MEDICINA FAMILIAR

Editorial
Alfil
 Medicina familiar
Javier Dávila
Torres Cirujano Maxilofacial, UAM. Director de Prestaciones Médicas
del IMSS. Coordinador de Políticas de Salud. Titular de la Unidad de
Educación, Investigación y Políticas de Salud. Secretario Particular del
Secretario de Salud. Miembro del Consejo Mexicano de la Especialidad.
Expresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Maxilofacial.

María Guadalupe Garza Sagástegui

Médico con posgrado en Medicina Familiar,
IMSS. Maestría en Administración de Calidad, Universidad de Monterrey.
Diplomados en Administración de Servicios de Salud (ITESM), Formación
Directiva (UNAM) y Gestión en Dirección (ITAM). Auditor Interno y
Auditor Líder por CSG y QMI (2002). Jefe de Servicios de Prestaciones
Médicas,
IMSS, Nuevo León.
Medicina familiar

Todos los derechos reservados por:

© 2013 Academia Mexicana de Cirugía, A.
C. Av. Cuauhtémoc 330, 3er. Piso, Bloque B,
Unidad de Congresos, CMN “Siglo XXI” e–
mail: [email protected]
www.amc.org.mx

ISBN 978–607–8337–04–0

Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: [email protected]
www.editalfil.com

ISBN 978–607–8283–38–5

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Revisión editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz

Ilustración:
Alejandro Rentería

Diseño de portada:
Arturo Delgado

Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 31 de Julio de 1859 Manz. 102 Lote 1090, Col. Leyes de Reforma
09310 México, D. F.
Septiembre de 2013

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
COLECCIÓN MEDICINA DE EXCELENCIA

COMITÉ EDITORIAL

Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. José Antonio González

Anaya Dr. Javier Dávila Torres

Academia Mexicana de Cirugía, A. C.

Acad. Dr. Alejandro Reyes Fuentes

Acad. Dr. Alberto Lifshitz
Guinzberg

Fundación IMSS, A. C.

Dr. Alejandro Valenzuela del Río

Dr. Jesús Kumate Rodríguez

Editores

Acad. Dr. Felipe Cruz Vega

Acad. Dr. Germán Fajardo
Dolci
Acad. Dr. Francisco P. Navarro Reynoso
Acad. Dr. Raúl Carrillo Esper
 Mensaje de los editores
José Antonio González
Anaya Director General
del IMSS Javier Dávila
Torres
Director de Prestaciones Médicas del IMSS

El Instituto Mexicano del Seguro Social nace el 19 de enero de 1943

cubriendo cuatro ramos: accidentes de trabajo y enfermedades profesionales;
enfermedad general y maternidad; invalidez, vejez y muerte, y desocupación
en edad avan- zada.
El primer director del IMSS, Ignacio García Téllez (1944–1946) afirmó:
“El Seguro Social tiende a liquidar un injusto privilegio de bienestar
brindando igualdad de oportunidades de defensa biológica y económica a las
mayorías ne- cesitadas”. Desde entonces podemos constatar el sentido
humanitario y social que ha representado en el país.
A lo largo de sus 70 años se ha convertido en la institución de seguridad
social más grande de América Latina y en pilar fundamental del bienestar
individual y colectivo de la sociedad mexicana. En su inicio enfocó todos sus
esfuerzos a propiciar bienestar a la clase trabajadora mexicana y, a partir de
1979, el Gobier- no de la República le encomendó la importante misión de
ofrecer atención médi- ca a los grupos más desprotegidos de la población. Se
creó entonces el Programa IMSS–Coplamar, actualmente IMSS–
Oportunidades, el cual contribuye a garan- tizar el acceso a servicios de salud
a mexicanos que carecen de seguridad social y que habitan en condiciones de
marginación.
Desde su creación el Instituto ha adquirido creciente prestigio nacional e
inter- nacional en los ámbitos médico, científico y educativo. Todos los días
decenas de miles de pacientes, así como publicaciones y personal de salud en
formación académica, dan testimonio de la calidad y la eficiencia de los
servicios.

VII
 Hoy en día es una institución ejemplar construida gracias al esfuerzo
continuo de varias generaciones de profesionales que, con su dedicación
diaria, hacen po- sible el cuidado de la salud de millones de derechohabientes;
además de formar el mayor número de médicos especialistas en el país y en
América Latina, cuenta con la revista médica de mayor impacto en salud de la
región, y es una de las insti- tuciones con mayor producción científica en
México.
La colección de libros “Medicina de Excelencia”, integrada por 28 textos
que abordan relevantes temas de salud, es un reconocimiento al esfuerzo, la
labor hu- mana y el profesionalismo que caracterizan al personal del Instituto.
A través de estos libros quedan plasmados la experiencia y el conjunto de
conocimientos ate- sorados durante siete décadas por nuestros médicos y
enfermeras, buscando siem- pre la vanguardia en el saber.
Dentro de estos textos se incluyen temas de trascendencia por su impacto
en la salud, así como en lo económico y lo social; tal es el caso de las
enfermedades crónico–degenerativas, entre las que sobresalen la diabetes, las
enfermedades cardiovasculares y los padecimientos oncológicos. También se
abordan la salud de la mujer y de manera específica la muerte materna; los
grandes retos de la salud infantil, incluyendo la obesidad y la desnutrición, al
igual que la salud del adulto mayor, problema creciente en los últimos años.
Otros temas a los que los médicos se enfrentan día con día son las consultas
de urgencias, traumatología, ortopedia y cirugía, así como los retos en el
diagnós- tico y el tratamiento con el uso de nuevas tecnologías; tal es el caso
del ultraso- nido endoscópico, diversas modalidades de ventilación mecánica y
el soporte nu- tricional del enfermo grave.
La salud pública, la investigación y la educación en salud, al igual que la
cali- dad en la atención médica, son disciplinas que tienen repercusión en la
salud de los derechohabientes, por lo que se hace un estudio de ellas.
La presencia de la mujer en el ejercicio de la medicina y la enfermería ha
sido notable y en la actualidad toma especial importancia, ya que su
participación ha incrementado en estos 70 años y es meritoria de
reconocimiento.
Finalmente, y de gran trascendencia, tenemos al primer nivel de la atención
médica como un pilar fundamental de la salud, resaltando así el peso que la
medi- cina de familia tiene sobre la prevención y la atención oportuna de los
procesos que inciden tanto en la salud como en la enfermedad del individuo y
su familia, tomando en consideración los contextos biológico, social y
psicológico. Hoy la reconversión de la medicina familiar representa uno de los
principales retos para el Instituto, motivo por el cual está presente en esta
obra.
Esperamos que esta valiosa colección académica coadyuve en la atención
mé- dica de calidad que suelen prestar los profesionales de la salud, reflejando
en toda la extensión de la palabra el alto valor académico emanado del IMSS
en beneficio de sus derechohabientes.
 Colección
“Medicina de Excelencia”
Acad. Dr. Alejandro Reyes
Fuentes Presidente de la Academia Mexicana de
Cirugía, A. C.

Este año 2013 es muy especial y significativo para la medicina mexicana

debido a que se conmemoran los aniversarios de la fundación de dos insignes
institucio- nes de gran trascendencia en función de su visión, misión y
objetivos: la Acade- mia Mexicana de Cirugía y el Instituto Mexicano del
Seguro Social, que cumplen su octogésimo y septuagésimo aniversario,
respectivamente, instituciones cuyo compromiso ha sido desde siempre con el
progreso y el desarrollo de México, lo que ha permitido fortalecer la calidad y
la seguridad de la medicina y, al mismo tiempo, encauzar la contribución de
los profesionales de la salud al bienestar so- cial del país.
La Academia Mexicana de Cirugía fue fundada en 1933 por un grupo de
mexi- canos ilustres encabezados por los Doctores Gonzalo Castañeda
Escobar y Ma- nuel Manzanilla Batista. Desde su fundación esta corporación
ha mantenido ininterrumpidos sus propósitos y actividades como un foro
abierto a todas las es- pecialidades y temas médicos. Durante sus 80 años
como órgano consultivo del Gobierno Federal y asesora del Consejo de
Salubridad General, además del tra- bajo conjunto con otras instituciones, la
Academia Mexicana de Cirugía ha teni- do un papel decisivo en el diseño, la
implementación y la evaluación de progra- mas enfocados a alcanzar las metas
nacionales de salud de los mexicanos, sobre todo en estos momentos que
nuestro país está viviendo los problemas asociados a la transición
epidemiológica, como son la obesidad, la diabetes, la enfermedad
cardiovascular, el síndrome metabólico, el trauma y el cáncer, entidades que
ge- neran la mayor morbimortalidad en nuestro país.

IX
 La Academia Mexicana de Cirugía y el Instituto Mexicano del Seguro
Social decidieron celebrar sus aniversarios en conjunto a través de un magno
evento conmemorativo, el congreso “Medicina de Excelencia”, en el que se
logró la par- ticipación de destacadas personalidades médicas nacionales e
internacionales, quienes abordaron los temas de salud más relevantes para
nuestro país. Esta mag- na celebración quedará grabada en la historia de la
medicina mexicana por su sig- nificado y trascendencia, por lo que es
menester dejar un testimonio bibliográfico en el que se conjunten el
conocimiento médico referente a los problemas priorita- rios de salud, sus
soluciones y la perspectiva en relación a diferentes propuestas de atención y
escenarios específicos, por lo que dentro de estos festejos se desa- rrolló un
gran proyecto editorial que pone al alcance de la comunidad médica un tesoro
bibliográfico que fortalecerá sus conocimientos y, por ende, la calidad y la
seguridad de atención, y será la herencia para que futuras generaciones se
ente- ren de los adelantos y esfuerzos del gremio médico de principios del
siglo XXI. Por este motivo se publica la presente serie conmemorativa,
colección de 28 libros denominada “Medicina de Excelencia”, colección
resultado del esfuerzo de médicos e instituciones convencidos de la fuerza y la
importancia de la palabra
escrita en la divulgación del conocimiento médico–científico.
En la colección “Medicina de Excelencia” se incluyen títulos que abordan
los aspectos torales de la medicina contemporánea desde la perspectiva de la
enfer- medad: diabetes mellitus, cáncer, nutrición en el enfermo grave, trauma
y lesio- nes por violencia extrema, muerte materna, enfermedades
cardiovasculares, en- vejecimiento saludable y obesidad; así también, desde la
perspectiva de los temas por especialidad, como son pediatría, ortopedia,
cardiología y endoscopia diges- tiva, hasta propuestas de actualidad en lo que
toca a salud pública, medicina fami- liar, enfermería, educación e
investigación en salud y seguridad del paciente, ade- más de la publicación del
Consenso Mexicano de Cáncer Mamario y el papel de la mujer en el ejercicio
de la medicina.
Cada uno de los libros que integran la colección “Medicina de Excelencia”
es el resultado de la coordinación de distinguidos médicos mexicanos, líderes
indis- cutibles en cada una de sus áreas, y de la participación de expertos que
escribieron con gran calidad y acierto cada uno de los capítulos que integran
esta excelente colección que ponemos a su consideración.
 Colaboradores

Dra. Miralda Aguilar Patraca

Médica especialista en Medicina Familiar. Diplomado en Formación de
Profeso- res para el Área de la Salud. Directora del HR “S”, IMSS–
Solidaridad, Delega- ción Veracruz Sur. Jefe de Servicios en la UMF Nº 19.
Directora de la UMF Nº
20. Directora de la UMF Nº 03. Directora de la UMF Nº 28. Coordinadora
Auxi- liar de Atención Médica de Medicina Familiar en la Delegación Nuevo
León. Capítulos 5, 11
Dr. Jorge Aguilar Ponce
Médico cirujano partero, UANL. Médico especialista en Medicina Familiar,
UAT.
Capítulo 1
Dra. Amalia Magdalena Aguirre Álvarez
Subdirectora de la Unidad de Medicina Familiar Nº 26.
Capítulo 9
Dr. Hugo Alvarado Saldaña
Especialista en Medicina Familiar, IMSS. Jefe de Educación y Director de
UMF. Maestro de cátedra, Escuela de Medicina, ITESM.
Capítulo 4
Dra. Criselda Álvarez Álvarez
Médica especialista en Medicina del Trabajo Operativo. Nivelación, Jefe de
Zona de Salud en el Trabajo, HGZ Nº 33. Jefe de Servicios MF, UMF Nº 30
Nivel

XI
XII Medicina (Colaboradores
familiar )

51. Subdirector Médico 2008 N–52. Directora de la UMF Nº 35 N–54.

Médica Supervisora de Medicina Familiar.
Capítulo 11
Dr. Ricardo León Anzures Carro
Asesor en Atención Primaria de Salud del Consejo Asesor Científico Médico.
Di- rector General, ISSSTE. Exjefe de División de Medicina Familiar, CAM,
IMSS. Exjefe de División de Educación Continua, CES, IMSS. Exprofesor
Titular de la especialidad de Formación de Profesores de Medicina y
Directivos, IMSS. Ex- presidente del Consejo Mexicano de Certificación en
Medicina Familiar y del Colegio Mexicano de Medicina Familiar.
Capítulo 10
Dra. María Gilma Arroyave Loaiza
Economista, especialista en proyectos y maestra en Medicina Social. Miembro
de grupos relacionados con el diagnóstico, grupos relacionados con la
atención ambulatoria y evaluaciones económicas. Titular de la División de
Economía de la Salud, IMSS.
Capítulo 20
Dr. Manuel Alberto Avilés Cura
Residente de Tercer Año de la Residencia de Medicina Familiar, Hospital
Uni- versitario “Dr. José E. González”.
Capítulo 6
Dra. Leticia Blanco Castillo
Médica Familiar. Profesora Titular de la Residencia de Medicina Familiar,
Uni- dad de Medicina Familiar Nº 16, IMSS, Querétaro.
Capítulo 19
Dra. Cynthia Yosheida Cárdenas Urquizo
Médica Cirujana Partera. Especialista en Medicina Familiar. Directora de la
UMF Nº 43, IMSS, Nuevo León.
Capítulo 3
Dra. María Isabel Cruz
Especialista en Medicina Familiar. Coordinadora de Educación e
Investigación en Salud, UMF, ME Nº 66, Apodaca, Nuevo León.
Capítulo 13
Dra. Laura Alicia Cu Flores
Médica Familiar. Candidata a Maestra en Nutrición. Médica Familiar de la
Uni- dad de Medicina Familiar Nº 5, Pedro Escobedo, IMSS.
Capítulo 19
Dr. Arturo de Ávila Ramírez
Egresado de la UANL. Médico Familiar, IMSS, HGZ CMF Nº 6, Nuevo León.
Capítulo 14
Dra. Laura Hermila de la Garza Salinas
Coordinadora Auxiliar, médica en Investigación en Salud, Delegación Nuevo
León, IMSS. Maestría en Salud Pública con especialidad en Salud en el
Trabajo. Maestría en Terapia Breve Sistémica. Maestría en Bioética.
Doctorado en Geren- cia y Políticas Educativas.
Capítulos 1, 12, 13
Dra. Verónica Escorcia Reyes
Médica Familiar, UMF Nº 6, IMSS, San Juan del Río.
Capítulo 19
Dra. Sara María Estevané Díaz
Médica Familiar. Jefe de Educación e Investigación, UMF Nº 15.
Capítulos 1, 13
Dra. María Delfina Elisabeth Farfán Flores
Médico Cirujano y Partero, UANL. Médico familiar encargada de la UMF Nº
46. Evaluador del Premio IMSS 2005. Premio al Mérito Médico 2009. Jefe del
De- partamento Clínico, UMF Nº 43. Directora de la UMF Nº 35.
Capítulo 3
Dr. Víctor Arturo García Morales
Médico Familiar, UMF Nº 32. Profesor Adjunto del Curso de Especialización
en Medicina Familiar, sede UMF Nº 32. Jefe de Departamento Clínico, UMF
Nº 32. Director de la UMF Nº 43 y de la UMF Nº 30.
Capítulo 2
Dra. Yolanda García Valerio
Especialista en Medicina Familia. Maestría en Ciencias de la Salud. Extitular
de la División de Medicina Familiar, IMSS. Exasesora Médica, Jefatura de
Presta- ciones Médicas, IMSS, Chihuahua. Coordinadora de Primer Nivel en
Pensiones Civiles del Estado de Chihuahua.
Capítulos 15, 16
Dr. Teófilo Garza Elizondo
Médico Familiar. Profesor de la Residencia de Medicina Familiar y
Coordinador de Atención Familiar del Hospital Universitario “Dr. José E.
González”. Inte- grante del Consejo para Personas con Discapacidad del
Estado de Nuevo León, de los Consejos de Administración y de Desarrollo
Humano del Instituto Nuevo Amanecer, ABP. Asesor del Centro de
Rehabilitación y Terapias Ecuestres HOGA.
Capítulo 6
Dra. María Guadalupe Garza Sagástegui
Médica con posgrado en Medicina Familiar, IMSS. Maestría en
Administración de Calidad, Universidad de Monterrey. Diplomados en
Administración de Servi- cios de Salud (ITESM), Formación Directiva
(UNAM) y Gestión en Dirección
(ITAM). Auditor Interno y Auditor Líder por CSG y QMI (2002). Cursando la
Maestría en Administración de Hospitales y Servicios de Salud, en la
modalidad a distancia, Universidad Cuauhtémoc de Aguascalientes. Jefe de
Servicios de Prestaciones Médicas, IMSS, Nuevo León.
Capítulos 14, 18, 21
Dra. Celina Gómez Gómez
Médica Familiar y Bioeticista. Profesora del Departamento de Medicina Fami-
liar, UANL. Doctorado en Medicina, área de bioética. University of Texas,
Health Science Center at San Antonio, EUA y UANL. Presidente del Comité
de Bioética de la Sociedad Neolonesa de Residentes y Especialistas en
Medicina Familiar. Presidente del Comité de Bioética del Departamento de
Psiquiatría, UANL. Miembro del Comité de Bioética de la Facultad de
Odontología, UANL. Consul- tora en bioética e investigador nacional e
internacional.
Capítulo 12
Dr. Víctor Gómez Soto
Médico Familiar, UMF Nº 27 y UMF Nº 15. Profesor Titular del Curso de
Espe- cialización en Medicina Familiar de la sede UMF Nº 28. Jefe de
Enseñanza e Investigación, UMF Nº 15 y UMF Nº 27. Hospital General de
Zona Nº 21. Direc- tor de la UMF Nº 8.
Capítulo 2
Dra. María Teresa Guerra García
Facultad de Medicina, UANL. Jefe de Servicio UMF Nº 26. Directora N53
UMF Nº 69.
Capítulo 3
Dra. Irazema Elena Hernández Mancinas
Médica especialista en Medicina Familiar. Directora de la UMF Nº 26, IMSS,
Nuevo León.
Capítulo 9
Dr. Abel Refugio Hinojosa Garza
Médico Cirujano Partero, UANL, IMSS. Médico especialista en Medicina
Fami- liar, UANL. Maestro en Investigación Clínica, UAC. Director de la
Unidad de Medicina Familiar Nº 14, Nuevo León.
Capítulo 7
Dra. Noemí Juárez Caballero
Médica Familiar recertificada. Jubilada, IMSS. Jefe de Servicio, UMF Nº 37.
Misionera en Impacto de Amor. Encargada de Casa Hogar Vida con
Propósito. Capítulo 17
Dr. Jorge Leonel Leal Lozano
Médico Cirujano y Partero, UANL. Médico especialista en Medicina Familiar.
Capítulo 7
Dra. Ana Cecilia López Enríquez
Médica Familiar, UJED, Durango. Médica Base Cadereyta, Nuevo León. Jefe
de Servicio UMF Nº 14, UMF Nº 27 y UMF Nº 15. Subdirectora UMF Nº 28.
Direc- tora de la UMF Nº 20 y de la UMF Nº 68.
Capítulo 14
Dra. Araceli Guadalupe Luna Rosales
Coordinadora de Información y Análisis Estratégico, IMSS, Delegación
Nuevo León.
Capítulo 14
Dr. Luis Guillermo Martínez Ponce de León
Consultor en Sistemas de Calidad y Seguridad del Paciente. Médico familiar
ju- bilado, IMSS. Exdirector Unidad Médica, IMSS. Profesor invitado U. de
M., UVM y UANL.
Capítulo 4
Dr. Álvaro Mathiew Quirós
Médico Familiar. Maestría en Ciencias de Sistemas en Salud. Colaborador de la
Uni- dad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, IMSS,
Nuevo León. Capítulo 18
Dr. Daniel Mendoza Martínez
Médico especialista en Medicina Familiar. Director de Microzona en el Norte
del estado de Nuevo León.
Capítulo 12
Dr. Homero Morales Morales
Director de la Unidad de Medicina Familiar Nº 45, IMSS, Hidalgo, Nuevo León.
Capítulo 14
Dra. Georgina Mayela Núñez Rocha
Médica Familiar con doctorado en Medicina. Miembro del Sistema Nacional
de Investigadores. Docente investigadora de tiempo completo, Facultad de
Salud Pública y Nutrición, UANL.
Capítulo 18
Dra. Norma Orelia Reyes Treviño
Médica familiar. Coordinadora de Educación e Investigación en Salud, UMF Nº
35. Socia activa de la Sociedad de Médicos Familiares y Residentes de
Medicina Familiar de Nuevo León, certificada.
Capítulo 13
Dra. Virginia Rodríguez Belmares
Médica Familiar recertificada. Jefe de Servicio. Directora en varias unidades
IMSS. Evaluadora de Calidad Premio IMSS/MOCERI. Exposición de
Proyectos de Mejora en Sí Calidad. Coordinadora Auxiliar de Gestión
Médica.
Capítulo 17
Dra. Ariana Ludivina Rodríguez Caballero
Médica residente de Segundo Grado del Curso de Especialización en
Medicina Familiar con sede en la UMF Nº 15.
Capítulo 8
Dra. Irasema Rodríguez Rodríguez
Médica Familiar y Bioeticista. Profesora y coordinadora de calidad del
Departa- mento de Medicina Familiar, UANL. Maestría en Bioética,
Universidad Católica San Antonio de Murcia, España. Doctorante en Bioética,
Universidad Católica San Antonio de Murcia, España. Miembro del Comité de
Bioética de la Sociedad Neolonesa de Residentes y Especialistas en Medicina
Familiar. Consultora en bioética e investigadora nacional e internacional.
Capítulo 12
Dra. Juana María Rojas Flores
Médica Familiar. Subdirectora de la UMF Nº 15. Certificada por el Consejo
Me- xicano de Certificación en Medicina Familiar.
Capítulo 8
Dra. Blanca Leticia Ruiz González
Especialista en Medicina Familiar. Directora de la Unidad Médica de Primer
Ni- vel UMF Nº 31, Nuevo León, San Nicolás de los Garza.
Capítulo 17
Dra. Ana María Salinas Martínez
Investigadora en Jefe de la Unidad de Investigación Epidemiológica y en
Servi- cios de Salud, IMSS, Nuevo León. Médica Familiar con maestría y
doctorado en Salud Pública. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores.
Capítulo 18
Dr. Shaid Santibáñez Beltrán
Médico Familiar. Médico Familiar de la Unidad de Medicina Familiar Nº 13,
IMSS, Querétaro.
Capítulo 19
Dr. Abraham Rubén Tamez Rodríguez
Médico Familiar recertificado. Profesor Titular de la especialidad en Medicina
Familiar en la UMF Nº 7. Miembro de la Mesa Directiva de la Sociedad
Neolone- sa de Residentes y Especialistas en Medicina Familiar.
Capítulo 17
Dra. Luz María Valenzuela García
Médica Cirujana Partera, UANL. Médica especialista en Medicina Familiar,
UANL. Maestra en Investigación Clínica, UAC. Directora de la Unidad de
Medi- cina Familiar Nº 5, Nuevo León.
Capítulos 1, 14
Dr. Gustavo Vargas Machado
Médico Familiar. Tutor del Curso de Especialización en Medicina Familiar en
la UMF Nº 32. Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud,
UMF Nº 30.
Capítulo 2
Dra. Martha Lorena Villanueva Ruiz
Médica Familiar. Médica Familiar de la Unidad de Medicina Familiar Nº 2,
IMSS, San Cayetano.
Capítulo 19
Dr. José Julio Villarreal Morales
Egresado de la Facultad de Medicina, UANL. Especialidad en Medicina
Fami- liar, HGZ Nº 4, IMSS. Médico Familiar. Jefe de Servicio Médico, UMF
Nº 37. Director de la UMF Nº 58. Jubilado.
Capítulo 7
Dr. Enrique Villarreal Ríos
Médico Familiar. Maestro en Ciencias en Sistemas de Salud. Director de la
Uni- dad de Investigación Epidemiológica y en Servicios de Salud, IMSS,
Querétaro. Capítulo 19
Dr. Christopher Emmanuel Wissar Acosta
Especialista en Medicina Familiar. Jefe de Primer Nivel en Pensiones Civiles
del Estado de Chihuahua. Vocal del Comité de Ética en la Investigación del
Centro Internacional de Medicina (Hospital CIMA, Chihuahua). Fundador de
la Socie- dad Científica de Investigación de la UAG.
Capítulos 15, 16
XVIII Medicina familiar
 Contenido

Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII
.
Javier Dávila Torres
1. Historia de la medicina familiar en el mundo, México 1
y el Instituto Mexicano del Seguro Social . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Aguilar Ponce, Luz María Valenzuela García,
Laura Hermila De la Garza Salinas, Sara María Estevané
Díaz
2. Formación del médico familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Víctor Arturo García Morales, Víctor Gómez
Soto, Gustavo Vargas Machado
3. Perfil y competencias del médico familiar . . . . . . . . . . . . . . . 23
María Delfina Elisabeth Farfán Flores,
María Teresa Guerra García,
Cynthia Yosheida Cárdenas Urquizo
4. Liderazgo del médico familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Luis Guillermo Martínez Ponce de
León, Hugo Alvarado Saldaña
5. El médico familiar y el enfoque comunitario . . . . . . . . . . . . . 53
Miralda Aguilar Patraca
6. El médico familiar y el modelo de atención curativo . . . . . . . 63
Teófilo Garza Elizondo, Manuel Alberto Avilés Cura

XIX
 XX Medicina familiar (Contenido)

7. Impacto epidemiológico y demográfico del médico familiar 79

Jorge Leonel Leal Lozano, José Julio Villarreal
Morales, Abel Refugio Hinojosa Garza
8. Trabajo en equipo y el médico familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Juana María Rojas Flores,
Ariana Ludivina Rodríguez Caballero
9. Capacidad resolutiva del médico ............... 103
familiar Irazema Elena Hernández
Mancinas, Amalia Magdalena Aguirre
Álvarez
10. Coordinación de niveles de operación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Ricardo León Anzures Carro
11. Gestión directiva del médico familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Miralda Aguilar Patraca, Criselda Álvarez Álvarez
12. Ética en la medicina familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Celina Gómez Gómez, Irasema Rodríguez Rodríguez,
Laura Hermila de la Garza Salinas, Daniel Mendoza Martínez
13. Investigación en medicina familiar ..................... 169
Laura Hermila de la Garza Salinas,
Sara María Estevané Díaz, Norma Orelia Reyes
Treviño, María Isabel Cruz
14. Proceso de mejora de medicina familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
María Guadalupe Garza Sagástegui,
Ana Cecilia López Enríquez, Araceli Guadalupe Luna
Rosales, Arturo de Ávila Ramírez, Luz María Valenzuela
García, Homero Morales Morales
15. La medicina familiar frente a los retos de los avances
tecnológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Yolanda García Valerio, Christopher Emmanuel Wissar Acosta
16. La medicina familiar y el cambio exponencial en la
información y el conocimiento de los pacientes . . . . . . . . . . . 205
Yolanda García Valerio, Christopher Emmanuel Wissar Acosta
17. El médico familiar y su entorno familiar . . . . . . . . . . . . . . . 217
.
Virginia Rodríguez Belmares, Blanca Leticia Ruiz González,
Noemí Juárez Caballero, Abraham Rubén Tamez Rodríguez
18. Eficiencia financiera en medicina familiar . . . . . . . . . . . . . . . 229
Ana María Salinas Martínez, Álvaro Mathiew
Quirós Georgina Mayela Núñez Rocha,
María Guadalupe Garza Sagástegui
 Contenido
XXI

19. La medicina familiar en el contexto de la economía

de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enrique Villarreal Ríos, Verónica Escorcia 245
Reyes, Leticia Blanco Castillo, Laura Alicia Cu
Flores,
Shaid Santibáñez Beltrán, Martha Lorena Villanueva Ruiz
20. Los usos de los GRD–GRAA en la medicina familiar . . . . . . 263
María Gilma Arroyave Loaiza
21. Epílogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
María Guadalupe Garza Sagástegui
XXII
(Contenido)Medicina familiar
 Presentación
Javier Dávila
Torres Director de Prestaciones
Médicas, Instituto Mexicano del
Seguro Social

A 70 años de vida de nuestra noble organización y en un reconocimiento de lo

que en materia de salud ha contribuido el sistema de atención médico–
familiar, hoy celebramos con orgullo sus logros y avances a favor de la salud
de los dere- chohabientes, gracias al esfuerzo de varias generaciones de
médicos, enfermeras y otros integrantes del equipo transdisciplinario de salud.
Podemos sopesar su devenir y las lecciones del pasado, mismas que abren
en nuestro horizonte nuevos retos que ahora nos toca enfrentar, toda vez que la
salud de una persona es un proceso altamente complejo y dinámico.
Este libro, producto del esfuerzo y talento de médicos especialistas en
medi- cina familiar, deja en claro la trascendencia del médico familiar en el
Instituto Mexicano del Seguro Social, ya que contiene el principio, la
evolución y el estado actual del sistema de atención médico–familiar, y una
visión clara de hacia dónde requiere transitar el modelo de atención, para estar
acorde y cumplir los atributos de integralidad en la atención, así como las
implicaciones relacionadas para cum- plir tal visión al enmarcarlas en la
atención primaria a la salud.
Sirva de guía esta edición del talento humano para reconocer, agradecer y
re- novar el compromiso de los médicos familiares del Instituto Mexicano del
Segu- ro Social con sus pacientes.

XXIII
XXIV
(Presentación)Medicina familiar
 1
Historia de la medicina familiar
en el mundo, México y el Instituto
Mexicano del Seguro Social
Jorge Aguilar Ponce, Luz María Valenzuela
García, Laura Hermila De la Garza Salinas, Sara María
Estevané Díaz

El surgimiento de la medicina familiar como especialidad fue la respuesta a las necesi- dades
de salud que obligaron al médico a ampliar los enfoques de su práctica clínica y responder a las
necesidades de salud del individuo, la familia y la comunidad.

INTRODUCCIÓN

Para adentrarse en la historia de la medicina familiar es necesario remontarse a

la historia de la medicina general (1815), es decir, a la historia del hombre
contra la enfermedad y el esfuerzo de él por mantener un estado de salud. Es
imposible abordar en este capítulo todos los detalles de dichos
acontecimientos, por lo que bastará con explicar con un destello de memoria
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cómo la medicina primitiva se caracterizó por ser intuitiva, mágica y religiosa.

En la Edad Antigua el arte sa- grado de la práctica médica era enseñado por el
sacerdote en el templo; en la Edad Media dicha práctica estuvo encabezada
por los padres de la medicina: Aristóte- les, Hipócrates y Galeno, seguidos por
la Edad Moderna y el descubrimiento de la circulación y de la obstetricia, para
finalmente llegar a la edad contemporánea con muchos hallazgos que hicieron
posible los avances en el diagnóstico y trata- miento de las enfermedades. Este
viaje relámpago por la historia nos hace partir de dos concepciones de la
práctica médica:

a. La medicina general es tan antigua como el hombre mismo.

b. El surgimiento de las especialidades con enfoque fragmentado.

1
2 Médicina (Capítulo
familiar 1)

Entonces, ¿la medicina familiar es una especialidad nueva o su origen se

en- cuentra en la medicina general? ¿Qué paso en los países de habla inglesa?
¿Se revaloró la actividad del médico general? ¿Con un posgrado se
convirtieron en médicos familiares? En México, ¿cómo se desarrolló la
medicina familiar?
En este capítulo se abordan las interrogantes planteadas a la par que se
describe brevemente la historia de la medicina familiar en algunos lugares del
mundo y en México, y en una de las instituciones de salud más queridas y
emblemáticas de nuestro país: el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS).

De la medicina general a la medicina familiar

La medicina general tuvo su auge en el siglo XIX, en el que figuró el médico

de cabecera. Más tarde las clases media y alta demandaron una atención
médica de mejor calidad, por lo que a finales de dicho siglo surgieron las
grandes especiali- dades, con instrucción formal en las escuelas de medicina
(de 1910 a 1930), mar- cando el detrimento de la medicina general. 1
Los avances en la ciencia y la tecnología llevaron al incremento de
especialis- tas y subespecialistas, predominando las habilidades técnicas
enfocadas sólo en un segmento del organismo por encima de los cuidados
personales y el fomento de la cultura de las acciones preventivas de los
pacientes y su familia, lo cual pro- pició que la práctica de la medicina general
se devaluara. Los pacientes buscaban especialistas y subespecialistas, y la
población de médicos generales disminuía. Lo anterior dio origen a una
revaloración de la medicina general en Inglaterra, Australia, Canadá y EUA,
con el propósito de encontrar un especialista centrado en una atención integral
al individuo.2 Así, en el decenio de 1950 se formaron co- legios y academias
de medicina general, dedicados al desarrollo académico de la disciplina. Un
ejemplo de la revaloración del médico generalista fue el informe de la
Comisión Millis de 1966, en EUA, que destacaba la educación graduada de
los médicos a través de un entrenamiento especializado de posgrado para
todos los médicos de atención primaria.

Medicina familiar

La medicina familiar es una especialidad relativamente nueva, que surgió des-

pués de la Segunda Guerra Mundial. Se formalizó como especialidad en la
década de 1960 en países como Canadá, Inglaterra y EUA, en respuesta a la
frag- mentación de los sistemas de salud y a una limitada práctica del médico
general. Su propósito era potenciar la formación de un especialista integral
capaz de dar una atención sin distinción de edad, sexo o condición
socioeconómica.
 En 1969 en EUA la medicina familiar fue reconocida como especialidad; en
ese mismo año la Organización Mundial de la Salud, en un seminario sobre
cien- cias sociales y de enseñanza de la medicina familiar, concluyó que en el
proceso salud–enfermedad participan factores psicológicos, sociales y
culturales, que es preciso que el médico conozca para poder mantener la salud
del individuo y de la sociedad. Fue entonces que se pasó de un enfoque de
atención individualista a uno más socializado, visualizando lo que más tarde
Engel denominaría modelo biopsicosocial (1977), pilar de la medicina familiar
y modelo adoptado a nivel mundial.3
México fue el primer país en Latinoamérica en implantar la medicina
familiar de manera formal como especialidad (1971). Sin embargo, el análisis
de su desa- rrollo en nuestro país requiere hacer un alto en la historia,
reflexionando incluso sobre el periodo anterior a la revaloración de la práctica
clínica del médico gene- ralista de 1960. Ya un grupo de médicos generales
del IMSS había identificado la exigencia de mejorar el sistema de atención
médica mediante un modelo de “médico de familia” (1954), pero no se
contaba con médicos con la especialidad en medicina familiar; así, fue hasta
1971 cuando se dio el origen de la formación de especialistas de medicina
familiar con el aval universitario de la Universidad Nacional Autónoma de
México (UNAM).4
Esta breve historia del sistema de medicina familiar en el IMSS y el grupo
de médicos visionarios permitió entender que la medicina familiar no era una
espe- cialidad que surgía de las ciencias básicas ni una reorientación de la
medicina ge- neral. Si bien es cierto que sus orígenes se pueden encontrar en
la práctica de la medicina general, su historia va más allá y para entenderla
hay que comprender los problemas de salud, así como los cambios sociales,
económicos, políticos y de transición epidemiológica mundial que obligan a
los países a rediseñar y refor- mar sus sistemas de salud.
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DEFINICIÓN

La medicina familiar como especialidad clínica se encarga no sólo del aspecto

curativo de resolver los problemas de salud, sino que fija su horizonte en el
aspec- to preventivo del individuo y su familia. No se puede entender la
práctica de la medicina familiar sin comprender que el ser humano es un
macrosistema y que la complejidad de los padecimientos puede ser resultado
de la interacción de fac- tores genéticos, biológicos psicológicos y
ambientales. Este reto clínico supera la atomización en la atención de otros
especialidades y representa el factor clave para el surgimiento de una
especialidad transdisciplinaria que se fundamenta en un modelo biopsicosocial
capaz de responder a los desafíos de salud actuales.
 Vale la pena destacar que su enfoque transdisciplinario es distintivo de la
espe- cialidad y que su surgimiento coincide con el cambio del paradigma
reduccionis- ta al sistémico y del biomédico al biopsicosocial.

DESARROLLO DEL TEMA

Hoy en día el médico familiar es un especialista clave para enfrentar los retos
de salud de los sistemas de salud a nivel mundial. 5,6 El IMSS, como la
institución de seguridad social más grande de América Latina, representa un
pilar funda- mental del bienestar individual y colectivo de la sociedad
mexicana, que a 70 años de servicios hace un alto y reflexiona sobre la
trascendencia del médico fa- miliar, desde la perspectiva de su rol protagónico
en el desarrollo de la especiali- dad en medicina familiar, formación de
médicos familiares y reorientación del médico familiar ante la demanda actual
de salud.

1. Rol protagónico del IMSS en el desarrollo de la medicina familiar.

El IMSS fue la primera institución en vislumbrar un sistema de medicina
fami- liar del modelo “médico de familia” mucho antes de que surgiera
la especia- lidad en medicina familiar a nivel mundial.7 De hecho surgió
el 6 de enero de 1944 bajo un enfoque de atención curativa centrada en el
individuo. Una década después (1953) se innovó el proceso de atención
por diversos moti- vos. Entre ellos se incluyó la insatisfacción de los
derechohabientes y del personal médico, testigo de que la atención se
otorgaba sin control de recur- sos y con una falta de identificación
médico–paciente. Ante esta situación, un grupo de médicos generales de
la Caja Regional de Monterrey, que labo- raban en Nuevo Laredo,
propusieron que un solo médico atendería en forma sectorizada a una
determinada población mediante consulta ambulatoria o visita a
domicilio.
Finalmente, desde el nivel central, en 1954 el IMSS implementó el
nuevo sistema, denominado “médico de familia”, quien tenía bajo su
responsabili- dad a un grupo determinado de la población adscrita a su
consultorio, sin perder su carácter de empleado del IMSS, con jornadas
de trabajo y horarios específicos, alternando las horas de consulta con las
visitas a domicilio; algunos atendían a los niños y otros a los adultos. Sin
embargo, la búsqueda de la satisfacción del derechohabiente continuó
influyendo en la organiza- ción de la atención, reconociendo formalmente
el sistema médico familiar en 1959, con un enfoque de atención al grupo
familiar y bajo una concepción que más tarde se identificaría como
modelo biopsicosocial (Engel, 1977), empatando con la concepción
mundial de medicina social de esa época.
 2. Rol protagónico del IMSS en la formación de médicos especialistas
en medicina familiar en el IMSS. En México el modelo asistencial del
IMSS de los últimos 50 años ha innovado con la transformación de su
atención con un enfoque hacia la medicina familiar, por ser la primera
institución a nivel nacional y de las primeras a nivel mundial en
implementar el modelo de “médico de familia” (1954), así como la
formación de profesionales del área de la salud al impulsar desde 1971 el
Curso de Especialización en Me- dicina Familiar en las unidades de
primer nivel y el desarrollo de programas de especialización en medicina
familiar para médicos generales de base desde 1993, en conjunto con la
UNAM.
3. Rol protagónico del IMSS y la reorientación del médico familiar
ante la demanda actual de salud. El IMSS continúa afrontando dos
grandes retos: la situación económica del país y los problemas de salud
de orden mundial, resultado de la transición epidemiológica, ante los
cuales ha sabi- do superar los retos, mostrando su capacidad de
evolucionar a la par de los cambios que demanda la sociedad,
encontrándose ahora ante la nueva pos- tura del rediseño del sistema de
atención del primer nivel de atención.
En el último informe sobre salud en el mundo, en 2008, en respuesta a
los problemas de salud la Dra. Chan declaró que “La atención primaria
de salud es la vía más inteligente para enderezar el desarrollo sanitario”,
mien- tras que J. Showstack destacó que “Los desafíos actuales de salud
pueden constituir la oportunidad de un nuevo renacimiento de la
atención primaria dirigido a las necesidades de nuestra población”.

