 3. Proceso de atención
Capitulo 4. Disposiciones generales
 Normatividad en salud

LEY 1438 DE 2011: TITULO VI DE LA PRESTACIÓN DE SERVICOS DE SALUD

Principales cambios:

Capitación :Sólo se podrá contratar la prestación de servicios por el

mecanismo de pago por capitación para los servicios de baja complejidad,

Multas por inasistencia en las citas médica: queda prohibido el cobro de

cualquier tipo de multas a los cotizantes y beneficiarios de los regímenes
contributivo y subsidiado, así como la población vinculada, en lo establecido
para citas médicas programadas

Trámite de glosas: cambios en los tiempos de reporte y respuesta de las

glosas

Redes Integradas de Servicios de Salud

Atención integral en salud mental.

Sistemas de emergencias médicas

 Normatividad en salud

RESOLUCION 3047 de 2008: Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos
de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre
prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de
salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007

Resolución 0416 2009 Resolución 4331 de 2012

Principales temas de la resolución:

• Formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos que deberán ser

adoptados por los prestadores de servicios de salud y las entidades
responsables del pago
• Anexos
• Manual único de glosas , devoluciones y respuestas
• Formato y procedimiento para el informe de la atención inicial de urgencias
• Soportes de las facturas de prestación de servicios de salud
• Revisión y visado previo a la presentación y/o radicación de facturas o
cuentas.
• Registro conjunto de trazabilidad de la factura
 Anexos de resolución 3047

ANEXO N°1 : INCONSISTENCIAS EN BASE DE DATOS

ANEXO N°2 : INFORME DE LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS (24 horas /tres intentos))

ANEXO N°3 : SOLICITUD DE AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD.(4 horas /3 intentos)

ANEXO N°4 :FORMATO ÚNICO DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS. (5 días-2 días hábiles)

ANEXO N°5 SOPORTES DE LAS FACTURAS

ANEXO N°6 :MANUAL ÚNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS

ANEXO N°7 :ESTÁNDARES DE DATOS PARA LOS ANEXOS TÉCNICOS 1, 2, 3 Y 4.

ANEXO N°8 : REGISTRO CONJUNTO DE TRAZABILIDAD DE LA FACTURA

ANEXO N°9 :FORMATO ESTANDARIZADO DE REFERENCIA DE PACIENTES.

ANEXO N°10 :FORMATO ESTANDARIZADO DE CONTRAREFERENCIA DE PACIENTES.

ANEXO N°11: CONTENIDO DE LOS AVISOS - QUE OBLIGATORIAMENTE DEBEN PUBLICAR LAS
ENTIDADES RESPONSABLES DEL PAGO Y LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
Soportes de la factura (ANEXO 5)

 Factura o documento equivalente

 Detalle de cargos (CUPS,CUM)
 Autorización
 Resumen de atención o epicrisis
 Resultado de los exámenes de apoyo
diagnóstico
 Descripción quirúrgica
 Registro de anestesia
 Comprobante de recibido del usuario
 Hoja de traslado
 Orden y/o fórmula médica
 Historia clínica
 Furips
 Informe patronal de accidente de trabajo
(IPAT)
 Odontograma
 Definición de glosas y devolución (Anexo técnico 6)

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la

factura por prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad
responsable del pago durante la revisión integral, que requiere ser resuelta por
parte del prestador de servicios de salud.

Devolución: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por

prestación de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del
PASOS PARA UNA CORRECTA
pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la factura.
FACTURACION
Las causales de devolución son taxativasEN SALUD
y se refierenEN ELde competencia
a falta
para el pago: SERVICIO DE URGENCIAS
• Falta de autorización,
• Falta de epicrisis,
• Hoja de atención de urgencias
• Factura que no cumple requisitos legales,
• Servicio ya cancelado.
La entidad responsable del pago al momento de la devolución debe informar
todas las diferentes causales de la misma.
 Tramites de glosas
ARTICULO 57 LEY 1438 DE 2011

 Las entidades responsables del pago de servicios de salud dentro de los veinte (20)
días hábiles siguientes a la presentación de la factura con todos sus soportes,
formularán y comunicarán a los prestadores de servicios de salud las glosas a cada
factura, con base en la codificación y alcance definidos en la normatividad vigente.

 El prestador de servidos de salud deberá dar respuesta a las glosas presentadas por
las entidades responsables del pago de servidos de salud, dentro de los Quince (15)
días hábiles siguientes a su recepción, indicando su aceptación o justificando la no
aceptación. La entidad responsable del pago, dentro de los diez (10) días hábiles
PASOS
siguientes a la recepción de laPARA UNA
respuesta, CORRECTA
decidirá si levanta total o parcialmente las
glosas o las dejaFACTURACION
como definitivas. Si EN SALUD
cumplidos los EN EL (15) días hábiles, el
Quince
prestador de SERVICIO DE URGENCIAS
 Si cumplidos los Quince (15) días hábiles, el prestar de servidos de salud considera
Que la glosa es subsanable, tendrá un plazo máximo de siete (7) días hábiles para
subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar las facturas enviadas
nuevamente a la entidad responsable del pago.

