Practica de Semiologia#4

INFORME DE
RESULTADOS DE
APLICACIÓN DE LA
GUÍA DE PRÁCTICAS
Aprendizaje Práctico
Experimental
FR.01.1-002 / V1.0 / 04-11-2020
N° del
Informe de Resultados de aplicación de la Guía de Prácticas Reporte
4
Datos Generales
NOMBRE DE LA Historia Clínica del Sistema Osteomioarticular
PRÁCTICA
Facultad
Nutrición
Salud y Semiología
FACULTAD CARRERA y ASIGNATURA
Servicios Nutricional
Dietética
Sociales
PROFESOR DE Sánchez Mata Marlene AMBIENTE O Virtual
PRÁCTICA Elizabeth LABORATORIO
TIEMPO ASIGNADO 01:00 Tipo APE Asistido
Semiología del Sistema
UNIDAD: 1 TEMAS:
Osteomioarticular
FECHA DE INICIO 23-06-2021 FECHA FIN 26-06-2021
Individual
TIPO DE PRÁCTICA CANTIDAD DE
3
(Marque la opción) ESTUDIANTES
Grupal X
NOMBRE DEL O LOS ESTUDIANTES:

1. Angela Dennisse Mora Freré 2. Mejía Quimí Melany Belén
3. Cesar Daniel Gaibor Tenemaza
Desarrollo de la Práctica
Historia Clínica
Datos Personales
Filiación y antecedentes individuales
Nombre y apellidos: Mariana Julieta Morales Silva
Edad: 55 años
Sexo: Mujer
Grupo étnico: Mestizo
Estado civil: Casada
Ocupación: Cajera de banco
Lugar de residencia: Av. Barrio Sur, Bucay
Motivo de consulta o internación
Mujer de 55 años que refiere cuadro de 2 meses de fatiga y debilidad general en todo el cuerpo.
Informa también la rigidez y dolor en las manos, cuello, muñecas y los dedos de los pies. Por
lo cual, se le hace muy difícil levantarse por las mañanas, pero aproximadamente una hora se
siente mejor para realizar sus actividades diarias en su casa. Estos malestares le impiden realizar
correctamente sus trabajos ya que su destreza manual está comprometida. El paciente se
encuentra preocupado especialmente por su reciente hinchazón simultánea y dolor en las
articulaciones de los dedos de los pies y manos (con una desviación de las articulaciones de las
metacarpofalángicas). Entre sus antecedentes familiares se informó al médico que su madre
padecía de Artritis reumatoide. Además, presenta factores de diabetes tipo 1,
hipercolesterolemia e hipertensión.
Anamnesis
Antecedentes Personales
Fisiológicos
Vacunas
• Inmunización completa en la infancia
• Primera dosis de Inmunización del COVID-19
Antecedentes Gineco Obstétricos
Edad de la menarquia: Se presento a los 12 años

Ritmo Menstrual: Ninguno
Vida sexual activa: Ninguno
Gestas: Ha tenido 2 Embarazos
Partos: Ha tenido 2 partos normales y sin complicaciones
Cesáreas: Ninguno
Abortos: Ninguno
Hijos vivos: Ha tenido 2 hijos
FUM: Ninguno
FUC: Ninguno
FUP: 09/04/1998
Método de planificación familiar: Ninguno
Edad de Menopausia: Se presento a los 47 años
Patológicos
Antecedentes Patológicos
Enfermedades de la infancia
• Dengue
• Sarampión
Enfermedades medicas
• Hipertensión hace 10 años
• Diabetes tipo 2 hace 5 años
• Hipercolesterolemia hace 5 años
Antecedentes alérgicos: Acetaminofén
Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía a los 28 años
Antecedentes traumáticos: Ninguno

