Proyecto  UNI ­ Tucumán 

Facultad de Medicina ­ UNT 
Cátedra de Salud Pública

CALIDAD DE LA ATENCION PRIMARIA

Aporte Metodológico para su Evaluación

Autores:
Moreno, Elsa M.
Crivelli, Viviana
Kestelman, Narciso
Malé, Mónica
Passarell, Noemí
Schapira, Ester
Viñas, Marta

TUCUMÁN, 1998
(Actualizado 2001)
 2 

INDICE 

Pag. 
Prólogo  3 
Agradecimientos  6 
Autores  7 
Primera Parte: 
Aspectos conceptuales de la calidad de atención de salud  9 
Introducción  9 
Definición de la calidad de atención  9 
Componentes de la calidad  10 
Los actores en la evaluación de calidad  11 
Los enfoques y las metodologías  12 
Aspectos metodológicos  16 
Estrategias correctoras  18 
Segunda Parte: Modelo de evaluación de la atención primaria  23 
Introducción  23 
Estructuración  de  programas  de  gestión  de  calidad  en  la  aten­ 
ción primaria  24 
El modelo de evaluación  28 
Módulo 1: Evaluación de los recursos y su organización  33 
Módulo 2: Evaluación del proceso de atención  42 
Módulo 3: Evaluación del grado de satisfacción de los usuarios  60 
Etapa operacional  66 
Bibliografía  72
 3 

PROLOGO 

En 1995 los autores, un grupo de docentes de la Facultad de Medicina de la Uni­ 
versidad Nacional de Tucumán, presentó a la Secretaría de Ciencia y Técnica de 
la Universidad  un  Proyecto  de Investigación cuyos objetivos eran desarrollar un 
Modelo de Evaluación de la calidad brindada por los Centros de Salud y  desen­ 
cadenar en los servicios evaluados un proceso de gestión de calidad. 

El Proyecto fue aprobado y se concretó en tres etapas. La primera consistió en el 
diseño  de  un  “Modelo  Conceptual”,  de carácter teórico, elaborado en base a la 
experiencia de los miembros del grupo y la consulta bibliográfica. Esta etapa se 
desarrolló a través de trabajos de talleres y consultas a especialistas. 

La segunda etapa consistió en la  aplicación del Modelo en algunos Centros de 
Salud Municipales y provinciales de la Provincia de Tucumán,  correspondientes 
al Area Operativa Yerba Buena y al área de trabajo del Proyecto UNI, (Una Nue­ 
va Iniciativa en la formación de personal de salud, que desarrolla la Universidad 
con apoyo financiero de la Fundación W.K.Kellogg. 

La tercera etapa, de validación del Modelo, estuvo destinada a la determinación 
de su capacidad evaluativa y su adecuación de acuerdo a la experiencia recogi­ 
da, tarea desarrollada mediante talleres de reflexión y análisis de la experiencia. 
En  ese  momento  se  tuvo  la  oportunidad  de  presentar  el  trabajo  a  diversas  au­ 
diencias,  a  través  conferencias  y  talleres  en  eventos  científicos  y  cursos de ca­ 
pacitación para personal que se desempeña en el primer nivel de atención. Esto 
permitió al grupo de trabajo intercambiar opiniones y recibir valiosas sugerencias 
para su adecuación. 

Concluida  ésta  última  etapa  a  mediados  de  1997,  quedó  elaborado  el  llamado 
Modelo de Evaluación de la Calidad de la Atención Primaria que se presenta 
en esta publicación y que se ha continuado usando y difundiendo a nivel de al­ 
gunos servicios y actividades de capacitación realizadas por los autores. 

Probablemente  de  la  lectura del título de ésta publicación surgirán algunas pre­ 

guntas  tales  como:  ¿Porqué  la  preocupación  por  la  calidad  de  los  servicios? 
¿Porqué un modelo de evaluación de calidad para los servicios de Atención Pri­ 
maria ?. 

El tema de la calidad es una  preocupación de la hora actual, un experto latinoa­ 
mericano así lo expresa: “no existe en la actualidad un tema más de moda en los 
ámbitos    empresariales,  académicos,  gremiales  o  gubernamentales  del  mundo 
1 
actual”  . 

Las empresas de salud no han escapado a esta preocupación y los avances en 
la conceptualización de la calidad y el desarrollo de las metodologías de gestión 
de calidad generadas en el ámbito empresarial fueron la base para el desarrollo 
de esas áreas en las empresas de salud. 

Las organizaciones actuales vienen evolucionando de acuerdo a las necesidades 
del entorno. El ambiente en que se mueven actualmente estas organizaciones de 
salud  es  complejo  y  turbulento,  debido  a  los  cambios  súbitos,  fragmentados  y 

1 
Mariño,  H.  Planeación  estratégica  de  la  calidad  total .  Tercer  Mundo  Editores.  Bogotá, 
Colombia. 1993.
 4 

2 
poco  predecibles  que  lo  caracterizan  ,  los  cuales  están  determinados  especial­ 
mente por los cambios sociales, en la economía, en la estructura del sector, así 
como en los nuevos perfiles epidemiológicos y la diversificación y velocidad de la 
innovación tecnológica. 

Estos  cambios  requieren  de  las  organizaciones  una  cantidad  de  energía  para 
anticiparse, seguir y adaptarse al cambio y mantener sus estándares de calidad 
ya que estos producen en la mayor parte de los casos, un efecto desarticulador 
de  la  organización  con  su  pasado y  un  dislocamiento  en  la  cultura  y  capacidad 
administrativa de la institución 3 . 

Los anteriores sistemas de gerencia de las empresas han dejado de ser idóneos 
para  este  entorno  impredecible  y  complejo.  La  conceptualización  de  dirección 
estratégica y el concepto de calidad total  aparecen como una imperiosa necesi­ 
dad  de  respuesta  a  los  cambios  del  entorno.  En  estos  dos  procesos  el  factor 
humano  se  muestra  como  el  verdadero  componente  estratégico  de  las  nuevas 
empresas  de  servicios y de él depende en gran medida el éxito o el fracaso de 
las mismas. 

La noción de calidad ha sido ampliada con la de calidad total.  La calidad enten­ 
dida como la aptitud de un producto o servicio para satisfacer las necesidades de 
los consumidores o receptores del servicio, ahora se aplica no sólo a los produc­ 
tos o servicios finales sino también a los productos y servicios intermedios, a las 
relaciones clientes­organización, proveedores­organización. 

En  el  presente  trabajo  hemos  identificado  al  productor  de  los  servicios  como 
prestador  y  al  cliente  como  usuario  y  reconocemos  que  ambos  tienen  un  papel 
protagónico. El Modelo busca asegurar el compromiso de los prestadores en una 
contínua búsqueda de mejorar la calidad a través de un proceso de gestión. Para 
ello se propone su aplicación a través de una tarea compartida con el propio per­ 
sonal de los servicios. 

Por otro lado, el usuario, como receptor de servicios, pasa a jugar un rol protagó­ 
nico  ya  que  la  continuidad  de  las  organizaciones  dependerá en buena parte de 
su  satisfacción  con  el  servicio prestado y la atención recibida por parte del per­ 
sonal de salud . No desconocemos la opinión de algunos autores que encuadran 
a  la  satisfacción  entre  los  objetivos  de  la  atención  y  no  como  un  atributo  de  la 
calidad aunque reconocen que sirve para medir la bondad de la asistencia 4  5 . A 
pesar de ello, le hemos dado a este punto especial relevancia como indicador de 
calidad,  por  considerar  que  mide  el  resultado  de  la  relación  del  usuario  con  el 
profesional y el servicio. 

Esta relación de carácter psicológico y social atiende el criterio interpersonal de 
la calidad a pesar de que, por tratarse de una percepción global del servicio y de 
carácter subjetivo, es difícil su evaluación. La metodología propuesta, que puede 
ser usada por un miembro del equipo de atención requiere un esfuerzo de entre­ 
namiento del personal profesional que habitualmente no tiene este tipo de diálo­ 

2 
Emery,F.E.  y  Tryst,  F.L..Toward  a  social  ecology.Contextual  appreciation  of  the  future  in  the 
present. Plenum Press. Londres 1972. 
3 
Barrenechea,J.J.,  Trujillo,E.  SPT/2000.Implicacias  para  la  planificaciön  y  administración  de  los 
sistemas de salud. Universidad de Antioquia. Departamento de publicaciones.Colombia. 1987. 
4 
Abel­Smith B. Value for money in health services. London: heineman. 1979. 
5 
Borre H.  Patient satisfaction ­ And attribute or indicator of quality of care?. Quality Review Bulletin 
1978;13:106­108.
 5 

go  franco  y  horizontal  con  los  clientes  pero  creemos  que  los  resultados  serán 
inmejorables en el corto plazo. 

La respuesta a la segunda pregunta de porqué al grupo de trabajo le interesó la 
Atención  Primaria  encuentra  su  explicación  en  dos  hechos  fundamentales.  El 
primero  es  que  tenemos  la  fuerte  convicción  de que  el  correcto  desempeño  de 
este nivel, condiciona la equidad de todo el  sistema, siempre que se asegure en 
él  una    adecuada  capacidad  resolutiva  de  la  mayor  parte  de  los  problemas  de 
salud, una adecuada la referencia a los restantes niveles y se genere un ámbito 
idóneo para la promoción de salud y la real participación comunitaria. 

La segunda razón que motivó al grupo para trabajar con la atención primaria ra­ 
dica en el hecho de haber tenido todos experiencia de desempeño profesional en 
ese nivel del Sistema, a lo que se suma que algunos de nosotros hemos actuado 
en niveles de conducción de sistemas de salud y hemos participado en tareas de 
normatización de actividades y evaluación de servicios. 

La  participación  en  los  procesos  de  normatización  de  actividades  de  salud  y  la 
docencia, actividades en que el grupo tiene amplia experiencia, nos ha llevado a 
jerarquizar  en  la  evaluación,  los  procesos de atención, para los cuales hay nor­ 
mas  consensuadas  pero  que  en  muchos  casos,  por  muy  variadas  razones  los 
prestadores  no  cumplen  a  cabalidad comprometiendo la calidad científico técni­ 
ca. Con la gestión de calidad en los niveles locales se busca no sólo una mejor 
aplicación  de  normas  ya  existentes  y  que  reflejan  el  estado  del  conocimiento, 
sino  también favorecer la participación del personal en los procesos de genera­ 
ción y adecuación de normas, buscando en forma incesante mayor calidad. 

El  Modelo  de  Evaluación  de  la  Atención  Primaria  que  presentamos  no  es  una 
construcción  acabada.  Es  un  producto  imperfecto  que  probablemente  refleja  el 
estado del conocimiento y experiencia de sus autores y que sobre todo, requiere 
de los nuevos aportes que lo ajusten a diferentes realidades y prioridades de los 
Centros de Salud y de los Sistemas de los que los mismos forman parte. 

Sugerimos que la aplicación del Modelo en todos los casos, dé lugar a una lectu­ 
ra  y  discusión  del  marco  conceptual,  incluido  en  la  primera  parte  de  la  publica­ 
ción  y  genere  una  apropiación  y  adecuación  a  la  situación  concreta  donde  se 
aplicará. 

Por ello, el Modelo propuesto no es una receta sino una invitación a un proceso 
de aprendizaje abierto y compartido con todos los operadores de los servicios de 
salud  del  primer  nivel  de  atención,  en  especial  del  subsector  público  pero  tam­ 
bién en los otros subsectores que conforman nuestro sistema de salud. 

Elsa Margarita Moreno
 6 

AGRADECIMIENTOS 

Los autores quieren agradecer de manera especial a quienes hicieron po­ 
sible no sólo la publicación de este libro sino también quienes apoyaron los 
tres años de trabajo y recolección de experiencia en evaluación de la cali­ 
dad de los servicios que se están brindando en el primer nivel de atención.

· A la Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de Tu­ 
cumán,  quien  brindó  un  apoyo  financiero,  que  si bien  modesto, facilitó 
parte de las necesidades de infraestructura que nos permitió acceder a 
información.

· Al  Proyecto Una  Nueva  Iniciativa  en Formación de  Personal de  Salud, 

UNI / F.W.K.KELLOGG en la persona de su Directora Profesora Docto­ 
ra Rita Waserman de Cúnio.

· Al  personal  de los Centros de Salud del Sistema Provincial de Salud y 

Municipales  de  las  Areas  Operativas  Sudoeste  y  Yerba  Buena,  en los 
que se iniciaron las pruebas de validación del Modelo.

· A  los  Doctores  Luis  Olaya,  Pedro  A.  Figueroa  y  Hugo  Ciaravino,  que 
asesoraron  acerca  de  algunas  normas  de  atención,  usadas  como  pa­ 
trones  de referencia  en la  evaluación  de calidad de procesos de aten­ 
ción.

· A las audiencias de socios de la Sociedad de Pediatría y profesionales 
que se desempeñan en el primer nivel de atención, que con sus obser­ 
vaciones en la etapa preliminar contribuyeron a su diseño.

· A  la  Ing.  María  Rita  Goñi  Ruiz,  quien  con  paciencia  e  idoneidad  nos 
apoyó  en la transcripción y análisis de resultados y diseño de formula­ 
rios.

· A la Ing. Nancy C. Amicone, quien realizó la actualización de este mate­ 
rial con mucho cuidado y dedicación.
 7 

AUTORES 

Dra. Elsa M. Moreno 
Médica Diplomada en Salud Pública 
Profesora Titular de Salud Pública, Facultad de Medicina, U.N.T. 
Directora de la Maestría de Salud Pública, U.N.T. 

Dra. Viviana Crivelli 
Médica. Especialista en Dirección de Sistemas de Salud. 
Docente de la Cátedra de Salud Pública, Facultad de Medicina, U.N.T. 

Dr. Narciso Kestelman 
Médico, Diplomado en Salud Pública 
Docente de la Cátedra de Salud Pública, Facultad de Medicina, U.N.T. 
Ex Jefe de Centro de Atención Primaria de Salud. 

Dra. Mónica Malé 
Médica. Docente, Cátedra de Salud Pública, Facultad de Medicina, U.N.T. 
Médica Pediatra de Centro de Atención Primaria de Salud. 

Dra. Noemí Passarell 
Médica. Docente, Cátedra de Salud Pública, Facultad de Medicina, U.N.T. 
Directora del Departamento Materno ­ Infanto ­ Juvenil del Sistema Provincial de 
Salud 

Dra. Ester Schapira 
Médica. Carrera de Dirección de Sistemas de Salud. 
Docente de la Cátedra de Salud Pública, Facultad de Medicina, U.N.T. 
Directora de Planificación del Sistema Provincial de Salud. 

Dra. M. Marta Viñas 
Médica. Licenciada en Salud Pública 
Prof. Cátedra de Salud Pública, Facultad de Medicina, U.N.T. 
Presidenta del Consejo Provincial de la Salud de la Madre y el Niño.
 Para evaluar la calidad de la atención médica debe uno 
empezar por descifrar un misterio: el significado de lo que es la 
calidad misma. Falta por ver si esto se puede hacer cardando 
pacientemente varias hebras o debe uno, ya desesperadamente, 
usar una espada para cortar el nudo gordiano. 

Avedís Donabedian
 9 

Primera Parte: 
ASPECTOS CONCEPTUALES DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN DE SALUD

· Introducción 

En el presente, mejorar la calidad de la atención de salud es una preocupación 
fundamental  para  los  administradores  de  servicios  de  salud.  Esta  circunstancia 
está determinada  por  la  necesidad  de dar adecuada respuesta a las reales ne­ 
cesidades  de salud de la población y por otra parte porque es preciso respon­ 
der satisfactoriamente a las expectativas de la gente, ya que actualmente ésta 
no  acepta  acríticamente  los  servicios  que  se  le  prestan.  Este  creciente  interés 
por la evaluación de la calidad de la atención de la salud reconoce motivos éti­ 
cos, de seguridad y de eficiencia. 

En referencia a los motivos éticos, debe señalarse que la Constitución de la Or­ 
ganización Mundial de la Salud contiene el principio de que cada individuo tiene 
derecho a la mejor asistencia sanitaria posible. Considerar la provisión de servi­ 
cios  de  salud  como  un  valor  social,  conlleva  la  obligación  ética  de  verificar  la 
disponibilidad y la calidad de esos servicios con el fin de satisfacer el principio de 
equidad, definida como la capacidad de ofrecer iguales oportunidades de acceso 
a  los  servicios  y  asegurar  la  distribución  de  los  recursos  según  necesidades. 
También  los  profesionales  de la salud, están obligados a trabajar con alto nivel 
cualitativo y mejorar constantemente su trabajo como parte de la responsabilidad 
moral y ética de la profesión. 

En la atención de la salud los riesgos pueden ser altos, comprometiendo a veces 
el bienestar e incluso la vida del paciente o de los miembros del equipo de salud. 
Esto  explica  el  interés  creciente  por  mejorar  la  calidad  de  las  instalaciones,  los 
equipos y los procedimientos, estableciendo normas de calidad basadas en moti­ 
vos de seguridad. 

En la situación actual, en que asistimos a grandes progresos de la medicina, con 
incorporación de servicios altamente efectivos, pero que han incrementado enor­ 
memente los costos, debe jerarquizarse la importancia de asegurar que los esca­ 
sos recursos se utilicen para producir servicios que sean eficientes  (bajos costos 
en relación con los resultados) y de  alta calidad científico ­ técnica.

