ARTÍCULO DE Flujo sanguíneo uterino en el embarazo

REVISIÓN John Apaza Valencia1, Moisés Huamán Guerrero2, 3

1
Ginecólogo Obstetra, Unidad Resumen
de Bienestar fetal y Ecografía, Los cambios fisiológicos cardiovasculares en el embarazo a nivel sistémico y uterino son fun-
Departamento de Ginecología y damentales para el incremento del flujo sanguíneo uterino, la microcirculación y circulación
Obstetricia, Hospital III Honorio Delgado en el espacio intervelloso. Los cambios fisiopatológicos de la circulación uterina y placentaria
de Arequipa, Perú tienen relación con la preeclampsia y la restricción del crecimiento intrauterino. En esta revi-
2
Doctor en Medicina, Profesor de la sión se describirá la anatomía de la circulación sanguínea uterina, el flujo sanguíneo uterino
Facultad de Medicina, Universidad en el embarazo y sus implicancias clínicas.
Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Palabras clave: Flujo sanguíneo uterino, preeclampsia, restricción del crecimiento intraute-
Perú rino.
3
Instituto Latinoamericano de Salud
Reproductiva (ILSAR), Lima, Perú
Uterine blood flow during pregnancy
Declaración: Se declara que el material Abstract
contenido en el manuscrito no ha sido Both systemic and uterine cardiovascular physiological changes in pregnancy are fundamen-
publicado previamente o remitido a otra tal for blood flow increase in the uterus, microcirculation and circulation in the intervillous
revista biomédica. space. Pathophysiological changes in uterine and placental circulation are associated to pre-
eclampsia and intrauterine growth restriction. In this review the anatomy of the uterine blood
Financiamiento: Autofinanciado. flow, uterine blood flow during pregnancy and clinical implications are described.
Keywords: Uterine blood flow, preeclampsia, intrauterine growth restriction.
Conflicto de intereses: ninguno

Artículo recibido el 11 de octubre de 2014

y aceptado para publicación el 15 de
enero de 2015.

Correspondencia:
Dr. John Apaza Valencia
Urb. Quinta El Sol Mz B Lote 11, Cerro
Colorado, Arequipa.

@ [email protected]

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 John Apaza Valencia, Moisés Huamán Guerrero

Introducción corrido dan origen a las arterias arqueadas o

arcuatas que pasan medialmente y penetran el
En el Perú la preeclampsia (PE) tiene gran im- miometrio. Las arterias arcuatas se dividen casi
pacto en la salud pública, porque es la segunda inmediatamente en ramas anteriores y posterio-
causa de muerte materna (MM), representando res, recorren circunferencialmente entre el tercio
17 a 21% de las muertes, y es la primera causa medio y externo de miometrio y se anastomosan
de MM en los hospitales de EsSalud del país y libremente con ramas del lado opuesto en la lí-
en Lima Ciudad(1). En Arequipa, la tasa de MM es nea media. Durante su recorrido, las arterias ar-
