Módulo Economía de la Salud

Profesora: Margarita Petrera

Curso: Diseño y evaluación de Políticas Sociales

Maestría en Economía-2021
Pontificia Universidad Católica del Perú
Sesión 3: Fallas de los mercados de servicios
de salud y aseguramiento en salud

1. Fallas de los mercados de servicios de salud

2. Principios del aseguramiento
3. Aseguramiento en salud
4. Principios de cálculo actuarial y ejercicios
5. Aseguramiento en salud en Perú
Fallas de los mercados de servicios de salud

Para que un mercado sea el mejor asignador de recursos se

requiere competencia y que el consumidor tenga perfecta
información de lo que compra (“soberanía del consumidor”)

¿Es el sector privado un mejor asignador de recursos?

¿Es sector público un mejor asignador de recursos?

Eso depende, porque ambos mercados, públicos y

privados tienen fallas.

Importancia de la regulación para ambos

Fallas de los mercados de servicios de salud

En los servicios de salud no se cumplen los supuestos de

la competencia perfecta, no sólo por la existencia de
monopolios y oligopolios, productos heterogéneos y fallas
típicas del sector privado y público, sino
fundamentalmente por:
- Asimetría de información
- Incertidumbre en la ocurrencia de la enfermedad
- Alta existencia de bienes meritorios (altas
externalidades positivas)
- Externalidades negativas
Asimetría de información
Muy limitada “soberanía del consumidor”. No sabe bien lo que
compra (usuario) y prescribe (médico). Limitado derecho al
reclamo.
El avance tecnológico es veloz, pero con fallas éticas.
Abundancia de productos iguales que se diferencian por
características no esenciales pero con precios bastante diversos
Si el consumidor está hospitalizado, desaparece la demanda.
Para contrarrestarlo se crean los institutos de defensa del
consumidor, y de evaluación de tecnologías, se amplían la
información para usuarios y clientes. Expertos neutrales
comparan productos y publicitan resultados.
Falta de competencia

Existencia de oligopolios y monopolios. Estos no sólo

imponen un precio mayor y reducen la cantidad a ser
ofertada en un mercado de libre competencia, además
pueden afectar la calidad de la prestación

Es la patente un monopolio natural? Un tema en

controversia
Conversamos??
Fallas propias de los mercados privados de
salud: no tomar en cuenta las externalidades
Las externalidades de las enfermedades y determinados
servicios (pe. vacunación, tratamiento, prevención,
promoción) tienen grandes efectos sobre terceros tanto
positivos como negativos. Por ello los productores privados
están desmotivados para producir servicios y bienes con
externalidades positivas (como bienes públicos y
meritorios). Estos bienes presentan limitada disposición a
pagar de parte de los consumidores.
Si el servicio depende de la disposición a pagar de los
hogares, se excluye a la población en pobreza
Fallas propias de los mercados públicos
Monopolios públicos
Descuidan calidad de los bienes y servicios que ofrecen. Riesgo de
elevar costos (burocracia)
Inconsistencia dinámica
Riesgo de que las políticas públicas no tengan persistencia en el
tiempo o no guarden coherencia entre ellas
Fallas de Agencia
Riesgo que no exista claridad de roles en diseño e implementación
de políticas e instrumentos; ¿quién responde a quién?
Captura
Riesgo de que beneficiarios de las intervenciones logren un trato
privilegiado, beneficiándose de manera desproporcionada
Suplantación de mercado
Riesgo que las intervenciones públicas no apunten a perfeccionar el
funcionamiento del mercado, sino que lo sustituyan empeorando 8
Fallas de los mercados de servicios de salud
Fallas Privadas:
1. Asimetría de información: “esto es lo último para…” (sobreuso
tecnológico), “laboratorio dice”, “compre vit c y no tendrá coronavirus”
2. Monopolios: “la prueba sólo la hace la clínica x”.
3. No toman en cuenta las externalidades: precios de vacunas, reportes de
enfermedades, precios altos
4. Falta de competencia: grandes clínicas vs …., oligopolios farmacéuticos,
Fallas públicas:
1. Asimetría de información: “No tengo tiempo para informar ”, “se perdió”
2. Monopolios públicos: Descuidan calidad de los bienes y servicios que
ofrecen y riesgo de elevar costos (burocracia) ¿EsSalud?
3. Inconsistencia dinámica: Se cambia la política de X por Y.
4. De Agencia: Cada hospital nacional es un feudo, Tensiones entre
hospitales y rectoría; entre rectoría y departamentos (ex región)
5. Captura: “El señor es del partido” (se saltea la cola)
6. Suplantación del mercado: (haciéndolo peor)
Principios del aseguramiento
• Cuando un bien, servicio o grupo de personas está
expuesto a riesgos que hacen peligrar la economía
familiar o la unidad económica productiva (“gasto
catastrófico”)
• Cuando no es posible predecir la ocurrencia de dichos
riesgos a nivel individual pero si grupal
• Cuando hay mayor aversión al riesgo en hogares, empresas
• Cuando hay un “gran” número de expuestos a riesgos
•
Entonces se recurre al aseguramiento
¿Qué busca y qué es el aseguramiento?
En general, un seguro busca reducir los riesgos económicos
que sufren las personas/empresas a través de una agregación
(mancomunación) de los mismos.
Se logra mediante la conformación de un fondo financiero
para hacer frente a un plan de beneficios para un conjunto de
beneficiarios durante un periodo de tiempo. (Stiglitz J. La
Economía del Sector Público p. 327).
Aunque el aseguramiento se enfoca en reducir el riesgo
económico y no la ocurrencia del accidente, en las últimas
décadas se diseminan prácticas de prevención para
disminuirlos.
Modelo de demanda de seguros

