Introducción

En el espectro de las emergencias endocrinas, la tormenta tiroidea representa

una de las situaciones más críticas. Su incidencia ha mostrado ser menor del 10
% en pacientes hospitalizados por tirotoxicosis, pero la mortalidad se produce
entre el 10 y 30 %. Se trata de un desorden raro, agudo y severo,
ocasionalmente iatrogénico, causado por la excesiva liberación de hormonas
tiroideas y el aumento en la actividad simpática.4,5 El reconocimiento y apropiado
tratamiento son vitales para prevenir la alta morbilidad y mortalidad que
acompañan este trastorno.1,5

Definicion:

Es importante diferenciar entre los terminos hipertiroidismo y tirotoxicosis.

El primero, hipertiroidismo se refiere a un exceso de hormonas tiroideas como resultado de
sobreproducción de las mismas en la glandula tiroidea.
La tirotoxicosis puede definirse como cualquier causa de una concentracion excesiva de
hormonas tiroideas, cuyas manifestaciones clinicas son consecuencia de la exposicion de los
tejidos corporales a dicha concentracion.
La tormenta tiroidea representa un grado extremo de la tirotoxicosis, es decir,
una exacerbacion subita y dramatica de las manifestaciones de la tirotoxicosis que
puede poner en peligro la vida. La tormenta tiroidea se presenta cuando se supera la
capacidad de un individuo para mantener mecanismos compensatorios, que incluyen en
forma preponderante los sistemas metabolico, termorregulador, nervioso central,
gastrointestinal y cardiovascular. Los factores que participan en dicha descompensacion
sistemica comprenden: edad, enfermedades concomitantes (en especial infecciones) y la
rapidez con la que el exceso de hormonas tiroideas (produccion, liberacion, etc.) aparece.

FISIOPATOLOGÍA TIROIDEA
La función tiroidea está regulada por dos mecanismos, en primer lugar por el sistema
nervioso central y en segundo a nivel tiroideo.
El tiroides es controlado por el sistema nervioso central por medio de las hormonas del
sistema hipotálamo-hipofisario. Las células basófilas (tirotrópicas) de la hipófisis anterior
segregan tirotropina (TSH), una glucoproteína cuya principal acción es estimular la
síntesis y liberación de hormonas tiroideas. Los efectos de la TSH se deben a la unión de
la hormona con receptores específicos de la célula folicular con activación posterior de la
adenilatociclasa e incremento posterior del 3’,5’ adenosinmonofosfato cíclico (AMP
cíclico) lo que inicia la mayoría de las respuestas a la TSH.
La secreción de TSH por las células tirotrópicas depende de dos mecanismos
contrapuestos, por una parte la hormona liberadora de tirotropina (TRH, protirelina), un
tripéptido sintetizado por diferentes núcleos hipotalámicos, que a través del sistema porta
hipotálamo-hipofisario estimula la síntesis y secreción de TSH. La somatostatina, un
péptido de catorce aminoácidos inhibe la secreción hipofisaria al inhibir la secreción de
TRH, al igual sucede con algunos neurotransmisores, fundamentalmente la dopamina a
nivel hipotalámico. Por otra parte las hormonas tiroideas inhiben de forma directa la
secreción de TSH y antagonizan la acción de la TRH, existiendo un mecanismo de
retroalimentación negativa sobre la hipofisis, de forma que un exceso de hormonas
tiroideas inhibe la secreción de tirotropina y la deficiencia de las mismas conduce a un
incremento de la secreción de TSH. Las catecolaminas también desempeñan un papel, de
tal manera que las vías alfa1 adrenérgicas son inhibidoras y las alfa2
son estimuladoras. El exceso de glucocorticoides también inhibe la liberación de TSH
La regulación intratiroidea de la función del tiroides es también importante por medio de
acciones autorreguladoras que permiten modificar la respuesta a la TSH.