Hábitos y encuesta social
Hábitos Alimentarios
La paciente sigue con una dieta hipercalórica hace 5 años, debido a las complicaciones
patológicas (diabetes, hipercolesterolemia e hipertensión) y, además, indica que cumple con los
4-5 tiempos de comida en cada semana. Por último, uno de los alimentos que le presenta una
mala tolerancia son los lácteos.
Ciclo de Sueño
El ciclo de sueño de la paciente ha sido de 5 horas diarias durante los 2 últimos meses, su hora
de dormir es desde las 11:00 pm de la noche y se despierta alrededor de las 4:00 am de la
madrugada con dolores insoportables en la parte de las articulaciones de la metacarpofalángica
de las manos y pies.
Actividad Física: Sedentario
Infusiones: La paciente consume normalmente tés dietéticos
Consumo de drogas
Lisitas: Ninguno
Ilícitas: Ninguno
Antecedentes de medio
Vivienda: Residencia “Bucay”
Número de habitaciones: 4 habitaciones
Número de familiares o habitantes en el lugar: Cuatro familiares
Condiciones higiénicas: Habitable (contiene todos los servicios básicos)
Presencia de animales: El paciente tiene 2 perros que habitan dentro del hogar.
Antecedentes familiares
Patologías Hereditarias
Madre de la paciente presento un cuadro de Artritis Reumatoide a los 50 años e Hipertensión a

los 45 años
Evolución de la enfermedad actual
El paciente presenta manifestaciones clínicas de la enfermedad Artritis Reumatoide, los cuales

fueron:
Signos
• Deformación de los dedos en ráfagas.
• Uñas de Terry (Se desarrolla por la diabetes y la articulación reumatoide).
• Flexión de las articulaciones
• Hinchazón fusiforme de las articulaciones metacarpofalángicas de las manos.
• Contracturas musculares en la parte metacarpofalángicas manos.
• Inflamación articular en la columna cervical
• Crepitación de las articulaciones de la parte metacarpofalángicas manos y pies con el

movimiento
Síntomas
• Palidez en la facies
• Fatiga y debilidad general en todo el cuerpo
• Dolores en las articulaciones metacarpofalángicas de las manos y pies
• Rigidez matutina
Los exámenes especiales y las radiografías ayudaron a comprobar la presencia de Artritis

Reumatoide. Por tanto, las pruebas especiales de sangre se pudieron identificar:
NOMBRE DE ESTUDIO RESULTADO

FR (Factor Reumático) 15 UI/ml
VSG (velocidad de sedimentación globular) 68 mm/h
PCR (Proteína C reactiva) 4,7 mg/dl

ASTO (Antiestreptolisina O) 240 UI/ml
Anti-CCP (Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico) 6,2 UI/ml
Con el análisis de las manifestaciones clínicas que presenta la paciente y la evolución de la

enfermedad actual se comprobó que esta a un grado de discapacidad tipo II.
Antropometría
• Peso: 79 kg
• Estatura: 1,56 m
• Índice de Masa Corporal (IMC): 32,43 kg/m2 (Obesidad tipo 1)
Signos vitales y Temperatura
• Presión Arterial: 130/80 mmHg (Presión Arterial Alta Nivel 1), Valor normal: 120/80
• Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones por minuto (Leve), Valor normal: 60

respiraciones por minuto
• Frecuencia Cardiaca: 110 latidos por minuto (Leve) Valor normal: 60 a 100 ppm
Examen Físico
Examen Físico General
Estado de conciencia: Retraído
Actitud o Postura: Actitud erguida normal
Actitud en decúbito
• Decúbito dorsal o supino: Se identifico una semi-fowler en la paciente
• Decúbito forzado: La paciente presenta dificultades al descansar, por tanto, adopta esta
postura para evitar los dolores articulares.
Hábito o tipo constitucional
El paciente presenta un hábito brevilíneo, macroesplácnico o pícnico al tener una estatura de

1,56m (muy bajo), de contextura gruesa y subida de peso por lo que presenta Obesidad tipo 1
Facies
El paciente presenta facies de palidez.
Estado de nutrición
El paciente presenta Obesidad tipo 1, por lo que lleva un tipo de dieta hipercalórica para su
tratamiento de la Diabetes tipo 2.
Estado de Hidratación: Normal
• Sobrehidratación (No presenta alteraciones)
• Deshidratación (No presenta alteraciones)

