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    Este documento describe la utilidad del soporte vital extracorpóreo (ECMO) en el tratamiento de intoxicaciones farmacológicas graves que causan shock cardiogénico refractario. El ECMO ha demostrado ser efectivo para mantener la perfusión sistémica y dar tiempo a otros métodos de desintoxicación cuando la intoxicación causa una depresión severa y potencialmente reversible de la función cardiovascular. El ECMO veno-venoso o veno-arterial puede usarse como puente hasta lograr la estabilización del paciente, siendo el ECMO una opción en casos de shock

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    FARMACOS

    UTILIDAD DEL SOPORTE VITAL EXTRACORPOREO EN INTOXICACIONES


    Adriana Nohemi García Herrera, Edurne Erice Azparren
    Servicio de Medicina Intensiva. Complejo Hospitalario de Navarra

    Las intoxicaciones con drogas cardiovasculares representan un problema de salud pública, en
    2014 representaron el 4.6% de aproximadamente 2.2 millones de intoxicaciones en los EE.
    UU. En 2014 y representaron el 5.8% de los casos fatales. Además, los pacientes intoxicados -
    no solo por drogas cardiovasculares - pueden desarrollar shock cardiogénico refractario o
    paro cardíaco que no responde al tratamiento convencional máximo.1
    La intoxicación farmacológica aún representa una condición potencialmente letal a pesar de
    un mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos y una mejora significativa de su
    tratamiento en los últimos 40 años. El espectro clínico de intoxicación por fármacos
    cardiotóxicos abarca arritmias cardíacas potencialmente mortales, hipotensión o incluso
    shock cardiogénico y la insuficiencia cardíaca sigue siendo una de las principales causas de
    muerte.2,3
    El soporte vital extracorpóreo (Extracorporeal life support - ECLS) surgió en la última década
    como una opción terapéutica efectiva para pacientes con shock cardiogénico refractarios al
    tratamiento convencional óptimo. Como se indica en las guías de soporte vital cardíaco
    avanzado orientado a toxicología (TOX-ACLS), el uso del soporte circulatorio mecánico (SCM)
    debería ser una opción en el tratamiento del shock cardiogénico inducido por fármacos
    refractario a la terapia máxima.4
    La importancia del uso de dispositivos de asistencia circulatoria en el manejo de pacientes
    intoxicados radica en que muchas muertes por diversas intoxicaciones se deben a una
    depresión severa y potencialmente reversible del funcionamiento cardiovascular. En muchos
    casos el paciente puede sobrevivir sin daños permanentes en órganos diana si se puede
    mantener una perfusión adecuada. Además de mantener la perfusión sistémica, la asistencia
    con estos dispositivos puede dar tiempo a otros métodos de desintoxicación, incluida la
    distribución de fármacos desde el compartimento central de la sangre y la eliminación a
    través del hígado y/o el riñón, esto último facilitado además al mejorar el flujo sanguíneo a
    estos órganos a través de la asistencia circulatoria. Cuando la sustancia tóxica puede
    eliminarse mediante hemodiálisis, el paciente puede mantenerse en asistencia circulatoria
    mientras se realizan estos procedimientos.
    Dentro de estos dispositivos de asistencia circulatoria es de elección en estos casos el ECMO
    (Extracorporeal membrane oxigenation - Sistema de oxigenación con membrana
    extracorpórea) cuyo uso está indicado en casos de intoxicación que causen shock refractario a
    la terapia médica máxima. Para que esta medida sea efectiva y se logre una supervivencia
    satisfactoria con buen resultado neurológico, debe implementarse antes de que se alcance la
    etapa de shock irreversible. La implementación temprana generalmente requiere una
    planificación y aprobación previa por parte de especialistas en múltiples disciplinas, que
    incluyen cardiología, cirugía cardiotorácica, perfusión cardiopulmonar y medicina intensiva.
    El shock cardiogénico refractario ahora se respalda preferiblemente con SCM temporal como
    un "puente hacia la decisión" y esta estrategia de primera línea ha sido regularmente
    destacada en los últimos años por los Informes Anuales del Registro Interinstitucional de
    Apoyo Circulatorio Asistido Mecánicamente (INTERMACS). Además, en el contexto específico
    de cardiotoxicidad inducida por fármacos, diferentes estudios experimentales confirmaron
    que ECLS ofrece una mejor supervivencia en comparación con el tratamiento convencional.5
    Sin embargo, el soporte mecánico temporal con ECMO revela algunas desventajas. Un
    metaanálisis reciente de la literatura con veinte estudios y 1.866 pacientes identificó una
    morbilidad significativa asociada que incluye lesión renal aguda, hemorragia, infecciones,
    isquemia de las extremidades inferiores y complicaciones neurológicas. Además, un análisis
    retrospectivo del registro de la Organización de Apoyo Vital Extracorpóreo (ELSO) estableció

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    FARMACOS

    en aproximadamente 4% la tasa de accidente cerebrovascular isquémico durante el apoyo


    ECLS y una mayor tasa de infarto cerebral en la reanimación cardiopulmonar extracorpórea
    con ECLS en comparación con ECLS para shock cardiogénico. 6
    Dado que no es una terapia exenta de complicaciones su implementación debe contar con el
    respaldo de un equipo multidisciplinario y experimentado.