II.1 Acción de las hormonas tiroideas.-

Fundamentalmente el tiroides segrega tiroxina (T4) y aproximadamente un 20 % de la
3,5,3’ triyodotironina (T3). El resto de la T3 procede de la conversión periférica de T4 a
T3 por monodesyodación gracias a la acción de la 5’-desyodasa. Aunque los niveles
séricos de T4 son mayores que los de T3, ésta última es biológicamente mas activa que la
T4. Las hormonas tiroideas circulan casi en su totalidad unidas a proteínas plasmáticas.
La T4 va unida a la globulina fijadora de tiroxina (TGB), a la prealbúmina fijadora de T4
(transtiretina, TTR) y a la albúmina por orden de intensidad decreciente. Las
lipoproteínas de alta densidad transportan aproximadamente el 3 % de la T4 y el 6 % de
la T3 circulante. Solo la fracción de hormona libre es biológicamente activa ya que es la
única que llega al tejido, por ello el estado metabólico se correlaciona mas directamente
con los niveles de hormona libre. Las modificaciones de las proteínas transportadoras
pueden alterar las concentraciones totales de hormonas tiroideas sin modificar los niveles
de hormona libre. En diversas situaciones se modifican los niveles de estas proteínas bien
por aumento o disminución afectando a las concentraciones totales de hormonas;
concretamente aumentan en el embarazo, durante el tratamiento con algunos fármacos
entre los que se encuentran los estrógenos, narcóticos, clofibrato y el 5-fluoruracilo o
bien de forma congénita.
Las hormonas tiroideas ejercen su acción al unirse a receptores específicos en el núcleo
celular. Existen dos tipos de receptores de hormonas tiroideas (TR) denominados TRy
TRcada uno de los cuales tiene dos subtipos, con una distribución diferente según los
distintos tejidos. Una vez unida la hormona tiroidea a su receptor los complejos formados
se unen a lugares reguladores específicos de los cromosomas, modificando la expresión
genómica. La acción hormonal provoca una serie de modificaciones en el crecimiento y
maduración de los tejidos, en la respiración celular, en el gasto energético total y en el
recambio de casi todos los sustratos, vitaminas y hormonas que conducen a un aumento
de la actividad metabólica basal y a un incremento de las demandas energéticas de casi
todos los tejidos.

Función de la hormona tiroidea.

La hormona tiroidea libre penetra la membrana celular por difusion o mediante
transportadores especificos y llega hasta la membrana nuclear mediante la
union con proteinas especificas. La T4 pierde yodo para formar T3y entra mediante
transporte activo al nucleo, donde se une con el receptor para la hormona tiroidea. El
receptor para T3 es similar a los receptores nucleares para glucocorticoides,
mineralocorticoides, estrogenos, vitamina D y acido retinoico. En los seres humanos,
dos tipos de genes para receptor de T3 (α y β) se localizan en
los cromosomas 3 y 17. La expresion del receptor tiroideo depende
de las concentraciones perifericas de hormonas tiroideas y es esp cifica para cada tejido:
la forma α abunda en el sistema nervioso central, en tanto que la forma β predomina en
el higado. Cada producto genetico tiene un dominio amino terminal independiente del
ligando; un dominio carboxilo terminal para union con ligando y regiones centrales para
union con DNA. La union de la hormona tiroidea induce la transcripcion y traduccion de
genes con respuesta especifica a la hormona.
Las hormonas tiroideas afectan a casi todos los sistemas del cuerpo. Son importantes para
el desarrollo cerebral y la maduración esqueletica del feto. La T3 eleva el consumo de
oxigeno, la tasa metabolica basal y la produccion de calor mediante la estimulacion
de la ATP-asa de Na+/K+ en varios tejidos. Tambien tiene un efecto inotropico y
cronotropico positivo sobre el corazon, porque aumenta la transcripcion de la ATP-asa de
calcio en el retículo sarcoplasmico e incrementa las concentraciones de receptores
adrenergicos β y las de proteinas G. Los receptores miocardicos αdisminuyen y las
acciones de las catecolaminas se amplifican. Las hormonas tiroideas son las que
mantienen el estimulo normal a la hipoxia e hipercapnia en el centro respiratorio del
cerebro. Tambien incrementan la motilidad gastrointestinal, lo que produce diarrea en
el hipertiroidismo y estrenimiento en el hipotiroidismo; asimismo,aumentan el recambio
oseo y proteinico, asi como la velocidad de la contraccion y relajacion muscular. De igual
modo, intensifican la glucogenolisis, la gluconeogenesis hepatica, la absorcion intestinal
de glucosa, y la sintesis y degradacion del colesterol.

