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    Este documento autoriza a Qualitas Compañía de Seguros a realizar el reembolso de primas mediante una transferencia electrónica a la cuenta bancaria especificada. El titular de la cuenta reconoce que una vez realizada la transferencia, Qualitas habrá cumplido con devolver las primas solicitadas.

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    DE PRIMAS POR

    AOORETETONNDVOIUC.
    PERSONAS FISICAS O MORALES
    CANCELACIÓN DE PÓLIZA A
    PAGO VIA TRANSFERENCIA ELECTRONICA DE FONDOS
    Quilitas Compelia de Segumos, S.A. de C.V

    OQualitas Compaiia de Seguros,


    José Ma. Castorena No. 426 Col. San Joné de los Codros, Cuajimalpa
    05200 México, DE
    Reporte de Siniestros 01800 800 2880 | 01800 288 6700
    Contro de Contacto Qudilitns 01800 800 2021 | [email protected]

    FAVOR EL REEMBOLSO QUE PROCEDA RESPECTO A LA DEVOLUaÓN DE PRIMAS,


    AUTORIZO A QUÁLITAS COMPARIA DE SEGUROS, SA. DE CV. A REALIZAR EN MI PRESENTE DOCUMENTO.
    MEDIANTE TRANSFERENCIA ELECTRONICA, ALA CUENTA BANCARIA QUE ESPECIFICO YACREDITO ENEL
    NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA:

    HALIA del SoCoLoNnvNUl oDrigvE2


    R.F.C. DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA BANde

    LETRAS 5 DA HOMOCLAVE (Si EUENTA CON ELLA) BBVA


    INCISO
    CLABE (18 DÍGITOS): PÓLIZA:
    0 12 S8 o041 08 0 1 1 39 o3012565
    CORREO ELECTRÓNICO:
    rgn-8YQHef AA1Lo
    UNA VEZ REALIZADA LA TRANSFERENCIA: RECONOZCO CUMPLIDA POR QUÁLITAS COMPAÑÍA DE SEGUROS, S.A. DE CV LA DEVOLUCIÓN
    TOTAL DE PRIMAS SOLICITADAS MEDIANTE ESTE DOCUMENTO, POR LO QUE OTORGO EL MÁS AMPLIO FINIQUITO QUE EN DERECHO PROCEDA.

    NOMBREY FIRMA DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA


    OREPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA

    Maro del Socoro Nauaro Kodrígoez


    LUGARYFECHA:
    Guadalope, N.L 3 de Uuno de 2024

    NOTA IMPORTANTE

    FAVOR DE ANEXAR AL PRESENTE DOCUMENTO LO SIGUIENTE:

    PERSONA FiSICA:
    COPIA DEL ENCABEZADO DEL ESTADO DE CUENTA BANCARIO DONDE SE IDENTIFIQUE EL NOMBRE DEL TITULAR, NÚMERO DE CUENTA Y
    CLABE CORRESPONDIENTE; O DOCUMENTO FORMAL EMITIDO POR LA INSTITUCIÓN BANCARIA QUE ACREDITE LA TmULARIDAD DE LA
    CUENTA A LA QUE VA A REALIZARSE LA TRANSFERENCIA.
    COPIA DE LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL VIGENTE (DE QUIEN FIRMA LA PRESENTE SOLICITUD)

    PERSONA MORAL:
    COPIA DEL ENCABEZADO DEL ESTADO DE CUENTA BANCARIO DONDE SE IDENTIFIQUE EL NOMBRE DEL TTTULAR, NOMERO DE CUENTAY
    CLABECORRESPONDIENTE; O DOCUMENTO FORMAL EMITIDO POR LA INSTITUcIÓN BANCARIA QUE ACREDITE LA TITULARIDAD DELA
    CUENTA ALA QUEVAA REALIZARSE LA TRANSFERENCIA.

    CUALQUIER DUDA O INCIDENCIA, FAVOR DE REPOKTARLO AL 01800 800 2021 (CENTRO DE cONTACTO)

    ORCINAL QE-28

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