Ds por seguro = D (Ds, Ps, Cs, Ar, PP, I)

donde:
Ds = Demanda por seguro
Ps = Precio del Seguro (Prima y copagos)
Cs = Calidad (atributos del Plan) del Seguro
Ar = Aversión al riesgo
PP = Valor estimado de la pérdida debida al
riesgo ocurrido
I = Ingreso (capacidad de pago)
Riesgos para seguros y para asegurados
Seguros
1. No operar con economías de escala
2. Riesgo Moral. Conductas riesgosas/delictivas de
asegurados
3. No conocer el real estado de riesgo del objeto a
asegurar

Asegurados
1. El Plan exceptúa beneficios requeridos
2. Cuando el objeto del seguro envejece, el seguro se
encarece a tal punto que el pago no es sostenible
3. Copagos y excepciones (“no cubre”) en aumento
4. Servicio no adecuado
Riesgo de operar a baja escala (1)

Un fondo mancomunado o “pool de riesgo” pequeño no tiene

viabilidad financiera para resistir tanto a las fallas de los
mercados como a sus correctivos.

La predictibilidad de la ocurrencia de riesgos mejora al

aumentar los afiliados. De otro lado, disminuye el costo
promedio del seguro a medida aumenta el número de
asegurados.

No deben operar a baja escala.

Riesgo de operar a baja escala (2)

Ley de
✓Operar loseconomías
con grandes números:
de escala Muestras grandes dan valores
similares a los parámetros de tendencia central (promedio,
mediana) y de dispersión de la población:

A medida aumenta el Valor mínimo y valor máximo Gasto real/gasto esperado

(media) tiende a converger a 1
tamaño del fondo, la del riesgo
variabilidad del gasto
esperado es menor

Tamaño del fondo de personas

A mayor varianza del gasto, se debe dispersar adecuadamente los
riesgos, por lo se requiere de un mayor tamaño del fondo
Variedad de planes de seguros
• Públicos, privados, mutuales
• Pagos clasificados en primas y otros (p.e. embarques)
• Beneficios:
➢ Pagados como indemnizaciones (pagos fijos ante un siniestro).
Ejemplo carro robado se indemniza a cierto monto; a familiares
de avión siniestrado
➢ Reembolsos para gastos realmente incurridos como producto
del siniestro. Ejemplo: cambio de piezas según el choque
➢ Ofrece el servicios. Ejemplo talleres de mecánica para
reparación de vehículos asegurados
➢ Cobertura a terceros
Aseguramiento en salud
➢ Enfermedad impredecible a nivel individual porque hay
incertidumbre, pero predecible (con márgenes) a nivel colectivo
➢ ¿Cómo se mejora esta situación? Agrupando riesgos diversos
con diversas probabilidades de ocurrencia. Seguros de salud:
forma de agrupar recursos financieros mancomunados en un
fondo para hacer frente a las catástrofes financieras debidas a
enfermedad/accidentes.
➢ Aparecen seguros de salud públicos con recursos del Tesoro; de
los empleadores para la seguridad social en salud en Perú;
empleadores y hogares para los seguros privados.
Un seguro busca proteger contra el riesgo financiero generado por
el gasto en los servicios de salud para hacer frente a enfermedades/
accidentes durante un periodo de tiempo, brindando servicios de
salud
Principios del aseguramiento en salud

