Junta Salud Mental - Luis Alberto Enriquez Obando - 7 de Enero de 2020
Junta Salud Mental - Luis Alberto Enriquez Obando - 7 de Enero de 2020
Junta Salud Mental - Luis Alberto Enriquez Obando - 7 de Enero de 2020
Datos de Identificación
Fecha de valoración: 7 de enero de 2020
Nombre: Luis Alberto Enríquez Obando
Cédula: 94406722
Edad: 40 años
Fecha de nacimiento: 7 de junio de 1979
Vive con: solo
Natural: Santa Rosa de Cabal, Risaralda
Procedente: Pasto, Nariño
Escolaridad: tecnólogo de agua y saneamiento, técnicas de disección y manejo de cadáveres en patología forense
Ocupación: conserje en universidad de Nariño
Estado civil: soltero, tiene 3 hijos de 15, 13 y 4 años.
Religión: cristiano
Lateralidad: diestro
Teléfono: 3167422641
Correo electrónico: [email protected]
Asiste: Ingrid Enríquez, sobrina
ARL: Colmena
EPS: Sanitas
Remite: Colmena
Enfermedad actual
El paciente refiere que presentó un accidente laboral en mayo de 2017: “no recuerdo cual día fue… fui a despegar los nylon de las
lámparas en la facultad de artes, corrí una silla rimax, el peso partió la pata de la silla y me golpee la rodilla, el lado izquierdo y la cara,
me preocupaba la rodilla izquierda… pero a la semana ya estaba bien, yo reporté el accidente, me atendieron en la Clínica Fátima, me
hicieron exámenes y todo bien, pero después empecé a tener problemas para escuchar, me hicieron exámenes y me remitieron con
otorrino y me dijeron que me iban a operar porque tenía una pérdida auditiva, me remitieron a otología, me hicieron una
timpanoplastia tipo II, me operó y me monté al avión después de la cirugía, en el vuelo me salió sangre del oído a los 15 minutos de
empezar el vuelo, me volvieron a hospitalizar en Pasto por dolor y luego tuve otro control… me revisaron y me hicieron, unas pruebas
y ya no escuchaba, se fue empeorando la cosa, sentí un pitido y estoy con eso, el oído está en control, y el otorrino me dijo que ya no
podía hacer nada más”. Ha estado en controles con psiquiatría, neurología, psicología, cardiología y otorrinolaringología. Está en
tratamiento con ácido valproico 500mg cada 12 horas, clonazepam 3-3-10, difenhidramina 50mg noche.
El paciente manifiesta que fue remitido a psiquiatría “después de que apareció el tinitus me mandaron porque no estaba
acostumbrado a estar sordo y el pitido, yo acepté que quedé sordo por ese oído pero no el pitido, en el 2018 creo que fue cuando me
mandaron a psiquiatría, el otorrino fue el que me remitió… yo sentía tristeza, soledad, pienso en mis hijos, las cosas se fueron
empeorando, ya llego a la casa a llorar y ahí comenzó todo esto, de ese accidente para atrás yo era una persona normal, yo ahorita
juego y bien pero todo ha cambiado, tengo vértigo, soy muy irritable, en la universidad tengo muchos problemas, no tolero a la gente,
también se burlan y me buscan el problema, antes toleraba más, pero ahora me afectan, he tenido discusiones, he estado en control
interno 6 o 7 veces, yo voy cuento el problema que tengo… siento mucha rabia, mucho odio, no sé por qué… yo siento un olor fuerte
como un químico, se me acelera el corazón, siento miedo, siento ganas de salir gritando, hacer daño, hacer cualquier cosa y no es
agradable, me dijeron los doctores que eso eran convulsiones que porque en algunas ocasiones me he desmayado y me he golpeado
duro, eso me pasa desde el 2017 para acá que me dijeron que eso es eso, últimamente me pasaba mucho pero con el medicamento
que tomo me da pero no fuerte, me da unas 3 veces al día, yo me quedo quieto, miro a mi alrededor, con quien estoy… el psiquiatra
me ha dicho que tengo que seguir en control, que no me preocupe, me cambio el haloperidol por clonazepam, no me han hospitalizado
por psiquiatría… con los otros medicamentos de psiquiatría me los cambiaron… con el clonazepam me he sentido bien… a veces pasa
que cuando me da fuerte esos episodios me orino o mancho de materia fecal el bóxer y me pongo a pensar en todo eso, eso me ha
pasado varias veces, esos episodios me duran unos 15 a 20 minutos y me va pasando, cuando me pasa eso me pasan ideas de agredir
a alguien y le pido mucho a mi dios que me ayude… se me olvidan las cosas por ejemplo cuando hago el arroz y cuando voy a echar
las tasas de agua no se si ya eché dos o tres tazas, es algo de momento, como con las secuencias no puedo bien”.
Psiquiatría, 22 de enero de 2019: “… trae reporte de tac de cráneo simple 04/12/18 donde se evidencian región temporal derecha
área hipodensa cortico subcortical irregular que conjuntamente con prominencia del asta temporal derecha corresponde con cambios
en relación a encefalomalacia y o gliosis de origen a determinar, que podría estar en relación con secuelas de evento isquémico vs
contusión… comenta que él ha estado tranquilo, ha reducido los episodios… ha notado que hay mareos con pérdida de equilibrio,
expresa además olvidos frecuentes, escitalopram 20 mg y acido valproico 250 mg cada 8 horas”
RNM cerebral simple, 24 de febrero de 2019: “zona de encefalomalacia temporal y de la unión fronto-temporal derecha de carácter
secuelas a injuria no reciente (¿evento isquémico?)”.
Neurología, 8 de mayo de 2019: “…desde hace cerca de 1 año presenta episodios de sensación de olor fuerte seguidos de sensación
de palpitaciones, desesperación, miedo, palidez, sensación de deja vu, refiere dos episodios de perdida de la conciencia y tono
postural, mejoría con uso de avp… refiere olvidos frecuentes… deterioro cognitivo…paciente con secuelas de acv, episodios
compatibles con epilepsia de lóbulo temporal, mejoría con fármaco antiepiléptico”.