Examen Físico Regional
Piel y faneras
Piel
Lesiones Elementales
• Lesiones primarias (No presenta alteraciones)
• Lesiones Secundarias (No presenta alteraciones)
Color
• Decoloración de la piel (No presenta alteraciones)
• Coloración de la Piel (No presenta alteraciones)
Ictericia (No presenta alteraciones)
Uñas y pelos
• Inspección: Uñas de Terry en el paciente ocasionado por la Artritis Reumatoide y la

Diabetes tipo 2.
Cabeza
• Inspección (No presenta alteraciones)
Ojo
Oídos
Nariz
Boca
Oro faringe

Cuello
Axilas
Mamas
Tórax
Abdomen
Pelvis
Ingle-periné
Columna Vertebral
Extremidades Superiores
• Inspección:
o Desviación cubital de la muñeca, lo que también ocasiona la deformación de los
dedos en ráfaga.
o Tumefacción en la parte metacarpofalángicas, principalmente del segundo y
tercer dedo, de la mano
Extremidades Inferiores
• Inspección
o Rigidez y tumefacción en la parte metacarpofalángicas de los pies
Examen Físico Sistémico
Órganos de los sentidos
Ojos
• Palpación (No presenta alteraciones)
o Palpación superficial
o Palpación profunda
• Percusión (No presenta alteraciones)
o Percusión directa
o Percusión indirecta
• Auscultación (No presenta alteraciones)
o Auscultación Directa.
o Auscultación Indirecta.
Olfato
Oído
Gusto
Tacto
• Inspección: hinchazón fusiforme de las articulaciones metacarpofalángicas de las

manos, también se puede observar la presencia de contracturas musculares.
• Palpación
o Palpación superficial: La paciente refiere un dolor al presionar ligeramente las

muñecas.
o Palpación profunda: La paciente refiere dolor al tacto profundo y superficial
• Percusión
o Percusión directa Crepitación de la articulación de las manos y pies con el

movimiento
o Percusión indirecta No presenta alteraciones.
Sistema Respiratorio
Inspección
Dinámica
• Taquipnea Presenta un leve aumento de la frecuencia respiratoria causada por la

Hipertensión y Diabetes diagnosticada de la paciente.
Palpación
• La paciente refiere un dolor al palpar la zona del cuello
Percusión (No presenta alteraciones)
Auscultación (No presenta alteraciones)
Sistema Cardiovascular
• Inspección: Por la Hipertensión y Diabetes, se presenta un aumento en el ritmo

cardiaco de la paciente.
• Auscultación Aumento del ritmo cardiaco y taquipnea causada por el mismo.

Sistema Digestivo
• Inspección La paciente refiere un cuadro de Diabetes tipo 2.
Sistema Genital
Sistema Urinario
Sistema Músculo esquelético
• Inspección Hinchazón fusiforme de las articulaciones, también se puede observar

la presencia de contracturas musculares en la parte metacarpofalángicas manos.
• Palpación
Columna cervical Presenta molestias al levantarse causado por la inflamación

articular
Manos y Muñecas hinchazón fusiforme de las articulaciones en la parte

metacarpofalángicas, también se puede observar la presencia de contracturas
musculares, además de presentar dolor al tacto ligero en muñecas.
Columna lumbar Presenta un dolor leve, esto causado por la Artritis Reumatoide
• Percusión Crepitación de las articulaciones de la parte metacarpofalángicas manos

y pies con el movimiento
Sistema Endocrino
Sistema Hemo linfatico
Sistema Neurológico
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Enfermedad de Lupus eritematoso, Enfermedad inflamatoria autoinmune, Artritis Reactiva

post-estreptocócica
Diagnóstico definitivo
Artritis Reumatoide
Exámenes complementarios
Examen de sangre
• Biometría hemática completa
NOMBRE DE RESULTADO UNIDADES VALORES NORMALES