ASEGURADOR
•PUBLICO O
PRIVADO

PRESTA SERVICIOS AL
PRESTADOR
ASEGURADO •PUBLICO
•PRIVADO
El Riesgo moral como falla
Concepto propio de la teoría de seguros. Supone que el seguro
incentiva el uso de servicios de salud, ocurriendo un abuso en el uso
(demanda excesiva de servicios en relación a necesidades reales). Pero
también podría ser que en salud existiera una demanda encubierta que
pasa a expresarse cuando la persona tiene el seguro.

El riesgo moral en salud se define a partir de dos perspectivas: (a)

riesgo ex ante: servicios de salud consumidos debido a enfermedades
que pudieron de ser prevenidas (p.e. vacunas) y (b) servicios de salud
innecesarios (ex-post) que son demandados por las personas sea por
opción propia, o inducidos por médicos, con lo que se desdibuja el
concepto de riesgo moral.
Es un problema que no tiene solución perfecta porque el aumento de
primas, copagos y deducibles y el tiempo entre citas desincentiva
también al que realmente necesita el servicio de salud.
La Selección del riesgo como falla

Asimetría de Información. Asegurador, médico y paciente

pueden manejar distinta información sobre el tipo y grado
del riesgo de asegurado.
Selección adversa. Individuos con mayor riesgo de
enfermar se afilian y los que se consideran sanos se
desafilian; estos cuando se enferman se vuelven a afiliar
(“free rider”).
Descreme. Respuesta a la selección adversa. Los seguros
descartan a enfermos crónicos y ancianos. O si se los obliga,
sus primas se vuelven muy costosas y con muchas
preexistencias y exclusiones.
 Agrupando fallas de mercados de ss salud +
fallas de seguros
Por tanto: Riesgos de ineficacia de los seguros de salud:
▪ Falta de economía de escala (seguros van a la quiebra)
Seguros▪ Descreme (aseguradoras vetan o encarecen primas a
Privados enfermos crónicos y ancianos)
▪ Selección adversa (retiro de sanos e ingreso de enfermos)
▪ Asimetría de información (yo no se bien, ni tu tampoco)
▪ Monopolios (falta de competencia en general)
Seguros
▪ Inconsistencia dinámica (falta de persistencia/ coherencia
públicos entre políticas públicas o en el tiempo)
▪ Fallas de Agencia (no claridad de roles, ¿quién responde a
quién?)
▪ Captura (beneficiarios privilegiados en desproporción)
▪ Suplantación del mercado (sin mejorarlo)
Mecanismos de corrección a las fallas de
seguros en salud
El asegurador aplica herramientas para controlar la selección
de riesgos:

Planes de beneficios de acuerdo al riesgo

Tiempos de espera (períodos de carencia)
Exclusiones
Preexistencias
Examen de ingreso
Historia previa de utilización
Acceso a bases de datos sobre siniestralidad
Acceso a código genético (¿Es legal? ¿Es ético?)

Importancia del rol regulador del Estado

¿Cual son las preocupaciones del Estado
ante la fallas en los seguros en salud?

Validación internacional de tecnologías y tratamientos

Invalidación de preexistencias

Costo abultados (pe medicamentos, insumos)

Veeduría ciudadana

Rol Regulador (Superintendencia Nacional de Salud)

¡¡¡¡¡No hay control perfecto!!!!!

Distribución Aseguramiento
de pagos en seguro privado
en salud
Costos “cubiertos y no cubiertos”
Porción de la cantidad facturada que al no ser reconocida por el
asegurador es pagada por el afiliado (deducible, copagos, exceso
sobre el beneficio máximo cubierto, condiciones preexistentes,
atenciones recibidas que no estaban en el plan del usuario). Está
especificada en el contrato con el afiliado (letra chica?)