Medicina familiar y otros países

Cuba
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En Latinoamérica el país emblemático en la adopción de sistemas basados en

la medicina familiar es Cuba, donde se desarrolló un proceso de maduración
único en su crecimiento y resultados impresionantes. El modelo cubano ha
sido larga- mente comentado desde hace dos décadas por sus múltiples logros
y organización sin parangón en el mundo, en lo que corresponde a
organización y resolutividad, con una inversión tan económicamente limitada
que la convierte en unas de la estrategias más costo–efectivas de la historia.
Así, en el periodo de la posrevolución —a fines del decenio de 1960 y la
dé- cada de 1970—, Cuba inició la formación masiva de médicos con un perfil
que combinaba la atención con la resolución en un primer nivel de
complejidad y la base comunitaria, con el objetivo de compensar la carencia
de recursos humanos por la fuga masiva de profesionales a EUA. Dicho
proceso se acentuó desde ini-
cios de la década de 1980 con el lanzamiento del Plan del médico y la
enfermera de familia y el surgimiento de la especialidad de la medicina
general integral.8 Así, a través de un esquema compartido de ampliación del
modelo y formación de recursos humanos, se implementaron los primeros
policlínicos y consultorios de medicina familiar, que fueron también las
primeras unidades docentes donde se formaron los mencionados especialistas
en medicina general integral.9
El modelo cubano actúa a través de equipos básicos constituidos por un mé-
dico y una enfermera de la familia, quienes tienen como base de trabajo un
con- sultorio vivienda ubicado en el sector que les ha sido adscrito. Ellos
atienden de 150 a 300 familias, lo que corresponde a unas 700 a 1 500
personas. El contacto continuado con todos los miembros de esas familias, tanto
en el consultorio como en su domicilio, humaniza la atención y la rentabiliza
notablemente en lo referen- te a las actividades preventivo–promocionales. Se
complementan con policlíni- cos, en los cuales existe un grupo básico de
trabajo multidisciplinario, integrado por especialistas en medicina interna,
ginecoobstetricia y pediatría, médico gene- ral integral, licenciado en psicología,
enfermera supervisora, técnico de estadísti- cas, técnico en higiene y
epidemiología, y técnico en trabajo social. El grupo cumple funciones
asistenciales, docentes y gerenciales, dirigidas a incrementar la calidad de la
atención a la salud de la población.10
Cabe indicar que la unidad básica de atención es el policlínico, el mismo
que se proyecta a la comunidad a través del consultorio médico de la familia y
del pro- grama de trabajo del médico y la enfermera de la familia. Ellos
constituyen el cen- tro de acción y núcleo funcional en el cual se identifican,
priorizan y solucionan los problemas de salud del individuo, la familia y la
comunidad.

Brasil

El primer modelo de salud familiar que asumió ese nombre en el continente

ame- ricano surgió en Brasil a mediados de la década de 1990.11
A pesar de su meteórico crecimiento, es importante precisar que dicha
estrate- gia no se construyó en el vacío, sino en el marco de un esquema
prestacional ya maduro, con muchos años de trabajo en la lógica de un sistema
único de salud. Hay que hacer notar que es un programa construido “desde lo
local hasta lo nacio- nal”, ya que antes de contar con una propuesta común del
Ministerio de Salud brasileño para todo su país, ya se tenían funcionando
varios modelos piloto en diversas partes del territorio, algunos de los cuales se
denominaron modelos del médico de familia.
Cada equipo básico, denominado equipo de salud de la familia, está
compues- to por un médico general, un enfermero, un auxiliar o técnico de
enfermería y de cuatro a seis promotores o agentes comunitarios de salud
remunerados. Cada equipo abarca alrededor de 800 familias, dependiendo de
la densidad demográfi-
 ca del área donde actúa, pero en ningún caso puede superar las 4 000 personas.
El proceso de trabajo no dista de los procesos comunes a otros modelos de
salud familiar, en los cuales se trabaja inicialmente en la captación y
adscripción de familias, desarrolladas a través de visitas domiciliarias y un
trabajo constante con las organizaciones de la comunidad.

Chile
El siguiente modelo relevante de salud familiar, el cual surgió a fines de la
década pasada e inicios de la presente, fue el modelo chileno, denominado
Modelo de Atención Integral con Enfoque Familiar y Comunitario, aunque
previamente era llamado simplemente Modelo de Atención Integral. Dicho
modelo sigue princi- pios semejantes a los de Cuba y Brasil, en la medida en
que mantiene como pre- misas básicas trabajar con un equipo de salud familiar
territorializado y con una población adscrita y un accionar basado en la
atención primaria, operando en cen- tros de salud familiar que atienden a la
población en general, básicamente financia- dos a través de impuestos, y que
pretenden ofrecer una atención de salud resolu- tiva a 90% de la demanda,
mediante un plan de prevención universal garantizado y una fuerte inversión
en la promoción de la salud para un país saludable.
Igual que en el caso de los países precedentes, excepto Brasil, Chile
contaba con programas universitarios que desde la década de 1990
comenzaron a formar recursos humanos en salud familiar, como los de la
Pontificia Universidad Cató- lica de Chile o de la Universidad de Concepción,
lo que constituía un aval impor- tante y un capital inicial considerable a las
iniciativas desarrolladas en dicho país.

Venezuela
El modelo de salud familiar surgido en los últimos años (basado en los
principios anteriormente definidos) ha sido la Misión Barrio Adentro, cuyo
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objetivo pri- mordial es garantizar el acceso pleno a los servicios de salud

integral y de calidad, para los municipios de máxima exclusión de Venezuela.
Esta misión fue desarro- llada gracias a una ingente inversión social y a un
convenio de cooperación bina- cional con Cuba y sobre la base de miles de
médicos familiares cubanos que com- plementan o suplementan la acción de
los médicos locales en áreas crónicamente subservidas. La misión, que se
inició como un soporte internacional en áreas crí- ticas, se ha expandido
notablemente y ya trascendió la oferta de servicios huma- nitarios dispersos,
constituyéndose rápidamente en el principal modelo de oferta de servicios para
el primer nivel de atención de Venezuela. Recientemente se ini- ció un sistema
de formación de recursos humanos para nutrir el modelo en dicho país.
Sobre este programa hay tantos detractores como impulsores; dado lo
politiza- do del tema no es suficientemente claro el real avance de dicha
estrategia. De
acuerdo con las cifras oficiales se sabe que en el periodo de 2003 a 2007 se
invir- tieron 5 569 millones de dólares para la construcción de más de un
millar de mó- dulos asistenciales, decenas de consultorios populares y
convencionales, 183 centros de rehabilitación integral y seis centros de alta
tecnología, entre otros. Con dicha inversión el oficialismo venezolano refiere
que cuenta con una cober- tura de entre 90 y 100% de los municipios de
máxima exclusión, con entrega gra- tuita de los medicamentos esenciales.

Bolivia

Este país ha estado desarrollando desde hace unos años una iniciativa con
inspira- ción semejante a la de Venezuela, e igualmente con una fuerte
inyección de recur- sos humanos procedentes de Cuba, denominada Modelo de
salud familiar comu- nitaria intercultural. Esta propuesta, aun cuando no tiene
el mismo nivel de avance que la venezolana, tiene un contingente amplio de
equipos básicos de sa- lud que trabajan bajo esta modalidad y un sistema
propio de especialización de recursos humanos. Igual que otras experiencias,
combina modalidades fijas e iti- nerantes para poder cubrir a la población
boliviana que, debido a la naturaleza de su territorio, cuenta con amplios
contingentes de poblaciones excluidas.

Perú

Perú, a diferencia de los países citados, se encuentra dentro del bloque de

realida- des sin trayectoria como formadores de médicos familiares y sin
experiencias piloto extensas en medicina familiar o salud familiar. No
obstante, un punto de partida importante para la consolidación de esta reforma
en Perú ha sido la apro- bación oficial del Modelo de Atención Integral de
Salud (MAIS), que es el marco conceptual de referencia que define el
conjunto de políticas, componentes, siste- mas, procesos e instrumentos que,
operando de manera coherente, garantiza la atención a la persona, la familia y
la comunidad, para satisfacer sus necesidades de salud dentro del marco de
políticas del Ministerio de Salud. Para el MAIS, la persona se constituye en el
centro del modelo, siendo reconocida en su multidi- mensionalidad como ser
biopsicosocial.

México

En México la medicina familiar, cuyo nacimiento se remonta a los primeros

años de la década de 1950,12 ha alcanzado un notable desarrollo dentro de la
atención primaria. Así, en el primer nivel de atención, que cuenta con
centenares de unida- des o clínicas de medicina familiar, existe una amplia
cobertura de familias con adscripción poblacional a equipos de medicina
familiar. En este contexto, cada
 médico familiar atiende entre 2 000 y 3 000 personas que están bajo su
cuidado. Para ello, los equipos de salud cuentan con amplias facilidades, como
infraestruc- tura adecuada, expediente electrónico y adecuada interrelación
con los niveles secundario y terciario, para referencia tanto de pacientes como
de muestras para exámenes auxiliares y otros requerimientos. 13 En este
sistema, particularmente en el IMSS, se está alcanzando el estándar óptimo —
planteado por diversos auto- res especializados— de contar con un médico
familiar por cada especialista. Así, en el IMSS, para la atención no
especializada, 90% de los pacientes están adscri- tos a consultorios de
medicina familiar y las dos terceras partes de ellos son aten- didos por
médicos especializados en medicina familiar, aunque existe un rema- nente de
población atendida por médicos generales con cursos de medicina familiar.
Para lograr esta gran cantidad de médicos especialistas en medicina fa- miliar
y médicos generales con conocimientos en estas materias se desarrolló un
modelo exitoso de formación de profesionales con especialidad en salud
familiar, tanto por la vía convencional de la residencia médica dependiente de
la propia seguridad social pero con aval universitario, como por la vía
alternativa de la re- conversión para profesionales que laboran en
establecimientos de atención pri- maria.14
No obstante, a pesar de los avances del sistema, la cobertura aún es
insuficiente en términos de país, además de que persisten enormes brechas por
ser cubiertas, de modo que el modelo realmente abarque a la población
mayoritaria de una forma satisfactoria. Así, dado que en México este modelo
tiene su mayor expre- sión en la seguridad social propiamente dicha —su
desarrollo era aún incipiente en los servicios de la Secretaría de Salud, y
puesto que para 2008 42.5% de la po- blación estaba afiliada al (IMSS) o al
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE), se puede decir que poco más de 4 de cada 10 mexicanos acceden a
este tipo de servicio.15
Adicionalmente, en palabras de sus propios protagonistas, el mexicano es
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un modelo que si bien ha cosechado enormes frutos de su trabajo esforzado,

aún tie- ne enormes desafíos por delante, especialmente en lo referente a
calidad.
En los últimos 30 años Latinoamérica ha intentado consolidar sus procesos
de reforma de salud, buscando modelos que permitan a sus países alcanzar
niveles de eficiencia y equidad, y abordar la demanda creciente de respuesta a las
necesi- dades de salud, incrementando la cobertura y el acceso a servicios
resolutivos, y al mismo tiempo manteniendo controlados los costos que ello
implica. Entre las múltiples propuestas e iniciativas de reforma que en el
mundo han permitido lograr dichos objetivos, algunos de los más exitosos
sistemas reformados han sido los basados en modelos de atención primaria,
los que según diversas eviden- cias alcanzan la mayor equidad y costo–
efectividad. Conscientes de estas venta- jas, los gobiernos de Latinoamérica
han puesto su mirada en este tipo de modelos y, en consecuencia, en nuestro
subcontinente, inspirados en lo ocurrido en reali-
dades semejantes. La medicina familiar y su equivalente, la salud familiar, se
en- cuentran en expansión como orientadores de las reformas sanitarias.
El Dr. Ceitlin, uno de los pioneros en la implantación de la medicina
familiar en América Latina, expresa su evolución de la siguiente manera: “La
historia de la medicina familiar en la América Latina es mucho más extensa de
lo que mu- chos piensan (...), mientras que en algunos países tiene una
antigüedad cercana a los 30 años, con gran inserción en la sociedad, en otros
casos recién está comen- zando a dar sus primeros pasos. Esta historia tiene
algunos denominadores en co- mún: la importancia que han tenido los
servicios de seguridad social y del Estado en el nacimiento y desarrollo de la
especialidad, así como la tarea realizada por la Federación Panamericana de
Asociaciones de Facultades (FEPAFEM), el apo- yo de la Fundación W.
Kellogg en las etapas iniciales, y el aporte de algunas per- sonas que nunca
debieran omitirse cuando se habla de la historia de la medicina familiar en esta
parte del mundo”.

CONCLUSIONES

El impacto de la medicina familiar es su posicionamiento como especialidad.

La trascendencia de la medicina familiar es su solidez como sistema de
aten-
ción y su reconocido posicionamiento en México y en el mundo.
La revaloración del médico general, pasando de un enfoque reduccionista a
uno sistémico, representó un paradigma en la evolución médica que pudimos
re- solver. Los cambios y los retos a los que nos enfrentaremos como
personas, como médicos y como institución en los años por venir los
resolveremos con la misma creatividad, inteligencia y esfuerzo con la que
hemos superados otros obstáculos. La medicina familiar es un “hacedor”;
México no está solo.

REFERENCIAS
1. Alarid HJ, Irigoyen C: Fundamentos de medicina familiar. 2ª ed. México, Francisco
Mén- dez Cervantes, 1985.
2. Ramos V: Medicina general/medicina de familia en Europa. En: Gómez GT, Ceitlin J:
Medicina de familia: la clave de un nuevo modelo. Madrid, IM & C, 1997.
3. Engel G: The clinical application of the biopsychosocial model. Am J Psychiatr 1980.
4. Cárdenas PE: La medicina familiar en México. IMSS, 1974.
5. Lemus ER, Borroto ER, Aneiros RR: Atención primaria de salud, medicina familiar y
educación médica. La Paz, Biblioteca de Medicina, 1998.
6. Iturbide P: La medicina familiar: calidad en la atención primaria, base del sistema
nacional de salud. Med Fam 1987;4:23–34.
7. Barba OR: La participación del médico familiar en el Instituto Mexicano del Seguro
Social. Bol Med IMSS1976;18(7):231–34.
 8. Cárdenas de la Peña E: Medicina familiar en México. México, Medicina Familiar
Mexi- cana, 2003.
9. Irigoyen CA, Morales LH, Hamui SA, Ponce RR: La medicina familiar en
Iberoamérica. Una reflexión histórica. Bol Mex Hist Fil Med 2006;9(2):48–51.
10. Instituto Mexicano del Seguro Social, Medicina Social: Dos sexenios en la medicina de
la Seguridad Social. Bol Med IMSS 1970;IX(4):261–297.
11. Domínguez del Olmo J: La medicina familiar en México y en el mundo. Arch Med Fam
2003;5(4):136–39.
12. Ceitlin J, Gómez GT (eds.): Medicina de familia: la clave de un nuevo modelo. Madrid,
semFYC–CIMF, 1997.
13. Varela RCE: La especialización en medicina familiar en México. Bol Med IMSS 1972;
14(7):205–210.
14. Gutiérrez CAJ, Tapia CA: Historia y contexto de la medicina familiar en México.
15. Morales LH, Irigoyen CA: El primer programa académico de la residencia de medicina
familiar en México. Arch Med Fam 2002;4(3):113–117.
16. Varela RCE: La enseñanza y la práctica de la medicina familiar en algunos países. Bol
Med IMSS 1973;15(12);425–427.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
12 Médicina familiar (Capítulo
1)
 2
Formación del médico familiar
Víctor Arturo García Morales, Víctor Gómez Soto,
Gustavo Vargas Machado

INTRODUCCIÓN

Del panorama epidemiológico actual emergen requerimientos de una prepara-

ción médica de posgrado suficiente en cuanto a calidad y cantidad para cubrir
las demandas de salud que está generando la población.1
La medicina familiar es una especialidad que se ubica en el primer nivel de
atención médica en las instituciones del sector salud, que en los escenarios
públi- cos y de la práctica privada se considera como la medicina de primer
contacto. Debido a las particularidades de la especialización en medicina
familiar, y si- guiendo las recomendaciones del Programa Único de
Especialidades en México (PUEM), actualmente el plan de estudios de la
especialidad en el Instituto Mexi-
cano del Seguro Social (IMSS) consta de tres años.
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Las sedes se ubican en las unidades de medicina familiar del sistema, que
cuentan con más de 20 consultorios, en donde se realiza la formación del
médico durante 30 meses, en coordinación con hospitales generales de zona,
en los que se llevan a cabo rotaciones complementarias. En el tercer año el
médico residente realiza seis meses de práctica profesional en unidades
médicas de campo del sis- tema IMSS.2
La estructura curricular aspira a desarrollar en el médico las competencias
pro- fesionales requeridas en su perfil profesional, por medio de estrategias
educati- vas participativas y el ejercicio de la crítica que le permitan dar
respuesta oportu- na y de calidad a las necesidades de salud de la población
mexicana.

13
14 Medicina (Capítulo
familiar 2)

Definición

La formación académica del especialista en medicina familiar es de

predominio clínico, compartiendo el conocimiento y destrezas de otras
especialidades e inte- grando las ciencias biomédicas, conductuales y sociales,
es decir, se centra en un enfoque biopsicosocial o integral, cuyo objetivo es
formar un médico capaz de resolver entre 85 y 90% de los problemas de salud,
proporcionando cuidados con- tinuos e integrales al individuo, su familia y su
comunidad, e incluyendo todas las edades, sexos, sistemas o enfermedades,
tomando como herramientas princi- pales la medicina humanística y la
relación médico–paciente–familia, además de participar en otros aspectos,
como los educativos, los preventivos clínicos y la administración de los
servicios de salud.3

Objetivo

Conocer la historia y panorama curricular del curso de especialización en

medi- cina familiar, en el Instituto Mexicano del Seguro Social, y su relación
con la ins- titución educativa que otorga el reconocimiento universitario.
Identificar las etapas del proceso de formación del especialista en medicina
familiar y el perfil del médico familiar egresado del curso de especialización
en medicina familiar. Así como definir las características curriculares del
profesor titular y del profesor adjunto del curso de especialización.

