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    DP00079531 Cat A Varones

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    john paul chambilla mendoza
    COMUNIDAD DE JESUS MARIA Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / Atuncolla Apellidos y Nombres del padre: JULIO TICONA CHUQUIMA Prueba N°1: 60 METROS PLANOS Apellidos y Nombres de la madre: MARIA COLQUE CHUQUIMA Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS N° Teléfono fijo: 957315770 N° Celular: 957315770 Tipo Participante: TITULAR Clase

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    COMUNIDAD DE JESUS MARIA Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / Atuncolla Apellidos y Nombres del padre: JULIO TICONA CHUQUIMA Prueba N°1: 60 METROS PLANOS Apellidos y Nombres de la madre: MARIA COLQUE CHUQUIMA Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS N° Teléfono fijo: 957315770 N° Celular: 957315770 Tipo Participante: TITULAR Clase

    Título original

    DP00079531 CAT A VARONES

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    COMUNIDAD DE JESUS MARIA Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / Atuncolla Apellidos y Nombres del padre: JULIO TICONA CHUQUIMA Prueba N°1: 60 METROS PLANOS Apellidos y Nombres de la madre: MARIA COLQUE CHUQUIMA Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS N° Teléfono fijo: 957315770 N° Celular: 957315770 Tipo Participante: TITULAR Clase

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    DP00079531 Cat A Varones

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    COMUNIDAD DE JESUS MARIA Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / Atuncolla Apellidos y Nombres del padre: JULIO TICONA CHUQUIMA Prueba N°1: 60 METROS PLANOS Apellidos y Nombres de la madre: MARIA COLQUE CHUQUIMA Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS N° Teléfono fijo: 957315770 N° Celular: 957315770 Tipo Participante: TITULAR Clase

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    CODIGO DE FICHA: DP00079531

    RESUMEN:

    - Ámbito: DRE
    - Macro Región: N° 03
    - Región: Moquegua
    - UGEL: UGEL San Ignacio de Loyola-Ichuña
    - Fecha de Reg: 12-05-2019
    - Deporte: DEPORTIVO
    - Categoría: CATEGORIA A
    - Género: VARONES
    - Disciplina: ATLETISMO
    - Clase: -
    - Núm. Part. Registrados: 4
    - Delegado: WILFREDO CECILIO BAUTISTA APAZA

    - Pre-seleccionados: 7
    - Fecha de actualización: 2019-05-12

    JDEN 2019 – FICHA DE INSCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA - ETAPA UGEL

    I: DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:


    NIVEL 1

    Código Modular del nivel: 1373588 Nivel Educativo: Primaria


    Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE Gestión IE: Pública - Sector Educación

    DRE: DRE Moquegua


    UGEL: UGEL San Ignacio de Loyola-Ichuña Provincia: General Sánchez Cerro
    Distrito: Ichuña Área geográfica: Rural

    Dirección: Centro Poblado CALAUJATA N° Teléfono Fijo/Celular: 953747609 / 953747609

    NIVEL 2

    Código Modular del nivel: 1373596 Nivel Educativo: Secundaria


    Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE Gestión IE: Pública - Sector Educación

    DRE: DRE Moquegua


    UGEL: UGEL Mariscal Nieto Provincia: General Sanchez Cerro
    Distrito: Ichuña Área geográfica: Rural
    Dirección: CALAUJATA Teléfono IE: 953747609 / 953747609

    DATOS DEL DIRECTOR

    Apellidos y Nombres QUISPE HUACAN LUCIO ALBERTO Correo electrónico: [email protected]

    N° Teléfono Fijo: 953747609


    Nacionalidad: PERUANA

    DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería: N° Celular: 953747609


    04438507

    II: REGISTRO DE DELEGACIÓN DEPÓRTIVA


    Tipo deporte: DEPORTIVO Categoría: CATEGORÍA A

    Tipo disciplina: INDIVIDUAL Disciplina deportiva: ATLETISMO

    Clase: - Género: VARONES

    Fecha de inscripción: 12-05-2019

    Número de estudiantes pre seleccionados para pertenecer a la seleccion de la IE: 7


    CODIGO DE FICHA: DP00079531

    III: DATOS DEL DELEGADO

    Apellido paterno: BAUTISTA


    Apellido materno: APAZA
    Nombres: WILFREDO CECILIO
    Nacionalidad: PERUANA
    DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 29627863

    Nivel Educativo: Primaria


    Perfil: DOCENTE

    Condición laboral: CONTRATADO


    Genero: MASCULINO

    N° Teléfono Fijo: 953927604


    N° Celular 953927604

    Correo Electrónico: [email protected]


    Región/Provincia/Distrito: Moquegua / General Sánchez Cerro / Ichuña
    Código modular: 1373588
    Nombre IE. CORONEL ALFONSO UGARTE

    IV: DATOS DEL ENTRENADOR


    Apellido paterno: CUTIMBO
    Apellido materno: AYCAYA
    Nombres: JULIAN
    Nacionalidad: PERUANA
    DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjeria: 04431140

    Nivel Educativo: Primaria


    Cargo: DOCENTE

    Condición laboral: CONTRATADO


    Genero: MASCULINO

    N° Teléfono Fijo: 957315770


    N° Celular: 957315770
    Correo Electrónico: [email protected]
    Región/Provincia/Distrito: Moquegua / Mariscal Nieto / Moquegua