110,6/100 mil NV; 60% es de causa directa y 54% cuatas dan origen a las arterias radiales que se
son muertes evitables; la PE representa el 17% dirigen directamente hacia el lumen uterino.
de las causas y comparte igual porcentaje con
las hemorragias(2). Cerca de la unión endometrio-miometrio, la ar-
teria radial da ramas laterales rectas que irrigan
La preeclampsia es una enfermedad temprana el miometrio y la parte basal del endometrio, de
del embarazo que se expresa tarde en el emba- modo tal que en el embarazo el desarrollo deci-
razo. Aún no existe una prueba clínicamente útil dual es dependiente de estos vasos. La continua-
para predecir el desarrollo de la preeclampsia. ción de la arteria radial dentro del endometrio
Es promisorio el combinar marcadores de insu- basal y funcional da origen a la arteria espiral,
ficiencia placentaria y de función endotelial, en- que tiene forma ensortijada. Al llegar al lumen
tre ellos los niveles séricos o urinarios de PlGF y uterino, se angosta y divide en varias pequeñas
sFlT-1 en el primer trimestre. Tan o más impor- ramas que siguen un curso recto antes de termi-
tante es la historia clínica personal y familiar de nar en el plexo capilar, justo debajo del epitelio
hipertensión(1). endometrial, dando irrigación al endometrio y a
las glándulas uterinas.
Actualmente, el flujo sanguíneo uterino es valo-
rado mediante los índices de pulsatilidad y re- Lo interesante de conocer estos pequeños vasos
sistencia de la onda de velocidad de flujo (OVF) es que tanto la pared de las arterias radial y es-
de la arteria uterina, cuyos valores están deter- piral son ricas en músculo liso e inervación auto-
minados por la relación de velocidades del flujo nómica frente al estímulo adrenérgico endóge-
en sístole y en diástole; cuando dichos valores no y exógeno. Esto le da particular importancia
se encuentran por encima de los puntos de cor- en estados de vasoconstricción, especialmente
te (percentil 95), tienen asociación con la PE y la en el segmento miometrial cerca de la unión en-
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). dometrio-miometrio (figura 1)(4). Posteriormen-
Sin embargo, la PE y la RCIU son estadios avan- te, durante la invasión trofoblástica, las arterias
zados de la enfermedad y la sensibilidad de los Figura 1. Anatomía de la circulación sanguínea uterina en
índices Doppler de las arterias uterinas es baja útero no gestante. Modificado de Robertson WB(4).
a moderada y la especificidad es mejor que la
sensibilidad(3). Por lo tanto, desde el punto de
vista fisiopatológico de perfusión uterina, pare-
ce razonable cuantificar las velocidades y el flujo
sanguíneo uterino de la gestante, lo cual podría
dar resultados más representativos del estado
funcional de la circulación útero-placentaria, in-
clusive antes de la etapa sintomática de la en-
fermedad.