Factura del - Tarifa del - Descuentos de

- Pago de bolsillo del
prestador asegurador pago al afiliado afiliado al prestador

Pago del seguro Paga el afiliado

al prestador
Planificación actuarial

Es el instrumento que permite vigilar la solvencia de los

sistemas de Previsión Social y de los Seguros en general,
una vez determinadas las condiciones en las que se va a
verificar el equilibrio financiero.
El primer objetivo de la planificación actuarial es
determinar la cuota o prima que verifique el
equilibrio, que necesariamente ha de existir, entre
recursos y gastos.
Combina ciencia (uso de modelos matemáticos
establecidos y capacidad analítica) y arte, porqué no todos
los factores pueden ser cuantificados, se necesita
conocimiento del negocio, juicio.
Planificación actuarial

➢ Participantes:
✓ Actuarios
✓ Departamento de Finanzas
✓ Departamento de Planificación
➢ Supuestos y datos históricos provienen de:
✓ Estimaciones demográficas
✓ Proveedores
✓ Siniestros
✓ Reclamaciones
 Determinación de la prima

El coste del sistema, es el tipo de cotización, cuota o prima anual:

Prima anual = Valor promedio de prestaciones x Utilización anual

Número de cotizantes o asegurados
Si deseamos dar prestaciones de salud por un valor promedio de
S/100,000 y tenemos 10,000 cotizantes con una utilización anual del
80%, la prima o cuota por cotizante será de S/ 8.
(100,000*.8)/10,000 = 8
La existencia de valores extremos permite desarrollar el seguro
catastrófico como un seguro aparte y generar un reaseguro.
La forma en que se calcula el valor de las prestaciones es lo que
difiere de uno a otro de los sistemas financieros utilizados, así como
el horizonte temporal al que está referido el equilibrio
 Aseguramiento
Incorporando la reserva en
en salud
la prima

En un sistema de previsión social, los recursos que aporta la cuota o

prima, junto a los rendimientos financieros de las reservas (si los hay),
deben cubrir las prestaciones previstas durante el tiempo fijado para la
duración del equilibrio.
De este sencillo planteamiento se deduce la enorme trascendencia que
tiene la dimensión del tiempo en toda planificación actuarial, por lo que
la ecuación de equilibrio debe incorporar tanto las reservas de fondos
del sistema la como dimensión temporal

Prima = Valor medio prestaciones x (%) Utilización – Rendimiento de Fondos

Número de cotizantes
Rendimiento de Fondos + (Prima * N° cotizantes) = Valor medio prestaciones *
(%) Utilización
 Incorporando la actualización al equilibrio

Siempre verificar la siguiente ecuación:

Rendimiento Fondos + (Prima * N° cotizantes) = Valor medio prestaciones * (%) Utilización

Valor promedio Valor promedio Valor promedio

Valor promedio actualizado de
Reserva actual de primas prestaciones
+ actual de primas
= + prestaciones
inicial del colectivo del colectivo
del colectivo futuras del
actual actual
futuro colectivo
El equilibrio financiero:

Reservas en el momento inicial + VA de VA de las obligaciones del

las primas actuales del colectivo + VA de = colectivo inicial (atenciones
las primas futuras del colectivo actual presentes y futuras)
Ejercicio de grupo: cálculo de primas
Prima única para cada
miembro del grupo
¿Cuál sería el valor de la prima Grupo de Factor de Valor medio (%)
para cada grupo? Grupo 1
edad riesgo prestaciones Utilización
¿A que se debe la diferencia si Juan 60-64 1.5
ambos grupos tienen mismo Pedro 30-34 1
Luis 25-29 1 1,000 65%
Plan?
Carmen 50-54 1.2
¿Por qué si Nidia y Dora tienen Nidia 15-19 1.2
la misma edad, el mismo factor Grupo 2
de riesgo y el mismo plan pagan Enrique 50-54 1.2
distinto? Diana 65-69 1.8
Augusto 15-19 1.2
Si la prima fuera individual Mery 35-39 1.3
1,000 80%
¿Cuanto le tocaría pagar a Juan? Dora 15-19 1.2
¿Cuánto le tocaría pagar a Pablo 60-64 1.5
Pablo?
¿Qué concluyen?
 Grupo de Factor de Valor medio (%)

Ejercicio de grupo:
Grupo 1
edad riesgo prestaciones Utilización
Juan 60-64 1.5

cálculo de primas Pedro

Luis
30-34
25-29
1
1 1,000 65%
Carmen 50-54 1.2
Nidia 15-19 1.2
Grupo 2
Enrique 50-54 1.2
Diana 65-69 1.8
Augusto 15-19 1.2
1,000 80%
Mery 35-39 1.3
Dora 15-19 1.2
Pablo 60-64 1.5