    Código modular: 1373588


    Nombre IE. CORONEL ALFONSO UGARTE

    V: DATOS DE LOS ESTUDIANTES


    CODIGO DE FICHA: DP00079531

    PARTICIPANTE N° 1

    Apellido paterno: MAMANI


    Apellido materno: JOSEC
    Nombres: HERASMO RONALDIÑO
    Nacionalidad: PERUANA
    DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60185866
    Estudiante:
    Fecha de nacimiento: 2008-11-26
    Género: MASCULINO

    Nivel Educativo: PRIMARIA


    Grado: CUARTO

    Sección: U

    Dirección: COMUNIDAD JESUS MARIA

    Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / Atuncolla

    Apellidos y Nombres del padre: SANTOS MAMANI COAQUIRA


    Prueba N°1: 60 METROS PLANOS
    Apellidos y Nombres de la madre: JUANA JOSEC JOSEC
    Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS
    N° Teléfono fijo: 957315770
    N° Celular: 957315770
    Tipo Participante: TITULAR

    Clase específica: -
    Responsable a cargo: -

    Cargo del responsable: -


    Acompañante a Cargo: -
    Nombre del Lazarrillo: -

    Código modular: 1373588


    Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE

    PARTICIPANTE N° 2

    Apellido paterno: TICONA


    Apellido materno: COLQUE
    Nombres: EDUARDO
    Nacionalidad: PERUANA
    DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60285410
    Estudiante:
    Fecha de nacimiento: 2007-10-16
    Género: MASCULINO

    Nivel Educativo: PRIMARIA


    Grado: SEXTO

    Sección: U

    Dirección: COMUNIDAD DE CALAUJATA SN

    Región/Provincia/Distrito Moquegua / General Sánchez Cerro / Ichuña

    Apellidos y Nombres del padre: BASILIO TICONA APAZA


    Prueba N°1: 60 METROS PLANOS
    Apellidos y Nombres de la madre: CICILIA SEBASTIANA COLQUE CACERES
    Prueba N°2: 1000 METROS PLANOS
    N° Teléfono fijo: 957315770
    Prueba N°3: RELEVO 4 X 50 METROS
    N° Celular: 957315770
    Tipo Participante: TITULAR

    Clase específica: -
    Responsable a cargo: -

    Cargo del responsable: -


    Acompañante a Cargo: -
    Nombre del Lazarrillo: -

    Código modular: 1373588


    Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE
    CODIGO DE FICHA: DP00079531

    PARTICIPANTE N° 3

    Apellido paterno: CHOQUE


    Apellido materno: MAMANI
    Nombres: JUSTO PASTOR
    Nacionalidad: PERUANA
    DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60967180
    Estudiante:
    Fecha de nacimiento: 2007-03-30
    Género: MASCULINO

    Nivel Educativo: SECUNDARIA


    Grado: PRIMERO

    Sección: U

    Dirección: COMUNIDAD DE CALAUJATA SN

    Región/Provincia/Distrito Moquegua / General Sánchez Cerro / Ichuña

    Apellidos y Nombres del padre: ANTONIO CHOQUE PERALTA


    Prueba N°1: LANZAMIENTO DE PELOTA - 300 GR.
    Apellidos y Nombres de la madre: APOLINARIA SANTUSA MAMANI CUAQUIRA
    Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS
    N° Teléfono fijo: 957315770
    N° Celular: 957315770
    Tipo Participante: TITULAR

    Clase específica: -
    Responsable a cargo: -

    Cargo del responsable: -


    Acompañante a Cargo: -
    Nombre del Lazarrillo: -

    Código modular: 1373596


    Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE

    PARTICIPANTE N° 4

    Apellido paterno: TICONA


    Apellido materno: ALDUDE
    Nombres: FRANKLIN
    Nacionalidad: PERUANA
    DNI/Pasaporte/Carnet de Extranjería/Código 60185857
    Estudiante:
    Fecha de nacimiento: 2007-01-11
    Género: MASCULINO

    Nivel Educativo: SECUNDARIA


    Grado: PRIMERO

    Sección: U

    Dirección: COM. CALAUJATA

    Región/Provincia/Distrito Puno / Puno / San Antonio

    Apellidos y Nombres del padre: MARIO ANTONIO TICONA COLQUE


    Prueba N°1: LANZAMIENTO DE PELOTA - 300 GR.
    Apellidos y Nombres de la madre: BEANE ALDUDE TICONA
    Prueba N°2: RELEVO 4 X 50 METROS
    N° Teléfono fijo: 957315770
    N° Celular: 957315770
    Tipo Participante: TITULAR

    Clase específica: -
    Responsable a cargo: -

    Cargo del responsable: -


    Acompañante a Cargo: -
    Nombre del Lazarrillo: -

    Código modular: 1373596


    Institución Educativa: CORONEL ALFONSO UGARTE
    CODIGO DE FICHA: DP00079531

    Total de participantes: 4

    FIRMA Y SELLO DEL DIRECTOR DE LA I.E FIRMA Y SELLO DEL DELEGADO


    QUISPE HUACAN LUCIO ALBERTO BAUTISTA APAZA WILFREDO CECILIO

    I.E.CORONEL ALFONSO UGARTE I.E.CORONEL ALFONSO UGARTE

    DNI 04438507 DNI 29627863

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