Rev Lab Clin.

2019;12(4):161---164

Revista del Laboratorio Clínico

www.elsevier.es/LabClin

CASO CLÍNICO

Cistinuria: la importancia del sedimento

Carmen Domínguez Grandal ∗ , M. Sandra Álvarez Pérez, Manuel Docampo Ferreira,
Julia Mariño Abal y Araceli Martínez Docampo

Servicio de Análisis Clínicos, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI), Vigo, La Coruña, España

Recibido el 15 de agosto de 2018; aceptado el 4 de febrero de 2019

Disponible en Internet el 4 de marzo de 2019

PALABRAS CLAVE Resumen La cistinuria es causada por el exceso de un aminoácido llamado cistina (dímero del
Cistinuria; aminoácido cisteína) en la orina. Fue descrita por primera vez a principios del siglo XIX. Es una
Cistina; enfermedad metabólica congénita con un patrón de herencia autosómico recesivo, se caracte-
Urolitiasis riza por un defecto en el transporte que afecta a determinados aminoácidos dibásicos: cistina,
ornitina, lisina y arginina (COLA) en su reabsorción en el túbulo renal y tracto gastrointestinal;
como resultado solo la cistina, debido a su gran insolubilidad en orinas ácidas por aumento de
la excreción y sobresaturación en la orina, favorece la formación de cristales o precipitados
formando cálculos. Presentamos un caso de cistinuria en un adulto que fue diagnosticado por
los cristales encontrados en el sedimento urinario, después de hacer diagnóstico diferencial
con los cristales de colesterol anhidro, con los que pueden confundirse.
© 2019 AEBM-ML, AEFA y SEQC-ML. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.

KEYWORDS Cystinuria: The importance of sediment

Cystinuria;
Cystine; Abstract Cystinuria is caused by the excess of an amino acid called cystine (amino acid dimer
Urolithiasis cysteine), in the urine. It was first described at the beginning of the 19th century. It is a conge-
nital metabolic disease with an autosomal recessive inheritance pattern. It is characterised by
a defect in transport, which affects certain dibasic amino acids, cystine, ornithine, lysine, and
arginine in its reabsorption into the renal tubule and gastrointestinal tract. As a result, only
cystine (due to its great insolubility in acid urine owing to increased excretion and supersatu-
ration in urine), promotes the formation of crystals or precipitates that form stones. The case
is presented of an adult with cystinuria, who was diagnosed by the crystals found in the urinary
sediment, after making a differential diagnosis with the crystals of anhydrous cholesterol, with
which they can be confused.
© 2019 AEBM-ML, AEFA y SEQC-ML. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (C. Domínguez Grandal).

https://doi.org/10.1016/j.labcli.2019.02.002
1888-4008/© 2019 AEBM-ML, AEFA y SEQC-ML. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
162 C. Domínguez Grandal, M.S. Álvarez Pérez, M. Docampo Ferreira, et al.

Presentación del caso

Anamnesis y exploración física

Mujer de 30 años gestante de 25 semanas que acude al ser-

vicio de urgencias por dolor intermitente de inicio por la
mañana en regiones epigástrica y suprapúbica, presentando
un episodio de vómitos, 2 deposiciones diarreicas, sin alte-
ración de la visión, ni cefalea, ni fiebre, ni dolor.
La historia clínica de la paciente refleja múltiples episo-
dios de cólicos renales con expulsión de cálculos de cistina y
diversas litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)
a lo largo de los últimos 7 años. En el 2010 se le pauta trata-
®
miento con captopril (genérico) y Acalka (citrato potásico). Figura 1 Cristales de cistina.

En noviembre de 2014 se la somete a una ureterorreno-

Exploraciones complementarias realizadas
scopia en el riñón izquierdo.
En marzo del 2016 cuando acude a urgencias, se le realiza
En febrero de 2013 tras un estudio de orina de 24 h donde
un análisis completo mostrando en el hemograma: leucoci-
se encuentra una concentración de cistina de 400 mg/24 h
tos 18.00 × 103 /␮l (valores de referencia entre 3,7-10,8),
(valores de referencia entre 7-67 mg/24 h) se le añade al
® neutrófilos 80,1% (valores de referencia entre 40,4-75,0).
tratamiento anterior penicilamina (Cupripen ).

