Encuesta de Salud y Modelo de Certificado

ENCUESTA DE SALUD
UNIVERSIDAD PROVINCIAL DEL SUDOESTE

Ciudad de Cali 320. Tel: 0291-4592572 Bahía Blanca
Fecha:
Apellido y Nombres:
D.N.I.:
Legajo:
Carrera que cursa:
Sede:
Mail:
Fecha de Nacimiento:
Domicilio Real: Tel:
Residencia Actual: Tel:
Obra Social: sí / no Detallar nombre:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Otro Familiar
Padre Madre
(Especificar)
Diabetes
Hipertensión Arterial
Colesterol (grasas en
sangre)
Obesidad
Alcoholismo
Cáncer
Enfermedades
Neurológicas
Enfermedades Psiquiátricas
Suicidios
Otras
1
1) APARATO CARDIOVASCULAR / RESPIRATORIO
SI NO
a) Ha consultado a un médico por problemas cardiaco-respiratorios
 Cuáles………………………………………………………
………………………………………………………………
b) Tiene palpitaciones…………………………………………………
c) Se agita con los esfuerzos habituales……………………………….
d) Sufre de presión alta o baja…………………………………………
e) Ha tenido dolor en el pecho con o sin esfuerzo…………………….
f) Se le hinchan los tobillos…………………………………………...
g) Experimenta falta de aire……………………………………………
h) Siente silbidos en el pecho al respirar hondo……………………….
i) Tos continua…………………………………………………………
j) Ha expectorado con sangre………………………………………….
k) Antecedentes de bronco espasmo o asma…………………………...
l) Cómo es tu presión arterial habitual?
 Máxima (sistólica)
 Mínima (diastólica)
m) Sentirse tan intranquilo que no puede estar quieto…………………..
2) SISTEMA NERVIOSO Y MÚSCULO ESQUELÉTICO

SI NO
a) Padece dolor de cabeza frecuente…………………………………

b) Ha tenido desmayos………………………………………………
c) Siente mareos o pérdida de equilibrio……………………………
d) Distingue bien los colores………………………………………..
e) Ve doble, a veces o tiene visión borrosa…………………………
f) Ha tenido convulsiones…………………………………………..
g) Siente debilidad muscular………………………………………..
h) Siente dolores articulares…………………………………………
i) Coordina bien la marcha…………………………………………
j) Se le hincha alguna articulación…………………………………
k) Le tiemblan las manos……………………………………………
2
3) CONSIDERACIONES GENERALES
a) Toma alguna medicación: ¿cuál?....................................................................
b) Hace ejercicio de forma regular?
a. Sí, mínimo dos o tres veces por semana
b. Sí, mínimo una vez por semana
c. Sí, mínimo una vez por mes
d. No, no practico ninguna actividad
c) Practica deportes. ¿cuál?..................................................................................
d) Toma bebidas alcohólicas
a. Diariamente: ¿cuál y cuánto?...............................................................
b. Sólo algunos fines de semana, ¿cuál y cuánto?...................................
c. Todos los fines de semana, ¿cuál y cuánto?.........................................
d. Nunca, no consumo bebidas alcohólicas……………………………..
e) Es fumador?
a. No
b. Si, pero fumo menos de 10 cigarrillos por día
c. Si, fumo entre 10 y 20 cigarrillos por día
d. Si, fuma más de 20 cigarrillo al día
SI NO
f) Ha tenido pérdida o disminución del apetito

g) Nota que ha adelgazado: ¿cuántos kilos?........................................................
h) Nota que ha engordado: ¿cuántos kilos?........................................................
i) Su dieta incluye alimentos bajos o altos en grasas?
a. Mi dieta incluye solamente alimentos bajos en grasas.
b. Habitualmente mi dieta es baja en grasas, aunque debes en cuando cometo algún “pecado”.
c. Consumo alimentos altos en grasas en forma habitual.
d. Mi dieta es, definitivamente, alta en grasas.
3
4) APECTOS PSICOLÓGICOS SI NO
a) Tuvo consultas con un profesional de la salud mental?.................................

 Qué tipo de tratamiento realizó………………………………………
b) Sentirse con pocas energías o decaído………..……………………………...
c) Sentirse triste………………………………...………………………………
d) Desinterés por las cosas……………………….….…….……………………
e) Sentirse inseguro sobre el futuro……..………….……..……………………
f) Nerviosismo o agitación……………………….……..……………………...
g) Cambios en el humor………………………………………………………...
h) Dificultades para mantener la atención ……………………………………..
i) Siente alterada la memoria…………………………………………………..
j) Aumentó la frecuencia de sus accidentes (domésticos o no)………………...
k) Dificultades para conciliar el sueño. …………………………………….......
l) Ha padecido ataque de pánico? ……………………………………………..
m) Se ha sentido solo o excluido de su grupo de pares?......................................
n) Ha pensado que sus problemas eran tan graves que no le permitían pensar en nada
más?...............................................................................................................
o) Se considera una persona estresada a nivel personal o laboral?
 Vivo tranquilo/a y sin estrés
 De vez en cuando estoy sometido/a a presiones
 Con frecuencia me siento estresado/a
 Vivo estresado/a continuamente
5) ASPECTOS SOCIALES SI NO
a) Es residente de la localidad donde estudia…………………………………..

b) Vive solo……………………………………………………………………..
c) Si reside en otro lugar, con qué frecuencia visita a sus afectos……………..
¿Querría tener una entrevista con el Médico del Área? ¿Por qué?...................................
(si es urgente comuníquese a través de la Administrativa de su Sede o directamente a la Sede Central de la
UPSO).
Firma:
Aclaración:
DNI:
4
Lugar y fecha:…………………………………………………………………….
Al momento del examen clínico, ……………………………………………………………………………………………,
DNI N° : ……………………………….……., se encuentra en aparente buen estado de salud psicofísica.
Con ausencia de signo/sintomatología alguna.
Se otorga la presente constancia de buena salud.-
Firma y sello del Médico:

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2) SISTEMA NERVIOSO Y MÚSCULO ESQUELÉTICO

a) Padece dolor de cabeza frecuente…………………………………

f) Ha tenido pérdida o disminución del apetito

a) Tuvo consultas con un profesional de la salud mental?.................................

a) Es residente de la localidad donde estudia…………………………………..

Al momento del examen clínico, ……………………………………………………………………………………………,

DNI N° : ……………………………….……., se encuentra en aparente buen estado de salud psicofísica.

Con ausencia de signo/sintomatología alguna.

Se otorga la presente constancia de buena salud.-

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