2016

HOSPITAL CAYETANO HEREDIA

PLAN DE VIGILANCIA, PREVENCIÓN Y

CONTROL DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD
- 2016

}+
1 Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental
 2016

PLAN DE VIGILANCIA,
PREVENCIÓN Y CONTROL DE
INFECCIONES ASOCIADAS A
LA ATENCIÓN EN SALUD -
2016

Hospital Cayetano Heredia -

2016

2 Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental

 2016

I. INTRODUCCION

El Hospital Cayetano Heredia es un hospital de referencia nacional, cuya población

demandante procede principalmente de los distritos del Cono Norte de Lima que
constituyen zonas de mayor población de Lima con 2,489,295 millones de habitantes. Los
distritos de procedencia de esa población son principalmente San Martín de Porres,
Independencia, Los Olivos, Comas), Puente Piedra, Carabayllo, Santa Rosa y Ancón.
La atención de esta población procedente de la zona de influenza de Lima Norte y el norte
del país, genera alta ocupación de los servicios de hospitalización y emergencia, alta
demanda de atención de enfermedades que corresponden a niveles de atención de menor
complejidad, utilización se servicios para el manejo de pacientes con enfermedades no
transmisibles y crónico degenerativas; de cáncer, que afecta a la población de ambos
sexos de edad adulta y a la población adulto mayor. Y si a ello se considera el débil
sistema de referencias y contra referencias actual, nos encontramos con la necesidad de
un Hospital que requiere contar con servicios de alta complejidad.

El Hospital Cayetano Heredia tiene 42,330 mts2 de área total, de los cuales 35,740 mts2
están construidos. Su infraestructura con más de 46 años de antigüedad presenta altos
índices de vulnerabilidad tanto estructural como no estructural, con un crecimiento
arquitectónico desordenado. Actualmente su estructura física resulta insuficiente para
satisfacer la gran demanda de usuarios de los servicios de salud, tanto en los servicios
ambulatorios, como en los servicios de hospitalización, incluyendo los servicios de apoyo al
diagnóstico.

En el último proceso de categorización realizado por las instancias sanitarias

correspondientes, se ha ratificado al Hospital Cayetano Heredia, como un establecimiento
de salud de categoría III-1, de alta complejidad, que cuenta con recursos humanos y
tecnológicos para satisfacer las necesidades de salud de los usuarios que son referidos de
los establecimientos de menor niveles de complejidad.

El Hospital Cayetano Heredia para la prestación de sus servicios de salud, oferta atención
ambulatoria, atención de emergencia, atención de hospitalización y de cuidados intensivos.
Además oferta servicios especializados en sus unidades productoras de servicios tales
3 Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental
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como Centro Obstétrico, Centro Quirúrgico, Unidad de Cuidados Intensivos, Medicina de

Rehabilitación, Diagnóstico por Imágenes, Patología Clínica, Anatomía Patológica,
Farmacia, Centro de Hemoterapia y Banco de Sangre, Hemodiálisis, Nutrición y Dietética,
y Central de Esterilización. Cabe hacer notar que se ofertan servicios especializados a
través de sus Unidades de Oncología y de Trasplante.

Para la prestación del servicio de hospitalización, el Hospital Cayetano Heredia, en la

actualidad cuenta con una importante oferta de camas hospitalarias, que se encuentran
distribuidas en los diferentes Departamentos según especialidad.

Tabla 1: Oferta de camas de hospitalización del hospital Cayetano Heredia 2016

N° DE TOTAL
DEPARTAMENTO SERVICIO CAMAS DE
CAMAS
Medicina A 28
Departamento de Medicina B 34 73
Medicina Neumología 11
Departamento de 36 36
Medicina Tropical
Cirugía A 34
Departamento de Cirugía B 28 72
Cirugía Unidad de Trasplante 10
Departamento de Traumatología Niños 16
Traumatología Traumatología Adultos 44 60
Ortopedia
Pediatría I 43
Pediatría Intermedios 4
Departamento de Pediatría II 15 74
Pediatría Servicio de R.N. Intermedios 12
Departamento de Ginecología 18 55
Gineco Obstetricia Obstetricia 37
UCI Medicina 4
UCI Cirugía 4
Departamento de UCI Emergencia 4
Emergencia y UCI Pediatría 6 82
Cuidados Críticos UCI Recién Nacidos 6
Emergencia Adultos 50
Emergencia Pediátrica 8
TOTAL 452 452
FUENTE: OFICINA DE ESTADISTICA E INFORMATICA

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El Hospital Cayetano Heredia, como todo hospital público tiene la misión de ofertar
servicios de salud de calidad a la población que acude en busca de soluciones a sus
problemas de salud. Esta prestación de servicios y cuidados, debe incluir las acciones
preventivas para evitar el surgimiento de nuevos problemas infecciosos derivados de su
permanencia hospitalaria, vale decir prevenir y/o controlar el desarrollo de infecciones
intrahospitalarias, actualmente conocidas como infecciones asociadas a la atención de
salud (IAAS).
Se define a aquella condición local o sistémica resultante de una reacción adversa a la
presencia de un agente infecciosos o a su toxina(s) que ocurre en un paciente en un
escenario de atención de salud (hospitalización o atención ambulatoria) y que no estaba
presente en el momento de la admisión, a menos que la infección esté relacionada a
una admisión previa1. Así mismo incluyen las infecciones ocupacionales contraídas por
el personal sanitario.

Las IAAS se caracterizan por ser frecuentes, entre el 5 y el 10 % de los egresos sufren
una infección; son localizadas o generalizadas y pueden provocar la muerte del paciente
(3-6%). El origen puede ser endógeno con la participación de la flora del paciente, o
exógeno por microorganismos que adquiere el paciente a través de los objetos y manos
de las personas que lo atienden. Las infecciones de origen exógeno son las que se
pueden prevenir y están asociadas a las prácticas de atención; razón por lo que las
IAAS son consideradas un indicador de calidad de la atención en la dimensión
seguridad2.

El incremento de las IAAS se debe a múltiples factores, entre los que debe
mencionarse el incremento del uso de procedimientos médicos invasivos, con fines de
diagnóstico o de tratamiento, que al no cumplir con los requerimientos de seguridad
exigidos, se constituyen en factores de riesgo para la ocurrencia de las IAAS.
La prevención y control de las IAAS se basan en estrategias ligadas principalmente a
las buenas prácticas de atención. En la práctica representan una tarea amplia y
compleja para lo cual resulta indispensable la disponibilidad de información
epidemiológica y microbiológica, una eficiente gestión hospitalaria y el involucramiento
del personal de salud en las acciones de prevención y control, asumiendo cada grupo
ocupacional las responsabilidades que le competen3.

1
CDC/NHSN: Surveillance Definition of Healthcare- Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute
Care Setting.2013.

2
MINSA/Chile: Manual de Normas de prevención y control de infecciones intrahospitalarias del Hospital de Niños Roberto del Rio-
Ministerio de Salud – Santiago de Chile – 2014

3
MINSA/Peru: Norma Técnica de Prevención y Control de IIH – MINSA 2004

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El Ministerio de Salud presentó el año 2015 los Lineamientos para la Vigilancia,

Prevención y Control de las Infecciones asociadas a la Atención de Salud a través de
los cuales los establecimientos de salud del país gestionarán y asignarán recursos
financieros, humanos y los mecanismos que permitan lograr el objetivo, lo cual
demuestra una preocupación de todos los niveles por controlar este problema de salud
pública.

En este marco normativo y por los motivos expuestos, es necesario que el Hospital
cuente con un Plan de vigilancia, prevención y control de las infecciones asociadas a la
atención de salud, en el que se planifique y se establezca las lineas de intervención y
actividades a ejecutar por los diversos niveles de la organización para el control de las
infecciones asociadas a la atención de salud y por ende a lograr el cumplimiento de los
objetivos institucionales, durante el año 2016.

II. FINALIDAD

Contribuir a la disminución de la morbimortalidad sobre agregada en los pacientes

hospitalizados en los servicios críticos y no críticos seleccionados del Hospital Cayetano
Heredia.

III. BASE LEGAL

 Ley N° 26842 – Ley General de Salud.

 Ley N° 27657 – Ley del Ministerio de Salud.
 Norma Técnica N° 026 de Vigilancia Epidemiológica de Infecciones Intrahospitalarias
aprobada con la R.M. N°179-2005/MINSA.
 Norma Técnica N° 020 de Prevención y Control de Infecciones Intrahospitalarias
aprobada con la R.M. N°753 - 2004/MINSA.
 Guía técnica para la evaluación interna de la vigilancia, prevención y control de
infecciones intrahospitalarias aprobada con la R.M. N° 523-2007/MINSA
 Ley Nº 27314 – Ley General de Residuos Sólidos.
 Ley N° 29783 "Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo” según D.S. 005-2012-TR.
 RM N° 366-2009/MINSA que aprueba el Plan Nacional de Vigilancia, Prevención y
Control de las Infecciones Intrahospitalarias con énfasis en la atención Materna y
Neonatal 2009-2013.
 R.M. Nº 768-2010/MINSA Plan Nacional de prevención del VHB, VIH y la TB por riesgo
ocupacional en los Trabajadores de Salud 2010 – 2015.

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 R.M. Nº 372-2011/MINSA “Guía Técnica de Procedimientos de Limpieza y Desinfección

de los Ambientes de los Servicios de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
 RM N° 546-2011/MINSA que aprueba la NTS N° 021-MINSA/DGSP-V.03 Norma Técnica
de Salud “Categorías de Establecimientos de Salud”.
 R.M. N° 168-2015/MINSA que aprueba el Documento Técnico “Lineamientos para la
Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud”.

IV. METODOLOGIA

El presente plan fue elaborado en una mesa de trabajo, en el que se problematizó la

situación de las Infecciones asociadas a la atención de salud, llevada a cabo en la
Unidad de Evaluación e Investigación Epidemiológica de la Oficina de Epidemiologia y
Salud Ambiental del Hospital Cayetano Heredia, para posteriormente determinar las
causas y efectos, llegando a determinar los objetivos y las líneas y acciones de
intervención a través del marco lógico.
Debemos mencionar que el desarrollo de los objetivos y estrategias fueron distribuidas
de acuerdo a los Lineamientos de la Vigilancia, Prevención y Control de Infecciones
Asociadas a la Atención de Salud del Ministerio de Salud aprobados el año 2015. Se
presenta un objetivo por cada lineamiento nacional.
Socialización: En la evaluación del Plan de VPC de IIH del 2015, los participantes
solicitaron observaron la planificación de plan por ello se acordó discutir la planificación
del Plan de VPC de IIAS 2016, en virtud a este compromiso se realizo reuniones con el
Comité de IIH, Comité de Uso racional de antimicrobianos, Departamento de enfermería
(supervisoras, jefes de servicio y coordinadores), posteriormente se establecieron
reuniones con los jefes del Dpto. de Diagnostico Clínico y patológico, así como jefatura
y equipo médico de Dpto. de Medicina, Cirugía, Servicios de Cuidados intensivos
adultos, Cuidados intensivos neonatales y Cuidados intensivos Pediátricos, se
programo una reunión general con los trabajadores profesionales, técnicos y
administrativos. Existieron observaciones sustentadas técnicamente cuya resultante fue
ampliar y mejorar el plan.

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El trabajo en equipo permitió establecer compromisos de cada responsable de los

servicios involucrados a fin de obtener el logro de los objetivos e indicadores
establecidos.

V. SITUACION PROBLEMÁTICA:

5.1. PROBLEMA:

Persistencia de la incidencia de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS)

asociadas a procedimientos invasivos: Infección del Torrente Sanguíneo asociado a Catéter
Venoso Central (ITS), Infección del Tracto Urinario Asociado a Catéter Urinario
Permanente (ITU), Neumonía Asociado a Ventilación Mecánica (NAV) e Infección de
Herida Operatoria (IHO) en los servicios.

Densidad de incidencia e incidencia acumulada según tipo de IAAS, factor de riesgo y

servicio, Hospital Cayetano Heredia
2014 y 2015
TASA D.I *1000
promedio
SERVICIO IAAS semáforo
hospital III-1
año 2014 (*) 2014 2015
ITSXCVC 5.47 11.35 7.31
UCI NEONATAL
NEUM X VM 4.81 10.2 8.3
ITSXCVC NSC 4.76 13.9
UCI PEDIATRIA NEUM X VM NSC 20.3 12.59
ITU X CUP NSC 7.26 6.51
ITSXCVC 2.27 10.25 10.36
UCI QUIRURGICA NEUM X VM 15.3 29.1 22.8
ITU X CUP 3.88 5.69 5.99
ITSXCVC 2.27 6.05 7.83
UCI EMERGENCIA NEUM X VM 15.3 15.07 7.53
ITU X CUP 3.88 4.2 3
ITSXCVC 2.27 4.75 13.9
UCI MEDICINA NEUM X VM 15.3 20.3 12.59
ITU X CUP 3.88 7.26 6.51
MEDICINA
HOSPITALIZACION ITU X CUP 3.27 10.44 4.39
CIRUGIA
HOSPITALIZACION ITU X CUP 2.5 4.62 2.21
TASA INCIDENCIA *100
semáforo
SERVICIO IAAS 2014 2015
CIRUGIA IHO X COLECISTECTOMIA Y
HOSPITALIZACION HERNIORRAFIA INGUINAL 0.37 0 0
IHO X CESAREA 1.45 1.43 1.72
OBSTETRICIA END EN PARTO VAGINAL 0.29 0.13 0.14
END EN CESAREA 0.7 1.48 1.35

(*) Promedios referenciales de Hospital III-1 DGE/MINSA

Fuente: Sistema de Vigilancia de IIH – OESA - HCH

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5.2. CAUSAS:

1. El personal asistencial, jefes de los servicios y departamentos poco comprometidos con

la vigilancia, prevención y control de las IAAS que dificultan la gestión integrada entre el
componente asistencial y administrativo.

2. Procesos de atención que implican procedimientos invasivos (Catéter Venoso Central

(CVC), Ventilación Mecánica (VM), Catéter Urinario Permanente (CUP), Intervenciones
quirúrgicas: Cesáreas, Colecistectomía, Herniorrafias Inguinales) se ejecutan
considerando muy pocas medidas de comprobada eficacia para la prevención de las
infecciones asociadas a la atención de salud en algunos servicios.

3. Ausencia del sistema de vigilancia epidemiológica en algunos servicios asistenciales.

4. Débil control de la resistencia a los antimicrobianos en el Hospital Cayetano Heredia.

5. Débil control de antisépticos y desinfectantes de uso hospitalario.

6. Articulación inadecuada entre la administración y el área operativa en la gestión de

residuos sólidos y limpieza hospitalaria.

7. Inadecuada infraestructura en las unidades de cuidados intensivos.

5.3. EFECTOS:

 Incremento de la estancia hospitalaria de pacientes afectados por las IAAS.

 Incremento de los costos de atención de los pacientes afectados con alguna IAAS

 Incremento de la morbimortalidad

 Incremento de mortalidad

 Presencia de brotes

 Restricción de ingreso de pacientes

 Falta de credibilidad en la calidad del servicio

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VI. OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS

6.1 OBJETIVO GENERAL:

Disminuir la densidad de incidencia de las Infecciones Asociadas a la Atención

de Salud, priorizando la Infeccion al Tracto Urinario por Cateter Urinario
permananete en el servicio de Cirugia adultos del Hospital Cayetano Heredia en
el periodo 2016.

6.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:

Lineamiento N° 1: Sistema de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones

Asociadas a la Atención de Salud, implementado y articulado en todo el país.

OBJ 1: Fortalecer el sistema de vigilancia, prevención y control de las

infecciones asociadas a la atención de salud, insertando al personal asistencial,
jefes de los departamentos y servicios con conocimientos y compromiso con las
acciones de vigilancia, prevención y control de las Infecciones asociadas a la
atención de salud.

Lineamiento 2: Implementación de prácticas de prevención y control de las

Infecciones Asociadas a la Atención de Salud basadas en evidencia.
OBJ 2: Implementar prácticas de prevención y control de las infecciones
asociadas a la atención de salud basadas en evidencia.

Lineamiento 3: Efectiva y oportuna vigilancia epidemiológica de las Infecciones

Asociadas a la Atención de Salud; e investigación y control de brotes
Hospitalarios.
OBJ 3: Fortalecer la vigilancia epidemiológica de las Infecciones Asociadas a la
Atención en salud, e investigación y control de brotes hospitalarios.

Lineamiento 4: Disponibilidad de Laboratorios con capacidad resolutiva para la

vigilancia microbiológica, apoyo al diagnóstico e investigación de brotes
hospitalarios.
OBJ 4: Fortalecer la vigilancia, el apoyo al diagnóstico e investigación de brotes
de bacterias multiresistentes de infecciones emergentes realizado por el
laboratorio.

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Lineamiento 5: Uso adecuado y seguro de medicamentos, antisépticos,

desinfectantes, y mezclas parenterales.
OBJ 5: Promover el uso apropiado de antimicrobianos, antisépticos y
desinfectantes.

Lineamiento 6: Gestión del riesgo relacionado con el manejo de residuos sólidos,

agua y alimentos, vectores y roedores.
OBJ 6: Minimizar la presencia de riesgos estructurales y ambientales para la
presencia de IAAS.

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VII. MATRIZ DE MARCO LOGICO:

RESUMEN NARRATIVO DE OBJETIVOS INDICADORES MEDIOS DE VERIFICACION SUPUESTOS

FIN: (impacto general) (Fuentes de verificación) (condiciones necesarias)

Contribuir a la disminución de la morbimortalidad en los El hospital cuenta con presupuesto

Tasa de mortalidad
pacientes hospitalizados en los servicios críticos y no ASISHO que cubre todas sus necesidades
hospitalaria
críticos seleccionados del Hospital Cayetano Heredia. para la atención de pacientes

PROPOSITO: (impacto o beneficio a ser

(para el logro del fin)
logrado)
Se ha logrado disminuir la densidad de incidencia de las
Infecciones Asociadas a la Atención de Salud,
Contar con el apoyo y compromiso
priorizando Infección al Tracto Urinario por Cateter Densidad de incidencia de Informe del análisis de la densidad de
de la Dirección General, del Comité
Urinario permananete en el servicio de medicina adultos ITU asociada a CUP en incidencia de Infección al Tracto
de Infecciones Intrahospitalarias y
del Hospital Cayetano Heredia en el periodo 2016. Cirugia Urinario en cirugía Adultos en el HCH
Jefaturas de Departamentos.

Contar con adecuada dotación de

infraestructura, recursos humanos,
equipos, materiales e insumos.

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(lugar de
Objetivos: (descripción de resultados) verificación de (para el logro del propósito)
productos)

70 % de jefes de servicios y
departamentos capacitados en
Actas de reunión Contar con el apoyo y compromiso de la
acciones de prevención y
y compromisos Dirección General
control de IAAS y Seguridad del
OBJ 1: Fortalecimiento del Paciente
sistema de vigilancia,
prevención y control de las
infecciones asociadas a la
atención de salud, insertando 65% del personal hospitalario Contar con el apoyo de médicos jefes de
Informe de
al personal asistencial, jefes participo en capacitación de departamentos/servicio y enfermeras
evaluación de
de los departamentos y vigilancia prevención y Control jefes/coordinadoras de servicio
capacitación
servicios con conocimientos de las IAAS
y compromiso con las 70 % en la adquisición y
acciones de vigilancia, Contar con el compromiso e involucramiento
dotación de insumos y
prevención y control de las de la Administración, Oficina de Logística,
materiales programados para la PECOSA de
Infecciones asociadas a la Departamento de Enfermería, dpto. de
prevención y control de IIH y de entrada y salida
atención de salud. de insumos y Laboratorio.
laboratorio.
materiales para la
prevención y
-Contar con adecuada dotación de recursos:
control de IIH.
Humanos, materiales e insumos.

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Informe de Contar con el apoyo y compromiso de:

70 % de adherencia a higiene adherencia a la  Dirección General,
de manos en los servicios higiene de manos. Jefaturas de departamentos Médicos y
asistenciales del hospital. Jefatura del Departamento de
OBJ 2: Implementar enfermería
prácticas de prevención y 70 % de servicios programados
control de las infecciones aplican medidas de Informe de Contar con el apoyo y compromiso de los
asociadas a la atención de comprobada eficacia para la monitoreo de la Jefes de Departamento y Jefes de servicios
salud basadas en evidencia. prevención y control de las aplicación de seleccionado.
IAAS medidas de
comprobada Contar con adecuada dotación de
eficacia infraestructura, recursos humanos, equipos,
materiales e insumos.

Contar con el apoyo y compromiso Dirección

OBJ 3: Fortalecer la 90 % de servicios hospitalarios General
vigilancia epidemiológica de programados cuentan con Reporte de
las Infecciones Asociadas a vigilancia epidemiológica, vigilancia de IAAS
la Atención en salud, e prevención y control de brotes de los servicios
investigación y control de de las principales IAAS implementados.
brotes hospitalarios.
Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental

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OBJ 4: Fortalecer la
vigilancia , el apoyo al
diagnóstico e investigación Vigilancia de bacterias
Informe Jefe de Laboratorio,
de brotes de bacterias resistentes emergentes
multiresistentes de
infecciones emergentes
realizado por el laboratorio
Jefes de departamentos y servicios médicos.
50 % de cumplimiento del plan Informe de
Contar con el apoyo y compromiso Sub
de uso adecuado de ejecución del
Comité de Uso racional de antimicrobianos
antibióticos plan.
OBJ 5: Promover el uso
apropiado de Informe de Plan
antimicrobianos, antisépticos 70% de servicios programados de Supervisión
y desinfectantes. de la aplicación Contar con trabajo en equipo de las Jefaturas
aplican la guía de uso de
de guía de uso de del Dpto. de Farmacia y Enfermería.
antisépticos y desinfectantes.
antisépticos y
desinfectantes
Informes de
60 % de unidades de cuidados
Supervisión de Contar con el apoyo y compromiso Dirección
intensivos con infraestructura
infraestructura General
de acuerdo a norma
OBJ 6: Minimizar la adecuada en UCI
presencia de riesgos Informes de
estructurales y ambientales 70 % de servicios con Supervisión de
para la presencia de IAAS. adecuada limpieza y manejo de Limpieza y Dirección administrativa,
residuos solidos segregación de
R.S H.
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VIII. ACTIVIDADES:
TRIMESTRE
N° ACTIVIDADES UNIDAD DE MEDIDA RESPONSABLE(S) META
I II III IV

OBJETIVO 1: Fortalecimiento del sistema de vigilancia, prevención y control de las infecciones intrahospitalarias, insertando al personal asistencial, jefes de los departamentos y
servicios con conocimientos y compromiso con las acciones de vigilancia, prevención y control de las Infecciones intrahospitalarias.

Capacitación en Lineamientos para la vigilancia, prevención y control de IAAS y en Informe de Oficina de Calidad
2 2
1 Seguridad del Paciente a los jefes de departamentos y servicios capacitación OESA

Capacitación en vigilancia, prevención y control de IAAS a los jefes de Informe de Oficina de Capacitación
2 2
2 departamentos y servicios. capacitación OESA
Elaboración del Plan de capacitación en vigilancia, prevención y control de Dirección General
Plan con RD 1 1
3 enfermedades trasmisibles (PCVPCET) OESA
Ejecución del Plan de capacitación en vigilancia, prevención y control de
Informe OESA 4 1 1 1 1
4 enfermedades transmisibles
Dirección General
Elaboración del Plan de Vigilancia, prevención y Control de las IAAS Plan con RD 1 1
5 OESA
Socialización y difusión del Plan de Vigilancia, Prevención y control de las IAAS Dirección General,
Informe 1 1
6 del HCH a los diferentes niveles de gestión. comunicaciones,OESA
Elaboración del Plan de Supervision a las Medidas de prevención y Control de las Equipo de supervision
Plan con RD 1 1
7 IAAS Direccion general
Comité de IIH
OESA
Conformación de equipos de Supervision en cada servicio seleccionado para
Documento Comité deTecnico para la 1 1
fortalecer las acciones de vigilancia, prevención y control de las IAAS.
implementacion del Compromiso de
8 Mejora de la VE
Formulación y presentación de los requerimientos y especificaciones técnicas de Requerimiento y
Departamento de Enfermería
insumos y materiales para la Vigilancia, Prevención y Control de las IAAS y/o especificaciones 1 1
Direccion administrativa
bioseguridad para los servicios hospitalarios. técnicas
9

Realización de licitación y de actos de mayor cuantía para la adquisición de

Informe de resultado
insumos y materiales para la Vigilancia, Prevención y Control de las IAAS y/o Dirección Administrativa 1 1
de licitación
bioseguridad para los servicios hospitalarios.
10
Control de calidad a los insumos y materiales para la Vigilancia, Prevención y Informe de control de
Departamento de Enfermería 2 1 1
11 Control de las IAAS y/o bioseguridad adquiridos. calidad
Control de la dotación distribución y consumo de los insumos y materiales para la
Vigilancia, Prevención y Control de las IAAS y/o bioseguridad para los servicios Reporte Departamento de Enfermería 2 1 1
12 hospitalarios.

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TRIMESTRE
N° ACTIVIDADES UNIDAD DE MEDIDA RESPONSABLE(S) META
I II III IV

OBJETIVO 2: Implementar prácticas de prevención y control de las infecciones asociadas a la atención de salud basadas en evidencia.

OESA
13 Elaboracion del Manual de Normas de Prevencion y Control de IAAS RD de aprobacion
Direccion General

14 Difucion del Manual de Normas de Prevencion y Control de IAAS Documento Comunicaciones

Revisión, adaptación, impresión y difusión de material de promoción de la Documento de OESA, Oficina de Logística y Oficina
15 1 1
higiene de manos. requerimiento de comunicaciones.

16 Capacitación en Higiene de manos al personal de salud asistencial Informe OESA 4 1 1 1 1

Ejecución de la medición de la adherencia a la higiene de manos en los servicios
17 Informe OESA 2
asistenciales 1 1
18 Ejecucion del Plan de supervision de medidas de prevencion y control de las IAAS Informe Equipo supervisor 6 2 2 2
Actividad de sensibilización practica en higiene de manos en los servicios Dirección General, OESA, Oficina de
19 Informe 2
asistenciales (Campañas). Logística y Oficina de comunicaciones. 1 1
Elaboración y ejecución del Plan anual de Seguridad del paciente y gestión de
20 Documento Oficina de Calidad 1 1
riesgo del Hospital Nacional Cayetano Heredia
Departamento de Enfermería
Reunión de socialización de las guías de procedimientos asistencial de inserción y
21 Acta Comité de IIH 1 1
mantenimiento del CUP en Medicina adultos
OESA
Elaboración del plan de formación y entrenamiento en prevención ITU x CUP en
22 RD Plan Enfermera Jefe de servicio de medicina 1 1
Medicina adultos
Ejecución del plan de formación y entrenamiento en prevención de infección al
23 Informe Enfermera Jefe de servicio de medicina 1 1
tracto urinario en Medicina adultos
Departamento de Pediatría
Difusión electrónica de guías de procedimiento asistencial, listas de verificación UCI PED.
24 Documento 1 1
de inserción, mantenimiento y de monitoreo del CUP UCI NEO
DPTO ENFERM.
Elaboración de Guía de procedimiento asistencial se inserción del catéter vesical
25 para la población neonatal. Acta UCI neonatal 1 1
Aplicación de la lista de verificación de inserción y mantenimiento de CUP en Jefe /coordinadora de enfermería de
26 servicio de medicina adultos Informe Medicina adultos a demanda x x x x

27 Formulación de guía de procedimiento asistencial de inserción del CVC en Departamento de Pediatría

población pediátrica Documento Jefe de Cuidados Intensivos Pediátrico 1 1
Formulación de guía de procedimiento asistencial de cateterización vascular Jefe médico de Cuidados intensivos
28 Documento 1 1
umbilical de acceso arterial y venoso para la población neonatal Neonatales
Formulación de guía de procedimiento asistencial de inserción percutánea de
29 Documento Departamento de Enfermería 1 1
catéter central intravascular (PICC) para la población neonatal

17 Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental

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N° ACTIVIDADES UNIDAD DE MEDIDA RESPONSABLE(S) META

TRIMESTRE
I II III IV
OBJETIVO 2: Implementar prácticas de prevención y control de las infecciones asociadas a la atención de salud basadas en evidencia.
Formulación de guía de procedimiento asistencial de mantenimiento del PICC y
29 Documento Departamento de Enfermería 2 2
catéteres umbilicales en población pediátrica y neonatal
Reunión de socialización de las guías de procedimientos asistencial de inserción Jefe del Servicio Cuidados críticos
30 de catéteres, umbilicales y percutáneo y mantenimiento del CVC en Cuidados Acta Pediátrico y Neonatal correspondiente 2 2
intensivos Pediátrico y Neonatal y UCI general Departamento de Enfermería
Jefe del Servicio Cuidados críticos
adultos y neonatal
31 Elaboración del plan de formación y entrenamiento en prevención de bacteriemias Plan 1 1
Dpto Enfermeria
OESA
Jefe del Servicio Cuidados críticos
adultos y neonatal
32 Ejecución del plan de formación y entrenamiento en prevención de bacteriemias Informe 1 1
Dpto Enfermeria
OESA
Difusión electrónica de guías de procedimiento asistencial de canalización arterial, Jefe de Emergencia y Jefe de
33 venosa o percutánea y de mantenimiento (con lista de verificación de inserción y Documento Cuidados Críticos Adultos, Pediátrico y 2 2
mantenimiento) en adultos y niños Neonatal
Aplicación de la lista de verificación de la inserción del CVC en servicios
34 Listas aplicadas Dpto. Enfermería a demanda x
seleccionados x x
Aplicación de la lista de verificación del mantenimiento de CVC en servicios
35 Listas aplicadas Dpto. Enfermería a demanda x
seleccionados x x
Médico jefe del servicio de UCI Adultos
36 Aplicación de la lista de objetivos diarios (BUNDLE) en servicios seleccionados Listas aplicadas a demanda x x x
y Neonatal
Reunión para reevaluar la utilidad de la lista de objetivos diarios (BUNDLE) en
37 acta Jefe de UCI Pediatría 2 1 1
UCI Pediatría por el equipo de la unidad
Elaboración y socialización del monitoreo de la implementación de la lista de Comité de IIH
38 Acta de reunión 2 1 1
verificación de objetivos diarios ( BUNDLE) OESA
Jefe de UCI adultos y Departamento de
Reunión de socialización de la Guías de práctica clínica de prevención y manejo
39 Acta Enfermería 1 1
de Neumonía asociada a ventilador mecánico en los servicios críticos generales
Comité de IIH HCH.
Elaboración del plan de formación y entrenamiento en prevención neumonía por Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos
40 RD Plan 1 1
ventilación mecánica en UCI adultos. Generales

Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos

41 Ejecución del plan de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica Informe 1 1
Generales

18 Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental

 2016

N° ACTIVIDADES UNIDAD DE MEDIDA RESPONSABLE(S) META

TRIMESTRE
I II III IV
OBJETIVO 2: Implementar prácticas de prevención y control de las infecciones asociadas a la atención de salud basadas en evidencia.
Difusión electrónica de guías de práctica clínica de prevención y manejo de
Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos
42 Neumonía por Ventilador Mecánico (con lista de objetivos diarios de prevención Documento 1 1
Generales
y control de NAV, ITS y CUP).
Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos
43 Aplicación de la lista de objetivos diarios para NAV (BUNDLE) en UCI adultos Listas aplicadas a demanda
Generales x x x
Revisión bibliográfica sobre medidas altamente recomendadas para la prevención
de neumonía: Descontaminación selectiva del tubo digestivo, antibióticos Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos
44 Acta 2 2
sistémicos en pacientes con disminución del nivel de conciencia, aspiración de Generales
secreciones sub glóticas
Formulación de guía de procedimiento asistencial de prevención y control de Jefe del departamento de Gineco
45 Documento 1 1
Infección de herida operatoria por Cesárea. Obstetricia.
Jefe del departamento de Cirugía
Formulación de guía de procedimiento asistencial de prevención y control de
46 Documento 2 2
Infección de herida operatoria (Cesárea, Herniorrafia y Colecistectomía) Jefe del departamento de Gineco
Obstetricia.
Jefe del dpto. de Cirugía, Jefe del dpto.
Elaboración del Plan de sostenibilidad de la implementación de la lista de de Anestesiología y
47 Documento 1 1
verificación de la seguridad de la Cirugía en Centro Quirúrgico Jefe dpto. de Enfermería
Oficina de Calidad
Digitación y procesamiento de las listas de inserción, mantenimiento y objetivos
48 Reporte OESA 3 1 1 1
diarios por servicio

TRIMESTRE
N° ACTIVIDADES UNIDAD DE MEDIDA RESPONSABLE(S) META
I II III IV

OBJETIVO 3: Fortalecer la vigilancia epidemiológica de las Infecciones Asociadas a la Atención en salud, e investigación y control de brotes hospitalarios.

Reporte
Ejecución de la vigilancia de las IAAS en todos los servicios de hospitalización, traumatología, OESA
tropicales y observación de emergencia 12
49 3 3 3 3

Elaboración y entrega oportuna de Informes de los resultados de la vigilancia de

Informe OESA 12
las IAAS a los diferentes niveles de gestión hospitalaria y extra hospitalaria
50 3 3 3 3
Realización de reunión de socialización de los resultados de vigilancia de las IAAS
Actas de reunión Comité de infecciones de servicios 6
51 realizadas en los servicios asistenciales. 2 2 2

19 Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental

 2016

TRIMESTRE
N° ACTIVIDADES UNIDAD DE MEDIDA RESPONSABLE(S) META
I II III IV

OBJETIVO 4: Fortalecer la vigilancia , el apoyo al diagnóstico e investigación de brotes de bacterias multiresistentes de infecciones emergentes realizado por el laboratorio.

Continuar con la vigilancia de bacterias multiresistentes de infecciones Departamento de Anatomía Patológica

documento a demanda x x x x
emergentes , identificadas en el laboratorio y Diagnostico Clínico
52
Departamento de Anatomía Patológica
Elaboración y difusión del mapa microbiológico a los servicios en formato y Diagnóstico Clínico
Informe 4 1 1 1 1
electrónico Sub comité de uso adecuado de
53 antibióticos

Continuar con la implementación de técnicas para la detección temprana de Departamento de Anatomía Patológica
Documento 1 1
54 gérmenes resistentes y Diagnostico Clínico

Departamento de Anatomía Patológica

Fortalecer la lectura cuantitativa en cultivos microbiológicos Informe 1 1
y Diagnostico Clínico
55
TRIMESTRE
N° ACTIVIDADES UNIDAD DE MEDIDA RESPONSABLE(S) META
I II III IV

OBJETIVO 5: Promover el uso apropiado de antimicrobianos, antisépticos y desinfectantes.

Formulación y presentación del Programa para la contención de Resistencia Comité de IIH - Sub comité de uso
Plan de trabajo
Microbiana a través de la promoción del uso apropiado de antimicrobianos en el adecuado de antibióticos, 1 1
aprobado con RD
HCH 2016 Departamento de Farmacia
56
Implementación y monitoreo del Programa para la contención de Resistencia Comité de IIH
Microbiana a través de la promoción del uso apropiado de antimicrobianos en el Informe Sub Comité de Uso racional de 3 1 1 1
57 HCH 2016 antimicrobianos

Formulación y presentación del Plan de vigilancia, prevención y control de la Plan de trabajo

1
antisépticos y desinfectantes HCH aprobado con RD
58 Departamento de Farmacia y 1
Plan de capacitación Departamento de enfermería.
Elaborar Plan de capacitación en uso de Antisépticos y desinfectantes 1
59 aprobado por RD 1
Ejecutar y monitorear el plan de capacitación en uso de desinfectantes y
Informe 12
60 antisépticos 3 3 3 3
Implementación y monitoreo del plan de vigilancia, control de antisépticos y
Informe Equipo Supervisor 3
61 desinfectantes del HCH 1 1 1

20 Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental

 2016

TRIMESTRE
N° ACTIVIDADES UNIDAD DE MEDIDA RESPONSABLE(S) META
I II III IV

OBJETIVO 6: Minimizar la presencia de riesgos estructurales y ambientales para la presencia de IAAS.

Evaluación de las condiciones de estructura generales básicas para la prevención
62 Informe Equipo supervisor 1 1
de las IAAS
63 Monitoreo de la construcción de la torre de Unidades Criticas Informe Equipo supervisor 4 1 1 1 1
64 Evaluación de las condiciones de aislamiento individual de pacientes Informe Equipo supervisor 1 1
Participación del equipo de Prevención y control de IAAS en caso de
65 remodelación o construcción de áreas donde se realizan actividades de Documento Equipo supervisor 3 1 1 1
importancia clínica.
Elaboración de recomendaciones en ampliación, mantenimiento o construcción de
66 Informe Equipo supervisor 3 1 1 1
infraestructura
RD de aprobación del Oficina de Epidemiología y Salud
67 Formulación del Plan de Gestión y manejo de Residuos sólidos hospitalarios. 1 1
Plan de Gestión Ambiental
Actualización de los documentos técnicos operativos (Directiva, MAPRO) de la Oficina de Epidemiología y Salud
68 RD de aprobación 1 1
limpieza y manejo de residuos sólidos hospitalarios Ambiental
Formulación del requerimiento y especificaciones técnicas de los insumos y
69 Documento OESA 1 1
materiales para la limpieza y manejo interno de residuos sólidos hospitalarios.
Cumplimiento de la contratación oportuna y de acuerdo a norma de las EPS de Contrato firmado y Dirección Administrativa
70 2 1 1
limpieza y manejo de residuos sólidos (interno y externo) vigente Logística
Dpto. de Farmacia
Control de insumos, materiales y equipos destinados a la limpieza y manejo de
71 Informe de control Oficina de Epidemiología y Salud 6 2 2 2
residuos sólidos hospitalarios.
Ambiental
Monitoreo y supervisión de la calidad de la limpieza y manejo de residuos sólidos Oficina de Epidemiología y Salud
72 Informe 4 1 1 1 1
hospitalarios Ambiental
Oficina de Epidemiología y Salud
73 Evaluación de la segregación de residuos sólidos por servicio Informe 2 1 1
Ambiental
Verificación del traslado de los Residuos sólidos biocontaminados a la disposición Oficina de Epidemiología y Salud
74 Informe 4 1 1 1 1
final de residuos hospitalarios. (relleno sanitario) Ambiental
Mantenimiento preventivo y recuperativo de la infraestructura destinada a la
75 Informe Servicios Generales 2 1 1
limpieza y manejo de residuos sólidos hospitalarios.
Elaboración y difusión de la información de la limpieza y manejo de residuos Oficina de Epidemiología y Salud
76 Boletín 9 3 3 3
sólidos hospitalarios. Ambiental
Oficina de Epidemiología y Salud
77 Vigilancia y monitoreo de la calidad de agua para consumo humano Informe 12 3 3 3 3
Ambiental
Oficina de Epidemiología y Salud
78 Vigilancia y monitoreo de la manipulación de alimentos Informe 2 1 1
Ambiental
Oficina de Epidemiología y Salud
79 Vigilancia y control de vectores y roedores Informe 12 3 3 3 3
Ambiental

21 Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental

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X. EVALUACION
Este proceso se desarrollara a través de dos técnicas
a) Monitoreo de desarrollo de actividades que serán realizados mensualmente por el
Equipo de Evaluación e investigación epidemiológica de la Oficina de epidemiologia y
Salud ambiental del HCH.
b) Evaluación del avance trimestral/ semestral y anual, que será desarrollado por el
Comité de IIH del HCH.

La evaluación del presente plan de trabajo se realizara en base al logro de los

indicadores del objetivo general y lineas estrategicas.

Los resultados serán remitidos en Informes técnicos a los niveles de gestión pertinentes.

22 Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental

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XI BIBLIOGRAFIA
1. Experiencia sobre el lavado de manos en un centro sanitario, Programa de infecciones. SAEC.
IMAS, Consorcio Sanitario de Barcelona, 2005
2. Martinez P, Álvarez F, Rierabadia M.A, León C, López P, Díaz C, Sierra R, et al. Prevención de
la bacteremia relacionada con catéteres en UCI mediante una intervención multifactorial. Informe
del estudio piloto. Med Intensiva.2010;34(9):581–589.
3. Consejo Nacional de Salud-Comité Nacional de Calidad, Ministerio de Salud del Perú.
Presentación del Proyecto Infecciones Zero-Perú. Prevención de las infecciones del torrente
sanguíneo asociadas a catéteres venosos centrales en las unidades de cuidados intensivos de
07 establecimientos de salud de Lima y Callao 2010-2012
4. Directrices de la OMS sobre la higiene de las manos en la atención sanitaria, 2005
5. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, Dirección General
de Epidemiología. Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epidemiológica
Hospitalaria, año 2012.. http://www.who.int/gpsc/es/ consultado el 11 de noviembre de 2014
6. CDC/NHSN: Surveillance Definition of Healthcare- Associated Infection and Criteria for Specific
Types of Infections in the Acute Care Setting.2013
7. Ministerio de Salud, Dirección general de epidemiologia .Norma Técnica de Vigilancia
Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias. Año 2004 Lima Perú.
8. Normas prevención y control de infecciones intrahospitalarias, hospital de niños Roberto del Río
comité infecciones intrahospitalarias servicio de salud metropolitano versión 3. año 2014
9. Manual de prevención y control de I.IH. y Normas del Programa Nacional de I.IH. - MINSAL,
1993.
10. Normas de antisépticos y desinfectantes, Hospital Van Bouren Valparaíso, 1993.
11. La garantía de calidad, el control de las I.IH., Guía APIC, OPS. 199
12. MINSAL. (2001).”Normas Técnicas sobre Esterilización y Desinfección de elementos clínicos y
manual para su aplicación ”

23 Oficina de Epidemiologia y Salud ambiental