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CAPÍTULO 2 n Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación

E
l suministro inadecuado de sangre oxigenada al tanto, la evaluación inicial y la reevaluación frecuente
cerebro y otras estructuras vitales es la causa más de la permeabilidad de la vía aérea y la suficiencia de la
rápida de muerte en los pacientes traumatizados. Una ventilación son críticos.
vía aérea protegida, permeable y ventilación adecuada son Durante la evaluación inicial de la vía aérea, un “paciente
críticas para prevenir la hipoxemia. De hecho, asegurar una que habla” proporciona una confirmación momentánea de
vía aérea comprometida, aportando oxígeno y apoyando que la vía aérea se halla indemne y no comprometida. Por lo
la ventilación, tiene prioridad sobre la gestión de todas tanto, la medida de evaluación temprana más importante es
las demás afecciones. Un suplemento de oxígeno debe ser hablar con el paciente y estimular una respuesta verbal. Una
administrado a todos los pacientes con trauma severamente respuesta verbal positiva y apropiada con una voz clara indica
lesionados. que la vía aérea del paciente es permeable, la ventilación
Las muertes tempranas prevenibles por problemas de las está intacta y la perfusión cerebral es suficiente. La falta
vías aéreas después del trauma suelen ser consecuencia de: de respuesta o una respuesta inapropiada sugieren un
nivel alterado de conciencia que puede ser el resultado
•• Falla en la evaluación adecuada de la vía aérea de un compromiso de la vía aérea, ventilatorio, o ambos.
Los pacientes con un nivel alterado de conciencia corren
•• No reconocer la necesidad de una intervención de
un riesgo particular de compromiso de la vía aérea y a
la vía aérea
menudo requieren una vía aérea definitiva. Una vía aérea
•• Incapacidad para establecer una vía aérea definitiva se define como un tubo colocado en la tráquea con
•• Incapacidad para reconocer la necesidad de un plan el balón inflado por debajo de las cuerdas vocales, el tubo
de vía aérea alternativo en el entorno de repetidos conectado a una forma de ventilación asistida enriquecida
intentos fallidos de intubación con oxígeno, y el tubo asegurado en su lugar con un método
de estabilización apropiado. Los pacientes inconscientes
•• Error al reconocer una vía área mal colocada, o con lesiones craneoencefálicas, los que responden menos
el uso de técnicas inapropiadas para asegurar la debido al uso de alcohol y/u otras drogas, y los pacientes
colocación correcta del tubo con lesiones torácicas pueden presentar compromiso de
•• Desplazamiento de una vía aérea previamente la actividad ventilatoria. En estos pacientes, la intubación
establecida endotraqueal tiene el objetivo de proporcionar una vía aérea,
suministrar oxígeno suplementario, ayudar a la ventilación
•• No reconocer la necesidad de ventilación y prevenir la aspiración. El mantenimiento de la oxigenación
y la prevención de la hipercapnia son críticos para el manejo
Hay muchas estrategias y opciones de equipamiento de pacientes con traumatismos, especialmente aquellos
para el manejo de la vía aérea en pacientes traumatizados. que han sufrido lesiones craneoencefálicas.
Es crucial tener en cuenta el entorno en que se da el Además, los pacientes con quemaduras faciales y aquellos
manejo del paciente. El equipo y las estrategias que han con posible lesión por inhalación corren el riesgo de un
sido asociados con la mayor tasa de éxito son los bien compromiso respiratorio insidioso (n FIGURA 2-1). Por esta
conocidos y más utilizados en entornos específicos. Los razón, considere la intubación preventiva en pacientes con
equipos de vía aérea recientemente desarrollados pueden quemaduras.
rendir deficientemente en manos inexpertas.

V Í A AÉREA

Los primeros pasos para identificar y manejar el

compromiso de la vía aérea potencialmente mortal son
reconocer signos objetivos de obstrucción de la vía aérea
e identificar cualquier trauma o quemadura que involucre
la cara, el cuello y la laringe.

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

El compromiso de la vía aérea puede ser repentino y
completo, insidioso y parcial, y/o progresivo y recurrente.
Aunque a menudo se relaciona con dolor o ansiedad, o n FIGURA 2-1  Los pacientes con quemaduras faciales y/o posibles
ambos, la taquipnea puede ser un signo sutil pero temprano lesiones por inhalación presentan riesgo de compromiso respiratorio
de compromiso de la vía aérea y/o ventilatorio. Por lo insidioso, por lo que se debe considerar la intubación preventiva.

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 VÍA AÉREA 25

Es importante anticipar que todos los pacientes lesionados mantenimiento de la permeabilidad de su vía aérea o en
están en riesgo de vomitar y estar preparados para manejar el manejo de sus secreciones. Por otra parte, proporcionar
la situación. La presencia de contenido gástrico en la anestesia general, sedación, o relajación muscular puede
orofaringe conlleva un riesgo significativo de aspiración conducir a la pérdida total de la vía aérea debido a la
con la próxima respiración del paciente. En estos casos, se disminución o ausencia del tono muscular. Es necesario
debe aspirar inmediatamente y rotar al paciente al decúbito conocer el tipo de lesión para proporcionar un manejo
lateral manteniendo inmovilizada la columna cervical. adecuado de la vía aérea, al mismo tiempo que se anticipan
los riesgos. La intubación endotraqueal puede ser necesaria
para mantener permeabilidad de la vía aérea.
PELIGRO PREVENCIÓN
LATENTE Trauma de Cuello

Aspiración • Asegúrese de que el equipo

Traumatismos penetrantes del cuello pueden causar una
lesión vascular con hematoma significativo, el que puede
después de de aspiración está funcional y
provocar desplazamiento y obstrucción de las vías aéreas.
vomitar disponible.
En estos casos puede ser necesario establecer de manera
• Esté preparado para rotar al
urgente una vía aérea quirúrgica si esos desplazamientos y
paciente lateralmente cuando
obstrucción impiden una intubación endotraqueal exitosa.
esté indicado mientras restringe el
La hemorragia por lesión vascular adyacente puede ser
movimiento espinal cervical.
masiva y requerir control quirúrgico.
Tanto el traumatismo de cuello cerrado como penetrante
pueden causar una ruptura de la laringe o la tráquea, lo que
Trauma Maxilofacial puede causar obstrucción de la vía aérea y/o hemorragia
grave en el árbol traqueobronquial. Esta situación requiere
El trauma en la cara exige una cuidadoso y agresivo urgentemente una vía aérea definitiva.
manejo de la vía aérea (n FIGURA 2-2). Este tipo de lesión Las lesiones del cuello que involucran la interrupción
es frecuentemente observado cuando un pasajero sin de la laringe y la tráquea o la compresión de la vía aérea
cinturón de seguridad es arrojado a través del parabrisas por hemorragia en los tejidos blandos pueden causar
o al tablero durante una colisión vehicular. El trauma una obstrucción parcial de la vía aérea. Inicialmente, los
en la parte medial de la cara puede producir fracturas y pacientes con este tipo de lesión grave pueden mantener la
luxaciones que comprometen la nasofaringe y orofaringe. permeabilidad y la ventilación de la vía aérea. Sin embargo,
Las fracturas faciales se pueden asociar con hemorragia, si se sospecha un compromiso de ellas, se requiere una vía
edema, aumento de secreciones y dientes sueltos, que aérea definitiva. Para prevenir la exacerbación de una lesión
causan dificultades adicionales en el mantenimiento de existente en la vía aérea, inserte un tubo endotraqueal con
una vía aérea permeable. Las fracturas de la mandíbula, y en precaución, y preferentemente bajo visualización directa.
especial las fracturas bilaterales del cuerpo, pueden causar La pérdida de permeabilidad de la vía aérea puede ser
pérdida de soporte estructural de la vía aérea y obstrucción precipitada, y generalmente es indicación de una vía aérea
si el paciente está en posición supina. Los pacientes que se quirúrgica temprana.
niegan a acostarse pueden estar teniendo dificultades en el
Trauma Laríngeo
Aunque raramente ocurren fracturas laríngeas, pueden
presentarse con obstrucción aguda de la vía aérea. Esta
lesión está indicada por una tríada de signos clínicos:

1. Ronquera
2. Enfisema subcutáneo
3. Fractura palpable

La obstrucción completa de la vía aérea o la dificultad

respiratoria grave por obstrucción parcial justifican un
intento de intubación. La intubación endoscópica flexible
puede ser útil en esta situación, pero solo si se puede llevar a
cabo con prontitud. Si la intubación no tiene éxito, se indica
n FIGURA 2-2  El trauma facial exige un manejo agresivo pero una traqueostomía de emergencia, seguida de una reparación
cuidadoso de la vía aérea. quirúrgica. Sin embargo, una traqueostomía es difícil de

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­26 CAPÍTULO 2 n Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación

3. Evalúe el entorno del paciente. Los pacientes

realizar en condiciones de emergencia, puede asociarse con
sangrado profuso y puede tomar mucho tiempo. Aunque la abusivos y beligerantes pueden en realidad estar
cricotiroidotomía quirúrgica no es el procedimiento de elección hipóxicos; no presuponga intoxicación.
en esta situación, puede ser una opción que salve vidas.
El traumatismo penetrante en la laringe o la tráquea puede
ser evidente y requerir tratamiento inmediato. La sección VENTILACIÓN
traqueal completa u oclusión de la vía aérea con sangre o tejido
blando pueden causar compromiso agudo de la vía aérea que
requiere una corrección inmediata. Estas lesiones a menudo Garantizar una vía aérea permeable es un paso importante
se asocian con traumatismos en el esófago, la arteria carótida para proporcionar oxígeno a los pacientes, pero es solo
o la vena yugular, así como con la destrucción o el edema de el primer paso. Una vía aérea permeable beneficia a un
los tejidos blandos. paciente sólo cuando la ventilación también es adecuada.
La respiración ruidosa indica una obstrucción parcial de la vía Por lo tanto, los médicos deben buscar cualquier signo
aérea que puede hacerse completa repentinamente, mientras objetivo de ventilación inadecuada.
que la ausencia de ruidos respiratorios sugiere una obstrucción
completa. Cuando el nivel de conciencia del paciente está
deprimido, la detección de obstrucción significativa de la vía RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA
aérea es más sutil, y la respiración dificultosa puede ser la
única pista para la detección de la obstrucción de la vía aérea La ventilación puede verse comprometida por la
o la lesión traqueobronquial. obstrucción de la vía aérea, la mecánica ventilatoria alterada
Si se sospecha una fractura de la laringe, según el mecanismo y/o la depresión del sistema nervioso central (SNC). Si
de la lesión y los hallazgos físicos sutiles, la tomografía permeabilizar la vía aérea no mejora la respiración del
computarizada (TAC) puede ayudar a diagnosticar esta lesión. paciente, se deben identificar y tratar otras causas
del problema. El trauma directo al tórax, especialmente
con fracturas costales, causa dolor con la respiración y
SIGNOS OBJETIVOS DE OBSTRUCCIÓN DE LA conduce a una ventilación rápida y superficial, e hipoxemia.
VÍA AÉREA Los pacientes ancianos y las personas con disfunción
pulmonar preexistente corren un riesgo significativo de
Los pacientes con signos objetivos de dificultad de la vía falla ventilatoria en estas circunstancias. Los pacientes
aérea o reserva fisiológica limitada deben ser manejados pediátricos pueden sufrir una lesión torácica significativa
con extremo cuidado. Esto se aplica, entre otros, a pacientes sin fracturas costales.
obesos, pacientes pediátricos, adultos mayores y pacientes La lesión intracraneal puede causar patrones de
que han sufrido un traumatismo facial. respiración anormales y comprometer la ventilación
Los siguientes pasos pueden ayudar a los médicos a adecuada. La lesión de la médula espinal cervical
identificar los signos objetivos de la obstrucción de la vía aérea: puede ocasionar parestesia o parálisis de los músculos
respiratorios. Cuanto más proximal sea la lesión, más
1. Observe al paciente para determinar si está probable será la insuficiencia respiratoria. Las lesiones por
agitado (lo que sugiere hipoxia) u obnubilado debajo del nivel C3 dan como resultado el mantenimiento de
(lo que sugiere hipercapnia). La cianosis indica la función diafragmática, pero la pérdida de la contribución
hipoxemia por oxigenación inadecuada y se del músculo intercostal y abdominal a la respiración. Por
identifica al inspeccionar los lechos ungueales lo general, estos pacientes muestran un patrón de subibaja
y labios. Sin embargo, la cianosis es un hallazgo o balancín en el cual el abdomen es empujado hacia afuera
tardío de hipoxia y puede ser difícil de detectar en con inspiración, mientras que la caja torácica inferior se
piel pigmentada. Busque retracciones y el uso de hunde. A esta presentación se la conoce como “respiración
músculos accesorios de la ventilación que, cuando abdominal” o “respiración diafragmática”. Este patrón de
están presentes, ofrecen evidencia adicional del respiración es ineficiente y da como resultado respiraciones
compromiso de la vía aérea. La oximetría de pulso rápidas y superficiales que conducen a atelectasias y
utilizada al principio de la evaluación de la vía aérea desajuste de ventilación perfusión y, en última instancia,
puede detectar una oxigenación inadecuada antes insuficiencia respiratoria.
de que se desarrolle cianosis.
2. Ausculte en busca de ruidos anormales. Una SIGNOS OBJETIVOS DE VENTILACIÓN
respiración ruidosa es una respiración obstruida. INADECUADA
Los sonidos de ronquidos, gorgoteo y estridor
pueden asociarse con oclusión parcial de la faringe Los siguientes pasos pueden ayudar a los médicos
o la laringe. La ronquera (disfonía) implica una a identificar los signos objetivos de una ventilación
obstrucción laríngea funcional. inadecuada:

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 MANEJO DE LA VÍA AÉREA 27

1. Busque la subida y bajada simétrica de la 4. Use capnografía en la respiración espontánea y en

caja torácica y la excursión adecuada de la pared pacientes intubados para evaluar si la ventilación
torácica. La asimetría sugiere disminución del es adecuada. La capnografía también puede ser
esfuerzo inspiratorio por dolor de la caja torácica, utilizada en pacientes intubados para confirmar que
neumotórax o un tórax inestable. La respiración el tubo esté posicionado dentro de la vía aérea.
laboriosa puede indicar una amenaza inminente
a la ventilación del paciente.
2. Ausculte si hay movimiento de aire en ambos campos
pulmonares. La disminución o ausencia en más de MANEJO DE LA V Í A AÉREA
uno o ambos hemitórax deben alertar al examinador
sobre la presencia de una lesión torácica (ver
Capítulo 4: Trauma Torácico). Tenga cuidado con una Los médicos deben evaluar de forma rápida y precisa
frecuencia respiratoria rápida, ya que la taquipnea la permeabilidad de la vía aérea y si la ventilación de
puede indicar dificultad respiratoria. los pacientes es adecuada. La oximetría de pulso y las
mediciones de CO2 al final de la espiración son esenciales.
3. Use un oxímetro de pulso para medir la saturación
Si se identifican o sospechan alteraciones, tome medidas
de oxígeno del paciente y la perfusión periférica. Sin
embargo, tenga en cuenta que este dispositivo no inmediatas para mejorar la oxigenación y reducir el riesgo de
mide si la ventilación es adecuada. Además, la baja un mayor compromiso ventilatorio. Estas medidas incluyen
saturación de oxígeno puede ser una indicación de técnicas de mantenimiento de vía aérea, medidas definitivas
hipoperfusión o shock. de la vía aérea (incluyendo la vía aérea quirúrgica) y métodos
para proporcionar ventilación suplementaria. Debido a
que todas estas acciones pueden requerir movimiento del
PELIGRO PREVENCIÓN cuello, la restricción del movimiento de la columna cervical
LATENTE es necesaria en todos los pacientes traumatizados con
riesgo de lesión espinal hasta que esta haya sido excluid
Falla en • Monitorice la frecuencia respiratoria por radiografías apropiadas y la evaluación clínica.
reconocer una y el trabajo respiratorio del paciente. Se requiere oxígeno de alto flujo antes e inmediatamente
ventilación • Obtenga mediciones de gases después de instituir las medidas de manejo de la vía aérea.
arteriales o venosos. Un dispositivo de succión rígido es esencial y debería estar
inadecuada
• Realice una capnografía continua siempre disponible. Los pacientes con lesiones faciales
pueden tener fracturas de placa cribiforme asociadas, y

A B

C D
n FIGURA 2-3  Extracción del Casco. Retirar un casco correctamente es un procedimiento que requiere de dos personas. Mientras una persona
restringe el movimiento de la columna vertebral (A), la segunda persona expande el casco lateralmente y luego quita el casco (B), asegurándose
de despejar la nariz y el occipucio. Después de retirar el casco, la primera persona soporta el peso de la cabeza del paciente (C) y la segunda
persona se hace cargo de la restricción del movimiento de la columna cervical (D).

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­28 CAPÍTULO 2 n Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación

cualquier tubo que se inserte por la nariz puede abrirse •• Obesidad

paso a la bóveda craneal. •• Variaciones anatómicas (por ejemplo: retrognatia,
Un paciente que usa casco y requiere manejo de la vía sobremordida, cuello corto y musculoso)
aérea debe tener su cabeza y cuello en una posición neutral
mientras se le retira el casco (n FIGURA 2-3; ver también el •• Pacientes pediátricos
video de Extracción del Casco en la aplicación móvil MyATLS).
Este es un procedimiento que requiere de dos personas: una Cuando se encuentran tales dificultades, los médicos
restringe el movimiento de la columna cervical desde abajo capacitados deberían prestar ayuda.
mientras otra expande los lados del casco y lo quita desde La sigla mnemotécnica LEMON es una herramienta útil
arriba. Luego, los médicos restablecen la restricción de la para evaluar la posibilidad de una intubación dificultosa
movilidad de la columna cervical desde arriba y aseguran (n CUADRO 2-1; ver también la Evaluación de LEMON en
la cabeza y el cuello durante el manejo de la vía aérea. El la aplicación móvil MyATLS). LEMON ha demostrado
uso de un cortador de yeso para quitar el casco durante la ser útil para la evaluación pre-anestésica, y varios de sus
estabilización de la cabeza y el cuello puede minimizar el componentes son particularmente relevantes en el trauma
movimiento de la columna cervical en pacientes con lesión (por ejemplo: lesión de la columna cervical y apertura
conocida de la columna cervical. limitada de la boca). Busque evidencia de una vía aérea difícil
(por ejemplo: boca o mandíbula pequeñas, sobremordida
grande o trauma facial). Cualquier obstrucción obvia
PREDECIR EL MANEJO DE UNA VÍA AÉREA de la vía aérea presenta un desafío inmediato, y es necesaria
DIFÍCIL la restricción del movimiento de la columna cervical
en la mayoría de los pacientes después de un traumatismo
Antes de intentar la intubación, se debe evaluar la vía aérea cerrado, lo que aumenta la dificultad para establecer una
para predecir la dificultad de la maniobra. Los factores que vía aérea. Confíe en la experiencia y en el juicio clínicos
indican dificultades potenciales con las maniobras de vía para determinar si se debe proceder de inmediato con la
aérea incluyen: intubación asistida por medicamentos.

•• Lesiones de la columna cervical

•• Artritis severa de la columna cervical ESQUEMA DE DECISIÓN DE LA VÍA AÉREA
•• Trauma maxilofacial o mandibular significativo La n  FIGURA 2-4 proporciona un esquema para determinar
•• Apertura limitada de la boca la ruta apropiada de manejo de la vía aérea. Este algoritmo

cuadro 2-1 evaluación lemon para intubación difícil

L = (Look) Mire Externamente: Mire para identificar evaluando la clasificación de Mallampati. En pacientes en
características conocidas que causan una intubación o posición supina, el médico puede estimar la puntuación de
ventilación difícil (por ejemplo: boca o mandíbula pequeñas, Mallampati pidiéndole al paciente que abra completamente
sobremordida grande o traumatismo facial). la boca y saque la lengua; luego, se ilumina la hipofaringe
desde arriba con la luz del laringoscopio para evaluar la
E = Evalúe la Regla 3-3-2: Para permitir la alineación de los extensión visible de la hipofaringe.
ejes faríngeo, laríngeo y oral y, por lo tanto, la intubación
sencilla, observe las siguientes relaciones: O = Obstrucción: Cualquier afección que pueda causar
obstrucción de la vía aérea dificultará la laringoscopía y la
• La distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ventilación.
ser de al menos 3 dedos (3)
N = (Neck) Movilidad del Cuello: Este es un requisito vital
• La distancia entre el hueso hioides y el mentón debe ser para una intubación exitosa. En un paciente con lesiones
de al menos 3 dedos (3) no traumáticas, los médicos pueden evaluar la movilidad
fácilmente al pedirle que coloque su mentón sobre el
• La distancia entre la muesca tiroidea y el piso de la boca pecho y luego extender el cuello para que mire hacia
debe ser de al menos 2 dedos (2) el techo. Los pacientes que requieren restricción de la
movilidad de la columna cervical obviamente no tienen
M = Mallampati: Asegúrese de que la hipofaringe se visualice movimiento del cuello y, por lo tanto, son más difíciles de
adecuadamente. Este proceso se ha hecho tradicionalmente intubar.