TC de cráneo simple, 5 de junio de 2019: “se observa hipodensidad difusa de características inespecíficas en región temporal derecha,
que se asocia a discreta dilatación del asta temporal del ventrículo lateral”.
Medicina interna, 18 de junio de 2019: “paciente con historia no clara, pésimo informante, al parecer antecedente de isquemia
cerebral vs secuelas de tec, no hay historia, reporta que fue accidente laboral pero no tengo información completa, valorado por salud
ocupacional para definir manejo con concepto por neurología”.
Neurología, 21 de octubre de 2019: “se solicita monitorización electroencefalográfico por video SOD 24 horas, actualizo
ecocardiograma y eco doppler de carotideas y vertebro basilar”.
ECO carotideo, 29 de octubre de 2019: reportado como normal; ecocardiograma, 1 de noviembre de 2019: reportado como normal.
Otorrinolaringología, 30 de octubre de 2019: “cuadro clínico de dos años consistente en trauma en oído, posterior a caída de altura…
ha estado en control con otología quien realizó cirugía 2017 timpanoplastia tipo II, sin obtener respuesta, posterior presenta vértigo
postural y acufeno constante”.
Videotelemetria, 5 de diciembre de 2019: “videotelemetria de 24 horas… estudio normal, vigilia y sueño normal”.
Psiquiatría, 17 de diciembre de 2019: “síntomas como irritabilidad, agresividad, odio <<rabia>> con sus compañeros de trabajo, hay
alteraciones del patrón de sueño con deseos de auto y heteroagresión, está de vacaciones actualmente lo que ha exacerbado sus
síntomas, ha sido visto por neurología con sospecha de epilepsia… no es claro el origen orgánico de sus síntomas por epilepsia post
traumática??, consumo de alcohol, aumento de consumó de cigarrillo… episodio depresivo moderado, trastorno de ansiedad no
especificado… sertralina tab 50mg día, difenhidramina 50mg noche, clonazepam 3 en a mañana y tarde y 10 en la noche”.
Antecedentes
Patológicos: lo descrito
Quirúrgicos: artroscopia rodilla derecha
Toxicológicos: niega consumo de alcohol actualmente, inició consumo a los 20 años, consumo ocasional, aumentó el consumo cuando
empezó a trabajar, cada 8 días hasta la embriaguez; disminuyó el consumo en el 2017, no presentó abstinencias, no fue hospitalizado
por consumo. Tabaquismo que empezó a los 18 años, actualmente consume 10 cigarrillos día.
Alérgicos: negativo
Farmacológicos: lo descrito
Familiares: negativo para enfermedad mental
Revisión por sistemas
Niega
Examen mental
Ingresa al consultorio caminando por sus propios medios, en compañía de su sobrina, con adecuada presentación personal, colabora
con la entrevista, establece contacto visual, se muestra inhibido, está alerta, orientado globalmente, euproséxico, eulálico, su
pensamiento es lógico, coherente, sin alteraciones en el curso, no verbaliza ideas de corte delirante, presenta cogniciones de
minusvalía, sin ideas de desesperanza, ruina o muerte, sin plan suicida estructurado en el momento, con un discurso quejumbroso,
nomina, repite y sigue órdenes sencillas, fallas en memoria de trabajo, su afecto es triste, modulado, no presenta alteraciones en
sensopercepción, conducta motora adecuada, juicio conservado, introspección parcial y prospección incierta.
Como antecedente de importancia se reporta accidente laboral en el 2010 en el que paciente menciona “estaba en el anfiteatro de la
facultad de ciencias de la salud... estaba llevando formol... cuando giré tuve una lesión en la rodilla”. Sin reporte de historia clínica.
Luego menciona un accidente en el año 2017 de la misma universidad en el cual el paciente comenta “tuve un accidente en la facultad
de artes... me paré en una silla... iban hacer una presentación unos muchachos... cuando iba a desprender los hilos de la lámpara... la
silla se me paró y me caí al lado el izquierdo... después del accidente no tengo audición... me dio dolores de cabeza muy fuertes... por
último comencé a convulsionar hasta tal punto que no controlaba esfínteres”. En cuanto a historia clínica del último evento reporta
(ingreso: 17/12/2019, Egreso: 17/12/2019) “se trata de un paciente con dinámica familiar complicada con síntomas depresivos
asociados a evento de salud (tinnitus), no es claro el origen orgánico de sus síntomas por Epilepsia Postraumática consumo de alcohol,
aumento de consumo de cigarrillo...se aclara que su estado de ánimo actual tiene relación directa con su situación laboral (temor a
que no continúe en el trabajo) ...”.
A nivel cognitivo manifiesta un cuadro de aproximadamente 2 años de evolución y de curso fluctuante caracterizado por alteraciones
en memoria episódica y de trabajo, por ejemplo, olvida nombres de personas conocidas y hechos recientes, le cuesta nuevos
aprendizajes, repite varias actividades de forma frecuente. Utiliza estrategias compensatorias como escribir en papeles eventos
importantes en citas y fechas. En cuanto a los recursos atencionales manifiesta distracción, así como dificultad en llevar el hilo de las
conversaciones. En cuanto al lenguaje refiere evidenciar bloqueos anómicos de forma frecuente. Por último, menciona a dificultades
en organización básica de la conducta y para tomar decisiones, al mencionar un mayor esfuerzo para realizarlas.
En cuanto al estado emocional y de comportamiento manifiesta un cuadro de aproximadamente 2 años de evolución y de curso
fluctuante caracterizado por ánimo triste, llanto fácil, ideas de minusvalía y desesperanza, irritabilidad y aislamiento, ideas de
angustia, llanto fácil; también reporta acúfenos y vértigo. Frente al cuadro convulsivo que reporta el paciente y familiar es
caracterizado por crisis de ausencias en el cual el paciente no recuerda nada durante una lapso de tiempo menor a un minuto, además
en algunas ocasiones presenta relajación de esfínteres. Como personalidad premórbida, el paciente menciona antes del evento ser
una persona más tranquila. Familiar describe al paciente antes del evento ser una persona expresivo y alegre.