· Definición de la calidad de atención 

El  Diccionario  de  la  Real  Academia  define  calidad  como  “propiedad  o  conjunto 
de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, me­ 
jor  o  peor  que  las  restantes de su especie”. Como vemos, ya la definición lleva 
implícito el concepto de evaluación, pues evaluar es comparar. 
En general, cuando intentamos definir la calidad de atención, nos referimos a la 
capacidad de los servicios de dar respuestas aptas, adecuadas y en corres­ 
pondencia  con  las  expectativas,  las  necesidades  y  las  demandas  de  salud . 
Esta  definición,  que  podría  considerarse  de  carácter  normativo  o  ideal,  ofrece 
pocos  elementos  operativos  en  el  momento  de  concretar  su  evaluación.  Difícil­ 
mente existirá una propuesta única de como medir la calidad por tratarse de un
 10 

concepto que está en función, por una parte de valores de la sociedad en su con­ 
junto y por otra de las expectativas de los diferentes actores del proceso de aten­ 
ción (personal de salud,  usuarios, administradores y empresarios). 
Hoy se acepta que no existe una definición única de calidad que llegue a satisfa­ 
cer a la totalidad de los interesados en el tema, ya que la misma representa un 
concepto  multifacético  que  debe  ser  definido  en  cada caso en particular en tér­ 
minos de: “calidad para quién, definida por quién, para qué y qué aspecto de la 
6 
calidad”  de manera que hagan operativo el concepto. Como veremos más ade­ 
lante la manera más práctica de operacionalizar este concepto es a través de sus 
componentes. 
El  término  “ garantía  de  calidad ” ,  que adquiere actualmente  cada  vez  más  im­ 
portancia,  se  refiere  a  los  intentos  sistemáticos  para  mejorar  la  calidad  de  la 
atención  y  realizar  medidas  correctoras  para  solucionar  los  problemas  detecta­ 
dos. Esta es la esencia de la garantía de calidad: combinar las evaluaciones con 
las medidas correctoras 7 . 
La garantía de calidad se ha desarrollado sobre todo en los hospitales que es la 
parte más visible y más cara del sistema de salud. En estos establecimientos el 
personal acepta que la gran cantidad de recursos destinados a la atención deben 
ser bien utilizados, existe la aspiración de una supervisión en la calidad científico 
técnica  y  una  creciente  preocupación  de  los  profesionales  y  técnicos  de  estas 
instituciones  ante  el  aumento  de  los  juicios  de  mala  praxis;  todo  esto  facilita  la 
implantación de la garantía de calidad. 
En la Atención Primaria (APS) el desarrollo es menor, probablemente por el ais­ 
lamiento de los servicios de APS y la falta de una adecuada sistematización en la 
referencia y contrareferencia 8 . 
A la circunstancias anotadas, que señalan la dificultad para desarrollar la garan­ 
tía de calidad en la APS, se suma el hecho de que en ella se manejan más “pro­ 
blemas”  que  “diagnósticos”  lo  que  hace  difícil  la  normatización.  La  bibliografía 
coincide también en que hasta ahora hay un escaso desarrollo de metodologías 
de garantía de calidad para  las actividades de promoción y prevención, que de­ 
ben constituir las acciones prioritarias en ese nivel.

· Componentes de la calidad 

La  investigación  y  las  actividades de evaluación relacionadas con la calidad de 

la asistencia sanitaria pueden o deben basarse en las siguientes variables 9 : 
* Efectividad : El grado en que se alcanzan las mejoras del proceso de atención, 
en relación con el actual desarrollo de la tecnología. 
* Eficiencia: Relación entre el impacto real de un servicio o programa y su costo 
de producción. 
* Adecuación : Relación entre la disponibilidad de los servicios y las necesidades 
de  la  población.  Esto  tiene  un  componente  numérico  (cantidad  de  servicios  en 

6 
Vouri,  H.V.  El  Control  de  Calidad  en  los  Servicios  Sanitarios.  Masson  S.A.  y  SG  Editores  S.A., 
Barcelona.1988. 
7 
Vouri,H.V. Garantía de calidad en atención primaria de la salud. Monografías clínicas en Atención 
Primaria Nº13. Región sanitaria Costa de Ponent, Ediciones Doyma. Barcelona, 1993. 
8 
En  este caso la denominación  de Atención Primaria de la Salud se refiere al primer nivel de aten­ 
ción del sistema de salud. 
9 
Vouri H.V., 0p.cit.pag.38.
 11 

relación con las necesidades) y un componente de distribución (disponibilidad de 
servicios en cada zona y por subgrupos poblacionales). 
*  Accesibilidad :  Es  la  posibilidad  de  que  un  usuario  obtenga  los  servicios  que 
necesita, en  el  momento y lugar que los necesita, en suficiente cantidad y a un 
costo razonable. Este componente está estrechamente ligado al de distribución y 
puede conceptualmente ser incluido en ella. 
* Calidad científico ­  técnica: Este es el objetivo más común de los programas 
de  control  de  calidad  y  se  refiere  al  nivel  de  aplicación  de  los  conocimientos  y 
tecnología  médicos  disponibles  actualmente.  El  término  de  calidad  cuando  es 
utilizado sólo, se refiere casi siempre a este componente. 
* Continuidad : Se refiere a la atención del usuario como un todo, en un sistema 
de atención jerarquizado e integrado de manera que acceda al nivel de atención 
adecuado para la satisfacción de su necesidad. Este componente puede incluirse 
en la calidad científico ­ técnica. 
* Satisfacción del usuario y del prestador : Se refiere a la satisfacción del usua­ 
rio  con  los  servicios  recibidos,  con  los  profesionales  y  con  los  resultados  de  la 
atención. La satisfacción del profesional se refiere a la satisfacción con las con­ 
diciones de trabajo y el resultado de la atención. 
En  general  estos  componentes  o  variables  adquieren  diferente  importancia  se­ 
gún quien sea el actor que los analice: el personal de salud, los usuarios de los 
servicios,  los  administradores  o  los  empresarios,  pues  cada  grupo  puede  tener 
diferentes  objetivos.  En  general,  los  profesionales  ponen  mayor  énfasis  en  la 
evaluación de la calidad científico técnica, los usuarios en los aspectos psicoso­ 
ciales y los administradores y empresarios del sector salud, en la eficiencia. 
Estas  generalizaciones  pueden  variar,  para  los  mismos  actores:  en  circunstan­ 
cias  diferentes. Los estudios muestran que los pacientes internados en hospita­ 
les, por estar en muchos casos gravemente enfermos valoran sobre todo la com­ 
petencia  profesional.  Los  usuarios  de  la  APS  en  cambio  tienen  enfermedades 
menos  graves  o  están  sanos  y  parece  ser  que  su  estado  les  permite  observar 
otros aspectos de la atención, interesándose más en los aspectos psicosociales: 
relación médico ­ paciente, atención personalizada, accesibilidad etc.

· Los actores en la evaluación de calidad 

En la atención de salud podemos distinguir, según las características del sistema 
de salud, cuatro tipos de actores interesados en el control de calidad: los usua­ 
rios, el personal de salud, los administradores y los empresarios. 
En  algunos  casos  pueden  coincidir  los  intereses  de  los  profesionales  y  de  los 
administradores,  en  otros  pueden  unirse  los  intereses  de  los  administradores  y 
de los empresarios. También en algunos casos pueden estos intereses estar en 
conflicto o bien los requerimientos variar según el servicio o la institución de que 
se trate (público, privado, seguridad social). 
Este  juego  de  intereses  puede  resultar  claro  si  se analizan  las  expectativas  de 
los  actores  frente  a    algunos  de  los  componentes  de  calidad.  Así  por  ejemplo, 
desde el punto de vista de los usuarios el cumplimiento de los criterios de acce­ 
sibilidad,  con  sus  componentes  de    distribución  y  cantidad  puede  interpretarse 
como  una  red  de  hospitales  grandes  y  de  alta  complejidad,  mientras  para  los 
administradores esto puede significar un sistema por demás ineficiente.
 12 

El punto de vista de los usuarios se ha descuidado por mucho tiempo, pero ac­ 
tualmente  viene  adquiriendo un interés creciente, ya que existe una mayor con­ 
cientización sobre la importancia de este punto de vista entre los demás actores 
y una presión cada vez mayor de los usuarios por hacer oír sus intereses. Lo im­ 
portante es que los pacientes tienen sus propios puntos de vista de lo que es una 
buena  práctica  médica,  a  pesar  de  que  puede  variar  según sus estilos de vida, 
edades, condiciones socioeconómicas, educación, tipo de institución en que son 
tratados y tipo de servicio que reciben.

· Los enfoques y las metodologías 

Con un enfoque sistémico, en la producción de servicios de salud pueden reco­ 
nocerse tres componentes:  estructura, proceso y resultado . Esta división, pro­ 
10 
puesta originalmente por Donabedian  , ha sido aceptada como punto de partida 
para clasificar los enfoques de los programas de control de calidad. 

El  grado  de  desarrollo  de  metodologías  de  evaluación,  basadas  en  estos  tres 
enfoques ha sido diferente y en general se usan en circunstancias también dife­ 
rentes. Los primeros intentos para introducir el control de calidad se basaron en 
la búsqueda de buenos resultados. Cuando muchos de éstos métodos  se mos­ 
traron muy dificultosos, los pioneros del control de calidad se volcaron a los en­ 
foques  estructurales  y  últimamente  se está  poniendo un  énfasis  creciente  en la 
evaluación del proceso. 

Si  bien hubo grandes discusiones respecto al valor de cada uno de estos enfo­ 
ques,  actualmente  no  hay  duda  respecto  a  que  el  énfasis  de  las  evaluaciones 
debe ponerse en la evaluación de procesos y resultados y que el enfoque estruc­ 
tural es el que menos información suministra respecto a real calidad de servicios. 
Sin embargo metodologías que combinen los tres enfoques  permiten una eva­ 
luación multidimensional, ayudan a identificar los sitios y las causas del fracaso 
de la calidad y asegura acciones correctoras más apropiadas. 

En general, todas las metodologías de evaluación desarrollan las siguientes eta­ 
pas: a) Elección de los componentes a evaluar (efectividad, eficiencia, accesibi­ 
lidad, adecuación, calidad científico­técnica, continuidad, satisfacción del usuario 
y el prestador); b) Elección del enfoque (estructura, proceso y resultado); c) Elec­ 
ción del fenómeno a medir, d) Formulación de los estándares o criterios con los 
cuales comparar, e) Obtención y análisis de la información, f) Propuesta de me­ 
didas correctoras.­ 

El  control  de calidad  puede  aplicarse  a través de evaluaciones internas, exter­ 

nas  y  compartidas ,  según  quiénes  sean  los  responsables  de llevarlas  a  cabo. 
Las evaluaciones internas son realizadas por el propio personal de la institución 
evaluada. En la evaluación externa se designa personal ajeno a la institución, en 
algunos casos asesores con experiencia en esa actividad, personal de otras insti­ 
tuciones  estatales,  de  asociaciones  profesionales,  de  una  empresa  comercial, 
etc. En general la selección de este personal depende de los objetivos de la eva­ 
luación. 

La evaluación externa está menos sujeta a acusaciones de encubrir o disimular. 
La interna es más aceptada por los profesionales y más relevante para la identi­ 
ficación de problemas y propuesta de soluciones. Deben ser externas las evalua­ 

10 
Donabedian,A. La calidad de la Atención médica. La Prensa Médica Mexicana, S.A.1984.
 13 

ciones destinadas a aclarar sospechas de fraudes, hechos políticos, acreditación 
de establecimientos, habilitación o apertura de establecimientos. 

La evaluación compartida, con asesores o evaluadores externos y el personal de 
los propios servicios, ofrece la ventaja de sumar a la experiencia de los primeros, 
el compromiso e interés del personal que brinda la atención. 

Enfoques estructurales  

Se basan en la evaluación de los recursos y su organización y su fundamento es 
que, teniendo unas buenas condiciones previas, es posible tener un proceso de 
atención más apropiado y mejores resultados. En el planteamiento estructural se 
evalúan  los  siguientes  items:  recursos  humanos,  instalaciones  y  equipamiento, 
que se describen y comparan con normas establecidas. 
Las metodologías usadas en el control de calidad basadas en el enfoque estruc­ 
tural son los siguientes: 

* Habilitación : Es un procedimiento que desarrolla la autoridad sanitaria jurisdic­ 
cional o quien ella delegue. Se realiza habitualmente por una sola vez, previo a 
la puesta  en  funcionamiento  del  efector.  La  evaluación  se  basa  en  criterios mí­ 
nimos estructurales que deben poseer los establecimientos. 

* Categorización : Es la clasificación de los servicios de salud, ambulatorios y de 
internación según diversos criterios, tales como complejidad, riesgos de atención 
u otros. La clasificación según niveles de complejidad permite definir niveles de 
resolución de problemas de acuerdo con las tecnologías disponibles, permitiendo 
configurar redes de atención, que son la base para la organización de los Siste­ 
mas Locales de Salud (SILOS). 

* Acreditación : “Es un procedimiento de evaluación de los recursos instituciona­ 
les, voluntario, periódico y reservado, que tiende a garantizar la calidad de aten­ 
ción a través de estándares previamente aceptados. Los estándares pueden ser 
mínimos  (definiendo  el  piso  o  base)  o  más  elaborados  y  exigentes,  definiendo 
11 
diferentes  niveles  de  satisfacción”  .  Puede  decirse  que  un  establecimiento  es 
acreditado cuando el ordenamiento y organización de sus recursos y actividades 
conforman  una  organización  cuyo  resultado  final  tiende  a  obtener  una  atención 
médica asistencial de adecuada calidad. 

* Matriculación : Consiste en el registro de los títulos profesionales, por la autori­ 
dad de salud jurisdiccional. En nuestro país las provincias no han delegado en la 
Nación el poder de policía en salud y esta responsabilidad es por lo tanto de or­ 
den provincial. Sin embargo, en algunas provincias esta facultad ha sido delega­ 
da en organizaciones paraestatales, tales como los Colegios Médicos. 

*  Certificación :  Es  el  procedimiento  de  evaluación  periódica  de  los  recursos 
humanos  de  profesionales,  mediante  el  cual  los  mismos,  luego  de  obtener  su 
matriculación  certifican  una  determinada  especialidad  y  con ello  el  aval  para  la 
realización  de  determinadas  prácticas  de  la  misma.  En  el caso  de  los  médicos, 
en nuestro país esta tarea actualmente está siendo patrocinada por la Academia 
Nacional  de  Medicina,  trabajando  con  las  organizaciones  profesionales  de  las 
diferentes especialidades. 

11 
Organización  Panamericana  de  la  Salud.  Acreditación  de  Hospitales  para  América  Latina  y  el 
Caribe. Serie Desarrollo de Sistemas Locales de Salud, Nª13. Washington D.C., 1991.
 14 

* Condiciones de eficiencia:  Esta metodología fue desarrollada en Argentina al 
comienzo  para  la  evaluación  de  los  servicios  de  salud  maternoinfantil  y  luego 
utilizada  para  otras  áreas.  Estudia  en  que  medida  los  recursos  de  los  servicios 
reúnen  las  características  adecuadas  para  atender  con  eficiencia  las  necesida­ 
des de salud de la población, entendiéndose por recursos los humanos, físicos, 
tecnológicos y de conocimientos. Es un tipo de evaluación por encuesta y obser­ 
vación  directa  realizada  en  forma  compartida  por  el  personal  de los  servicios  y 
evaluadores externos y los hallazgos se comparan con un modelo normativo. Ha 
mostrado  ser  útil  para  la  planificación  de  servicios  y  educación  del  personal  de 
salud. 

Enfoques de proceso  

El enfoque de proceso se basa en el supuesto de que si en todas las etapas de 
la atención se aplican correctamente el conocimiento médico y la tecnología dis­ 
ponible,  es    probable  que  el  resultado  sea  mejor  que  cuando  la  aplicación  del 
conocimiento y la tecnología son deficientes. Dentro de este enfoque deben dife­ 
renciarse  las  evaluaciones  administrativas  y  las  profesionales.  La  evaluación 
administrativa está destinada a evaluar el uso de los recursos institucionales en 
las áreas de planificación, gestión y contabilidad, siendo la evaluación externa la 
más  indicada.  La  evaluación  profesional    está  reservada  casi  exclusivamente 
para  apreciar  la  calidad  científico­técnica  y  aspectos  psicosociales  de  los  servi­ 
cios producidos y en casi todos los casos, es aconsejable realizarla a través de 
una evaluación interna. En el enfoque de proceso se vienen usando las siguien­ 
tes metodologías:
 15 

* Revisión de casos puntuales: Aquí el objetivo es la evaluación de una activi­ 
dad  prestada  por  un profesional o recibida por un paciente, siendo la fuente de 
información  la  historia  clínica.  Los  tipos  de  estándares  (normas) y criterios para 
evaluar pueden  ser  explícitos  o  implícitos.  Se  ha usado  también  la  llamada ob­ 
servación participativa, sobre todo para los aspectos sicosociales, pero ésta tiene 
algunos cuestionamientos acerca de que la participación del observador modifica 
las conductas de los prestadores y resulta excesivamente cara. 

* Estudios estadísticos : Consiste en analizar la agregación de datos obtenidos a 
partir  de  casos  individuales  registrados  en  las  estadísticas  de  servicios.  En  el 
caso de servicios de internación, se utilizan estadísticas hospitalarias: promedio 
de días de estada, porcentaje ocupacional, giro de camas, mortalidad hospitala­ 
ria, etc. Cuando el análisis de estos datos agregados lleva al descubrimiento de 
datos negativos se procede al análisis más detallado, con las respectivas histo­ 
rias clínicas. En la APS se usan también los registros habituales de actividades 
tales  como  consultas,  controles  de  salud,  educación,  inmunizaciones,  etc.  y  al­ 
gunas extramurales, como visitas domiciliarias, atención en escuelas y organiza­ 
ciones comunitarias, etc.. 

* Estudios de utilización de recursos:  Estos estudios tienen por objeto determi­ 
nar si los servicios prestados son médicamente necesarios y en caso de interna­ 
ción, si ésta fue necesaria. Estos estudios han permitido llegar a detectar los ser­ 
vicios sobreutilizados, las estancias prolongadas, las internaciones innecesarias, 
personal, equipos e instalaciones con capacidad ociosa, etc., circunstancias indi­ 
cadoras de ineficiente uso de los recursos. 

*  Auditoría  médica:  Consiste  en  la  evaluación  retrospectiva  de  la  calidad  de 
atención  en  base  a  las  historias  clínicas.  Normalmente,  aunque  no  necesaria­ 
mente,  la  auditoría  evalúa  preferentemente  el  proceso  de  atención.  Cuando  se 
realiza en el ámbito hospitalario se constituyen Comités de Auditoría, que en los 
hospitales generales pequeños pueden ser únicos para todas las especialidades 
y en los mayores puede haber uno para cada especialidad. El Comité debe deci­ 
dir  acerca  de  los  casos  a  estudiar  y  los  estándares  a  usar.  Estos  estándares  o 
criterios pueden haber sido formulados por otros o por el propio Comité y definen 
cuando se considera una atención aceptable y qué información se necesita en la 
historia para determinar si se ha cumplido el criterio. En resumen, el Comité ana­ 
liza  las  historias  de  los casos  seleccionados, define  si  la  atención  ha  sido o no 
aceptable según los criterios adoptados y decide si es necesario realizar alguna 
medida correctora. 

En general. en la evaluación a través de análisis de historias clínicas debe tener­ 
se  en  cuenta  que  éstas  sólo  registran  aspectos  que  revelan  los  conocimientos 
del  personal  de  salud  y  que  no  permiten  analizar  acerca  de sus actitudes, rela­ 
ción  con  el  usuario,  la  agudeza  de  su  percepción  o  capacidad  analítica  entre 
otros aspectos sicosociales del proceso de atención. 