Continúa

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 MANEJO DE LA VÍA AÉREA 29

cuadro 2-1 evaluación lemon para intubación difícil (continuación)

Class I: soft palate, uvula, Class II: soft palate, Class III: soft palate, Class IV: hard palate
Clasificaciones de Mallampati.
fauces, pillars visible Estas clasificaciones
uvula, fauces se utilizan para visualizar
visible la hipofaringe.
base of uvula visible Clase I: paladar blando, úvula,
only visible
fauces, pilares completamente visibles; Clase II: paladar blando, úvula, fauces parcialmente visibles; Clase III: paladar blando,
base de la úvula visible; Clase IV: solamente el paladar duro es visible.

Equipo:
Aspirador, O₂, cánulas orofaringea y nasofaringea, bolsa - máscara,
laringoscopio, guía de intubación orotraqueal, (GIO) dispositivos
extraglóticos, equipo de criqotiroidotomía quirúrgica, tubos endotra-
queales, (varias medidas), oximetro de pulso, detector de CO₂, medica-
mentos.

¡Restrinja el movimiento de la columna cervical!

n FIGURA 2-4  Esquema de decisiones

de la vía aérea. Los médicos usan
este algoritmo para determinar la
ruta apropiada en el manejo de la
vía aérea. Nota: el Esquema ATLS
de decisiones de la vía aérea es un
enfoque general para el manejo de la
vía aérea en trauma. Muchos centros
han desarrollado otros algoritmos
detallados de manejo de la vía aérea.
Asegúrese de revisar y aprender el
estándar usado por los equipos en su
sistema de trauma.

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­30 CAPÍTULO 2 n Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación

se aplica solo a los pacientes con dificultad respiratoria

aguda o apnea, que necesitan una vía aérea inmediata y
que posiblemente tengan una lesión de la columna cervical,
basada en el mecanismo de la lesión o en los hallazgos del
examen físico (ver también el Esquema de Decisión de la
Vía Aérea en la aplicación móvil MyATLS).
La primera prioridad del manejo de la vía aérea es
asegurar la oxigenación continua mientras se restringe el
movimiento de la columna cervical. Los médicos logran
esta tarea inicialmente mediante posicionamiento (por
ejemplo, con la maniobra de elevación del mentón o tracción
mandibular) y mediante el uso de técnicas preliminares de
vía aérea (por ejemplo, con una vía aérea nasofaríngea). Un
miembro del equipo coloca un tubo endotraqueal mientras
que una segunda persona restringe en forma manual el
movimiento de la columna cervical. Si un tubo endotraqueal n FIGURA 2-5  Maniobra de elevación del mentón para establecer una
no se puede insertar y el estado respiratorio del paciente vía aérea. Los proveedores deben evitar hiperextender el cuello al usar
está en peligro, los médicos pueden intentar la ventilación esta maniobra.
a través de una vía aérea con máscara laríngea u otra vía
aérea extraglótica como puente a una vía aérea definitiva. los ángulos de las mandíbulas con una mano a cada lado, y
Si esta medida falla, deben realizar una cricotiroidotomía. luego desplace la mandíbula hacia adelante (n FIGURA 2-6).
Estos métodos se describen en detalle en las siguientes Cuando se realiza con la máscara de un dispositivo bolsa-
secciones (ver también el video de Consejos para el Manejo mascarilla, esta maniobra puede dar como resultado un
de la Vía Aérea en la aplicación móvil MyATLS). buen sellado y una ventilación adecuada. Al igual que en
la maniobra de elevación del mentón, tenga cuidado de no
extender el cuello del paciente.
TÉCNICAS DE MANTENIMIENTO
DE LA VÍA AÉREA Vía Aérea Nasofaríngea
En pacientes que tienen un nivel deprimido de conciencia, La vía aérea nasofaríngea se inserta en una fosa nasal y se
la lengua puede caer hacia atrás y obstruir la hipofaringe. pasa suavemente hacia la orofaringe posterior. Debe estar
Para corregir fácilmente esta forma de obstrucción, los bien lubricada e insertada en una fosa nasal aparentemente
proveedores de atención médica realizan la elevación no obstruida. Si se encuentra una obstrucción durante la
del mentón o maniobras de tracción mandibular. La vía introducción de la vía aérea, deténgase y pruebe la otra
aérea puede ser mantenida con una vía nasofaríngea u fosa nasal. No intente este procedimiento en pacientes
orofaríngea. Las maniobras utilizadas para establecer una con sospecha o posible fractura de lámina cribiforme. (Ver
vía aérea pueden causar o agravar la lesión de la columna, Apéndice G: Destrezas Vía Aérea y el video Inserción de Vía
de modo que la restricción de la columna vertebral cervical Aérea Nasofaríngea en la aplicación móvil MyATLS).
es obligatoria durante estos procedimientos.

Maniobra de Elevación del Mentón

La maniobra de elevación del mentón, también conocida
como maniobra de la posición de olfateo, se realiza
colocando los dedos de una mano debajo de la mandíbula
y luego levantándola suavemente para que el mentón
se eleve. Con el pulgar de la misma mano, se presiona
ligeramente el labio inferior para abrir la boca (n FIGURA 2-5).
El pulgar también puede colocarse detrás de los incisivos
inferiores mientras simultáneamente se levanta el mentón
suavemente. No se debe hiperextender el cuello mientras
se realiza esta maniobra.

Maniobra de Tracción Mandibular

Para realizar una maniobra de tracción mandibular, también n FIGURA 2-6  Maniobra de tracción mandibular para establecer una
Advanced Trauma Life Support for Doctors
conocida como maniobra de subluxación mandibular, tome vía aérea.
Student Evite
Course extender
Manual, 9e el cuello del paciente.
Approved Changes needed Date
American College of Surgeons
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09/19/2011
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 MANEJO DE LA VÍA AÉREA 31

