Endocarditis Infecciosa

Curso Clínico-Práctico de Enfermedades Infecciosas en adultos 2021
Infección del endocardio predominantemente valvular, secundaria

a la colonización por vía hematógena de microorganismos.
• Los ATB a partir de la década del 40 redujeron la mortalidad

del 100% al 40%
• La cirugía de reemplazo valvular (1964) la redujo al 25%
• En los últimos años la incidencia y mortalidad no cambiaron
Principios del siglo XX: Actualidad:

Paciente JOVEN con Paciente ANCIANO con
Valvulopatía REUMATICA Valvulopatía DEGENERATIVA
• Expectativa de vida
• Virulencia de MO
• Resistencia ATB
• Prótesis valvulares
• MCP
• Drogas EV
• Infección por VIH
• Procedimientos
invasivos
LESION
CARDIACA
VIRULENCIA FUENTE DE
DEL MO BACTERIEMIA
1
CLASIFICACION
1. UBICACIÓN y MATERIAL INTRACARDÍACO
De válvula NATIVA izquierda:
 AGUDA: < 1 meses
 SUBAGUDA: < 6 meses
 CRONICA: > 6 meses
De válvula PROTESICA izquierda:
 TEMPRANA: < 1 año
 TARDIA: > 1 año
Derecha
Asociada a dispositivos
2. MODO DE ADQUISICION:
Asociada a la asistencia SANITARIA:
 NOSOCOMIAL: > 48 hs
 NO NOSOCOMIAL: < 48 hs
Adquirida en la COMUNIDAD
3. RESULTADOS MICROBIOLOGICOS
Con hemocultivos (+)
Con hemocultivos (-)
En ADEV el 73% de los casos es de válvula TRICUSPIDE

El 90% de los HEMOCULTIVOS SON POSITIVOS
La causa más frecuente de HC (-) es el USO PREVIO DE ATB
2
ETIOLOGIA
1. COCOS GRAM POSITIVOS (LOS MAS FRECUENTES!!!)
 Staphylococcus aureus
 Staphylococcus coag neg (ECN). Staphylococcus lugdunensis
 Streptococcus
 Enterococcus
2. BACILOS GRAM NEGATIVOS
Considerarlos en ancianos, formas nosocomiales y asociadas a

procedimientos invasivos
 Escherichia coli
 Klebsiella pneumoniae
 Pseudomona aeruginosa
3. ASOCIADOS A HC (-)
Suelen ser nutricionalmente exigentes o intracelulares
 Grupo HACEK
 Brucella
 Hongos
 Coxiella
 Bartonella
 Chlamydophila
Staphyloccocus aureus es el germen más frecuente tanto

en EI de válvula nativa como protésica
ECN suelen ser contaminantes. Lugdunensis tiene virulencia
similar a S. aureus
Los hongos afectan preferentemente a inmunodeprimidos
3
PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO:
BACTERIEMIA
VALVULITIS
SIGNOS Y SINTOMAS
EMBOLIAS
INMUNIDAD
FIEBRE (90%)
SOPLO (85%)
ESCALOFRIOS
PERDIDA DE PESO
HIPOREXIA
ARTROMIALGIAS
EMBOLIAS
Pulmón – SNC
Hemorragias
subconjuntivales y
subungueales
FENOMENOS
INMUNES
GLOMERULONEFRITIS
NODULOS DE OSLER
 Leucocitosis MANCHAS DE ROTH
 Anemia
 VES y PCR muy elevadas
 Microhematuria
 FR ECG: ante un PR prolongado sospechar
 VIH ABSCESO ENDOCARDICO
Tomar 3 muestras de HC (10 mL por botella) e incubar 5 días