Fisiopatogenesis
El mecanismo por el cual ciertas situaciones conducen a la aparición de una tor
Menta tiroidea en pacientes con diagnóstico de hipertiroidismo aún no se describe
con exactitud, pero ciertos factores parecen participar:
a) niveles elevados de hormonas tiroideas en la circulación,
b) incremento agudo (rápido) de los niveles de hormonas tiroideas,
c) hiperactividad del sistema nervioso autonomo (simpatico) concomitante
d) incremento de la respuesta celular a las hormonas tiroideas.
Es un síndrome que en la actualidad se ve raramente, antes, aparecía en el postoperatorio
de los pacientes con tirotoxicosis y una preparación para la cirugía inadecuada.
Se sabe que un incremento súbito de los niveles circulantes de hormonas tiroideas
siguiendo la retirada del tratamiento antitiroideo, al uso terapéutico de Iodo 131, o la
cirugía de pacientes con tirotoxicosis pueden preceder a la crisis tirotóxica, sin embargo
no existe un nivel mínimo de T3ó T4 por encima del cual aparezca inevitablemente una
crisis tirotóxica.
Otro mecanismo patogénico, podría ser el aumento de la biodisponibilidad celular de las
hormonas tiroideas libres, bien por saturación masiva de la capacidad de unión de las
proteínas plasmáticas con el consiguiente aumento de la acción celular de las hormonas
libres, bien poraporte masivo de las mismas.
La crisis tirotóxica es un cuadro clínico sistémico en la que muchos de sus síntomas
dependen de la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Los mecanismos para
explicar esta respuesta no se conocen bien, ya que los niveles de catecolaminas no están
elevados. Se sugiere que la facilitación de la respuesta adrenérgica viene dada por el
incremento del número de receptores -
adrenérgicos en los órganos dianas como por ejemplo, el miocardio, lo que conduciría a
una hipersensibilidad incluso ante niveles normales de catecolaminas, este hecho viene
apoyado por la utilidad del -bloqueo en el control de los síntomas de la crisis.
Por último, la disminución del aclaramiento hepático y renal de las hormonas tiroideas
que tiene lugar en enfermedades sistémicas, el aumento de la síntesis de ácido
triyodoacético, o el incremento de la lipolisis, con incremento de la calorigénesis y
producción preferente de energía térmica.

Con respecto al primer punto cabe mencionar que en la mayoria de los pacientes
con tormenta tiroidea no se encuentra una diferencia signifi cativa en los niveles
circulantes
de hormonas tiroideas cuando se comparan con individuos que tienen hipertiroidismo
no complicado. Por otro lado, algunos estudios en los que se ha comprobado
una diferencia signifi cativa de T4 libre, pero no de T4 total. La velocidad con la
que el exceso de hormonas tiroideas aparece podria ser mas importante que los valores
sericos absolutos en si, lo que explicaria numerosos escenarios clinicos en los que el
desarrollo de tirotoxicosis grave se ha documentado. Tambien se ha propuesto que
quizas exista un incremento en la densidad de los receptores β adrenergicos de los
organos blanco. Ya se ha descrito un aumento de la respuesta celular a T3 en casos de
infeccion/sepsis, hipoxemia, hipovolemia, acidosis lactica y cetoacidosis.

etiologia
eventos precipitantes o factores desencadenantes : Por lo general existe un factor
precipitante que inicia la transicion de tirotoxicosis
no complicada a tormenta tiroidea. Algunos eventos que suelen vincularse con dicha
transicion incluyen procedimientos quirurgicos, traumatismo, infarto agudo del
miocardio, tromboembolia pulmonar, accidente vascular cerebral, cetoacidosis diabetica,
hipoglucemia, estres emocional grave, infecciones graves y aun trabajo de parto. Otras
situaciones que pueden precipitar esta catastrofe son: interrupcion del tratamiento
antitiroideo, ingestion excesiva o administracion intravenosa de yodo, radioyodoterapia,
uso de seudoefedrina y de salicilatos. En la actualidad la incidencia de tormenta tiroidea
relacionada con cirugia que comprende la glandula tiroides ha disminuido de
modo notable.
Casi todos los casos de tormenta tiroidea se deben a hiperactividad de la glandula
tiroides; la causa mas frecuente es la enfermedad de Graves, aunque la tirotoxicosis
grave puede presentarse en relacion con un adenoma toxico solitario o bocio
multinodular
toxico. En otros casos puede deberse a ingesta excesiva de hormonas tiroideas
o a secrecion de las mismas en sitios ectopicos. Causas raras de tirotoxicosis que
pueden desencadenar una tormenta tiroidea son: carcinoma tiroideo hipersecretor,
adenoma hipofi sario secretor de tirotropina (TSH), struma ovarii y mola hidatiforme
productora de gonadotropina corionica humana (GCh). Tambien se ha asociado con
el tratamiento con base en interferon alfa e interleucina 2 (pacientes con hepatitis
viral e infeccion por VIH), administracion intravenosa de medios de contraste yodados
y de amiodarona. El aumento en la captacion de yodo radiactivo por la glandula
tiroides puede ayudar a distinguir entre hipertiroidismo verdadero y otras causas de
tirotoxicosis, como tiroiditis subaguda (cuadro 38-2).