Vía Aérea Orofaríngea Dispositivos Extraglóticos o Supraglóticos

Las vías aéreas orales se insertan en la boca detrás de la Los siguientes dispositivos extraglóticos, o supraglóticos,
lengua. La técnica preferida es insertarlas al revés, con son clave en el manejo de pacientes que requieran un
la parte curva hacia arriba, hasta que toque el paladar dispositivo avanzado de vía aérea, pero en quienes la
blando. En ese punto, gire el dispositivo 180 grados, con intubación ha fallado o es poco probable que tenga
lo que la curva queda hacia abajo, y deslícela a su lugar éxito. Incluyen la máscara laríngea, la máscara laríngea
sobre la lengua (n FIGURA 2-7; ver también el video Inserción para intubación, el tubo laríngeo, el tubo laríngeo para
de la vía aérea orofaríngea en la aplicación móvil MyATLS). intubación y la vía aérea esofágica multilumen.
No utilice este método en niños, porque rotando el
dispositivo puede dañar la boca y la faringe. En cambio, use
un abatelenguas para presionar la lengua y luego inserte el Máscara Laríngea y Máscara Laríngea para
dispositivo con su parte curva hacia abajo, teniendo cuidado de Intubación
no empujar la lengua hacia atrás, lo que bloquearía la vía aérea.
Ambas técnicas pueden inducir náuseas, vómitos y La máscara laríngea (ML) y la máscara laríngea para
aspiración; por lo tanto, úselos con precaución en pacientes intubación (MLI) han demostrado ser efectivas en el
conscientes. Aquellos pacientes que toleren una vía aérea tratamiento de pacientes con una vía aérea difícil,
orofaríngea son muy propensos a requerir intubación. (Ver especialmente si los intentos de intubación endotraqueal
Apéndice G: Destrezas Vía Aérea). o la ventilación con bolsa-mascarilla han fallado. Un
ejemplo de una ML aparece en n FIGURA 2-8. Tenga en
cuenta que la ML no proporciona una vía aérea definitiva,
y la colocación correcta de este dispositivo es difícil sin
el entrenamiento apropiado. La MLI es una mejora del
dispositivo que permite la intubación a través de la ML (ver
video Máscara Laríngea en la aplicación móvil MyATLS).
Cuando un paciente tiene una ML o una MLI a su llegada
al departamento de urgencias, los médicos deben planear
una vía aérea definitiva. Otros dispositivos que no requieren
inflado del balón, tales como el dispositivo supraglótico de
vía aérea i-Gel®, se puede usar en lugar de una ML si está
disponible (n FIGURA 2-9).

Tubo Laríngeo y Tubo Laríngeo para Intubación

A El tubo laríngeo (TL) es un dispositivo extraglótico de vía aérea

con capacidades similares a las de la ML para proporcionar
al paciente una ventilación exitosa (n  FIGURA 2-10).
El tubo laríngeo para intubación (TLI) es una evolución

B
n FIGURA 2-7  Técnica alternativa de inserción de vía aérea
orofaríngea.
Advanced TraumaA. LifeEn estafortécnica,
Support Approved
Doctors la vía aérea Changes needed
oral se inserta al revés Date
Student Course Manual, 9e
hasta que
American se encuentra
College of Surgeons en el paladar KB blando. B. El dispositivo se
Figure# 02.06AB
gira 180Media
Dragonfly grados
Group y se desliza a su lugar sobre la lengua. No use este
09/19/2011 WC
método en niños. Nota: el movimiento de la columna cervical debe
estar restringido, pero esa maniobra NP no se muestra con el fin de

enfatizar la técnica de inserción. n FIGURA 2-8  Ejemplo de máscara laríngea.

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­32 CAPÍTULO 2 n Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación

n FIGURA 2-9  Vía aérea supraglótica de i-Gel®. La punta de la vía n FIGURA 2-11  Ejemplo de vía aérea esofágica multilumen.
aérea debe ubicarse en la abertura esofágica superior. El balón
debe ubicarse contra el marco laríngeo, y los incisivos deben de CO2 proporciona evidencia de la ventilación de la vía
descansar sobre el bloque de mordida. aérea. El dispositivo de vía aérea esofágico multilumen
debe retirarse y/o debe proporcionarse una vía aérea
definitiva después de la evaluación apropiada. Se debe
monitorear el CO2 espiratorio final, ya que proporciona
información útil sobre ventilación y perfusión.

VÍAS AÉREAS DEFINITIVAS

Recuerde que una vía aérea definitiva requiere un tubo
colocado en la tráquea con el balón inflado debajo de
las cuerdas vocales, el tubo conectado a una forma de
ventilación asistida enriquecida con oxígeno, y la vía aérea
asegurada en su lugar con un método de estabilización
apropiado. Hay tres tipos de vía aérea definitiva: tubo
orotraqueal, tubo nasotraqueal y vía aérea quirúrgica
(cricotiroidotomía y traqueostomía). Los criterios para
establecer una vía aérea definitiva se basan en los hallazgos
n FIGURA 2-10  Ejemplo de un tubo laríngeo. clínicos e incluyen:

del dispositivo que permite la intubación a través del TL. •• A —Incapacidad para mantener una vía aérea
El TL no es un dispositivo definitivo de la vía aérea, por permeable por otros medios, con compromiso
lo que es necesario planear una vía aérea definitiva. Al igual inminente o potencial de la vía aérea (por ejemplo,
que con la ML, el TL se coloca sin visualización directa de después de una lesión por inhalación, fracturas
la glotis y no requiere una manipulación significativa faciales o hematoma retrofaríngeo)
de la cabeza y el cuello para su colocación.
•• B —Incapacidad para mantener una oxigenación
adecuada mediante la administración de
suplementos de oxígeno con mascarilla o la
Vía Aérea Esofágica Multilumen
presencia de apnea
Algunos miembros del personal prehospitalario usan la vía •• C —Obnubilación o combatividad como resultado
aérea esofágica multilumen para proporcionar oxigenación de la hipoperfusión cerebral
y ventilación cuando una vía aérea definitiva no es factible
•• D —Obnubilación que indica la presencia de una
(n  FIGURA 2-11). Uno de los puertos se comunica con el
lesión cefálica y que requiere ventilación asistida
esófago y el otro con la vía aérea. El personal que usa
(Escala de Coma de Glasgow [ECG] de 8 o menos),
este dispositivo está entrenado para observar qué puerto
actividad convulsiva sostenida y la necesidad de
ocluye el esófago y cuál proporciona aire a la tráquea. El
proteger la vía aérea inferior de la aspiración de
puerto esofágico se ocluye con un balón, mientras que
sangre o vómito.
por el otro se realiza la ventilación. El uso de un detector