Tomar la muestra durante el pico febril NO AUMENTA el rédito
Si a las 48 hs son negativos prolongar 3 – 4 semanas 4
ECOCARDIOGRAFIA:
Las vegetaciones pueden asentarse en cualquier estructura endocárdica.
A mayor tamaño y movilidad, mayor es su potencial embolígeno
SENSIBILIDAD
 Ecocardiograma transtorácico (ETT): 40 – 65%
  Ecocardiograma transesofágico (ETE): 90-100%
(
 Vegetaciones < 5 mm o múltiples
 Complicaciones (abscesos y fístulas)
 Prótesis valvulares
 Catéteres
 ETT (-) con alta sospecha clínica
 Staphylococcus aureus
Si el ETE es negativo y la sospecha diagnóstica es alta o el

cuadro clínico persiste debe repetirse a los 7 días
CRITERIOS DE DUKE
 Se basan en resultados clínicos, ecocardiográficos
y microbiológicos.
 Especificidad 80%. Muy útil para EI de válvula nativa izquierda
 Su precisión disminuye en EI derecha, de válvula protésica, de
marcapasos y ante HC (-)
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

1. HC (+) para MO típico 1. Condición predisponente
2. Compromiso endocárdico 2. Fiebre
• Nuevo soplo 3. Fenómenos vasculares
• Ecocardio (+) 4. Fenómenos inmunes
5. HC o Ecocardio atípico
CRITERIO PATOLOGICO: lesión típica o MO en ella CRITERIO

CLINICO: 2> ó 1>+3< ó 5 <
5
COMPLICACIONES
1. INSUFICIENCIA CARDIACA
• La más frecuente (50%)
• Indicación más común de cirugía
• Insuficiencia aórtica severa
2. INFECCION NO CONTROLADA
• Normalmente la fiebre cede en 5 – 10 días
• MO resistentes (hongos, EVR, SAMR)
• ATB inadecuada, vías infectadas, embolias
3. EXTENSION PERIVALVULAR
• ABSCESOS
• Más común en aórtica y prótesis
4. EMBOLIAS
• SNC y bazo más frecuentes en EI izquierda
• Pulmón en EI derecha
• Vegetación >10 mm, muy móvil, múltiples, en mitral
• MO (Staphylococcus, Cándida, Streptococcus bovis)
5. NEUROLOGICAS:
• AIT, ACV, embolias, meningitis, encefalopatía tóxica
• El MO es Staphylococcus aureus
• La mayoría son indicación de cirugía
6. ANEURISMAS INFECCIOSOS:
• Embolia séptica a los vasa vasorum
• Más frecuente: VASOS INTRACRANEALES
7. INSUFICIENCIA RENAL
• Signo de mal pronóstico
• Infarto, toxicidad ATB, sepsis, GNF vasculítica
6
TRATAMIENTO:
La VEGETACION es una lesión con alto inóculo bacteriano, actividad metabólica reducida
y matriz fibrinoplaquetaria que impide el ingreso de células fagocíticas del huésped
OBJETIVO: ESTERILIZAR LA VEGETACION

• BACTERICIDAS (CONSIDERAR SINERGIA)
• DOSIS DIARIAS MAXIMAS
• INTERVALOS CORTOS (4 – 6 hs)
ANTIBIOTICOS
• VIA PARENTERAL
• TIEMPO PROLONGADO (promedio 4 semanas)
STREPTOCOCCUS (viridans, bovis, B -hemolítico)

CIM PENICILINA (<0,125 S; 0,125 – 0,5 I, >0,5 R)
• PENICILINA G 12 – 18 MU/día cada 4hs
• AMPICILINA 2 g cada 4 hs
• CEFTRIAXONA 2 g/día
• +/-GENTAMICINA 240 mg/día
ENTEROCOCCUS (faecalis 90%)
• AMPICILINA + GENTAMICINA x 4 semanas (6 en prótesis)

• VANCOMICINA en cepas resistentes
STAPHYLOCOCCUS
• SAMS: CEFALOTINA 2 g cada 4 hs
BACILOS GRAM (-)