Manifestaciones clínicas

tormenta tiroidea se caracteriza por agravamiento de las manifestaciones clinicas

de la tirotoxicosis (cuadro 38-3). En otras palabras, el cuadro clinico de la tormenta
tiroidea es semejante al de la tirotoxicosis no complicada, pero con todos los sintomas
y signos en grados extremos y mas intensos.
En el cuadro clinico de la tormenta tiroidea destacan cuatro manifestaciones a las
que debe prestarse especial atencion: fi ebre (se considera la manifestacion cardinal),
taquicardia, alteraciones del sistema nervioso central y alteraciones gastrointestinales.
En la exploracion fisica pueden encontrarse datos clinicos de hipertiroidismo
como bocio, oftalmopatia (cuando se trata de enfermedad de Graves), temblor, hiperrefl
exia, piel caliente y humeda (sobre todo en las palmas) e hipertension sistolica
con aumento de la presion de pulso (esto es, aumento de la diferencia entre tension
arterial sistolica y diastolica). Es posible que el examen clinico tambien revele
datosrespecto a un evento precipitante (casi siempre de tipo infeccioso o cardiovascular).
Es importante destacar que historicamente la presencia de ictericia se ha asociado con
pronostico malo.
Aunque poco frecuente, es importante mencionar el denominado hipertiroidismo
“apatico”, el cual se caracteriza por la ausencia de los signos y sintomas tipicos de la
tirotoxicosis. Suele observarse en individuos de edad avanzada y puede presentarse
en ausencia de bocio y oftalmopatia, con menor frecuencia cardiaca, alteraciones menos
graves del estado de alerta y, en algunas ocasiones, solo con perdida ponderal,
debilidad, mareo, sincope o alteraciones de la memoria. Es fundamental tener un alto
nivel de sospecha pues la mortalidad en este grupo puede ser aun mayor que la antes
mencionada.