Enfoques de resultados  

La evaluación con el enfoque de resultados  se basa en medir en qué medida se 
alcanzan los objetivos de la atención de salud, es decir promover la salud, curar 
la enfermedad  o  evitar  su progresión, restablecer la capacidad funcional, aliviar 
el dolor o el sufrimiento.
 16 

Esta evaluación de resultados  consiste en medir los cambios producidos en in­ 
dividuos o poblaciones, que pueden ser atribuidos a la atención de salud. Entre 
éstos se incluyen los siguientes: a) Nivel de salud alcanzado, mediante indicado­ 
res  de  mortalidad,  morbilidad  y  de  estado  de  salud  (indicadores  positivos);  b) 
Adquisición  de  conductas  de  los  individuos  o  familias  que  puedan  influir  en  la 
salud futura; c) Satisfacción de los individuos y las familias con la atención y sus 
resultados; d) Satisfacción de los prestadores. Respecto a estos puntos es preci­ 
so hacer algunas observaciones: 

a)  El  nivel  de salud  alcanzado  puede  referirse  a  la  salud  individual, familiar y/o 
comunitaria.  En  el  primer  caso  la  evaluación  de  la  calidad  deberá  centrarse  en 
los aspectos de la salud susceptibles de mejora, teniendo en cuenta las circuns­ 
tancias y el estado actual del conocimiento. Es importante la evaluación del nivel 
de salud alcanzado sobre el conjunto de la población y no sólo sobre las perso­ 
nas que demandan ya que si la evaluación se centra sólo en los que consultan, 
no podrá medirse adecuadamente un componente importante como es la accesi­ 
bilidad; 

b)  El  grado  de  satisfacción  del  usuario  puede  estar  en  relación  con  la  satisfac­ 
ción con el proceso atención y también con los resultados  alcanzados en su ni­ 
vel de salud; 

c) El grado de satisfacción del prestador puede expresar su visión de la capaci­ 
dad del sistema y de su propia capacidad científico ­ técnica.

· Aspectos metodológicos  

Definición de los servicios a evaluar:  

Este  es  el  primer  punto  a  definir  en  el  proceso  de  evaluación.  En  general  se 
acepta que la evaluación puede realizarse en una o más de las siguientes áreas: 

* Evaluación del desempeño de todos los integrantes del equipo de salud; 

* Evaluación de las instituciones donde se presta la asistencia; 

* Evaluación de problemas de salud seleccionados; 

* Operaciones y procedimientos utilizados en la prestación de servicios. 

La mayor parte de la evaluación de calidad se refiere a la asistencia prestada por 
los  profesionales,  ya  que  ésta es  el  área donde tienen lugar las mayores varia­ 
ciones  y  donde  las  medidas  correctoras  pueden  ser  implementadas  con  mayor 
eficiencia.  Por  razones  económicas  y logísticas  es  imposible,  en  la mayor parte 
de  los  casos,  evaluar la  totalidad de la asistencia. En estos casos deberá reali­ 
zarse un muestreo aleatorio dirigido, concentrando los recursos en áreas donde 
se esperan mayores beneficios. Para seleccionar estas áreas de asistencia pue­ 
den ser útiles los siguientes criterios: 

1º  ­  Realizar  la  evaluación  de  la  asistencia  que  recibe  una  población  definida 
desde  el  punto  de  vista  geográfico,  por  grupo  etáreo  o por  la  naturaleza  de  la 
atención que recibe, por ejemplo aguda o crónica.
 17 

2º ­ Seleccionar el proceso a evaluar por la naturaleza del problema o necesidad 
de salud. En estos casos deberá considerarse la elevada  prevalencia, su grave­ 
dad, la posibilidad de intervención  a un costo bajo, accesible y de gran impacto, 
la gravedad  de las consecuencias de una mala atención y la necesidad sentida 
de  la  comunidad.  En  este  punto  resulta  muy  útil  la  utilización  de  los  llamados 
“procesos trazadores”, entendiéndose por tales a  problemas de salud identifica­ 
bles, cada uno de los cuales ilustra de que manera opera un sector del servicio 
de salud, en relación con los demás sectores. El supuesto básico es siempre el 
mismo:  la forma  en que el personal de salud administra la atención rutinaria de 
un problema relativamente frecuente es un indicador de la calidad de la atención 
12 
y del servicio que presta esa atención  . 

3º  ­  Realizar  la  evaluación  de  la  asistencia  brindada  por  determinado  personal 
del equipo, ya sea profesional, técnico o auxiliar. Por ejemplo puede considerar­ 
se  necesario  evaluar  el  desempeño  de  médicos  residentes  u  otro  personal  en 
formación, desempeño de personal cuya actuación ha sido motivo de frecuentes 
quejas de los usuarios, etc. 

4º ­ En algunos casos la selección del área a evaluar estará determinada por el 
tipo de servicio. Así por ejemplo puede ser necesario evaluar la atención de ur­ 
gencia pues su mala atención puede tener consecuencias graves o generar una 
presión socio­política indeseable. 

Fuentes de información  

En general la naturaleza de los datos y su recopilación dependerá de los objeti­ 
vos de la evaluación. Si se trata de una investigación se justifica la recolección y 
elaboración de un mayor caudal de datos, más elaborados y por ende más cos­ 
tosos.  En  cambio,    la  evaluación  de  calidad que  se  realiza  en  forma  rutinaria  y 
sistemática por parte del mismo servicio y con el objeto de implementar medidas 
correctoras (control de calidad), deberá obligar a una recolección rápida, fácil  y 
económica. 

Las fuentes de datos más frecuentes son las siguientes: 

Las estadísticas de salud y de servicios .  Esta información es fácil de analizar 
si bien en muchos casos no se dispone de ella con la oportunidad deseada pero, 
su relevancia en la determinación de la calidad es cuestionable. En general son 
más útiles en los estudios de estructura de los servicios. 

Las historias clínicas  son el documento básico de la evaluación del proceso de 
atención. Si bien en muchos casos se han hecho esfuerzos para su estandariza­ 
ción (historias “únicas”, historia perinatal), en la práctica su utilización puede es­ 
tar limitada por diversas circunstancias: estar incompletas, ser ilegibles o no po­ 
der  localizarse  por  defectos  en  el  archivo.  Estos  problemas  son  especialmente 
frecuentes en la atención primaria y conducen al peligro de que el objetivo de la 
evaluación de calidad se convierta en la “evaluación de la historia clínica” 13 

La  observación  participante.  Esta  metodología  de  recolección  de  información 

se ha propuesto en un afán de salvar los inconvenientes de la utilización exclusi­ 

12 
Kessner,D.M. Kalk,C.E. Singer,J. Assesing health quality. The case por traces. The New England 
Journal of Medicine 288 (4):189­194.1973. 
13 
Vouri,H.V. Op.cit. pag.104
 18 

va  de  las  historias  clínicas.  La  observación  del  proceso  de  atención  se  supone 
que permite evaluar las llamadas características psicosociales de la atención: la 
amabilidad, la buena relación con la gente, la empatía, la consideración, la ade­ 
cuada  información  para  lograr  el  consentimiento,  etc.  aspectos  sumamente  im­ 
portantes  en  toda  la  atención  pero  especialmente  relevantes  en la atención pri­ 
maria. 

Encuestas  de  opinión .    Este  punto  es  fundamental  para  evaluar  dos  de  los 
componentes: la satisfacción del usuario y del prestador. En el caso de los usua­ 
rios, si bien existen algunos que desconocen el valor y la calidad de los servicios 
que  reciben,  actualmente  puede  percibirse  una  creciente  participación e  interés 
de  la  gente  en  la  provisión  de  servicios  adecuados a sus necesidades. Esto es 
especialmente  observable  en  el  caso de  los  beneficiarios  de las prepagas, pro­ 
bablemente  porque  en  estos  casos  reciben  servicios  que  han  abonado  previa­ 
mente. En el servicio público, si bien se ha estimulado la participación comunita­ 
ria, aún se percibe que resta mucho por hacer. Quizás el indicador de que hay un 
mayor interés de la gente por la calidad de los servicios sea la utilización de los 
mismos  para  control  en  salud.  Las  encuestas  a  la  gente  deben  realizarse  a  los 
usuarios  de  los  servicios  y  a  informantes claves de la comunidad, ya que estos 
últimos pueden informar mejor problemas de accesibilidad y de rechazo. 

Criterios y estándares  

La evaluación de la calidad, como toda evaluación, supone comparar los hallaz­ 
gos con una norma, patrón o criterio de buena asistencia. Estas normas, pueden 
definirse  como  “el  conjunto  de  pautas  explícitas  que  reglan  las  actividades  del 
equipo  de  salud,  quienes  deben  participar  activamente  en  su  elaboración  y  ac­ 
14 
tualización”  y deben cumplir los requerimientos habituales de validez, confiabi­ 
lidad y sensibilidad. 

El requerimiento de que las normas o criterios sean explícitos, o sea que se for­ 
mulen en forma escrita y por adelantado, asegura una mayor consistencia en los 
resultados y la confiabilidad y la comparabilidad de los hallazgos aumenta gran­ 
demente. En algunos casos sin embargo la evaluación puede hacerse siguiendo 
criterios implícitos y en ese caso el evaluador, que puede ser un experto, se ba­ 
sará  en  su  propia  experiencia  y  conocimientos  y  responderá  a  la  pregunta  de 
15 
¿qué haría yo en un caso similar?  . En estos casos se acepta que la confiabili­ 
dad es más baja. De aquí que es bueno disponer de criterios de normas explíci­ 
tas  que  pueden  usarse  no  sólo  para  evaluación  sino  también  para  decidir  con­ 
ductas  del  equipo  de  salud.  En  la  actualidad  hay  consenso  de  que  las  pautas 
escritas contribuyen no sólo a la calidad sino también a la eficiencia de los servi­ 
16 
cios  . 

Pareciera  que  lo  recomendable,  cuando  se  evalúa  la  calidad  de  un  servicio es 
combinar  criterios  explícitos  e  implícitos.  En  general  esta  es  la  experiencia  de 
expertos 17 : por una parte utilizan las normas explícitas aprobadas y por otro, utili­ 
zan  su  propio  juicio  para  hacer  la evaluación de los servicios y de la asistencia 
brindada. 

14 
Moreno,  E.  y  Diaz,  Angel  G.  Normatización  del  cuidado  de  la  Salud Maternoinfantil .  Boletín del 
Centro Latino Americano de Perinatología Vol.2­Nº6. Montevideo, 1986. 
15 
Vouri H.V.; Op.cit.pag.111. 
16 
Idem, pag. 112 
17 
A  lo  fines  de  la  normatización  y  la  evaluación,  consideramos  experto  a  individuos  con  solvencia 
científica, experiencia y conocimientos de la realidad local.
 19

· Estrategias correctoras 

El proceso de la evaluación de la calidad de un servicio, de acuerdo a los seña­ 
lado, requiere concluir con la formulación e implementación de  medidas correc­ 
toras,  ya  que  si  éstas  no  se  proponen  y  concretan,  la  tarea  desarrollada  sería 
estéril. Es preciso plantearse qué medidas correctoras se proponen para mejorar 
la  calidad  de  este  servicio  de  acuerdo  a  los  resultados  obtenidos,  tratando  de 
aproximarse  al  modelo  que  nos  planteamos  antes  de  realizar  esta  evaluación 
(normas, criterios o estándares). 

El  “control  de  calidad”  y  la  “garantía  de calidad” llevan implícitos en su concep­ 

tualización dos aspectos destacados: la aplicación de medidas correctoras poste­ 
riores a la evaluación y el monitoreo permanente del proceso de evaluación. La 
variación en el uso de estos términos deriva de cómo se traduzca el original de 
“quality assurance”. Estos conceptos han sido tomados de los procesos que de­ 
sarrolla la industria para asegurar una buena calidad de sus productos antes de 
que sean lanzados al mercado y consisten fundamentalmente en comprobar tan­ 
to  las  materias  primas  como  el proceso de producción y la calidad del producto 
terminado. 

Aunque para muchos resulta desagradable comparar la estructura y el  proceso 
industrial  con  la  atención  de salud,  desde  el  punto  de  vista  económico  la  aten­ 
ción  de  salud  no  es  sino  producción  de  servicios  sanitarios.  En  este  modelo  el 
sistema  sanitario  proporciona la estructura, constituida por  el personal, el equi­ 
pamiento, los insumos en el marco de las instituciones de salud tanto de los sec­ 
tores  público,  privado  o  de  la  seguridad  social  (centros  de  salud,  consultorios 
privados, hospitales, sanatorios, laboratorios, farmacias etc.). 

Cuando  un  paciente  entra  en  un  sistema  de  salud  desencadena  una  serie  de 
actividades  destinadas  a  satisfacer  sus  necesidades  en  el  área  de  salud,  tales 
como  la  confección  de  su  historia  clínica,  el diagnóstico,  el  tratamiento  y  el  se­ 
guimiento.  A  pesar  de la  individualidad  de  este  proceso  ­que  es  particular  para 
cada  individuo  y  para  cada  grupo  humano­  es  posible  asimilarlo  a  la  llamada 
“cadena de producción” de la industria. 

Finalmente  este proceso,  que  tiene  lugar   en  las estructuras mencionadas, pro­ 

duce  un  resultado  final  expresado  en  términos  de  nivel  de  salud.  Cada  uno  de 
estos  componentes, la  estructura,  el  proceso  y  los  resultados pueden ser medi­ 
dos  al  igual  que  en  la  industria,  comparándolos  con  criterios  preestablecidos  y 
pueden también introducirse medidas correctoras en cada uno de ellos. 

Si embargo existen diferencias significativas entre el proceso industrial y la aten­ 
ción  de  salud.  La  más  importante  de ellas  es  que  el objetivo  de  la  industria  es 
prevenir la existencia de productos defectuosos y en la atención de salud se pre­ 
tende prevenir tanto como garantizar para cada individuo o comunidad, una asis­ 
tencia de buena calidad. 

Existe  sí,  una  cosa  que  comparten  ambos  procesos  y  es  la  necesidad  de 
introducir  el  “control”  para  lograr  sus  objetivos.  Mientras  la  evaluación  es  un 
proceso  destinado a determinar el nivel de calidad de la atención de salud, el 
control de calidad o garantía de calidad incluye ese concepto y además la ac­ 
ción correctora, basada en el “feed­back” o realimentación, a través de medidas 
sugeridas por los hallazgos de la evaluación.
 20 

En un sentido amplio, una estrategia correctora es cualquier método empleado 
para  mejorar  la  calidad  de  la  asistencia,  sin  tener  en  cuenta  si  la  calidad  ha 
sido medida o no. En un sentido más estrecho, una estrategia correctora es la 
ultima etapa del proceso de control de calidad y está destinado a la corrección 
de  las  discrepancias  entre  la  calidad  observada y la deseada. Las estrategias 
que  se  han  propuesto  para  mejorar  la  calidad  han  sido  muy variadas  y  están 
fuertemente  condicionadas  por  dos  grupos  de  factores:  la  naturaleza  de  los 
hallazgos de la evaluación de la calidad de los servicios y los factores deriva­ 
dos de los estilos de vida de los usuarios de los mismos. 

a) Hallazgos  en la evaluación de los servicios: La disparidad entre los hallaz­ 
gos y el modelo deseado expresado por las normas o estándares, puede estar 
condicionado por factores inherentes al sistema de salud, al propio servicio o a 
su  entorno. 

Dentro  de  los  factores  derivados  de  las  características  del  sistema  de  salud 
pueden señalarse: falta de claridad en las políticas de salud, montos insuficien­ 
tes del presupuesto sectorial con respecto al gasto social, deficiencia o inade­ 
cuada distribución y organización de los recursos físicos, humanos, materiales 
y financieros, inadecuada planificación de los diferentes niveles de servicios. 

A  nivel  de  los  servicios,  entre  los  factores  que  condicionan  la  calidad  pueden 
citarse como más relevantes, la falta de una programación local  que resulte en 
una ineficiente utilización de los recursos por falta de normatización, referencia 
y contrareferencia. No menos importantes son  la falta de capacitación del per­ 
sonal  y  la  inadecuada  dinámica  de  las relaciones humanas en los equipos de 
salud. 

Los  estilos  de  vida,  que  condicionan  comportamientos  no  saludables  de  los 
usuarios  de  los  servicios  pueden  en  muchos  casos  explicar  algunos  de  los 
hallazgos en términos de falta de resultados en el nivel de salud o en aspectos 
de utilización de servicios. 

b) El entorno de los servicios en que se realiza el control de calidad suele limi­ 
tar o condicionar la elección de las estrategias correctoras. Entre estas caracte­ 
rísticas  del  entorno pueden mencionarse las actitudes sociales prevalentes, la 
legislación  existente, las  características de las organizaciones del personal de 
salud y la oportunidad en términos de disponibilidad de recursos. Así por ejem­ 
plo, en algunos países sólo son posibles la persuasión y la educación, en otros 
puede ser factible la coerción mediante medidas disciplinarias. 

Blum 18  ha señalado que en muchos casos las estrategias correctoras no están 
claramente  señaladas,  consistiendo  en  sugerencias no específicas para mejo­ 
rar  la  asistencia  y  que  son  válidas  aún  sin  haber  realizado  previamente  una 
evaluación. Este autor cita como ejemplos, las siguientes:
· Hacer más investigación.
· Aumentar el desarrollo tecnológico.
· Requerir niveles más altos de especialización y cualificación a todos los pro­ 
fesionales de los servicios de salud.
· Requerir niveles más altos de educación continuada, exámenes periódicos y 
recertificación. 

18 
Blum,H. Evaluating health care. Medical Care, 1974.
 21

· Promover  recompensas  a  la  buena práctica,  o  bien  amenazar  con  penaliza­ 

ciones más severas a las prácticas inadecuadas, inspeccionar más a menudo 
y más exhaustivamente para comprobar que todo funciona a la perfección. 
19 
Roemers  ha sugerido que las principales estrategias (mecanismos sociales de 
control, usando su terminología) son las siguientes:
· Determinación de estándares para cada categoría de profesionales.
· Creación de estructuras organizativas que conduzcan a una alta calidad.
· Planificación sanitaria.
· Regionalización.
· Control de drogas e instrumentos.
· Incentivos disciplinarios. 

Vouri señala que sólo hay tres medidas correctoras cuando se trata de la evalua­ 
ción de la atención brindada por un profesional individual:
· Medidas  educativas  como  cursos  de  reciclaje,  educación  continuada  y  ree­ 
xaminación.
· Medidas  organizativas  como  distribución  de  tareas,  reorganización  de  la  es­ 
tructura física y provisión de determinados recursos o equipamientos.
· Incentivos disciplinarios como promoción o degradación e incentivos o pena­ 
lizaciones económicas. 