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 MANEJO DE LA VÍA AÉREA 33

La n TABLA 2-1 resume las indicaciones para una vía de intubación, obtenga una evaluación radiológica de la
aérea definitiva. La urgencia del estado del paciente y la columna cervical. Sin embargo, una radiografía de columna
indicación para intervenir en la vía aérea dictan la conducta cervical lateral normal no excluye la posibilidad de una
y el método apropiados para el manejo de la vía aérea. lesión de la columna cervical.
La ventilación asistida continua puede ser acompañada La intubación orotraqueal es la ruta preferida para
por sedación suplementaria, analgésicos o relajantes proteger la vía aérea. En algunas situaciones específicas
musculares, según se indique. La evaluación del estado y dependiendo de la experiencia del médico, la intubación
clínico del paciente y el uso de un oxímetro de pulso nasotraqueal puede ser una alternativa para pacientes que
son útiles para determinar la necesidad de una vía aérea respiran espontáneamente. Ambas técnicas son seguras
definitiva, la urgencia de la necesidad y, por lo tanto, la y efectivas cuando se realizan correctamente, aunque la
efectividad de la colocación de la vía aérea. La posibilidad vía orotraqueal es más comúnmente utilizada y acarrea
de que exista una lesión concomitante de columna es una menos complicaciones en la unidad de cuidados intensivos
gran preocupación en pacientes que requieren una vía (UCI) (por ejemplo, sinusitis y necrosis por presión). Si
aérea definitiva. el paciente presenta apnea, está indicada la intubación
orotraqueal.
Intubación Endotraqueal Las fracturas faciales, del seno frontal, del cráneo basilar
y de la lámina cribiforme son contraindicaciones relativas
Aunque es importante establecer la presencia o ausencia de de la intubación nasotraqueal. Evidencia de fractura
una fractura de columna, no obtenga estudios radiológicos, nasal, ojos de mapache (equimosis bilateral en la región
como tomografía computarizada o radiografías de columna, periorbital), signo de Battle (equimosis retroauricular) y
hasta después de establecer una vía aérea definitiva posibles fugas de líquido cefalorraquídeo (LCR) (rinorrea
cuando un paciente claramente lo requiera. Los pacientes u otorrea) son todos signos de estas lesiones. Al igual que
con puntuación de ECG de 8 o menos requieren una con la intubación orotraqueal, tome precauciones para
intubación temprana. Si no hay una indicación inmediata restringir el movimiento de la columna cervical.
Si los médicos deciden realizar una intubación
orotraqueal, se recomienda la técnica de tres personas
tabla 2-1 indicaciones para una vía con restricción de la movilidad de la columna cervical (ver
aérea definitiva video Vía Aérea Avanzada en la aplicación móvil MyATLS).
NECESIDAD DE La presión cricoidea durante la intubación endotraqueal
NECESIDAD DE VENTILAR
PROTEGER LA VÍA puede reducir el riesgo de aspiración, aunque también
U OXIGENAR
AÉREA puede reducir la visualización de la laringe. La
manipulación laríngea con presión hacia atrás, hacia
Fracturas maxilofaciales Esfuerzo respiratorio
arriba y hacia la derecha (PAAD) en el cartílago tiroides
severas inadecuado
puede ayudar a visualizar las cuerdas vocales. Cuando se
• Riesgo de aspiración • Taquipnea utiliza presión cricoidea y esta maniobra compromete la
de sangre o vómito • Hipoxia visión de la laringe, esta maniobra debe ser descartada o
• Hipercapnia reajustada. Se requieren manos adicionales para administrar
• Cianosis medicamentos y realizar la maniobra PAAD.
• Combativo Con los años, se han desarrollado dispositivos de
intubación alternativos que integran técnicas de video
Lesión del cuello e imágenes. Los pacientes traumatizados pueden
• Hematoma en el cuello • Cambio progresivo beneficiarse de su uso por proveedores con experiencia y
• Lesión traqueal o • Uso de músculos en circunstancias específicas. Es obligatoria la evaluación
laríngea accesorios cuidadosa de la situación, el equipo y el personal existente,
• Lesión por inhalación • Parálisis de músculos y deben estar disponibles los planes de rescate.
por quemaduras y respiratorios La n  FIGURA 2-12 ilustra la intubación a través de una
quemaduras faciales • Respiración abdominal máscara laríngea para intubación. Una vez que se introduce
• Estridor la máscara laríngea, se inserta un tubo endotraqueal
• Cambio en la voz específico, lo que permite una técnica de intubación ciega.
El introductor de tubo traqueal de Eschmann (ITTE),
Lesión craneoencefálica también conocido como gum elastic bougie (GEB), puede ser
• Inconciencia • Deterioro neurológico usado cuando el personal encuentra una vía aérea difícil
• Combativo agudo o herniación (n  FIGURA 2-13). Los médicos usan el GEB cuando no se
• Apnea por pérdida de pueden visualizar las cuerdas vocales con laringoscopía
conciencia directa. De hecho, el uso del GEB ha permitido la intubación
• Parálisis neuromuscular rápida de casi el 80% de los pacientes prehospitalarios en
los que la laringoscopía fue difícil.

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­34 CAPÍTULO 2 n Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación

B
n FIGURA 2-12  Intubación a través de una máscara laríngea para
intubación. A. Una vez que se introduce la máscara laríngea, B. se
inserta un tubo endotraqueal específico a través de ella, lo que
permite una técnica de intubación “ciega”.
C

n FIGURA 2-14  Inserción del GEB diseñado para ayudar en

intubaciones difíciles. A. El GEB se lubrica y se coloca en la parte
posterior de la epiglotis con la punta inclinada hacia la parte frontal
del cuello. B. Se desliza debajo de la epiglotis y se maniobra de manera
semiciega o ciega en la tráquea. C. La colocación del GEB en la tráquea
puede detectarse mediante “clics” palpables cuando la punta pasa
sobre los anillos cartilaginosos de la tráquea.

Después de confirmar la posición del GEB, pase un

tubo endotraqueal lubricado sobre el GEB más allá de las
cuerdas vocales. Si el tubo endotraqueal se sostiene en
las aritenoides o en los pliegues ariepiglóticos, retire el tubo
n FIGURA 2-13  Guía de intubación orotraqueal de Eschmann (GIO). ligeramente y gírelo 90 grados en sentido antihorario para
Este dispositivo también se conoce como Guía Elástica de Goma GEB. facilitar el avance más allá de la obstrucción. Luego, retire
el GEB y confirme la posición del tubo con la auscultación
Con el laringoscopio en su lugar, introduzca el GEB de los ruidos respiratorios y la capnografía.
“a ciegas” pasando la epiglotis, con la punta en ángulo Después de la laringoscopía directa y la inserción de un
posicionada anteriormente (consulte el video Gum Elastic tubo orotraqueal, infle el balón e inicie ventilación asistida.
Bougie en la aplicación móvil MyATLS). Confirme su posición La colocación correcta del tubo queda sugerida –pero no
en la tráquea al sentir un “clic” mientras la punta distal confirmada– al escuchar ruidos respiratorios iguales en
roza los anillos traqueales cartilaginosos (presente en el forma bilateral y sin detectar borborigmos (es decir, ruidos
65%-90% de las colocaciones de GEB); un GEB insertado retumbantes o gorgoteos) en el epigastrio. La presencia
en el esófago pasará toda su longitud sin resistencia de borborigmos en el epigastrio con inspiración sugiere
(n FIGURA 2-14). intubación esofágica y justifica el retiro del tubo.