Desarrollo

La medicina familiar surgió a nivel global como respuesta a una necesidad social,
efectuándose un nuevo enfoque de la medicina, con un carácter integrador del ser
humano, el cual se había fragmentado como consecuencia de un ambiente
pobla- do cada día más por médicos especialistas y subespecialistas, así como
por los vertiginosos avances tecnológicos. Sin embrago, para insertar los
servicios de medicina familiar en un sistema cualquiera se necesita, junto con
los recursos, una definición política de la dirección del sistema y la
disposición de afrontar los cambios profundos que conlleva esta decisión, por
lo que el cambio no significa sólo una redefinición del sistema, sino también
la reestructuración cuantitativa y cualitativa del recurso médico.4
En México la medicina familiar (MF) ocurrió como consecuencia del
desarro- llo industrial del país y la influencia de otros países (EUA, Canadá y
Reino Uni- do). La Ley sobre la Seguridad Social de los Trabajadores
Mexicanos surgió en 1943, pero hasta el 6 de enero de 1944 se iniciaron los
servicios médicos institu-
 cionales. Esto no fue un comienzo nada fácil. El reclutamiento de los médicos
que dieran ese servicio fue difícil, por lo que se incorporaron médicos
generales; algunos de la práctica privada y otros recién egresados de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México
(UNAM). En estos médicos no existía un compromiso real con los objetivos
que planteaba la Institución, pues su mayor motivación era la estabilidad
económica y la experiencia con la que contaban no era suficiente. Pero quizá
la principal dificultad a la que se enfrentó el IMSS fue cambiar la atención
individualista por otra más “socializada”. 4 Se buscaron alternativas que
facilitaran la atención a los usuarios, adscribiéndolos a clínicas cercanas o a
los puestos de fábrica, con funciones principalmente cura- tivas y preventivas.
Esta situación continuó durante casi 10 años y fueron los propios
trabajadores quienes intentaron darle solución a este problema. En 1953 un
grupo de médicos generales de la Caja Regional de Monterrey, que laboraban
en Nuevo Laredo, Ta- maulipas (región geográfica limítrofe con EUA),
elaboraron y aplicaron un pro- cedimiento de trabajo para los médicos del
IMSS. Al enterarse, la administración central de ese evento pidió
explicaciones sobre dicho sistema de atención médica, el cual analizaron y al
año siguiente implantaron. Esto dio como resultado que en 1959 se implantara
el sistema de atención para menores y adultos, que consis- tía en grupos de
médicos que otorgaban atención médica a la población de menos de 16 años
de edad y otro a la población de adultos.4
México fue el primer país de América Latina en iniciar un programa de
espe- cialización en medicina familiar, que dio inicio el 1 de marzo de 1971 en
la Clíni- ca No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social, de la ciudad de
México; tuvo una duración de dos años con 32 alumnos. En 1974 se obtuvo el
reconocimiento universitario por parte de la Universidad Autónoma de
México (UNAM) y en 1975 se creó el Departamento de Medicina Familiar de
la Facultad de Medicina de la UNAM. Posteriormente, en 1977 se creó un
departamento similar en la Uni- versidad Autónoma de Nuevo León. Esto
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provocó que en 1980 la Secretaría de Salud (SSA) y el Instituto de Seguridad y

Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) se unieran al
movimiento, iniciando sus propios cursos de especialización en medicina
familiar, ambos con reconocimiento de la UNAM y una duración de tres
años.4,5
En 1981 en el IMSS, después de su inicio en 1971 con una sede, se presentó
una expansión de 51 sedes. Este incremento se debió a la visión preventiva de
que el IMSS seguiría el mismo ritmo de crecimiento económico del país con
un incre- mento del número de asegurados y, por tanto, de la demanda de los
servicios mé- dicos. Asimismo, en ese año se decidió dar un impulso
importante a la formación de médicos familiares.
Entre 1971 a 1988 se aprecian dos enfoques en el currículo. El primero, de
1971 a 1977, aborda la práctica de la especialidad con el objetivo de tener un
impacto directo en la comunidad a través de la atención médica integral a
núcleos familiares en la comunidad, realizando un seguimiento a consulta
externa y a hos- pitalización en caso necesario. La orientación era
epidemiológica, enmarcada en la salud pública. La duración del proceso de
formación era de dos años, con una estructura integrada por materias básicas y
clínicas (ginecoobstetricia, medicina interna, pediatría y cirugía general),
ciencias sociales, salud pública y estudio y desarrollo de la comunidad. Es
importante señalar que en 1973 surgió el concepto de “Solidaridad” en la
seguridad social mexicana, por lo que el IMSS extendió sus beneficios a la
población no contributiva ubicada en el área rural a través de programas,
como Programa de Solidaridad Social, Cooperación Comunitaria y Esquema
Modificado del Campo; partir de esa fecha el egresado de la especiali- dad se
incorporó un año a las unidades médicas del sistemas “Solidaridad”, du- rante
el cual brindó atención médica integral y de calidad a la población solidario-
habiente, para posteriormente incorporarse al régimen ordinario.4,6
En 1978 ocurrió un cambio trascendental al fusionar las categorías
laborales de médicos familiares de menores y de adultos en una sola: la de
médico familiar. Así se dio inicio al segundo enfoque a la práctica de la
especialidad, que tenía como objetivo la salud familiar y como resultado
indirecto la salud social.
Esto le permitió al médico ser parte del análisis del entorno social, escolar,
la- boral y comunitario, permitiéndole identificar su interrelación con la
familia, la relación médico–paciente–familia y su capacidad de introspección.
El plan de estudios se organizó por objetivos, en forma modular, además se
incorporaron las ciencias de la conducta, particularmente el estudio de la
dinámi- ca familiar y su abordaje psicoterapéutico. Los escenarios eran el
hospital, la con- sulta externa y el domicilio de la familia para estudio y
seguimiento. Este periodo coincidió con las modificaciones en el sistema de
atención médica institucional por niveles en unidades de medicina familiar,
hospital de zona y hospitales regio- nales de altas especialidades.
En 1981 se revisó el plan de estudios con la participación de los profesores
de las 51 sedes reconocidas, se adoptó una estructura curricular por áreas y,
tomando como base el programa original, se propuso organizarlos en tres
áreas, que repre- sentaban de manera más adecuada las necesidades de
formación y asistencial:
1. Área técnico–médica: agrupó todos los objetivos, contenidos y destrezas
esenciales para la práctica profesional.
2. Área técnico–administrativa: incluyó objetivos y contenidos necesarios
para participar en la administración de los servicios de salud.
3. Área de enseñanza e investigación: indispensable para el desarrollo de la
especialidad.
La promoción del crecimiento de la especialidad ha sido preocupación
constante de la institución, por lo que en 1983 se creó el primer Centro de
Formación de
 Profesores de Medicina Familiar, en el Centro Médico Nacional, que los
prime- ros años se dedicó íntegramente a formar la totalidad de profesores
responsables del posgrado de las diferentes sedes del país. Se hicieron
cambios en el enfoque educativo, haciéndolo participativo–activo (grupos
operativos de aprendizaje). En 1986 se incrementó a tres años el plan de
estudios; el tercer año se desarro- lló en unidades de campo, pero a partir de
1995 se redujo la actividad en las unida- des de campo a un semestre durante
el tercer año del posgrado, permaneciendo
así hasta la actualidad.
Un tercer enfoque se inició en 2000. La estructura curricular aspiró a
desarro- llar en el médico las competencias profesionales requeridas en su
perfil profesio- nal, por medio de una formación integral en los escenarios
clínicos y sociales idó- neos para tal fin —similares a los de su práctica
profesional futura—, así como ejercicio de la crítica, que le permitieran dar
una respuesta oportuna y de calidad a las necesidades de salud de la población
mexicana. Esta evolución y el enfoque de la especialidad han estado
intrínsecamente ligados a la doctrina e historia del desarrollo de la seguridad
social en México.7
El programa de estudios del curso se ha estado modificando, con el fin de
in- corporar nuevas tendencias de la educación en general y de la educación
médica en particular, en busca de una mayor vinculación entre la teoría y la
práctica e integración entre la docencia e investigación.7
Al ingresar el médico al curso de especialización de medicina familiar se
enfrenta a una problemática, debido a que la preparación recibida en las
diferen- tes universidades. Esta problemática se puede derivar de la falta de
vinculación teoría–práctica en el currículo universitario, en el que se centra la
formación hacia un acúmulo de conocimiento en forma individual y dirigido a
la subespe- cialización.
En el curso de especialización en medicina familiar se enfrenta un gran reto
para adecuar los programas educativos hacia un enfoque participativo, el cual aún
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no es el óptimo para obtener la solidez de la especialidad de medicina familiar.

En este proceso de cambio de un enfoque tradicional pasivo a un enfoque parti-
cipativo se debe contar con diferentes instrumentos de evaluación de los
módulos que forman el programa de la residencia, así como insistir en la
realización de investigación científica, clínica, epidemiológica, de sistemas de
salud y educa- tiva, campo en el que los profesores deben comulgar con el
ejemplo. Actualmente el instrumento de evaluación es de aptitud clínica en
medicina familiar, en el que se abordan aspectos del manejo integral del
individuo y la familia desde diferen- tes escenarios, tomando en cuenta los
contextos ambiental, laboral y social en el
abordaje familiar para poder evaluar la dinámica y funcionalidad familiar.
Esto no ha sido fácil debido a la resistencia al cambio del personal directivo
y de algunos miembros del equipo de tutores; afortunadamente se ha ido
modifi- cando en forma paulatina. La idea de aprendizaje, desde esta nueva
óptica, trata
de enfrentar al residente a escenarios reales, para que confronte su experiencia
y se pueda lograr el conocimiento. En cuanto a la investigación científica, se
debe incentivar la realización de trabajos de investigación que sean factibles y
repro- ducibles en el ambiente laboral, para ir transformando el entorno y
vencer la re- sistencia al cambio.
Las tareas que el residente de medicina familiar debe valorar incluyen
varios tipos de necesidades físicas, psicológicas y sociales, e identificar los
factores de riesgo para el desarrollo de psicopatología, así como intentar una
orientación psi- cológica de carácter preventivo o derivación a la especialidad
conveniente. Por ello es importante que el residente de la especialidad en
medicina familiar esté en contacto con los pacientes y los familiares, teniendo
presentes las funciones básicas de la misma y tratando de considerar que la
meta principal del funciona- miento familiar es la realización de las diferentes
tareas. Asimismo, debe tomar en cuenta la influencia histórica dentro de la
propia familia y las condiciones socioculturales prevalentes.
Otra situación que puede afectar el desarrollo del proceso educativo en la
espe- cialización en medicina familiar es que es vista como una especialidad de
“último recurso”, pues fue imposible ingresar en otras especialidades. Este
factor poste- riormente se ve reflejado en el desarrollo laboral, ya que desde
un inicio el médico que accedió a realizar esta especialidad no estuvo
convencido y mucho menos identificado con el objetivo y las metas de la
especialidad, por lo que sus esfuer- zos nos están dirigidos a un manejo
integral del paciente y su comunidad, lo cual genera resultados inadecuados en
el campo profesional y en el aspecto personal. Los egresados de la
especialidad obtienen el título universitario de médico fa- miliar por parte de
una escuela con reconocimiento oficial, además de que pueden solicitar la
certificación por parte del Consejo Mexicano de Certificación de Me-
dicina Familiar mediante un examen al concluir sus estudios.2
La visión que se tiene del especialista en medicina familiar es lograr que
ejerza en forma reflexiva y crítica su profesión en el máximo nivel de
humanismo; asi- mismo, que aborde con actitud crítica su realidad social y
profesional, conjun- tando los esfuerzos de los diferentes especialistas para
brindar una respuesta oportuna a las necesidades del paciente y su familia.
El objetivo general del curso de especialización de medicina familiar es que
el médico egresado del curso sea competente para realizar con calidad el
manejo integral continuo y anticipatorio del proceso salud–enfermedad del
individuo y su familia en los diferentes escenarios clínicos y sociales,
considerando su di- mensión biopsicosocial.2
El perfil profesional del egresado de la especialización en medicina familiar
es el de un profesional de la medicina, responsable de otorgar atención médica
anticipatoria, integral y continua al individuo y su familia, por lo que debe ser
competente en las áreas clínica, docente, administrativa y de investigación, así
 como establecer vínculos de responsabilidad compartida con la familia y el
equi- po de salud abordando en forma crítica y reflexiva el proceso de salud–
enferme- dad. De igual forma deberá derivar a un segundo nivel de atención,
en forma oportuna y adecuada, a los pacientes que lo ameriten; actuar con
humanismo en apego a la ética profesional bajo una sólida conciencia social,
caracterizada por la habilidad para ejercer su profesión con altos valores
profesionales y humanísti- cos que le permitan establecer una relación
médico–paciente y médico–familia efectiva; e integrarse y trabajar con
respeto, calidad y calidez humana, y respon- sabilidad hacia la sociedad
médica y la sociedad en general.2
El médico debe contar con los conocimientos indispensables para su
ejercicio como médico familiar capaz de emplear con eficiencia y eficacia los
métodos y técnicas de atención médica apropiados a las circunstancias
individuales y de gr- upo que afronta en la práctica profesional; y debe utilizar
la reflexión crítica como elemento habitual del ejercicio de su profesión,
aplicándolo a los recursos de pre- vención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación dentro de su ámbito especiali- zado de acción. Deberá
seleccionar, analizar y valorar la literatura médica de su especialidad
aplicándola con pertinencia a su quehacer cotidiano, con el fin de sustentar,
profundizar y ampliar sus acciones profesionales. Será promotor de la
integración de los avances de la medicina en su quehacer profesional y en sus
ám- bitos de trabajo para ofrecer mejores beneficios y menores riesgos a sus
pacien- tes. Asimismo, se preocupará por integrarse e integrar a sus pacientes
y equipos de trabajo en una educación continua, así como utilizar el método
científico de investigación como método habitual y continuo de actualización.2
El profesor titular y adjunto de la especialidad de medicina familiar deberá
contar con el siguiente perfil:

• Ser médico familiar con especialidad en medicina familiar y certificación

del Consejo de Medicina Familiar.
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• Participar en la elaboración del programa operativo de enseñanza del

curso de especialización médica.
• Demostrar, supervisar y orientar la ejecución de las maniobras, técnicas
y procedimientos que competen a su especialidad médica.
• Asesorar a sus alumnos en relación con los métodos y procedimientos
para adquirir y valorar información.
• Promover la discusión para el análisis crítico de los conocimientos
referen- tes a los problemas de salud y a la atención médica, que por su
relevancia, significación y utilidad son necesarios para comprender,
manejar y dominar una disciplina médica especializada.
• Estimular la participación activa del estudiante en la conducción de su
pro- pio aprendizaje y organizar las condiciones de enseñanza que
favorezcan la realización adecuada de las tareas educativas.
 • Valorar permanentemente el desempeño y avance académico del alumno
para establecer el grado en que se han alcanzado los logros educativos
pos- tulados como deseables.

Para lograr el egreso de un especialista con el perfil adecuado para el ejercicio

médico integral de alto nivel, la estructura curricular del Curso de
especialización de medicina familiar se organiza en periodos anuales,
conformado por cuatro ac- tividades académicas en torno a la atención
médica:

1. El trabajo de atención médica (práctica clínica).

2. Seminarios de atención médica (curso central).
3. Seminarios de investigación.
4. Seminarios de educación.

Trabajo de atención médica (práctica clínica)

Constituye el eje conductor del plan de estudios en consideración a la
relevancia de las experiencias clínicas reales para la construcción de
competencias profesio- nales. Es en los escenarios de atención médica donde
el futuro especialista desa- rrolla las aptitudes necesarias para resolver los
problemas de salud de sus pacien- tes y donde se confrontan de manera
significativa los conocimientos teóricos con las expresiones reales del proceso
salud–enfermedad. Es en ellos donde se “vive” la relación médico–paciente en
toda su plenitud, observando los elementos bioló- gicos y psicosociales que
dañan a la persona enferma.

Seminario de atención médica (curso central)

Hace referencia al curso teórico (asignaturas) de la especialidad, distribuido
entre los años de la residencia. Son las actividades académicas del aula las que
serán fácilmente sistematizadas y controladas, pero no tan propicias para la
construc- ción de aprendizajes significativos, como los procesos académicos
que integra la atención médica.
Se utilizan estrategias educativas que propician la participación, como la
mo- dalidad de seminario, que se centran en el estudio individual sistemático y
en la discusión analítica. Hay otras estrategias, como la lectura crítica de
documentos teóricos y artículos de investigación factual, el aprendizaje basado
en problemas, la discusión crítica de casos problematizados y la práctica
supervisada por el tutor en los primeros dos años y a distancia en el tercer año.

Seminarios de investigación
Corresponden al curso de investigación, con el propósito de que los residentes
desarrollen las aptitudes necesarias para recuperar y analizar sistemáticamente
 la información médica, discriminar las mejores evidencias, desarrollar la investi-
gación como una estrategia metodológica de aprendizaje y preferentemente
desarrollar una investigación.

Seminario de educación

Corresponde al curso de educación; tiene el propósito de desarrollar

competen- cias útiles para propiciar la educación continua, la de los colegas y
la de los pa- cientes.

CONCLUSIONES

Uno de los mayores problemas de las instituciones de salud, en especial las

cen- tralizadas, son los mecanismos de control verticales, que con el tiempo
degradan los ambientes laborales, porque los indicadores de productividad son
cuantitati- vos (número de consultas, promedio de consultas, tiempos de
espera, etc.). Como consecuencia, los aspectos cualitativos de las acciones se
pierden de vista (rela- ción médico–paciente, acuciosidad clínica, aptitud
docente, etc.), por lo que cuando no se cometan actos inadecuados claros u
omisiones necesarias que muestren repercusiones ostensibles el sistema de
control no se registrarán dife- rencias entre lo que se debe hacer y lo que no.
Esta situación erosiona poco a poco la moral y el compromiso del personal,
dando lo mismo hacer las cosas al “ahí se va” que realizarlas con acuciosidad
y compromiso; por desgracia estas accio- nes implican menos esfuerzo y son
predominantes en la conducta colectiva. Los ambientes laborales en que
trabajan los médicos familiares están caracterizados por el control impersonal
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y la rutina; así, considerando que la medicina que se aprende es la medicina

que se hace, la formación de los médicos familiares difí- cilmente suele
sustraerse a este ambiente laboral maquinizado, rutinario y buro- crático. Por
lo anterior, en años recientes el IMSS consideró que la formación de docentes
investigadores implica la estrategia educativa más poderosa para modi- ficar
los ambientes donde se forman los médicos familiares. Con esta estrategia se
pretende modificar el proceso formativo, promoviendo la reflexión sobre la
experiencia (elaboración del conocimiento) y modificando los ambientes
acadé- mico–laborales donde se adiestran, con lo cual se fortalece la
formación de los especialistas en medicina familiar. Otra estrategia iniciada en
2005 fue la trans- formación del sistema de evaluación, que se centra en
valorar el desarrollo de aptitudes, las cuales entrelazan las tres esferas del
conocimiento (afectiva, psico- motora y cognoscitiva) de manera indisociable,
logrando la evaluación integral del egresado.
 En la formación del especialista en medicina familiar en el Instituto
Mexicano del Seguro Social se observa una carga teórico–clínica abundante,
dejando en se- gundo término la actividad asistencial integrada (teórico–
práctica, biopsicoso- cial). En el programa se menciona repetidamente dicha
integración, lo cual se re- fiere a profundizar el enfoque biopsicosocial del
paciente no exclusivamente por patologías predominantes, sino en todas las
que se presenten, enseñando al alum- no a abordar al paciente, su entorno
familiar y su entorno social; considerar la lec- tura crítica como método
primordial para el aprendizaje de la especialidad y su aplicación en las labores
cotidianas del quehacer del médico familiar; ahondar en la investigación
enfocada en la medicina alternativa tradicional, la cual está muy arraigada en
la población derechohabiente y en ocasiones por la formación académica del
médico se menosprecia o se tiene ignorancia de su bondad en la recuperación
del paciente; además de involucrar al médico familiar en los avan- ces
tecnológicos y las nuevas tecnologías de la información y la comunicación
(NTICS), consideradas como una nueva herramienta de capacitación constante
y de calidad para resolver la problemática de la población adscrita.
Los profesores titulares, adjuntos y tutores deberán demostrar con ejemplos
estas actividades, mediante una capacitación constante de los procedimientos
que se aplican en la educación para lograr la calidad educativa y de
investigación, dando lugar a que egresen médicos familiares competentes en
las áreas clínica, docente, administrativa y de investigación, que establezcan
vínculos de respon- sabilidad compartida con la familia y el equipo de salud al
abordar en forma críti- ca y reflexiva el proceso de salud–enfermedad.

REFERENCIAS

1. Azcunaga GF, Garza MR, García LME: Plan de estudios de la especialidad de

posgrado de medicina familiar. Universidad de Monterrey, 2004.
2. Plan Único de Especialización Médica en Medicina Familiar. 2009.
3. Dominici LE: Cuidados comprensivos. Panamá, Facultad de Medicina Universidad de
Pa- namá, 2004.
4. Quiroz PJR, Irigoyen CA: Reseña histórica en medicina familiar. Una visión histórica
so- bre la medicina familiar en México. MPA e–Journal Med Fam Atn Prim 2008;2(1).
5. Irigoyen CA, Morales LH, Hamui SA, Ponce RP: La medicina familiar en
Iberoamérica: una reflexión histórica. Bol Mex His Fil Med 2006;9(2).
6. Rodríguez DJ, Fernández OMÁ, Mazón JJ, Olvera F: La medicina familiar en
México, 1954–2006. Antecedentes, situación actual y perspectivas. Aten Primaria
2006;38(9):519– 522.
7. Instituto Mexicano del Seguro Social: Programa académico por competencias
profesiona- les del curso de especialización en Medicina Familiar. 1999.
8. Viniegra VL, Alatorre HF, Chávez AV: La formación de los médicos familiares en el
IMSS. En: La medicina familiar en los albores del siglo XXI. México, CAMS,
2006:145– 160.
 3
Perfil y competencias
del médico familiar
María Delfina Elisabeth Farfán Flores, María Teresa Guerra García,
Cynthia Yosheida Cárdenas Urquizo

INTRODUCCIÓN

La medicina familiar revisa no solamente la situación en México, sino que la

compara con la de otros países de América Latina y EUA. Así, el Instituto
Mexi- cano del Seguro Social (IMSS), de acuerdo con los requerimientos que
enfrenta el país acerca de las necesidades emergentes del médico familiar,
implementó una mejora proyectada a la atención preventiva integrada (APS),
que tomará un nuevo auge y lo colocará como líder de un equipo
transdisciplinario, implemen- tando una atención integral y mejorando la
capacidad resolutiva en beneficio de los derechohabientes.

Definición de médico familiar

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La medicina familiar implica una especialidad horizontal1 en amplitud de

predo- minio clínico que comparte el conocimiento y las destrezas de otras
especialida- des, integrando las ciencias biomédicas, conductuales y sociales
(biopsicosocial o integral).2 El médico familiar debe ser capaz de resolver
entre 90 y 95% de los problemas de salud,3 solucionando problemas continuos
e integrales del indivi- duo, su familia y su comunidad, abarcando todas las
edades, sexos, sistemas o enfermedades, con particular énfasis en la medicina
humanística, la relación mé- dico–paciente–familia, los aspectos educativos,
preventivos clínicos, la medici- na integrada y la medicina costo–efectiva.

