FORMULARIO N° 1 - Version 2

INFORME MENSUAL DEL PRESTADOR DE SERVICIO

PERIODO DE PAGO
AÑO
Contratacion del 2do Requerimiento de Recursos Humanos en Desde Hasta
Salud Pando: 71 para hospitalizacion/Urgencias Hospital
N° de Pago
Messuti, 36 para centro de aislamiento para el fortalecimiento
a la respuesta sanitaria del sistema de Pando. 7/31/2020 8/31/2020 2020

I. DATOS DEL PRESTADOR DEL SERVICIO

DEPARTAMENTO: Pando

FECHA EMISIÓN DE LA
N° DE ORDEN DE SERVICIO: BM/AISEM/OS/PD-130/2020 7/31/2020
ORDEN DE SERVICIO:
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE
SALUD: Hospital Covid Hernan Messuti Rivera
NOMBRE DEL PRESTADOR DEL
Celia Delly Correa Racua C.I. 1768444 Pdo.
SERVICIO:

CARGO: Licenciada en enfermeria

III. DATOS INFORME

Se cumplió con el objetivo asignado en

SI x NO PRESTADOR DEL SERVICIO:
relación a las funciones delegadas.

Se trabajó 30 días según el periodo

establecido para este en la Orden de SI x NO
Servicio

El trabajo realizado está relacionado con la

atención de la pandemia COVID-19 en la SI x NO
región asignada
Firma y Sello

Se asistió a la fuente de trabajo en los

horarios y días establecidos por el SI x NO JEFE DE SERVICIO / SUPERVISOR:
supervisior
Previa revisión del cumplimiento de las actividades, se da conformidad al trabajo efectuado por el
prestador de servicio, por tanto, se autoriza el pago:

Número de pacientes atendidos

8

C.I SUPERVISOR:
*La información registrada consituye una Declaración Jurada por el prestdor de servicio Firma y Sello

OBSERVACIONES

*La conformidad de actividades consituye una Declaración Jurada por el supervisor de servicio

*Se adjunta Registro Beneficiario SIGEP

* Nota: Llenar la información únicamente indicada en las celdas color naranja
 FORMULARIO N° 2 - Version 2

INFORME MENSUAL DE SUPERVISIÓN

NOMBRE DEL PROCESO: 4TO.
REQUERIMIENTO DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD PANDO: 84 PERIODO DE SUPERVISIÓN
PARA UTI, 32 HOSPITALIZACION/URGENCIAS, 9 PARA SEDES Y REDES, 17 MONITOREO Y Desde
VIGILANCIAS Y 15 PARA CENTRO DE AISLAMIENTO
9/20/2020

I. DATOS DEL PRESTADOR DEL SERVICIO

DEPARTAMENTO: Pando

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE

SALUD: Hospital Covid HERNAN MESSUTI RIVERA

NOMBRE DEL SUPERVISOR:

NÚMERO DE PRESTADORES DE SERVICIO

SUPERVISADOS:

II. DATOS DEL PERSONAL SUPERVISADO

EL PERSONAL CUMPLIÓ CON LO
NÚMERO DE ORDENES NOMBRE DE ASIGNADO EN LA ORDEN DE
UNIDAD FORMACIÓN SERVICIO
DE SERVICIO PERSONAL

SI NO
1. AISEM/OS/XXX/2020

2. AISEM/OS/XXX/2020
Medicos Intensivistas
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Medicos Especialistas
3. AISEM/OS/XXX/2020
 Medicos Especialistas

4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Lic. Enfermeras UTI
3. AISEM/OS/XXX/2020

TERAPIA INTENSIVA 4. AISEM/OS/XXX/2020

1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Auxiliar Enfermeria UTI
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Personal de Limpieza UTI
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Otro
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Médico Especialista
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Lic. Enfermería
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
HOSPITALIZACION / Aux. Enfermería
URGENCIAS 3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Aux. Limpieza
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
 1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Otro
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Monitor
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020

Medico Brigada de Vigilancia 2. AISEM/OS/XXX/2020

Comunitaria 3. AISEM/OS/XXX/2020
MONITOREO DE
4. AISEM/OS/XXX/2020
CONTACTOS Y
VIGILANCIA 1. AISEM/OS/XXX/2020
EPIDEMIOLOGICA
2. AISEM/OS/XXX/2020
Personal Tecnico de apoyo
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Otro
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Lic. Bioquimica
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020
LABORATORIO
1. AISEM/OS/XXX/2020
2. AISEM/OS/XXX/2020
Otro
3. AISEM/OS/XXX/2020
4. AISEM/OS/XXX/2020

III. DATOS ATENCIÓN EMERGENCIA COVID

Número de pacientes ingresados al
100 Observaciones
Establecimiento de Salud (ACUMULADO)
Número de pacientes recuperados
100 Observaciones
(ACUMULADO)

Número de pacientes ingresados al

100 Observaciones
Establecimiento de Salud (DEL MES)

Número de pacientes recuperados (DEL MES) 30 Observaciones

FIRMA DEL PRESTADOR DEL SERVICIO

*Se adjunta Reporte de Asistencia
N
PERIODO DE SUPERVISIÓN
AÑO
Hasta

10/20/2020 2020

IVERA

SE AUTORIZA AL PAGO
CORRESPONDIENTE DEL
PERSONAL

SI NO
 FORMULARIO N° 3

Requerimiento de Recursos Humanos en Salud Pando

CONTROL PLANILLAS DE ASISTENCIA (Insertar nombre del EESS, SEDES) - DEPARTAMENTO DE PANDO

Julio
N° CARGO ASIGNADO NOMBRE Y APELLIDO 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Baja
1 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui Medica
Baja
2 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui Medica
Baja
3 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui Medica
Baja
4 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui Medica
Baja
5 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui Medica
6 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
7 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
8 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
9 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
10 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
11 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
12 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
13 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
14 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
15 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
16 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
17 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
18 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
19 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
20 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui 12hrs
21 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
22 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
23 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
24 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
25 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
26 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
27 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
28 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
29 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
30 Aux. Enfermeria Ana Maria Musua Cachiqui
La presente planilla respalda la asistencia de los Prestadores del Servicio, refleja la información de las planillas de asistencia, y se constituye en una Declaración Jurada.

FIRMA
JEFE DEL SERVICIO / SUPERVISOR

CONSIDERACIONES A TOMAR EN CUENTA:

La clausula segunda de la Orden de Servicio establece: "… de acuerdo al servicio efectivamente prestado contra entrega del informe de conformidad emitido por el Supervisor (adjuntando asistencia y otra documentación necesaria con la conformidad)…", por tant
En caso de que se realicen turnos de 24 hrs, se debe consignar este dato omo observación y calcular los días que cubre este servicio
Fines de semana 8 días sábado y domingo se consideran para pago
Considerar que son servicios, no corresponde el pago de doble jornada si se trabajo sabado y domingo
Se recuerda que los días no trabajados no serán pagados. Por tanto, el Supervisor del Servicio (Jefe de la Red, MAE del Hospital o de Laboratorio) se responsabiliza por el calculo y la aprobación de los días trabajados.
Cualquier observación de control posterior (Auditoría), el cobro en demasía será devuelto por el Prestador del servicio y/o el Supervisor del Servicio

Esta planilla debe estar firmada por el Supervisor del Servicio:

Nota: Damos fe de que el personal cotratado detallado en esta planilla cumplio con la asistencia y horarios establecidos en la correspondiente Orden de servicio
ANDO

28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 DIAS
TRABAJADOS

30 DIAS

12hrs
12hrs
12hrs
12hrs

12hrs

12hrs

conformidad)…", por tanto: