Manual de Semiologia Medica

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SEMIOLOGIA DE LA
CABEZA
culturamedic_a

SEMIOLOGIA DEL
CUELLO
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SEMIOLOGIA DE
TORAX
medicinedat

SEMIOLOGIA DE
ABDOMEN
insulinoma.brothers & drplanner.pe
Semiología de
Cabeza
Generalidades
La cabeza es el segmento superior del cuerpo humano, unida al tronco
por el cuello. Contiene las distintas partes del encéfalo, la hipófisis y la
mayoría d e los órganos sensoriales.

Altura: desde el vértice hasta el mentón, es d e 18 a 2 0 c m equivalente al


13% d e la lon gitud d el c uerp o.

Forma: óvalo, c o n el polo mayor posterosuperior y la protuberancia


occipital externa hacia atrás; las apófisis mastoides y pabellones
auriculares se encuentran a los costados; hacia adelante, la pirámide
nasal, la órbita; las prominencias malares y las mejillas sobresalen a
a m b o s lados según la cantidad d e tejido adiposo y están separadas d e
la región nasal y labial por los surcos nasogenianos y labiogenianos.

Esta constituida por el cráneo y la cara.

Cráneo: Superior y posterior, está compuesto por siete huesos: el frontal


por delante, el occipital por detrás, los parietales y los temporales
derechos e izquierdos y el esfenoides; todos unidos por suturas.

Cara: Macizo óseo revestido de piel y mucosas. Con cavidades para los
ojos, la nariz y la boca por fusión de los huesos frontal, nasal, etmoides,
lacrimal, esfenoides y los maxilares superior e inferior.

Para su estudio utilizaremos las maniobras semiológicas en el siguiente


orden: INSPECCIÓN, PALPACIÓN, AUSCULTACIÓN, PERCUSIÓN.
INSPECCIÓN
Con la cabeza del paciente derecha y quieta, el explorador sentado
delante del paciente con los ojos a la m i sm a altura. Describir:

Posición cefálica en relación con el cuerpo: La cabeza normalmente


descansa sobre el cuello sin desviación de los músculos de la nuca,
aunque ocasionalmente puede encontrarse hacia un lado por
alteraciones de la visión o audición unilateral, también asociado con
tortícolis, en el síndrome meníngeo, en el tétanos y en la intoxicación
por estricnina. Infecciones severas pueden llevarla hacia adelante,
c o m o en abscesos retrofaríngeos y en la adenitis cervical.

Tamaño de la cabeza. Cuando no hay un diámetro que predomina


sobre otro, se dice que es normo-cefálica.
A l examinar la cabeza podemos encontrar algunas anomalías de valor
diagnostico.

Macrocefalia: es el agrandamiento del tamaño de la cabeza, que puede


ser de origen constitucional, pero puede ser también debido a una
hidrocefalia (aumento del líquido cefalorraquídeo), esto produciría en
el niño retardo en el cierre de las fontanelas. En el adulto: la
enfermedad de Paget la cual se presenta con crecimiento del cráneo.

Microcefalia: es cuando hay disminución en el tamaño de la cabeza y


hay un desarrollo menor del cerebro, asociado con disminución del
intelecto.

Signo de Musset: Cabeza hace movimientos rítmicos y afirmativos,


sincrónicos con el pulso. Puede verse en la insuficiencia aórtica,
originada por la gran presión diferencial.

Corea produce movimientos desmesurados y arrítmicos de la cabeza.


INSPECCIÓN

Hidrocefalia

Trígonocefalia Oxicefalia
Características faciales: Párpados, pestañas, hendiduras palpebrales,
pliegues nasolabiales y la boca deben ser examinados en reposo, en
movimiento y con la expresión. También se evalúa la integridad de los
pares craneanos V y VII. Si hay asimetría facial debe sospecharse
parálisis del nervio facial.

Facies (expresión facial): Observar cualquier c amb io en las


características, la coloración y la forma de la cara permiten el rápido
conocimiento del intelecto, áni mo y salud del paciente. La facies
normal es expresiva e inteligente, atenta, con la mirada vivaz y
exploradora por tono armonioso y apropiado de los músculos faciales y
externos de los ojos. El aspecto de la expresión facial orienta hacia un
determinado sistema o aparato y a una enfermedad c o m o edema,
rasgos gruesos, proptosis, hirsutismo, falta de expresión, palidez,
variaciones en la pigmentación c o m o cloasma, contracciones clónicas
o tónicas de la epilepsia, hipocalcemia, risa sardónica en el tétanos, en
disnea intensa elevación de las alas nasales o presencia de cianosis peri
labial y respiración bucal.

Facies de origen nervioso.

Facies parkinsoniana: Se caracteriza por inexpresión de la cara, fijeza


de la mirada, falta de parpadeo, supresión de la mímica, aspecto
grasoso de la cara (cara de pomada) y la boca entreabierta con
sialorrea.

Facies del síndrome de Claude Bernard Horner: Por parálisis del


simpático cervical, se caracteriza por enoftalmos del lado paralizado,
congestión de la conjuntiva y miosis por predominio de la acción del
motor ocular c o m ú n y ptosis palpebral.

Facies en la enfermedad cerebrovascular: Rostro inmóvil, con la mejilla


del lado paralizado agitada por los movimientos respiratorios.
Facies por parálisis facial periférica: Hemiatrofia facial, con pérdida de
las arrugas de la frente, aumento de la hendidura palpebral, epifora,
desviación del ojo y de la comisura labial hacia arriba. Debe
diferenciarse de la facies que se observa en la parálisis facial central, en
ella no hay compromiso de la frente, excepto en el caso extremo de la
lesión bilateral del nervio facial de origen central.

Facies de risa sardónica (máscara tetánica): En el tétanos; la frente se


arruga, las cejas y alas de la nariz se elevan, las comisuras labiales son
atraídas hacia arriba y hacia afuera, al tiempo que los labios
contracturados descubren los dientes, dibujando con la boca en
conjunto una especie de risa permanente, de risa sardónica o espasmo
cínico.

Cuero cabelludo.

Calvicie (fisiológico)
Alopecia (patológico ej. lupus, tiña, drogas, psiquiátricas)

Cejas. Ausencia en quimioterapia. En hipotiroidismo y sífilis, perdida


sólo lateral o cola

Párpados. Se puede observar:

Edema: Por causas generales, es bilateral, simétrico y más intenso al


despertar (síndrome nefrótico, hipotiroidismo, sobre hidratación
EV.) Causas locales: picadura de insecto, trauma, infecciones
he mat o ma (bilateral si es por fractura de base de cráneo «ojo de
mapache”)

Ectropión: Eversión del borde palpebral (reacción cicatricial o


parálisis del orbicular de los párpados). Se acompaña de blefaritis
(infección del borde del párpado) y epifora (lagrimeo continuo)

Entropión: Inversión del borde palpebral (quemaduras, tracoma,


infecciones locales)
Epífora: Conjuntivitis, obstrucción vía lacrimal, dacriocistitis
(inflamación saco lacrimal)

Xeroftalmia: disminución de lágrimas (Síndrome de Sjogren u ojo


seco)

Ptosis: descenso parcial del párpado. Con miosis, anhidrosis y


enoftalmo, sospechar de Sind. de Claude Bernard Horner
(compromiso simpático a nivel cervical)

Blefaroespasmo: imposibilidad de levantar los párpados (parálisis


d e VII p ar, h ip ertiroid ism o severo)

Chalazion: inflamación de una glándula de me ib omi o (en el interior


de los párpados, drenan al borde de estos).

Orzuelo: inflamación del folículo piloso de una pestaña.

Alopecia

Signo de la reina Ana.


Caída de la cola de las cejas en
hipotiroidismo
Ptosis palpebral
Globo ocular

Exoftalmo: protrusión del globo ocular. Bilateral en Hipertiroidismo,


unilateral en procesos expansivos intra o retro orbitarios (tumores,
aneurismas, celulitis)
Enoftalmo: Depresión del globo ocular. Bilateral en Hipotiroidismo,
deshidratación severa, caquexia.

Esclera

Pingüecula: engrosamiento triangular amarillento graso, que no


toca la córnea.
Pterigion: me mb rana vascularizada que puede invadir la cornea

Pupilas

Tamaño: Isocoria: pupilas de igual tamaño y normales (2-4 mm),


anisocoria: pupilas con distinto tamaño, midriasis: Diámetro mayor
a 4mm, miosis: Diámetro menor a 2 m m
Forma: discoria: forma alterada, ej. Cirugía oftalmológica.