ESTUDIO
Hematíes 4330000 mm3 4100000 - 5100000
Hemoglobina 13.80 g /dl Hombres 10 - 17 años : 12.5
- 16.1 >18 años : 14.0 - 17.5
Mujeres: 10 - 17 años : 12.0
- 15.0 >18 años : 12.3 - 15.3
Hematócrito 39.10 % 36.00 - 45.00
Leucocitos 6450 mm3 4400 - 11300
N. Segmentados % 71.30 % 34.00 - 71.10
Eosinófilos % 0.50 % 0.70 - 5.80
Basófilos % 0.60 % 0.10 - 1.20
Monocitos % 12.10 % 4.70 - 12.50
Linfocitos % 15.20 % 19.30 - 51.70
N. Segmentados mm3 4598.85 mm3 1560.00 - 6130.00
Eosinófilos mm3 32.25 mm3 40.00 - 360.00
Basófilos mm3 38.70 mm3 10.00 - 80.00
Monocitos mm3 780.45 mm3 250.00 - 710.00
Plaquetas 249000 mm3 150000 - 450000
• Química Sanguínea
NOMBRE DE RESULTADO UNIDADES VALORES

ESTUDIO NORMALES
Glucosa 178 mg/dl 70-100
Urea 42 mg/dl Hombres < 50 años: 19.0
a 44.1 > 50 años: 18.0 a
55.0 Mujeres < 50 años:
15 a 40.0 > 50 años: 21.0
a 43.0
Creatinina 0.69 mg/dl Hombres: 0.72 - 1.25
Mujeres: 0.57 - 1.11
Triglicéridos 251 mg/dl Normal < 150 En el
límite alto 150 a 199 Alto
200 a 499 Muy alto >=
500
Colesterol 347 mg/dl ADULTOS Aconsejable
: < 200 Riesgo moderado
: 200 a 239 Riesgo Alto :
>= 240
Ácido Úrico Sérico 19 mg/dl Hombres < 50 años: 19.0
a 44.1 > 50 años: 18.0 a
55.0 Mujeres < 50 años:
15 a 40.0 > 50 años: 21.0
a 43.0
TGO 38 UI/L 5 - 34
TGP 47 UI/L 0 - 55
• Pruebas Especiales/especificas en sangre
NOMBRE DE RESULTADO UNIDADES VALORES

ESTUDIO NORMALES
FR 15 UI/ml Hombre: 20 mm/h.
(Factor Reumático) Mujeres: 30 mm/h.

VSG 68 mm/h Hombres:
(velocidad de 0-22mm/h
sedimentación
globular) Mujeres:
0-29mm/h
PCR 4,7 mg/dl 0,3 mg/dl
proteína C reactiva
ASTO 240 UI/ml Adultos: < 200 UI /
ml
(Antiestreptolisina
O)
Anti-CCP 6,2 UI/ml ≤ 5,0 unidades
(Anticuerpos anti-
péptido citrulinado
cíclico)
Examen de orina
FISICO
COLOR Amarillo
ASPECTO Líquido
QUIMICO
DENSIDAD 1010
Ph 5
GLUCOSA +
UROBILINOGENO NO
PROTEINAS NO
C. CETONICOS NO
LEUCOCITOS 1-6X Campo
SANGRE NO
NITRITOS NEGATIVO
SEDIMENTOS
CRISTALES Uratos Amorfos+
HEMATIES 0-xCampo
BACTERIAS +
PIOCITOS 1-3XCampo
Exámenes Radiológicos e imagenología
Las radiografías simples de las manos permitieron dar diagnósticos positivos de la

enfermedad y verificar la desviación cubital de la muñeca.
ANEXOS: (Gráficos, Fotografías y/o Dibujos de la Práctica en Realización)
Exámenes Complementarios de la Historia Clínica
Examen de sangre
• Biometría hemática completa
NOMBRE DE VALORES NORMALES UNIDADES

ESTUDIO
Hematíes 4100000 – 5100000 mm3 mm3
Hemoglobina Hombres 10 - 17 años : 12.5 g /dl
- 16.1 >18 años : 14.0 - 17.5
Mujeres: 10 - 17 años : 12.0
- 15.0 >18 años : 12.3 - 15.3
Hematócrito 36.00 - 45.00 %
Leucocitos 4400 - 11300 mm3
N. Segmentados % 34.00 - 71.10 %
Eosinófilos % 0.70 - 5.80 %
Basófilos % 0.10 - 1.20 %
Monocitos % 4.70 - 12.50 %
Linfocitos % 19.30 - 51.70 %
N. Segmentados mm3 1560.00 - 6130.00 mm3
Eosinófilos mm3 40.00 - 360.00 mm3
Basófilos mm3 10.00 - 80.00 mm3
Monocitos mm3 250.00 - 710.00 mm3
Plaquetas 150000 - 450000 mm3
NOMBRE DE ESTUDIO VALORES NORMELES UNIDADES