La  educación ,  y  particularmente  la  educación  continuada, es  la  estrategia  más 

importante y más frecuentemente reclamada  para mejorar los servicios de salud. 
La educación está en relación con  la calidad en las siguientes formas: 

a)  Educación  del  personal  de  salud  durante  su  graduación  y  posgraduación  de 
manera  que  adquiera  potencialidad  para  producir  servicios  de  calidad.  Durante 
este proceso los profesionales deben ser educados para aceptar y realizar ellos 
mismos la evaluación de calidad. 

b)  Educación de todo el personal de salud en forma continuada y en servicio de 
manera que puedan ponerse en práctica medidas correctoras cuando las evalua­ 
ciones lo justifiquen. 

c)  Educación al público en general y a los usuarios de los servicios en particular 
para distinguir los atributos de una buena calidad de atención  y para utilizar ade­ 
cuadamente los servicios. 
Si bien la educación es la estrategia fundamental para el mejoramiento de la ca­ 
lidad, debe tenerse en cuenta  lo siguiente: a) habitualmente menos de la mitad 
de las deficiencias cualitativas de calidad derivan de problemas de conocimiento, 
siendo el resto de organización y disponibilidad de recursos, b) los programas de 
capacitación que se implementen no deben atender sólo los problemas de cono­ 
cimientos sino también las actitudes y los comportamientos en el equipo de salud 
y en su relación con los usuarios. 

La  regionalización   es  otra  de  las  estrategias  relevantes  para  lograr  una mejor 
calidad.  Como método de planificación sanitaria permite hacer un uso óptimo de 
los  recursos  mediante  el  desarrollo  de  sistemas  de  servicios jerarquizados, res­ 
ponsables de la salud de la población de un área geográfica y donde cada uno 
de  los  servicios  tiene  asignados  sus recursos  y  grado de complejidad según su 

19 
Roemer,  M.J.  Controlling  and  promoting  quality  in  medical  care.  Health  care.  Dobbs  Ferry,NY, 
Oceana Publications, 1972.
 22 

responsabilidad. Se estima que, concentrando ciertas actividades en determina­ 
dos niveles, según su frecuencia y su necesidad de resolución con determinada 
complejidad, se previene la duplicación de equipos y actividades y se favorece el 
adecuado desempeño de los trabajadores de la salud. 

El diseño de las estructuras organizativas está también relacionado con la plani­ 
ficación  sanitaria y condiciona la calidad de los servicios, sin embargo, aún hoy 
existen  distintas  opiniones  respecto  al  impacto  que  producen  en  la  calidad  el 
tamaño y complejidad de las organizaciones de salud. La experiencia de las últi­ 
mas décadas, donde se diseñaban servicios de gran capacidad y complejidad ha 
mostrado  que  en  algunos  casos  estas  estructuras resultaban en una burocracia 
ineficiente, en insatisfacción de los prestadores y alienación de los pacientes. 

Sin  embargo  en  otros  casos  estas  organizaciones  complejas  pueden  tener  sus 
propios mecanismos para controlar su calidad mediante adecuada programación 
de  actividades,  delegación  de  tareas,  asignación  de  responsabilidades,  confor­ 
mación de comités de evaluación y monitoreo de calidad. La opinión generaliza­ 
da  es  que  no  deben  construirse  hospitales  demasiado  grandes  y  la  tendencia 
actual  es la construcción de servicios de dimensiones “humanas”, es decir que el 
objetivo es crear un entorno que haga posible alta calidad y alto grado de satis­ 
facción del usuario y del trabajador de salud. 

El  control  de  medicamentos  e  instrumentos  es  otra  de  las  estrategias funda­ 
mentales  para  mejorar  la  calidad    Esta  evaluación  debe  cubrir  el  determinar no 
sólo la seguridad sino también su efectividad. En este punto hay experiencias de 
monitorización de las prescripciones de algunos facultativos en particular, deter­ 
minando a través de este proceso, en qué medida se producen desviaciones de 
un patrón medio de prescripción para determinados procesos. El motivo de esta 
monitorización  en  la  seguridad  social  es,  en  nuestro  medio,  fundamentalmente 
económico más que de seguridad. 

El uso de la computación ha favorecido el desarrollo de procesos de evaluación 
de la idoneidad de las prescripciones así como de identificar eventuales interac­ 
ciones potencialmente peligrosas, sobredosis y reacciones alérgicas antes de la 
indicación de la droga.
 23 

Segunda Parte: 
MODELO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

· Introducción 

La evaluación de la calidad de la atención de los servicios que se brindan en el 
primer  nivel  de  atención  debe  ser  preocupación  permanente  tanto  del  personal 
de conducción y administración del sistema de salud como del que se desempe­ 
ña en ese nivel y de la comunidad, ya que la capacidad resolutiva y el adecuado 
desempeño del mismo, condiciona fuertemente la equidad de todo el sistema. 

Este principio básico de la administración de servicios ha adquirido especial sig­ 
nificado en los últimos años con el desarrollo de los Sistemas Locales de Salud, 
SILOS, como  táctica operativa indispensable para acelerar la puesta en marcha 
de la atención primaria de salud. El concepto de los SILOS,  preconiza el desa­ 
rrollo de redes de servicios en donde los servicios del primer nivel constituyen  la 
estrategia organizativa básica del sistema y donde se brinda una atención ambu­ 
latoria general, con integración de servicios preventivos y curativos, enfoque fa­ 
miliar y fuerte estímulo a la participación comunitaria. 

En la mayor parte de los países este primer nivel está representado por los Cen­ 
tros de Salud, servicios cuya creación se remonta a las primeras décadas de este 
siglo. Estos servicios responden a muy diversas formas de organización y funcio­ 
namiento,  según  los  países  e  incluso  en  diversos  contextos  dentro  del  mismo 
país, teniendo siempre como denominador común su forma de atención exclusi­ 
vamente ambulatoria. 
20 
En 1972, Milton Roemer  expresaba que los Centros de Salud debían clasificar­ 
se de acuerdo a sus funciones, estableciendo este autor tres categorías: 
§Centros de Atención Primaria: servicios de atención que integran la prevención 
y curación. 
§Centros  Especializados:  encargados  del  diagnóstico  y  tratamiento  de  determi­ 
nadas patologías o grupos de población. 
§Policlínicas completas: la asistencia primaria se asocia a la prestación de servi­ 
cios especializados y complejos. 

En la actualidad esta clasificación sigue siendo válida con algunas consideracio­ 
nes particulares. Los Centros de Atención Primaria están situados tanto en áreas 
urbanas como áreas rurales, brindan actividades de promoción y prevención con 
enfoque  de  riesgo,  resuelven  la  mayor  parte de las necesidades de salud de la 
población a su cargo y refieren a los niveles más complejos del sistema los casos 
que superan su capacidad resolutiva en las áreas de diagnóstico y tratamiento. 

Los  Centros  Especializados  vienen  desapareciendo  frente  a  la  estrategia  de 

atención primaria que preconiza la integración de servicios en el primer nivel de 
atención. En cuanto a las Policlínicas, son actualmente la base organizativa del 
primer  nivel  de  atención  en  las  áreas  urbanas.  En  estos  servicios  se  ofrecen 
además de la atención general similar a la que ofrecen los Centros de Atención 
Primaria algunas especialidades críticas y mayor complejidad diagnóstica y tera­ 
péutica,  aumentando, siempre en  atención  ambulatoria, la capacidad de resolu­ 
ción del primer nivel de atención. 
20 
Roemer,  M.,  Evaluación  de  los  Centros  de  Salud  Pública.  Cuadernos  de  Salud  Pública  N°48. 
Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1972.
 24 

Así  definido  el  primer  nivel  de  atención y  su  importancia  en la organización del 
sistema de servicios, es fácil inferir la necesidad de asegurar su adecuada capa­ 
cidad resolutiva para garantizar la equidad del sistema y la contención de costos. 
Es  sabido  que  un  buen  desempeño  de  los  Centros  de  Salud  puede  disminuir 
significativamente la afluencia hacia el hospital, tanto en la consulta ambulatoria 
como  en la internación, lo que tendrá una repercusión significativa en la organi­ 
zación del sistema y en los costos, ya que la atención en internación es siempre 
más cara que la ambulatoria. 

De  las  consideraciones  anteriores  resulta  evidente  la  necesidad  de  asegurar  la 
calidad  de  la  atención  brindada  por  estos  establecimientos.  En  este  contexto, 
entendemos  calidad  como  “la  capacidad  de  los servicios de  dar  respuestas ap­ 
tas, adecuadas y en correspondencia con las expectativas, las necesidades y las 
demandas de la gente” 21 . 

La evaluación de la calidad de la atención que brinda un servicio o un conjunto 
de servicios de la Atención Primaria puede ser una experiencia aislada destinada 
a conocer en qué medida el desempeño del mismo se adecua a los objetivos de 
un plan de salud en el momento de la evaluación, o bien formar parte de un pro­ 
grama de Gestión de Calidad. Experiencias aisladas forman parte en general de 
proyectos de investigación, en algunos casos con fines educativos. 

La utilización de la evaluación en el marco de un programa de gestión de calidad 
es parte de una estrategia que persigue el mejoramiento progresivo de la calidad 
del  servicio  y  donde  las  evaluaciones  son  seguidas  de  medidas  correctoras  y 
reevaluaciones sucesivas. 

En la última década se han producido cambios vertiginosos en los enfoques y las 
metodologías  usadas  para  mejorar  la  calidad  de  los  servicios  de  salud.  Proba­ 
blemente el cambio más fundamental ha sido pasar de un enfoque de evaluación 
a  un  enfoque  de  gestión  que supone  la  monitorización  o  mejora  continua  de  la 
calidad siguiendo la tendencia de la llamada Gestión de Calidad Total.

· Estructuración  de programas de gestión de calidad en la aten­ 
ción primaria 

Un programa de gestión de calidad puede ser estructurado describiendo las ca­ 
racterísticas de nueve componentes: dimensión o variable de la calidad en la que 
se pondrá énfasis, unidades de estudio, identificación de los casos a incluir en el 
estudio, relación temporal de la evaluación con la acción evaluada, tipo de datos, 
fuente de datos, tipo de revisión, tipo de criterios y medidas correctoras previstas. 

1­ Dimensión o variable a estudiar:  
Se refiere a si se va evaluar la calidad científico­técnica, accesibilidad, satisfac­ 
ción o aceptabilidad, efectividad y eficiencia. La calidad científico­técnica o com­ 
petencia profesional es la dimensión más frecuentemente tratada, probablemen­ 
te porque es el aspecto con el que están más familiarizados los profesionales. 

2­ Unidades de estudio:  

21 
Moreno,  E.  y  col.  Calidad  de  la  Atención  de  Salud.  Aspectos  Conceptuales.  Cátedra  de  Salud 
Pública. Facultad de Medicina. UNT. 1996.
 25 

En este punto deben considerarse tres aspectos cuya definición debe ser clara y 
unívoca: tiempo, instituciones y personal de salud a evaluar. 

La definición de la institución o instituciones a evaluar y sus características es un 
paso previo a la adecuación de los parámetros de evaluación permitiendo definir 
posteriormente cuáles son los casos que van a entrar en la evaluación. En este 
punto debe definirse si se evaluará sólo la atención brindada a la población asig­ 
nada (área de responsabilidad), o toda la atención brindada (área de influencia). 

Con la definición de personal de salud deberá precisarse si el proceso de aten­ 
ción  analizado afecta  alguno  de  los  integrantes  del personal  de salud  o  bien al 
equipo en su totalidad. Podría también darse el caso de evaluar un conjunto de 
Centros de Salud de una región o área de salud, en cuyo caso deberá precisarse 
también si se trata de un conjunto de instituciones. 

La variable tiempo se refiere al período de contacto entre el usuario y el servicio, 
es decir el período a evaluar y en el que se supone se debían usar los criterios o 
normas.

3­ Identificación de los casos:  
El universo a estudiar se referirá a la definición de las unidades de estudio a las 
que llamamos casos. En este punto es preciso definir claramente las característi­ 
cas de estos casos de manera que no se tenga duda acerca de su inclusión o no 
inclusión. 

Los casos  pueden ser referidos a una base institucional, por ejemplo pacientes 
o población del área de responsabilidad de un equipo de atención o de un centro 
de salud y dentro de ellos pacientes o población asignada con un diagnóstico o 
proceso  de  atención  determinado. En este último  rubro se incluyen las activida­ 
des de vigilancia o control de riesgos en población vulnerable. 

Una  vez  definida  los  casos  a estudiar  debe  decidirse,  según  el  volumen  de  los 
mismos,  si  se  trabajará  con  todo  el  universo  o  si  se  seleccionará  una  muestra 
aleatoria simple o sistemática. 

4­ Relación temporal de la evaluación con las actividades evaluadas:  
Los  estudios  evaluativos  de  calidad  pueden  ser  retrospectivos,  concurrentes  o 
prospectivos. En la mayor parte de los casos el mismo es retrospectivo por ser de 
más fácil manejo y no perturbar el curso de la atención al paciente. Este tipo de 
evaluaciones  da suficientes insumos como para identificar aspectos deficitarios 
y proponer medidas correctoras, esencia de la gestión de calidad. 

En  las evaluaciones concurrentes, tales como la observación participante la ex­ 
periencia  muestra  que  la  sola  presencia  del  evaluador  cambia  las  conductas 
habituales  del  prestador. Dentro  de  las  evaluaciones prospectivas de la gestión 
de  calidad  pueden  incluirse  las  revisiones  de  los criterios  diagnósticos  y/o  tera­ 
péuticos por parte del equipo y más que evaluaciones pueden ser considerados 
mecanismos ­a veces medidas correctoras­ que contribuyen a mejorar la calidad 
de la atención.
 26 

5­ Tipo de datos:  
Los datos a utilizar para la evaluación pueden ser diferenciados en datos de es­ 
tructura,  proceso  y resultados habiendo consenso de que de preferencia deben 
usarse en forma simultánea para evaluar correctamente la calidad de atención. 

Los datos  de  estructura  incluyen  la  información  relativa a la disponibilidad y or­ 

ganización  de  los  recursos  humanos,  materiales  y  financieros.    Una  estructura 
correcta es una condición necesaria  pero no suficiente para conseguir la calidad. 

Los datos de proceso se refieren a aquellos correspondientes a actividades pre­ 
ventivas, de diagnóstico y/o tratamiento brindadas a la población. La evaluación 
de  la  calidad  a  través  de  la  información  generada  en  el  proceso  de  atención 
atiende al supuesto de que un correcto proceso asistencial dará como resultado 
una mejora del nivel de salud del paciente o usuario. Si bien no evalúan datos de 
resultados son las informaciones más útiles para implementar medidas correcto­ 
ras. En la utilización de datos de proceso debe tenerse en cuenta que éstos de­ 
ben haber sido cuidadosamente seleccionados entre aquellos que se estima que 
tienen más repercusión en la calidad. 

Los datos de resultados se refieren al producto de la atención, es decir las varia­ 
ciones en el nivel de salud y satisfacción del usuario por la atención recibida y de 
los  prestadores,  por  la  asistencia  brindada.  También  la  selección  de  datos  de 
resultados debe ser muy cuidadosa ya que es necesario incluir aquellos datos de 
los  que  haya  evidencia  de  que  puedan modificarse con el proceso de atención. 
En  general  los  datos  de  resultados  son  más  difíciles  de  determinar  que  los  de 
estructura y proceso porque en muchos casos los plazos temporales de observa­ 
ción son demasiados cortos para lograr cambios significativos en los indicadores. 

A esta situación se agregan, en el caso de la Atención Primaria en su acepción 
de  primer  nivel  de  atención,  las  siguientes  circunstancias:  a)  los  cambios  en  el 
nivel  de  salud  que  logra  el  primer  nivel  de  atención,  están  fuertemente  influen­ 
ciados  por  la  interacción  de  diversos  factores  como  los  derivados  del  ambiente 
físico y sociocultural y los estilos de vida y no sólo por el sistema de salud; b) en 
muchos  casos  los  resultados  en  términos  de  nivel  de  salud  son  producto  de  la 
acción  complementaria  de  los  diferentes  niveles  de  atención  del  sistema  y  no 
solamente del primer nivel de atención, que en este contexto se denomina Aten­ 
ción Primaria. 

Por las circunstancias apuntadas, en este nivel de atención los mejores indicado­ 
res  de  resultados  deben  seleccionarse  entre  los  de  mortalidad,  resolución  de 
procesos agudos y sobre todo los de medición de la satisfacción de los usuarios. 

6­ Fuentes de datos:  
Como principio general debe aceptarse que las diversas fuentes de datos deben 
pertenecer  a  los  sistemas  de  información  existentes  en  el  sistema  de  salud,  ya 
sean de naturaleza clínica, de estadísticas de salud o información administrativa. 
La creación de nuevas fuentes de datos requieren recursos y esfuerzos que en la 
mayor parte de los casos no se justifican y que en el marco de la gestión de cali­ 
dad, entendida como un proceso contínuo, no es aconsejable.
 27 

Las principales fuentes de información son las siguientes: 
a)  Para  la  identificación  de  casos  los  registros  de  actividades,  tales  como  las 
planillas de consultorio, las fichas de identificación, los censos de población, los 
registros de grupos de riesgo, los ficheros calendarios, etc. 
b)  Para  la  revisión  de  actividades  (datos  de  proceso),  las  historias  clínicas,  los 
registros de referencia, encuestas, reclamaciones de los usuarios, etc. 

7­ Tipos de revisiones:  
Los  programas  de  gestión  de  calidad  pueden  tener  tres  clases  de  revisiones: 
internas,  externas  y compartidas según ésta sea realizada por los profesionales 
de los propios servicios, por personas o instituciones ajenas al servicio y por am­ 
bos. 

En los programas de gestión de calidad la forma más recomendable es la prime­ 
ra (peer review) pues en ellas son los propios profesionales los que revisan sus 
actividades,  analizan  las  fallas  e  identifican  los  problemas  y  proponen  las debi­ 
das correcciones. Completando el ciclo de un proceso de gestión de calidad, son 
ellos los que ponen en práctica las medidas correctoras y reevalúan para deter­ 
minar si han logrado mejora. 

8­ Normas y criterios:  
La evaluación de la calidad requiere que se disponga de normas para el cumpli­ 
miento  de  las actividades  de  atención  y  de  disponibilidad  y  organización  de los 
recursos,  ya que la evaluación consiste en comparar las mismas con los hallaz­ 
gos, de manera que pueda diferenciarse la buena y mala calidad. 