Grupo de Factor de Valor medio (%) Valor de la prima colectiva

Grupo 1
edad riesgo prestaciones Utilización Prima = Valor medio prestaciones x (%) Utilización
Juan 60-64 1.5 Número de cotizantes
Pedro 30-34 1
Luis 25-29 1 1,000 65% Grupo 1: 1,000 * 0.65 Grupo 2: 1,000 *0 .85
Carmen 50-54 1.2 5 5
Nidia 15-19 1.2 13 vs 15. La diferencia es debida al distinto riesgo por la mayor
Grupo 2 vejez en el grupo 2
Diana 65-69 1.8 Nidia está en (Grupo 1 (+ joven) y Dora en 2 (+ viejo)
Augusto 15-19 1.2 Prima individual
Mery 35-39 1.3 1,000 85% Juan:1,000 x (1.5 *0.65) Pablo:1,000 x (1.5*0.80)
= 975 =1 200
Dora 15-19 1.2 1 1
Pablo 60-64 1.5 Pese a tener misma edad y riesgo individual…..
Otros elementos para la determinación
de la prima
✓ Verificar que las reservas o provisiones sea suficiente para:
• Pagar prestaciones de salud y económicas derivadas hasta su extinción
• Entregar el rescate de los activos
✓ Confiabilidad en la información (muestra, o base de datos):
• Selección; uso apropiado de datos = lo relevante; ¿Cuál es la credibilidad
de nuestra información?, Se proyecta lo histórico, pero si la información
es de baja calidad, error aumenta con la proyección
• Validar con otras fuentes de información: ¿ Costo de obtener datos
alternativos?
• Las correcciones deben ser explicitadas: (nuevas prestaciones,
prestaciones mejoradas, mayor cobertura, nuevas tecnologías)
✓ Actualizar periódicamente los elementos de riesgo:
demográficos, epidemiológicos, modos de vida, económicos,
políticos (legales….)
Siniestralidad en la determinación de la prima

Conjunto de eventos presentados, como resultado de 3

variables:
➢Frecuencia de uso. Promedio de demanda de un servicio
de parte de una persona en un periodo de tiempo
determinado
➢Razón de uso. Número de atenciones causadas por el
manejo de una patología en un periodo dado y en relación a
una población de referencia
➢Costos promedio de atención
Por tanto, la siniestralidad se puede estudiar a partir de
un individuo, de un grupo específico, de una patología,
de un fondo específico
 Demografía en la determinación de la prima
Actualizar periódicamente los elementos demográficos
✓ Edad/Sexo
Distribución de la exposición a riesgos FACTORES PROMEDIO

según grupos de edad y sexo

Tramo Género
Edad Femenino Masculino
✓ Crecimiento demográfico 00 - 04 1,48 1,61
05 - 09 0,70 0,79
✓ Defunciones: Tablas de mortalidad 10 - 14 0,64 0,68
15 - 19 0,94 0,76
✓ Migraciones 20 - 24 1,64 0,73
25 - 29 2,24 0,87
8,00 30 - 34 2,68 1,00
7,00
Curvas de factores de ajuste 35
40
- 39
- 44
2,39
2,21
1,21
1,38
6,00
45 - 49 2,45 1,54
5,00
50 - 54 2,80 1,97
4,00
55 - 59 3,00 2,44
3,00
60 - 64 3,03 3,06
2,00 65 - 69 3,35 3,90
1,00 70 - 74 3,54 5,04
-
75 - 79 3,90 6,00
00 - 5 - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 - 50 - 55 - 60 - 65 - 70 - 75 - 80 - 80 - 84 4,21 7,35
4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 85 y más 4,41 6,57
Femenino M asculino
Predicción de resultados financieros
La predicción de los resultados financieros para un periodo
futuro utiliza un conjunto de supuestos y datos históricos referidos a:
Componentes proyectados Para determinar :
✓ Los asegurados ✓ Cambios en costos por
✓ Los siniestros asegurado
✓ Las primas ✓ Deficit/superavit del plan, fondo
✓ Los gastos administrativos ✓ Niveles de reservas y requisitos
✓ Rendimiento de inversiones de financiamiento
✓ Otras medidas financieras

La proyección puede realizarse para segmentos específicos de

poblaciones y ámbitos para futuros meses, trimestres y/o años
Es muy importante la calidad del dato a ser proyectado
 Costos y ajustes
Nuevamente,