23
24 Medicina (Capítulo
familiar 3)

Necesidad de implementar un perfil del médico familiar

El perfil del médico familiar constituyó una evolución en su origen del médico
general.4 Las obligaciones del médico incluían:

• Atender a los pacientes bajo su cuidado.

• Asistir a las juntas a la cuales era convocado.
• Consultar los problemas con el jefe inmediato.
• Rendir un informe diario de labores.
• Efectuar la visitas que se le ordenaban.
• Hacer visitas a domicilio cada vez que se requiriera.
• Cubrir guardias por incidencia.

Todo lo anterior dio como resultado una medicina curativa subalterna,

individual y poco confiable. Así, los resultados frecuentes consistieron en
tratamientos sin- tomáticos, multiplicidad de consultas, exceso del uso de
medicamentos y abuso por parte de los derechohabientes, y exceso en el uso
de expedición de certifica- dos de incapacidad.

Necesidad de un perfil de médico familiar

Está dada por la demanda de servicios de salud más eficientes, eficaces y

produc- tivos.
La declaración de Alma–Ata (Organización Mundial de la Salud, 1978),
Salud para todos en el año 2000, situó por primera vez en el centro de la
escena el debate sobre el concepto, los objetivos y los fundamentos de la
atención primaria de la salud (APS).5
La práctica del médico familiar se vincula en el contexto local donde éste
desa- rrolla su ejercicio profesional. Este contexto está fuertemente influido
por la estructura de la población, los nuevos retos que enfrenta la sociedad, los
cambios demográficos, las condiciones socioeconómicas, la relación médico–
paciente, la disponibilidad de otros servicios de atención primaria, secundaria
y terciaria, y la organización administrativa de los sistemas de servicios de
salud.
Factores que influyeron mundialmente al describir el perfil del médico
fami- liar:

• Tradición humanista del médico familiar.

• Desarrollo tecnológico de la segunda mitad del siglo XX.
• Opinión de la medicina familiar a mediados del siglo XX.
• Surgimiento de las especializaciones médicas.
 • Conflictos bélicos mundiales e intercambio de experiencias, técnicas, cien-
tíficas y sociales.
• Necesidades propias de la salud.
• Historia mundial de servicios de salud.

La medicina familiar, actualmente enfocada en el primer nivel de atención,

otor- ga continuidad de la atención médica y proporciona atención medica
integral. Uno de los enfoques más importantes de su desempeño diario es la
prevención, tratando a la familia como unidad básica de observación y trabajo
médico.
El médico familiar es el médico del futuro, es el eje de un sistema de salud
y su práctica es la más necesaria en los sistemas de atención.
Los profesionales en medicina familiar podrán liderar transformaciones en
la reforma actual en salud, como puerta de entrada a la salud pública, la
prevención y la detección de riesgos, y serán coordinadores de los servicios de
mayor com- plejidad, con base en las experiencias en Canadá, EUA,
Inglaterra, España y Eu- ropa.
La medicina familiar es la especialidad clínica que se ocupa del
mantenimie- nto y la resolución de los problemas de salud frecuentes en los
individuos, las fa- milias o las comunidades, independientemente de la edad,
el sexo o el órgano o sistema afectado. Es también la especialidad que integra
las ciencias biológicas, clínicas y de la conducta.
En EUA se define el perfil del médico familiar como el médico de primer
con- tacto, con excelencia clínica y destreza para procedimientos manuales o
de con- sultorio (cirugía o procedimientos invasivos), experto en la consulta
externa, con atención continua, intradomiciliaria, comunitaria, hogar del
adulto mayor, hospi- talaria y de urgencias, además de los grupos
poblacionales con y sin factores de riesgo, con un amplio campo de acción (sin
distinción de edades, sexos, sistemas orgánicos y enfermedades), capaz de ir
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del individuo, a la familia y la comunidad, integrador de las ciencias

biológicas, de la conducta y sociales (medicina inte- gral), y de los aspectos
educativos, preventivos, curativos y de rehabilitación (medicina integrada).6
En España se define generalmente la medicina de familia (family practice)
como la especialidad médica cuyo objetivo es la atención médica integral sin
fragmentar sus componentes biológicos, psíquicos o sociales.7
La definición europea de medicina de familia (WONCA, 2005)8 indica que
es necesario traducir esta definición académica a la realidad del médico
familiar que trabaja con pacientes en los sistemas de atención sanitaria en toda
Europa. Señala que es una disciplina académica y científica con contenidos
pedagógicos, investi- gación, evidencia fundamentada y actividad clínica,
además de ser una especiali- dad orientada a la atención primaria. Es el primer
punto de contacto con el sistema de atención sanitaria, pues proporciona
acceso abierto y sin límites a sus usuarios
ocupándose de todos los problemas de salud, independientemente de la edad,
el sexo u otra característica de la persona en cuestión. Cabe destacar que hace
un uso eficiente de los recursos de atención sanitaria mediante la coordinación
de la atención, trabajando con otros profesionales en el ámbito de la atención
prima- ria y gestionando la interrelación con otros especialistas. Se desarrolla
un enfo- que centrado en la persona, orientado hacia el individuo su familia y
la comuni- dad, y posee un proceso de consulta único que crea una relación a
lo largo el tiempo, mediante una comunicación efectiva entre el médico y el
paciente.
El médico es responsable de proveer una continuidad longitudinal de la
aten- ción, de acuerdo con las que determine las necesidades del paciente,
contando con un proceso específico en la toma de decisiones determinado por
el predominio y la incidencia de la enfermedad en la comunidad. Asimismo,
otorga tratamiento simultáneamente a problemas médicos agudos y crónicos
de manera individual, y se ocupa de los problemas de salud en sus
dimensiones física, psicológica, so- cial, cultural y existencial.
En 2004 la Universidad Nacional Autónoma de México definió al médico
fa- miliar como el gerente de los recursos de salud, con amplio liderazgo,
conocedor de la realidad nacional, del impacto de sus acciones y de sus
limitaciones, intere- sado en comprender el contexto de los problemas y en
buscar soluciones plausi- bles y costo–efectivas (medicina costo–efectiva),
capaz de resolver 95% de los problemas (desde signos y síntomas aislados
hasta las complejidades derivadas de múltiples padecimientos); asimismo, es
un experto en la relación médico–pa- ciente–familia–comunidad,
comprometido con la persona (comprende sus do- lencias, emociones y
esperanzas) y la medicina humanística con un alto nivel pro- fesional, técnico,
investigativo y académico permanentemente actualizado.9

Perfil del egresado de la especialidad en medicina

familiar en el Instituto Mexicano del Seguro Social
El especialista en medicina familiar es el profesional de la medicina
responsable de otorgar atención médica, integral y continua al individuo y su
familia, por lo que debe poseer alta una capacitación clínica, docente,
administrativa y de inves- tigación, así como establecer vínculos de
responsabilidad compartida con el equipo de salud al abordar el proceso
salud–enfermedad; es quien deriva con oportunidad y adecuadamente a los
pacientes que lo ameritan y actúa con huma- nismo y apego a la ética
profesional, bajo una sólida conciencia social e institu- cional.

Conocimiento
Tiene conocimiento preciso del proceso de salud–enfermedad, utilizando el
mo- delo de historia natural y los niveles de prevención, así como la
capacidad de
 comprender de qué manera los factores biológicos, psicológicos, sociales,
econó- micos, culturales y ambientales contribuyen al estado de salud o
enfermedad del individuo y la familia.

• Aplica los aspectos teóricos en que se fundamenta la investigación médica.

• Aplica los aspectos teóricos del proceso de enseñanza–aprendizaje a la
do- cencia en medicina familiar.
• Analiza los conocimientos existentes para comprender la filosofía, las
polí- ticas y organización del IMSS.
• Aplica los conocimientos elementales del proceso administrativo en la
práctica de la medicina familiar.

Destrezas

• Se comunica en forma efectiva con el paciente y sus familiares en el

proceso de la atención médica.
• Es un experto en el reconocimiento de factores de riesgo y en la
metodolo- gía clínica.
• Obtiene conclusiones diagnósticas integrales.
• Tiene capacidad para identificar las disfunciones familiares, generando
ac- ciones para que la familia encuentre sus alternativas de solución.
• Coordina la atención médica de los pacientes apoyándose en el equipo de
salud.
• Soluciona los problemas médicos de la población derechohabiente con
los recursos institucionales y comunitarios.
• Emplea el método científico para realizar investigación que incremente
el cuerpo de conocimiento de su especialidad, aplicables en su práctica
mé- dica.
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• Realiza actividades docentes dirigidas al equipo de salud y a la población

derechohabiente.
• Planea y evalúa continuamente su acción médica, normando con esta
base sus acciones futuras.
• Utiliza diversas modalidades educativas para su actualización, entre lo
que sobresale el autoaprendizaje.

Actitudes

• Posee actitud de servicio y establece una adecuada relación médico–pa-

ciente y médico–familia.
• Tiene una actitud analítica, racional, interpretativa e integradora de los
pro- blemas que le plantea el paciente y su repercusión familiar.
 • Asume la responsabilidad del manejo integral de los problemas del
paciente y su familia.
• Actúa responsablemente como coordinador de las acciones del equipo de
salud en la atención del paciente.
• Actúa responsablemente y con oportunidad en la solicitud de
interconsulta para asesoría en la atención del paciente y su familia en los
otros niveles.
• Manifiesta interés en el autoaprendizaje de la medicina familiar y
disposi- ción para renovar sus conocimientos en forma continua.
Participa en even- tos que favorecen su desarrollo personal y el de su
especialidad.
• Promueve la investigación científica en su especialidad de acuerdo con
las necesidades sociales.
• Fomenta la coherencia entre sus objetivos personales, los de la
especialidad y las necesidades sociales.

Campo de acción

El área de trabajo del especialista en medicina familiar lo constituyen las

unida- des de medicina familiar y demás áreas del primer nivel de atención y
el domicilio del paciente, en donde lleva a cabo sus funciones con los
integrantes del núcleo familiar, constituyendo el acceso al sistema de atención
médica.
Primer nivel de atención: es el responsable directo de la atención integral y
continua de todos los miembros de la familia, tanto en estado de salud como
de enfermedad.
La atención médica familiar integral que proporciona implica lo siguiente:

• Vigilancia, control y tratamiento de la mujer embarazada y puérpera.

• Control y vigilancia del niño sano.
• Atención del niño enfermo.
• Seguimiento, vigilancia y atención del adolescente.
• Control, supervisión y atención de pacientes adultos y ancianos.
• Ejecución de algunos procedimientos de cirugía menor; en los casos de
ci- rugía mayor ejerce las acciones necesarias en el estudio preoperatorio
del paciente.
• Brinda atención, orientación, educación y seguimiento de las familias,
fa- voreciendo su adecuado desarrollo y contribuyendo a mejorar sus
procesos dinámicos y de comunicación.
• Acciones preventivas, curativas y de rehabilitación; aplicación del
enfoque de riesgo en la evaluación del estado de salud de la población.
• Acciones en las esferas biológica, psicológica, social y familiar del
indivi- duo en forma continua, utilizando los recursos intrainstitucionales
y extra- institucionales.
 • Integra en su práctica la asistencia, la docencia y la investigación funda-
mentada en la estrategia de calidad y mejora continua.

En el libro de los Elementos esenciales de la medicina familiar se indica que

en “el perfil del médico familiar se consideró conveniente determinar las áreas
espe- cíficas que desempeñan su ejercicio profesional, así como los
conocimientos, ha- bilidades, actitudes, valores y actividades que debe
desarrollar en cada una de ellas”.10

COMPETENCIA DEL MÉDICO FAMILIAR

Competencias

El uso del término competencias se remonta a la década de 1960, cuando

Hyland (1994) señaló que fue hasta la década de 1980 cuando el término se
estructuró para constituir un modelo de adiestramiento para las industrias.11
Una competencia es la actitud que tiene una persona para desempeñar una
mis- ma función productiva en diferentes contextos de trabajo y con base en
los resul- tados esperados.11 Esto implica el establecimiento de criterios para
evaluar las competencias fundamentales dentro de un sistema, con el propósito
de hacer in- tercambiables las experiencias laborales en forma consistente, sin
importar que hayan sido obtenidas en un trabajo diferente al que se esté
ejecutando. La norma de la competencia es, pues, establecer lo que una
persona debe saber, saber hacer y saber ser en una situación de trabajo
definida, en forma repetible.
En consecuencia, una persona debe conocer los elementos teóricos
indispen- sables para poder hacer su trabajo. Esto implica el dominio de
prácticas estableci- das y normas, el poder identificar y reproducir secuencias
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de procesos y, en gene- ral, todo aquel conocimiento medible a través de

exámenes o preguntas que respondan al término conocimiento. La definición
de competencia incluye la ha- bilidad de reproducir en conductas laborales
observables las distinciones del co- nocimiento. Ésta es una de las cuestiones
centrales de las competencias: la tra- ducción del conocimiento en acción.11
Bunk explica la evolución del concepto competencia de la siguiente
manera: posee competencia profesional quien dispone de los conocimientos,
destrezas y aptitudes necesarios para ejercer una profesión (capacidades
profesionales), puede resolver problemas profesionales de forma autónoma y
flexible (cualifica- ción), y está capacitado para colaborar en su entorno
profesional y en la organiza- ción del trabajo.11
Una característica del concepto de competencia es el énfasis en la habilidad
en sus tres expresiones: física o manual, intelectual o mental y social o
interperso-
 Obtención de información
Reconocimiento y valoración de evidencias

Profesionalismo Trabajo en equipo

Habilidades de la competencia clínica

Técnicas
Organización, valores Juicio y solución de problemas

Conocimiento, reflexión

Figura 3–1. Elementos de la competencia clínica.

nal, y se puede definir como la capacidad real para lograr un objetivo o

resultados en un contexto dado.11

Competencia clínica
Se entiende por competencia clínica el conjunto de conocimientos,
habilidades, destrezas, actitudes y valores necesarios para la ejecución de
acciones relaciona- das con la prevención, el diagnóstico y la cura de
enfermedades, y con la interac- ción de los miembros del equipo de salud con
las personas de manera individual o en comunidades, en la búsqueda de
solución a los graves problemas de salud que las mismas enfrentan.11
Dicho de otra manera, la competencia clínica requiere el dominio de
conoci- mientos específicos, propios de cada área de la salud, de habilidades
de comuni- cación, de organización, de destrezas para trabajar en equipo y
solucionar proble- mas, y de razonamiento en función de las evidencias
encontradas, dentro de un marco de referencia ética que enfatice la vocación
de servicio, la sensibilidad social, la responsabilidad y el compromiso por
parte de los profesionales, con el fin de lograr la excelencia en la formación de
personal capaz de responder satis- factoriamente a las necesidades sociales en
materia de salud (figura 3–1).11

Competencia del médico familiar

La competencia profesional del médico familiar abarcaría no sólo los aspectos
clínicos en sentido estricto, sino también otros necesarios para el desempeño
de
 la profesión, como relación médico–paciente, dinámica familiar, docencia, in-
vestigación, gestión clínica, actividades grupales y comunitarias, y trabajo en
equipo, entre otros.12
En la competencia se destaca la relación entre dos elementos clave: la
persona y sus atributos, y la situación o contexto profesional en el que se
desarrolla. En efecto, la competencia es de la persona no sólo por cómo es,
sino por cómo actúa y se comporta en situaciones profesionales o laborales
determinadas, siendo el contexto laboral uno de los más adecuados para la
formación de competencias y la experiencia un elemento clave para su
desarrollo.13
Es importante tomar en consideración que si bien la competencia se
demuestra en el comportamiento profesional, en ocasiones hay elementos
personales o de contexto que pueden dificultar esta actuación. En otras
palabras, además de saber actuar, es necesario un querer actuar que depende
fundamentalmente de la moti- vación y un poder actuar condicionado por el
contexto organizativo.13
Para la evaluación de competencias se proponen una amplia gama de
procesos, técnicas e instrumentos, algunos más complejos y modernos que
otros. Uno de ellos es la llamada prueba de evaluación de la competencia
objetiva y estructura- da (ECOE), que es un sistema de evaluación de la
competencia médica. Sin em- bargo, se pueden utilizar escalas o cuestionarios
de opinión, lo que en el mundo empresarial se conoce como evaluación de
360°.13
La áreas competenciales incluyen:

• Clínica.
• Instrumental.
• Manejo.
• Comunicación.
• Familia.
• Prevención.
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• Comunitaria.
• Organizativa.
• Docente.
• Investigación.12

Otros autores han estudiado la competencia del médico familiar, considerando

que la competencia profesional es el conjunto de capacidades involucradas
para realizar funciones con calidad en el ejercicio de la profesión. La
definición opera- cionalizada con fines de investigación se define como la
consecución consistente de ciertos fines predeterminados, que implica
suficiencia para resolver una situa- ción clínica problematizada en sus
aspectos de prevención, diagnóstico, trata- miento y rehabilitación, cuyos
estándares específicos, desde la propuesta de com- petencias, son los siguientes:
 • Explicación del fenómeno (determinantes de la historia natural de la
enfer- medad).
• Métodos para recabar información.
• Métodos para integrar la información.
• Métodos de decisión para una intervención terapéutica.
• Métodos para evaluar resultados.

Dichos estándares conformaron los siguientes indicadores, los cuales fueron la

base para construir el instrumento de evaluación:

• Identificación de factores de riesgo.

• Identificación de signos y síntomas.
• Integración diagnóstica.
• Uso de recursos diagnósticos.
• Uso de recursos terapéuticos.
• Juicios valorativos.14

CERTIFICACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR

La formación de profesionales es uno de los temas obligados en los eventos de

educación nacionales y extranjeros, la cual es asumida como una de las
políticas de desarrollo de los países de América Latina, pues se espera que las
instituciones de educación superior formen individuos con un alto estándar
ético y con habili- dades básicas para la abstracción, el pensamiento crítico y
creativo, la investiga- ción y la proactividad, y con capacidades que incluyan
la colaboración, la con- fianza, la perseverancia, la atención, el trabajo en
equipo y la flexibilidad para adaptarse a los cambios a los que de manera
constante está sometida la sociedad. En México se cuenta con el Consejo
Mexicano de Certificación en Medicina Familiar, A. C., que es una
organización con reconocimiento de idoneidad por parte del Comité
Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas.
La medicina familiar es la disciplina que capacita al médico familiar para
brindar atención médica primaria, continua e integral al individuo y su
familia.15
La certificación en medicina familiar, nacida en 1987, tiene el propósito de
brindarle a la sociedad la certidumbre de que los médicos especialistas en
medici- na familiar poseen los conocimientos y habilidades necesarias y
suficientes para prestar una atención integral y continua al individuo y su
familia con elevados estándares de calidad.16 Al término de la residencia y al
obtener el título de medi- cina familiar el médico tiene la opción de
certificarse.
La recertificación pretende mantener el compromiso de atención médica con
los mismos elevados estándares de calidad al considerar la evolución de las
demandas
 de salud de la población mexicana que asiste al primer nivel de atención. Cabe
mencionar que la certificación tiene una vigencia de cinco años y que al
término de ese periodo se tiene la opción de realizar la recertificación, que
consiste en entre- gar las constancias de capacitación médica continua durante
esos años, el estudio de salud familiar y acreditar que se es miembro activo de
la Sociedad de Médicos Familiares correspondiente a su entidad federativa. El
examen teórico está com- puesto por reactivos anclados en casos clínicos reales
de los 19 principales motivos de consulta en el primer nivel de atención, que
pretenden explorar la competencia profesional del sustentante y su capacidad
en la toma de decisiones mediante la aplicación de sus conocimientos. Por otro
lado, el examen práctico está representa- do por el estudio de salud familiar,
mediante el cual pretende explorar la habilidad del sustentante y su capacidad
para demostrar la relación bidireccional entre la en- fermedad y la salud
familiar. Esta evaluación corresponde a 25% de la calificación final. Los 19
principales motivos de consulta que abarca el examen teórico son:

1. Salud familiar.
2. Diabetes mellitus.
3. Hipertensión arterial.
4. Dislipidemias.
5. Infección del tracto respiratorio en niños.
6. Síndrome diarreico en niños.
7. Trastornos psicoafectivos.
8. Enfermedad articular degenerativa.
9. Cervicovaginitis.
10. Preeclampsia, eclampsia.
11. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
12. Infección de las vías urinarias e hipertrofia prostática.
13. Cefalea y migraña.
14. Gastritis y cáncer del tubo digestivo.
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15. Asma.
16. Lumbalgia.
17. Conjuntivitis.
18. Artritis reumatoide.
19. Crisis convulsivas.

La investigación y la docencia forman parte del perfil profesional.