También  en  un  proceso  de  evaluación  de  la  calidad  es  preciso  determinar  los 
llamados criterios de evaluación que son aquellos aspectos de las normas que se 
seleccionan  como  más  relevantes  para  los  fines  de  la evaluación  del  área  pro­ 
blema seleccionada y el cual será medido para ver su grado de cumplimiento. 

Los  criterios  de  evaluación  deben  ser  seleccionados  cuidadosamente  antes  de 
comenzar  la  evaluación  estableciendo  los  niveles  aceptables  de  cumplimiento 
del criterio, de acuerdo a la situación asistencial del ámbito donde se realiza. 

Hay dos tipos de criterios, los explícitos y los implícitos. Los explícitos son aque­ 
llos que están escritos y son resultado de un consenso, especificando claramente 
las  conductas  a  seguir  en  cada  caso.  Los  criterios  implícitos  son  aquellos  que 
expresan  “lo  que  debería  hacerse” y a pesar de que los profesionales, basados 
en la experiencia pueden utilizarlos, no son producto de un consenso. 

En la evaluación deben tenerse las normas escritas relativas al cumplimiento de 
las actividades y de ellas extraer los criterios de evaluación más relevantes, ex­ 
presando en forma correcta, clara e inequívoca a cada uno de ellos. Esta etapa 
de  selección  de  los  criterios  de  evaluación  después  de  haber  seleccionado  las 
áreas problema a evaluar, es una de las etapas más complejas y enriquecedoras 
del proceso de evaluación y de gestión de la calidad. 

9­ Medidas correctoras:  
Como  ya  se  señaló,  este  es  el  contenido  básico  de  la  gestión  de  calidad  pues 
supone el cumplimiento de las etapas sucesivas de evaluación, puesta en prácti­ 
ca  de  las  medidas  correctoras  y  reevaluación  en  forma  iterativa.  Las  medidas 
correctoras en los programas de gestión de calidad varían según se trate de pro­ 
gramas internos o externos. En los programas internos se tiende a poner en prác­
 28 

tica  medidas correctoras de carácter educativo, con programas de formación de 
personal  en  las  áreas  que  se  muestran  más  deficitarias,  en  cambio  en  los  pro­ 
gramas externos pueden plantearse medidas administrativas o disciplinarias. 

Las  medidas  correctoras  implican  según  los  casos,  cambios  en  las  estructuras 
organizativas, la  tecnología,  los  procedimientos,  los estilos de gestión, los valo­ 
res, las actitudes, etc.

· El Modelo de evaluación  

El sujeto de evaluación  
El presente Modelo fue elaborado para su utilización en los servicios del primer 
nivel del Sistema de Servicios de Salud y su contenido y metodología deben ser 
adecuados  a  las  características  de  los  servicios  en  donde  se  utilizará  ya  que, 
como se expresara en el punto anterior, los servicios de este nivel ofrecen varia­ 
ciones en cuanto a su forma de organización y funcionamiento lo que determina 
diferentes capacidades resolutivas y por ende diferentes roles dentro del sistema 
de servicios. 

No obstante esta primera dificultad ha tratado de ser  salvada en parte a través 
de las siguientes características del Modelo: 
22 
a)  Los  contenidos  programáticos  de  la  APS  incluyen  actividades  que  pueden 
considerarse básicas y necesarias para la población del área de responsabilidad 
del servicio, por ello se han incluido en el Modelo, parámetros de evaluación de 
algunas actividades que se  realizan en la casi totalidad de los casos de servicios 
organizados con la estrategia de la APS. 
b)  Las actividades seleccionadas para ser evaluadas, están en la mayor parte de 
los casos suficientemente normatizadas, respondiendo a necesidades o expecta­ 
tivas de los usuarios. 

Caracterización del modelo evaluativo  
Entendemos como modelo, “un conjunto interrelacionado de dimensiones, varia­ 
bles o conceptos de mayor o menor nivel de abstracción que representa una rea­ 
lidad  compleja  y  cuya  intención  es  explicar,  pronosticar,  juzgar  y  proponer  las 
23 
modificaciones de la realidad de acuerdo a sus parámetros”  . 

Como  puede  inferirse  de  esta definición, los modelos están impregnados de in­ 

tencionalidad  ya  que  incluyen  criterios  valorativos  de  manera  que  destacan  en 
forma explícita o implícita algunos aspectos y se opone a otros según la cosmo­ 
visión o posición de quienes lo diseñan. 

La operalización de un modelo evaluativo incluye dimensiones, variables e indi­ 
cadores,  seleccionados  por  quienes  lo  elaboran    y  que  están  destinados  a  ser 
utilizados para medir: 

22 
OMS/UNICEF. Atención Primaria de Salud. Alma­Ata. Ginebra, 1978. 
23 
Moreno E, Perrone N, Niremberg O. Desarrollo de un Modelo Evaluativo para Sistemas Locales 
de  Salud.  International  Development  Research  Centre,  Otawa,  Canadá.  Cuaderno  Ceadel  Nº20, 
1993.
 29 

§el grado de adecuación de los servicios a ciertos parámetros tecnológicos o 
científicos expresados mediante normas concretas (normas de actividades  y  de 
organización de servicios). 
§el grado de satisfacción que ofrecen las características del producto o servicio. 

En cuanto al concepto de calidad ya se expresó que en este contexto se define 
como  la  capacidad  de  los  servicios  de  dar  respuestas  adecuadas  y  en  corres­ 
pondencia con las necesidades y expectativas de la gente. La calidad se consti­ 
tuye en la variable dependiente de la investigación de los servicios en tanto que 
las dimensiones y variables del Modelo constituyen las variables independientes 
(intervinientes o contextuales). 

El Modelo Evaluativo elaborado tiene las siguientes características: 
­  Es apto para ser utilizado en Servicios de Salud del Primer Nivel de aten­ 
ción:  Centros  de  Salud  cuyas  características  respondan  a  los  llamados 
Centros de Atención Primaria de la clasificación de Roemer, ya señalada. 
­  Está de acuerdo con el enfoque de la APS. 
­  Incluye la evaluación de aspectos de estructura, proceso y resultado. 
­  Está destinado a evaluar aspectos fundamentales y estratégicos de los ser­ 
vicios de este nivel. 
­  Utiliza enfoques cuali y cuantitativos. 
­  Es flexible y permite modificar variables e indicadores de acuerdo a las di­ 
ferentes realidades locales, sin que ello signifique desvirtuar el Modelo. 
­  Es  fácilmente  comprensible  y  transferible  a  los  diferentes  actores  involu­ 
crados, usuarios y prestadores. 
­  Ofrece  simplicidad  en  la  recolección  de  información  y  rapidez  de  aplica­ 
ción. 
­  Brinda información relevante para los decisores políticos, técnicos, y admi­ 
nistrativos de los servicios. 
­  Constituye  un  estímulo  para  desarrollar  a  nivel  local,  la  investigación  de 
servicios de salud. 
­  Es especialmente sencillo para su utilización por el propio personal de los 
servicios, de manera que puede ser parte de un proceso amplio de gestión 
de calidad. 
­  Tiene una estructura modular lo que permite usar separadamente y con di­ 
ferente  periodicidad  alguno  de  los  módulos  de  manera  que  se  constituye 
en un instrumento para una evaluación puntual o bien se introduzca en la 
rutina de la Gestión de Calidad. 

Descripción del modelo  
El  presente  Modelo  se  ha  elaborado  para  la  evaluación  de  servicios  del  primer 
nivel  de  atención  de  los  servicios  de  salud,  de  preferencia,  pero  no  exclusiva­ 
mente del subsector público, que corresponden en la clasificación de Roemer a 
los Centros de Atención Primaria y está destinado a evaluar en especial la cali­ 
dad científico­técnica y la satisfacción o aceptabilidad, por ser los aspectos más 
destacados entre los intereses de los profesionales y de los usuarios. 

La estructura del Modelo se conforma con un primer documento que corresponde 
a  la  llamada  Caracterización  del  Servicio  y  tres  Módulos.  El  primer  Módulo  co­ 
rresponde  a  la    evaluación  de  la  estructura  y  los  dos  restantes  corresponden, 
respectivamente a la evaluación del proceso y los resultados.
 30 

La Caracterización del Servicio , es un documento informativo que permite iden­ 
tificar y caracterizar en cuanto a nivel de complejidad y volumen de producción, 
el servicio a evaluar. 

El Módulo 1, desarrolla la evaluación de la estructura basada en el enfoque me­ 
24 
todológico de las llamadas Condiciones de Eficiencia  , sobre las que hay amplia 
experiencia en  América Latina. 

Para  la elaboración de la propuesta se han priorizado aquellos rubros de recur­ 
sos  que  condicionan  especialmente  el  adecuado  desarrollo  de  las  actividades 
seleccionadas  para la evaluación del proceso, en forma simple y operativa. 

En el Módulo 2 se desarrolla la evaluación del proceso, seleccionándose, dentro 
del conjunto de actividades que desarrollan estos servicios, aquellas que se han 
considerado como más frecuentes, estratégicas y de las que se dispone de nor­ 
mas explícitas: 
­ Vigilancia del crecimiento y desarrollo del niño y control de la embarazada y la 
puérpera, por su carácter promocional y preventivo y sobre todo por el peso que 
tienen en el total de la demanda. 
­ Control del niño desnutrido y detección y control de hipertensión y diabetes, por 
su alta prevalencia  dentro del perfil epidemiológico de nuestras comunidades. 

El  Módulo  3  está  destinado  a  la  evaluación  de  los  resultados  en  términos  de 
grado de satisfacción de los usuarios. 

En todos los casos el tiempo de observación es de naturaleza retrospectiva pero 
relativamente próximo al momento de la evaluación y está destinado a evaluar la 
calidad de atención brindada por la totalidad del personal del centro, sin particu­ 
larizar  en  la  atención  brindada  por  alguno  de los miembros. Sin embargo, dado 
que en este nivel en muchos casos el personal es escaso, el desempeño puede 
ser fácilmente personalizado, no obstante deberá enfatizarse en todos los casos 
que la evaluación no tiene como función identificar “culpables” sino buscar a tra­ 
vés  de  sucesivas  evaluaciones, más  adecuadas decisiones y una mejoría de la 
atención. 

En  cuanto  a  la  identificación  de  los  casos.  si  bien  los  Centros  tienen  asignada 
una población a atender, correspondiendo a su llamada área de responsabilidad, 
frecuentemente  este  concepto  sólo  es  aplicable  para  algunas  actividades  de 
promoción y prevención, mientras la atención de la patología obedece al concep­ 
to de área de influencia, condicionada por la oferta de servicios y en especial el 
prestigio de los miembros del equipo de salud. 

Por las circunstancias apuntadas, la selección de los casos y los tiempos a estu­ 
diar,  se  han  definido  para  cada  una  de  las  actividades  a  evaluar.  En  cuanto  al 
número  de  casos  a  estudiar  se  ha  fijado  la  totalidad  de  los  registrados  o  una 
muestra al azar, de acuerdo al volumen de población atendida por el Centro. 

­  Vigilancia  del  crecimiento  y  desarrollo:  se  seleccionarán  la  totalidad  o 

una muestra de los casos correspondientes a niños que fueron controlados 
en el Centro y que hayan cumplido un año de edad en el año anterior al de 
la evaluación. 

24 
Organización  Panamericana  de  la  Salud.  Condiciones  de  Eficiencia  de  los    Servicios  de  Salud 
Maternoinfantil . Programas de Salud Maternoinfantil y Prestación de Servicios de Salud. Fascículos I 
y II. Washington D.C. 1985.
 31 

­  Control  del  desnutrido:  se  seleccionarán  la  totalidad  o  una  muestra  de 
casos  de    niños  menores  de  seis  años,  con  diagnóstico  de  desnutrición y 
que se encuentren concurriendo al servicio. 

­  Control de embarazadas: se seleccionarán la totalidad o una muestra de 
los  casos correspondientes  a  mujeres  que  concurrieron  para  el  control  de 
su embarazo y que tuvieron su parto en el año anterior a la evaluación. 

­  Control de puérperas: se usarán los mismos casos seleccionados para el 
control de embarazadas, tomando la información correspondiente a los 45 
dias inmediatamente después del parto. 

­  Control  de  diabetes  e  hipertensión:  se  estudiarán  la  totalidad  o  una 

muestra  al  azar,  de  los  casos  de  enfermos  diabéticos  e  hipertensos  que 
concurrieron al servicio, en los dos años previos a la evaluación. 

Con  respecto  a  las fuentes  de  información,  en  la  evaluación  de la  estructura  la 
información  se  recoge  en  el  mismo  servicio, por observación y encuesta al per­ 
sonal  responsable  de  los  servicios.  Para  la  información  relacionada  con  la 
evaluación  del  proceso  de  atención,  se  ha  procurado  la  utilización  de  los 
registros habituales, siendo el material básico de investigación la Historia Clínica 
de  cada  uno  de  los  casos  seleccionados.  Para  la  evaluación  del  grado  de 
satisfacción  de  los  usuarios se propone  la  utilización de  entrevistas  pautadas a 
informantes clave o grupos focales, cuyo desarrollo se describe en el Módulo 3.
 32 

Puede haber también un elemento de la atención que podríamos denominar 
sus “ amenidades” . Este término pudiera describir características tales co­ 
mo una sala de espera agradable y cómoda, un cuarto de exploración a 
buena temperatura, sábanas limpias, un espejo de exploración bien lubri­ 
cado, que no esté demasiado caliente ni demasiado frío, una cama cómoda, 
un teléfono a mano, buena alimentación, etcétera. 

Avedís Donabedian
 33

· MODULO 1: Evaluación de los recursos y su organización  

Introducción  
El objetivo de este Módulo es evaluar la disponibilidad y organización de los re­ 
cursos de los servicios del primer nivel de atención, para atender adecuadamen­ 
te a las necesidades y expectativas de los usuarios y prestadores. A los fines de 
la  evaluación  se  entienden  por  recursos  los  humanos,  físicos,  tecnológicos,  de 
conocimientos y financieros. 

La  propuesta  de  evaluación  de  los  recursos  y  su  organización  constituye  la  va­ 
riable  de  estructura  del  Modelo.  Algunos  autores  señalan  que  este  es  el 
componente  de  la  evaluación  menos  relevante  en  los  modelos  que  ofrecen  los 
tres componentes: estructura, proceso y resultado. 

En  el  presente  Modelo,  se    ha  incluido  una  versión  de  este  componente  de  la 
evaluación, por cuanto es opinión de los autores que, el desaliento del equipo de 
salud  de  Atención  Primaria  y  el  no  cumplimiento  de  las  normas  puede  deberse 
en algunos casos a la falta de disponibilidad de recursos y su mala organización. 

Para el diseño de la guía de evaluación se han analizado algunas propuestas de 
diversos autores, concluyéndose en la conveniencia de utilizar una metodología 
basada en la propuesta por OPS/OMS conocida como Evaluación de las Condi­ 
ciones de Eficiencia de los Servicios Materno Infantiles. ya que esta, ha sido am­ 
pliamente utilizada en casi todos los países de América Latina, demostrando su 
fácil aplicación y aceptabilidad. 

Se ha tenido en cuenta en especial su simplificación como futuro instrumento de 
evaluación y su relación estrecha con las actividades a evaluar dentro del proce­ 
so de atención, a fin de que pueda ser usado por el personal que se desempeña 
a nivel de los servicios y eventualmente incorporado a la rutina de los  mismos, 
en el marco de un programa de gestión de calidad. 

Para la confección de este Módulo, se han seleccionado aquellas categorías de 
recursos  que  se  encuentran  estrechamente  ligadas  para  la  realización  de  las 
actividades consideradas como estratégicas en la variable proceso (Módulo 2). 

A partir de esta selección se han confeccionado las guías que consisten en lista­ 
dos de requisitos que deben tener los recursos de los servicios para una buena 
prestación y correcto cumplimiento de las normas en la Atención Primaria. A ca­ 
da una de ellas se le asigna un puntaje, de acuerdo a la importancia que puede 
atribuírseles como elemento crítico para una atención de calidad.
 34 

Metodología 

La  evaluación  de  los  recursos  del  Centro  de  Atención  Primaria  deberá  hacerse 
de  preferencia  en  forma  conjunta  entre  los  evaluadores y  miembros  del  equipo 
de  salud  del  Centro.  Es  necesario  lograr  un  ambiente  propicio  para  el  diálogo 
franco,  reiterando  la  intencionalidad  del  uso  del  instrumento,  en  el  sentido  de 
contribuir a mejorar la calidad del trabajo en la institución. 

En la práctica, los evaluadores conjuntamente con algunos miembros del equipo, 
verificarán  en que  medida cada  uno  de  los  items  enumerados en la guía reúne 
los requisitos que la misma expresa. 

Es deseable que se realice la encuesta recorriendo los distintos sectores del ser­ 
vicio, ratificando en todo caso por la observación, la veracidad de las respuestas. 

La  respuesta  positiva  da  el  puntaje  asignado  a  cada  ítem  y  se  registrará  en  la 
columna de la derecha de la guía. La respuesta parcial o incompleta del mismo 
no da puntaje alguno debiéndose colocar un cero (0) en el ítem correspondiente. 

Análisis de la información  
Con  los  datos  obtenidos  en  la  encuesta,  se  confecciona  la  Tabla    y  Gráfico  de 
Análisis  adjuntas,  lográndose  con  la  sumatoria  de  los  puntos  de cada  ítem,  los 
puntajes de los distintos rubros. 

Al comparar el resultado obtenido con el óptimo propuesto, se calcula un porcen­ 
taje que expresa el grado de aproximación de los hallazgos, al  modelo propues­ 
to, dato que se vuelca en la columna de “Porcentaje logrado”. Se realiza luego un 
gráfico de barras para facilitar el análisis. 

Como los rubros seleccionados en la presente encuesta se consideran “significa­ 
tivos”  para  la  buena  prestación  a  Nivel  de  Atención  Primaria,  se  propone  la  si­ 
guiente calificación de los porcentajes obtenidos: 

Bueno.....................80% y más 
Regular...................60% a 79% 
Malo........................menos del 60% 

Estas  calificaciones  permiten  evaluar  en  que  medida  la  disponibilidad  y  organi­ 
zación de los recursos pueden condicionar la calidad de la atención del mismo.
 35 

Módulo 1: Guía de evaluación de los recursos y su organización 

Puntaje  Puntaje 
Optimo  Obtenido 
1­  Conocimiento del área de responsabilidad 
e influencia del Centro: 
­ Se dispone de mapas o croquis del área:  10 
­ Se dispone de datos actualizados de la población y  su 
distribución por grupo etáreo:  30 
­ Se dispone de un censo de población realizado por el 
personal del propio servicio:  30 
­ Se dispone información de otros servicios de salud, 
escuelas, iglesias u otras organizaciones comunitarias:  20 
­ Se  dispone de información acerca de agentes de 
Medicina Tradicional del área:  10 

TOTAL  100 ptos. 