Anatomía de la circulación sanguínea ute-

rina

Es importante recordar que el útero es irrigado

por las dos arterias uterinas, derecha e izquier-
da, las cuales recorren lateralmente al útero en
forma ascendente en el ligamento ancho, anas-
tomosándose con la arteria ovárica. En este re-

128 Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

 Flujo sanguíneo uterino en el embarazo

espirales pierden el músculo liso de su pared y cho menor diámetro y por consiguiente el flujo
se convierten en vasos espirales dilatados que sanguíneo que lleva al útero resulta insuficien-
en su segmento distal llegan a medir 2 a 3 mm te, salvo cuando incrementan su diámetro en
de diámetro formando una cámara en forma de el embarazo de forma similar al incremento del
embudo; se abren a través de la placa basal, sin diámetro de la arteria uterina(9).
reactividad a estímulos vasoactivos, reduciendo
el riesgo de vasoconstricción espontánea y per- Flujo sanguíneo uterino en el embarazo
fusión intermitente; ello representa una de las
principales adaptaciones morfológicas mater- De acuerdo a algunos estudios, el útero gestante
nas (figura 2)(4,5). a término recibe el 12% del gasto cardiaco total
en comparación del gasto cardiaco que recibe al
Conforme avanza el desarrollo placentario, la inicio de la gestación, 3,5%(8). Por lo tanto, el flujo
extensión de la conversión de la arteria espiral sanguíneo uterino en el embarazo comprende
mencionada varía a lo largo del lecho placenta- la parte funcional de la anatomía vascular ute-
rio, siendo mayor en la región central, donde la rina frente a los cambios fisiológicos cardiovas-
invasión es más amplia. Por otro lado, se ha ob- culares que se producen en el embarazo, como
servado que la remodelación vascular de dilata- el aumento del gasto cardiaco y la significativa
ción de los otros vasos uterinos es generalizada, reducción de la resistencia vascular periférica,
pero no uniforme, a medida que avanza la gesta- permitiendo así un mayor flujo sanguíneo en el
ción, habiendo considerable variación del tama- útero y en el espacio intervelloso.
ño de las arterias dentro del mismo individuo y
aún en diferentes puntos dentro de cada arteria El desarrollo vascular en la gestación que da lu-
individual(6). En este proceso de remodelación, gar a la reducción de la resistencia vascular se
los vasos uterinos en general y especialmente debe a un crecimiento coordinado y remodela-
la arteria uterina doblan su diámetro a las 6,5 miento global de la circulación uterina, así como
semanas de gestación. A mitad de la gestación, la creación de un nuevo órgano vascular fetal, la
el diámetro de la arteria arcuata excede en diá- placenta. Estructuralmente, el remodelamien-
metro a la arteria uterina. Y a término, algunos to vascular comprende un complejo número de
tienen el doble de su diámetro(7). Según el estu- procesos celulares como hipertrofia e hiperpla-
dio de Thaler y col.(8) la media del diámetro de la sia, reacomodo de los elementos existentes y
arteria uterina en la no gestante es de 1,6 mm, cambios en la matriz extracelular. Cada uno de
incrementando a 3,7 mm a término. Es probable estos procesos está sujeto a múltiples factores
que esta dilatación no inducida por la invasión reguladores e influencias interactivas, fuerzas
trofoblástica sea una respuesta al estímulo en- físicas como presión/tensión y shear stress (ten-
docrino y señal de dilatación mediada por óxido sión tangencial), influencias endocrinas, humo-
nítrico. De cualquier modo, el incremento del rales como VEGF y esteroides sexuales, factores
diámetro de los vasos permite incrementar el locales generados dentro de la pared vascular
flujo sanguíneo en el útero para satisfacer las como óxido nítrico endotelial, angiotensina y en-
demandas metabólicas. dotelina(10). De esta manera y como consecuencia
de la remodelación, el incremento del flujo san-
Es importante recordar también que el úte- guíneo ejerce un efecto como fuerza hemodiná-
ro recibe circulación sanguínea de las arterias mica sobre los componentes celulares de la san-
ováricas y arterias comunicantes, siendo de mu- gre y sobre las paredes de los vasos sanguíneos.
Figura 2. Arteria espiral transformada después de la invasión Esta fuerza mediante el fenómeno denominado
trofoblástica normal. Tomado de Robertson WB(4). mecanotransducción deforma el glicocálix del
Decidua endotelio y por diferentes mecanismos produce
la liberación de óxido nítrico y vasodilatación, fa-
Arteria espiral
voreciendo el flujo sanguíneo hacia el útero; con-
trariamente, el efecto sería de vasoconstricción y
disminución del flujo sanguíneo(11,12).
Arteria basal
El flujo tisular o de la microcirculación es regula-
Arteria radial
do por la modificación de las resistencias vascu-
Miometro lares en las pequeñas arterias y arteriolas que

