Alvarado Mendez Juan

HOJA DE EVOLUCION
ALVARADO MENDEZ JUAN

NOMBRE___________________________________________________________________________________NO_____________________________
AAMJ380520/90 TERAPIA INTENSIVA 8

CEDULA O EXP. NO_________________________________SERVICIO_________________________________CAMA_________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
22/06/2021 NOTA DE INGRESO A TERAPIA INTENSIVA:
02:00 horas
Paciente masculino de 83 años de edad, proveniente del servicio de Cirugía General, que se encontraba en
área de recuperación, que cuenta con los siguientes antecedentes y diagnósticos:
FN: 30/05/1938
- CHOQUE HIPOVOLEMICO NO HEMORRAGICO
- LAPAROTOMIA EXPLORADORA + RESECCION ANASTOMOSIS + COLOSTOMIA DERIVACION + ASA
TA 117/60 mmHg DISTAL CON CIERRE DE BOLSA DE HARTMANN + LAVADO QUIRURGICO (21-6-21 ) SECUNDARIO A
TAM 82 mmHg FUGA DE ANASTOMOSIS COLOCOLO LATERO LATERAL MECANICA ISOPERISTALTICA.
FC 94 x min - OCLUSION INTESTINAL, POSTOPERADO DE LAPAROTOMIA EXPLORADORA SECUNDARIO A
FR 18 x min VOLVULO SIGMOIDEO +SIGMOIDECTOMIA +ANASTOMOSIS COLO COLO LATERO LATERAL (17 – 06-
Temp 35.7 °C - 2021) MECANICA ISOPERISTALSICA
SpO2 96% - LESION RENAL AGUDA AKI III
- HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
INTERROGATORIO INDIRECTO HIJO