2­  Información acerca de necesidades de 
la población: 

­  Se  conoce  el  nivel  socioeconómico  de  los  diferentes 

núcleos poblacionales  15 
­ Se conoce cobertura de seguridad social u otros  5 
­ Se dispone de información de las siguientes estadísti­ 
cas de servicios: 
Embarazadas bajo control en el centro:  15 
Menores de un año bajo control:  15 
Desnutridos bajo control:  15 
Diabéticos bajo control:  15 
Hipertensos bajo control:  15 
­ Se conoce cuáles son las primeras causas de consulta 
en el centro, de la población infanto ­ juvenil y adulta  5 

TOTAL  100 ptos.
 36 

Puntaje  Puntaje 
Optimo  Obtenido 
3­ Características del personal del Centro: 

El Jefe del Centro es designado por concurso  25 
El Jefe del Centro ha recibido un Curso de Administra­ 
ción de Salud de no menos de cuatro  meses  de  dura­ 
ción  25 
Todos los miembros del personal han recibido algún 
tipo de capacitación en APS  25 
En el plantel de enfermería hay por lo menos una  en­ 
fermera profesional  25 
Se recibe supervisión de los niveles de conducción del 
Área 
Ocasional  5 
Periódica, y  programada  20 
El  personal  recibe  por  lo  menos  cuatro  actividades  de 
capacitación anualmente  25 

TOTAL  150 ptos. 

4­  Disponibilidad de equipamiento para las activida­ 
des prioritarias: 
Estetoscopios  10 
Balanza de adultos  10 
Balanza de lactantes  10 
Pediómetro  10 
Tallímetro  10 
Tensiómetro de adultos  10 
Tensiómetro de niños  5 
Cinta métrica inextensible para circunf. craneana  5 
Instrumental Pruebas de Desarrollo  5 
Gestograma  5 
Cinta métrica para medir altura uterina  5 
Estetoscopio de Pinard  10 
Material para examen ginecológico  10 
Cadena de frío (Califica cuando se dispone de todos los 
requisitos que fijan las  normas    de conservación de va­ 
cunas)  20 
Estufa de esterilización  10 
Ostoscopio  5 
Oftalmoscopio  10 
TOTAL 
150 ptos.
 37 

Puntaje  Puntaje 
Optimo  Obtenido 
5­ Disponibilidad de insumos básicos en los últimos 
seis meses: 
Vacunas  40 
Sales de rehidratación oral  10 
Aero cámaras  10 
Jeringas y agujas descartables  20 
Antibióticos uso pediátrico  10 
Antibióticos uso adultos  5 
Antitérmicos  10 
Hierro para niños  10 
Hierro para embarazadas  10 
Apoyo nutricional  10 
Hipotensores  10 
Hipoglucemiantes  5 

TOTAL  150 ptos. 

6­ Disponibilidad de formularios para registro de ac­ 
tividades: 
Historias clínicas pediátricas  10 
Carné pediátricos  10 
Historia clínica perinatal  10 
Carné perinatal  10 
Historias clínicas de adultos  10 

TOTAL  50 ptos. 

7­  Disponibilidad  de  normas  escritas  para  las  si­ 

guientes actividades: 
Vigilancia del C y D del niño  10 
Control del desnutrido  10 
Control del embarazo y puerperio  10 
Control del hipertenso  10 
Control del diabético  10 

TOTAL  50 ptos.
 38 

Puntaje  Puntaje 
Optimo  Obtenido 
8­ Planta física: 
Consultorios médicos: 
Disponen de lavamanos  10 
Se mantienen aceptablemente limpios durante  toda 
6 
la consulta 
Se dispone de luz adecuada 
5 
durante todo el horario de atención 
Disponen de adecuada temperatura 
5 
ambiental todo el año 
Su diseño asegura debida privacidad  7 

Área de atención de enfermería: 
Dispone de lavamanos  15 
Se mantiene aceptablemente limpia 
6 
durante toda la consulta 
Se dispone de luz adecuada durante todo el  horario 
8 
de atención 
Disponen de adecuada temperatura ambiental  todo 
el año  8 
Su diseño asegura debida privacidad  5 

Área de espera de pacientes: 
Dispone de un ambiente lo suficientemente amplio 
para asegurar que en las horas de atención  todo  el  5 
público disponga de asientos 
Se  mantiene  aceptablemente  limpia  durante  toda  la 
5 
consulta 
Se  dispone  de  luz  adecuada  durante todo el horario 
5 
de atención 
Disponen de adecuada temperatura todo el año  5 
Disponen de baños para público  5 

TOTAL  100 ptos.
 39 

Puntaje  Puntaje 
Optimo  Obtenido 
9­ Trabajo comunitario: 
Se realizan visitas domiciliarias: 
Programadas  15 
Recordatorias  15 

Se realizan actividades programadas con 
50 
organizaciones comunitarias. 

Se realizan actividades programadas de 
educación para la salud para grupos de riesgo o po­ 
20 
blación bajo control 

TOTAL  100 ptos. 

10­ Recursos Financieros: 

Dispone de presupuesto propio asignado  20 
La ejecución del presupuesto se hace: 
Parcialmente a nivel local  10 
Totalmente local  15 
Dispone de otros ingresos: 
Cooperadora  8 
Bonos de Contribución  5 
Otros  2 

TOTAL  70 ptos.
 40 

TABLA  DE ANÁLISIS 

Puntaje  Puntaje  Porc. 

Rubros 
óptimo  obtenido  logrado 
1. Conocimiento del Área de Responsabilidad 
100 
e Influencia del Centro. 
2. Información acerca de las necesidades de 
100 
Salud de la Población. 
3. Característica del Personal.  150 
4. Disponibilidad de Equipamientos.  150 
5. Disponibilidad de Insumo Básicos.  150 
6. Disponibilidad de Formularios para Regis­ 
50 
tros. 
7. Disponibilidad de Normas Escritas.  50 
8. Planta Física.  100 
9. Trabajo Comunitario.  100 
10. Recursos Financieros.  50 
TOTAL  1.000 

Matriz del Gráfico
 41 

La atención médica es la aplicación de la ciencia y la 
tecnología de la medicina y de las otras ciencias de la salud 
al manejo de un problema personal de salud. Va acompañado de 
la interacción social y económica entre el cliente y el 
facultativo. La primera de estas modalidades ha sido llamada la 
ciencia de la medicina y la segunda su arte. 

Avedís Donabedian
 42

· MODULO 2: Evaluación del proceso de atención  

Introducción  

La  evaluación  del  proceso  de  atención  es,  sin  duda,  el  aspecto  de  la  atención 
primaria  menos  desarrollado  y el que ofrece más dificultades operativas. La ex­ 
periencia de algunos países que vienen trabajando desde hace algunos años en 
un  proceso  de  gestión  de  calidad  en  ese  nivel,  muestra  que  un  trabajo  conse­ 
cuente  y  apoyado  en  la  investigación  permite  ir  avanzando  en  la  definición  de 
una  “atención clínica  de  calidad”,  expresión que sintetiza la calidad del proceso 
de atención. 

A ese respecto Uris Sellés y Moreno I Marin ( 25 ) señalan que los principales pro­ 
gresos se han obtenido con los procesos más frecuentes y donde los equipos de 
Atención Primaria vienen disponiendo de normas o criterios claros y compartidos 
por todos. Entre los procesos que tienen estas características se cuentan, según 
los mismos autores, diabetes, hipertensión, atención prenatal, infección estrepto­ 
cócica,  tuberculosis y vacunaciones. 

En los procesos de gestión de calidad debe también privilegiarse la inclusión de 
las actividades de promoción, por cuanto su presencia en un modelo de evalua­ 
ción, “no sólo es definitoria de la filosofía del modelo sino que constituyen, por su 
misma existencia, expresión de un nivel de calidad”. 

En base a estas recomendaciones, para la selección de las actividades a evaluar 
sugeridas por el presente Modelo, se han tenido en cuenta sobre todo la existen­ 
cia de normas, el carácter promocional o preventivo de las mismas y su inclusión 
casi universal en los contenidos programáticos del primer nivel de atención. 

Si  bien  el  Modelo  propone  cinco  actividades,  la  flexibilidad  que  ofrece  permite 
que si las circunstancias lo aconsejan, se agreguen otras actividades, guardando 
el enfoque metodológico que el Modelo propone y donde se destacan el acuerdo 
con respecto a las normas y   los parámetros de evaluación. 

Actividades a evaluar  
Las actividades  propuestas en el presente Modelo como selectivas para la eva­ 
luación  del  proceso  de atención en el primer nivel de atención, son las siguien­ 
tes: 

Vigilancia de crecimiento y desarrollo del niño. 
Control del niño desnutrido. 
Control de la embarazada y de la puérpera. 
Control del paciente hipertenso. 
Control del paciente diabético. 

25 
Uris  Sellés  I,  Moreno  I  Marín  J.  Problemas  de  calidad  en  la  Atención  Primaria.  Garantía  de 
calidad en Atención Primaria . Capítulo 2. Pag 19­31. Ediciones Doyma. Barcelona, España, 1993.
 43 

Metodología 

La  metodología a  usar en este Modelo es la Auditoría de Historias Clínicas que 

consiste,  en la  evaluación  retrospectiva de  la  Calidad  de  atención en base a la 
información que el personal de salud vuelca en la Historia Clínica de cada usua­ 
rio. 

Esta metodología, una de las más usadas en la evaluación del proceso de aten­ 
ción, constituye un trabajo rutinario de los Comités de Auditoría de los hospitales, 
siendo su utilización mucho menos frecuente en el ámbito de la Atención Prima­ 
ria. 

Entre los requisitos indispensables para usar con éxito esta metodología, pueden 
mencionarse los siguientes: a) que las actividades a evaluar estén perfectamente 
normatizadas; b) que todo el equipo de atención del servicio, haya acordado su 
utilización  y  c)  que  se  registren  adecuadamente  los  datos.  Debe  mencionarse 
que el poner en marcha estos procesos, ya supone una mejoría de la calidad de 
atención. 

Selección  de  casos  y  datos  a evaluar  en cada una de las actividades 

seleccionadas 

Vigilancia del crecimiento y desarrollo: 

Se  seleccionarán  la  totalidad  o  una  muestra  de  los  casos  correspondientes  a 
niños que fueron controlados en el Centro y que hayan cumplido un año de edad, 
en el año anterior a la evaluación. 

En estas Historias Clínicas se evaluarán, en las consultas consignadas como de 
“control del crecimiento y desarrollo del niño”, los siguientes datos: 

1.  Número de consultas consignadas en la Historia Clínica  en el primer año de 
vida. 

1. a. En el primer semestre. 
1. b. En el segundo semestre. 

2.  Registro de peso, talla y estado nutricional del niño, en Historia Clínica o Grá­ 
fica de Crecimiento y Desarrollo. 

3.  Registro de la evolución del  desarrollo  (psicomotriz, del lenguaje y social) 

4.  Registro de inmunizaciones según normas y su adecuación para la edad. 

5.  Registro del tiempo en meses de mantenimiento de lactancia materna exclu­ 
siva.
 44 

Control del niño desnutrido: 

Se seleccionarán la totalidad o una muestra de Historias Clínicas correspondien­ 
tes a niños menores de seis años, que estén registrados como desnutridos y con­ 
curriendo al servicio. En estas Historias se evaluarán los siguientes datos, regis­ 
trados en las consultas  consignadas como de “ control del niño desnutrido” : 

1.  Número de consultas anuales a partir de la fecha en que se diagnostica 
al niño como desnutrido, 

2.  Registro de la talla, peso y estado nutricional de acuerdo a gráficas vi­ 
gentes (peso/edad y peso/talla) en cada una de las consultas. 

3.  Registro  de  la  evolución  del desarrollo  (psicomotriz,  del  lenguaje  y so­ 
cial). 

4.  Registro de las inmunizaciones según normas y de su adecuación a la 
edad del niño. 

5.  Registro de las indicaciones alimentarias a la madre o responsable del 
niño. 

6.  Registro de los siguientes factores condicionantes de la desnutrición: 

6.a. Peso al nacer. 
6.b. Ocupación del jefe de familia. 
6.c. Alfabetización de la madre. 
6.d. Investigación de enfermedades crónicas. 
6.e.  Tipo de alimentación. 

Control de la embarazada 

Se seleccionarán las Historias Clínicas de la totalidad o una muestra de Historias 
Clínicas de casos correspondientes a mujeres que concurrieron para el control de 
su embarazo y que tuvieron su parto en el año o dos años inmediatamente ante­ 
riores al de la evaluación y se verificará el registro de los siguientes datos: 

1.Trimestre de captación. 

2.Número de controles prenatales. 

3.Actividades que se registran en cada control: 

3.a. Edad gestacional 
3.b. Peso 
3.c. Presión arterial 
3.d. Altura uterina 
3.e. Vitalidad fetal. 
3.f.  Laboratorio de rutina.
 45 

4­ Inmunizaciones. 

5­ Indicaciones de lactancia materna 

6­Referencia al parto institucional. 

Control de la puérpera 

Las  Historias  Clínicas  que  se  seleccionarán  podrán  ser  las  mismas  que  las  del 
control  de  embarazadas,  verificándose  los  siguientes  datos,  en  los primeros  45 
días después del parto: 

1.  Realización de la consulta puerperal 

2.  Características del parto 

3.  Actividades registradas en la consulta de control: 

3.a. Altura uterina 
3.b. Características de los loquios 
3.c. Características de las mamas. 
3.d. Estímulo de la lactancia materna 
.
Control de la diabetes  

Se seleccionarán la totalidad o una muestra de las Historias Clínicas de pacien­ 
tes diabéticos que concurrieron al Servicio de Salud, en los últimos dos años. Se 
evaluarán los siguientes datos : 

1.  Actividades registradas en la Historia Clínica de pacientes diagnostica­ 
dos como diabéticos : 

1.a.  Registro  de  la    antigüedad  de  la  diabetes  en  el  momento  de  la 
primera consulta. 

1.b. Glucemia mensual ( en ayunas y vespertina) 

1.c. Hemoglobina glicosilada. (Trimestral). 

1.d. Fondo de ojo anual. 

1.e. Lipidograma (trimestral). 

1.f.  Estudio de la funcionalidad renal (semestral). 

1.g. Semiología de la circulación periférica con control de pulsos pe­ 
dios en cada visita. 

1.h.  Control  de  la  Presión Arterial, Peso y Factores de Riesgo (taba­ 

quismo, alcoholismo , stress) en cada consulta.
 46 

2.  Educación para la salud efectuada y registrada en la historia clínica en 
los aspectos de: 

2.a. Cuidados del pie. 

2.b. Dieta adecuada 

2.c. Monitoreo y autocontrol del paciente. 

3.  Derivación del paciente de alto riesgo al segundo nivel de atención. 

Control de la hipertensión arterial  

Se seleccionarán la totalidad o una muestra de las Historias Clínicas de pacien­ 
tes  hipertensos  que  concurrieron  al  Servicio  de  Salud  en  los  últimos  dos  años. 
Se evaluarán los siguientes datos: 

1.  Registro de las siguientes actividades al paciente detectado como hiper­ 
tenso: 

1.a. Registro de la antigüedad de la hipertensión en el momento de la 
primera consulta. 

1.b. Presión arterial (en posición sentado, acostado y parado). 

1.c. Electrocardiograma semestral, al paciente de riesgo. 

1.d. Fondo de ojo anual. 

1.e. Radiografía de tórax anual, al paciente de riesgo. 

1.f.  Estudios bioquímicos de rutina semestral (colesterol, ácido úrico, 
lipidograma, urea, creatinina, ionograma). 

2.  Educación  para  la  salud  efectuada  y  registrada  en  la  historia  clínica 
sobre  los  factores  de  riesgo  asociados  a  la  hipertensión  (obesidad, 
stress, dieta inadecuada etc.) 

3.  Derivación del paciente de alto riesgo al segundo nivel de atención. 

Nota :  Si  se  trata  de  un  paciente  diabético  la  consulta  de  control  deberá  ser : 
trimestral. Si padece hipertensión moderada la consulta debe hacerse bimestral­ 
mente y mensualmente si es severa. 

Los datos seleccionados  para evaluar las actividades propuestas, se comparan 
con  datos  normatizados  a  los  cuales  se  les  ha  asignado  un  valor,  obtenido por 
consenso del grupo de investigación. 

La guía ofrece para cada una de las actividades seleccionadas más de una op­ 
ción,  pudiéndose  registrar  solo  una  de  ellas,  cuyo  resultado  se  vuelca  a  la  co­ 
lumna ”Puntaje obtenido”. 

Análisis de la información
 47 

Con la información recogida en el análisis de las Historias Clínicas  y volcada en 
la guía se confecciona la Tabla y Gráfico de análisis por Actividad adjunta. Con 
la sumatoria de los puntos de cada ítem, se obtienen los puntajes de las distintas 
actividades. 
Los puntajes para cada una de las actividades se obtienen:

· Sumando el total de puntos obtenidos  en cada una de las historias clínicas 
analizadas y
· Dividiendo  el  total  de  puntos  obtenidos,  por  el  número  de  historias  clínicas 
analizadas. 