Estudio de salud familiar

El aspirante a la certificación y a la recertificación debe presentar un estudio

de salud familiar de una de las familias que atiende en la práctica cotidiana, el
cual
entregará con la documentación solicitada el día de la inscripción. El estudio
debe contener los siguientes datos:

1. Nombre del examinado.

2. Fecha y sede de aplicación del examen.
3. Firma del examinado.

El estudio se fundamenta en los principios y conceptos de la especialidad, a saber:

1. Atención primaria.
2. Atención integral y continua.
3. Enfoque preventivo.
4. Enfoque educativo.
5. La familia como unidad de análisis.
6. La salud familiar como eje de atención.

El estudio deberá tener un seguimiento mínimo de seis meses o 10 sesiones de

abordaje.17

COMENTARIOS

Actualmente la certificación del médico familiar comprende tres ejes:

1. Continuidad: comprende una perspectiva que integra los aspectos

biológi- cos, psicológicos y sociales en un esquema longitudinal que
permite el se- guimiento del proceso salud–enfermedad de los
individuos, sin importar la edad, el sexo ni la naturaleza o estadio de las
enfermedades que padecen, estableciendo el tratamiento adecuado de las
mismas y coordinando los re- cursos médicos, familiares y comunitarios
a su alcance para su óptima apli- cación.
2. Acción anticipatoria: se basa en un enfoque de riesgo, el cual contribuye
a la identificación de la probabilidad de que ciertas características de los
indi- viduos y el medio ambiente que los rodea produzcan en conjunto
una enfer- medad. El enfoque de riesgo brinda la oportunidad de planear
las estrategias más adecuadas para el manejo de las enfermedades,
mediante una perspec- tiva integradora del tratamiento médico curativo
con medidas preventivas en los grupos expuestos a determinados
factores causales.
3. Estudio de la familia: permite el entendimiento del entorno
biopsicosocial fundamental en el que se desarrolla la vida de cualquier
individuo y que
 señala a la familia como un grupo social en el proceso salud–
enfermedad; se maneja bajo una serie de factores de tipo estructural,
funcional y cultural que pueden favorecer o limitar la salud individual o
familiar.

El perfil actual del médico familiar consiste en actuar como vía de entrada del
paciente y su familia al sistema de atención a la salud. Al integrar las ciencias
bio- lógicas, sociales y de la conducta su campo de acción se desarrolla sin
distinción de la edad, el sexo, los sistemas orgánicos y las enfermedades. El
ejercicio de sus acciones tiene como marco de referencia la atención médica
primaria. La aten- ción que presta es integral y continua, lo cual se contrapone
a la atención esporá- dica y fragmentada de otras especialidades; esta atención
se lleva a cabo en el consultorio, el hogar del paciente y los propios servicios
hospitalarios.

CONCLUSIONES

El perfil del médico familiar entiende la organización de su práctica

profesional no sólo en términos de un conjunto de individuos, sino en
términos de una pobla- ción en riesgo. Por eso maneja el concepto
epidemiológico de riesgo, mismo que aplica, tanto en lo individual como en lo
colectivo.
El médico familiar realiza actividades de coordinación en forma eficiente
como integrante del equipo, con una actitud preventiva, mediante conductas
prácticas dirigidas a la promoción de la salud, tomando el liderazgo correspon-
diente del primer nivel de atención.
El desafío del futuro consiste en integrar mucho más los cuidados médicos
pri- marios con los especializados para responder a las tensiones originadas
por el in- cremento incesante de los costos sanitarios y la explosión
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tecnológica indiscrimi- nada, el envejecimiento poblacional, la epidemia de

enfermedades crónicas y la creciente exclusión de los grupos más vulnerables
de la sociedad de los sistemas formales de salud, entre otros temas de la
agenda global actual.
La competencia del médico familiar implica un proceso dinámico y
longitudi- nal en el tiempo, en el cual utiliza los conocimientos, habilidades,
actitudes y buen juicio asociados a su profesión, con la finalidad de poder
desarrollarla de forma eficaz en todas las situaciones que corresponden al
campo de su práctica, representando, por tanto, un estado de subpraxis
profesional. Para lograr cumplir con las acciones de la atención primaria,
venciendo la atención curativa y seg- mentada, el médico familiar requiere
desarrollar la cualidad del “liderazgo”, con el propósito no sólo de definir la
dirección de sus acciones, sino la de organizar, motivar y coordinar al resto
del personal de la salud para alcanzar los propósitos de la institución.
REFERENCIAS
1. Dominici LE et al.: Cuidados comprensivos. Facultad de Medicina, Universidad de
Pana- má, 2004.
2. Engel G: The clinical application of biopsychosocial model. Am J Psychiatr 1980.
3. Carmichael L, Carmichael J: The relational model in family practice. 1976.
4. McWhinney IR: An introduction to family medicine. Nueva York, Oxford University
Press, 1981.
5. Conference on Primary Health Care. Alma–Ata, USSR. Ginebra, World Health
Organiza- tion, 6 a 12 de septiembre de 1978.
6. Taylor RB: Family medicine. Principles and practice. 2ª ed. Nueva York, Springer–
Verlag, 1983.
7. Fuentes CV: La especialidad de medicina familiar y comunitaria en 2004 con la
aplicación del nuevo programa de formación. Madrid, Anales de Medicina Familiar y
Comunitaria. Sociedad Española de Medicina Familiar Comunitaria, 2004.
8. Grueninger U: Swiss College of primary Care Medicine. 2005.
9. Universidad Autónoma del Estado de México: Perfil del médico familiar.
Especialización en Medicina Familiar. México, 2004.
10. Elementos esenciales de la medicina familiar. 2005 define el perfil del médico familiar.
2005;11(7 Supl 1):13–14.
11. Rev Fac Med 2003;26(l).
12. Manual de aplicación práctica del programa docente de la especialidad de MF y C.
SemFYC. SEMFYC 18.
13. Ros ME: Ciencias de educación i de l’Esport Blanquerna. Barcelona, Universitat
Ramón Llull, 2004;7(4):125–131.
14. Viniegra VL, Jiménez JL, Pérez PR: El desafío de la evaluación de la competencia clínica.
Rev Invest Clin 1991;43:95.
15. Consejo General de Salubridad: Estándares para la certificación de hospitales. Versión
2011.
16. Chávez AH: El médico familiar en la atención primaria a la salud. Rev Med IMSS 1995;
33:173–176.
17. Chávez AH: La atención integral en medicina familiar. Rev Med IMSS 1995;33:167–171.
 4
Liderazgo del médico familiar
Luis Guillermo Martínez Ponce de León, Hugo Alvarado Saldaña

INTRODUCCIÓN

En búsqueda del reto y el logro...

Rolando tiene 18 años laborando en el IMSS como médico familiar. Después
de su entrenamiento como médico residente ha laborado en tres clínicas; en la
última de ellas lo hace desde hace nueve años en el mismo consultorio,
durante el turno matutino.
Hoy llegó 20 min antes de lo habitual. Abrió la agenda electrónica. Pensó:
“Otra vez 23 pacientes de entrada, más lo que se acumule”. Procedió a abrir
algu- nos expedientes. “Citado: control de diabetes; citado: control de
hipertensión; ci- tado: control de hipertensión; citada: control prenatal; citado:
control de diabetes; espontáneo: niño de seis años, ha de venir por mocos”,
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pensó. Prosiguió revisan- do algunos casos y concluyó: “Esto nunca termina”.

Aunque ficticio, el escenario anterior no dista mucho de la realidad. Al
inicio de la carrera institucional, al llegar al reloj checador se escuchaban
comentarios que hacían entre sí los médicos de mayor antigüedad refiriéndose
a los novatos: “cree que si los consulta a todos hoy, mañana ya no tendrá
pacientes; sin embargo, mañana volverá a tener los mismos veinticinco o
treinta. Nunca se acabarán$” Cuando no tiene clara su misión es difícil que el
médico familiar encuentre desafíos y logros en su quehacer diario. Los
padecimientos raros que representan un reto son poco frecuentes, por lo que se
ve agobiado por la atención de padeci- mientos crónicos y, en menor grado, de
padecimientos infecciosos agudos, en su
mayoría autolimitados.

37
38 Medicina (Capítulo
familiar 4)

Entonces, ¿dónde está el reto? ¿Cómo facilitar el sentimiento de logro

cuando la consulta nunca acaba y los casos que atiende no representan un
reto? ¿Cuál es realmente el rol del médico familiar dentro de la organización
y, específicamente, de su consultorio? ¿Qué es lo que el médico familiar
realmente tiene que hacer en su jornada de trabajo? Hagamos una analogía. El
médico familiar se transfor- ma en gerente de su consultorio y socio de la
organización. Peter Drucker señala que el trabajo en la empresa incluye dos
dimensiones principales:1
La primera de ellas tiene que ver con el aspecto económico; la segunda es
la variable tiempo, que se encuentra presente en todo momento, desde la toma
de decisiones hasta la implementación y el control; en el caso del médico
familiar se encuentra en el proceso de la atención médica. En la toma de
decisiones debe saber actuar discreta y razonadamente, teniendo en cuenta las
implicaciones de las decisiones en el corto, mediano y largo plazos para el
paciente, la familia del paciente y la organización.
Estos dos aspectos, la dimensión económica y la dimensión tiempo, deben
ser manejados con maestría por el gerente–médico, a quien corresponde tener
la dis- creción y la autoridad de acuerdo con la situación que confronta, lo cual
lo hace responsable de una misión de consultorio y, por ende, de una misión
organizacio- nal. Surgen dos interrogantes: ¿cómo aprende el médico familiar
la misión orga- nizacional y la misión de su consultorio? y ¿cómo lidera el
médico familiar el pro- ceso de la atención?

Definición y objetivos
El liderazgo en las organizaciones sanitarias es el proceso sujeto a
mejoramiento continuo mediante acciones de planeación, organización,
educación, control y evaluación de la gestión en salud. El líder guía el
desempeño de las actividades de los miembros de un grupo transdisciplinario
e influye en ellas para propiciar la colaboración y la concertación; asimismo,
amplía y facilita la comunicación y el trabajo en equipo. La meta es forjar un
grupo de acción comprometido con la calidad y seguridad del paciente,
dispuesto a lograr la visión y los objetivos de la organización. El objetivo de
este capítulo es reflexionar sobre el rol de líder que desempeña el médico
familiar como guía del equipo transdisciplinario de sa- lud y su trascendencia
en la institución, y orientar el presente hacia un futuro con orden
metodológico en la formación y liderazgo de los futuros especialistas de
medicina familiar, los médicos operativos y los directivos de esta disciplina.

Generalidades
En el decenio de 1990 se publicó un exitoso libro de Eliud Goldrat: La meta,2
en el que un directivo tiene que sacar a “flote” a su empresa, ante la amenaza
de cie-
 rre en tres meses si no se obtienen los resultados deseados. La primera tarea
que le asigna un asesor es encontrar la misión de la empresa. El directivo
responde inicialmente que es producir, pero recibe un “no” como respuesta.
Posteriormen- te plantea “hacer las cosas con calidad, producir a menor costo”
y otras opciones más, hasta que finalmente encuentra que la razón de la
empresa es generar utilida- des. Todo lo demás son sólo medios para lograrlo.
Haciendo una analogía con lo anterior, Rolando —el médico familiar—
podría hacerse la misma pregunta: ¿cuál es mi misión como médico familiar?
Tiene nueve años laborando en un consultorio fijo en el turno matutino y es
muy probable que siga trabajando ahí hasta que se jubile. Se puede estimar
que hasta que eso suceda seguirá atendiendo al menos a 80% de la población
que en la actualidad tiene asignada.
Si piensa que su misión es atender la demanda diaria de consulta tendrá un
reto diario; sin embargo, es muy probable que no encuentre logro en su
quehacer, pues al siguiente día tendrá que enfrentarse nuevamente a la misma
demanda de con- sulta.
Por otra parte, puede considerar que el reto es cumplir con los estándares de
atención establecidos. Esto se puede acercar a su misión; esto es sólo un
medio para lograr el verdadero reto.
Dado que, junto con su equipo de trabajo tiene a su cuidado la salud de una
población, la misión del médico familiar se debe enfocar en el resultado final
es- perado, que es incrementar el nivel de salud de la población bajo su
cuidado. Esta misión está alineada con la misión de la institución.3
La misión del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) tiene un
mandato legal derivado del artículo 123 de la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos. Su misión es ser el instrumento básico de la
seguridad social, estable- cido como un servicio público, de carácter nacional,
para todos los trabajadores y su familia. Es decir, el aumento en la cobertura
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de la población se persigue como un mandato constitucional, con un sentido

social.
Por su parte, el artículo 2 de la Ley del Seguro Social (LSS) establece que
la seguridad social tiene la finalidad de garantizar el derecho a la salud, la
asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios
sociales nece- sarios para el bienestar individual y colectivo, así como otorgar
una pensión que, en su caso y previo cumplimiento de los requisitos legales,
será garantizada por el Estado. En este sentido, el Instituto proporciona a sus
derechohabientes una gama de seguros que permitan cumplir con lo
establecido en la ley y sobre todo brindar tranquilidad y estabilidad a los
trabajadores y su familia ante el acaeci- miento de cualquiera de los riesgos
especificados en la LSS. El seguro social comprende el régimen obligatorio y
el régimen voluntario (los esquemas de pres- taciones, requisitos y
contribuciones). Para tener acceso a estos regímenes exis- ten diferentes
requerimientos, claramente establecidos en la LSS. Ésta se desplie-
ga en dos vertientes: como institución administradora de riesgos y como
entidad prestadora de servicios.
Como institución administradora de riesgos administra los distintos ramos
de seguro que prevé la LSS, requiriendo una adecuada gestión de las
contribuciones y los recursos financieros. Para proporcionar las prestaciones
en especie y en di- nero, en su carácter de organismo fiscal autónomo,
conducirá una recaudación eficaz, logrando la transparencia y el control en la
información que genera.
Como entidad prestadora de servicios fomenta la salud de la población
trabaja- dora asegurada y sus familiares, los pensionados y los estudiantes de
manera inte- gral, mediante la provisión de servicios preventivos y curativos,
médicos, guar- derías y prestaciones económicas y sociales, previstos en la
LSS.
En los primeros años del ejercicio de la práctica médica institucional era
prác- ticamente imposible pensar en que un médico contara con esta
información, si ya era difícil contar con ella en la clínica, la zona médica o la
delegación. Sin em- bargo, hoy en día los avances de la informática pueden
brindarle al médico fami- liar información sobre indicadores —años de vida
saludable perdidos, expecta- tiva de vida en general, padecimientos
(mortalidad infantil, mortalidad perinatal, mortalidad materna, etc.) y finanzas
de la institución—, independientemente del cúmulo de información operativa
que se despliega mensualmente mediante el análisis del desempeño de los
indicadores “semaforizados” (verde–amarillo– rojo) como señal de logro de la
meta establecida.
Teniendo clara esta misión, el médico familiar puede plantear sus retos y
medir sus logros, lo cual a su vez permitirá fundamentar el reconocimiento
que la insti- tución debe otorgarle por su desempeño.
La misión de la organización es el objetivo de orden superior. 4 Por tanto, las
tareas se pueden orientar hacia el enfoque de la dirección por objetivos, la cual
tiene un efecto sumamente importante sobre el mismo médico familiar, ya que
se elimina el costo de entrenamiento escolarizado para trabajar sobre las tres
pes del entrenamiento cotidiano: práctica, práctica y práctica. No son muchas
las he- rramientas, técnicas y metodologías incluidas en los programas de
entrenamiento que permitan satisfacer este requerimiento en forma tan eficaz
como lo es la con- sulta diaria. Sin embargo, dista mucho de ser un ejercicio
que al ser evaluado se pueda calificar con altos índices de efectividad. El reto
se transforma en rutina. La organización tiene una metodología sencilla
teniendo objetivos y necesida-
des a satisfacer; la dirección por objetivos actúa como una brújula en acción.
La necesidad de coordinación resultante de la departamentalización hace
for-
zosa la tarea de trabajar en equipo, debatiendo formas de integrarse, tomando de-
cisiones entre los miembros del equipo y obligando, en el caso del ejercicio de
la medicina institucional, a los médicos a conocer, identificar y poner en
práctica mecanismos de integración donde los individuos y departamentos en
particular deben tener en cuenta, principalmente, los intereses de la
institución; aquí la mi-
 sión surge de manera necesaria e importante. En primer lugar, es importante
tener en cuenta que en el proceso de toma de decisiones no es infrecuente
cometer al- guno de los siguientes errores:
• Confundir los síntomas con el problema real. Con relativa frecuencia
no se define el problema de forma adecuada, porque no se recoge
información suficiente, nos dejamos llevar por prejuicios y terminamos
abordando sín- tomas provocados por el problema, pero no la raíz de él.
• Tendencia a buscar soluciones aun antes de comprender el
problema, fruto de la impaciencia o del miedo a estudiar a fondo los
problemas. En las reuniones de equipo, con frecuencia surge el hecho de
que, al cabo de pocos minutos de iniciada la reunión, cada persona está
hablando de un tema diferente; es posible que sea así, pero también que
cada persona esté en una fase diferente del proceso de pensamiento para
el análisis de proble- mas y la toma de decisiones.
Así, mientras algunos pueden seguir definiendo el problema, otros estarán for-
mulando alternativas y los de más allá estarán decidiendo. La recomendación
es que hay que disciplinar al equipo para trabajar en las reuniones según este
proce- so de pensamiento por etapas, que no es hostil a los profesionales de la
salud, ya que el médico ante el paciente empieza por hacer una exploración
minuciosa (recogida y análisis de los hechos), que le sirve de base para
formular un diagnós- tico (definición del problema) y recomendar un
tratamiento (formulación de al- ternativas y decisión). Dicho esto, el estado
actual del conocimiento permite ma- nejar métodos científicos de toma de
decisiones que, junto con la institución y el sentido de la oportunidad, brindan
una seguridad mayor.6
La dirección por objetivos es una efectiva “mejor práctica” para predecir,
con- trolar y explicar lo que sucede dentro del funcionamiento organizacional.
Es me- jor pensar en términos de objetivos en la atención médica que en las
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simples pala- bras de contener el gasto de operación.

Con este marco referencial de la misión institucional, la ubicación de la
institu- ción dentro de la administración pública y en el contexto de una
unidad de aten- ción médica donde existen departamentos y dentro de ellos
personas que trabajan en conjunto para el logro de la misión establecida se
puede ubicar al médico fami- liar como elemento toral de las actividades para
el logro de objetivos y metas en los programas de la atención a la salud y la
enfermedad.

Extrapolación de objetivos a la práctica de medicina

de familia desde una perspectiva organizacional
Distintos autores han identificado las áreas principales en las que
necesariamente las organizaciones deben establecer objetivos bajo la
orientación y diseño de sis-
 Cuadro 4–1. Extrapolación de objetivos a la práctica de medicina
de familia desde una perspectiva organizacional
Objetivo organizacional Acción en el consultorio de medicina familiar
Posicionamiento en el mercado Ser considerado como la mejor opción en la atención médica
Innovación Mejora continua de procesos asistenciales
Productividad Coberturas en programas de salud
Recursos físicos y financieros Uso adecuado de recursos. Efectividad
Rentabilidad Sostenibilidad y presupuestos Desarrollo
gerencial Educación médica y directiva continua
Actitud del personal Bioética y trabajo en equipo
Responsabilidad pública Rendición de cuentas

Adaptación del autor.

temas, procesos y programas. En el cuadro 4–1 se presenta una extrapolación

que infiere las acciones que en el consultorio de medicina familiar el médico
hace o puede hacer como responsable del proceso de la atención a la salud y la
enferme- dad a su población derechohabiente consultante.
Uno de los indicadores más utilizados en la evaluación del desempeño es la
efectividad, en la cual nos enfocaremos a partir de su fórmula de variables, sin
dejarla olvidada. El liderazgo de una persona es aderezado por el atributo de la
efectividad, mediante hábitos que permiten transformarla en una persona alta-
mente efectiva.

Siete principios para un liderazgo efectivo

Stephen Covey señala en su libro Liderazgo centrado en principios7 dichos

hábi- tos de transformación. Un hábito está en la intersección de tres
componentes que se complementan: el conocimiento, las habilidades y el
deseo (o actitud). El co- nocimiento le indica qué hacer y por qué. Las
habilidades le enseñan cómo hacer las cosas. El deseo es la motivación, sus
ganas de hacerlas.

