Declaracion Jurada

DECLARACION JURADA Y COMPROMISO PARA COMUNICAR A LA
AUTORIDAD DE SALUD POR EL VIAJERO
DJ Número : 532676
Yo, VICTOR MANUEL SUAREZ LOZADA, con DNI N° 02774423; con domicilio en URB. ANGAMOS MZ F
LOTE 01 , PIURA; distrito de PIURA; provincia de PIURA; departamento de PIURA; N° teléfono fijo 01-73-
340467, N° de celular 01-73-994110839; correo electrónico [email protected]
DECLARO BAJO JURAMENTO
Que, conforme a lo estipulado por la Resolución Ministerial 810-2020-MINSA;
Sí ( ) o No (X) he tenido contacto con alguna persona enferma de Coronavirus (COVID-19) en los últimos 14
días
Declaro que he presentado los siguientes síntomas los últimos 14 días:
Síntoma Sí No
FIEBRE / FEBER - X
TOS / COUGH - X
DOLOR DE GARGANTA / SORE THROAT - X
PROBLEMAS PARA RESPIRAR / DIFICULTIES TO BREATH - X
CEFALEA / HEADACHE - X
MALESTAR GENERAL / GENERAL MALAISE - X
CONGESTIÓN NASAL / NASAL CONGESTION - X
Por ello, realizaré el aislamiento social obligatorio hasta el día 25/05/2021 en mi domicilio u hospedaje de mi
elección cuyo gasto cubriré, situado en AV. LUIS MONTERO MZNA. Y LOTE 6B PIURA - PIURA - PIURA.
Me comprometo de comunicar a la autoridad de salud de mi jurisdicción, cuando presento sintomatología

compatible al COVID 19, dentro de los 14 días de llegada al país.
Asimismo, me sujeto a las disposiciones que emita la autoridad sanitaria correspondiente (Dirección de Redes
Integradas de Salud – DIRIS, Dirección Regional de Salud – DIRESA / Gerencia Regional de Salud –
GERESA) para el seguimiento según lo estipulado.
En caso de comprobarse falsedad alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones
contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
10 de MAYO de 2021
La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos, formulándola en virtud del Principio de Presunción de
Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobada por la
Ley N° 27444; y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en los
artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece: “(…) será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno
ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que
cometen falsedad, simulando o alterando la verdad”. El ministerio de Salud, a través de sus órganos y/u organismos
descentralizados competentes, bajo el principio de control posteriorefectuará la verificación de la información
proporcionada.
*Descargado del formato virtual de Migraciones
www.migraciones.gob.pe Pag. 1 de 1
DECLARACION JURADA Y COMPROMISO PARA COMUNICAR A LA
AUTORIDAD DE SALUD POR EL VIAJERO
DJ Número : 532676
Yo, VICTOR MANUEL SUAREZ LOZADA, con DNI N° 02774423; con domicilio en URB. ANGAMOS MZ F
LOTE 01 , PIURA; distrito de PIURA; provincia de PIURA; departamento de PIURA; N° teléfono fijo 01-73-
340467, N° de celular 01-73-994110839; correo electrónico [email protected]
DECLARO BAJO JURAMENTO

Que, registro los datos de los hijos, hijas y/o familiar a cargo de forma verdadera.
Síntomas de Hijos, Enfermedades de

Hijos, Hijas y/o Familiar a
Género Edad Hijas y/o Familiar a Hijos, Hijas y/o
cargo
cargo Familiar a cargo
VICTOR ALEXANDER SUAREZ GIL M 34
FAVIO RENZO SUAREZ GIL M 26
Me comprometo de comunicar a la autoridad de salud de mi jurisdicción, cuando presento sintomatología

compatible al COVID 19, dentro de los 14 días de llegada al país.
Asimismo, me sujeto a las disposiciones que emita la autoridad sanitaria correspondiente (Dirección de Redes
Integradas de Salud – DIRIS, Dirección Regional de Salud – DIRESA / Gerencia Regional de Salud –
GERESA) para el seguimiento según lo estipulado.
En caso de comprobarse falsedad alguna, la Autoridad correspondiente podrá someterme a las sanciones
contempladas en el Art. 427° del Código Penal.
10 de MAYO de 2021
La presente Declaración Jurada responde a la verdad de los hechos, formulándola en virtud del Principio de Presunción de
Veracidad previsto en los artículos IV numeral 1.7 y42° de la Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobada por la
Ley N° 27444; y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de los establecido en los
artículos 411° y 438° del Código Penal, que establece: “(…) será reprimido con pena privativa de libertad no menor de uno
ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que
cometen falsedad, simulando o alterando la verdad”. El ministerio de Salud, a través de sus órganos y/u organismos
descentralizados competentes, bajo el principio de control posteriorefectuará la verificación de la información
proporcionada.
*Descargado del formato virtual de Migraciones
Pag. 1 de 1
www.migraciones.gob.pe

Declaracion Jurada

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Declaracion Jurada

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Declaracion Jurada

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

DECLARACION JURADA Y COMPROMISO PARA COMUNICAR A LA

AUTORIDAD DE SALUD POR EL VIAJERO

Me comprometo de comunicar a la autoridad de salud de mi jurisdicción, cuando presento sintomatología

DECLARO BAJO JURAMENTO

Síntomas de Hijos, Enfermedades de

FAVIO RENZO SUAREZ GIL M 26

Me comprometo de comunicar a la autoridad de salud de mi jurisdicción, cuando presento sintomatología

También podría gustarte