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 129

 John Apaza Valencia, Moisés Huamán Guerrero

modifican su diámetro, y el flujo sanguíneo distal el efecto del flujo sanguíneo en el espacio inter-
a las arteriolas se distribuye de manera pasiva velloso sobre la estructura placentaria. Así por
por la red capilar. Dos factores controlan el flujo ejemplo, el flujo sanguíneo que va de la boca de
capilar: primero, las resistencias que son el re- la arteria espiral a la cavidad central de la vello-
sultado de la interacción entre el diámetro de los sidad libre de un lóbulo se dispersa radialmente
vasos y la longitud de los capilares, y segundo, la entre las vellosidades determinando un sistema
reología que depende sobre todo de la viscosi- abierto de circulación, el cual es esencialmente
dad de la sangre y de la deformación de los eri- un gran lago de sangre con poca impedancia de
trocitos. En condiciones de reposo, la velocidad flujo (figura 3). De esta manera, la placenta ac-
media del flujo sanguíneo de la aorta es de 33 túa como un gran shunt arterio-venoso y disper-
cm/s y 1/1000 de esta cifra en los capilares (0,3 sa el flujo radialmente entre las vellosidades(14).
mm/s), indispensables para la difusión de nu- La falta de conversión de las arterias espirales
trientes en 1 a 3 segundos. Sin embargo, cuando establece un flujo sanguíneo turbulento que
las velocidades caen o el flujo sanguíneo es in- separa las vellosidades, dando lugar a los lagos
suficiente a las demandas, la circulación a nivel intraplacentarios llenos de material trombótico.
microvascular o capilar se compromete ocasio- Ecográficamente pueden ser identificados como
nando hipoperfusión(13). Por otro lado, el flujo en lesiones quísticas ecogénicas (ECL) y son de va-
la interfase uteroplacentaria tiene la siguiente lor cuando el Doppler de las arterias uterinas
particularidad: la dilatación del segmento distal son anormales(15).
de la arteria espiral permite una disminución de
la presión y velocidad del flujo sanguíneo con- Paralelamente a los cambios morfológicos vas-
forme avanza en la zona de dilatación, siendo la culares en el espacio uteroplacentario durante
presión sanguínea a nivel del segmento distal de la gestación, se ha demostrado anatómica y fun-
la arteria espiral comparable a la presión del es- cionalmente el desarrollo de shunts vasculares
pacio intervelloso. De lo contrario, podría haber intramiometriales, los cuales forman una red
un daño mecánico potencial de la vellosidad por anastomótica localizada en el lecho placentario
la entrada a velocidad del jet sanguíneo de alta y permanecen funcionales después de la expul-
presión al espacio intervelloso(14). sión de la placenta(16). La presencia de este shunt
es un ejemplo de cómo una gestación normal
En general, por tratarse la sangre de un fluido exitosamente reduce la resistencia vascular
no newtoniano, la tasa de flujo sanguíneo (Q) a uterina y sistémica para lograr una adecuada
través de cada arteria obedece a las leyes físicas perfusión a nivel del espacio intervelloso y ca-
de los fluidos, como la relación de flujo local de pilar uterino. Sin embargo, es difícil de estimar
Poiseuille: la contribución relativa de este efecto descrito
por Schaaps JP y col.(16) sobre el flujo sanguíneo
uterino comparado a los cambios de la invasión
trofoblástica. Por lo tanto, estos datos sugieren
Donde (r) es el radio local de la arteria, (x) es la que la evaluación del flujo de la arteria uterina
distancia del segmento del vaso, (p) es la presión
y (µ) la viscosidad de la sangre. Debe notarse la Figura 3. Representación de los efectos de la conversión de
relación directa del flujo Q con el radio y presión
la arteria espiral sobre el flujo sanguíneo materno dentro
del espacio intervelloso y sobre la arquitectura lobular. Esta
del vaso, a mayor diámetro y presión habrá ma- representación es diagramática y no está a escala. Tomado de
yor flujo sanguíneo; también la relación inversa Burton GJ(14).
con la viscosidad, a mayor viscosidad de la san- Normal
Patológico

gre menor flujo sanguíneo. La hemodilución fi-

siológica del embarazo favorece el flujo sanguí-
neo, no así la hemoconcentración asociada con
la PE. La vasoconstricción en los estados hiper-
tensivos disminuye el calibre de los vasos y el flu-
jo sanguíneo, siendo crítica a nivel capilar en un
estado de hemoconcentración.

Otra consecuencia de la conversión de la arte-

Vena uterina

ria espiral que tiene particular importancia es Arteria arcuata

130 Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

 Flujo sanguíneo uterino en el embarazo

debería ser un próximo marcador de invasión Cuando se da el intercambio materno-fetal al