Al comparar el resultado obtenido con el óptimo propuesto, se calcula un porcen­ 
taje que expresa el grado de aproximación de los hallazgos, al valor normatizado. 
Con estos datos se confecciona el gráfico de barras para facilitar el análisis. 
Para tener una visión integral de la evaluación del proceso, se confeccionará “la 
Tabla y Gráfico”, con los totales obtenidos en cada una de las cinco actividades 
propuestas. 
Como las actividades seleccionadas en la presente encuesta se consideran “sig­ 
nificativas” para la buena prestación a nivel de atención primaria, se propone la 
siguiente calificación de los porcentajes logrados: 

Bueno.....................80% y más 
Regular...................60% a 79% 
Malo........................menos del 60% 

Estas calificaciones permiten evaluar que tipos de actividades se están desarro­ 
llando y en cada una de ellas  en que medida el proceso de atención se acerca a 
los parámetros de calidad fijados por la norma.
 48 

MODULO 2: Guía de evaluación del proceso 

Puntaje  Puntaje 
óptimo  obtenido 
1. Vigilancia del crecimiento y desarrollo
· Número de consultas consignadas en el 1er. año de vi­ 
da: 
­ Número de consultas consignadas en el 1er. Semes­ 
tre de vida: 
4 o más consultas  20 
1 a 3 consultas  10 
0 a 1 consulta  0 
­ Número de consultas consignadas en el 2 do. Se­ 
mestre de vida: 
3 o más consultas  10 
1 a 2 consultas  5 
0 a 1 consulta  0 
Óptimo  30
· Registro de peso, talla y estado nutricional: 
­ Registro del peso del niño: 
Registra peso en todas las consultas de control:  40 
Registra peso solo en algunas de las consultas:  15 
No registra peso del niño en control:  0 
­ Registro de la talla del niño: 
Registra la talla en todas las consultas:  20 
Registra talla solo en algunas de las consultas:  5 
No registra la talla del niño en control  0 
­ Registro del estado nutricional en la Historia Clínica o 
en la gráfica correspondiente: 
Se registra el estado nutricional del niño en cada 
una de las consultas de control:  20 
Se registra el estado nutricional sólo en algunas de 
10 
las consultas 
No se registra el estado nutricional  0 
Optimo  80
· Registro de la evolución del desarrollo 
­ Se registra la evolución del desarrollo al menos 4 ve­ 
20 
ces al año 
­ Se registra la evolución del desarrollo 3 o menos ve­ 
10 
ces 
­ No se registra la evolución del desarrollo  0 
Optimo  20
· Registro de las inmunizaciones y su adecuación de 
acuerdo a la edad del niño: 
­ Registro de las inmunizaciones en las consultas que 
50 
corresponden vacunas según normas: 
­ Registro incompleto de las inmunizaciones en las 
consultas que corresponden a vacunas según nor­  30 
mas 
­ No se registran las inmunizaciones cuando corres­ 
0 
ponde. 
Optimo  50
 49 

Puntaje  Puntaje 
óptimo  obtenido
· Registro de la lactancia materna exclusiva: 
­ Se registra en cada uno de los controles del 1º 
cuatrimestre indicación o referencia a la lactancia 
materna exclusiva  20 
­ Se registra en forma incompleta la indicación de la 
lactancia materna en el 1º cuatrimestre  10 
­ No se registra el dato de la lactancia materna o se 
registra en forma inadecuada  0 
Optimo  20 

TOTAL  200

2. Control del niño desnutrido
· Número de consultas anuales a partir de la fecha en 
que se diagnostica al niño como desnutrido: 
­ A partir de la fecha en que se diagnostica al desnu­ 
trido, se controla al menor de un año cada 15 días y  40 
al de 1 a 6 años cada mes: 
­ A partir de la fecha de diagnóstico de la desnutri­ 
ción se hacen el 50 % de los controles normaliza­ 
10 
dos al menor de un año, al menos una vez al mes, 
y al de 1 a 6 años bimestral. 
­ No se efectúan los controles como niños desnutri­ 
0 
dos una vez diagnosticados: 
Optimo  40
· Registro de peso, talla y estado nutricional: 
­ Registro de peso: 
Se registra el peso en cada uno de los controles 
15 
del desnutrido: 
Se registra el peso en algunas de las consultas 
5 
de control: 
No se registra el peso en las consultas de control  0 
­ Registro de la talla 
Registro de la talla en todas las consultas de 
10 
control: 
Se registra la talla en algunas  de las consultas:  5 
No se registra la talla en las consultas:  0 
­ Registro del estado nutricional: 
Se registra el estado nutricional en la Historia 
Clínica o en las gráficas vigentes en todas las  15 
consultas de control: 
Se registran los datos del estado nutricional en 
5 
algunas consultas de control: 
Optimo  40 
 50 

Puntaje  Puntaje 
óptimo  obtenido
· Registro de la evolución del desarrollo: 
­ Se registra la evolución del desarrollo al menos 
20 
en 6 consultas de control en el año de vida: 
­ Se registra la evolución del desarrollo en 3 o 5 
10 
consultas en un año de control: 
­ Se registra la evolución del desarrollo en menos 
0 
de 3 consultas de control: 
Optimo  20
· Registro de las inmunizaciones y su adecuación de 
acuerdo a la edad: 
­ Se registran las vacunas del niño en las consul­ 
tas de control que le corresponden de acuerdo a  40 
la edad: 
­ Se registran las vacunas del niño pero en forma 
10 
incompleta o inadecuada: 
­ No se registran las vacunas del niño:  0 
Optimo  40
· Registro de las indicaciones alimentarias a la madre o 
responsable del niño: 
­ Se registran en todas las consultas de control las 
20 
indicaciones alimentarias del niño: 
­ Se registran indicaciones alimentarias al menos 
10 
en el 50 % de las consultas: 
­ No se registran indicaciones alimentarias en las 
0 
consultas de control: 
Optimo  20
· Registro de factores condicionantes de la desnutrición 
­ Se registra peso al nacer:  5 
­ Se registra ocupación del jefe de familia:  5 
­ Se registra alfabetización de la madre:  5 
­ Se investiga enfermedades crónicas: 
Tuberculosis:  5 
Infecciones urinarias:  5 
Otitis crónica:  5 
Otras:  5 
Se investiga tipo de alimentación que recibe 
5 
el niño: 
Optimo  40 
TOTAL  200
 51 

Puntaje  Puntaje 
óptimo  obtenido 
3.  Control de la embarazada
· Trimestre de captación 
­ Se registra captación de la paciente en el primer trimes­ 
20 
tre: 
­ Se registra captación de la paciente en el 2º trimestre:  10 
­ Se registra captación de la paciente en el 3º trimestre:  0 
Optimo  20
· Número de controles prenatales: 
­ Se cumplen seis o más controles:  20 
­ Se cumplen 3 a 5 controles:  10 
­ Se cumplen menos de tres controles:  0 
Optimo  20
· Actividades que se registran en cada control: 
­ Se registra edad gestacional en cada consulta:  8 
­ Se registra peso de la embarazada en cada consulta de 
control:  8 
­ Se registra presión arterial en cada consulta:  8 
­ Se registra altura uterina en cada consulta:  8 
­ Se registra vitalidad fetal en cada consulta:  8 
Optimo  40
· Inmunizaciones: 
­ Se registra el cumplimiento de la norma de inmuniza­ 
ción de la embarazada:  10 
­ No se registra la inmunización de la embarazada:  0 
Optimo  10
· Indicación de lactancia materna: 
­ Se registran indicaciones por lo menos en dos consultas  20 
­ No se registran indicaciones  0 
Optimo  20
· Referencia al parto institucional: 
­ Se registra referencia de la paciente al parto institucio­ 
nal:  20 
­ No se registra referencia al parto institucional:  0 
Optimo  20
 52 

Puntaje  Puntaje 
óptimo  obtenido 
4.  Control de la puérpera
· Consulta puerperal y características del parto: 
­ La consulta puerperal antes de los 45 días y registro 
40 
de las características principales del parto: 
­ Se registran estos datos en forma incompleta:  20 
­ No se registran estos datos:  0 
Optimo  40
· Actividades registradas en cada control: 
­ En el control puerperal se registra altura uterina:  7 
­ Características de los loquios  7 
­ Características de las mamas:  7 
­ Se indica lactancia materna exclusiva:  9 
Optimo  30 
TOTAL  200
 53 

TABLAS DE ANÁLISIS POR ACTIVIDAD

· VIGILANCIA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO 

Puntaje  Puntaje  Porcentaje 

Items a evaluar 
óptimo  obtenido  logrado 
1­ Número de consultas consignadas en el 
30 
primer año de vida. 
2­ Registro de peso talla y estado nutricional  80 
3­ Registro de la evolución del desarrollo:  20 
4­ Registro de las inmunizaciones y su  ade­ 
50 
cuación de acuerdo a la edad del niño 
5­ Registro de la lactancia materna exclusiva.  20 

TOTAL  200 

Matriz del Gráfico
 54 

CONTROL DEL NIÑO DESNUTRIDO 

Puntaje  Puntaje  Porcentaje 

Items a evaluar 
óptimo  obtenido  Logrado 
1­ Número de consulta anuales a partir de 
la fecha en que se diagnostica al niño co­  40 
mo desnutrido: 
2­ Registro de peso, talla y estado nutricio­ 
40 
nal. 
3­ Registro de la evolución del desarrollo  20 
4­ Registro de las inmunizaciones y su 
40 
adecuación de acuerdo a la edad. 
5­ Registro de las indicaciones alimentarias 
20 
a la madre o responsable del niño. 
6­ Registro de los factores condicionantes 
de la desnutrición.  40 

TOTAL  200 

Matriz del Gráfico
 55

· CONTROL DE LA EMBARAZADA Y LA PUERPERA 

Puntaje  Puntaje  Porcentaje 

Items a evaluar 
óptimo  obtenido  logrado 
1­ Trimestre de captación.  20 
2­ Número de controles prenatales.  20 
3­ Actividades que se registran en cada 
40 
control. 
4­ Inmunizaciones.  10 
5­ Indicación de lactancia materna  20 
6­ Referencia al parto institucional.  20 
7­ Consulta puerperal y características del 
40 
parto. 
8­ Actividades registradas en cada con­ 
30 
trol. 
TOTAL  200 

GRAFICA

Porcentaje
100% 

90% 

80% 

70% 

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 
1  2  3  4  5  6  7 
Rubros 
 56 

CONTROL DEL PACIENTE DIABETICO 

Items a evaluar  Puntaje  Puntaje  Porcentaje 

óptimo  obtenido  logrado 
1­ Actividades registradas en el control 
100 
del paciente diabético. 
2­ Educación para la salud.  70 
3­ Derivación del paciente de alto riesgo 
30 
al segundo nivel de atención. 

TOTAL  200 

GRAFICA 

100% 

90% 

80% 

70% 
Porcentaje

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 
1  2  3 
Rubros 
 57 

CONTROL DEL PACIENTE HIPERTENSO 

Actividades a evaluar  Puntaje  Puntaje  Porcentaje 

Optimo  Obtenido  Logrado 
1­ Actividades registradas en el control del 
100 
paciente hipertenso. 
2­ Educación para la salud.  70 
3­ Derivación del paciente de alto riesgo al 
30 
segundo nivel de atención. 

TOTAL  200 

GRAFICA 

100% 

90% 

80% 

70% 
Porcentaje

60% 

50% 

40% 

30% 

20% 

10% 

0% 
1  2  3 
Rubros 
 58 

TABLAS DE ANÁLISIS GENERAL DEL PROCESO 

Puntaje  Puntaje  Porcentaje 

Actividades 
Óptimo  Obtenido  Logrado 
1­ Vigilancia de crecimiento y   desarro­ 
200 
llo. 
2­Control del  niño desnutrido  200 
3­ Control de la embarazada y la 
200 
puérpera. 
4­ Control del paciente diabético.  200 
5­ Control del paciente hipertenso.  200 
TOTAL  1.000 

GRAFICO 
Porcentaje
1000% 

900% 

800% 

700% 

600% 

500% 

400% 

300% 

200% 

100% 

0% 
1  2  3  4  5 
Rubros 
 59 

Yo tengo tantos hermanos que no los puedo contar 
en el valle, en la montaña, en la pampa y en el mar, 
cada cual con sus trabajos, con sus sueños cada cual 
con la esperanza delante, con los recuerdos detrás. 

Yo tengo tantos hermanos que no los puedo contar 
y una hermana tan hermosa que se llama libertad. 

Atahualpa Yupanqui
 60

· MODULO 3: Evaluación del grado de satisfacción de los usuarios  

Introducción  

El análisis del grado de satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios 
recibidos es actualmente un componente fundamental de las evaluaciones de los 
servicios, pues constituye la base para determinar las medidas que la institución 
debe adoptar  para  ofrecer un  servicio  acorde  con las  expectativas de los usua­ 
rios. 

Aún cuando las prestaciones sean correctas desde el punto de vista del presta­ 
dor, existe la posibilidad de que los usuarios expresen su insatisfacción con res­ 
pecto a algún aspecto del servicio. En todos los casos estas muestras de insatis­ 
facción deben ser detectadas, analizadas y tratadas, pues ofrecen la oportunidad 
de mejorar el servicio. 

El punto de vista de la gente con respecto a los servicios (modernos y tradiciona­ 
les)  se  centra  principalmente  en  los  resultados,  el  proceso  y  la  relación  con  el 
equipo  de salud; se mide por el grado de satisfacción de sus expectativas y re­ 
querimientos. 

En  general  las  evaluaciones  del  grado  de  satisfacción  de  los usuarios  con  res­ 
pecto a los servicios recibidos, realizadas en forma ocasional o muy esporádica, 
no  reflejan  exactamente  la  opinión  generalizada  de  los  usuarios.  Por  ello  debe 
estimularse que en los servicios se organicen sistemas de evaluación periódica, 
de manera que la asociación usuarios­prestadores genere un verdadero conoci­ 
miento de las dificultades individuales y generales que pueda tener la gente y la 
implementación  de  medidas  correctoras  adecuadas.  Este  es  el  enfoque susten­ 
tado en un sistema de gestión de calidad. 

Metodologías  
En el presente Modelo se propone, para evaluar la satisfacción por los servicios 
recibidos,  la  utilización  de  las  Entrevistas  Cualitativas  Pautadas  a  informantes 
clave y en algunos casos, en forma complementaria, sesiones de grupos focales. 
Estas metodologías, sobre las que hay experiencia y suficiente bibliografía ofre­ 
cen la ventaja de que si son bien conducidas, permiten saber que pasa realmen­ 
te por la mente del entrevistado. 

La clave de la entrevista cualitativa está en requerir la información  en un clima 
de  amplia  libertad  y  honestidad,  a  través  del  lenguaje  del  entrevistado  y no del 
entrevistador, por lo que se distingue de la encuesta cerrada a través de un cues­ 
tionario De las tres variedades de entrevistas cualitativas, la entrevista­ informal, 
con un formato abierto y espontáneo, la entrevista pautada y la entrevista estan­ 
darizada  abierta,  se  estima  que  la  segunda  es  la  más  adecuada  a  los  fines  de 
generar un diálogo abierto y asegurar el abordaje de todos los tópicos seleccio­ 
26 
nados como relevantes para la investigación de satisfacción  . 

26 
La información acerca de las entrevistas cualitativas y su utilización en la evaluación de servicios 
se  han  basado  en  Patton,  M.Q.  Qualitative  Evaluation  Methods.  Beverly  Hills,  Ca.,  Sage  1980  y 
Pedersen, D. Guía para la evaluación de la participación de la comunidad en los servicios de salud. 
Evaluación de servicios de Salud Maternoinfantil. Programa de Salud Maternoinfantil. OPS/OMS, 
1987
 61 

Las  entrevistas pautadas  tienen  un  formato  relativamente flexible, si bien están 

estructurados  los  temas  a  tratar,  deberán  ser  acordados  con  anterioridad  a  la 
entrevista.  En  el marco de un proceso de gestión de calidad, los temas pueden 
variar  en  forma  periódica  de  acuerdo  a  los  intereses  del  personal  de  los  servi­ 
cios. 

El  entrevistador  debe  ajustarse  a  los  temas  acordados  pero  puede  abordarlos 
formulando preguntas con sus propias palabras, pudiendo alterar el orden de los 
mismos. Si bien en algunos casos los entrevistadores pueden elaborar anticipa­ 
damente preguntas para cada tema, conviene que indaguen, repregunten, y soli­ 
citen aclaraciones de manera que queden los temas suficientemente claros. 

La entrevista puede ser grabada si el entrevistado lo acepta, o pueden tomarse 
notas de las opiniones. El uso de un temario único para todos los entrevistados 
facilita el análisis y las conclusiones. 

Como  ya  se  explicitara,  en  algunos  casos  como  alternativa  puede  utilizarse  las 
Sesiones de Grupos Focales, también llamadas sesiones exploratorias de grupo. 
Estas son otras formas de investigaciones cualitativas que también permiten ob­ 
tener información acerca de las percepciones, las creencias y el lenguaje de un 
grupo  social,  en  este  caso  los  usuarios  de  la  Atención  Primaria  de  Salud,  son 
conducidos  por  un  moderador  quien  aborda  los  temas acordados  pór  el  equipo 
evaluador. 

Los integrantes de los grupos, en número no mayor de diez como máximo,  de­ 
ben ser seleccionados entre usuarios del servicio, de preferencia asiduos o habi­ 
tuales  y considerados como “representativos” de los mismos. 

El moderador debe ser asistido por un secretario del equipo quien será el encar­ 
gado  de  tomar  notas  o  manejar  el  grabador.  La  duración  de  las  tareas  de  los 
grupos depende de la habilidad del moderador y del temario, oscilando en alre­ 
dedor de dos horas. 

Temario de las entrevistas  

El  grupo  de  investigadores  deberá  acordar  los  temas  a  tratar,  discutiendo  pre­ 
viamente  la  conveniencia  de  incluir  parte  o  la  totalidad  de  ellos.  Si  el  servicio 
viene desarrollando la tarea de evaluación dentro de un programa de gestión de 
calidad,  pueden incluirse  o excluirse  temas  de  acuerdo  a  las  circunstancias  del 
programa  de  actividades  del  Centro,  o  bien  para  evaluar  medidas  correctoras 
implementadas con anterioridad. 

A manera de guía se listan a continuación los temas más relevantes a conside­ 
rar: 

Facilidad de acceso:  
Distancia 
Horarios de atención 
Tiempos de espera 
Rechazos
 62 

Relación con los miembros del equipo de atención:  
Médico 
Enfermeras 
Auxiliares 
Recepción 
Información 

Grado de satisfacción acerca del proceso de atención:  
Interrogatorio (escucha) 
Exámen físico 
Comprensión de los aspectos clínicos del proceso  por el cual fue 
atendido 
Comprensión de indicaciones médicas 
Solución alcanzada con respecto a su motivo de consulta 
Posibilidad de hacer preguntas 
Mecanismo de referencia 

Participación comunitaria:  
En la toma de decisiones 
En la ejecución de los programas 
En la evaluación 

Entrevistadores  

El Modelo sustenta una evaluación participativa cuyo objetivo es lograr un mayor 
compromiso  del  personal  de  salud  con  la  gente,  a  través  de  un  trato  justo  y 
humano, evitando que la rutina de los servicios se transforme en una burocracia 
insensible ante las necesidades y expectativas de la comunidad. Por ello se pro­ 
picia  que  las  entrevistas  sean  realizadas  por  cualquiera  de  los  miembros  del 
equipo  de  salud  de  la  atención  primaria,  si  bien  debe reconocerse que algunos 
de  ellos  pueden  asumir  mejor  la tarea  por  tener  una  mayor  disposición  o  expe­ 
riencia para llevarlas a cabo. 