Tabla 1 Análisis de orina. Atlas color. S.L. Graff

Propiedades de los compuestos cristalinos

Compuestos Formación de cristales a PH Propiedades de solubilidad

Ácido Alcalino
Ácido hipúrico + ± S-H2 O caliente, álcalis
I-ácido acético
Ácido úrico + − S-álcalis
I-alcohol, HCl, ácido acético
Bilirrubina + − S-cloroformo, ácidos, álcalis, acetona
I-alcohol, éter
Cistina + − S-HCl, álcalis, en especial amoníaco
I-H2 O hirviente, ácido acético, alcohol, éter
Colesterol + − S-cloroformo, éter, alcohol caliente
I-alcohol
Leucina + − S-ácido acético caliente, alcohol caliente,
álcalis
I-HCl
Medio de contraste + − S-NaOH al 10%
radiográfico
Oxalato de calcio + ± S-HCl
I-ácido acético
Sulfato de calcio + − S-ácido acético
Sulfonamidas + − S-acetona
Tirosina + − S-NH4 OH, HCl, aceite mineral diluido
I-ácido acético, alcohol, éter
Urato amorfo + − S-álcalis, 60◦ C
I-ácido acético
Urato de sodio + − S-60◦ , levemente S-ácido acético
Biurato de amonio ± + S-60◦ , ácido acético, álcalis fuertes, NaOH
(amoniaco liberado)
Carbonato de calcio − + S-ácido acético (efervescencia)
Fosfato amorfo − + S-ácido acético
Fosfato de calcio − + S-ácido acético diluido
Fosfato triple − + S-ácido acético diluido
I: insoluble; S: soluble; ±: a este pH pueden existir cristales, pero aparecen más comúnmente con el otro pH.
Fuente: Análisis de Orina. Atlas color. S.L.5 .
Cistinuria: la importancia del sedimento 163