DIAGNÓSTICO
El diagnostico de la tormenta tiroidea es en esencia clinico. Puesto que los resultados
de laboratorio pueden ser indistinguibles de los encontrados en la tirotoxicosis no
complicada, si la sospecha clinica es lo sufi cientemente fuerte el tratamiento no debe
retrasarse en espera de examenes paraclinicos.
Como es de esperar, en la tormenta tiroidea ocurre un aumento importante de los
niveles circulantes de hormona tiroidea con niveles de TSH indetectables; sin embargo,
no se ha documentado una diferencia signifi cativa con respecto a la tirotoxicosis
no complicada. En algunos pacientes los niveles de T3 total se encuentran dentro de
limites normales o disminuidos, tal vez por superposicion de un “sindrome de T3
baja” (el patron mas frecuente del “eutiroideo enfermo”) secundario a la enfermedad
subyacente que desencadeno la tormenta tiroidea. Otras posibles alteraciones de
laboratorio
en estos pacientes son: hiperglucemia (por lo general leve, aunque en pacientes
con diabetes mellitus preexistente puede ser grave), hipercalciemia (casi siempre
leve), alteraciones en las pruebas de funcion hepatica (aumento de transaminasas,
fosfatasa
alcalina y bilirrubinas), leucocitosis (desviacion hacia la izquierda), elevacion de
deshidrogenasa lactica y de fosfocinasa de creatinina. En individuos con enfermedad
de Graves puede detectarse leucopenia que desaparece con el eutiroidismo.
Se han hecho numerosos e importantes esfuerzos para desarrollar criterios que
permitan establecer un diagnostico objetivo de la tormenta tiroidea. A pesar de que
ninguna
escala sustituye el criterio clinico y de que no debe basarse de manera absoluta
en defi niciones especifi cas, el sistema de puntuacion propuesto por Burch y Wartofsky
se reconoce como un instrumento util para el diagnostico de tormenta tiroidea
(cuadro 38-4). No suelen requerirse estudios radiografi cos para diagnosticar tirotoxicosis
o tormenta
tiroidea. En la tirotoxicosis la gammagrafia tiroidea es una herramienta diagnostica
util y puede orientar respecto a la etiologia (tirotoxicosis de baja y alta captacion),
pero en la tirotoxicosis complicada la mayoria de los pacientes se encuentra
en servicios de cuidados intensivos o sus condiciones generales no permiten realizar
con facilidad este tipo de estudio; si hay posibilidades de practicarlo, se recomienda
un gammagrama tiroideo con tecnecio (99mTc), por la rapidez con la que se efectua
y obtienen la imagenes, o un gammagrama tiroideo con 131I con captacion a las 2 h.
La otra posibilidad diagnostica y mas practica es la ecografia con Doppler de tiroi- des, que
valora estructura, morfologia, presencia de nodulos, volumen y vascularidad
(hipervascularidad, el “infi erno tiroideo” de Ralls), y permite inferir la etiologia (p. ej.,
nodulo toxico, bocio multinodular toxico, tiroiditis, enfermedad de Graves). Ademas,
los equipos portatiles actuales permiten realizar el estudio con facilidad en el enfermo
hospitalizado.
En la valoracion del paciente tirotoxico grave es recomendable tomar una radiografia
de torax en busca de infi ltrados neumonicos como evento desencadenante.
Cuando se toma una TAC de torax u otras regiones debe hacerse sin contraste o con
medios no yodados porque los yodados empeoran la tirotoxicosis.

Tratamientos
El tratamiento debe instaurarse lo mas precozmente posible. Comprende una serie de
medidas generales encaminadas al tratamiento sintomático de los pacientes y otras
medidas
específicas que conducen a la disminución de la síntesis y liberación de hormonas
tiroideas
(Tabla 6).
V.1. Medidas Generales.-
Las medidas generales incluyen:
A/ Antitérmicos, medidas físicas. Se deben utilizar medidas físicas y
farmacológicas para el control de la hipertermia, ya que ésta aumenta las demandas
metabólicas e incrementa la fracción libre de T4. Es preferible el paracetamol a los
salicilatos, ya que estos alteran la unión de las proteínas a las hormonas tiroideas,
aumentando la fracción libre y empeorando la crisis. Debe evitarse la aparición de
escalofríos, si ocurren pueden tratarse con clorpromacina, meperidina y barbitúricos,
vigilando los posibles efectos depresivos centrales.
B/ Reposición hidroelectrolítica. Estos pacientes precisan de una reposición
mediante fluidoterapia intravenosa. En general con administración de entre 3 a 5 litros en
24 horas, evitando la sobrecarga de volumen en pacientes afectos de insuficiencia
cardíaca y teniendo en cuenta los iones séricos, especialmente si existen vómitos y
diarreas.
C/ Glucosa, vitaminas. Deben administrarse cantidades suficientes de glucosa
y de vitaminas hidrosolubles, en concreto tiamina por infusión intravenosa ya que en la
crisis tirotóxica se produce una rápida depleción del glucógeno hepático, así como de
vitaminas.
D/ Glucocorticoides. Se utiliza hidrocortisona por vía intravenosa a una dosis
inicial de 300 mg seguida de 100 mg/8 horas, con posteriores reducciones de dosis según
la mejoría del paciente. Los glucocorticoides están indicados por la mayor demanda de
estas hormonas y por la disminución de la reserva suprarrenal, debido a un incremento
del
catabolismo del cortisol, además tienen un efecto inhibidor sobre la conversión periférica
de T4 a T3.
E/ Digoxina. La digitalización puede ser necesaria si existe insuficiencia
cardíaca o para el control de la frecuencia ventricular en el caso de existir fibrilación
auricular. En algunos pacientes es preciso aumentar la dosis habitual, debido a la
alteración de la farmacocinética en el hipertiroidismo, siendo importante la
monitorización de los niveles séricos para evitar el riesgo de intoxicación digitálica.
F/ Antibióticos. Como ya se ha comentado previamente en todos los pacientes
deben realizarse cultivos de sangre, orina, esputo y una radiografía de tórax para excluir
la
infección como factor desencadenante de la crisis. La administración empírica de
antibióticos, incluso en ausencia de infección evidente, es un tema debatido aunque
bastante generalizado en la práctica clínica.
G/ Otras medidas. En pacientes con arritmias, ante la posibilidad de accidentes
embólicos, habrá que plantearse la anticoagulación. En pacientes en situación de shock es
necesaria la utilización de fármacos vasopresores.