trofoblástica y liberación de mediadores vasoac- pasar la sangre sobre la superficie de la vello-
tivos sobre el remodelamiento del árbol vascu- sidad placentaria para un efectivo intercambio
lar uterino(14). difusional en la circulación materna y fetal, es
esencial que la presión en el espacio intervelloso
Conocida ahora la parte funcional de las arte- sea baja en relación con la presión capilar fetal,
rias espirales, falta destacar que de los cientos evitando así la compresión de este último. Cuan-
de arteriolas espirales del útero solo 200 aproxi- do ello no ocurre, el incremento de presión en
madamente son transformadas en arterias ute- el espacio intervelloso hace que incremente la
roplacentarias, es decir, un pequeño número de resistencia vascular umbilical, siendo la presión
arteriolas radiales y espirales son transformadas diferencial entre las dos circulaciones el deter-
y un número mucho más grande de arteriolas no minante crítico del tamaño capilar y del grosor
son transformadas. Por lo tanto, estas últimas de membrana indispensables para un adecuado
arteriolas son vasos de alta resistencia vascular intercambio difusional(23).
y llevan flujo sanguíneo a la decidua y miometrio
formando un subsistema de circulación paralela Se ha descrito también que el flujo sanguíneo
placentaria y no placentaria, con flujo sanguíneo en el espacio intervelloso es un determinante
terminal no compartido en cada subsistema de- de la concentración de enzimas antioxidantes en
pendiente del flujo global adecuado de las arte- la placenta. La dirección del flujo sanguíneo que
rias uterinas(9). Patológicamente en el embarazo, llega a la placenta de la parte central a la perife-
se ha descrito en estos vasos espirales decidua- ria hace que la tensión de oxígeno prevalente y
les y arterias espirales de la circulación utero- maduración de la vellosidad bien oxigenada sea
placentaria lesiones vasculares como aterosis mayor en la región central comparada con la pe-
aguda (necrosis fibrinoide de la pared vascular, riferia. De igual modo, las actividades de cata-
acumulación de macrófagos cargados de lípidos lasa y glutationperoxidasa refleja gradientes de
e infiltrado perivascular mononuclear), y vellosi- tensión de oxígeno mayor en la parte central, lo
dades terminales pequeñas e hipoplasia vellosa cual es una prueba de que la tensión de oxígeno
distal como signos placentarios de hipoperfu- tiene un rol regulador de la actividad enzimática
sión vascular materna relacionados con PE, RCIU reflejada en gradientes establecidos por el pa-
idiopática y displasia broncopulmonar(17-19). Se trón de flujo sanguíneo(24).
puede deducir entonces y como se ha sugerido
de acuerdo con diferentes estudios, que la PE y Cuantificación del flujo sanguíneo uterino
la RCIU comparten fisiopatología común de in-
flamación vascular similar a la aterosclerosis y Muchos investigadores han estimado la canti-
enfermedad arterial crónica, cuyos factores de dad de flujo sanguíneo uterino utilizando una
riesgo aterogénicos también podrían ser facto- variedad de técnicas(25). Thaler y col.(8) han de-
res de riesgo de preeclampsia y RCIU(20). mostrado un incremento constante en la tasa
de volumen de flujo de la arteria uterina de 94,5
Intercambio materno-fetal y flujo sanguí- mL/min antes de la gestación a una media de
neo 342 mL/min en la gestación tardía (incremento
de 3,5 veces).
Al inicio del embarazo, la perfusión placentaria
intermitente puede tener pocas consecuencias Konge JC (26) utilizó angiografía power Doppler
en la circulación del espacio intervelloso, no así y estableció que este es un método simple no
en la gestación de término, donde la extracción invasivo para determinar el volumen de flujo de
de oxígeno fetal es máxima. Por lo tanto, una la arteria uterina. Acharya G(27) validó la ecogra-
disminución del flujo sanguíneo materno dismi- fía Doppler de la arteria uterina utilizando un
nuye el tamaño de los poros intervellosos (es- equipo de ultrasonido con sonda convexa de
pacios intervellositarios), reduce el reservorio 4 MHz con Doppler color para medir el diáme-
sanguíneo placentario y el intercambio mater- tro del vaso y calcular el flujo mediante la me-
no-fetal y, por concentraciones de oxígeno fluc- dición de la velocidad media tiempo promedio
tuantes, induce estrés oxidativo placentario con (TAMEANV); el área del vaso fue calculada con
consecuencias fisiológicas relacionadas con la la siguiente fórmula: Área (A) = π (diámetro/2)2.
preeclampsia y otras complicaciones(21,22). El volumen de flujo sanguíneo uterino fue calcu-

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 131

 John Apaza Valencia, Moisés Huamán Guerrero

lado con la siguiente fórmula: QUtA(mL/min) = resistencia periférica e incremento del gasto
TAMEANV (cm/s) × A (cm2) × 60 (figura 4). cardiaco materno(28).