Exoftalmos

Pterigion
Boca

Hipertrofia Gingival (encías): leucemia y embarazo


Manchas de Koplik: m an ch as b lan q uecin as irregulares, d el
Sarampión
Melanoplaquias: m áculas h ip erp igm entad as, esp ecialm en te en
encías (Enf. de Addison)
Candidiasis: placa blanquecina removible(hongo)
Aftas; lesiones pequeñas, ulcerativas, blanquecinas, dolorosas
Mucosa Oral: Con b aja len gua
Labios: anemia (palidez), cianosis (color azulado por aumento de
CO2). Lesiones tipo herpes simple, chancro sifilítico o carcinoma de
piel. Estomatitis angular (boqueras).

Manchas de Koplik

Macroglosia
Lengua

Macroglosia: len gua agran d ad a (h ip otiroid ism o, acrom egalia,


angiomas, Sd. De Down)
Depapilada:h ip ovitam in osis B 12, d éficit d e fierro
Saburral: hipertrofia de papilas filiformes (cuadros febriles o ayuno)
Aframbuesada: rojo intenso (escarlatina, Kawasaki)
Leucoplaquia: placas blancas adherentes y secas (pre malignas)

Glándulas Salivales:

Crecimiento bilateral progresivo en Parotiditis infecciosa


Crecimiento unilateral. Se debe a tumoración maligna o litiasis
Conducto de Stenon (fluctuación violenta y dolorosa)
Sialorrea: salivación excesiva=estomatitis, drogas, Parkinson, otras
afecciones neurológicas
Xerostomía: sequedad de boca=Síndrome de Sjogren, respirador
bucal, deshidratación

Oídos

Tofos: Pequeños nódulos en pabellón auricular(hiperuricemia)


Supuración: otitis externa o media
Quistes sebáceos: retro auriculares, con punto negro en el centro.

Lengua de fresa
PALPACIÓN
Cuero cabelludo: se emplean las yemas de los dedos con movimientos
rotatorios que progresan en forma simétrica desde la frente hasta la
nuca; se buscan hundimientos, fisuras, exostosis, descamaciones y/o
lesiones dérmicas, tumoraciones o protuberancias óseas entre otros
osteomas (múltiples en cráneo y cara, especialmente en mandíbula en
el síndrome de Gardner, acompañado de poliposis intestinal, fibromas
y quistes epidermoides en distintas regiones del cuerpo), sarcoma de
Ewing o metástasis tumorales. El cráneo normalmente se palpa en
forma simétrica, es liso y los huesos son indistinguibles. Debe moverse
libremente sobre el cráneo sin hiperestesia, inflamación o depresiones
a la palpación.

Cráneo: permite el reconocimiento de algunas variantes anormales,


entre ellas:
Craneotabes: Ablandamiento de los huesos del cráneo,
generalmente circunscrito. Frecuente en el raquitismo donde hay
además falta de cierre de las suturas.

Traumatismo craneano: Causa hematomas situados entre el plano


óseo y la aponeurosis, con desplazamiento de los bordes del
hematoma. Ocasionalmente depresiones óseas, hundimientos
simples, fracturas conminutas deprimidas, que deben evaluarse
cuidadosamente, fracturas lineales simples en la bóveda.

Quistes dermoides: Relativamente comunes en la juventud, se


descubren durante el peinado c o m o una zona deprimida pero
indolora en la bóveda craneana, única, de contorno regular en la
región parietal lateral.

Perímetro cefálico: Se to ma desde la protuberancia occipital externa


hasta la glabela. Vigilar la variación en el tamaño de la cabeza de un
niño, y la cuantificación del crecimiento progresivo, en aquellos casos
de crecimiento anormal del cráneo. El diámetro de la cabeza varía con
la edad, de 36 c m m í n i m o al nacer, hasta 55 c m en adultos sanos.
PERCUSIÓN
Generalmente aplicada a cabeza es una técnica poco utilizada, pero
útil en caso de:

Síndrome de hipertensión endocraneana en el cual es excesiva la


resonancia.

Sinusitis maxilar y frontal: Percusión sobre los senos es dolorosa.

Sonido de “olla cascada". La búsqueda de este signo se obtiene de la


forma siguiente: el explorador acerca su oído directamente sobre la
región temporal de un lado y percute con el pulpejo del dedo
índice sobre la región temporal del otro lado. • Si existe diastasis de
las suturas y fontanelas debido a hipertensión endocraneal, se
puede percibir un sonido anormal definido c o m o “olla cascada”
(signo de Macewen), que tiene una tonalidad diferente a la del
ruido de un cráneo normal. • En el neonato que normalmente tiene
las suturas y fontanelas abiertas, este signo puede tener escaso
valor.
AUSCULTACIÓN
Se deben auscultar:

Globos oculares: Aplicando con suavidad la c ampana del estetoscopio


sobre un párpado cerrado; el otro debe estar abierto para excluir el
sonido propio de la contracción del músculo orbicular, cuya acción se
ejerce a ambos lados simultáneamente. Buscar soplos, la principal causa
es la fístula carótido-cavernosa, de origen traumático. Soplo siempre es
sincrónico con el pulso y cesa cuando se aplica presión digital sobre la
arteria.

Cráneo: En caso de existir masas blandas en la bóveda, c o m o cuando se


presentan malformaciones arteriovenosas de los hemangiomas o
cuando existen tumores benignos por su vascularización abundante.
Bibliografía
1.Bates, Guía de Exploración Física e Historia Clínica 10 edición
2. SEMIOLOGIA MEDICA. Surós. 8º edición. Editorial Mason.
medicquests
@
Ver: examen físico del cuello
SEMIOLOGIA DEL CUELLO
El cuello es una estructura cilíndrica:

 Más largo y angosto en los longilíneos


 Más corto y ancho en los brevilíneos

Se extiende desde las protuberancias occipitales hasta


fundirse con el tórax a nivel de la cintura escapular y las
articulaciones esternoclaviculares.

Se mantiene erguido durante la bipedestación y guía los


movimientos de la cabeza merced al fuerte sostén de la
columna ósea cervical y la masa muscular que la rodea.

Es una importante estructura de salida para:

 el sistema vascular arterial y venoso


 Los vasos y ganglios linfáticos
 El tubo digestivo
 La vía aérea, y aloja además a la glándula tiroides y las paratiroides.

Estas características anatómicas posibilitan que sus modificaciones patológicas se hagan


accesibles a la inspección, la palpación y, a veces, la auscultación.
Morfología
La forma normal del cuello puede ser modificada por algunas anomalías congénitas
como:

El síndrome de Klippel-Feil (cuello muy corto por ausencia de las vértebras
cervicales superiores).

El síndrome de Turner con


membranas cervicales.
 El tortícolis congénito (acortamiento del músculo esternocleidomastoideo) provoca
una inclinación lateralcaracterística de la cabeza. Puede ser también adquirido, espasmódico y
doloroso (inflamatorio o traumático).

 El síndrome mediastínico da lugar a una distensión venosa concirculacióncolateraly edema,


denominado“enesclavina”,porqueseextiendehastaloshombros.

Diversas formaciones tumorales pueden hacer relieve sobre la superficie cervical. Las más frecuentes
se originan en los ganglios y la glándula tiroides.

Examen osteoarticular y de la movilidad


En el examen óseo se destaca la prominencia de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical
que está presente, aunque más o menos marcada, en la cara dorsal del cuello en todos los
individuos y que sirve como reparo topográfico.
La palpación de las masas musculares posteriores, que comprenden fundamentalmente los
músculos:

▪ Trapecio
▪ Esplenio
▪ Complejo mayor y menor

Encargados de la extensión, la flexión, la inclinación lateral y la rotación del cuello que permite evaluar
la presencia de
“contractura cervical”, consulta frecuente en la práctica cotidiana.

En la cara lateral cobra importancia el músculo esternocleidomastoideo (ECM) ya que entre sus
dos fascículos transcurre el paquete vasculonervioso del cuello: Carótida primitiva, Yugular
interna, Nervio neumogástrico, y divide al cuello en dos triángulos claramente delimitados.

El triángulo anterior delimitado por el ECM por detrás, la mandíbula y la línea media.
El triángulo posterior delimitado por el ECM por delante, el borde anterior del
trapecio y la clavícula.
EXAMEN DE LOS GANGLIOS
Debido al importante número de ganglios linfáticos en esta región del cuerpo, el agrandamiento de
uno o de un grupo de ellos, es un motivo de alarma y de consulta frecuente.

Se lo realiza de la siguiente manera:

 Explorador por delante del paciente


 La maniobra de deslizamiento, con uno o dos
dedos delexaminador (índice y medio).

En ocasiones, la certeza de estar palpando un ganglio se torna difícil y puede confundirse con estructuras

tendinosas, articulares o vasculares, quísticas y glandulares.