    Se describe a continuación la técnica, indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en el
    uso del ECMO en general.

    TECNICA
    Los principales componentes de un circuito de ECMO consisten en una cánula para la
    extracción de sangre, una bomba y oxigenador y cánula de retorno.
    Existe el ECMO veno-venoso (VV) y veno-arterial (VA) (Tabla 1). El primero, consiste en el uso
    de cánulas únicamente en el sistema venoso siendo lo más frecuente la canulación de la vena
    cava o femoral para la extracción y yugular interna para su retorno tras la oxigenación
    sanguínea. En el caso del ECMO VA sin embargo, se canula una vena, femoral habitualmente,
    para el drenaje y una arteria femoral, axilar o carotídea para el retorno.
    La elección entre una y otra radica fundamentalmente en la presencia o no de estabilidad
    hemodinámica. Así, de manera simplificada, el ECMO VV será útil en aquellas situaciones de
    fracaso respiratorio refractario a otras medidas siendo el ECMO VV la última herramienta
    para conseguir la oxigenación sanguínea. La sangre extraída a través de la cánula venosa pasa
    a través de un oxigenador el cual tiene una membrana porosa que permite el intercambio por
    difusión de O2 y CO2 consiguiendo de esa manera la oxigenación de la sangre que vuelve a
    través de la cánula al sistema venoso atravesando posteriormente la circulación pulmonar y
    las cavidades izquierdas. A pesar de que no aporta soporte hemodinámico, es frecuente la
    mejoría de la situación hemodinámica de los pacientes de forma secundaria a la mejoría de la
    hipoxia, hipercapnia y acidosis asociadas. Con respecto al sistema VA del ECMO, la principal
    diferencia con respecto al VV es que la sangre atraviesa además del oxigenador una bomba
    que puede administrar entre el 60-80% del gasto cardiaco y se retorna sobre una arteria.7
    ECMO VA ECMO VV
    Soporte cardiaco No soporte cardiaco
    Canulación arterial y venosa Canulación venosa
    By-pass de circulación pulmonar y Mantiene flujo sanguíneo pulmonar
    presión de arterias pulmonares
    Útil en fallo cardiaco derecho No útil
    Menores tasas de perfusión Requiere de tasas de perfusión más elevadas
    Aumento de pO2 Menor aumento de pO2
    Conectado en paralelo a pulmón y corazón Conectado en serie a pulmón y corazón
    Tabla 1 Principales diferencias entre membranas de oxigenación extracorpórea veno-venosa
    y veno-arterial.
    INDICACIONES
    Tal y como se ha comentado anteriormente, el ECMO es un sistema de soporte cardio-
    respiratorio. Sus indicaciones pueden generalizarse en 3 bloques en función del órgano
    afectado: cardiaco, pulmonar o cardio-pulmonar. De acuerdo a los últimos datos del registro
    ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) de Julio de 2017, el 41% de los pacientes
    que precisaron de ECMO fueron neonatos, un 24% pediátricos y el 35% adultos. Con respecto
    al tipo de soporte, el 56% requirió soporte pulmonar, el 34% cardiaco y el 10%
    cardiopulmonar.8
    Indicaciones de ECMO para soporte cardiaco

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    Incluye aquellos casos de shock cardiogénico (índice cardiaco < 2 L/min/m2) e hipotensión
    (PAS < 90mmHg) a pesar de adecuada reposición hídrica, inotrópicos a dosis altas y balón de
    contrapulsación intraaórtico (Tabla 2).
    INDICACIONES ECMO VA
    Shock cardiogénico de cualquier causa (SCA, tormenta arrítmica, sepsis, toxicidad
    farmacológica, miocarditis, TEP, trauma cardiaco, anafilaxia, embolismo aéreo,
    hipotermia accidental)
    Post-cardiotomía: incapacidad de destete de circulación extracorpórea
    Post-trasplante cardiaco
    Miocardiopatía crónica: como puente a la toma de decisiones o soporte definitivo
    Soporte periprocedimientos percutáneos de alto riesgo
    Puente a trasplante cardiaco
    Tabla 2: Indicaciones de ECMO VA como soporte cardiaco. SCA, síndrome coronario agudo.
    TEP, tromboembolismo pulmonar.
    Indicaciones de ECMO para soporte pulmonar
    Tal y como se ha descrito anteriormente mediante esta técnica se consigue un intercambio de
    O2 y CO2 mientras se restaura la función pulmonar y se resuelve la patología de base o como
    puente al trasplante pulmonar (Tabla 3).
    INDICACIONES ECMO VV
    Síndrome de distress respiratorio agudo (neumonía bacteriana o viral severa,
    síndromes aspirativos, proteinosis alveolar)
    Asistencia extracorpórea para el reposo pulmonar: obstrucción vía aérea,
    contusión pulmonar, inhalación humo
    Trasplante pulmonar: fallo primario, puente al trasplante o intraoperatorio
    Hiperinsuflación pulmonar: status asmático
    Hemorragia pulmonar o hemoptisis masiva
    Hernia diafragmática congénita, aspiración meconial
    Tabla 3: Indicaciones de ECMO VV como soporte respiratorio.
    CONTRAINDICACIONES
    Las principales contraindicaciones para el uso del ECMO se presentan en la siguiente tabla
    (Tabla 4). Con respecto a las contraindicaciones absolutas, en general, corresponde a aquellas
    situaciones en las que no hay un tratamiento definitivo y el ECMO supone una herramienta
    fútil. 9