Es independiente para las actividades básicas de cuidado. En cuanto a las actividades instrumentales, menciona dificultades para salir
solo por temor a presentar las crisis de ausencia (mencionado anteriormente) y manejar dinero. En cuanto a patrón de sueño REM,
presenta insomnio de conciliación, mantenimiento y reconciliación (controlado de forma leve con medicación). Afirma presentar
disminución del apetito, aunque ha aumentado de peso hace dos años aproximadamente.
Exámenes complementarios
Resonancia magnética cerebral simple y contrastada (24/02/2019): Zona de encefalomalacia temporal y de la unión frontotemporal
derecha de carácter secuelar a injuria no reciente (¿evento isquémico?).
Videotelemetria (05/12/2019): Estudio de video electroencefalograma de 24 horas continuas de vigilia y sueño NORMAL.
Psiquiatría (17/12/2019): Trastorno depresivo moderado.
En la escala de funcionalidad en actividades instrumentales, comenta realizar de forma independiente algunas actividades como salir
solo, ir de compras, usar dispositivos electrónicos, manipular llaves, manejar de medicamentos y trabajo liviano del hogar; hace de
forma independiente, aunque con dificultad el manejo de dinero; realiza con ayuda de otros oficios de cocina; no realiza algunas tareas
como trabajo pesado en el hogar (lavar ventanas, pisos, en general limpiar la casa). Por último, muestra una independencia leve en
actividades básicas de cuidado.
Durante la evaluación neuropsicológica estaba alerta, atento y colaborador ante las pruebas. En el test de tamizaje MoCA obtiene una
puntuación que sugiere un deterioro cognitivo grave en su funcionamiento global; presentó fallas en atención, lenguaje, abstracción,
habilidades visoconstruccionales y memoria. En el Test de simulación de problemas de memoria obtiene una puntuación en el que se
ubica por debajo del punto de corte establecido y refleja la intencionalidad de seleccionar los ítems incorrectos. En cuanto al resultado
de la prueba 15 ítems de Rey, responde de forma correcta 9 estímulos, además en el reconocimiento evoca de forma inmediata 5
elementos; estos resultados se encuentran por debajo del parámetro permitido para identificar magnificación de síntomas amnésicos
y atencionales. Por último, en el inventario estructurado de simulación de síntomas exhibe un perfil en el que hay un patrón
generalizado de exageración sobre su problemática actual específicamente en deterioro neurológico, síntomas psicóticos, baja
capacidad intelectual, trastornos amnésicos y afectivos.
Atención
1
La puntuación total en el SIMS resulta superior a la recomendada como punto de corte para determinar la existencia de sospecha de simulación. El individuo contesta
con frecuencia a ítems referidos a síntomas atípicos en pacientes con trastornos psicopatológicos o neurocognitivos genuinos, lo que hace sospechar que pueda estar
simulando. El perfil del SIMS refleja un patrón centrado en la presentación de síntomas psicóticos inusuales o extravagantes que no son típicos de la patología psicótica
real, síntomas de tipo neurológico ilógicos o muy atípicos, síntomas relacionados con trastornos de memoria que son inconsistentes con los patrones de deterioro
producidos por disfunción o daño cerebral real, exageración de su déficit intelectual al fallar preguntas sencillas de conocimiento general y síntomas atípicos de
depresión y ansiedad. Se recomienda una evaluación más extensa y exhaustiva con el fin de confirmar esta sospecha.
Índice de memoria de trabajo (WAIS IV) IMT:55 Perc:0.1 Muy Bajo
En atención sostenida visual, no logra mantener su foco atencional en una tarea por tiempos prolongados, además, en la prueba de
orden espacial refleja fallas para mantener la atención en estímulos visoespaciales. En atención sostenida auditiva, muestra un
rendimiento muy bajo para sostener sus recursos atencionales en estímulos de orden auditivo según el span 7±2. En áreas de cálculo,
se evidencia un déficit en procesos de operacionalización y análisis de la información numérica. Estos hallazgos demuestran un
desempeño por debajo de la normalidad estadística para manipular la información verbal de forma mental.
En atención dividida, los resultados demuestran un rendimiento insuficiente para sostener sus recursos atencionales en dos tareas a
la vez ante estímulos visuales debido al enlentecimiento en los tiempos de ejecución. También, realiza una precisión perceptiva y
discriminación de estímulos visuales de forma incorrecta. Estas últimas puntuaciones se encuentran relacionadas con un nivel de
velocidad bajo para procesar información visual simple.
Memoria
CVLT
Reconocimiento: 8
Falsos positivos: 18
Omisiones:8
Asociación serial:0
Asociaciones
semánticas:0
Discriminabilidad: 41%
Intrusiones: 23
Intrusiones
perseverativas:9
Perseveraciones:1
Figura compleja Pd:7; Perc:20 Bajo
(evocación) Latencia:300”
En memoria verbal explícita, a lo largo de 5 ensayos y un conjunto de 16 palabras, genera una curva de aprendizaje plana y poco
productiva en el que se evidencia un volumen de almacenamiento por debajo de lo esperado para su edad y escolaridad (0-3-2-1-3).
Luego de una interferencia homogénea (lista B), no evoca ningún elemento, sin evidencia de un beneficio con clave semántica ya que
no evoca ningún estímulo. De manera diferida, no evoca ningún estímulo de forma libre ni con ayuda semántica. Como fenómenos
patológicos se presenta 23 intrusiones (evocar palabras que no se encuentran en la lista) en el que guarda relación semántica, llama
la atención que el paciente evoca elementos por fuera de una categoría como “rojo” y “reloj”; también muestra 9 intrusiones
perseverativas (repetir elementos que no se encuentran en la lista) y una perseveración. En la fase reconocimiento identifica 8
estímulos, con 18 falsos positivos y 8 omisiones. Esto evidencia dificultades significativas para discriminar de forma correcta los
estímulos relevantes de los irrelevantes.