Entre ellas, se
encuentran:
 Los quistes branquiales, en el tercio superior del cuello y posterior del
vec(isneopsaalplabnordceomouna“bolsadeaguacalienteamediollenar”) esternocleidomastoideo

 Los quistes tiroglosos, ubicados sobre el cartílago tiroides, en la línea media y a veces
lateralizados hacia la
izquierda; ascienden al propulsar la lengua hacia afuera y, luego de su resección quirúrgica
pueden dejar en su lugar una fístula tiroglosa muy propensa a infectarse y abscedarse.

Se debe tener cuidado de no confundir la palpación de la asta mayor del hueso hioides, alta en el
cuello, con una adenopatía tumoral. Esta se ubica más anteriormente que una adenopatía y adquiere
movilidad con la deglución.

 El diagnóstico del higroma quístico es simple por su ubicación lateral y su translucidez a


la iluminación. En raras ocasiones, un divertículo faríngeo puede adquirir un tamaño como para
hacer procidencia en el cuello (se vacían al comprimirlos).

Las glándulas salivales submaxilares, afectadas por inflamación crónica (litiasis reiteradas,
supuración), dificultan también el diagnóstico diferencial con una adenopatía.
Los principales grupos ganglionares del cuello y su drenaje linfático

Ganglios cervicales anteriores Lengua, amígdalas, pabellón auricular, parótida,

(yugulares) laringe, faringe, esófago cervical y la tiroides

Cuero cabelludo, miembros superiores y región


Ganglios cervicales posteriores
pectoral, aferencias de ganglios axilares

Ganglios submentonianos Piso de la boca, labio inferior y encías

Fauces, borde anterior de la lengua, labio


Ganglios submaxilares
superior, encías, nariz y mejilla

Cuero cabelludo
Ganglios occipitales
Síndrome mononucleósico

Ganglios Conducto auditivo externo

mastoideos/retroauriculares Pabellón auricular

Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo):

Ganglios supraclaviculares tumores de esófago, estómago y pulmón.

Otros: linfomas y tumores de mama

Principales causas de masas cervicales.

Línea media

Bocio o nódulos tiroideos

Quiste tirogloso
Triángulo anterior
Quiste dermoide

Cara lateral

Quiste branquial
Higroma quístico

Divertículo faríngeo

Neoplásicas

Linfomas
Metástasis ganglionares
Tumores neurógenos

Triángulo posterior Paragangliomas

Inflamatorias

Adenitis tuberculosa (escrófula)

Adenitis inflamatoria de cualquier etiología


Siempre que resulte difícil el diagnóstico diferencial de una masa palpable en el cuello debe
solicitarse un estudio ecográfico

EXAMEN DE LASARTERIAS
En reposo físico y mental solo son visibles, en condiciones
normales, tenues latidos carotídeos, excepto en jóvenes
delgados o con hábitos atléticos en quienes pueden percibirse
latidos en áreas supraclaviculares (pulso subclavio) y aun
supraesternal.

En el posesfuerzo inmediato,
en los estados hiperemotivos
y en los estados
hipercinéticos en general
(simpaticotonía, anemia crónica, síndrome febril, hipertiroidismo),
es dable observar latidos netos y amplios en todos los sitios
mencionados. No obstante,
las pulsaciones alcanzan mayor magnitud en las formas graves de
insuficiencia valvular aórtica y en todas las variedades de
fístulas arteriovenosas, incluidos

el conducto arterioso persistente y otras comunicaciones congénitas directas aortopulmonares.

En tales circunstancias, los latidos arteriales amplios y múltiples constituyen el denominado, baile
arterial mayor expresión, con cabeceo sincrónico de la cabeza (signo de De Musset) cataloga
como grave toda insuficiencia valvular aórtica.

Un latido cervical unilateral y amplio puede corresponder a un aneurisma de la arteria subclavia o de


la carótida, pero esto es muy raro

En la mayoría de los casos, cuando ocurre a la derecha en personas de edad


avanzada, en especialmujeres,correspondeal clásico “sifón carotídeo”, secundario a
cambios escleróticos con elongación de la arteria y no a un verdadero
Por todo esto, un examen con eco-Doppler es obligatorio para establecer de manera fehaciente una
aneurisma. A diferencia de estos, no ocasiona síntomas y su evolución es
obstrucción carotídea.
benigna.

La disminución o ausencia de latidos carotídeos palpables suele implicar obstrucción, casi

siempre ateroesclerosa. En el primer caso, el flujo turbulento que la acompaña genera un

frémito sobre su trayecto.


Los frémitos cervicales (soplos palpables)
Pueden observar a obstrucciones carotídeas significativas (del 60 al 90%
de la luz) y se ubican en el trayecto arterial.

También pueden propagarse a partir de estrecheces aórticas (valvulares


en su mayoría o supravalvulares), y en tal caso se palpan en ambas
carótidas, pero con predominio derecho y casi siempre presentan mayor
intensidad sobre el foco auscultatorio aórtico.

El conducto arterioso persistente y otras fístulas aortopulmonares producen un frémito continuo


(sistólico-diastólico) o solo sistólico, que se propaga en especial a la carótida y a la subclavia
izquierda, pero su mayor intensidad suele estar en el 2.º y 3.er espacio intercostal izquierdo.
Muy rara vez una estrechez pulmonar valvular puede propagarse al cuello (las vibraciones de la turbulencia en la rama

izquierda de la arteria pulmonar se transmiten a la aorta, y de esta al cuello).

Un frémito sistólico o continuo puede también palparse sobre la glándula tiroides agrandada y con
aumento de la temperatura de un bocio hipertiroideo, sobre todo en la enfermedad de Graves-
Basedow. De vez en cuando, un frémito con características similares puede palparse en otros sitios
frente a fístulas arteriovenosas cervicales traumáticas.
LA AUSCULTACIÓN DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS

Se realiza de la siguiente manera:


 Con la membrana del estetoscopio
 Paciente en decúbito dorsal o ligeramente elevado
 Con la cabeza girada hacia al lado opuesto.
Puede pedirse al paciente que contenga la respiración durante la
auscultación que se hará primero de un lado y luego del contrario.
Lo normal es no escuchar nada o auscultar la transmisión de los
ruidos cardíacos.
La auscultación de un soplo puede indicar la presencia de una
estenosis o la transmisión de un soplo cardíaco hacia las carótidas.
EXAMEN DE LAS VENAS CERVICALES
Normalmente las venas del cuello no se ven por permanecer
colapsadas, sin embargo, el canto, el grito, el hacer algún
esfuerzo muscular, el pujo, pueden hacer visibles a las venas
yugulares externas durante un corto período de tiempo. En
estas condiciones, disminuye la presión negativa intratorácica
y dificulta el vaciamiento de las venas del cuello que
permanecen ingurgitadas.
Ingurgitaciónyugular
PATOLÓGICAMENTE. -pueden permanecer dilatadas todo el tiempo y en cualquier posición del
cuerpo, especialmente las yugulares. En efecto, en la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, pueden
estar dilatadas aún en la posición de pie (Ingurgitación

yugular ).

Sin embargo, lo más frecuente es que en esta posición o


sentado:
 L a s venas estén apenas distendidas en el extremo inferior
 P e r o si se le pide al paciente que se acueste, se irá
notando como,progresivamente, se van dilatando más hasta que
en pleno decúbito

s e encuentran dilatadas en toda su extensión (Signo de


Lancisi).
Este hecho se debe al aumento de la presión de la sangre en el
sistema venoso durante el decúbito. También pueden estar
ingurgitadas las venas del cuello por
compresión mediastínica de la cava superior, pero en estos casos la dilatación no se acompaña de
latidos como puede
estarlo la de la insuficiencia cardíaca.
Una maniobra adicional permite confirmar que el llenado de las yugulares se hace por el retorno de la
sangre que no puede vaciarse normalmente en la aurícula derecha, y consiste en lo siguiente:

 con el enfermo acostado o semisentado, se presiona sobre el


tercio medio dela yugular con los dedos índices juntos de ambas
manos

luego, sin dejar de presionar sobre la vena, se separa los
dedos unos cuantoscentímetros y se constata que la vena queda
colapsada en este segmento

luego se retira e l dedo del extremo inferior y se constata como
inmediatamente se ingurgita la vena de abajo hacia arriba.
EXAMEN DE LATRÁQUEA
Cuando la ingurgitación venosa se debe a insuficiencia cardíaca se constata un hecho más:
La posiciónLdlelalamtarádqoureeafl,eqjouehneopramtoaylmuegnutleare,sqtáueendelamluíneesatramceodmiao,slaespvueendaes
reconocer por la palpación.
yugulares externas se distienden más al comprimir el hígado de abajo
 Se debe colocar el índice por encima
hacia arriba, con una mano
de la horquilaesternal
En este caso la prensión venosa ya aumentada, crece más todavía, abundaremos en otros
 La tráquea se reconoce por la
razonamientos al hablar del aparato cardiovascular.
prominencia de susanillos.
 El dedo se debe desviar luego hacia ambos lados para evaluar el espacio que separa la
tráquea de losesternocleidomastoideos.