    CONTRAINDICACIONES ECMO
    Absolutas:
    • Fallo cardiaco no recuperable ni candidato a terapias definitivas (trasplante)
    • Enfermedad maligna diseminada
    • Daño cerebral establecido conocido
    • Infarto no presenciado
    • PCR prolongada sin adecuada perfusión tisular
    • Insuficiencia aórtica severa
    • Disfunción crónica severa (enfisema, cirrosis, fallo renal)
    • Enfermedad vascular periférica para la canulación de ECMO VA periférico
    • El ECMO VV está contraindicado si existe fallo cardiaco o hipertensión
    pulmonar crónica severa (PAMP >50mmH)
    • Otros: limitaciones cognitivas, psiquiátricas…
    Relativas: contraindicación para la anticoagulación, edad avanzada, obesidad,
    sangrado activo, fallo hepático
    Tabla 4: Contraindicaciones de ECMO. PAMP, presión media arteria pulmonar.

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    FARMACOS

    COMPLICACIONES
    Las complicaciones en el uso del ECMO son muy frecuentes produciendo un aumento
    significativo de la morbimortalidad. Las complicaciones pueden ser debidas tanto a la
    patología primaria como secundarias al uso de la técnica.
    Estos eventos ocurren con mayor frecuencia con el uso de ECMO-VA y en adultos y la
    complicación más frecuente es debida a hemorragias (heparinización del sistema, disfunción
    plaquetaria y hemodilución de factores de la coagulación). Esta complicación puede ser
    debido al acceso o herida quirúrgica o procedimientos invasivos. En ocasiones también ocurre
    a nivel pulmonar o cerebral.
    El resto de complicaciones son menos frecuentes como la hemólisis, el tromboembolismo
    sistémico, trombocitopenia inducida por heparina u otros eventos a nivel neurológico.
    En cuanto a complicaciones médicas, cabe destacar la hipertensión arterial sobre las demás
    por su repercusión a nivel hemorrágico o isquémico. Otras que también son frecuentes son las
    arritmias, disfunción renal, hiperbilirrubinemia y sepsis.
    Con respecto a aquellas asociadas con el uso de ECMO-VA cabe destacar las derivadas de la
    canulación como son las lesiones vasculares y shock hemorrágico secundario.
    La trombosis intracardiaca también puede ocurrir en determinadas ocasiones, debido
    principalmente al flujo retrógrado sobre la aorta ascendente. 9

    REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
    1. Mowry JB, Spyker DA, Brooks DE, et al. 2014. Annual Report of the American
    Association of Poison Control Centers´ National Poison Data System (NPDS):32nd
    Annual Report. Clin Toxicol (Phila) 2015;53:962.1147.
    2. Baud FJ, Megarbane B, Deye N, et al. Clinical review: Aggressive management and
    extracorporeal support for drug-induced cardiotoxicity. Crit Care 2007;11:207-14.
    3. Johnson NJ, Gaieski DF, Allen SR, et al. A review of emergency cardiopulmonary bypass
    for severe poisoning by cardiotoxic drugs. J Med Toxicol 2013;9:54-60.
    4. Albertson TE, Dawson A, De Latorre F, et al. TOX-ACLS:toxicologic-oriented advanced
    cardiac life support. Ann Emerg Med 2001;37:S78-90.

    5. Kirklin JK, Naftel DC, Pagani FD, et al. Seventh INTERMACS annual report: 15,000
    patients and counting. J Heart Lung Transplant 2015;34:1495-504.

    6. Pozzi M, Koffel C, Djaref C, et al. High rate of arterial complications in patients


    supported with extracorporeal life support for drug-induced refractory cardiogenic
    shock or cardiac arrest. J Thorac Dis 2017;9(7):1988-1996.
    7. Christopher S. King, Aviral Roy, Liam Ryan, Ramesh Singh. Cardiac support. Emphasis
    on Venoarterial ECMO. Crit Care Clin. 2017; 33: 777-794.
    8. ELSO. ECLS Registry Report. International Summary. [monografía en internet]*.
    Michigan: Extracorporeal Life Support Organization; January 2018. Disponible en:
    https://www.elso.org/Registry/Statistics/InternationalSummary.aspx

    9. Makdisi G, Wang I. Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) review of a


    lifesaving technology. J Thorac Dis. 2015; 7(7): E166-E176.

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