Tienen distinta unidad de medida

➢ Costo por unidad del servicio (consulta; apendicetomía)
➢ Utilización por cada 1,00 afiliados/mes (ciertas vacunas)
➢ Costo/beneficiario/mes (hospitalización)
➢ Determinación de ajustes
✓ Edad
✓ Sexo
✓ Ámbito
✓ Selección adversa (individuos conocen su riesgo)
✓ Otros
La determinación de costos catastróficos debe hacerse de
modo separado
Por qué cambian los costos?
➢ Para una población fija y sin alterar el plan de beneficios:
✓ Inflación
✓ Utilización
✓ Severidad (frecuencia y razón de uso)
✓ Cambios en la edad promedio
✓ Cambios en los proveedores de servicios
✓ Cambios en la tecnología
✓ Cambios en la salud de la población cubierta
➢ Población fija y con cambios en el plan de beneficios:
✓ Costos por cambios en beneficios cubiertos
✓ Cambio en la distribución de beneficios de plan a otro
➢ Cambios en población y en el plan de beneficios se agrega los
efectos de la nueva composición poblacional (edad, sexo) y del
plan
Conclusiones de seguros privados y públicos
El seguro público ofrece amplias coberturas para todos los
asegurados (pero con problemas para cumplirlas). Además
no todas las personas de alto riesgo y bajo ingreso logran
afiliarse al seguro público.
Los seguros privados ofrecen coberturas crecientes pero a
primas, copagos y exclusiones cada vez más mayores
crecientes, aunque las personas de ingreso altos encuentran
conveniente afiliarse a ellos.
Los seguros basados en el empleo formal (seguridad social)
encuentran fuertes obstáculos para expandirse debido a la
informalidad de la fuerza laboral y presentan altos costos
fijos que limitan la efectividad de la atención (OMS 2010)
 Seguro Social en Salud
• Alemania: (Bismark) Seguro de Enfermedad y Maternidad
(1883), Seguro de Accidentes de Trabajo (1884) y Seguro de
Envejecimiento Invalidez y Muerte (1889)
• Gran Bretaña: Ley del Seguro Nacional de Salud (1911)
• Rusia (revolución bolchevique) : atención nacional de salud
(1917)
• Japón Seguro Sanitario Obligatorio (1922)
• Nueva Zelandia Servicio Nacional de Salud (1938)
• Gran Bretaña: Informe Beveridge (1942) A consecuencia de la
gran depresión: Obligación del Estado ante un derecho
ciudadano. Se implanta la Seguridad Social (1945-1948)
• Estado de Bienestar: el Estado cubre los derechos sociales de
todos los ciudadanos del país.
 Seguro Social en Salud en Perú (ESSALUD)
• Modelo bismarkiano: Década del 30: seguro social obrero. Década
del 40: Seguro Social del Empleado. Década del 70 Instituto
Peruano de Seguridad Social: conjunto integral para salud,
accidentes de trabajo y pensiones. Década de los 90: con crisis
económica se independiza de las pensiones, prestaciones sociales
y seguros de desempleo.
• Obliga a todos los empleadores a afiliar a sus trabajadores en
planilla. Existe el seguro facultativo (independiente) pero no
parece tener acogida.
• No excluye a ningún individuo y ofrece un plan de beneficios
completo, pero no todos los afiliados logran acceder (colas de
espera, tratamientos no completos)
• Su buen funcionamiento requiere alta formalización, reformas en
su interior y regulación
Seguro Público de Salud: Seguro Integral de
Salud
Vinculado al desarrollo del sector informal que, contra lo
esperado, no resulta absorbido por el crecimiento económico.
Se inicia con la afiliación de la población en condición de
pobreza (mayormente rural, urbana-marginal y tugurizada).
Esta población requiere ser totalmente subsidiada.
El Plan de beneficios (Plan Esencial de Aseguramiento en
Salud-PEAS) es limitado no tanto por ser explícito, sino por las
restricciones de la oferta
Temas centrales: organización como comprador estratégico,
sostenibilidad financiera, definición del beneficiario (pobre,
población en riesgo, aquel que no tiene un seguro) y expansión
de la cobertura hacia la población del sector informal no pobre.
Funcionamiento del Seguro Integral de Salud
en el mercado
Equilibrio mercado con
Precio Oferta SIS (expectativa)
Demanda Afiliación incrementa
P1 la demanda