Glucosa 70-100 mg/dl
Urea Hombres < 50 años: 19.0 a 44.1 mg/dl
> 50 años: 18.0 a 55.0 Mujeres
< 50 años: 15 a 40.0 > 50 años:
21.0 a 43.0
Creatinina Hombres: 0.72 - 1.25 Mujeres: mg/dl
0.57 - 1.11
Triglicéridos Normal < 150 En el límite alto mg/dl
150 a 199 Alto 200 a 499 Muy
alto >= 500
Colesterol ADULTOS Aconsejable: < 200 mg/dl
Riesgo moderado: 200 a 239
Riesgo Alto : >= 240
Ácido Úrico Sérico Hombres < 50 años: 19.0 a 44.1 mg/dl
> 50 años: 18.0 a 55.0 Mujeres
< 50 años: 15 a 40.0 > 50 años:
21.0 a 43.0
TGO 5 - 34 UI/L
TGP 0 - 55 UI/L
• Pruebas Especiales/especificas en sangre
NOMBRE DE ESTUDIO VALORES NORMELES UNIDADES

FR (Factor Reumático) Hombre: 20 mm/h; Mujeres: UI/ml
30 mm/h.
VSG (velocidad de Hombres: 0-22mm/h; mm/h
sedimentación globular) Mujeres: 0-29mm/h
PCR (proteína C reactiva) 0,3 mg/dl mg/dl
ASTO (Antiestreptolisina O) Adultos: < 200 UI / ml UI/ml
Anti-CCP (Anticuerpos anti- ≤ 5,0 unidades UI/ml
péptido citrulinado cíclico)
Examen de orina
FISICO
COLOR Amarillo
ASPECTO Líquido
QUIMICO
DENSIDAD 1010
Ph 5
GLUCOSA +
UROBILINOGENO NO
PROTEINAS NO
C. CETONICOS NO
LEUCOCITOS 1-6X Campo
SANGRE NO
NITRITOS NEGATIVO
SEDIMENTOS
CRISTALES Uratos Amorfos+
HEMATIES 0-xCampo
BACTERIAS +
PIOCITOS 1-3XCampo
Patologías Osteomusculares
Lupus Eritematoso
Determinaciones Inmunológicas
• Por complejos inmunitarios el factor del complemento estará disminuido.
Factor Reumatoide
• La positividad de las pruebas del FR no es especifica de la artritis reumatoide,

hallándose con frecuencia en el lupus eritematoso.
Anticuerpos ANTI-ADN
• El anti-ADN bicatenario con reacción cruzada con el ADN monocatenario. Es el

característico para el lupus eritematoso sistémico.
Otros Anticuerpos
• Los anticuerpos contra la desoxirribonucleoproteína, es decir, contra los determinantes

antigénicos con complejos ADN-histona, están presentes en el lupus eritematoso
sistémico y el lupus inducido por fármacos.
• Los anticuerpos anti-Ro y anti-La se hallan en el 30% y en el 15% de enfermos con

lupus.
Gota
Cristales
Elemental y microscópico. Permitirán identificar cristales de urato monosódico en el líquido

articular, lo cual es patognómico de gota.
Uricemia.
• Al haber hallazgos de hiperuricemia es una confirmación del diagnóstico de gota
• En ocasiones con esta prueba no es suficiente para afirmar esta enfermedad sino a través
de otros diagnósticos que verifiquen la existencia de cristales en el liquido articular.
Artritis Reumatoide
Estudio Citológico
• Las cifras de leucocitos superiores a 50000 pertenecen con menor frecuencia a la artritis
reumatoide.
Determinaciones Inmunológicas
• Por complejos inmunitarios el factor del complemento estará disminuido.
Velocidad de sedimentación globular (VSG). El 10% de enfermos con artritis reumatoide, la