La tráquea puede resultar desplazada hacia uno u otro lado por masas cervicales o
intratorácicas.

El craqueo laríngeo se efectúa moviendo lateralmente el cartílago cricoides tomado entre el índice y
el pulgar. La sensación de roce o resalto característica puede desaparecer en el cáncer laríngeo o en
EXAMEN DE LA GLÁNDULATIROIDES
el bocio retroesternal

El examen de la glándula tiroides forma parte del estudio del cuello

Debemos verificar con el paciente sentado o de pie, con el tórax


desnudo y con buena iluminación.

Es significativo conocer en primer lugar su ubicación y la relación


de la glándula con las estructuras vecinas

Inspección
La inspección del cuello por delante permite observar la región de la glándula tiroides, cuyo istmo se
sitúa por debajo del cartílago cricoides, a nivel del segundo o tercer anillo traqueal

Se inicia con la inspección de los planos anterior, posterior y laterales del cuello, incluida la
región submandibular
 Puede advertirse, en algunos casos, un pequeño nódulo en la línea media,
correspondiente a restos embrionarios del conducto tirogloso.

Deberá observarse la simetría o asimetría correspondiente a la proyección de los lóbulos
de la glándula tiroides,pues la asimetría en la simple inspección puede indicar la presencia de un
nódulo.

La visualización de los planos laterales del cuello, mejor en ligera hiperextensión, permitirá
verificar la existencia de adenopatías u otras masas que pudieran hallarse relacionadas con
una patología tiroidea.
La inspección se completará con la observación del relleno venoso, modificado, en ocasiones, por
bocios cardiotorácicos voluminosos que ocluyen parcialmente el estrecho superior del tórax,
provocando ingurgitación yugular que se agrava después de la elevación de ambos miembros
superiores (signo de Pemberton).

Debe registrarse, además, la presencia de latidos arteriales visibles, que podrían corresponder a
una hiperfunción tiroidea. Se observará lo que ocurre cuando el sujeto deglute, dada la importancia
semiológica que se atribuye al ascenso de los nódulos tiroideos y formaciones relacionadas con la
laringe durante la deglución.
A y B. Palpación de la glándula tiroides. Maniobra de Quervain.

Palpación

Abordaje posterior

Párese detrás de la persona, que debe estar sentada con el cuello ligeramente flexionado, para
relajar los músculos.
 Se realiza la palpación de la tiroides utilizando la técnica de Quervain, que consiste en
rodear el cuello con ambasmanos,con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro
dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado.
 Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos índice y del medio, por debajo del
cartílago cricoides, para
localizar y palpar el área del istmo.
 Repita la maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del
istmo y permite precisaraúnmás su textura, como de goma o elástica.
Después, pídale que incline ligeramente su cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el
lóbulo derecho.

Utilice los dedos en el lado opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral, hacia el lado
derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lóbulo. Pida a la persona que
trague, mientras examina el lóbulo. Repita el procedimiento en el lado opuesto.

Abordaje anterior

Párese frente a la persona, cuyo cuello debe estar relajado, pero ligeramente en extensión, para
exponer mejor la glándula subyacente. Ahora las manos se colocan alrededor del cuello, pero con los
pulgares en el plano anterior, que son los que palpan.

 Palpe los lóbulos tiroideos utilizando las dos técnicas descritas a continuación:
• De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado
opuesto, en busca de nódulos (maniobra de Crile)

• Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior (maniobra
de Lahey).
• Se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior,
Auscultación

Recuerde la necesidad o no de auscultar el tiroides, especialmente cuando se sospecha


hiperfunción de la glándula

El tamaño de la glándula tiroides no se relaciona estrictamente con su función dado que pueden
existir bocios con función normal o alterada. En general, el 80% de los bocios son eutiroideos, un
10% hipotiroideos y un 10% hipertiroideos.
@medicinedat
GENERALIDADES
El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa
según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN-
AUSCULTACIÓN.
Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la
práctica clínica del examen torácico.
Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error
efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa
información en tal condición

LINEAS DEL TORAX


REGIONES DEL TORAX
INSPECCIÓN
Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas.
Mencionaremos las principales:

Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación


permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro
anteroposterior desproporcionadamente.

Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la


columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la
misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas
como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural. Cuasimodo, el jorobado
de Notre Dame, es uno de los más conocidos portadores. Es una deformidad
frecuente en los ancianos
INSPECCIÓN
Tórax acanalado. Presenta un discreto hundimiento longitudinal del esternón
Tórax piramidal. Prominencia de la parte anteroinferior de la caja torácica a
la altura del apéndice xifoides por excesivo desarrollo costal.
Tórax piriforme. Forma de pera invertida con gran saliente anterosuperior.
Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de
paloma):constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión,
respectivamente, del esternón, respecto
de la parrilla costal.

Tórax raquítico. Dado por un aumento del diámetro anteroposterior con


disminución de los diámetros transversos, aplanamiento desde la línea
medioclavicular hasta la línea axilar posterior, generalmente es un tórax propio de
los pacientes con raquitismo.
INSPECCIÓN
RESPIRACIÓN
La respiración normal consiste en movimientos rítmicos sucesivos de expansión
del tórax (inspiración) y retracción (espiración).

En los niños, la respiración es francamente abdominal, en la mujer es costal


superior y en el hombre es costal inferior o tóracoabdominal.

Los movimientos respiratorios pueden estar aumentados o disminuidos en número,


en intensidad o en ambos aspectos. Estos pueden ser uni o bilaterales, y puede
observarse disminución en un hemitórax, con aumento en el otro por función
vicariante. He aquí la importancia de observar y comparar un hemitórax en relación
con el otro.
Los tipos de respiración anormales puede ser de dos tipos:

Alteraciones en el número y amplitud de las respiraciones por minuto (frecuencia


respiratoria).

Trastornos del ritmo respiratorio.


Las alteraciones en la frecuencia respiratoria son: batipnea, taquipnea, polipnea y
bradipnea.

Batipnea. Respiración caracterizada por un aumento en la amplitud de los


movimientos respiratorios sin modificación ostensible de su número.

Taquipnea. se caracteriza por el aumento en la frecuencia respiratoria.


Polipnea. Respiración superficial y rápida.

Bradipnea. Disminución en el número de respiraciones por minuto o frecuencia


respiratoria.
INSPECCIÓN
Los trastornos del ritmo respiratorio pueden ser: respiración de Cheyne-Stokes
(ciclopnea), respiración de Kussmaul (respiración grande), respiración de Biot,
respiración alternante, respiración suspirosa, etc.

Respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza por periodos prolongados de


apneas y periodos de actividad; se inician por pequeños movimientos que van
aumentando progresivamente para disminuir en la misma forma hasta llegar a la
apnea, este tipo de respiración se presenta en traumatismos craneoencefálicos,
hemorragia cerebral, coma urémico, meningitis tuberculosa e intoxicación por
opiáceos.

Respiración de Biot. Consiste en períodos de apneas con períodos activos de


movimientos respiratorios; las meningitis, los tumores y las hemorragias
intracraneanas pueden originarla.

Respiración de Kussmaul. Se da por una inspiración profunda y ruidosa


seguida por una pausa respiratoria con espiración breve y quejumbrosa seguida
de una nueva pausa. Se produce por una estimulación del centro respiratorio por
acidosis. Este tipo de respiración se observa en el coma urémico y en el
diabético hiperosmolar, no cetoacidótico.

Respiración paradójica. Ocurre en el caso de fracturas costales múltiples o


bilaterales; o bien cuando la costilla se fractura en dos sitios diferentes.

Tiros intercostales. Se caracterizan por la depresión de los espacios


intercostales durante la inspiración, dada por la presencia de obstrucción
intratorácica.
PALPACIÓN
Su finalidad es corroborar la información obtenida en la inspección y agregar más
detalles. Brinda información sobre partes blandas y caja torácica, ganglios del cuello
y axilas, movimiento respiratorio, frémitos y vibraciones vocales.