En la ejecución de la figura compleja presenta la evocación de algunos elementos estructurales, aunque realiza pocos detalles y no se
encuentran ubicados de forma correcta (llama la atención la perseveración de algunas figuras y trazos), por lo tanto se muestra una
figura poco reconocible; este modelo se tipifica en la forma Tipo IV. Yuxtaposición de detalles: el paciente va construyendo los detalles
contiguos unos a otros procediendo como si construyera un rompecabezas. No hay elemento director de la reproducción. Estos
hallazgos sugieren fallas en evocación de la información visual y planeación visoperceptual. En cuanto a memoria semántica, logra
acceder a información de aspecto social y cultural, además conoce algunos conceptos generales.
Gnosias y Praxias
En cuanto a gnosias y praxias, muestra un rendimiento bajo al realizar un diseño tridimensional con base en un modelo, debido al
enlentecimiento en los tiempos de ejecución ya que la mayoría de las piezas se encuentran construidas de forma correcta, por otro
lado, al imitar el modelo complejo es reconocible, al ejecutar la tarea construye una figura tipo I Construcción sobre el armazón: el
paciente comienza su dibujo por el rectángulo central, que erigen en armazón, sobre el cual agrupa después todos los demás detalles
de la figura. Esta se construye, sobre la base del gran rectángulo que sirve de referencia y punto de partida. Esto sugiere adecuada
planeación visoperceptual, sin embargo, refleja enlentecimiento en los tiempos de ejecución. Muestra fallas en el reconocimiento
visual en estímulos de tipo lineal. Se encuentra alterada la reproducción de gestos simbólicos a la orden ya que desconoce el gesto
“loco” por lo que se realiza a la mitación sin dificultad, por último se encuentra alterada la imitación de posturas debido al efecto
espejo en uno de los ítems (producción visomotora invertida).
Lenguaje
El lenguaje espontáneo es fluente, formalmente correcto, con adecuada prosodia, contenido informativo y construcción
gramatical, sin transformaciones subléxicas. Conserva la comprensión del lenguaje conversacional. En la denominación por
confrontación visual, nombra de forma correcta todos los objetos por lo tanto se descarta un posible cuadro anómico. En cuanto a
abstracción verbal simple muestra fallas en la comprensión de estructuras gramaticales que implican relaciones atributivas,
comparativas o cláusulas subordinadas. En la prueba que evalúa comprensión de órdenes simples realiza una omisión en 3 ítems, es
importante mencionar que el paciente sigue todas las instrucciones durante la ejecución de las pruebas neuropsicológicas, por lo
tanto, este dominio se encuentra conservado. Por último, muestra un rendimiento muy bajo en la comprensión de estructuras
gramaticales complejas.
Funciones Ejecutivas
Con respecto a las funciones ejecutivas, muestra dificultades en evocación categorial fonológico y semántico, esto evidencia una
búsqueda activo-ejecutiva de la información baja para su edad y escolaridad. A pesar de que en lo resultados cuantitativos se
encuentre dentro de la normalidad estadística, no logra cambiar los focos de atención y moverse entre tareas que tienen diferentes
requisitos cognitivos (atención alternante). Refleja un déficit en la manipulación y transformación de información en orden auditivo
según el espan 7±2, además, muestra un desempeño bajo en orden visual (memoria de trabajo). Exhibe dificultades al extraer
información a partir de mensajes implícitos (abstracción compleja). Muestra dificultades al crear estrategias cognitivas como respuesta
a los cambios que se producen en las contingencias ambientales, además muestra errores de tipo atencional significativos (cambiar
de categoría después de 3 o más aciertos). Por último, en funciones premotoras, se encuentra alterada la alternancia motora y
reproducción de ritmos.
Conclusiones
Paciente de 40 años con escolaridad tecnólogo cuya exploración neuropsicológica estaba alerta, atento y colaborador ante las pruebas.
En el test de tamizaje MoCA obtiene una puntuación que sugiere un deterioro cognitivo grave en su funcionamiento global; presentó
fallas en atención, lenguaje, abstracción, habilidades visoconstruccionales y memoria. En el Test de simulación de problemas de
memoria obtiene una puntuación en el que se ubica por debajo del punto de corte establecido y refleja la intencionalidad de
seleccionar los ítems incorrectos. En cuanto al resultado de la prueba 15 ítems de Rey, responde de forma correcta 9 estímulos, además
en el reconocimiento evoca de forma inmediata 5 elementos; estos resultados se encuentran por debajo del parámetro permitido
para identificar magnificación de síntomas amnésicos y atencionales. Por último, en el inventario estructurado de simulación de
síntomas exhibe un perfil en el que hay un patrón generalizado de exageración sobre su problemática actual específicamente en
deterioro neurológico, síntomas psicóticos, baja capacidad intelectual, trastornos amnésicos y afectivos.
El perfil neuropsicológico muestra fallas en atención (sostenida y selectiva) en modalidad visual y auditivo, operacionalización y análisis
de la información numérica, volumen de almacenamiento y procesos de codificación en memoria explícita verbal, comprensión del
lenguaje expresivo en estructuras gramaticales complejas, por último se encuentra alterada la mayoría de las funciones ejecutivas
como evocación categorial (fonológico y semántico), atención alternante, el componente fonológico de la memoria de trabajo
(modalidad auditivo y visual), flexibilidad cognitiva, abstracción verbal (simple y compleja) y las funciones premotoras.
Se encuentra conservado la orientación en las tres esferas (tiempo, espacio y persona), atención dividida en modalidad visual, memoria
semántica y acceso a la información de tipo social y cultural, habilidades visoconstruccionales, praxias ideomotoras (reproducción de
gestos simbólicos a la imitación), procesos de denominación y comprensión del lenguaje expresivo en estructuras simples.