En la práctica, se conoce que la medición del Conclusiones

diámetro de la arteria uterina en Doppler color
es mayor que el diámetro real del vaso, lo cual La base anatómica de la circulación sanguínea
induciría a sesgo de medición del flujo sanguí- uterina y los cambios fisiológicos cardiovascu-
neo uterino. Sin embargo, con una adecuada lares en el embarazo a nivel sistémico y uterino
magnificación de la imagen es posible medir el son fundamentales para el incremento del flujo
diámetro real de la arteria uterina sin Doppler sanguíneo uterino, la microcirculación y circula-
color hasta en 30% de los casos (figura 5) (estu- ción del espacio intervelloso, cuyo mecanismo
dio piloto con datos no publicados). De lo con- de regulación es múltiple incluyendo las leyes
trario, podría ser adecuado simplemente medir físicas de los fluidos. La circulación uterina y pla-
las velocidades, dado que las velocidades tie- centaria está estrechamente conectada no solo
nen relación directa con el flujo sanguíneo y la en lo anatómico sino en lo funcional y cuya anor-
perfusión uterina. De todas las velocidades que malidad trae consecuencias no solo funcionales
se pueden medir con el Doppler, la velocidad sino también anatómicas. La dilatación de los
media de la arteria uterina tendría ventaja por vasos espirales secundaria a la invasión trofo-
tratarse de la velocidad integral de un flujo la- blástica representa una de las principales adap-
minar relacionado con el ciclo cardiaco (estudio taciones morfológicas maternas para un efectivo
piloto con datos no publicados). El incremen- intercambio difusional en el espacio intervelloso.
to del flujo sanguíneo uterino en el embarazo La estimación del flujo sanguíneo uterino en el
tiene relación con los cambios hemodinámicos embarazo mediante ecografía Doppler de arte-
que ocurren en la gestación, disminución de la rias uterinas es factible y requiere mayor inves-
Figura 4. Medida del diámetro de la arteria uterina utilizando tigación para establecer su verdadero rol en el
ecografía power Doppler. Tomado de Acharya(27).. embarazo normal, preeclampsia y RCIU.

Referencias Bibliográficas

1. Pacheco J. Preeclampsia/eclampsia: Reto para el ginecoobs-

tetra. Acta Med Per. 2006;23(2):100-11.

2. Pérez MA. Análisis de la mortalidad materna en la región

Arequipa. Periodo 2003-2007. DIRESA Arequipa. Disponible
en Archivos GERESA – Arequipa.

3. Sosa A, Zurita J, Larrazábal N, Huamán M. Flujometría Do-

Figura 5. En A, imagen sin color de la arteria uterina en una ppler de las arterias uterinas durante el embarazo. Ultra-
gestante normal de 32 semanas y medición del diámetro inter-
sonografía Embrio – Fetal. Volumen 1. Valencia, Estado de
no-interno (calipers). En B, imagen en color del mismo vaso al
mismo nivel (calipers). Ecografía realizada con sonda convexa Carabobo, Venezuela: Sociedad Venezolana de Ultrasonido
multifrecuencia 3,5-5,0 MHz y adecuada magnificación. en Obstetricia y Ginecología. 2005:1-6.

4. Robertson WB. Uteroplacental vasculature. J Clin Path. 1976;

29 Suppl. (Roy Coll Path.) 10:9-17.

5. Harris JWS, Ramsey EM. The morphology of human uteropla-

cental vasculature. Contrib Embryol. 1966;38:43–58.

6. Brosens IA. The utero-placental vessels at term – the distri-

bution and extent of physiological changes. Trophoblast Res.
1988;3:61–7.

7. Burchell C. Arterial blood flow in the human intervillous spa-

ce. Am J Obstet Gynecol. 1969;98:303–11.