Po

Qo Q1 Qd Consultas curativas

Efecto del SIS. La afiliación al SIS desplaza la demanda. La expectativa era

producir un estímulo en la oferta, lo que no ocurrió, dándose, más bien la
expectativa de cobrar un mayor precio al SIS (P1). La cantidad ofertada
aumenta poco. Entonces se busca un shock de inversión para que la oferta
pueda desplazarse y logre alcanzar (Qd).
¿Cuáles son las limitaciones?
Perú: aseguramiento en salud
Consulta según modalidad de aseguramiento. Perú 2019
(Respecto del 100% que autoreporta problemas de salud)

Tipo de Consultorio/ Farmacia Medic.Tradi Considera no No pudo

MINSA EsSalud Sanidades + de 1 TOTAL
seguro Clínica /botica cional/ requerir atención acudir
Solo SIS 29.5 0.2 0.0 4.0 28.3 0.7 0.0 21.3 16.0 100.0
Solo EsSalud 3.8 26.4 0.0 8.6 33.2 1.3 0.7 17.2 8.7 100.0
EsSalud y otro 1.4 8.7 1.0 33.9 33.9 1.6 1.0 15.1 3.4 100.0
EPS 3.4 0.0 0.0 46.5 23.0 2.2 0.0 21.1 3.8 100.0
Privado 1.4 1.0 0.0 32.3 35.8 2.8 0.0 20.6 6.0 100.0
Sanidades 4.0 0.0 22.2 10.1 36.9 1.7 1.4 17.1 6.7 100.0
Sin seguro 6.2 0.3 0.0 9.7 43.9 0.9 0.0 22.8 16.2 100.0
(*) Los valores igual o menores a 1.3 no tienen significancia estadística (tamaño muy pequeño de la muestra)
Fuente: ENAHO. Actuaización Petrera 2018, Tabla 23
Elaboración propia

Tener un seguro (público o privado) no garantiza la atención.

¿Por qué?

Por qué muchos consultan directamente en farmacia/botica?

 Perú: aseguramiento en salud (1)
Aseguramiento. PERU 1995-2019
(en miles de personas y porcentajes)

1995 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Con Seguro 24.4 32.3 37.1 36.1 38.2 42.0 53.5 60.3 63.3 64.3 61.8 65.4 68.9 72.9 75.8 76.4 76.4 77.6
SIS (*) 9.3 15.1 14.2 15.5 17.0 28.2 33.9 36.5 36.2 31.5 35.4 39.1 43.5 46.5 47.0 47.3 47.9
ESSALUD 20.3 19.6 17.3 17.3 18.5 19.5 20.0 21.1 21.5 22.6 24.3 24.3 24.5 24.5 24.3 24.6 24.3 24.9
EPS 0.1 0.1 0.3 0.2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.5 0.4 0.3 0.4
Privado 1.0 1.4 1.1 1.1 1.2 1.1 1.1 1.1 0.9 0.9 0.9 0.7 0.8 0.8 0.8 0.7
Escolar 1.6 1.7 0.2 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Otro 0.6 0.5 0.5 0.7 0.7 0.7 0.8 0.6 0.8 0.7 0.7 0.5 0.5 0.5 0.6 0.6
EsSalud+Privado 0.8 0.4 1.2 0.8 0.8 1.3 1.3 1.5 1.4 1.5 2.0 2.0 1.8 1.8 1.6 1.7 1.8 1.8
Sanidades 1.7 1.3 1.7 1.8 1.5 1.9 1.8 1.8 1.7 1.9 1.9 1.6 1.6 1.5 1.5 1.4 1.3 1.4
Sin Seguro 75.6 67.7 62.9 63.9 61.8 58.0 46.5 39.7 36.7 35.7 38.2 34.6 31.1 27.1 24.2 23.6 23.6 22.4
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Total (milones personas) 23.3 25.7 27.7 27.6 28.4 28.8 29.3 29.6 29.9 30.2 30.8 31.2 31.5 31.8 32.0 32.3 32.5 32.8
(*) Al año 2000 se refiere al Seguro Escolar Gratuito (SEG) y a proyectos piloto del Seguro Materno Infantil. A partir del 2004 se refiere al SIS
Fuente: ENAHO
Elaboración propia
Figura 1
Aseguramiento en Salud. Perú 1995-2019
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