PRIORIDAD I
MOTIVO DE INGRESO: SOPORTE MULTIORGANICO.
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Originario: Michoacán y residente del estado de México (Ecatepec) , estado civil: viudo , religión: católico,
escolaridad primaria. Ocupación; pensionado (intendencia SEP)
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios, cohabita con 2 personas más (2 hijos). Zoonosis
negativa. Vacuna contra sars covid Pfizer, 2 dosis
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Alérgicos: negados Crónico degenerativos: Hipertensión arterial sistémica 15 años de evolución en
tratamiento con Metoprolol. Catarata en ojo izquierda. Quirúrgicos: pos operado de osteosíntesis de cadera
izquierda, apendicetomía y resección trasuretral de próstata. Colecistectomía. Transfusionales:
interrogados y negados. Traumáticos: interrogados y negados.Tabaquismo positivo por 30 años a razón de
5 cig/ dia suspendió hace 20 años toxicomanías negadas alcoholismo social
PADECIMIENTO ACTUAL:
Se trata de paciente masculino de 83 años de edad el cual inicia su padecimiento actual el día 14/05/21 con
dolor abdominal difuso tipo cólico acompañado de distensión abdominal ausencia de evacuaciones y
canalización de gases por lo que acude a esta unidad a su valoración el día 15/06/21 , valorado por el
servicio de cirugía quien realiza radiografía de abdomen con niveles hidroaereos a nivel proximal de colon
así como asas distendidas a nivel de sigmoides se instaura tratamiento médico para oclusión intestinal , sin
resolución ni mejoría, por lo que se decide su tratamiento quirúrgico el día 17/05/21 en el cual se realiza
laparotomía exploradora en la cual se encuentra vólvulo sigmoideo, y herniación interna, se procede a
realizar sigmoidectomia , y anastomosis colo colo lateral lateral mecánica isopéristalsica, y se coloca
penrose hacia hueco pélvico, por parte de anestesia se reporta un sangrado de 250cc, diuresis 200 cc,
egresos 3695 cc, ingresos 3750 cc BHT +55 CC, se extuba paciente después de termino de cirugía
comienza con respiración abdominal , no responde a la reversión farmacológica , se inicia apoyo con
mascarilla al no responder se decide re intubación y sedación con Midazolam y fentanil, se reporta
gasometría con PH 7.004 , PCO2 63.9 PO2 74.2 HCO3 12.6 EB -15.3 LACT 3.7 SAT 88% , se egresa de
UCPA a piso de cirugía, orointubado con apoyo aminergico norepinefrina 0.05 mcg/kg min y se solicita
interconsulta a este servicio , se valora y es ingresado..
Av. Instituto Politécnico Nacional 1669. Col Magdalena de las Salinas. C.P. 07760. Delegación Gustavo A Madero Ciudad de México
Tel: 55866011 ext. 110 y 209 red 16571 www.ISSSTE.gob.mx
EXPLORACION FISICA A INGRESO
NEUROLOGICAMENTE; se recibe bajo se dación con Midazolam, pupila derecha central miotica reflectica
3mm , pupila izquierda con catarata no valorable, fuerza muscular no valorable no Babinski ni sucedáneos,
se suspende Midazolam y se inicia reanimación.
CARDIOVASCULAR: Con apoyo vasopresor tipo norepinefrina a 5.3 mcg/min manteniendo TAM perfusorias
inicial de 100 mmHg, clínicamente cuello sin datos de IY, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e
intensidad, no S3 ni S4, pulsos periféricos presentes disminuidos , simétricos, no mottling, llenado capilar de
3 seg. Se disminuye norepinefrina a 3.3 mcg/min para mantener presiones arteriales media perfusorias
75mmhg
RESPIRATORIO: oro intubado TOT 8.0 fr tipo Murphy, fijo a 22cm de arcada dentaria, bajo ventilación
mecánica, dejándose en modo controlado limitado por volumen VT 420ml FR 8rpm PEEP 5cmH2O FiO2 55
%con pulsioximetria 96% campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire sin agregados no se
íntegra síndrome pleuro pulmonar. Ultrasonografía patrón A bilateral.
PH7.27, PCO232.5 PO270.6 EB-10.1 HCO316.5 LACT3.5, SAT96.2%, gasometría venosa ph7.22 pco242
po232.6 Sat V69.8% lact4.1 HCO316.2 EB-10.2 LACT4.1 delta de co2 9.5 indice mitocondrial 2.06
GASTROINTESTINAL: ayuno, con sonda nasogástrica, abdomen blando, globoso sin aparente dolor, sin
megalías, peristalsis disminuida, con herida quirúrgica media bien afrontada sin datos de sangrado ni
secreción purulenta, con drenaje Penrose, con gasto escaso serohematico.
HIDROMETABOLICO: Con sonda Foley, a derivación con uresis95ml en 3hrs UKH 0.42 ,
HEMATOINFECCIOSO: afebril, sin datos de sangrado activo . Con antimicrobiano a base de Ceftriaxona y
Metronidazol
LABORATORIOS
Últimos paraclínicos 17/06/21 01:41HRS : LEU 10.54 HB12.6 HTO39.5 PLAQ 145, TP12.4 INR1.06
TPT36.1 GLUC86 BUN51 UREA 109, CR2.66 TGO28 TGP14 BT0.76 BD0.19 BI0.57 ALBUMINA2.8 NA138
K5.17 CL111, CALCIO7.9
18/06/21: LEU11.61 NEUT10.07 LINF0.71, HB12 HTO38.8 PLAQ169, TP11.6 INR0.99 TPT22.6 GLUC 167
BUN59.8 UREA127.97, CR3.67, TGO26 TGP15 BT0.55 BD0.23 BI0.32 ALBUMINA 2.5 NA139 K5 , CL111
CALIO 7
Plan y Análisis.
Paciente masculino de década de la vida, la cual cuenta con antecedente en la falla de la extubacion
después de procedimiento quirúrgico se ingresa para soporte hemodinámico y se optimiza reanimación
hídrica, se realiza valoración multimodal con Índice resistivo renal de 0.6 , ITV18 cm , distensibilidad e vena
cava 50% , delta CO2 9.5, con taller hemodinámico con IC2.72 RVSI2238 DavO2 4.59 FEO229.2 QS/QT
16.3 siendo respondedor a líquidos por lo que se aumenta líquidos 1000 cc Solución Salina 0.9% para 8hrs
y se intentara progresar ventilación según tolerancia del paciente, se pasa a modo ventilatorio CPAP/PS .
Se continúa con soporte hemodinámico y ventilatorio Pronóstico malo para la vida y la función a corto plazo,
no exento de complicaciones, familiar responsable informado.
APACHE II 26 PTS – 56.9% MORTALIDAD, SAPS II 68 PTS Mortalidad 81.3% SOFA 15 PTS
Mortalidad >80%
DR CASTILLO JSMC//DRA MARIN MBMC// DR ARMENTA MBMC // DRA. OCHOA R1 MC // DRA

ORDAZ R1MC

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ALVARADO MENDEZ JUAN

AAMJ380520/90 TERAPIA INTENSIVA 8

INTERROGATORIO INDIRECTO HIJO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

DR CASTILLO JSMC//DRA MARIN MBMC// DR ARMENTA MBMC // DRA. OCHOA R1 MC // DRA

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