132 Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia

 Flujo sanguíneo uterino en el embarazo

8. Thaler I, Manor D, Itskovitz J, Rottem S, Levit N, Timor-Tritsch monary hypertension. Placenta. 2014 Aug;35(8):570-4. doi:
I, et al. Changes in uterine blood flow during human preg- 10.1016/j.placenta.2014.05.003.
nancy. Am J Obstet Gynecol. 1990;162:121-5.
19. Ogge G, Chaiworapongsa T, Romero R, Hussein Y, Kusano-
9. Burbank F. Hemodynamic changes in the uterus and its vic JP, Yeo L, et al. Placental lesions associated with maternal
blood vessels in pregnancy. Excerpted from selected chap- underperfusion are more frequent in early-onset than in
ters in: Burbank F. Fibroids, Menstruation, Childbirth, and late-onset preeclampsia. J Perinat Med. 2011 Nov;39(6):641–
Evolution: The Fascinating Story of Uterine Blood Vessels. 52.  doi: 10.1515/JPM.2011.098. 
Tucson, AZ: Wheatmark, 2009:177-82.
20. Staff AC, Dechend R, Redman CWG. Review: Preeclampsia,
10. Osol G, Mandala M. Maternal uterine vascular remodeling acute atherosis of the spiral arteries and future cardiovas-
during pregnancy. Physiology. 2009;24:58-71. cular disease: Two new hypotheses. Placenta. 2013 Mar;34
Suppl:S73-8. doi: 10.1016/j.placenta.2012.11.022.
11. Gielen S, Schuler G, Adams V. Cardiovascular effects of
exercise training: molecular mechanisms. Circulation. 21. Mayhew TM, Wadrop E. Placental morphogenesis and the
2010;122:1221-38. star volumes of villous trees and intervillous pores. Placenta.
1994;15:209–17.
12. Johnson BD, Mather KJ, Wallace JP. Mechanotransduc-
tion of shear in the endothelium: basic studies and clini- 22. Hung TH, Skepper JN, Burton GJ. In vitro ischemia–reper-
cal implications. Vascular Med. 2011;16(5):365–77. doi: fusion injury in term human placenta as a model for oxi-
10.1177/1358863X11422109. dative stress in pathological pregnancies. Am J Pathol.
2001;159:1031–43
13. Guyton – Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° Edición. Mc
Graw Hill. 2011. 23. Karimu AL, Burton GJ. The effects of maternal vascular pres-
sure on the dimensions of the placental capillaries. Br J Obs-
14. Burton GJ, Woods AW, Jauniaux E, Kingdom JC. Rheological tet Gynaecol. 1994;101:57–63.
and physiological consequences of conversion of the ma-
ternal spiral arteries for uteroplacental blood flow during 24. Hempstock J, Bao YP, Bar-Issac M, Segaren N, Watson AL,
human pregnancy. Placenta. 2009 Jun;30(6):473–82.  doi: Charnock-Jones DS, et al. Intralobular differences in antioxi-
10.1016/j.placenta.2009.02.009.. dant enzyme expression and activity reflect oxygen gradients
within the human placenta. Placenta. 2003;24:517–23.
15. Viero S, Chaddha V, Alkazaleh F, Simchen MJ, Malik A, Kelly E,
et al. Prognostic value of placental ultrasound in pregnancies 25. Assali NS, Rauramo L, Petonen T. Measurement of uterine
complicated by absent end-diastolic flow velocity in the um- blood flow and uterine metabolism. VIII. Uterine and fetal
bilical arteries. Placenta. 2004;25:735–41. blood flow and oxygen consumption in early human preg-
nancy. Am J Obstet Gynecol. 1960;79:86-98.
16. Schaaps JP, Tsatsaris V, Goffin F, Brichant JF, Delbecque K, Te-
bache M, et al. Shunting the intervillous space: new concepts 26. Konje JC, Kaufmann P, Bell SC, Taylor DJ. A longitudinal study
in human uteroplacental vascularization. Am J Obstet Gyne- of quantitative uterine blood flow with the use of color
col. 2005;192:323–32. power angiography in appropriate for gestational age preg-
nancies. Am J Obstet Gynecol. 2001;185:608–13.
17. Labarrere CA. Acute atherosis. A histopathological hallmark
of immune aggression? Placenta. 1988;9(1):95-108. 27. Acharya G, Sitras V, Erkinaro T, Mäkikallio K, Kavasmaa T,
Päkkilä M, Huhta JC, Räsänen J. Experimental validation of
18. Mestan KK, Check J, Minturn L, Yallapragada S, Farrow KN, uterine artery volume blood flow measurement by Doppler
Liu X, et al. Placental pathologic changes of maternal vascu- ultrasonography in pregnant sheep. Ultrasound Obstet Gy-
lar underperfusion in bronchopulmonary dysplasia and pul- necol. 2007 Apr;29(4):401-6.

Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia 133