Perfil bioquímico con parámetros dentro de la normalidad. Los cristales de cistina suelen adoptar una forma hexago-
Análisis de orina: se llevó a cabo primero el análisis bioquí- nal, y se presentan bien aislados o en grupos. La presencia de
®
mico mediante tira reactiva en automático (AutionMAX de cristales de cistina en orina siempre tiene gran importancia
la casa Menarini), encontrándose un pH de 6 y una densidad puesto que tienden a depositarse en los túbulos renales for-
®
de 1.031, a continuación la orina se pasa por el SediMAX mando cálculos que los dañan. Precipitan en orinas ácidas, y
(lector automático de sedimentos, también de la casa Mena- presentan birrefringencia a la luz polarizada. Son insolubles
rini), observándose a continuación al microscopio óptico, en ácido acético, alcohol, éter, acetona y agua hirviente. Su
con el siguiente resultado: 2-4 leucocitos/campo, algunas solubilidad en amoníaco sirve para diferenciarlos de los cris-
bacterias, abundantes células epiteliales y moderados cris- tales de ácido úrico anhidro que son también hexagonales4,5
tales compatibles con cistina. Para descartar que no fuesen (tabla 1).
de ácido úrico anhidro, se le añadió una gota de amoniaco al
sedimento, lo que produjo su total solubilidad, concluyendo Conclusiones
en el informe: presencia de cristales de cistina (tabla. 1).
Con el diagnostico de cistinuria, es ingresada en obser- El aumento de la excreción de cistina en orina está asociado
®
vación. Se le suspende el Captopril por estar restringido a un pH ácido que favorece la formación de cristales y da
durante el embarazo (daños al feto), el citrato potásico lugar a cálculos renales y vesicales habitualmente bilatera-
por favorecer aumento de infecciones persistentes por pH les. La cistinuria se manifiesta clínicamente por urolitiasis
®
alcalino y el Cupripen por estar desaconsejado durante que habitualmente es recurrente6 .
la gestación; se le solicita un estudio cuantitativo de Es muy importante el diagnóstico precoz por observa-
aminoácidos urinarios al laboratorio de metabolopatías, ción microscópica de cristales de cistina en el sedimento
obteniéndose concentraciones elevadas para los aminoáci- de orina y el estrecho seguimiento de la evolución y del tra-
dos cistina, ornitina, lisina y arginina (COLA). tamiento de las complicaciones en estos pacientes, dado el
El método de análisis empleado fue la cromatografía de alto riesgo de recurrencias y de desarrollar una insuficiencia
intercambio iónico, y los resultados fueron confirmatorios renal crónica en la edad adulta7 .
para cistinuria clásica. La presencia en orina de cristales de cistina y/o la
presencia de cistina como componente de un cálculo uri-
Diagnóstico nario es un dato patognomónico y nos da el diagnóstico
de certeza. La confirmación se lleva a cabo determi-
Cistinuria clásica en un adulto. nando los niveles de los aminoácidos dibásicos en orina
(COLA)3,8 .
Evolución Dada la importancia diagnóstica de la observación
de los cristales de cistina, es fundamental la distin-
La paciente fue dada de alta en urgencias, se le pautó hidra- ción microscópica entre los cristales incoloros de cistina
tación para aumentar la diuresis, dieta controlada sin sal que forman unos hexágonos casi perfectos y los cris-
ya que eleva la eliminación de cistina e ingesta de alimen- tales de ácido úrico anhidro también hexagonales e
tos que favorecen la alcalinización de la orina, continúa sin incoloros9 .
tratamiento por gestación.
Desde la fecha del último ingreso no se ha tenido cono- Financiación
cimiento de ninguna recidiva.
Este trabajo no ha sido financiado.
Discusión
Agradecimientos
La cistinuria representa el 1-3% de todas las litiasis en los
adultos, y el 6-8% en los niños. Comienza en la primera Al comité editorial por este medio de expresión científica,
década de vida, aunque el pico más frecuente es en la ter- tan necesaria para avanzar en la medicina.
cera década, afectando por igual a ambos sexos1 .
A pesar de ser una enfermedad infrecuente, hay que
tenerla presente ante cualquier paciente que inicia enfer- Bibliografía
medad litiásica en edad infantil o juvenil1 .
Algunos componentes urinarios precipitan formando cris- 1. Orts Costa JA, Zúñiga Cabrera A, Martínez de la Cámara,
tales. Normalmente no están presentes en la orina recién Salmerón J. Actualización de la cistinuria: Aspectos clínicos,
emitida y se forman al almacenarla. La mayoría de estos bioquímicos y genéticos. An Med Interna (Madrid). 2003;20:
cristales no tienen un significado clínico y su presencia en el 317---26.
2. Fogazzi GB. The Urinary Sediment. An Integrated View. 3rd edi-
sedimento puede llegar a confundir e impedir que se visuali-
tion Milano: Elsevier Masson; 2009.
cen los elementos que realmente interesan, especialmente
3. Dalet Escribá F. Sedimento urinario tratado y atlas. Safel 2000.
cuando hay gran cantidad de cristales. Sin embargo, hay cris- 4. Salinas Casado J. La orina bajo el microscopio. Alzira, Valencia:
tales que nos indican un proceso patológico, por lo que para Graficuatre; 1984.
identificarlos nos apoyamos en función de su apariencia al 5. Rogers A, Kalakish S, Desai RA, Assimos DG. Management of cys-
microscopio y del pH al que están presentes2,3 . tinuria. Urol Clin North Am. 2007;34:347---62.
164 C. Domínguez Grandal, M.S. Álvarez Pérez, M. Docampo Ferreira, et al.

6. Rogers A, Kalakish S, Desai RA, Assimos DG. Management of cys- 9. Romero Aleta J, Pérez Moya G, Álvarez Ríos A, Gallego Gragera
tinuria. Urol Clin North Am. 2007;34:347---62. T. Cristales de cistina en orina como primer hallazgo diagnós-
7. Ferrer ES, Garcia CG, Manso MA. Cistinuria como causa de litiasis tico en un caso de cistinuria. Asociación Española de Biopatología
urinaria. Boletin de la Sociedad de Pediatría de Aragón, La Rioja Médica. 2011;59:367---70.
y Soria. 2017;2:52.
8. Cabrera Morales CM. Cistinuria: diagnóstico y aproximación tera-
péutica Anales Sist San Navarra. 2011;34:3.