Si bien el paciente presenta sesgo negativo en los resultados de las pruebas complementarias que identifican magnificación de
síntomas amnésicos, estos se encuentran mediados con fallas significativas de tipo atencional. Además, los bajos resultados en
pruebas de velocidad de procesamiento de tipo atencional, ejecutivo y memoria visual son compatibles con la neuroimagen (zona de
encefalomalacia temporal y de la unión frontotemporal derecha de carácter secuelar a injuria no reciente (evento isquémico?).
De acuerdo con la semiología observada, los hallazgos en los test, y la información aportada por la paciente y familiar, son compatibles
con un trastorno neurocognitivo leve de múltiple dominio (disejecutivo y atencional), de etiología a establecer, que en la actualidad
interfiere con las actividades básicas de la vida diaria; no obstante, empieza a interferir con algunas actividades instrumentales y
avanzadas. Se sugiere iniciar proceso de estimulación cognitiva, control con médicos tratantes y hábitos de vida saludable.
Resultados Cuantitativos:
L F K Hs D Hy Pd Mf Pa Pt Sc Ma Si
Punt. T 59 104 44 77 82 82 84 68 98 91 106 71 67
Resultados Cualitativos:
En relación con las escalas de validez, se evidencia una tendencia a experimentar una fuerte tensión interna ante un gran número de
conflictos (F), así como el enfrentamiento de éstos son sensación de impotencia y frustración por la incapacidad para encontrarles
soluciones válidas y eficaces (K). Además, hay cierta reducción de la capacidad auto crítica, lo que ocasiona que en su auto descripción
se exageren las situaciones conflictivas que enfrenta (L). El índice de Gough indica un posible sesgo de magnificación.
Con respecto a las escalas clínicas, se encuentra que el sujeto experimenta un yo enjaulado, alejado o defectuoso. Tiende a considerar
ajeno e incomprensible el mundo material y se siente enfrentado a desafíos que parecen antagonistas y frustrantes. Suele encontrar
la experiencia cotidiana de la vida llena de dificultades y que, para superarlas, limita su ámbito de comunicación y conducta de forma
que le permita evitar los fallos y ataques sociales y, al mismo tiempo, los problemas del mundo material, que exceden su capacidad
para afrontarlos y resolverlos. Sus acciones y palabras parecen torpes, afectadas y fuera, como si fueran el producto de una
representación teatral. Posee serios problemas para idear y ejecutar planes coherentes y racionales. Las relaciones con otros reflejan
un grado de alienación mayor que la sentida hacia sí mismo; por eso, son raras las relaciones íntimas y duraderas. Se muestra distante,
aprensivo y reservado con los demás, temeroso de decir o hacer algo que manifieste incompetencia y le marque como diferente
porque se siente en desventaja (Sc).
Además, hay un amplio rango de sentimientos, actitudes y conductas relacionadas con el evitar ser lastimados por la hostilidad de los
demás. Hay presencia de creencias delirantes, aunque a veces contenidas por la cautela del paciente. Experimenta una sensación de
vulnerabilidad que percibe como si se sintiera a sí mismo enfrentado despiadada e inexorablemente a fuerzas hostiles o expuesto a
enfrentarse a ellas repentinamente y sin aviso. Se siente atrapado como si real o potencialmente hubiera sido “empujado a un rincón”.
Debido a esto, se siente abocado a la aniquilación si cede y a la vergüenza, la derrota y la humillación si se mantiene en su lugar. Se
inclina fuertemente hacia la moralidad, la ética y la racionalidad, al mismo tiempo que se preocupa de los dilemas y amenazas,
sabiendo que es incapaz de superarlas por sus propios medios. Suele reclamar mayor capacidad, recursos o conocimientos de los que
realmente posee o cree poseer para oponerse a tales fuerzas. En todo caso, la atención no se centra sobre la vulnerabilidad física, sino
sobre el sentido de lealtad, autonomía y voluntad (Pa).
De la misma manera, refleja una disposición general hacia una vulnerabilidad a la ansiedad y a una emocionalidad negativa. La
tensión, la agitación y el nerviosismo. Suele intranquilizarse como una manera de precaverse contra el error y la imprevisión. El
perfeccionismo, la meticulosidad y un esclavo respeto a las normas compensan la desconfianza en su propio juicio y decisión. Teme
cometer errores y fracasos y lo considera como una consecuencia inevitable de una acción espontánea y auto dirigida. Debido a esto,
busca conformar su comportamiento a unos principios, pautas y normas impuestas desde el exterior como si fueran verdades
inmutables. Tiende a ser introspectivo, anticipando exageradamente resultados improbables y graves (Pt). A su vez, le resulta difícil
interiorizar las normas y valores propios de la sociedad, generando que presente conductas de rebeldía ante la autoridad y antisociales.
Es impaciente, busca la gratificación inmediata de sus impulsos y necesidades; no suele planificar adecuadamente sus
comportamientos y actúa sin tener en cuenta los riesgos implícitos en determinadas situaciones o las consecuencias que podría
obtener. Es narcisista y egocéntrico (Dp).
Finalmente, presenta síntomas depresivos. Se siente insatisfecho, triste y desgraciado, acompañado de una postura pesimista y
negativa ante el futuro. Es lento de pensamiento y de movimientos, careciendo de iniciativa y motivación y encontrando difícil superar
una sensación de inercia para iniciar o retomar alguna actividad. Se aparta de las actividades sociales y físicas normales hacia el
ensimismamiento y el silencio (D).
