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    Formato Permiso para Trabajos Con Energia

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    Este documento es un permiso de trabajo eléctrico que describe los procedimientos de seguridad para trabajos eléctricos. Requiere que se identifiquen los peligros del trabajo, que los trabajadores usen equipo de protección como cascos y guantes dieléctricos, y que un supervisor autorice y supervise el trabajo.

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    Formato permiso para trabajos con energia

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    Logo Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

    PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO

    GENERALIDADES
    Ejecutor responsable de la Dirección de Recursos Físicos: Cargo:
    Firma: Fecha de solicitud:
    Orden verbal Nombre y firma del supervisor q
    Solicitud de servicio No. SI _____ N.A _____

    Ubicación específica:
    Trabajo a ejecutar (descripción breve):
    Baja tensión
    El nivel de tensión de operación normal del equipo o sistema a intervenir es:
    ≥ 25 V ≤ 1 KV

    DOCUMENTO ADJUNTO - ASPECTOS GENERALES


    Diligencie la casilla según corresponda:
    1. ¿Se identificaron los peligros propios o derivados del trabajo a ejecutar y se determinaron las medidas de control en
    el Análisis de Seguridad en el Trabajo - AST? No AST _______
    2. ¿Aplica procedimiento específico preestablecido? No PTS _____________
    3. ¿Los trabajadores cuentan con la matricula CONTE correspondiente requerida para la maniobra?
    4. ¿Se informó a los usuarios afectados por la maniobra?
    5. ¿Se estableció control de área y medidas de prevención?
    6. ¿Se cuenta con personal de primera respuesta ante emergencias eléctricas y equipos correspondientes?
    7. ¿Se cuenta con equipos de extinción de fuego en sitio?
    8. ¿El equipo y/o sistema a intervenir requiere estar desenergizado?
    9. ¿Se requiere el uso de equipo de puesta a tierra temporal?
    10. ¿Los equipos y/o herramientas determinados para la maniobra son los idóneos y se revisaron pre
    operacionalmente?
    11. ¿Se requiere el uso de probador de presencia o ausencia de tensión - tipo pertiga ?
    OBSERVACIONES:

    EQUIPOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (INCLUYE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL)


    Casco Guantes
    Botas dieléctricas Overol FR
    dieléctrico dieléctricos
    Vestido Visor Mangas
    Tapete dieléctrico
    especial (pantalla) dieléctricas
    ¿Se niega el permiso de trabajo? SI ____ NO ____
    FIRMA EMISOR:

    Nota: Si el permiso de trabajo fue negado, la información siguiente a partir de este punto no debe ser diligenciada y en todo
    trazar una línea que los ocupe.

    PERSONAL AUTORIZADO

    Nombres y Apellidos Identificació Cargo Firma emisión


    n No.
    Nota: se debe trazar una línea en los renglones que no sean requeridos.

    AUTORIZACIÓN
    Se afirma que se ha revisado el área de trabajo y que conforme al análisis de seguridad en el trabajo - AST se
    las medidas de control para los peligros identificados. Se autoriza la ejecución del trabajo.
    Hora de inicio Hora de finalización Fecha de expedición
    Emisor para trabajo eléctrico Nombres y Apellidos Fir
    Trabajo en altura No _____
    SUSPENSIÓN
    Diligencie la casilla según corresponda:
    1. Omisión de medidas de control establecidas en al AST
    2. Cambio en las condiciones establecidas en el permiso de trabajo
    3. Emergencia operacional u orden de evacuación
    4. Ordenes administrativas
    5. Tiempo de validez del permiso insuficiente para finalizar el trabajo
    Observaciones:
    Quien suspende (nombres y apellidos): Firma:
    Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:
    Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:
    Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:
    Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:
    Trabajador informado (nombres y apellidos): Firma:
    Nota: Con la (s) firma (s) anterior (es) se certifica que el área de trabajo, máquinas, equipos, herramientas e insumos utilizados
    adecuadas de seguridad, orden y aseo.
    REVALIDACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO
    Se reestablecieron las condiciones inicialmente determinadas en la emisión del permiso y/o se tomaron
    los correctivos necesarios para re direccionar la (s) causal (es) de suspensión de éste?

    Hora de inicio Hora de finalización Nombres y Apellidos Fir

    CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO


    Se ejecutó el trabajo en Permiso suspendido en espera de revalidació
    Finalizó la jornada laboral
    su totalidad revalidado
    Hora de cierre
    TRABAJADORES AUTORIZADOS
    Nombres y Apellidos Firma
    Nombres y Apellidos Firma
    Nombres y Apellidos Firma
    Nombres y Apellidos Firma
    Nombres y Apellidos Firma
    RESPONSABLE DE LA DIRECCIÓN DE RECURSOS FÍSICOS
    Nombres y Apellidos Firma

    INSTRUCCIONES PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRIC


    una orden administrativa de un superior sin una solicitud de servicio escrita. La opción “N.A” indica que existe una solicitud de
    o Nombre y firma del supervisor que emite orden verbal: se debe escribir el (los) nombre (s), los apellidos y la rúbrica del sup
    la ejecución del trabajo sin existir una solicitud de servicio escrita.
    c. Equipos de seguridad industrial (incluye elementos de protección personal)
    Se debe marcar con una equis (X) las casillas que indican los equipos requeridos para la ejecución del trabajo.
    o ¿Se niega el permiso de trabajo?: se debe marcar SI /NO con una equis (X) según corresponda.
    Codigo :
    en el Trabajo
    Version:

    Fecha Ealboracion :

    argo:
    echa de solicitud:
    ombre y firma del supervisor que emite orden verbal :

    Tiempo estimado Número de personas


    (horas - minutos): Media tensión
    ejecutoras:
    ˃ 1 KV ≤ 11,4 KV

    ENERALES
    SI NO N.A
    s medidas de control en

    bra?

    pondientes?

    on pre

    S DE PROTECCIÓN PERSONAL)

    Balaclava

    Gafas de
    seguridad

    debe ser diligenciada y en todos los espacios en blanco se debe

    Firma revalidación
    eguridad en el trabajo - AST se han establecido
    oriza la ejecución del trabajo.

    Firma

    SI NO N.A

    rma:
    rma:
    rma: Hora:
    rma:
    rma:
    rma:
    erramientas e insumos utilizados quedan en condiciones
    ABAJO
    SI NO

    Firma

    JO
    endido en espera de revalidación no
    revalidado

    S
    Firma
    Firma
    Firma
    Firma
    Firma
    RSOS FÍSICOS
    Firma

    PERMISO DE TRABAJO ELÉCTRICO


    ndica que existe una solicitud de servicio escrita.
    los apellidos y la rúbrica del supervisor responsable que ordena
    ón del trabajo.
    da.

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