• SAMR: VANCOMICINA 1 g cada 12 hs
• SINERGIA CON AG y RIFAMPICINA en prótesis (6 semanas)
• AMPICILINA o CEFTRIAXONA + GENTAMICINA
• Considerar ATB ANTI-PSEUDOMONA (Ceftazidima, Cefepime, Pip-Taz, Imipenem)
HONGOS
• ANFOTERICINA B o LIPOSOMAL
• CANDIDA: 6 semanas. ASPERGILLUS: 8 – 12 semanas
7
INDICACIONES DE CIRUGIA
• ICC aguda con insuficiencia valvular aórtica o mitral severa

• Infección persistente con HC (+) luego de 7 días de ATB
• Absceso perivalvular, seudoaneurisma o fístula
• Endocarditis fúngicaEmbolias recurrentes. SNC y esplénicas
• Marcapasos
• EI protésica temprana
• Vegetaciones móviles > 15 mm
INDICACIONES DE PROFILAXIS
• Manipulación de mucosa gingival
• Perforación de mucosa oral
• Amigdalectomía
AMOXICILINA 2 G UD 30 – 60 MIN ANTES

DEL PROCEDIMIENTO
 Válvula protésica
 EI previa
 Cardiopatía congénita
8
KEY POINTS ENDOCARDITIS

• VALVULOPATIA DEGENERATIVA
• MO > VIRULENTOS, > RESISTENCIA ATB, > PROTESIS, >
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
• HC (+) 90%. ATB PREVIO PRINCIPAL CAUSA DE HC (-)
• COCOS GRAM (+) LOS MAS FRECUENTES
• STAPHYLOCOCCUS AUREUS MAS FRECUENTE EN VP Y VN
• FIEBRE 90%, SOPLO 85%
• EMBOLIAS SNC, PULMON, BAZO Y PERIFERICAS
• FENOMENOS INMNOLOGICOS RAROS (> SUBAGUDA)
• LEUCOCITOSIS, ANEMIA, AUMENTO DE VES Y PCR
• HC (-) A LAS 48 HS: INCUBAR 3 – 4 SEMANAS
• ETE SUPERIOR A ETT. SI ES (-) REPETIR A LOS 7 DIAS
• CRITERIOS DE DUKE
• ICC (INSUFICIENCIA VALVULAR) COMPLICACION MAS FREC
• ATB BACTERICIDA, DOSIS MAXIMAS, INTERVALOS CORTOS,
TIEMPO PROLONGADO (4 SEMANAS)
• RECORDAR INDICACIONES DE CIRUGIA Y PROFILAXIS

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Infección del endocardio predominantemente valvular, secundaria

• Los ATB a partir de la década del 40 redujeron la mortalidad

Principios del siglo XX: Actualidad:

En ADEV el 73% de los casos es de válvula TRICUSPIDE

2. BACILOS GRAM NEGATIVOS

Considerarlos en ancianos, formas nosocomiales y asociadas a

Suelen ser nutricionalmente exigentes o intracelulares

Staphyloccocus aureus es el germen más frecuente tanto

PRESENTACION CLINICA Y DIAGNOSTICO:

Tomar 3 muestras de HC (10 mL por botella) e incubar 5 días

Si el ETE es negativo y la sospecha diagnóstica es alta o el

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

CRITERIO PATOLOGICO: lesión típica o MO en ella CRITERIO

OBJETIVO: ESTERILIZAR LA VEGETACION

STREPTOCOCCUS (viridans, bovis, B -hemolítico)

ENTEROCOCCUS (faecalis 90%)

• AMPICILINA + GENTAMICINA x 4 semanas (6 en prótesis)

BACILOS GRAM (-)

• ICC aguda con insuficiencia valvular aórtica o mitral severa

AMOXICILINA 2 G UD 30 – 60 MIN ANTES

KEY POINTS ENDOCARDITIS

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