VSG es normal.
Factor Reumatoide
• Tarda mas de un año en empezar a detectarse en la artritis reumatoide
• Los que presentan manifestaciones extraarticulares pueden presentar un alto factor

reumatoide
• En individuos de 60 años la incidencia de positividades aumenta.
• La positividad de las pruebas del FR no es especifica de la artritis reumatoide,

hallándose con frecuencia en el lupus eritematoso.
Sistema HLA
• Las investigaciones sistemáticas del HLA-B 27 en pacientes jóvenes con dolor lumbar
• Los estudios epidemiológicos de otros HLA en el resto de las enfermedades

reumatológicas no sugieren una relación tan homogénea como la que existe entre el
HLA-B 27.
Anticuerpos Antinucleares
• La determinación de los anticuerpos antinucleares (ANA) se realiza por

inmunofluorescencia indirecta, por tanto, se halla positivo en algunos casos de artritis
reumatoide.
Examen de Bacteriología
• GRAM y ZIEHL permite asegurar si es o no una artritis inflamatoria, y así llevarnos a

los diagnósticos de la artritis reumatoide.
Resultados Obtenidos
Historia Clínica
Anamnesis
• Palidez en la facies
• Fatiga y debilidad general en todo el cuerpo
• Dolores en las articulaciones metacarpofalángicas de las manos y pies
• Rigidez matutina
Examen Físico
Examen Físico General
Estado de conciencia: Retraído
Actitud o Postura: Actitud erguida normal
Actitud en decúbito
• Decúbito dorsal o supino: Se identifico una semi-fowler en la paciente
• Decúbito forzado: La paciente presenta dificultades al descansar, por tanto, adopta esta
postura para evitar los dolores articulares.
Hábito o tipo constitucional: El paciente presenta un hábito brevilíneo, macroesplácnico o

pícnico al tener una estatura de 1,56m (muy bajo), de contextura gruesa y subida de peso por lo
que presenta Obesidad tipo 1
Facies: El paciente presenta facies de palidez.
Estado de nutrición: El paciente presenta Obesidad tipo 1, por lo que lleva un tipo de dieta
hipercalórica para su tratamiento de la Diabetes.
Estado de Hidratación: Normal

Examen Físico Regional
Uñas y pelos
• Inspección: Uñas de Terry en el paciente ocasionado por la Artritis Reumatoide y la

Diabetes.
Extremidades Superiores
• Inspección:
o Desviación cubital de la muñeca, lo que también ocasiona la deformación de los
dedos en ráfaga.
o Tumefacción en la parte metacarpofalángicas, principalmente del segundo y
tercer dedo, de la mano
Extremidades Inferiores
• Inspección
o Rigidez y tumefacción en la parte metacarpofalángicas de los pies
Examen Físico Sistémico
Tacto
• Inspección: hinchazón fusiforme de las articulaciones, también se puede observar la

presencia de contracturas musculares.
• Palpación
o Palpación superficial: La paciente refiere un dolor al presionar ligeramente las

muñecas.
o Palpación profunda: La paciente refiere dolor al tacto profundo y superficial
• Percusión
o Percusión directa Crepitación de la articulación de las manos y pies con el

movimiento
o Percusión indirecta No presenta alteraciones.

Sistema Respiratorio
Inspección
Dinámica
• Taquipnea Presenta un leve aumento de la frecuencia respiratoria causada por la

Hipertensión y Diabetes diagnosticada de la paciente.
Palpación
• La paciente refiere un dolor al palpar la zona del cuello
Sistema Cardiovascular
• Inspección: Por la Hipertensión y Diabetes, se presenta un aumento en el ritmo

cardiaco de la paciente.
• Auscultación Aumento del ritmo cardiaco y taquipnea causada por el mismo.
Sistema Digestivo
• Inspección La paciente refiere un cuadro de Diabetes tipo 2.
Sistema Músculo esquelético
• Inspección Hinchazón fusiforme de las articulaciones, también se puede observar

la presencia de contracturas musculares en manos.
• Palpación
Columna cervical Presenta molestias al levantarse causado por la inflamación

articular
Manos y Muñecas hinchazón fusiforme de las articulaciones, también se puede

observar la presencia de contracturas musculares, además de presentar dolor al tacto
ligero en muñecas.
Columna lumbar Presenta un dolor leve, esto causado por la Artritis Reumatoide
• Percusión Crepitación de las articulaciones de manos y pies con el movimiento

