FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS

Fecha de Radicación
27996830
No. de Radicación 1D 9D 0M 6M 2A 0A 2A 1A

1.Tipo de Trámite

A. Afiliación B. Reporte de
RADICADO
I. DATOS DEL TRÁMITE (Lea las instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciarlo)
2.Tipo de Afiliación
A.Individual:
Cotizante o Cabeza de Familia
Beneficiario o afiliado adicional
X 3. Regimen
C. Contributivo
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X
X D.De oficio B. Subsidiado
Novedades B. Colectiva C.Institucional
4. Tipo de Afiliado 5.Tipo de Cotizante Código (a registrar por la EPS)
A. Cotizante X B. Cabeza de Familia C. Beneficiario A. Dependiente X B. Independiente C. Pensionado 01
A. AFILIACIÓN
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN (del cotizante o cabeza de familia)
6. Apellidos y nombres
GONZALEZ GOMEZ GERMAN
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
7. Tipo documento de Identidad 8. Número del documento de Identidad 9.Sexo 10.Fecha de nacimiento
CC 10236642 Femenino Masculino X 3D 1D 0M 3M 1A 9A 5A 5A
III.DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales
11.Etnia 12. Discapacidad 13. Puntaje SISBÉN 14. Grupo de población especial
06 Tipo F N M Condición T P 00
15. Administradora de Riegos Laborales - ARL 16. Administradora de Pensiones 17. Ingreso base de Cotización - IBC
RIESGOS PROFESIONALES COL 081 / ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE P 7,762,500
18. Residencia
CARRERA 25 # 65-110 8911679 3104224268 [email protected]
Dirección Teléfono fijo Teléfono Celular Correo electrónico
Urbana
X
17001 / MANIZALES 17 / CALDAS
Municipio/Distrito Zona Rural Localidad/Comuna Departamento
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos básicos de identificación del cónyugue o compañero(a) permanente cotizante
19. Apellidos y nombres

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

20. Tipo de documento de identidad 21. Número del documento de identidad 22. Sexo 23. fecha de Nacimiento
Femenino Masculino D D M M A A A A

Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales

24. Apellidos y nombres
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
B1
B2
B3
B4
B5
27. Sexo
25. Tipo de documento de identidad 26. Numero del documento de identidad 28. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
B1 D D M M A A A A
B2 D D M M A A A A
B3 D D M M A A A A
B4 D D M M A A A A
B5 D D M M A A A A

Datos complementarios
31. Discapacidad
29. Parentescos 30. Etnia Tipo Condición
F N M T P
B1
B2
B3
B4
B5
32. Datos de residencia Zona 33. Valor de la UPC del afiliado
Municipio/Distrito Urbana Rural Departamento Telefonofijo y/o Celular adicional (a registrar por la EPS)
B1
B2
B3
B4
B5

Selección de la IPS Primaria

34. Nombre de la Institución Prestadora de los Servicios de Salud - IPS Código de la IPS (a registrar por la EPS)
C SINERGIA U P R E C MANIZALES P P R P. P. R. SALUD ORAL 11300409 11300597
B
B
B

V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO.
35. Nombre o razón social 36. Tipo de documento de 37. Número del documento de 38. Tipo de aportante o pagador de
identificación identificación pensiones (a registrar por la EPS)
UNION TEMPORAL MEDELLIN NI 900936093 01

39. Ubicación
CLL 44 E CRA 8 A 10 3226541717 [email protected] MEDELLIN ANTIOQUIA
Dirección Teléfono Correo electronico Municipio/Distrito Departamento
EPS-FT-144 Mod. May/2016
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B. REPORTE DE NOVEDADES
40. Tipo de Novedad
1. Modificación de datos básicos de identificación 11. Vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
2. Corrección de datos básicos de identificación 12. Desvinculación de un entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
3. Actualización del documento de identidad 13. Movilidad: A. Régimen Contributivo
4. Actualización y correcciónde datos complementarios B. Régimen Subsidiado
5. Terminación de la inscripción en la EPS 14. Traslado: A. Mismo régimen
Código B. Diferente régimen
6. Reinscripción en la EPS 15. Reporte de fallecimiento
7. Inclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 16. Reporte del trámite de protección al cesante
8. Exclusión de beneficiarios o de afiliados adicionales 17. Reporte de la calidad de Pre-pensionado
x 9. Inicio de relación laboral o adquisición de condiciones para cotizar 18. Reporte de la calidad de Pensionado
10. Terminación de la relación laboral o pérdida de las condiciones para seguir cotizando.

VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. Datos básicos de identificación

Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Tipo documento de Identidad Número documento de Identidad Sexo Fecha de nacimiento 42.Fecha
Femenino Masculino D D M M A A A A 1D 9D 0 M 6 M 2A 0A 2A 1A
43. EPS anterior 44. Motivo de traslado 45. Caja de Compensación Familiar o Pagador de Pensiones
Código
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Regimen Contributivo, Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acrediten la condición de beneficiarios
49. Declaración de no internación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de los Servicios de Salud
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades públicas que
por sus funciones la requieran
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la ley 1581 de
2012 y el Decreto 1377 de 2013
x 53. Autorización para que la EPS envie información al correo electronico o al celular como mensajes de texto.
VIII. FIRMAS

55. El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de

54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario oficio
IX. ANEXOS
x 56. Anexo copia del documento de identidad: CN RC TI CC PA CE CD SC
Cantidad: 0 0 0 1 0 0 0 0 Total 1
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia
judicial que declare la teminación de la unión marital
60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia

62. Documento en que conste la perdida de la patria potestad o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres

63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud

64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificación de la entidad territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
Codigo del municipio Código del departamento Número de ficha Puntaje Nivel
D D M M A A A A D D M M A A A A
70.Datos del funcionario que realiza la validación
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Tipo documento de Identidad 71. Firma del funcionario

Número documento de Identidad

Observaciones:

Marque con una (X) en la casilla de respuesta correspondiente a las siguientes preguntas: SI NO

¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente? ( ) ( )
¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempeño donde se presenta de manera clara
( ) ( )
su puesto en el ranking?

¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y deberes del afiliado y del paciente? ( ) ( )

¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS? ( ) ( )

¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la información fue asesorado adecuadamente por la EPS? ( ) ( )

EPS-FT-144 Mod. May/2016

Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y
de las declaraciones contenidas en el capitulo VII del formulario.
 COLFONDOS S.A. PENSIONES Y CESANTIAS

CERTIFICA QUE:

El(la) Señor(a) GERMAN GONZALEZ GOMEZ identificado(a) con C.C No. 10.236.642, se
encuentra afiliado(a) al Fondo Pensiones Obligatorias NIT 800.227.940-6.

Se expide la presente certificación a solicitud del afiliado(a) el día 21 de junio del 2021.

El presente certificado es emitido como un archivo PDF y contiene una firma digitalizada válida para
todos sus efectos de conformidad con lo dispuesto en la Ley 527 de 1999.

Cualquier inquietud adicional no dude en escribirnos a través de nuestro portal transaccional

www.colfondos.com.co opción contáctanos, o comuníquese con nuestro Contact Center a través de
las siguientes líneas Bogotá 7484888, Barranquilla 386 9888, Bucaramanga 698 5888, Cali 489
9888, Cartagena 694 9888, Medellín 604 2888 y en el resto del país 604 2888.
 CERTIFICACION DE AFILIACION TRABAJADOR

Colmena Seguros se permite certificar que el (la) trabajador(a) mencionado(a) a

continuación se encuentra (ó) afiliado(a) a esta administradora bajo los siguientes datos:

NOMBRES Y APELLIDOS: GERMAN GONZALEZ GONZALEZ

TIPO IDENTIFICACION: CC. 10236642
INICIO VIGENCIA: 19/06/2021
FIN VIGENCIA:
ESTADO: VIGENTE
TIPO DE TRABAJADOR: Dependiente
CONTRATO
INDEPENDIENTE:
RAZON SOCIAL: UNION TEMPORAL CIUDAD DEL ESTE

CC /NIT: NIT 900936093

CONTRATO: 1192532
INICIO VIGENCIA: 19/06/2021
FIN VIGENCIA:
ESTADO ACTUAL: ACTIVO
CAUSAL: CAUSA NO DEFINIDA

La presente se expide a los 21 días del mes de junio del año 2021.

Cualquier información adicional que se requiera sobre los datos contenidos en el presente
documento, no dude en consultarla a través de nuestra Línea Efectiva 018000919667,
gratis a nivel nacional o al teléfono 4010447 en Bogotá.

Cordialmente,

ADRIANA RESTREPO ALVAREZ

Gerente Regional Antioquia
Colmena Seguros
 Informe Registro de novedades Comfama

NIT Empleador 900936093 Empleador UNIÓN TEMPORAL

CIUDAD DEL ESTE
Fecha generación 2021-06-19 14:28 p.m.
Fecha desde 2021-06-19 00:00 a.m. Fecha hasta 2021-06-19 23:59 p.m.

Afiliación de trabajador dependiente

Tipo Número Fecha Estado Tipo de Horas Horas Fecha Fecha

1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Género Salario Actividad
documento documento nacimiento civil salario día mes ingreso novedad

VENDEDOR, OPERADOR
Cédula 10236642 González Gómez German 31.03.1955 Masculino Soltero Fijo 7.762.500 8 240 19.06.2021 19.06.2021
Y OTRAS OCUPACIONES

Afiliación de personas a cargo

Número Fecha Nivel Institución Documento Fecha

Tipo documento 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Género Parentesco Discapacidad
documento nacimiento Educativo educativa cotizante novedad

Afiliación de Cónyuges

Número Fecha Documento Fecha

Tipo documento 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Género
documento nacimiento cotizante novedad

Actualización de datos de residencia de trabajador

Número Teléfono Correo electrónico Fecha

Tipo documento Dirección Departamento Ciudad Celular
documento fijo o email novedad

Retiro de trabajadores dependientes

Número Fecha
Tipo documento 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Fecha de retiro Motivo del retiro
documento novedad

Retiro de personas a cargo

Número documento Fecha

Tipo documento - Número documento Tipo documento PAC 1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Parentesco Fecha de retiro Motivo del retiro
PAC novedad