EsSalud SIS
 Seguro Semisubsidiado de Salud

Parte de la población en economía informal tiene capacidad de

pago limitada, pero las experiencias de microseguros son
parciales. Tres obstáculos para su aseguramiento:
• Tiene una capacidad contributiva escasa, irregular y poco
fiable
• Su aseguramiento crea importantes costos administrativos
• La conducta del sector informal frente al aseguramiento en
salud tiende a ser reticente y de corto plazo (ante necesidad)
Experiencia actual sugiere vincularlos a plan de desarrollo
empresarial (crédito y otros)
Priorización de enfermedades de alto costo(1)
(Tomado de Claudia Pescetto. Experiencias de fondos de alto costo en América Latina. Sostenibilidad de los Sistemas de Salud
VIII Diplomado Economía y Salud. Santiago de Chile, abril 2019.OPS/OMS)

• Son fondos destinados específicamente a la financiación de

enfermedades, tecnologías, y/o tratamientos de alto costo.
• Son considerados una respuesta socialmente optima del sistema
de salud por razones no solo económicas sino también sociales,
porque representan una respuesta de política pública ante
consideraciones éticas.
• Representan una carga importante para los sistemas de salud. En
el diseño de los fondos de alto costo las preguntas son:
• ¿Quiénes las padecen?
• ¿Quiénes financian el fondo?
• ¿Cuáles intervenciones?
• ¿Cuánto cuestan?, ¿qué tanto pesan en el costo total de los
servicios de salud?,
• ¿Cuáles factores podrían ser determinantes en ellas?
Priorización de enfermedades de alto costo(2)
• La idea es proteger a las personas del potencial riesgo financiero
debido a atención de alta complejidad tecnológica, medicación muy
específica, hospitalizaciones prolongadas, intervenciones
quirúrgicas mayores, terapias de larga duración e instrumentación
sofisticada y costosa.
• ¿Quien debe pagar por los requerimientos de las
enfermedades, tratamientos, tecnologías de alto costo?:
– La aseguradora? –entidad que recauda dinero de los afiliados
– El Estado? -- como garante de los derechos ciudadanos y a su vez
el recaudador de impuestos
– El individuo? – como responsable de su propio estado de salud
– Todos los anteriores?
• Una vez que se llegue a un consenso, ¿Cuál es el limite de lo que se
debe pagar? Y cuando no hay acuerdo: judicialización
 Lecciones de países respecto al alto
costo (Chile y Colombia) (1)
Chile: Fondo para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo, (Ley
N°20850 de 2015), es un fondo mancomunado de recursos
• Destinado al financiamiento total o parcial de diagnósticos y
tratamientos de alto costo, de segunda línea u otras,
• Esta ley, al igual que las garantías explícitas de salud (GES),
establece garantías relativas al acceso, calidad, oportunidad y
protección financiera para algunas prestaciones de salud.
• Incorporó originalmente 11 tratamientos a los que se agregaron 7
adicionales. Los criterios de inclusión:
– Costo, igual o mayor al umbral: 40% del ingreso anual medio
del hogar después de gastos de subsistencia (aprox. US$ 3,500)
– Evaluación científica de la evidencia
– Otros
Lecciones de países respecto al alto costo
(Chile y Colombia) (2)
Chile. Mecanismos de financiamiento del Fondo:
• Aportes fiscales anuales hasta por un monto de cien mil
millones de pesos (aprox US$150mll), que se reajusta
anualmente en base al Índice de Precios del consumidor.
• Donaciones, herencias y legados que acepte el Ministerio de
Hacienda, lo que deberá hacer con beneficio de inventario.
• Aportes de la cooperación internacional
• Regla de máximo gasto ex ante: restringe la disponibilidad
de recursos al 80% de los recursos anuales del Fondo; el
20% restante debe invertirse
• La rentabilidad que genere la inversión de los recursos del
mismo.
 Lecciones de países respecto al alto
costo (Chile y Colombia) (3)
Colombia. Mecanismos de financiamiento del Fondo:
• Obliga a las EPS de ambos regímenes y demás Entidades Obligadas a
Compensar a asociarse para abordar el Alto Costo
• Opera como un Fondo autogestionado mediante un ajuste de la prima
básica en función de casos de alto costo
• Cuenta de Alto Costo-CAC-.Organismo descentralizado del Sistema
General de Seguridad Social en Salud-SGSS.
• 4 Patologías incluidas y enfermedades huérfanas. Criterios elección:
– Evidencia de la importancia relativa en la carga de enfermedad del país
– El carácter permanente o crónico de la enfermedad
– Disponibilidad y actual desarrollo de guías de atención integral
– Posibilidades de prevención de la enfermedad
– Costo de la enfermedad para el Sistema General Seguridad Social Salud
– Priorización de intervención costo-beneficio basado en evidencias