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    Formato de Auditoria de Historia Clinica

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    Este documento presenta los resultados de una auditoría médica realizada a la historia clínica de un paciente masculino de 24 años que ingresó al hospital con un diagnóstico de traumatismo craneoencefálico grave. La auditoría evaluó aspectos de la pertinencia clínica, el registro y la prevención de riesgos, determinando que la historia clínica era desfavorable. Se identificaron problemas como falta de formularios completos, ausencia de consentimiento informado firmado y posible alteración de documentos. Se recomienda realizar mejoras para

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    salud

    Título original

    213400

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    HOSPITAL GENERAL ESMERALDAS SUR “DELFINA TORRES DE CONCHA” CÓDIGO: MSP-HGES-DTC-UGC-2020-0005-A.H.

    INFORMES TÉCNICO REVISIÓN 04

    FORMATO DE AUDITORIA DE HISTORIA CLINICA


    FECHA DE AUDITORIA : 11/26/2020
    COMITE AUDITOR : CIRUGIA EVALUACIÓN FINAL DE LA AUDITORIA MÉDICA
    HISTORIA CLINICA : 213400
    SERVICIO: UCI DESFAVORABLE (MALO)
    SEXO: MASCULINO
    FECHA DE INGRESO : 11/16/2020
    FECHA DE EGRESO: 11/16/2020
    TIEMPO DE HOSPITALIZACION: 1 DÍA

    FECHA DE NACIMIENTO 1/18/1996 EDAD 24

    CIE 10 S00-6 #N/A


    DIAGNOSTICO TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO GRAVE
    GRUPO DE PONDERACI
    ANALISIS ON
    CATEGORIA ASPECTO A SER EVALUADO STANDAR SI / NO OBSERVACIONES
    F CONSTA DE FORMULARIO 008 / FORMULARIO
    O 001 5 SI
    R
    M HOJA DE EGRESO HOSPITALARIO LLENA 3 SI
    U FIRMAS Y SELLOS DE PROFESONALES DE LA
    20% L SALUD 3 SI
    A
    R FORMULARIOS DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 4 SI
    I
    O TIENE TODOS LOS FORMULARIOS NECESARIOS
    PARA ESTE CASO 5 SI
    S
    REFERENCIA CON CRITERIO CLINICO 5 SI
    REF Y CR

    SI HACE REFERENCIA, EXISTE EL


    3 SI
    10%

    FORMULARIO EN LA HISTORIA CLINICA


    EXISTE EVIDENCIA DE LA GESTION PARA LA
    2 SI
    PERTINENCIA CLINICA

    REFERENCIA
    DIAGNOSTICO ACORDE A EVIDENCIA O
    NORMATIVIDAD MSP
    10 SI
    TRATAMIENTO ACORDE A NORMATIVA DEL
    AUD CLINICA

    MSP O EVIDENCIA CIENTIFICA


    10 SI
    TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ACORDE
    40%

    A SU DIAGNOSTICO
    10 SI
    SOLUCITUDES DE APOYO DIAGNOSTICO
    (RX-TAC-ECO,ETC)
    5 SI

    EXAMENES DE LABORATORIO PERTINENTE 5 SI


    LEGIBILIDAD PERMITE AUDITORIA MEDICA? 10 SI
    REGISTRO CORRECTO DE FORMULARIOS
    REGISTRO

    DE SEGURIDAD DEL USUARIO


    4 SI
    20%

    NO UTILIZA ABREVIATURAS PELIGROSAS 3 SI


    SE UTILIZA UN ESTÁNDAR EN LA
    EVOLUCION (SOAP-DAR)
    3 SI
    PREVEN

    INCLUYE MANEJO NO FARMACOLOGICO EN


    5 SI
    CION
    10%

    PRESCRIPCION
    CAPTA PACIENTE DE RIESGO 5 SI
    ROTULACION DE NOMBRES DE PACIENTE
    EN TODAS LAS HOJAS?
    20 SI

    FORMULARIOS CORRESPONDIENTES AL
    USUARIO
    10 SI

    CONSENTIMIENTO INFORMADO COMPLETO


    RIESGO LEGAL

    Y FIRMADO
    20 SI
    100%

    NO DOCUMENTOS SUELTOS? (NO RIESGO


    DE PERDIDA DE DOCUMENTACION)
    10 SI

    NO EVIDENCIA DE ALTERACIONES
    (BORRONES, ENMENDADURAS, TACHONES, 30 SI
    ILEGIBILIDAD) EN LA HISTORIA CLINICA

    EXISTE NOMBRE, FIRMA Y CODIGO DE


    RESPONSABLE EN TODOS LOS 10 SI
    FORMUALARIOS
    SUMATORIA GLOBAL DE LA PERTINENCIA CLINICA 100
    SUMATORIA GLOBAL DE RIESGO LEGAL 100
    RECOMENDACIONES

    Calle Inmaculada Concepción entre Av. Del Ejercito y Jorge Quiñonez . Esmeraldas – Ecuador
    Telefono: 593 (06)2995100 Ext 5218 www.hdtc.gob.ec
     

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