• Hábito 1: ser proactivo; significa tomar la responsabilidad por la propia

vida y ejercitar la habilidad de seleccionar la respuesta ante cualquier
estí- mulo. Esto implica comportarse según la decisión consciente, con
base en los valores y no en las condiciones en las que se encuentra.
• Hábito 2: comenzar con un fin en mente; éste es el hábito del liderazgo
per- sonal, que indica la necesidad de comenzar cada día con un claro
entendi- miento de la dirección y el destino deseados.
• Hábito 3: poner primero lo primero. En el hábito 1 se puede crear un
para- digma propio. En el hábito 2 se descubren los principios básicos
por los cua- les se debería vivir y trabajar. Una vez aprendido esto, se
estará listo para
 Cuadro 4–2. Visión en la formación y
fortalecimiento del liderazgo en medicina
familiar
Formación médica Formación en
gestión Toma de decisiones
Autónoma e individual Colaborativa: trabajo transdisciplinario
Tiempo en las decisiones
Rápidas y de pronta implementación Consensos y largo plazo en implementación
Solución de problemas
Reactiva Proactiva
Foco de atención de procesos
Específica y parcial del paciente y familia Sistémica y de la organización
Pensamiento y enfoque
Lineal y analítico Creativo e intuitivo
Aprendizaje y desarrollo profesional
Experiencia y excelencia clínica Éxito en gestión
Adaptación del autor.

poner primero lo primero cada día, en cada momento. En otras palabras,

se practicarán los principios del ser independiente.

En estos tres primeros hábitos se consigue la “victoria privada”, se trabaja

con- sigo mismo y se desarrolla un carácter de efectividad personal.

• Hábito 4: pensar en ganar/ganar; implica que ambas partes, trabajando

con otro u otros, aplican sus victorias privadas para hacerlas comunes. Se
reco- noce que el otro puede hacer aportaciones al grupo.
• Hábito 5: se busca primero entender y luego ser entendido. Éste es el hábito
de la comunicación efectiva. Es retador y se puede poner en
funcionamiento en forma inmediata. La mayoría de las personas pasan su
vida aprendiendo a comunicarse en forma escrita o hablada, pero tienen
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poco entrenamiento en escuchar y en entender, de manera que se

fortalece el proceso de la comu- nicación y, por ende, se prepara para el
trabajo de grupo.
• Hábito 6: hacer sinergia. Sinergia significa que el todo es más que la
suma de sus partes. El hábito de sinergizar implica, entonces, la
cooperación crea- tiva y el trabajo en equipo. Las personas con una
mentalidad de ganar/ganar y que escuchan con empatía pueden
aprovechar sus diferencias para generar opciones que no existían.

Los hábitos 4 al 6 permiten “victorias públicas”, es decir, desarrollar la

personali- dad para tener éxito trabajando con otras personas.

• Hábito 7: afilar la sierra. Es el hábito de la autorrenovación, el manteni-

miento básico necesario para que se conserven los hábitos restantes
funcio-
 nando adecuadamente. La efectividad se logra cuando se puede mantener
el equilibrio entre la producción y la capacidad de producción.

Este proceso de obtención de victorias privadas y públicas atraviesa por etapas

identificadas en el modelo de Covey como una dinámica de interacción que va
desde la independencia y la dependencia hasta la interdependencia, etapas que
no es posible ignorar en las actividades desarrolladas por los miembros de un
equipo de trabajo.
Este proceso de interacción surge entre los miembros de un equipo de
trabajo, en la unidades médicas donde de manera natural nace un líder. Que el
equipo asig- ne y el médico familiar asuma dicho rol suele ser el proceso
natural en la dinámica del grupo. Sin embargo, surge una interrogante: ¿el
médico familiar está prepa- rado para asumir ese papel? La respuesta debe ser
“sí”. No obstante, entendido el liderazgo como algo dinámico que cada uno de
los miembros del grupo puede adoptar a medida que se desarrollan las
distintas tareas de la atención médica, el médico familiar debe estar atento a
esta asunción y coordinar dichas tareas como un verdadero gerente de su
consultorio.
El proceso de convertirse en líder es casi el mismo para convertirse en un
ser humano integral. De modo que hay una conexión real entre lo que se
requiere para ser líder y su proceso.

Liderazgo efectivo

Warren Bennis señala que “la mayoría de las empresas sufren exceso de
gerencia y falta de liderazgo”. En este clásico tema de la literatura de los
negocios, Bennis comunica la esencia del liderazgo y las características que
distinguen a un líder. El proceso mediante el cual un gerente se transforma en
líder no es fácil, pero es más sencillo de lo que muchos creen. Para transitar el
camino hacia el liderazgo efectivo es necesario definir liderazgo efectivo, el
cual consiste en:

• Conocerse profundamente. Se logra escuchando la voz interior,

aceptando cómo se es, intentando aprender y reflexionando sobre las
experiencias vividas.
• Conocer el entorno tan bien como a sí mismo. Esto se logra a partir de
las experiencias, los viajes, la educación continua y las relaciones con
men- tores y diversos grupos.
• Aprender a trabajar con el cambio. El cambio es la única constante en
la vida. Aprender a trabajar en un contexto en constante evolución y
adapta- ción es fundamental.
• Ganarse la confianza de sus seguidores. Los líderes son tan exitosos
como sus subordinados; en consecuencia, es necesario demostrar
constan- cia en sus propósitos, ser confiable y transmitir integridad.8
 El liderazgo tiene que ver con el carácter, con quiénes somos como seres
huma- nos y qué nos determina, además de que no es estático, sino que
evoluciona con- tinuamente. El médico familiar debe tener conciencia, saber
de sí y de sus capaci- dades técnico–médicas, de sus habilidades de
comunicación, negociación y conducción de un grupo transdisciplinario, para
apoyarse en el logro de sus pro- pósitos. Es importante una firme determinación
para alcanzar una meta, una con- vicción, una pasión e incluso una percepción
de la realidad que se concentra en un punto de vista particular. Este punto de
vista se ubica en el contexto de la salud y la enfermedad, pero también hay
que considerar el contexto institucional en el cual se desenvuelve y del cual se
obtienen honorarios para satisfacer las necesida- des básicas. Es frecuente
escuchar a los médicos familiares decir que el trabajo no es bien remunerado y
que es suficiente llegar a la consulta y consultar, simple y llanamente, sin
obsequiar nada más, aun disponiendo de la capacidad y habili- dad de dar más,
de ser más.
El médico familiar genera confianza, la cual debe mantener. No es
necesario decir lo difícil que puede ser esto, debido a las múltiples variables
que se presen- tan en la interacción entre los seres humanos. El mismo médico
llega a su proceso asistencial–laboral con una carga de incertidumbres de
confianza al darse cuenta de que puede haber limitación de recursos, que sus
jefes no tienen claridad de rumbo y que su equipo transdisciplinario no está
totalmente motivado para la ta- rea. La carga de optimismo del médico
familiar debe proveer esperanza y ser mo- tivador para el resto de las
personas. No se concibe un médico sin optimismo fren- te a un paciente que,
como ser necesitado, acude a solicitar la solución de un problema. Por ello, las
acciones y los resultados deben ser efectivos; el médico debe tener la
capacidad de convertir una situación en otra mejor para sus pacien- tes, para
su equipo de trabajo, para la institución y para él mismo.
El liderazgo es un proceso humano social cuyo desarrollo se basa en
aprendi- zajes de interacción con los que rodean a quien asume el rol de líder.
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Formas en que se genera el aprendizaje

De acuerdo con el modelo de aprendizaje–innovación de Nonaka y Takeuchi

el aprendizaje se genera mediante cuatro procesos de interacción: 9

• Socialización: de tácito a tácito. Consiste en compartir experiencias y,

por tanto, crear conocimiento tácito, tal como los modelos mentales
comparti- dos y las habilidades técnicas. La clave para obtener
conocimiento tácito es la experiencia.
• Exteriorización: de tácito a explícito. Es un proceso a través del cual el
co- nocimiento tácito se vuelve explícito y adopta la forma de metáforas,
analo- gías, conceptos, hipótesis o modelos.
 • Combinación: de explícito a explícito. Es un proceso de sistematización
de conceptos con el que se genera un sistema de conocimiento. La
reconfi- guración de la información existente que se lleva a cabo
clasificando, aña- diendo, combinando y categorizando el conocimiento
explícito (como en las bases de datos) puede conducir a nuevo
conocimiento.
• Interiorización: de explícito a tácito. Es un proceso de conversión de
cono- cimiento explícito en conocimiento tácito, que está muy relacionado
con el “aprender haciendo”.

Resulta evidente y muy particular para las disciplinas o especialidades

médicas vivir estos procesos de interacción desde la formación médica básica
hasta la especialización y la educación médica continua.
En este momento se presenta una interrogante relacionada con la formación
del médico familiar y sus planes académicos y sobre la educación médica
conti- nua. Estos planes y programas educativos permiten generar
conocimiento para liderar procesos asistenciales en el campo clínico y en la
gestión de la salud.
Esto debe ser un motivo de análisis puntual para emitir un juicio de valor
basado en evidencias. Todos podemos cuestionar el resultado de una
apreciación basada en experiencias, por lo que se debe elaborar un protocolo
de análisis de la verdadera situación en la formación del médico familiar en
México, especial- mente en el IMSS. Dicho análisis deberá proveer un
resultado que permita decidir en cuanto a las modificaciones en la formación,
de acuerdo con las circunstancias del contexto institucional y de México.

Competencias que debe poseer el médico familiar

Actualmente se han definido modificaciones en los planes académicos de la

espe- cialidad orientados hacia la formación de líderes médicos. Tal es el caso
de lo pro- puesto por Redwood–Campbell, del Departamento de Medicina
Familiar de la Universidad McMaster, de Canadá, que propone una serie de
competencias para el médico familiar enfocadas en la resolución de los
problemas de la atención me- diante un enfoque global.10
Extrapolando lo mencionado por Redwood–Campbell, es posible enunciar
di- chas competencias, orientándolas al medio institucional:

• Competencia profesional: trabajar en un entorno con diferentes

contextos culturales, normas médicas y sociales, a menudo con funciones
adicionales y de autoridad, puede plantear retos importantes para el
establecimiento de límites y mantener el nivel de responsabilidad. El
desconocimiento de esta- dos de enfermedad y las limitaciones de
recursos pueden plantear dilemas éticos y clínicos complejos e
irresolubles. Cuando trabaja en un entorno sin
 una definición clara de sus funciones y responsabilidades profesionales,
el médico debe verse a sí mismo como un buen representante de la
especiali- dad, actuando en cuanto a sus conocimientos y nivel de
habilidad; buscando el desarrollo en la mejora de sus habilidades y en la
identificación y resolu- ción de conflictos éticos globales en poblaciones
específicas.
• Comunicador: el papel del comunicador en el ámbito de la salud
requiere médicos de familia que sean capaces de establecer una relación
con todos los pacientes, independientemente del nivel socioeconómico y
el grupo cul- tural. Es esencial que el médico sea capaz de comunicarse
de manera efec- tiva, a pesar de las barreras sociales, económicas,
culturales y de idioma, y crear conciencia de la forma en la que los
pacientes y la comunidad inter- pretan la prestación de servicios. Los
médicos también deben ser expertos en distribuir información de salud
importante a través de diversos medios de comunicación y escenarios.
• Colaborador: la cultura local puede influir en la manera en que los
miem- bros del equipo se relacionan y trabajan junto, con las
implicaciones obvias de sus ámbitos de práctica clínica o de gestión.
Independientemente del sexo y la política local, debe desempeñar un
papel en la construcción y fun- ciones del equipo de salud
transdisciplinario. Del mismo modo, debe brin- dar apoyo social al
paciente y su familia, el cual podría extenderse más allá de los límites de
la unidad, fomentando la participación de los miembros de familia. Debe
comprender la organización del sistema de salud a nivel na- cional,
regional y local. Con el fin de colaborar efectivamente, el profesio- nal
de la salud debe determinar su papel como médico individual y como
representante de una organización de seguridad social en México. Esta
competencia le permite desarrollar un verdadero liderazgo al asumir un
rol de construcción y, por ende, tener seguidores en el equipo de salud,
en las familias y en la comunidad de su ámbito de influencia.
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• Defensor–promotor: promover y defender sus acciones dentro del

sistema de salud, las cuales modifican los factores determinantes de la
salud de las personas y poblaciones a las que sirve. El médico familiar
reconoce la gran influencia que otros médicos pueden ejercer sobre una
variedad de temas relacionados directa e indirectamente con la atención a
la salud, por lo que trabaja con profesionales de otras especialidades para
abogar por la mejora de la salud y el control de enfermedades. En el
sistema médico familiar ejer- ce influencia en el sistema de referencia y
contrarreferencia entre los nive- les de operación.
• Médico experto: la experiencia en medicina familiar incluye
conocimien- tos, habilidades y actitudes para proporcionar una atención
eficaz a los pa- cientes individuales, los familiares y las comunidades. Es
relevante el cono- cimiento de la prevalencia e incidencia de las
enfermedades. El médico
 deberá usar un proceso sistemático para evaluar a la población y
considerar los recursos con que cuenta para proporcionar el cuidado más
factible y efectivo.
• Gerente: el médico familiar se reconoce a sí mismo como participante
de un sistema de salud; también puede interactuar y llevar gestiones en
niveles de gobierno o con proveedores de servicios u otras instituciones
de salud. Reconoce las necesidades de asignación de recursos y los
administra para el uso razonado. Trabaja para la mejora de la calidad
(eficacia, buena ges- tión y respeto por las personas) de todo el sistema
sanitario y de los profesio- nales con los que está involucrado.

Liderazgo médico efectivo

En una adaptación de lo publicado por Carrada Bravo, 11 considerando los ele-

mentos señalados líneas arriba, se puede establecer que la efectividad
requerida para el líder médico familiar en el primer contacto de la atención
medica —en unidades de medicina familiar, donde la atención primaria a la
salud es la estrate- gia a seguir mediante el desarrollo de un sistema en el que
el equipo transdiscipli- nario de profesionales busca un objetivo común, que es
fortalecer la salud de la población— conlleva la realización de acciones
definidas con perseverancia y fuerte convicción.

1. Crear una visión compartida por todo el equipo transdisciplinario:

• Forjar una visión inspiradora del futuro.
• Generar motivación con el ejemplo.
• Tener un propósito claro y acciones grupales decididas.
• Brindar una resolución exitosa a los problemas y conflictos.
2. Energía de mejorar los procesos:
• Transformar las amenazas en oportunidades.
• Investigar, experimentar y correr riesgos en nuevas propuestas del
mode- lo de atención.
• Sumar innovación y creatividad en todos los procesos.
3. Facilitar el aprendizaje encaminado a la acción:
• Propiciar la empatía y la colaboración.
• Capacitar y motivar a todos como una prioridad.
• Fortalecer el conocimiento tácito y explícito tanto en lo técnico como
en lo gerencial en cada miembro del equipo.
• Tomar la investigación y el pensamiento crítico como herramientas
bási- cas de superación profesional.
• Buscar una educación de calidad con mejora continua.
4. Marcar la ruta del cambio a seguir:
 • Llevar a cabo acciones concretas para alcanzar coberturas en la
atención a la salud y el control de enfermedades.
• Planear metas pequeñas y ganancias cortas que involucren a las
familias de los pacientes.
• Involucrarse en la sostenibilidad de la organización mediante el uso
ra- zonado de los recursos.
5. Alentar el ánimo de los miembros del equipo:
• Propiciar oportunidades de desarrollo para todos.
• Reconocer las contribuciones y mejora de los procesos.
• Celebrar grupalmente los avances y logros.
• Compartir conocimientos, emociones y experiencias.
• Difundir logros y avances del grupo.

Retos y trascendencia para el líder en medicina familiar

El médico familiar enfrenta de manera cotidiana una serie de retos en el
proceso de la atención médica del paciente y sus familiares, que deben ser
superados con éxito. Cuando ello ocurre se genera una satisfacción, la cual
debe ser plenamente manifestada por el médico y su equipo de trabajo; así, el
médico y el resto del equipo vivirán un proceso de cohesión grupal que les
permita identificar que al- guien condujo al grupo hasta ese momento de
satisfacción. El líder médico debe enfocar de manera sistemática y proactiva
los retos que se presentan en el día a día, y considerarlos para trascender en el
futuro:
• Riesgo de vida del paciente y de los propios colaboradores: la
adecuada precepción y el conocimiento puntual de la transición
epidemiológica y demográfica de la población permiten enfocar los
riesgos en la salud. Esta- blecer la estrategia y programas de atención
necesarios es responsabilidad del sistema, hacer que las mismas operen
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es labor del equipo transdiscipli- nario.

Del mismo modo, el médico y los miembros del equipo son parte de
una sociedad demandante de servicios de atención médica, tienen
necesidades y requieren atención; si el enfoque preventivo y la atención
oportuna de pa- decimientos no son ejemplo en la propia vida de ellos,
será difícil aspirar a la victoria pública.
• Proceso de atención continuo y prolongado: el proceso de la atención
en medicina familiar se torna continuo y prolongado, no por eso tedioso.
La continuidad de la atención como atributo de calidad es un imperativo
para lograr los resultados esperados en la efectividad de los servicios. El
reto de los padecimientos crónico–degenerativos permite asumir con
responsabili- dad un esquema de continuidad con la debida atención de
todos: médico, equipo transdisciplinario y paciente y familiares.
 • Satisfacción del paciente: los pacientes y sus familiares observan que el
sistema médico, representado por su médico familiar y el equipo de
trabajo en la atención a la salud y control de la enfermedad, están
preocupados y ocupados en el desarrollo de servicios que logran dichos
objetivos. Ello ge- nera satisfacción y, por ende, la adherencia al
tratamiento y a los esquemas médico–preventivos.
• Imagen de la institución: colaborar en el fortalecimiento de la imagen
ins- titucional, expresando con orgullo el sentido de pertenencia a la
misma. Ser representante de la institución debe motivar al cumplimiento
de la misión.
• Capacidad de atención a los pacientes: el mejoramiento continuo de
los procesos y las competencias profesionales de los integrantes del
equipo constituyen la piedra angular de los retos en el sistema. Esto
conlleva una intención personal de logro y desarrollo. Los avances en la
medicina propi- cian una mayor probabilidad de éxito en las
intervenciones. El sistema debe responder a las necesidades de la
población considerando la actualización de la infraestructura sanitaria y
el uso de un equipo clínico y paraclínico de vanguardia. Lo anterior
genera en los profesionales el compromiso de la actualización y del uso
adecuado de los recursos para incrementar la capaci- dad resolutiva del
primer nivel de operación.
• Costos asociados por paciente: la sostenibilidad de la organización co-
mienza a partir de las operaciones económicas más sencillas, en un
ámbito del consultorio y de la relación médico–paciente y profesional de
la salud– paciente. La conciencia económica en la atención es un
elemento toral para las decisiones en la actuación cotidiana de la práctica
médica. El uso razo- nado y adecuado de los recursos refleja el
pensamiento que la economía de la salud busca en todo profesional de la
medicina.
• Avance en la técnica de calidad (estandarización): los principales
retos para lograr la calidad y seguridad del paciente se ubican en la
deficiente cul- tura del enfoque de riesgo y de la seguridad de los
pacientes, la falta de he- rramientas metodológicas para su análisis, la
capacitación especializada para abordarlas, los problemas de
comunicación entre directivos y personal operativo, la capacitación en
gestión y liderazgo, la sobrecarga de trabajo, y el compromiso del
paciente en su propio cuidado. Ante esto, el reto de la calidad y
seguridad del paciente es prioritario; el cumplimiento de estánda- res
como medida del desempeño esperado son el acicate necesario para es-
tructurar y operar un modelo de gestión de la calidad y la seguridad del
pa- ciente auditable y medible para aspirar al mejoramiento continuo del
sistema médico familiar.

Es posible encontrar modelos y enfoques para la transformación del estilo de

li- derazgo médico, variados y enriquecedores, no soslayable ninguno de ellos.
Sin
 embargo, el contexto de la institución requiere la transformación específica
del médico familiar y su estilo de liderazgo. ¿Es escaso el liderazgo del
médico fami- liar? Puede haber respuestas varias, consensos y disensos. Sin
embargo, se piensa que la discusión hoy en día se debe centrar en fortalecer el
liderazgo y buscar re- sultados clínicos y de gestión que permitan elevar la
capacitad resolutiva de los profesionales. Una definición simple de liderazgo
indica que es un proceso a tra- vés del cual un individuo intenta influir
intencionalmente los sistemas humanos con el fin de lograr una meta. Con
base en un proceso de cambio se puede recordar que el liderazgo define lo que
debe ser el futuro, alinea a la gente con esa visión y la inspira a hacerla
realidad, pese a los obstáculos. Para fines prácticos, la única característica que
define a un líder es que tenga seguidores. Sea entonces ese el objetivo en el
ejercicio de la práctica médica en medicina familiar.