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 MANEJO DE LA VÍA AÉREA 35

Un detector de dióxido de carbono (idealmente La técnica para la intubación asistida con medicamentos
un capnógrafo o un dispositivo de monitoreo de CO2 es la siguiente:
colorimétrico) está indicado para ayudar a confirmar una
intubación adecuada de la vía aérea. La presencia de CO2 1. Tenga un plan en caso de falla, que incluya la
en el aire exhalado indica que la vía aérea se ha intubado posibilidad de realizar una vía aérea quirúrgica. Sepa
con éxito, pero no asegura la posición correcta del tubo dónde se encuentra el equipo de rescate de la vía aérea.
endotraqueal dentro de la tráquea (por ejemplo, puede 2. Asegúrese de que la aspiración y la posibilidad de
haberse intubado un bronquio). Si no se detecta CO2, se ha administrar ventilación con presión positiva estén
realizado una intubación esofágica. La posición correcta disponibles.
del tubo dentro de la tráquea se confirma mejor con una 3. Preoxigene al paciente con oxígeno al 100%.
radiografía de tórax, una vez que se excluye la posibilidad
de intubación esofágica. Los indicadores colorimétricos de 4. Aplique presión sobre el cartílago cricoides.
CO2 no son útiles para la monitorización fisiológica ni para 5. Administre un fármaco de inducción (por ejemplo,
evaluar la adecuación de la ventilación, que requiere un etomidato, 0,3 mg/kg) o sedante, de acuerdo con el
análisis de gasometría arterial o un análisis continuo de protocolo local.
dióxido de carbono al final de la espiración. 6. Administre 1 a 2 mg/kg de succinilcolina por vía
Después de determinar la posición correcta del tubo, intravenosa (la dosis habitual es de 100 mg).
asegúrelo en su lugar. Si el paciente es trasladado, vuelva
a evaluar la colocación del tubo mediante la auscultación Después de que el paciente se relaje:
de ambos campos pulmonares comparando la sonoridad
bilateral y reevaluando el CO2 exhalado. 7. Intube al paciente por la vía orotraqueal.
Si la intubación orotraqueal no tiene éxito en el primer 8. Infle el balón y confirme la ubicación del tubo
intento o las cuerdas son difíciles de visualizar, use un GEB e auscultando el tórax y determinando la presencia de
inicie la preparación para el manejo de una vía aérea difícil. CO2 en el aire exhalado.
9. Libere la presión cricoidea.

PELIGROS PREVENCIÓN 10. Ventile al paciente.

LATENTES El medicamento etomidato (Amidate©) no tiene

efectos negativos sobre la presión sanguínea o la presión
Incapacidad de • Use dispositivos de rescate.
intracraneal, pero puede deprimir la función suprarrenal, y
intubar • Realice cricotiroidotomía con
no siempre está disponible. Este medicamento proporciona
aguja seguida de vía aérea
una sedación adecuada, lo cual es ventajoso en estos pacientes.
quirúrgica.
Use etomidato y otros sedantes con gran cuidado para
• Establezca vía aérea quirúrgica.
evitar la pérdida de la vía aérea a medida que el paciente
se seda. Luego administre succinilcolina, que es un
Falla del equipo • Realice frecuente chequeo del
fármaco de acción corta. Tiene un inicio rápido de parálisis
equipo.
(<1 minuto) y duración de 5 minutos o menos.
• Asegure equipo disponible de
La complicación más peligrosa de usar sedantes y agentes
reserva. bloqueadores neuromusculares es la incapacidad de
establecer una vía aérea. Si la intubación endotraqueal no
tiene éxito, se debe ventilar al paciente con un dispositivo de
Intubación Asistida con Medicamentos bolsa-mascarilla hasta que se resuelva la parálisis; por este
motivo, los medicamentos de acción prolongada no se usan
En algunos casos, la intubación es posible y segura sin de rutina para la intubación de secuencia rápida. Debido
el uso de medicamentos. El uso de anestésicos, sedantes al potencial de hipercalemia severa, la succinilcolina debe
y bloqueantes neuromusculares para la intubación usarse con precaución en pacientes con lesiones severas por
endotraqueal en pacientes con trauma puede ser peligrosa. aplastamiento, quemaduras graves y lesiones eléctricas. Se
Sin embargo, a veces, la necesidad de una vía aérea justifica requiere extrema precaución en pacientes con insuficiencia
el riesgo de administrar estos medicamentos; por lo tanto, renal crónica preexistente, parálisis crónica y enfermedad
es importante entender su farmacología, ser experto en las neuromuscular crónica.
técnicas de intubación endotraqueal y poder asegurar una Los agentes de inducción, como tiopental y sedantes,
vía aérea quirúrgica de ser necesario. La intubación asistida pueden ser peligrosos en pacientes traumatizados con
por medicamentos se indica en pacientes que necesitan hipovolemia. Los esquemas de tratamiento, preferencias de
control de la vía aérea, pero tienen reflejo de deglución medicamentos y procedimientos específicos para el manejo
intacta, especialmente en pacientes que han sufrido un de la vía aérea varían entre las instituciones. El principio
traumatismo craneoencefálico. crítico es que el individuo que usa estas técnicas necesita

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­36 CAPÍTULO 2 n Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación

ser experto en ellas, conocer las fallas inherentes asociadas La cánula se conecta al oxígeno a 15 L/ min (50 a 60 psi)
con la intubación de secuencia rápida y poder manejar las con un conector en Y a una tubuladura con un corte
posibles complicaciones. lateral en el tubo entre la fuente de oxígeno y la aguja de
plástico. Luego se puede lograr la insuflación intermitente,
Vía Aérea Quirúrgica 1 segundo abierto y 4 segundos cerrado, colocando el pulgar
sobre el extremo abierto del conector en Y. (Ver video
La imposibilidad de intubar la tráquea es una clara Cricotiroidotomía en la aplicación móvil MyATLS).
indicación de un plan alternativo de vía aérea, que El paciente puede estar oxigenado adecuadamente
incluye máscara laríngea, el tubo laríngeo o una vía aérea por 30 a 45 minutos usando esta técnica. Durante los 4
quirúrgica. Una vía aérea quirúrgica (como por ejemplo segundos que el oxígeno no está siendo suministrado bajo
la cricotiroidotomía o la traqueostomía) está indicada presión, hay algo de exhalación. Debido a la exhalación
en presencia de edema de glotis, fractura de la laringe, inadecuada, el CO2 se va acumulando, limitando así el uso
hemorragia orofaríngea grave que obstruye las vía aérea de esta técnica, especialmente en pacientes con lesiones
o incapacidad para colocar un tubo endotraqueal a través craneoencefálicas. Utilice oxigenación transtraqueal
de las cuerdas vocales. Una cricotiroidotomía quirúrgica percutánea con precaución cuando se sospecha una
es preferible a la traqueostomía para la mayoría de los obstrucción completa por cuerpo extraño del área
pacientes que requieren una vía aérea quirúrgica de glótica. Puede ocurrir barotrauma significativo, incluida
emergencia porque es más fácil de realizar, se asocia con la ruptura pulmonar con neumotórax a tensión después
menos hemorragia y requiere menos tiempo para realizarla de la oxigenación transtraqueal percutánea. Por lo tanto,
que una traqueostomía de emergencia. se debe prestar especial atención al flujo de aire efectivo
hacia adentro y afuera.