En conclusión, se evidencia un perfil de personalidad que confluye en un patrón sintomático de rasgos fundamentalmente esquizoides
y paranoides. Es relevante considerar que las escalas de validez señalan un posible sesgo de exageración, en donde el paciente intentó
aumentar la severidad de sus conflictos internos y ofrecer una imagen muy negativa de sí mismo, lo cual pudo haber influido en las
elevaciones de las escalas clínicas. Presenta un malestar generalizado, pero escasamente diferenciado con una grave desorganización
cognitiva y conductual, regresión y discapacidad. La ansiedad es expresada como terror o pánico, mientras que la depresión es
expresada en forma de apatía, anhedonia, agitación, fatiga, cambios de humor, trastornos del sueño, actitudes de desamparo,
desesperanza y falta de valor e ideas de suicidio. Su afecto es típicamente embotado o inapropiado, por lo que manifiesta sentimientos
permanentes de incapacidad e inferioridad. Los claros síntomas psicóticos incluyen trastorno de pensamiento grave, alucinaciones,
ideas delirantes extendidas, pero apenas estructuradas (de referencia, persecución y control) y extrañas preocupaciones, así como
deterioro del juicio. La solución de problemas es poco convencional, inadecuada, incompetente y, a menudo, autista. Esa gravemente
alienado del mundo material e interpersonal, por lo que puede emplear gran parte del tiempo en fantasías y ensueños diurnos. Se
siente incomprendido, despreciado y maltratado por los demás y anticipa otras enemistades y rechazos. Le cuesta interiorizar las
normas y los valores sociales y tiende a ser impulsivo.
Diagnóstico
Eje I. Trastorno neurocognitivo leve de múltiple dominio (disejecutivo y atencional)
Eje II. Sin diagnóstico
Eje III. Síndrome convulsivo, en estudio
Eje IV. Red de apoyo aceptable (vive solo)
Análisis
El paciente refiere que presentó un accidente laboral en mayo de 2017: “no recuerdo cual día fue… fui a despegar los nylon de las
lámparas en la facultad de artes, corrí una silla rimax, el peso partió la pata de la silla y me golpeé la rodilla, el lado izquierdo y la cara,
me preocupaba la rodilla izquierda… pero a la semana ya estaba bien, yo reporté el accidente, me atendieron en la Clínica Fátima, me
hicieron exámenes y todo bien, pero después empecé a tener problemas para escuchar, me hicieron exámenes y me remitieron con
otorrino y me dijeron que me iban a operar porque tenía una pérdida auditiva, me remitieron a otología, me hicieron una
timpanoplastia tipo II, me operó y me monté al avión después de la cirugía, en el vuelo me salió sangre del oído a los 15 minutos de
empezar el vuelo, me volvieron a hospitalizar en Pasto por dolor y luego tuve otro control… me revisaron y me hicieron, unas pruebas
y ya no escuchaba, se fue empeorando la cosa, sentí un pitido y estoy con eso, el oído está en control, y el otorrino me dijo que ya no
podía hacer nada más”. Ha estado en controles con psiquiatría, neurología, psicología, cardiología y otorrinolaringología. Está en
tratamiento con ácido valproico 500mg cada 12 horas, clonazepam 3-3-10, difenhidramina 50mg noche.
El paciente manifiesta que fue remitido a psiquiatría “después de que apareció el tinitus me mandaron porque no estaba
acostumbrado a estar sordo y el pitido, yo acepté que quedé sordo por ese oído pero no el pitido, en el 2018 creo que fue cuando me
mandaron a psiquiatría, el otorrino fue el que me remitió… yo sentía tristeza, soledad, pienso en mis hijos, las cosas se fueron
empeorando, ya llego a la casa a llorar y ahí comenzó todo esto, de ese accidente para atrás yo era una persona normal, yo ahorita
juego y bien pero todo ha cambiado, tengo vértigo, soy muy irritable, en la universidad tengo muchos problemas, no tolero a la gente,
también se burlan y me buscan el problema, antes toleraba más, pero ahora me afectan, he tenido discusiones, he estado en control
interno 6 o 7 veces, yo voy cuento el problema que tengo… siento mucha rabia, mucho odio, no sé por qué… yo siento un olor fuerte
como un químico, se me acelera el corazón, siento miedo, siento ganas de salir gritando, hacer daño, hacer cualquier cosa y no es
agradable, me dijeron los doctores que eso eran convulsiones que porque en algunas ocasiones me he desmayado y me he golpeado
duro, eso me pasa desde el 2017 para acá que me dijeron que eso es eso, últimamente me pasaba mucho pero con el medicamento
que tomo me da pero no fuerte, me da unas 3 veces al día, yo me quedo quieto, miro a mi alrededor, con quien estoy… el psiquiatra
me ha dicho que tengo que seguir en control, que no me preocupe, me cambio el haloperidol por clonazepam, no me han hospitalizado
por psiquiatría… con los otros medicamentos de psiquiatría me los cambiaron… con el clonazepam me he sentido bien… a veces pasa
que cuando me da fuerte esos episodios me orino o mancho de materia fecal el bóxer y me pongo a pensar en todo eso, eso me ha
pasado varias veces, esos episodios me duran unos 15 a 20 minutos y me va pasando, cuando me pasa eso me pasan ideas de agredir
a alguien y le pido mucho a mi dios que me ayude… se me olvidan las cosas por ejemplo cuando hago el arroz y cuando voy a echar
las tasas de agua no se si ya eché dos o tres tazas, es algo de momento, como con las secuencias no puedo bien”.
Psiquiatría, 22 de enero de 2019: “… trae reporte de tac de cráneo simple 04/12/18 donde se evidencian región temporal derecha
área hipodensa cortico subcortical irregular que conjuntamente con prominencia del asta temporal derecha corresponde con cambios
en relación a encefalomalacia y o gliosis de origen a determinar, que podría estar en relación con secuelas de evento isquémico vs
contusión… comenta que él ha estado tranquilo, ha reducido los episodios… ha notado que hay mareos con pérdida de equilibrio,
expresa además olvidos frecuentes, escitalopram 20 mg y acido valproico 250 mg cada 8 horas”
RNM cerebral simple, 24 de febrero de 2019: “zona de encefalomalacia temporal y de la unión fronto-temporal derecha de carácter
secuelas a injuria no reciente (¿evento isquémico?)”.
Neurología, 8 de mayo de 2019: “…desde hace cerca de 1 año presenta episodios de sensación de olor fuerte seguidos de sensación
de palpitaciones, desesperación, miedo, palidez, sensación de deja vu, refiere dos episodios de perdida de la conciencia y tono
postural, mejoría con uso de avp… refiere olvidos frecuentes… deterioro cognitivo…paciente con secuelas de acv, episodios
compatibles con epilepsia de lóbulo temporal, mejoría con fármaco antiepiléptico”.
