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    Formulario de Pre - Inscripción Caribe Eficiente

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    Ing Yira Marcela Peña García
    Este documento es un formulario de pre-inscripción para un incentivo de $400,000. Solicita información personal como nombre, estado civil, dirección, contacto y pertenencia al Sisbén. También pide detalles sobre la vivienda como tiempo de residencia, servicios y electrodomésticos usados. Finalmente, recaba datos sobre la nevera a reemplazar como años de uso, dimensiones, marca y estado.

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    Título original

    FORMULARIO DE PRE - INSCRIPCIÓN CARIBE EFICIENTE

    Derechos de autor

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    de 1

    INCENTIVO DE $400.

    000
    FORMULARIO DE PRE-INSCRIPCIÓN

    Fecha:

    Nombres y Apellidos:

    Estado Civil: Soltero/a Casado/a____ Unión Libre____ Separado/a_____ Viudo/a____

    NIC Factura de Luz


    ¿Es usted cabeza de hogar? Sí___ No

    La vivienda en la que actualmente vive es: Cuánto tiempo lleva viviendo allí:
    Arrendada Propia Familiar Menos de un año _ un año o más _ _
    Correo electrónico personal:
    Número de habitantes de la Vivienda:

    No. de ventiladores usados en No. de aires acondicionados usados en


    No. de Bombillas en la vivienda: la vivienda: la vivienda:

    Dirección de Residencia/Ubicación:

    Teléfono Residencia Fijo: Número Celular:

    ¿Tiene usted servicio de Internet residencial? SI NO

    A qué nivel de SISBEN Pertenece: No pertenezco al SISBEN:

    ¿Presentó síntomas o estuvo en contacto con alguien que


    tuvo Covid 19 en los últimos meses?:
    Usted es: Ciudadano Servidor Público Estudiante
    Docente Independiente Profesional SI NO_____

    Tiempo de uso de su Nevera: Dimensiones de su Nevera:


    _______ Años Alto____cm, Ancho____cm, Profundidad____cm

    INFORMACION
    NEVERA POR
    SUSTITUIR

    Estado de Funcionamiento: Funciona: Si_____ No______


    Marca
    Modelo
    Referencia /Serie ID:
    Refrigerante usado:
    Capacidad (Lt, BTU):

    FIRMA DEL USUARIO Y C.C.

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