Palpación de la axila: Los ganglios de la axila se palparán con el brazo homolateral


en tres posiciones para conseguir un mejor acceso a los mismos

Movilidad del tórax: Para el estudio de la movilidad del tórax se utilizan las
maniobras de amplexación superior e inferior y amplexión.
Para la amplexación superior se colocan las manos sobre ambos huecos
supraclaviculares con los pulgares tocando las apófisis espinosas, los dedos medio
e índice deberán situarse sobre las clavículas. Las manos del explorador deben de
colocarse con suavidad y sin realizar presión para permitir el movimiento libre del
tórax

En la amplexación inferior se colocan las manos en forma simétrica a nivel de la


línea infraescapular con los pulgares lo más separados de la columna vertebral

La amplexión nos permite precisar la amplitud del movimiento respiratorio en


dirección anteroposterior de cada hemitórax, para ello se coloca una mano en la
cara anterior y otra en la cara posterior de cada lado, tanto en la parte superior como
inferior del tórax como aquí se muestra.
Luego se le pide al paciente que inspire y espire profundo, note que el hemitórax
debe expandirse de forma simultánea y con la misma amplitud en ambas fases
respiratorias
PALPACIÓN

La transmisión de las vibraciones de las cuerdas vocales durante el habla, a


través de los bronquios, parénquima pulmonar, pleura y pared torácica produce las
vibraciones vocales; éstas se perciben con la sensibilidad táctil de la mano.
La maniobra consiste en que el sujeto repita con voz bien articulada, con intensidad
moderada y lentamente una palabra con “U” y “O” como “uno”, prolongando el
sonido de la “u” y diciendo “uuuuuuno”

Las características de las vibraciones vocales se explorarán de forma sistemática y


siempre comparativa con el lado contralateral, y se realizará en todas las caras del
tórax.
En la cara anterior se palparán en la región infraclavicular; mientras que en la cara
lateral, en las regiones axilar e infraaxilar y en la cara posterior, en las regiones
supraescapular, escapulovertebral y subescapular.
Situaciones clínicas en donde las vibraciones vocales están alteradas pueden ser:
en la condensación pulmonar aumentan las vibraciones vocales; mientras que en
las lesiones de faringe, la presencia de un cuerpo extraño, una masa tumoral,
el tórax senil, el derrame pleural y el neumotórax se palparán disminuidas.
PALPACIÓN
CARDIOVASCULAR
Región Precordial
Los latidos precordiales:
Pueden ser localizados o generalizados (difusos o universales del tórax).
Puede observarse una propulsión sincrónica con el pulso, hacia afuera (latidos
positivos) o lo inverso, una retracción sistólica (latidos negativos).
Analizar: localización, extensión, amplitud y fuerza (intensidad)
Latidos localizados:
Choque apexiano o choque de la punta: Se ve y se palpa en el 4to y 5to espacio
intercostal, por dentro de la línea hemiclavicular, en un área de 2 cm de diámetro.
Puede ser nodetectado en pacientes jóvenes

Si no se palpa en decúbito dorsal, sin retirar la mano del tórax se coloca al paciente
en decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), se desplaza 2 a 4 cm hacia la
izquierda cuando se cambia de decúbito.
Modificaciones del choque apexiano
- Abajo y afuera: agrandamiento VI.
- Afuera: agrandamiento de VD.

Examen Arterial
Características
Frecuencia: normal 50-100 lpm. Por debajo de los límites inferiores se considera
que existe bradifigmia y taquifigmia por encima de los límites máximos; estos
términos se corresponden con los de bradicardia y taquicardia, respectivamente,
de la frecuencia central auscultada.
Regularidad: cuando el tiempo entre las ondas pulsátiles son iguales entre sí. Es
irregular o arrítmico cuando ese intervalo es variable.
Igualdad: la amplitud y la forma del pulso mantienen uniformidad en todos los
latidos.
PALPACIÓN
Tensión: es la resistencia que ofrece la arteria al ser comprimida, está en
relación con la presión arterial.
Amplitud: es la magnitud con que se eleva la onda de pulsátil. Está en directa
relación con la intensidad y velocidad con se llena la arteria durante la sístole y
el grado de vaciamiento que ocurre durante la diástole.
Simetría: cuando las pulsaciones radiales de ambos brazos no son idénticas, se
dice que hay un pulso diferente o asimétrico.
También pueden palparse frémitos o roces pericárdicos
PERCUSIÓN
La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital, excepto en
la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.

Los sonidos obtenidos se caracterizan como:


Sonoridad: el ruido es grave y retumbante, como el golpe sobre el parche de
un tambor. Corresponde a la mayor parte del tórax, incluyendo el esternón y la
columna vertebral.
Matidez: seco y apagado, de corta duración. Para conocerlo, el aprendiz puede
percutir el muslo o la masa del deltoides. Un punto intermedio entre sonoridad y
matidez es la submatidez.
Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. Corresponde
grandes cavidades con aire.

Causas de matidez:
Atelectasia – Condensación – Derrame pleural
Causas de hipersonoridad o timpanismo:
Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima
pulmonar por compresión.

El área cardíaca es difícil de delimitar y dada la alta chance de errores, actualmente


no se utiliza la percusión para evaluar las dimensiones del corazón
AUSCULTACIÓN
Ésta se realiza con el estetoscopio, el cual es una herramienta muy útil para estudiar las
características del sonido respiratorio y poder clasificarlo en normal y anormal. Se
requiere de una habitación con temperatura confortable y aislada del ruido. Al igual que
para las otras técnicas de exploración, la auscultación se debe realizar en forma
sistemática y comparativa, para ello es necesario recordar las líneas y regiones del tórax.
Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del tórax.

Sitios para realizar la auscultación del tórax en sus caras posterior y anterior.
b) Pared anterior del tórax. a) Pared posterior del tórax.

SOPLOS
Tubario. Percepción del ruido laringotraqueal en las paredes del tórax. Se
escucha en los casos en el que el tejido pulmonar es homogéneo como cuando
hay una neumonía, y los bronquios están permeables.
Cavitario. Es una modificación del tubario porque hay una cavidad rodeada de
tejido pulmonar condensado. Ocurre porque la cavidad sirve como una cámara
de resonancia.
Anfórico. Poco intenso con resonancia metálica. En ocasiones sólo se escucha
haciendo al paciente toser, o con respiraciones profundas. Puede auscultarse
en casos de neumotórax espontáneo a tensión.
Pleurítico. Es un soplo tubárico modificado, preferentemente espiratorio. Se
escucha más claramente en la zona en la que el pulmón está rechazado, entre
la columna vertebral y la escápula.
AUSCULTACIÓN
ESTERTORES
Son ruidos anormales que acompañan a los respiratorios normales, a los que
pueden modificar. Unos tienen su origen en los bronquios o en el pulmón, y otros
en la cavidad pleural. Cada uno tiene un significado semiológico diferente.
Traqueal. Ocurre por la presencia de secreciones en la laringe, tráquea o
bronquios gruesos y que el paciente no puede expulsar.
Roncantes. Se pueden producir por la presencia de moco espeso o por la
disminución de la luz por la contracción del músculo bronquial y edema de la
mucosa. A la palpación pueden acompañarse de la sensación táctil de frémito.
Silbantes. Se presentan por la obstrucción de bronquios de pequeño calibre y
se distinguen por su tonalidad aguda.
Crepitantes. Se auscultan al final de la inspiración y son la consecuencia de la
distensión de los alvéolos que están llenos de material fibrinoide y leucocitario;
este material se despega de sus paredes. Su sonido es semejante al que se
escucha cuando se frota un mechón de cabello cerca del oído.
Subcrepitantes. Se auscultan a lo largo de todo el ciclo respiratorio, se
modifican con la tos.
Frote pleural. Se ocasiona por el roce de las hojas pleurales por la presencia
de un proceso inflamatorio, habitualmente al final de la inspiración. No se
propagan y en donde se escucha mejor en las regiones subescapulares

RESONANCIA VOCAL
Broncofonía. La voz llega al oído con mayor intensidad y resonancia que en
condiciones normales. Se encuentra en zonas de condensación pulmonar.
Pectoriloquia. Se encuentra en las zonas de condensación, pero a diferencia
de la broncofonía; en ésta, las palabras se reconocen con claridad. Se le llama
áfona, cuando la voz del paciente que cuchichea, se oye con claridad. Esto
ocurre en la condensación y en las pleuritis seca.
Egofonía. Modificación de la voz transmitida que se escucha estridente, aguda
y con un carácter tembloroso. Es característica de las pleuritis, se escucha en
el borde de los derrames.
AUSCULTACIÓN
AUSCULTACION CARDIACA
Foco mitral: zona del choque de la punta, en el 4° o 5° EI, a nivel de la línea
medioclavicular. Es donde mejor se escuchan los ruidos generados en el
aparato valvular mitral.
Foco tricuspídeo: porción inferior del esternón. Corresponde a la proyección de
los fenómenos acústicos de la tricúspide por el ventrículo derecho a la porción
inferior del esternón.
Foco aórtico: 2° EI derecho. Corresponde a la zona donde se proyecta los
ruidos valvulares aórticos a la porción suprasigmoidea de la arteria
Foco aórtico accesorio o de Erb: 3° EI izquierdo. Se corresponde con la
proyección hacia el ventrículo de los fenómenos acústicos valvares aórticos, en
especial los dependientes de la regurgitación valvular.
Foco pulmonar: 2° EI izquierdo. Se perciben mejor los ruidos de la válvula
pulmonar.
AUSCULTACIÓN
RUIDOS CARDIACOS
Primer ruido, por cierre de las válvulas Auriculoventriculares (AV, mitral y
tricúspide). Puede separarse por ej. En bloqueos de rama.
Segundo ruido, por cierre de las válvulas sigmoideas (pulmonar y aórtica),
siendo más breve y agudo. Se desdobla fisiológicamente en inspiración.
Tercer ruido, por llene rápido (pasivo) del ventrículo. Fisiológico en jóvenes,
tiende a desaparecer con la edad. Puede aparecer en estados hiperdinámicos o
patológicamente si hay distensibilidad disminuida.
Cuarto ruido, por llene activo del ventrículo (sístole auricular), indicando
distensión brusca de un ventrículo rígido, ej. En insuficiencia cardíaca.

SOPLOS CARDIACOS
Sistólicos, durante sístole ventricular (entre 1er y 2do ruido). Pueden ser
pansistólicos (toda la sístole), mesosistólico (mitad) o telesistólico (al final)
Diastólico, entre 2do y 1er ruido, pudiendo ser protodiastólico (en inicio de
diástole), mesodiastólico o presistólico (en fin de diástole)
Continuos

¿Como identificar los


soplos cardiacos?
BIBLIOGRAFÍA
Semiología Médica - J. Surós . 8ª edición

Baez Saldana, Renata et al. La exploración del tórax. Rev. Fac. Med. (Méx.). 2016,
vol.59, n.6, pp.43-57
D O C TO R
IN S U LIN OM A
Bros
Generalidades
El abdomen alberga elementos importantes del aparato
digestivo, así como el bazo y partes del aparato urinario. La mayor
parte del hígado, la vesícula biliar y el bazo, y parte del colon están
debajo de las cúpulas diafragmáticas, que se extienden en la parte
superior por encima del borde costal de la pared torácica,
quedando protegidas estas visceras por la pared torácica. Los
polos superiores renales están protegidos por las costillas
inferiores. Las visceras que no están bajo las cúpulas
diafragmáticas están sostenidas y protegidas fundamentalmente
por la pared muscular del abdomen.

El abdomen es la parte del tronco inferior al tórax. Su pared


musculoesquelética rodea una gran cavidad (la cavidad abdominal)
que está limitada superiormente por el diafragma e inferiormente por
la abertura superior de la pelvis. La cavidad abdominal puede
extenderse superiormente hasta el cuarto espacio intercostal e
inferiormente se continúa con la cavidad pélvica. Contiene la cavidad
peritoneal y las vísceras abdominales.

ANATOMÍA DE SUPERFICIE
Una de las cosas que no debemos olvidar como estudiantes de la salud es la anatomía del abdomen. En
las siguientes imágenes se ilustra la pared abdominal, así como todos sus componentes, los cuales nos
permitirán ubicarnos en el plano abdominal con mayor facilidad
Asimismo, es importante que reconozcamos de manera
sencilla los cuadrantes en los que se divide el abdomen
mediante líneas imaginarias. Para realizar esta división
mental existen 2 formas sencillas. La primera forma mide el
abdomen en 4 cuadrantes y la segunda forma divide el
abdomen en 6 cuadrantes.

DIVISIÓN EN 4 CUADRANTES
En esta división topográfica simple en cuatro cuadrantes, un
plano horizontal transumbilical que atraviesa el ombligo y el
disco intervertebral LIII-LIV y se cruza con el plano vertical
medio da origen a cuatro cuadrantes: el superior derecho, el
superior izquierdo, el inferior derecho y el inferior izquierdo

DIVISIÓN EN 9 CUADRANTES
La división en nueve regiones se realiza con dos planos
horizontales y dos verticales:
• El plano horizontal superior (plano subcostal) está justo
por debajo de los bordes costales, es decir, en el borde
inferior del cartílago costal de la costilla X, y en la parte
posterior pasa por el cuerpo de la vértebra LUI.
(Obsérvese, sin embargo, que en ocasiones se utiliza el
plano transpilórico , trazado en el punto medio entre la
escotadura yugular y la sínfisis del pubis o en el punto
medio entre el ombligo y el extremo del cuerpo del
esternón, y que en la parte posterior pasa por el borde
inferior de la vértebra LI y se cruza con el borde costal
al final del cartílago costal9.)

• El plano horizontal inferior (plano intertubercular) pasa


por las tuberosidades de las crestas ilíacas, que se
palpan 5 cm por detrás de las espinas ilíacas
superiores, y por la parte superior del cuerpo de la
vértebra LV. Los planos verticales pasan por la línea
medioclavicular y el punto medio entre la espina ilíaca
superior y la sínfisis del pubis.

Estos cuatro planos forman las divisiones topográficas en la división en nueve regiones. Cada región recibe
el siguiente nombre: en la parte superior, hipocondrio derecho, epigastrio e hipocondrio izquierdo: en la
parte inferior la ingle derecha (región inguinal), región púbica (hipogastrio) e ingle izquierda (región
inguinal); y en el medio el flanco derecho (región lateral), la región umbilical y el flanco izquierdo (región
lateral).

Otras imágenes de referencia


FACTS:
Las molestias gastrointestinales representan uno de los motivos más frecuentes de consulta y de visita al
servicio de urgencias. Se encontrará con una amplia variedad de síntomas gastrointestinales altos, como
dolor abdominal, pirosis, náuseas y vómitos, dificultad o dolor para la deglución, vómitos de contenido
gástrico o sanguinolento, pérdida de apetito o ictericia

En la siguiente tabla te explico las principales causas de dolor abdominal según la localización
CUADRANTE SUPERIOR D EPIGASTRIO CUADRANTE SUPERIOR I
• Procesos biliares (ej • Aneurisma aórtico • Isquemia mesentérica
colecistitis y colangitis • Patologías esofágicas (ej • Isquemia miocárdica
aguda, cólico biliar) esofagitis erosiva) • Pancreatitis
• Síndrome de Fitz Hugh • Obstrucción gástrica, • Enf. Úlcera péptica
Curtis (perihepatitis) gastritis, gastropatía, • Procesos pleurales,
• Pancreatitis gastroparesia pulmonares
• Enf. úlcera péptica • Dispepsia funcional • Procesos esplénicos (ej
• Procesos pleurales • ERGE esplenomegalia, infarto
(efusión) • Hernia hiatal esplénico, absceso
• Procesos pulmonares (ej • Isquemia miocárdica esplénico, ruptura
neumonía) • Pancreatitis aguda y esplénica)
• Hepatitis aguda crónica
• Hepatomegalia • Enf. Úlcera péptica
• Síndrome de BuddChiari • Proceso pericárdico (ej
efusión)
Dolor por cualquiera de las • IMA (cara inferior del
vísceras en contacto con corazón)
diafragma puede dar dolor
referido a hombro PERIUMBILICAL
• Aneurisma aórtico
Abscesos pulmonares pueden • Apendicitis aguda
dar dolor referidoa esta zona • Obstrucción intestinal
• Colitis (enterocolitis)
CUADRANTE INFERIOR D CUADRANTE INFERIOR I
• Embarazo ectópico • EII • Colitis
• Hernia • Isquemia mesentérica • Diverticulitis (apendicitis
• Patologías de cadera del lado izquierdo)
• EII HIPOGASTRIO • Embarazo ectópico
• Adenitis mesentérica • Procesos vesicales (ej • Hernia
• Isquemia mesentérica retención urinaria) • Patología de cadera
• Ileitis terminal • Embarazo ectópico • EIII
• Torsión testicular o • Patología uterina • Torsión testicular y de
anexial (de ovario) • Endometriosis ovario (anexial)

Técnicas de exploración
Para una exploración abdominal adecuada se necesita una buena
iluminación, y que el paciente esté relajado y bien cubierto para la
exposición completa del abdomen desde por encima de la apófisis
xifoides hasta la sínfisis púbica. Deben verse las ingles. Los genitales
han de permanecer tapados. Los músculos abdominales deben
estar relajados para mejorar todos los aspectos de la exploración,
pero en particular lapalpación

Consejos para la exploración

Compruebe si el paciente ha vaciado la vejiga.

Haga que el paciente se sienta cómodo en decúbito


supino, colocando una almohada bajo la cabeza y
quizá otra bajo las rodillas. Deslice la mano por la
parte baja de la espalda para saber si el paciente está
relajado y apoya el cuerpo plano sobre la camilla.
Pida al paciente que coloque los miembros superiores a los lados o
cruzados sobre el tórax. Si los coloca por encima de la cabeza, la pared
abdominal se tensa y estira, dificultando su palpación. Deslice la bata
hasta por debajo de la línea de los pezones y cubra desde la sínfisis
púbica.