TC de cráneo simple, 5 de junio de 2019: “se observa hipodensidad difusa de características inespecíficas en región temporal derecha,
que se asocia a discreta dilatación del asta temporal del ventrículo lateral”.
Medicina interna, 18 de junio de 2019: “paciente con historia no clara, pésimo informante, al parecer antecedente de isquemia
cerebral vs secuelas de tec, no hay historia, reporta que fue accidente laboral pero no tengo información completa, valorado por salud
ocupacional para definir manejo con concepto por neurología”.
Neurología, 21 de octubre de 2019: “se solicita monitorización electroencefalográfico por video SOD 24 horas, actualizo
ecocardiograma y eco doppler de carotideas y vertebro basilar”.
ECO carotideo, 29 de octubre de 2019: reportado como normal; ecocardiograma, 1 de noviembre de 2019: reportado como normal.
Otorrinolaringología, 30 de octubre de 2019: “cuadro clínico de dos años consistente en trauma en oído, posterior a caída de altura…
ha estado en control con otología quien realizó cirugía 2017 timpanoplastia tipo II, sin obtener respuesta, posterior presenta vértigo
postural y acufeno constante”.
Videotelemetria, 5 de diciembre de 2019: “videotelemetria de 24 horas… estudio normal, vigilia y sueño normal”.
Psiquiatría, 17 de diciembre de 2019: “síntomas como irritabilidad, agresividad, odio <<rabia>> con sus compañeros de trabajo, hay
alteraciones del patrón de sueño con deseos de auto y heteroagresión, está de vacaciones actualmente lo que ha exacerbado sus
síntomas, ha sido visto por neurología con sospecha de epilepsia… no es claro el origen orgánico de sus síntomas por epilepsia post
traumática??, consumo de alcohol, aumento de consumó de cigarrillo… episodio depresivo moderado, trastorno de ansiedad no
especificado…sertralina tab 50mg día, difenhidramina 50mg noche, clonazepam 3 en la mañana y tarde y 10 en la noche”.
Para efectos de esta junta se realizaron pruebas neuropsicológicas donde se concluyó: paciente de 40 años con escolaridad tecnólogo
cuya exploración neuropsicológica estaba alerta, atento y colaborador ante las pruebas. En el test de tamizaje MoCa obtiene una
puntuación que sugiere un deterioro cognitivo grave en su funcionamiento global; presentó fallas en atención, lenguaje, abstracción,
habilidades visoconstruccionales y memoria. En el Test de simulación de problemas de memoria obtiene una puntuación en el que se
ubica por debajo del punto de corte establecido y refleja la intencionalidad de seleccionar los ítems incorrectos. En cuanto al resultado
de la prueba 15 ítems de Rey, responde de forma correcta 9 estímulos, además en el reconocimiento evoca de forma inmediata 5
elementos; estos resultados se encuentran por debajo del parámetro permitido para identificar magnificación de síntomas amnésicos
y atencionales. Por último, en el inventario estructurado de simulación de síntomas exhibe un perfil en el que hay un patrón
generalizado de exageración sobre su problemática actual específicamente en deterioro neurológico, síntomas psicóticos, baja
capacidad intelectual, trastornos amnésicos y afectivos.
El perfil neuropsicológico muestra fallas en atención (sostenida y selectiva) en modalidad visual y auditivo, operacionalización y análisis
de la información numérica, volumen de almacenamiento y procesos de codificación en memoria explícita verbal, comprensión del
lenguaje expresivo en estructuras gramaticales complejas, por último se encuentra alterada la mayoría de las funciones ejecutivas
como evocación categorial (fonológico y semántico), atención alternante, el componente fonológico de la memoria de trabajo
(modalidad auditivo y visual), flexibilidad cognitiva, abstracción verbal (simple y compleja) y las funciones premotoras.
Se encuentra conservado la orientación en las tres esferas (tiempo, espacio y persona), atención dividida en modalidad visual, memoria
semántica y acceso a la información de tipo social y cultural, habilidades visoconstruccionales, praxias ideomotoras (reproducción de
gestos simbólicos a la imitación), procesos de denominación y comprensión del lenguaje expresivo en estructuras simples.
Si bien el paciente presenta sesgo negativo en los resultados de las pruebas complementarias que identifican magnificación de
síntomas amnésicos, estos se encuentran mediados con fallas significativas de tipo atencional. Además, los bajos resultados en
pruebas de velocidad de procesamiento de tipo atencional, ejecutivo y memoria visual son compatibles con la neuroimagen (zona de
encefalomalacia temporal y de la unión frontotemporal derecha de carácter secuelar a injuria no reciente (evento isquémico?).
De acuerdo con la semiología observada, los hallazgos en los test, y la información aportada por la paciente y familiar, son compatibles
con un trastorno neurocognitivo leve de múltiple dominio (disejecutivo y atencional), de etiología a establecer, que en la actualidad
interfiere con las actividades básicas de la vida diaria; no obstante, empieza a interferir con algunas actividades instrumentales y
avanzadas. Se sugiere iniciar proceso de estimulación cognitiva, control con médicos tratantes y hábitos de vida saludable.
Se evidencia un perfil de personalidad que confluye en un patrón sintomático de rasgos fundamentalmente esquizoides y paranoides.
Es relevante considerar que las escalas de validez señalan un posible sesgo de exageración, en donde el paciente intentó aumentar la
severidad de sus conflictos internos y ofrecer una imagen muy negativa de sí mismo, lo cual pudo haber influido en las elevaciones de
las escalas clínicas. Presenta un malestar generalizado, pero escasamente diferenciado con una grave desorganización cognitiva y
conductual, regresión y discapacidad. La ansiedad es expresada como terror o pánico, mientras que la depresión es expresada en
forma de apatía, anhedonia, agitación, fatiga, cambios de humor, trastornos del sueño, actitudes de desamparo, desesperanza y falta
de valor e ideas de suicidio. Su afecto es típicamente embotado o inapropiado, por lo que manifiesta sentimientos permanentes de
incapacidad e inferioridad. Los claros síntomas psicóticos incluyen trastorno de pensamiento grave, alucinaciones, ideas delirantes
extendidas, pero apenas estructuradas (de referencia, persecución y control) y extrañas preocupaciones, así como deterioro del juicio.