Conclusiones y/o Recomendaciones
La historia clínica de la paciente nos permitió identificar las manifestaciones clínicas de la
Artritis Reumatoide, sus diagnósticos clínicos y los exámenes complementarios que se debería
llevar a cabo para una mejor determinación de la enfermedad, considerando también el estudio
de las patologías anteriores (Diabetes tipo 2, hipercolesterolemia e hipertensión) para verificar
si existe relación con el desarrollo de la enfermedad actual.
En la realización de la historia clínica se tomaron en cuenta los datos personales de la paciente
para verificar la edad, el tipo de etnia, el estado civil, ocupación, lugar de residencia y las
manifestaciones clínicas que presentaba la paciente en el motivo de consulta. Después, se
realizó los respectivos interrogatorios (anamnesis), con los cuales permitieron identificar en sus
antecedentes personales que la paciente tuvo su menopausia a los 45 años; en los hábitos del
paciente que sus ciclos de sueño suelen ser interrumpidos por dolencias en las articulaciones
metacarpofalángicas y en sus antecedentes familiares indico que la madre ha tenido Artritis
Reumatoide a los 50 años. En su hábito alimenticio cumple con los respectivos tiempos de
comida, sin embargo, tiene una actividad física sedentaria. Además, se pudo verificar en la
antropología que el paciente presenta Obesidad tipo 1 y en sus signos vitales una presión arterial
de 130/80 mmHg (presión arterial alta nivel 1), una frecuencia respiratoria y cardiaca leve.
Se realizaron exámenes físicos para verificar los signos de la enfermedad actual, y de las
patologías anteriores, lo cual se identificaron que en el examen físico general el paciente
presenta un estado de conciencia en estado retraído, un decúbito dorsal o supino semi-flower
y un decúbito forzado por las molestias físicas, con lo cual impide al paciente tener un ciclo
de sueño adecuado, hábito brevilíneo, macroesplácnico o pícnico al tener una estatura de
1,56m (muy bajo), de contextura gruesa y subida de peso por lo que presenta Obesidad tipo 1,
facies pálidas y un estado de nutrición de obesidad tipo 1.
Examen físico regional existe en la presencia de uñas de Terry, la deformación de los dedos en
ráfaga y la tumefacción en la parte metacarpofalángicas, principalmente del segundo y tercer
dedo de la mano y en la parte de las extremidades inferiores una rigidez y tumefacción en la
parte metacarpofalángicas de los pies.
En el examen físico sistémico se presenció una hinchazón fusiforme de las articulaciones de las
manos y pies acompañados de entumecimiento. También, se consideró en el sistema
respiratorio la presencia de taquipneas; en el sistema cardiovascular un aumento en el ritmo
cardiaco debido a la Diabetes y la Hipertensión; y en el sistema músculoesquelético se identificó
hinchazón y la presencia de contracturas de las articulaciones metacarpofalángicas, y dolores
en la columna cervical y lumbar.
Se realizaron diagnósticos diferenciales sobre las enfermedades que vendrían estar relacionados
con la paciente, con el propósito de llegar a un diagnóstico definitivo lo cual fue la Artritis
Reumatoide.
Para finalizar en la historia clínica, se le indico a la paciente la realización de exámenes
complementarios los cuales fueron:
Exámenes de Sangre:
• Biometría hemática Completa
El nivel de leucocitos y monocitos se encuentran en los niveles superior de los valores
normales
Los valores de glucosa, triglicéridos y colesterol se encuentran en valores altos de los
normal
• Pruebas Especiales
Ante las pruebas especiales se pudieron determinar alteraciones en los valores del factor
reumático, Velocidad sedimentación globular valor alto, Proteína c reactiva valor alto,
ASTO y Anti-CCP, con lo cual nos llevan a diagnosticar y afirmar que existe la
patología Artritis Reumatoide.
En los exámenes de orina se encuentran los valores estables.
En las radiografías dieron un diagnóstico fijo sobre el estado de deformación de los dedos en
ráfaga en la paciente. Por tanto, nos lleva a un diagnostico fijo de Artritis reumatoide y a
verificar que la paciente presenta un grado de capacidad funcional tipo II.
Fuentes: (Suros, 2001); (Swartz, 2015); (LLanio & Perdomo, 2003); (Argente & Alvarez,
2013); (Parrochia & Bozzo, 2007) (Vergara-amador, 2016)
Bibliografía:
Argente, H., & Alvarez, M. (2013). Semiología médica (2 ed.). Editorial Medica Panamericana.
LLanio, R., & Perdomo, G. (2003). Propedeútica Clinica y Semiología Médica. Ciencias
Medicas.
Parrochia, E., & Bozzo, S. (2007). Apuntes de Semiología médica (p. 335). Universidad de
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INFORME DE