Antes de empezar la palpación, pida al paciente que señale las zonas dolorosas
para luego poder explorarlas.

Caliéntese las manos y el estetoscopio. Para calentar las manos,


frótelas o colóquelas bajo agua caliente. También puede palpar
a través de la bata del paciente para absorber el calor del
cuerpo de éste antes de exponer su abdomen.

Aproxímese al paciente con calma y evite movimientos rápidos


e inesperados. Mire la cara del paciente por si manifiesta signos
de dolor o de molestia. No debe llevar las uñas largas para
explorar a los pacientes.

Distraiga al paciente con conversación o con


preguntas, si fuera necesario. Si éste tiene miedo o
cosquillas, empiece palpando con la mano del
paciente bajo la suya. Unos momentos más tarde,
deslice su mano por debajo para palpar directamente.
Inspección
La inspección se divide en dinámica y estática; esta última puede ser
frontal y tangencial. Desde su posición inicial, generalmente de pie a la
derecha de la cama, inspeccione el abdomen. Cuando explore su
contorno, observe si hay peristaltismo. Conviene sentarse o flexionar el
tronco para ver tangencialmente el abdomen. Inspeccione la superficie, el
contorno y los movimientos del abdomen, incluyendo: La piel y observe:

Cicatrices: describa o dibuje su localización en un esquema.


Estrías: las estrías plateadas antiguas olas marcas de estiramiento son
normales. Las estrías de color rosa púrpura indican síndrome de
Cushing.

Venas dilatadas: es normal ver algunas pequeñas venas. Las venasdilatadas


pueden indicar cirrosis hepática o una obstrucción de la vena cava inferior.

Exantemas y equimosis. En caso de hemorragia intraperitoneal o


retroperineal puede haber equimosis en la pared abdominal.

El ombligo. Observe su contorno y localización, y cualquier


inflamación o protrusión que indique una hernia.

El contorno del abdomen. ¿Es plano, redondeado,


protuberante o excavado (muy cóncavo o hundido)?
¿Protruyen los flancos o se observan protrusiones locales?
Reconozca también las regiones inguinal y femoral. Flancos
protuberantes en la ascitis; protrusión suprapúbica en la vejiga
distendida y el útero gestante;hernias.

¿Es simétrico el abdomen? La asimetría indica organomegalias o


masas.

¿Se ven órganos o masas? Explore si el hígado o


el bazo están aumentados de tamaño y descienden
bajola caja torácica. Masa hipogástrica en caso de
cáncer de ovarios o de útero.

Peristaltismo. Observe durante unos minutos si sospecha una


obstrucción intestinal. Normalmente,el peristaltismo se ve en
las personas muy delgadas. Busque un aumento de las ondas
peristálticas en la obstrucciónintestinal.

Aumento de las pulsaciones en el aneurisma de aorta o en caso de presión diferencial elevada.


Pulsaciones. Se pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva con el objetivo de buscar hernias y
producir dolor abdominal. Las pulsaciones aórticas normales suelen ser visibles en el epigastrio.

Auscultación
La auscultación aporta una información esencial sobre la motilidad intestinal. Ausculte el abdomen antes
de percutirlo o de palparlo, porque estas maniobras pueden alterar la frecuencia de los ruidos intestinales.
Practique la auscultación hasta que se familiarice con las variaciones del peristaltismo normal y pueda
detectar cambios que denoten inflamación u obstrucción.

La auscultación puede revelar soplos, o ruidos vasculares parecidos a los soplos cardíacos, sobre la aorta
y las otras arterias del abdomen. Los soplos indican una enfermedad vascular oclusiva.

Coloque suavemente el diafragma del estetoscopio sobre el abdomen. Ausculte los ruidos intestinales en
mesogastrio y observe su frecuencia y características. Los ruidos normales consisten en chasquidos y
borboteo, que suceden con una frecuencia estimada de 5 a 34 por minuto. A veces puede auscultarse u n
borborigmo, un borboteo prolongado por hiperperistaltismo, que corresponde a los conocidos «rugidos
del estómago». Como los ruidos intestinales se transmiten ampliamente por el abdomen, en general basta
con auscultar un solo punto, por ejemplo, en el cuadrante inferior derecho. Los ruidos intestinales pueden
estar alterados en la diarrea, la obstrucción intestinal, el íleo paralítico y la peritonitis.
Soplos y roce de fricciónabdominales.

Si el paciente sufre hipertensión, ausculte el


epigastrio y cada cuadrante superior en busca de
soplos. Luego, con el paciente sentado, ausculte
también los ángulos costovertebrales. Los soplos
epigástricos limitados a la sístole sonnormales.

Un soplo en cualquiera de estas regiones con


componentes sistólico y diastólico indica
fuertemente una estenosis de la arteria renal
como causa de la hipertensión. Entre el 4 % y el
20 % de los sujetos sanos tienen soplos
abdominales

Busque soplos en la aorta, las arterias ilíacas y femorales, en los lugares que se ilustran más adelante. Los
soplos con componentes sistólico y diastólico indican un flujo turbulento de la sangre por una arteriopatía
ateroesclerosa.

Ausculte si hay roces o frotes de fricción en el hígado y en el bazo. Los roces o frotes de fricción se observan
en los hepatomas, la infección gonocócica perihepática, el infarto esplénico y el carcinoma de páncreas.

SOPLOSABDOMINALES
I.ELHALLAZGO
Los soplos abdominales son soplos que se
escuchan durante la auscultación del
abdomen. Como cualquier soplo generado
fuera de las cuatro cámaras del corazón, el
abdomen Los soplos pueden extenderse
más allá de los límites del primer y segundo
ruido cardíaco. de la sístole a la diástole (es
decir, pueden ser "continuas"). La mayoría
de los soplos se detectan en el epigastrio o
en los cuadrantes abdominales superiores.
II. SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
A. SOPLOS EN PERSONAS SANAS
Los soplos ocurren en el 4% al 20% de las personas sanas. Los soplos abdominales son
más frecuentes. común en los menores de 40 años que en las personas mayores.
Característicamente, el soplo abdominal de un individuo sano es sistólico, de tono
medio a grave y audible entre el xifoides proceso y el ombligo. Solo en raras ocasiones
se extiende a los lados del paciente, a diferencia de los soplos anormales, que a
menudo son más ruidosos lejos del epigastrio. Las arteriografías revelan que los más
comunes La fuente del soplo abdominal normal es la arteria celíaca del paciente.

B. SOPLOS EN HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR


En pacientes con estenosis de la arteria renal e hipertensión
renovascular, un Se puede escuchar un soplo abdominal en el
epigastrio, aunque el sonido a veces se irradia hacia un lado. En un
estudio de pacientes remitidos porque de hipertensión grave que era
difícil de controlar, un entorno que sugiere hipertensión renovascular:
el hallazgo de un abdomen sistólico / diastólico soplo (es decir, soplo
continuo) fue virtualmente diagnóstico de renovascular hipertensión.

En contraste, el hallazgo en similar pacientes de cualquier soplo


abdominal (es decir, uno que no necesariamente se extiende a diástole)
es menos convincente, probablemente porque estos soplos también
ocurren en personas sin hipertensión renovascular. El soplo abdominal
de la hipertensión renovascular, sin embargo, no siempre se originan en
la arteria renal. En un estudio de pacientes sometidos a cirugía para la
estenosis de la arteria renal, la auscultación intraoperatoria localizó la
soplo a las arterias renales como la única fuente sólo alrededor de la
mitad de las veces. pacientes restantes, otros vasos generaron o
contribuyeron al sonido.
Los soplos en estos pacientes pueden ser
posiblemente marcadores generales de
enfermedad vascular, al igual que el hallazgo de un
soplo carotídeo se ha asociado con la enfermedad
en otros lechos vasculares distantes, como la
vasculatura coronaria.

C. SOPLOS EN OTROS TRASTORNOS

Soplos duros, epigástricos o en el cuadrante superior derecho (sistólicos y continuos).


Se han descrito repetidamente en pacientes con enfermedades
hepáticas maligna. y cirrosis hepática. En estos pacientes, el sonido
puede representar compresión extrínseca de vasos por tumor o
nódulos en regeneración, el tumor hipervascular o vasos
colaterales portosistémicos.

Cuadrante superior izquierdo se producen soplos en pacientes


con carcinoma del cuerpo del páncreas.