La solución de problemas es poco convencional, inadecuada, incompetente y, a menudo, autista. Esa gravemente alienado del mundo
material e interpersonal, por lo que puede emplear gran parte del tiempo en fantasías y ensueños diurnos. Se siente incomprendido,
despreciado y maltratado por los demás y anticipa otras enemistades y rechazos. Le cuesta interiorizar las normas y los valores sociales
y tiende a ser impulsivo.
Para la realización de esta junta, se llevó a cabo una entrevista por dos médicos psiquiatras y por una neuropsicóloga durante la
aplicación de las pruebas, posteriormente el caso se analizó en conjunto con un psicólogo y tres psiquiatras adicionales,
concluyéndose:
1. Presentó un accidente laboral en mayo de 2017, refiere una caída de aproximadamente 70 cm (silla en la que se encontraba
de pie); con trauma en hemicuerpo izquierdo. Valorado inicialmente en la Clínica Fátima donde se descartaron lesiones;
posteriormente presentó hipoacusia izquierda e inició seguimiento con otorrinolaringología; requirió una timpanoplastia,
desde entonces refiere persistencia de tinnitus.
2. Manifiesta que desde el 2017 (no especifica fecha exacta) viene presentando una sintomatología episódica caracterizada por
sensación de olor fuerte, palpitaciones, síntomas de ansiedad, palidez, fenómenos de deja vu sumado a pérdida de la
consciencia y tono postural; por este cuadro clínico fue valorado por neurología quienes consideraron que dichos síntomas
eran compatibles con una epilepsia del lóbulo temporal; para esto iniciaron manejo con ácido valproico con lo que presentó
mejoría parcial de los síntomas antes descritos. Adicionalmente desde entonces ha descrito síntomas cognitivos dados por,
fallas en memoria de trabajo, dadas por olvido de objetos de uso cotidiano y procedimientos que realizaba con regularidad.
3. En cuanto a paraclínicos presenta una neuroimagen (RNM de cerebro simple), del 24 de febrero de 2019 que reportó una
zona de encefalomalacia temporal y de la unión fronto-temporal derecha de carácter secuelar a injuria no reciente, tiene una
TC de cráneo simple del 5 de junio de 2019 que igualmente reporta una zona de hipodensidad difusa de características
inespecíficas en la región temporal derecha, con discreta dilatación del asta temporal del ventrículo lateral; se ha interrogado
un evento isquémico como posible etiología de lo encontrado; por último una videotelemetria del 5 de diciembre de 2019
reportada como normal y un ecocardiograma TT y un doppler carotideo normales.
4. Con respecto a síntomas de la esfera mental dice que reactivo a la hipoacusia y a la persistencia del tinnitus ha presentado
ánimo triste, ideas de soledad, minusvalía y desesperanza, irritabilidad, insomnio global, dificultad para la relación con otras
personas, refiere conductas heteroagresivas y persistencia de discusiones con otros. Desde el 2018 viene en seguimiento con
psiquiatría ha venido en manejo psicofarmacológico y controles regulares con la especialidad.
5. En las pruebas neuropsicológicas, específicamente en el test de simulación de problemas de memoria y en la prueba 15 ítems
de Rey se encontró magnificación de síntomas; de igual manera en el inventario estructurado de simulación de síntomas
exhibe y un patrón generalizado de exageración; estos hallazgos se encuentran mediados por fallas significativas de tipo
atencional. Tiene bajos resultados en pruebas de velocidad de procesamiento de tipo atencional, ejecutivo y memoria visual
son compatibles con la neuroimagen (zona de encefalomalacia temporal y de la unión frontotemporal derecha de carácter
secuelar a injuria no reciente (evento isquémico?).
6. Las pruebas de personalidad señalan un posible sesgo de exageración, en donde el paciente intentó aumentar la severidad
de sus conflictos internos y ofrecer una imagen muy negativa de sí mismo; como rasgos de importancia se resalta la dificultad
para interiorizar normas y valores sociales, tiende a ser impulsivo; con sentimientos permanentes de incapacidad e
inferioridad.
7. Por lo anterior se concluye en la junta realizada que el paciente tiene un trastorno neurocognitivo leve de múltiple dominio
(disejecutivo y atencional), en el eje I, dado por:
a) Tiene una sintomatología episódica con síntomas polimorfos, que han sido interpretados como una epilepsia del
lóbulo temporal, en seguimiento y manejo anticonvulsivante con neurología; ha tenido mejoría parcial ante el
manejo que viene recibiendo; paralelo a este cuadro clínico ha presentado síntomas cognitivos dados principalmente
por fallas en memoria de trabajo, con un mínimo impacto en su funcionalidad.
b) También ha presentado sintomatología afectiva y ansiosa con un curso irregular, que no constituye como tal un
trastorno del afecto o un trastorno de ansiedad.
c) Tiene una neuroimagen (RNM de cerebro simple) que reporta una zona de encefalomalacia temporal y en la unión
fronto-temporal derecha; de la que se ha interrogado una etiología isquémica, pero no descartan una etiología
traumática.
d) Aunque en los test de simulación de problemas de memoria, 15 ítems de Rey y en el inventario estructurado de
simulación de síntomas exhibe un patrón de exageración; estos hallazgos se encuentran mediados por fallas
atencionales significativas. Tiene bajos resultados en dominios cognitivos especialmente a nivel atencional y
ejecutivo que son compatibles con el nivel de la lesión que han descrito las neuroimágenes.
e) Se recomienda seguimiento, manejo y estudio con neurología y continuar manejo por psiquiatría y psicología.
f) Se considera que por el tiempo de evolución, las secuelas se enuentran establecidad.
Felipe Villegas Salazar
Médico psiquiatra
Reg. Méd. 16204/2008