NOMBRE DEL O LOS ESTUDIANTES:

Filiación y antecedentes individuales

Nombre y apellidos: Mariana Julieta Morales Silva

Grupo étnico: Mestizo

Estado civil: Casada

Ocupación: Cajera de banco

Lugar de residencia: Av. Barrio Sur, Bucay

Motivo de consulta o internación

• Inmunización completa en la infancia

• Primera dosis de Inmunización del COVID-19

Antecedentes Gineco Obstétricos

Edad de la menarquia: Se presento a los 12 años

Vida sexual activa: Ninguno

Gestas: Ha tenido 2 Embarazos

Partos: Ha tenido 2 partos normales y sin complicaciones

Hijos vivos: Ha tenido 2 hijos

Método de planificación familiar: Ninguno

Edad de Menopausia: Se presento a los 47 años

• Hipertensión hace 10 años

• Diabetes tipo 2 hace 5 años

• Hipercolesterolemia hace 5 años

Antecedentes alérgicos: Acetaminofén

Antecedentes quirúrgicos: Apendicetomía a los 28 años

Antecedentes traumáticos: Ninguno

Actividad Física: Sedentario

Infusiones: La paciente consume normalmente tés dietéticos

Vivienda: Residencia “Bucay”

Número de habitaciones: 4 habitaciones

Número de familiares o habitantes en el lugar: Cuatro familiares

Condiciones higiénicas: Habitable (contiene todos los servicios básicos)

Madre de la paciente presento un cuadro de Artritis Reumatoide a los 50 años e Hipertensión a

El paciente presenta manifestaciones clínicas de la enfermedad Artritis Reumatoide, los cuales

• Deformación de los dedos en ráfagas.

• Uñas de Terry (Se desarrolla por la diabetes y la articulación reumatoide).

• Flexión de las articulaciones

• Hinchazón fusiforme de las articulaciones metacarpofalángicas de las manos.

• Contracturas musculares en la parte metacarpofalángicas manos.

• Inflamación articular en la columna cervical

• Crepitación de las articulaciones de la parte metacarpofalángicas manos y pies con el

• Fatiga y debilidad general en todo el cuerpo

• Dolores en las articulaciones metacarpofalángicas de las manos y pies

Los exámenes especiales y las radiografías ayudaron a comprobar la presencia de Artritis

NOMBRE DE ESTUDIO RESULTADO

PCR (Proteína C reactiva) 4,7 mg/dl

Anti-CCP (Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico) 6,2 UI/ml

Con el análisis de las manifestaciones clínicas que presenta la paciente y la evolución de la

• Índice de Masa Corporal (IMC): 32,43 kg/m2 (Obesidad tipo 1)

Signos vitales y Temperatura

• Frecuencia Respiratoria: 20 respiraciones por minuto (Leve), Valor normal: 60

Examen Físico General

Estado de conciencia: Retraído

Actitud o Postura: Actitud erguida normal

• Decúbito dorsal o supino: Se identifico una semi-fowler en la paciente

Hábito o tipo constitucional

El paciente presenta un hábito brevilíneo, macroesplácnico o pícnico al tener una estatura de

El paciente presenta facies de palidez.

Estado de Hidratación: Normal

• Sobrehidratación (No presenta alteraciones)

• Deshidratación (No presenta alteraciones)