Otras causas raras de soplos abdominales son aneurismas de la


arteria renal, fístulas aortocavas, enfermedad isquémica del
intestino, y síndrome de compresión celíaca. Aunque un soplo
abdominal es tradicionalmente asociado con un aneurisma aórtico
abdominal, el hallazgo carecía de valor diagnóstico en un estudio
FROTAMIENTO HEPÁTICO
En ausencia de una biopsia hepática reciente, el hallazgo de un roce hepático
se ha asociado repetidamente con enfermedad maligna intrahepática, ya sea
hepatoma o enfermedad metastásica. En un estudio de tumores
metastásicos a el hígado, el 10% de los pacientes tuvo un roce hepático

SONIDOS INTESTINALES
I.EL HALLAZGO
La mayoría de los médicos tienen grandes dificultades para encontrarle algún sentido a la ruidos
intestinales, por dos razones:

La primera razón es que los ruidos intestinales normales, de un momento a otro, varían mucho en tono,
intensidad y frecuencia. Una persona sana puede no tienen ruidos intestinales hasta por 4 minutos, pero
cuando se examinan más tarde pueden tienen más de 30 sonidos discretos por minuto. La actividad
normal los ruidos intestinales pueden tener un ciclo con períodos pico a pico de hasta 50 a 60 minutos, lo
que significa que cualquier análisis basado incluso en varios minutos de la cabecera la auscultación es
incompleta.

La segunda razón es que los ruidos intestinales se generan en un punto del


tracto intestinal se irradia ampliamente por toda la pared abdominal. Los
sonidos que se escuchan en el cuadrante inferior derecho, por ejemplo, en
realidad se originan en el estómago. Esta diseminación de los ruidos
intestinales hace que el práctica de escucharlos en los cuatro cuadrantes
fundamentalmente incorrecto porque, por ejemplo, el cuadrante inferior
izquierdo puede ser más silencioso que el cuadrante superior izquierdo, no
porque el colon descendente haga menos ruido que el estómago, sino
porque todo el abdomen se ha convertido más silencioso, al menos por el
momento en que el clínico está escuchando el cuadrante.

La mayoría de los ruidos intestinales se generan en el estómago, seguidos


de intestino grueso y luego el intestino delgado. La frecuencia general de
los ruidos intestinales aumentan después de una comida. La causa real de
los ruidos intestinales es todavía debatido; experimentos con asas de
intestino exteriorizadas en perros muestran muchas contracciones
intestinales para estar en silencio, aunque a menudo se producen sonidos cuando las contracciones
impulsan el contenido a través de un segmento intestinal que no está relajado.

II. SIGNIFICACIÓN CLÍNICA


El análisis de los ruidos intestinales tiene un valor modesto en el diagnóstico del intestino delgado
obstrucción. Después de una obstrucción intestinal completa experimental en animales, los ruidos
intestinales son hiperactivos durante unos 30 minutos antes de disminuir o ausente. En pacientes con
obstrucción del intestino delgado, la la probabilidad de obstrucción intestinal disminuye modestamente.

Un hallazgo tradicional de peritonitis es la disminución o ausencia de ruidos intestinales, aunque los


estudios de pacientes con dolor abdominal agudo muestran que este hallazgo ser poco fiable observación
clínica muestra que alrededor del 40% tiene ruidos intestinales hiperactivos y aproximadamente el 25%
tiene ruidos intestinales disminuidos o ausentes. la mayoría de los pacientes con obstrucción del intestino
delgado tienen ruidos intestinales anormales, el hallazgo de ruidos intestinales normales en un paciente
con dolor abdominalagudo
Percusión

Ayuda a evaluar la cantidad y la distribución del gas en el


abdomen, a identificar posibles masas sólidas o llenas de
líquido, y a calcular el tamaño del hígado y del bazo.

Percute el abdomen ligeramente en los cuatro cuadrantes


para explorar la distribución del timpanismo y de la
matidez. El timpanismo suele predominar por la presencia
de gas en el tubo digestivo, pero también son
características las zonas dispersas de matidez por el
líquido y las heces.
Se valora cualquier área extensa de matidez que
sugiera una masa o una organomegalia. Esta
observación guiará la palpación.
A cada lado de un abdomen protuberante,
detecta en qué lugar el timpanismo abdominal
cambia a matidez de las estructuras sólidas
posteriores.
Se percute de forma breve la cara anteroinferior
del tórax, por encima de los rebordes costales. A
la derecha, por lo general se hallará la matidez
hepática; a la izquierda, el timpanismo se
extiende por la burbuja de aire del estómago y la
flexura esplénica del colon.

Matidez
hepática
¡Datos importantes!

Un abdomen protuberante con timpanismo


generalizado indica una obstrucción intestinal o íleo
paralítico.

Las áreas de matidez pueden deberse a un útero


gestante, un tumor ovárico, una vejiga distendida, o
una hepatomegalia o esplenomegalia.

La matidez en ambos flancos obliga a realizar un


estudio adicional en busca de ascitis.

En el raro caso de situs inversus, o inversión de los


órganos: burbuja de aire a la derecha y matidez
hepática a la izquierda.
Palpación

Palpación Superficial

Una palpación superficial ayuda sobre todo a


detectar la sensibilidad abdominal, la resistencia
muscular y algunos órganos y masas superficiales.
Además, sirve para tranquilizar y relajar al
paciente.

Con la mano y el antebrazo en un plano horizontal, y


los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal,
se palpa el abdomen con un movimiento ligero y suave
hacia dentro. Para desplazar la mano por los distintos
cuadrantes, se separa sólo un poco de la piel. Hay que
moverse con suavidad y palpar todos los cuadrantes.

Palpación superficial
del abdomen
Se identifica cualquier órgano y masa superficial y
cualquier área de sensibilidad o aumento de la
resistencia a la palpación. Si la resistencia está
presente, se trata de distinguir la defensa voluntaria
de la rigidez involuntaria o el espasmo muscular. La
defensa voluntaria por lo general disminuye con las
técnicas que se enumeran a continuación.

Se utilizan los métodos descritos antes para ayudar al


paciente a relajarse.
Se palpa después de pedir al paciente que exhale, lo
cual por lo general relaja los músculos del abdomen.
Se pide al paciente que respire por la boca con la
mandíbula descendida.

Palpación Profunda

Suele necesitarse para delimitar el borde hepático, los


riñones y las masas abdominales. Una vez más, con
las superficies palmares de los dedos se presiona
hacia abajo en los cuatro cuadrantes. Se identifica
cualquier masa; se observa su localización, tamaño,
forma, consistencia, dolor, pulsaciones y posible
movilidad con la respiración o al presionar con la mano
que explora. Se correlacionan los hallazgos de la
palpación con lo observado en la percusión.
Usar dos manos
para la palpación
profunda

Evaluación de una posible peritonitis

La inflamación del peritoneo parietal, o peritonitis,


indica un dolor abdominal agudo. Los signos de
peritonitis incluyen una prueba de la tos positiva,
defensa abdominal, rigidez, dolor a la
descompresión (por rebote) y dolor a la percusión.
Incluso antes de la palpación, se pide al paciente que
tosa y se identifica en qué lugar la tos provoca dolor.
A continuación, se palpa con suavidad, comenzando
con un dedo y luego con toda la mano para localizar
el área del dolor. Al palpar, se buscan signos
peritoneales de defensa, rigidez y dolor a la
descompresión.
Detección de una posible ascitis

La presencia de un abdomen protuberante con


flancos prominentes indica una posible ascitis,
considerada la complicación más frecuente de la
cirrosis. Como el líquido ascítico desciende de forma
característica con la gravedad, mientras que las asas
intestinales llenas de gas suben, en la percusión se
obtiene una nota de matidez en las zonas
abdominales en declive. Se busca este patrón al
percutir hacia fuera en varias direcciones a partir del
área de timpanismo central. Se recomienda elaborar
un mapa del límite entre el timpanismo y la matidez.

Percute hacia el exterior para crear


un mapa la matidez de la ascitis
Dos técnicas adicionales ayudan a confirmar la ascitis,
aunque ambos signos pueden estar ausentes.

Prueba de la matidez cambiante. Tras percutir el


límite del timpanismo y la matidez con el paciente en
posición supina, se le pide que se vuelva hacia un
lado. Se percuten y se marcan de nuevo los límites.
En una persona sin ascitis, el límite entre el
timpanismo y la matidez suele mantenerse más o
menos constante.

Percute para valorar la matidez


cambiante (en este caso, el paciente se
giró a la derecha)
Prueba de la oleada acústica. Pide al paciente o a
un asistente que presione con firmeza los bordes de
ambas manos en la línea media del abdomen. Esta
presión ayuda a detener la transmisión de la oleada a
través de la grasa. Mientras se percute con las
yemas de los dedos y de manera firme uno de los
flancos, se palpa en el flanco opuesto el impulso
transmitido a través del líquido. Por desgracia, este
signo suele ser negativo hasta que la ascitis es
evidente, y a veces es positivo en personas sin
ascitis.

Prueba de la oleada ascítica

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