En algunos casos convendrá que se realice un entrenamiento previo con perso­ 
nal de ciencias sociales, que asegure la comprensión de la metodología y algu­ 
nos ajustes relacionados con la formulación de las preguntas y la conducción de 
la misma. 

La  realización de las entrevistas por el personal del equipo de atención supone 
por  parte  de  los profesionales del equipo, reconocer las opiniones de otros res­ 
pecto  a  su  trabajo  y  eventualmente  tomar  decisiones  respecto  a  cambios  de 
comportamiento más acordes con las expectativas de los usuarios. Por parte de 
estos últimos supone aprender de las opiniones de los otros, analizando sus pro­ 
pias responsabilidades en el proceso de atención 

Cualquiera que fuera la decisión respecto a qué miembros del equipo realizarán 
entrevistas,  es  requerimiento  indispensable  que  se  hayan  acordado  en  forma 
participativa, los temas a incluir en la entrevista, el análisis de la información, la 
elaboración de conclusiones y las propuestas de medidas correctoras. Para estas 
últimas  tareas  resulta  indispensable  disponer  de  las  notas  y/o  grabación  de  las 
entrevistas.
 63 

Selección de informantes  

Debe  reservarse  la  denominación  de  Informante  para  aquellos  sujetos,  miem­ 
bros  de  la  comunidad  local,  de  preferencia  nativos  de  la localidad o que tienen 
un período largo de residencia en la misma para considerarlos como parte de la 
misma, que se expresan en su mismo  “argot” o lenguaje, que utilizan las expre­ 
siones de la gente común, que tienen algo que decir o enseñar, para constituirse 
en fuente de información para el investigador. El Informante Clave es aquel su­ 
jeto que por su situación actual y su experiencia vivida sobre el tema a investigar 
se  transforma  en  un  informante  privilegiado  para  analizar,  interpretar  y  verificar 
información sobre algún tema en particular (Pedersen, 1987). 

Si  se  analizan cuidadosamente estas definiciones puede inferirse que cualquier 

persona no es un informante clave, por lo que se aconseja una selección cuida­ 
dosa,  descartando aquellos  individuos  que  no  reúnan las  condiciones  o que no 
estén dispuestos a colaborar. 

En  cuanto  al  número  de  informantes  a  seleccionar  se  aconseja,  en  el  presente 
Modelo, seleccionar por lo menos un total de cuatro informantes clave, seleccio­ 
nados de cada uno de los siguientes grupos: 

Madres que han controlado su embarazo y puerperio en el servicio o emba­ 
razadas bajo control algunos de cuyos hijos están recibiendo o han recibido 
actividades de vigilancia del crecimiento y desarrollo. 
Madres de niños que han concluído la vigilancia del crecimiento y desarro­ 
llo en su primer año de vida. 
Madres de niños desnutridos bajo control en el momento de la evaluación. 
Adultos hipertensos o diabéticos bajo control en el momento de la evalua­ 
ción. 

Para los Grupos Focales deberán seguirse las mismas pautas de selección que 
para  los  informantes  clave  que  en  número  de  ocho  o  diez  pueden  representar 
usuarios que han recibido algunas de las actividades seleccionadas. 

Análisis de la Información  

Esta tarea debe ser responsabilidad de todo el equipo, comenzando por un aná­ 
lisis preliminar de los entrevistadores y moderadores de manera que sea analiza­ 
da por más de un miembro del equipo y luego por el conjunto. 

Para  el  análisis  se  aconseja  primero  buscar  las  diferentes  respuestas  para  los 
mismos temas agrupando las respuestas coincidentes y señalando luego las dis­ 
paridades. Como los datos son cualitativos y no son sometidos a procesamiento 
estadístico,  es  preciso que  los evaluadores hagan un esfuerzo por ser cuidado­ 
sos  en  seleccionar  las  opiniones  significativas  de aquellas que no lo son o que 
pueden haber estado condicionadas por las características del contexto. 

Cuando  se  encuentran  respuestas  muy  dispares  de  los  diferentes  informantes 
clave, es preciso analizar el acierto en la selección de los mismos y si es posible 
aumentar  el  número  de  entrevistas.  Cada  uno  de  los  temas  elegidos  suponen 
una hipótesis del grupo de evaluadores de manera que una reflexión acerca de 
las mismas puede ayudar a la interpretación. 
Se destaca que los resultados del análisis deben ser claros y explícitos para faci­ 
litar la implementación de medidas correctoras.
 64 

El análisis y la interpretación del rubro participación de la comunidad puede ser 
interpretada  con  ayuda  de  la siguiente matriz, propuesta por OPS, en Participa­ 
ción  Social  en  los  Sistemas Locales  de Salud. Serie  Desarrollo de Servicios de 
Salud N° 18, pag 37. Washington D.C. 1987 y modificada por Pedersen D.
 65 

Perfil de participación de la Comunidad © 
en la toma de decisiones, ejecución, y evaluación 
de los servicios de salud a nivel local 
Perfil de  Toma de decisio­ 
Ejecución  Evaluación 
participación  nes 
La © está desinfor­  La © nunca participa  La ©  no tiene opor­ 
mada, aislada y sin  en las acciones de  tunidad de expresar 
Nula  acceso a decisiones  salud, ni en la organi­  sus puntos de vista 
sobre los servicios o  zación o mejoramien­  sobre los servicios 
programas.  to de los servicios.  que recibe. 
La © recibe informa­  La © participa con  Se consulta a la © 
ción general y se  dinero, especies o  sobre su satisfacción 
solicita su opinión  mano de obra en los  con los servicios o 
sobre servicios sin  servicios (por ej. en  programas que reci­ 
Potencial 
que ésta influya en  construcción de un  be, pero sus opinio­ 
las decisiones  puesto sanitario  o  nes no cuentan. 
tareas de limpieza, 
etc.) 
La © recibe informa­  La © colabora ocasio­  Se invita a la © a 
ción general sobre  nalmente con volunta­  participar en la eva­ 
las decisiones toma­  rios en alguna activi­  luación de algunas 
Escasa  das y se escuchan  dad del servicio (va­  actividades, y se 
sus puntos de vista  cunación, toma de  escuchan sus opi­ 
sobre las mismas.  muestras, encuesta,  niones. 
censo). 
La © recibe informa­  Hay participación de  La © participa conti­ 
ción antes de adop­  la © en ejecución de  nuamente en reu­ 
tarse decisiones.  programas regulares  niones de evalua­ 
Moderada  Participa en el dia­  (por ej. promotores,  ción de las acciones 
gnóstico y progra­  parteras) pero no en  acordadas y se apli­ 
mación de algunas  la administración de  can sus recomenda­ 
actividades.  los servicios.  ciones. 
Existe alguna forma  La © participa en las  La © realiza la eva­ 
establecida de con­  actividades de coordi­  luación de las activi­ 
sulta periódica para  nación y administra­  dades y de los resul­ 
Significativa 
el diagnóstico, y  ción, excepto el mane­  tados e impacto, 
programación de  jo y control de los  conjuntamente con 
actividades.  recursos.  el servicio. 
Existe un mecanis­  La © tiene roles y  La © a través de la 
mo de deliberación/  funciones bien defini­  evaluación puede 
concertación perma­  dos para la cogestión  introducir cambios 
nente para tomar  administrativa, inclusi­  en el servicio y deci­ 
Extensiva 
decisiones, que in­  ve en la movilización y  dir conjuntamente la 
cluye la asignación  control de los recur­  continuación / sus­ 
de recursos.  sos.  pensión de activida­ 
des.
 66

· Etapa operacional  

Introducción  
La  evaluación  en  todos  los  casos  tiene  el  fin  de  mejorar la prestación de servi­ 
cios  para  lograr  la  satisfacción  de  las  necesidades  y  expectativas  de  la  gente. 
Cualquiera sea la metodología de evaluación que se seleccione, debe ser cuida­ 
dosamente planeada y aplicada para lograr que la información recogida sea idó­ 
nea  para  tomar  adecuadas  decisiones  en  la  etapa  de  formulación  y  puesta  en 
práctica de las medidas de correctoras. 

El Modelo que se propone no escapa a esta premisa por cuanto su objetivo no es 
solamente detectar problemas en lo que hace al proceso de atención y formular 
medidas  correctoras  por  única  vez,  sino  también  desencadenar en los servicios 
un proceso de gestión de calidad. Uno de los requisitos básicos para asegurar el 
alcance  de  estos  objetivos  es  lograr  desde  el  comienzo,  la  amplia  participación 
de todo el equipo del servicio. En aquellos lugares donde la comunidad esté re­ 
presentada  en Comités que participen en la gestión del Centro, será importante 
requerir su amplia y activa participación. 

Si  bien  la  calidad  es  responsabilidad  de  la  alta  dirección  quien  debe  ejercer  el 
liderazgo que asegure una atmósfera de actitudes favorables, la calidad se ges­ 
tiona a todos los niveles, a través del autocontrol, autoevaluación y la automejo­ 
ra. 

A continuación se ha propuesto una sistemática de la Etapa Operacional estruc­ 
turada para una evaluación compartida entre el personal del Centro y evaluado­ 
res  externos  con  experiencia  en  actividades  de  evaluación  de  servicios  y cono­ 
cimiento de la metodología del Modelo.  En la experiencia de aplicación y valida­ 
ción  del Modelo de Evaluación de la Atención Primaria, se trabajó con esta sis­ 
temática. 

Además de la reconocida ventaja de objetividad de la evaluación compartida, en 
este  caso,  la  presencia  de  evaluadores  externos,  con  experiencia  en  la  aplica­ 
ción del Modelo facilita su adecuación a las realidades locales. Recordemos que 
en esta adecuación deberá tenerse en cuenta no sólo la complejidad y estructura 
organizacional del Centro de Salud sino también la propia cultura institucional y 
las características de la demanda. 

Actividades a realizar  
Se ha estructurado la etapa operacional en tres núcleos de actividades, teniendo 
en  cuenta  que  cada  uno de  ellos  tiene sus objetivos para llevar a la práctica el 
Modelo. 

El primero de ellos tiene dos objetivos: generar la toma de decisión para llevar a 
cabo  el  proceso  de  gestión  de  calidad  por  parte  del  personal  de  conducción  e 
informar y motivar al equipo de salud y la comunidad. 

El  segundo  tiene  como  objetivos  la  capacitación  del  personal  responsable  del 
proceso  de  gestión  en  el  uso  de  los  instrumentos  y  la  aplicación  del  modelo, 
adecuado a la realidad local.
 67 

El  tercer  núcleo  tiene por objetivo el análisis de la información, la propuesta de 

medidas correctoras y la formulación de un plan de gestión de calidad. 

A continuación se transcribe las secuencias de actividades a realizar: 

Entrevistas con responsables del Area y del Servicio  

La entrevista con las autoridades tiene como objetivo, crear un compromiso for­ 
mal  para  lograr  iniciar  un  proceso  de  gestión  de  calidad,  contar  con  su  aval  y 
disponibilidad de recursos. 

Caracterización del servicio a evaluar  

Los objetivos fundamentales de este ítem son conocer la complejidad, la produc­ 
ción,  la inserción  y el rol del servicio dentro del sistema de salud. Este paso es 
necesario  y  debe  cumplirse    previo  al  análisis,  adecuación    y  aplicación  de  las 
guías, ya que las mismas han sido elaboradas en forma flexible y modular para 
adecuarse a las diferentes características del mismo. 

Se  adjunta  una  Planilla  destinada  a  recoger  los  datos  que  se  consideran  más 
significativos para esta actividad. 

Reunión con el equipo de salud del servicio  

Esta reunión se realizará con el equipo de salud (profesionales, técnicos, auxilia­ 
res) y como ya se mencionó, es deseable la participación de miembros de la co­ 
munidad organizada, que esté participando en la gestión del Centro. 

Si bien este encuentro tiene carácter informativo, espera también lograr un com­ 
promiso  con  la  gestión  de  calidad  y  participación  en  el proceso. En la oportuni­ 
dad se analizarán en forma general, los objetivos perseguidos y la metodología a 
seguir,  ofreciendo  material  bibliográfico  y  evacuando los  interrogantes  y  aclara­ 
ciones que se planteen. 

En  la  experiencia  de  los  autores  al  validar  el  modelo,  se  ha  percibido  la impor­ 
tancia de clarificar que esta actividad no lleva implícito ninguna consecuencia de 
tipo punitivo ni de denuncia, elementos que generalmente causan preocupación 
en el equipo de salud y si no son explicitados será un elemento subyacente que 
perturbe la aplicación posterior del modelo. 

Al  terminar  esta  reunión  deberá  haberse  fijado  el  calendario de  las  actividades 
subsiguientes y seleccionados los directamente responsables de la actividad. En 
el Centro  donde  se disponga de un número amplio de profesionales, se podrán 
realizar actividades de motivación y estímulo a la participación a todo el equipo, 
pero se podrá encargar sólo a algunos de ellos las tareas de las tres etapas del 
proceso de gestión de calidad: planificación, control y mejora. 

Realización de un taller inicial  

De preferencia en este taller participará todo el equipo profesional, pero en aque­ 
llos Centros de gran número de personal podrán seleccionarse sólo aquellos más 
comprometidos  con  la  actividad  y  que  hayan  sido  designados  responsables  de 
llevar adelante el proceso, a fin de capacitarse en el uso de los instrumentos.
 68 

El  objetivo  de  esta  actividad  es  el  análisis  de  la  metodología  propuesta  por  el 
Modelo y su adecuación a la realidad local. 

Los contenidos a tratarse en el mismo serán: 

­  Introducción al concepto de calidad y gestión de calidad. 
­  Análisis y discusión del  Modelo. 
­  Intercambio de opiniones. Aportes para la adecuación local. 
­  Designación de evaluadores e informantes clave. 
­  Aclaración de dudas. 
­  Conclusiones (Plenario Final). 

La selección de evaluadores externos y de los responsables del equipo de salud 
deberán ser elegidos en forma consensuada y constituirse en grupos de trabajo 
con tareas claramente asignadas. 

En  nuestra  experiencia  el  aporte  de  evaluadores externos  en las  primeras  eva­ 
luaciones facilita la dinámica del proceso y hace más eficiente  los caminos para 
el logro del objetivo propuesto. 

La selección de informantes clave debe ser muy cuidadosa, ya que la representa­ 
tividad de la comunidad a la cual pertenecen es un elemento fundamental para la 
interpretación  de  los  resultados.  Opiniones  que  reflejen  una  óptica    muy  indivi­ 
dual pueden llevar a sugerir medidas correctoras que no respondan a las expec­ 
tativas de la comunidad. Un factor que debe ser  muy tenido en cuenta es la fre­ 
cuencia con la que el seleccionado concurre al Centro, ya que resulta convenien­ 
te que su opinión esté basada en un comportamiento regular del equipo de salud 
y no en situaciones esporádicas o coyunturales, en las que pudieran incidir facto­ 
res  ajenos  al  normal  desenvolvimiento  de  la  Institución.  La  elección  debe  ser 
consensuada con el equipo de salud. 

Aplicación del modelo  

Se  evaluarán  los  servicios  utilizando  los  instrumentos  correspondientes,  según 

cronograma fijado y de acuerdo a la metodología descripta en cada uno de ellos. 
Es conveniente que la implementación del modelo se realice en el menor tiempo 
posible.

Análisis de la información  

Una  vez  obtenida  la  información,  el  equipo  de  evaluadores  realizará  el  análisis 
de la misma  haciendo una síntesis de los resultados obtenidos y elaborando un 
informe preliminar que refleje sus propios criterios y que servirá de documento de 
discusión para la actividad siguiente. 

Taller final  

El taller final ofrece un nuevo espacio de reflexión, enriquecido por la labor reali­ 
zada, de preferencia deberá participar todo el equipo de salud y miembros de la 
comunidad. Sus contenidos serán:
 69

· Presentación de la experiencia y discusión del Informe Preliminar.
· Propuesta de medidas correctoras, teniendo en cuenta las restricciones loca­ 
les.
· Plan de gestión de calidad.
· Cronograma de actividades futuras.
· Elaboración del Informe Final. 

Las medidas correctoras deberán tener en cuenta la posibilidad de concreción a 
corto plazo, ya que esto motivará al equipo de salud para dar continuidad al pro­ 
ceso  de  gestión de  calidad. Deberán contemplar las expectativas de la comuni­ 
dad, en el sentido de percepción de necesidades insatisfechas en salud. 

La  formulación  de  medidas  correctoras  de  mediano  y  largo  plazo  deberán  ser 
sometidas a un plan de seguimiento que asegure su concreción.
 70 

Caracterización del Servicio

· Nombre del servicio
· Domicilio
· Servicio Dependencia: 
­ Municipal................... 
­ Provincial................... 
­ Universitaria............... 
­ Privada....................... 
­ Nacional..................... 
­ Seguridad Social........

· Tiene asignada área de responsabilidad: 
­ Si....... 
­ No.....
· Población Estimada...............

· Personal 

Título  Funciones  Especialidad  Horarios 

Días y Horas de atención

· Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento 
(marcar con una cruz lo que corresponda) 

­ Laboratorio 
Disponible en servicio 
Recolección y envío de muestras 
Referencia 

­ Radiología 
Disponible en servicio 
Referencia
 71

· Actividades 
­ Asistenciales 
­ Docentes 
­ Comunitarias 
­ Investigación

· Producción: (consignar datos correspondientes al último año disponible) 

­ Nº de consultas totales........................................................................... 
­ Nº de niños menores de 2 años bajo control C y D............................... 
­ Nº de niños desnutridos de 0­6 años bajo control................................. 
­ Nº de embarazadas bajo control............................................................ 
­ Cobertura de inmunizaciones en menores de 2 años............................ 
­ Total de dosis de vacunas aplicadas: 
DPT..................................................................................................... 
Polio.................................................................................................... 
BCG.................................................................................................... 
Antisarampionosa............................................................................... 
Antitetánica......................................................................................... 
HIB...................................................................................................... 
­ Cobertura de Inmunizaciones en embarazadas.................................... 
­ Nº de dosis de vacunas aplicadas a embarazadas: 
Antitetánica......................................................................................... 
­ Número de consultas odontológicas: 
Preventivas......................................................................................... 
Tratamiento......................................................................................... 
Extracciones........................................................................................ 

­ Programa prevención cáncer ginecológico  SI    NO 

­ Programa control enfermedades prevalentes para adultos  SI  NO 

Especifique cuáles:

· Docencia 

­ Capacitación en servicio: 
Para el personal propio 
Para el personal de otros servicios 
­ Universitaria

· Investigación 

­ Nº de trabajos realizados: 
­ Temas:

· Comunitarias 

­ Desarrollo de programas conjuntos con organizaciones comunitarias: 
Enumere cuáles. 

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