 Los valores por las glosas levantadas total o pardalmente deberán ser cancelados
dentro del mismo plazo de los cinco (5) días hábiles siguientes, a su levantamiento,
informando al prestador la justificación de las glosas o su proporción, Que no fueron
levantadas.
 Manual único de glosas, codificación motivos de glosas

1. Facturación :Se presentan glosas por facturación cuando hay diferencias al comparar el tipo y cantidad de los
servicios prestados con los servicios facturados, o cuando los conceptos pagados por el usuario no se descuentan
en la factura (copagos, cuotas moderadoras, periodos de carencia u otros), o cuando se presenten los errores
administrativos generados en los procesos de facturación.
2. Tarifas Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir diferencias al comparar los
valores facturados con los pactados.
3. Soportes: Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por ausencia, enmendaduras o
soportes incompletos o ilegibles.
PASOS
4. Autorización Aplican glosas por PARA
autorización UNA
cuando CORRECTA
los servicios facturados por el prestador de servicios de
salud, no fueron autorizados oFACTURACION EN
difieren de los incluidos en SALUD ENdeEL
la autorización la entidad responsable del pago o
cuando se cobren servicios con documentos o firmas adulteradas.
SERVICIO DE URGENCIAS
5. Cobertura Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por cobro de servicios que no
están incluidos en el respectivo plan, hacen parte integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben
estar a cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes.
6. Pertinencia Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no existir coherencia
entre la historia clínica y las ayudas diagnósticas solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guías de
atención, o de la sana crítica de la auditoría médica.
8. Devoluciones Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestación de servicios de salud,
encontrada por la entidad responsable del pago durante la revisión preliminar y que impide dar por presentada la
factura.
9. Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los casos como la respuesta que el
prestador de servicios de salud da a la glosa o devolución generada por la entidad responsable del pago.
Principales motivos de glosa

PASOS PARA UNA CORRECTA

FACTURACION EN SALUD EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
 Glosa recepcionada a mayo del 2017

Pendiente de
Tipo de glosa Vr Glosa Vr Aceptado Vr Rechazado %
respuesta
Autorizacion 54,730,243 229,400 45,684,725 8,816,118 14%
Cobertura 2,173,808 350,548 1,626,860 196,400 1%
Devolucion 48,292,711 243,911 24,503,170 23,545,630 13%
Facturacion 95,972,810 9,248,086 72,048,613 14,676,111 25%
Pertinencia 35,753,714 4,864,420 30,889,294 9%
Soportes 138,970,391 4,187,582 87,320,721 47,462,088 37%
Tarifas 3,128,290 42,500 2,556,924 528,866 1%
Total general
PASOS PARA UNA CORRECTA
379,021,967 14,302,027 238,605,433 126,114,507 100%
FACTURACION EN SALUD EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
 Principales motivos de glosa

Falta de autorización:
No se solicito o no es para la actividad prestada.
La autorización se solicita por fuera de los tiempos establecidos
La autorización no corresponde con la entidad responsable de pago del usuario
La trazabilidad realizada no tiene los tres intentos estipulados norma o se hace a
los correos errados.

Por soportes:
No se anexa la verificación de derechos
Factura Ilegible
Factura sin firma PASOS PARA UNA CORRECTA
FACTURACION
Constancia de atención del usuario sin firmaEN SALUD EN EL
No se anexa la autorizaciónSERVICIO DE URGENCIAS
o la trazabilidad
Los RIPS no están debidamente validados o el CD esta vacío.
Falta de soportes clínicos (historia clínica, exámenes de laboratorio, formulas
medicas, hoja de traslado de ambulancia)
Formulas medicas sin firma del usuario

Por Facturacion y tarifas:

Inadecuada identificación del contrato
Usuario o servicio corresponde a otro plan o responsable
Inadecuada identificación de las vías de acceso( Procedimientos quirúrgicos)
 Pasos para una buena
facturación ambulatoria en salud
En la taquilla de admisión

1. Crear o actualizar la información del usuario en el el sistema (realizar anexo 1)

2. Verificar que el usuario tenga la autorización y que esta no este vencida , que sea
a nombre de Metrosalud y que corresponda a las actividades que que solicita.

3. En los casos que sea portabilidad se debe también revisar que cumpla con los
requerimientos legales.
4. facturar y recaudar la cuota moderadora o el copago en caso de que aplique
PASOS PARA UNA CORRECTA
Para consolidar
FACTURACION EN SALUD EN EL
1. Verificar que la facturaSERVICIO DE
si este acorde a laURGENCIAS
entidad pagadora, al régimen y al
contrato correspondiente

2. Verificar que los soportes estén completos:

• Comprobación de derechos (pantallazo)

• Autorización
• Historia clínica
• Resultado de ayudas diagnosticas
• Lectura de ayudas diagnosticas , incluyendo los ordenados en otras IPS
• Constancia de atención debidamente firmado en la fecha de atención
• Consentimiento informado
• Formulas medicas firmadas
¡Gracias!
Gracias