Cricotiroidotomía con Aguja

Cricotiroidotomía Quirúrgica
La cricotiroidotomía con aguja implica la inserción de
una aguja a través de la membrana cricotiroidea en la La cricotiroidotomía quirúrgica se realiza haciendo
tráquea en una situación de emergencia para proporcionar una incisión en la piel que se extiende a través de la
oxígeno a corto plazo hasta que se pueda realizar una vía membrana cricotiroidea (n FIGURA 2-16). Inserte una pinza
aérea definitiva. La cricotiroidotomía con aguja puede hemostática curva o mango de bisturí para dilatar la
proporcionar una oxigenación suplementaria y temporal abertura; luego inserte un tubo pequeño endotraqueal o
para que la intubación se pueda llevar a cabo de manera de traqueostomía (preferiblemente 5 a 7 mm de diámetro
urgente en lugar de que sea de emergencia. interno). Se debe tener cuidado, especialmente con los
La técnica de oxigenación transtraqueal percutánea se niños, de evitar dañar el cartílago cricoides, que es el único
realiza colocando una cánula de plástico de calibre grueso, soporte circunferencial de la tráquea superior. Por esta
de calibre 12 a 14 para adultos, y de calibre 16 a 18 para razón, la cricotiroidotomía quirúrgica no se recomienda
niños, a través de la membrana cricotiroidea en la tráquea para niños menores de 12 años. (Ver Capítulo 10: Trauma
por debajo del nivel de la obstrucción (n  FIGURA  2-15). Pediátrico). Cuando se usa un tubo endotraqueal, debe
estar adecuadamente asegurado para evitar que se mueva.
Esto puede evitar que se deslice al bronquio o que termine
completamente desalojado.
En los últimos años, la traqueostomía percutánea se ha
reportado como una alternativa a la traqueostomía abierta.
Este procedimiento no se recomienda en una situación
de trauma agudo, porque el cuello del paciente debe estar
hiperextendido para colocar correctamente la cabeza y
realizar así el procedimiento de forma segura.

MANEJO DE LA OXIGENACIÓN

El aire inspirado oxigenado se suministra mejor a través

n FIGURA 2-15  Cricotiroidotomía con aguja. Este procedimiento se de una mascarilla facial con depósito de oxígeno con
realiza colocando un catéter sobre una aguja o sobre un alambre ajuste hermético y con un caudal de al menos 10 L/
usando la técnica de Seldinger. Nota: el movimiento de la columna min. Otros métodos (por ejemplo, catéter nasal, cánula
cervical debe estar restringido, pero esa maniobra no se muestra con el nasal y mascarilla sin reinhalación) pueden mejorar la
fin de enfatizar la técnica de inserción de la vía aérea. concentración de oxígeno inspirado.

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 MANEJO DE LA OXIGENACIÓN 37

Muesca tiroidea

Cartílago tiroides
Hendidura Membrana cricotiroidea

Cartílago cricoides

Tráquea

B C D
n FIGURA 2-16  Cricotiroidotomía quirúrgica. A. Palpe la muesca tiroidea, la membrana cricotiroidea y la muesca esternal para orientación. B. Haga
una incisión en la piel sobre la membrana cricotiroidea y cuidadosamente corte la membrana transversalmente. C. Inserte una pinza hemostática o
un mango de bisturí en la incisión y gírelo 90 grados para abrir la vía aérea. D. Inserte un tubo endotraqueal o un tubo de traqueostomía con balón
del tamaño adecuado en la incisión de la membrana cricotiroidea, dirigiendo el tubo distalmente dentro de la tráquea.

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­38 CAPÍTULO 2 n Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación

Debido a que los cambios en la oxigenación ocurren La intubación de pacientes con hipoventilación y/o
rápidamente y son imposibles de detectar en forma clínica, apnea puede no ser exitosa inicialmente y requerir
la oximetría de pulso debe ser utilizada en todo momento. Es múltiples intentos. El paciente debe ser ventilado
invaluable cuando se anticipan dificultades en la intubación periódicamente durante los esfuerzos prolongados para
o ventilación, incluso durante el transporte de pacientes intubar. Se deben hacer todos los esfuerzos para optimizar
gravemente lesionados. La oximetría de pulso es un método las condiciones de intubación para garantizar el éxito en
no invasivo que mide continuamente la saturación de el primer intento.
oxígeno (O2 sat) de la sangre arterial. No mide la presión Después de la intubación traqueal, use técnicas de
parcial de oxígeno (PaO2) y, dependiendo de la posición respiración de presión positiva para proporcionar
de la curva de disociación de la oxihemoglobina, la PaO2 ventilación asistida. Se puede usar un respirador regulado
puede variar ampliamente (n TABLA 2-2). Sin embargo, una por volumen o presión, dependiendo de la disponibilidad
saturación registrada de 95% o más por la oximetría de del equipo. Los médicos deben estar atentos a las
pulso es una evidencia fuerte que corrobora la adecuada complicaciones de los cambios en la presión intratorácica,
oxigenación arterial periférica (PaO2> 70 mmHg o 9,3 kPa). que pueden convertir un neumotórax simple en un
La oximetría de pulso requiere perfusión periférica neumotórax a tensión, o incluso crear un neumotórax
intacta y no puede distinguir la oxihemoglobina de la secundario a barotrauma.
carboxihemoglobina o metahemoglobina, lo que limita Mantenga la oxigenación y ventilación antes, durante e
su utilidad en pacientes con vasoconstricción severa y inmediatamente después de completar la inserción de la vía
aquellos con envenenamiento por monóxido de carbono. aérea definitiva. Evite períodos prolongados de ventilación
La anemia severa (hemoglobina <5 g/dL) y la hipotermia y oxigenación inadecuadas o ausentes.
(<30 °C, o <86 °F) disminuyen la confiabilidad de la técnica.
Sin embargo, la oximetría de pulso es útil en la mayoría de
los pacientes traumatizados porque el monitoreo continuo
PELIGROS PREVENCIÓN
de la saturación de oxígeno proporciona una evaluación LATENTES
inmediata de las intervenciones terapéuticas.
Sello deficiente • Coloque gasas en el espacio
de la mascarilla entre los cachetes y las encías
tabla 2-2 niveles aproximados de en un paciente sin para mejorar el sello de la
saturación en hb de pao2 frente a o2 dientes mascarilla.

NIVELES DE Pérdida de vía • Considere la necesidad de un

SATURACIÓN DE aérea en un traslado temprano de pacientes
NIVELES PAO2 HEMOGLOBINA O2 centro de bajos que requieren un manejo
recursos (rural) definitivo de la vía aérea.
90 mmHg 100% • Reevalúe con frecuencia a los
pacientes que están en riesgo de
60 mmHg 90% deterioro.

30 mmHg 60% Pérdida de vía • Reevalúe con frecuencia la vía

aérea durante el aérea antes y durante el traslado.
27 mmHg 50% traslado • Discuta la necesidad del control
de la vía aérea con el médico que
recibe el traslado.
MANEJO DE LA VENTILACIÓN • Considere la necesidad de una
intubación temprana antes del
traslado.
La asistencia ventilatoria puede ser necesaria antes de
la intubación en muchos pacientes traumatizados. La
ventilación efectiva se puede lograr mediante técnicas de
bolsa-mascarilla. Sin embargo, las técnicas unipersonales
de ventilación con bolsa-mascarilla pueden ser menos Trabajo en equipo
efectivas que las técnicas utilizando dos personas, en las
cuales se pueden usar ambas manos para asegurar un buen
sello. Por esta razón, la ventilación con mascarilla debe ser •• La mayoría de las víctimas de trauma requieren
realizada por dos personas siempre que sea posible. (Ver la atención individual de un encargado de la vía
video Ventilación con Bolsa-Mascarilla en la aplicación aérea. Durante la reunión informativa del equipo,
móvil MyATLS). antes de que llegue el paciente, el líder del

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