Medidas Específicas.-
El segundo pilar del tratamiento persigue la disminución de las hormonas tiroideas en
sangre y el
bloqueo de su acción a nivel periférico. Esto se lleva a cabo a través de una serie de
medidas
encaminadas a:
A/ Frenar la síntesis de hormonas tiroideas: Fármacos antitiroideos. Los
antitiroideos de síntesis son fármacos que bloquean la organificación del yoduro lo que
provoca una disminución de la síntesis hormonal tiroidea. En este grupo se incluyen el
propiltiouracilo (PTU), carbimazol y metimazol. De ellos el PTU es el fármaco de
elección ya que además inhibe la conversión periférica de T4 a T3. En la crisis tirotóxica
deben emplearse a dosis elevadas. En caso de que el paciente no tolere por vía oral
pueden administrarse triturados por sonda nasogástrica o por vía rectal. El tratamiento
puede iniciarse con una dosis de carga, que para el PTU es de 600-1.000 mg o bien de
60-
100 mg para el carbimazol o metimazol, seguido de 200-400 mg cada 6 horas para el
propiltiouracilo o de 20-40 mg cada 6 horas para el carbimazol o metimazol.
Posteriormente puede reducirse la dosis hasta 100 mg cada 8 horas para el PTU o 10-20
mg cada 8 horas para el carbimazol o metimazol. Estos fármacos están contraindicados
en
caso de antecedentes de agranulocitosis o hepatotoxicidad por tionamidas, pudiendo ser
usados si únicamente existen antecedentes de reacción cutánea.

B/ Disminuir la liberación de las hormonas tiroideas: Yoduros inorgánicos.

Teniendo en cuenta que la administración de antitiroideos de síntesis tiene poco efecto
sobre la liberación de las hormonas tiroideas ya sintetizadas, el yoduro inorgánico
administrado en dosis altas tiene la propiedad de inhibir de forma aguda la proteolisis del
coloide y la liberación de hormonas tiroideas. Además inhibe la síntesis hormonal por
bloqueo de la organificación (efecto de Wolf-Chaikoff). Deben administrarse una o dos
horas después de los antitiroideos de síntesis para evitar que la sobrecarga de yodo aporte
sustrato para la síntesis de más hormonas tiroideas. Generalmente son eficaces dosis de
yoduro oral o intravenoso de 0,2 g al día pudiendo utilizarse distintos preparados:
Solución yodo-yodurada (Lugol) de la que se administrarán ocho gotas cada 6 horas
por
vía oral; solución saturada de yoduro-potásico a dosis de cinco gotas cada 6 horas por vía
oral. Si no es posible la vía oral puede utilizarse una solución de yoduro sódico por vía
intravenosa a dosis de 0,5 a 1 g cada 12 horas por infusión intravenosa lenta, como
alternativa al yoduro sódico podría administrarse solución de Lugol diez gotas añadidas
a los líquidos intravenosos. En caso de hipersensibilidad al yodo puede usarse litio que
también tiene capacidad de inhibir la liberación de hormonas tiroideas, aunque por sus
efectos secundarios y por la necesidad de monitorizar sus niveles queda relegado a
alternativa en los casos citados, se utiliza carbonato de litio a dosis de 300 mg cada 6
horas ajustando posteriormente la dosis para mantener litemia por debajo de 1 mEq/l.
C/ Inhibición de la conversión periférica de T4 a T3: Contras