CONCLUSIONES

“Una vida sin conciencia no merece ser vivida”, dijo Sócrates. Con esta frase
se entiende la necesidad de fortalecer el pensamiento crítico y reflexivo en
todos los médicos familiares acerca de su responsabilidad en la práctica de la
medicina.
El médico es un líder natural, aunque no tenga la investidura formal de
líder. Esto le permite liderar procesos de cambio organizacional desde su
rutina diaria de trabajo. Precisamente por esa razón, el médico debe asumir el
desafío del con- texto actual de la práctica médica sobre su forma tradicional de
ejercer la medicina. En los jóvenes médicos familiares y en aquellos ya
formados se puede aplicar un proceso de cambio que implique un proceso
educativo transformador. El pen- samiento y el perfil tradicional del médico
debe ser asociado y enriquecido con
un pensamiento de gestión de los servicios de atención médica.
El médico evita depender del esfuerzo de otros para lograr sus metas
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profesio- nales y personales, pues es su propio esfuerzo el que lo guía. Aunque

no sea for- malmente al frente de una organización, sino en su rutina diaria,
asume el lideraz- go y contribuye con gran fuerza al cambio del sistema
médico familiar.
Queda claro que las habilidades de liderazgo se aprenden y que esto en la
for- mación del médico está prácticamente ausente, de ahí la necesidad de
reconfor- mar los programas de formación y desarrollo. Si por razones del
destino el médico termina en una posición de gestión directiva, las habilidades
de liderazgo pueden ser aprendidas, pero sería muy útil que desde la
formación el médico tu- viera algunos elementos que le permitieran asumir
con mayor claridad esa posi- ción.
Se debe establecer una política explícita para identificar y seleccionar
médicos con perfil de líderes organizacionales, quienes serán entrenados sobre
la marcha y recibirán privilegios, responsabilidades y posiciones formales de
liderazgo.
 El Instituto Mexicano del Seguro Social cumple 70 años de servir a la
pobla- ción mexicana y desde sus inicios ha contado con líderes médicos que
han sido reconocidos a nivel local, nacional e internacional. El sistema médico
familiar en el IMSS ha brindado una respuesta adecuada y efectiva a los
derechohabien- tes. El médico familiar es identificado como un elemento
clave en el proceso de la atención médica y se ha dicho que es el eje rector en
la modificación de los nive- les de salud, siempre acompañado de un equipo
transdisciplinario que también es reconocido. Las condiciones sociales,
políticas y económicas del país cambian vertiginosamente e influyen en las
instituciones del sector público. El modelo de familia en México también
cambia de acuerdo con el contexto cultural. Es mo- mento de asumir el rol de
liderazgo médico con mayor trascendencia de la que se ha obtenido hasta el
momento. Tenemos una gran oportunidad. Hagámoslo. Seamos médicos
familiares.

REFERENCIAS
1. Drucker P: Management: task. Responsibilities, practices. Cap. 12. Nueva York, Harper
Business, 1993.
2. Goldratt E: The goal: a process of ongoing improvement. Massachusetts, North River
Press, 1992.
3. Instituto Mexicano del Seguro Social: Información institucional. Misión del IMSS. 21 de
febrero de 2103. http://www.imss.gob.mx/instituto/Pages/index.aspx<.
4. Campbell A, Tawadey K: ¿Qué es misión? En: La misión de los negocios. Cap. 1.
Madrid, Díaz de Santos, 1992.
5. Sánchez F: Planificación estratégica y gestión pública por objetivos. Serie Gestión
Públi- ca. Chile, CEPAL, Naciones Unidas, 2003.
6. Hinchado LC: Técnicas de trabajo en equipo: toma de decisiones. An Pediatr Contin
2008; 6(3):187–190.
7. Covey S: Liderazgo centrado en principios. Nueva York, Simon & Schuster, 1992.
8. Bennis W: Convertirse en líder. Nueva York, Simon & Schuster, 1994
9. Nonaka I, Takeuchi H: La organización creadora de conocimiento. Cómo las
compañías japonesas crean la dinámica de la innovación. México, Oxford University
Press, 1999.
10. Redwood Campbell et al.: Developing a curriculum framework for global health in
family medicine: emerging principles, competencies, and educational approaches. BMC
Medical Education 2011;11:46. http://www.biomedcentral.com/1472–6920/11/46.
11. Carrada T: Liderazgo médico en sistemas de salud. Rev Mex Patol Clin
2003;50(3):142– 156.
12. Pointer D: Leadership: a framework for thinking and acting. En: Shortell S, Kaluzny A
(eds.): Health care management, organization and behavior. 5ª ed. Nueva York,
Thomson Delmar Learning, 2006.
13. McAlearney A, Fisher D, Heiser K, Robbins D: Developing effective physician
leaders: changing cultures and transforming organizations. Hosp Top 2005;83(2):11–18.
14. Xirasagar S, Samuels ME, Stoskopf CH: Physician leadership styles and effectiveness.
Med Care Res Rev 2005;62:720–740.
 5
El médico familiar y el
enfoque comunitario
Miralda Aguilar Patraca

INTRODUCCIÓN

En 1994 la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización

Mundial de Médicos Familiares (WONCA, por sus siglas en inglés)
recomendaron que “cada persona debe tener acceso a un médico que la provea
de servicios de aten- ción primaria, los cuales deben ser accesibles para toda la
población”; asimismo, que “toda persona debería contar con un médico de
familia”. El reto ha sido y con- tinúa siendo transformar un sistema de salud
basado principalmente en hospita- les, en los cuales se presta atención médica
dividida en múltiples servicios y sub- especialidades, influido por los
paradigmas biologicistas, para crear un sistema en el que se ofrezca a los
ciudadanos atención integral que comprenda acciones curativas y preventivas,
orientadas por una concepción biopsicosocial del ser hu- mano y su salud y
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accesibles en un marco de continuidad de la relación médico– paciente–

familia, de preferencia en su propia comunidad o sitio de trabajo.
Numerosas evidencias científicas vinculan el impacto de la atención
primaria con los objetivos de un sistema de salud con determinadas
características; entre ellas que sea desarrollada por un tipo específico de
médico: el médico de familia. Farmer y col. fueron los primeros en demostrar,
con datos obtenidos de todos los condados de EUA, que aquellos con menores
tasas de mortalidad ajustada por edad eran los que tenían una mayor densidad
de médicos de familia. Asimismo, otros estudios demuestran el impacto que
los médicos de familia tienen sobre la globalidad, la longitudinalidad y la
relación médico–paciente, así como la rela- ción de estas características con
los niveles de salud. Tales evidencias, unidas a

53
54 Medicina (Capítulo
familiar 5)

los nuevos factores condicionantes de salud (cronicidad, pluripatología,

depen- dencia, transnacionalidad, necesidad de eficiencia y resolutividad),
hacen que se deba evitar lo que Repullo denomina el decálogo de la práctica
clínica atolondra- da por la hiperespecialización:

1. Cada síntoma, una exploración.

2. Cada órgano, una especialidad.
3. Cada parámetro anormal, un medicamento corrector.
4. Cada problema, una intervención.
5. Cada efecto adverso o complicación, una nueva acción (nunca un paso
atrás).
6. Nunca un adiós, sino un hasta luego.

El vigoroso desarrollo de las ciencias médicas y la tecnología del decenio de

1940 impusieron la necesidad de la especialización, situación que incrementó
la com- plejidad en la atención e hizo necesario que progresivamente se
organizara por niveles de atención: atención médica primaria, como el primer
contacto de la po- blación con el sistema de salud donde se pueden resolver
casi 82% de los proble- mas de salud. Atención médica secundaria y terciaria
para las consultas especiali- zadas en los hospitales. Este esquema es correcto
en teoría, pero en la práctica ocurrió que se concentraron esfuerzos y recursos
en estos dos últimos niveles, sin dar la debida importancia a la atención
médica primaria.1
Se han reconocido ventajas en la atención en el primer nivel de atención por
parte del médico familiar, en las que destaca la accesibilidad del servicio con
oportunidad al usuario de revertir el ciclo de pobreza, pues facilita el acceso y
la participación activa de la mujer en los servicios de salud, lo cual se traduce
en recursos e información para mejorar su salud sexual y reproductiva, y
prevenir la violencia.
Bajo la visión comunitaria el médico familiar se concibe como un clínico
de acción predominantemente extrahospitalaria, con un enfoque global del
proceso salud–enfermedad, capaz de abordar la problemática de salud con la
participa- ción activa de la comunidad.2

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

La medicina familiar y comunitaria implica un modelo ideal competitivo en el

que el médico ve al paciente en una forma holística, integral y sin olvidar su
entor- no biopsicosocial; desempeñando varias funciones —asistencial,
administrativa, educativa y de investigación—, coordinando dichas funciones
y logrando una ar-
 monía en su ambiente laboral, reflejado en una calidad de atención al
individuo a la familia y a la comunidad.4
Las actividades de prevención y promoción de la salud son los objetivos de
la salud pública, las cuales giran en torno a los comportamientos de la
población y la creación de entornos saludables en la comunidad.4

DESARROLLO DEL TEMA

Como parte de la tarea asistencial el médico familiar se debe otorgar una

atención médica integral y continua, desarrollar un proceso adecuado de
referencia y con- trarreferencia, y realizar acciones para la promoción de la
salud y la formación de grupos comunitarios. En lo que respecta a la función
social, debe formar pro- motores y comités de salud comunitarios; como parte
de las tareas administrati- vas realizará la planeación, organización, dirección
y evaluación de los procesos comunitarios, por lo que la atención primaria de
salud debe ser la base del sis- tema, con la finalidad de otorgarle al usuario
una atención más humana, más efi- ciente y más integral. Es por ello que estos
programas de especialización de medi- cina familiar y comunitarios deben ser
dinámicos de acuerdo con las necesidades de la sociedad. Año con año se ha
visto al médico familiar como el profesional con alta capacidad resolutiva de
problemas y coordinador de recursos, por lo que es pluripotencial. Esta
enseñanza la aprende desde su formación en la residencia, donde el paciente
es valorado como un todo en todo su contexto.5
Hablar de salud comunitaria es hablar de estrategias métodos y actividades
con el fin de mejorar el estado de salud de una población —que se refiere ya a
un siste- ma de atención primaria de salud, en el que España intervino con un
gran auge llamándolo medicina familiar y comunitaria. Las actividades propias de
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la comu- nidad sólo eran del dominio de un país en desarrollo, pero hoy en día
se encuen- tran centradas en un sistema de atención primaria a la salud. Son
elementos esen- ciales en la práctica de la atención primaria a la salud la
orientación de salud a toda la comunidad y la participación de la comunidad
en los diferentes procesos para identificar sus necesidades y planificar
intervenciones necesarias.6
Si se retoma la concepción de salud emitida por la OMS en su Carta Magna
en 1946 —“completo estado de bienestar físico, psíquico y social”— y la
defini- ción actual —“conjunto de condiciones físicas, psíquicas y sociales que
permitan a la persona desarrollar y ejercer todas sus facultades en armonía y
relación con su propio entorno”— se enfatiza la necesidad de entender cómo
en el proceso sa- lud–enfermedad el entorno social o familiar participa en la
generación de salud o enfermedad, pudiendo reconocer que hay algunas
circunstancias en las cuales las familias traen problemas colectivos que sólo
podrían resolverse desde un ám-
bito más amplio que el individual o familiar. Aunque no todos los médicos
fami- liares consideran que este foco sea una de sus responsabilidades, se
acepta que una parte inherente a nuestra especialidad es la total identificación
con la comuni- dad a la que servimos. El desarrollo más importante
contemplado en la disciplina de la medicina familiar para el trabajo con este
foco de acción es la denominada atención primaria orientada a la comunidad.6
La calidad de la formación del médico de atención primaria varía en todo el
mundo. En muchos países se trata simplemente de médicos que no tienen
ninguna otra especialidad y que además han recibido poca o ninguna educación de
posgra- do en atención primaria. Lo típico en esos países es que los estudiantes
de medicina tengan muy poco contacto con pacientes ambulatorios y reciban
escasa instruc- ción en atención primaria y medicina preventiva. Como resultado,
esos estudian- tes no adquieren las capacidades necesarias para desempeñarse
como médicos competentes de atención primaria (figura 5–1).

Participación • Primer contacto Atención integral

comunitaria • Atención integral Educativa
• Accesibilidad Investigativa
Participación E • Responsabilidad Gerencial
intersectorial J • Coordinación Ambiental
E • Continuidad
Tecnología S
apropiada
Descentralización Componentes Funciones

APS Medicina familiar

Efectora principal
Conceptualización, origen y fundamentación

Paradigma

Vigente
Vigente

Médico como
prestador de servicios
Médico como investigador
Médico como defensor de la salud
Médico como persona
Médico y su formación

Emergente

Figura 5–1. Sistema de atención primaria.

 En la década de 1940 surgió en Sudáfrica el Modelo de Atención Primaria
Orientada a la Comunidad, como una extensión de la medicina familiar. En
una forma conjunta de la epidemiología y de las ciencias sociales y del
comporta- miento se desarrollan los conceptos básicos y la metodología.
Los cambios en el sistema de salud han conducido a que las especialidades
mé- dicas reevalúen su pertinencia dentro de este proceso.
La medicina familiar, especialidad pionera en la asistencia médica del
primer nivel de atención, necesita rescatar su liderazgo y demostrar que cuenta
con tra- yectoria, conocimiento y experiencia para participar en la construcción de
un sis- tema de salud accesible y costo–efectivo. El médico familiar es un
especialista que brinda atención médica de calidad de cualquier problema de
salud, de manera continua, integral, preventiva, curativa y de promoción de la
salud a pacientes de cualquier sexo y grupo etario, así como a su familia y la
comunidad.7
Actualmente la formación del médico familiar debe estar basada en la
frecuen- cia de las enfermedades y en las habituales que ellos deban
diagnosticar y tratar. También se debe considerar seriamente la tendencia en el
desarrollo general del país. Por ello el conocimiento, la actitud y las
habilidades deben ser desarrollados con gran cuidado por docentes preparados,
para lo que están obligados a perfecci- onar un concepto integral del hombre
como persona y como parte de la familia y de la comunidad.
Para desempeñar esta labor los médicos deben tener un concepto integral
del hombre y verlo como persona y como parte de un todo: familia–
comunidad. La formación tiene un componente de pregrado y otro de
posgrado, tanto en el cono- cimiento como en la actitud, así como habilidades
para lograr el cuidado de la salud bajo el esquema biopsicosocial y en sentido
horizontal. El médico familiar debe tener un enfoque biopsicosocial de la
persona y su entorno: la familia y la comunidad. En la actualidad esta
actividad se ubica en un consultorio o se acom- paña de otros especialistas de
nivel secundario. En el Instituto Mexicano del Se- guro Social (IMSS) estos
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médicos tienen una cobertura en cuanto a número de pacientes, pero no un

área geográfica limitada, y cada médico puede tener 2 400 derechohabientes
adscritos, lo cual la mayoría de las veces no se cumple, debido a la
sobreadscripción de la institución.8
La medicina de familia engloba todos los aspectos de la atención médica
pri- maria bajo una perspectiva biopsicosocial, de forma personalizada,
continuada e integrada. El médico familiar es un médico de personas no de
enfermedades; su herramienta de trabajo básica es la comunicación con sus
pacientes y con otros profesionales y sectores. A diferencia del médico
especialista hospitalario, el mé- dico familiar acepta a todas las personas que
demandan atención independiente- mente de la edad, el sexo o el grupo de
patologías que puedan presentar.
En México, en especial en el IMSS, la gran crítica hecha a la especialidad
de medicina familiar es su supuesta “poca participación comunitaria”; esta
impre-
sión quizá surge de una falta de promoción y despliegue de lo que se hace o tal
vez obedezca a un estilo de trabajo callado, pero constante y perseverante.
Para pocos es sabido que en los equipos de medicina familiar el trabajo
comunitario se ha desarrollado en una amplia gama de opciones, que incluyen
orientación a la persona sana y enferma dentro del consultorio, en salas de
espera, a través de carteles y trípticos, en jornadas educativas y de pesquisa, en
las visitas domicilia- rias y en la formación de grupos para modificación de
estilo de vida y prevención de complicaciones de las enfermedades
prevalentes, como diabetes e hiperten- sión arterial, y para identificación y
educación de poblaciones en riesgo (como a los adolescentes en las escuelas),
así como consejería en planificación familiar para la embarazada, la
promoción del parto y la lactancia, control del niño sano, grupos de
mejoramiento de calidad de vida para personas de la tercera edad me- diante el
programa de envejecimiento saludable y formación de promotores o monitores
de salud, entre otros.9
Sin embargo, en 1954, a pesar de contar con un modelo de atención médica
en el consultorio y en el domicilio, la satisfacción de los derechohabientes no
me- joraba de manera importante, por lo que en 1959 se rediseñó el proceso de
aten- ción médica, conocido como Sistema Médico Familiar. Con este sistema
se pre- tendía mejorar la relación afectiva y de confianza entre el personal
profesional y los derechohabientes; en él los prestadores de servicios
trabajarían con el nú- cleo familiar, permitiéndole conocer a sus pacientes en
todos sus aspectos físicos y psicológicos, y atendiendo al mayor número de
ellos, hecho que todavía se per- sigue.
En esa época el IMSS no sólo transformó su sistema de atención médica.
Las autoridades de esta institución declararon que “El médico familiar en el IMSS
es una innovación que permite conservar la tradición, la conducta humanista de
an- taño, aunada al conocimiento de nuevas técnicas de la medicina moderna”.
La OMS realizó ese año un seminario sobre ciencias sociales y la
enseñanza de la medicina, en el que concluyó que para entender la salud y la
enfermedad se precisa conocer los aspectos psicológicos, sociales, culturales y
del comporta- miento humano, ya que éstos determinan una considerable
proporción de enfer- medades. En dicha conferencia se le dio una gran
importancia a la medicina so- cial, que implica la teoría y práctica de
movilizar todos los recursos de que dispone una colectividad para que el
médico pueda mantener la salud del indivi- duo y la sociedad.10 Después de
ese seminario, en 1970 se formó en el IMSS un programa de participación con
el Gobierno Federal, denominado IMSS–CO- PLAMAR, para atender la salud
en regiones marginadas, y seis meses después, el 15 de marzo de 1971, se
inició el curso de especialización en medicina familiar. El IMSS tomó la
decisión política de implantar ese curso, el cual estaría acorde con las
modificaciones hechas a su sistema de atención médica con la intención de
promover la salud de manera integral.
 Con la finalidad de mejorar las condiciones de vida y salud, en México
surgió el Programa IMSS–Oportunidades, el cual cuenta con una trayectoria
de más de 35 años de servir a la población más desprotegida de nuestro país,
mediante su presencia en 17 200 localidades marginadas.
En México no existe una institución de salud que aborde mejor la
comunidad que el Programa IMSS–Oportunidades, empleando para su
estrategia el Modelo de atención integral a la salud (MAIS). Lo que lo
distingue de otros modelos — orientados exclusivamente a la medicina
asistencial— es su enfoque preventivo, que hace de la participación
comunitaria un aliado indispensable para abatir el surgimiento y propagación
de enfermedades. Dicho modelo es la parte funda- mental en la operación
efectiva del programa IMSS–Oportunidades; utiliza la infraestructura del
programa, de una manera organizada, regionalizada y estruc- turada en dos
niveles de atención: las unidades médicas rurales, las unidades médicas
urbanas y las brigadas de salud para el primer nivel; y los hospitales rura- les
para el segundo nivel. Sus acciones preventivas constituyen el apoyo que per-
mite generar mejores condiciones de vida en beneficio de la población más
des- protegida del país.11
En el IMSS del régimen ordinario en 1985 se inició el programa
institucional de fomento a la salud, dirigido a las causas de la enfermedad y a
la búsqueda de la participación activa de la comunidad para disminuir la
morbimortalidad en el país, mediante la prevención de factores de riesgo con
medidas específicas, así como a enfatizar las acciones educativas para adoptar
conductas saludables y me- jorar el el medio ambiente. No obstante las
declaraciones de las bondades de la medicina familiar, existía y sigue
existiendo insatisfacción en el rendimiento del Sistema Médico Familiar,
debido al desconocimiento del estado de médicos a su cargo. Para salvar dicho
obstáculo, los mismos médicos familiares diseñaron una hoja de concentración
de datos de la familia en diversos aspectos, como el nivel cultural, económico
y otras características sociales, además de incluir acciones preventivas no
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efectuadas, patologías padecidas y la eficacia de la intervención del médico,

para ayudarle a integrar todos los datos y estar en la posibilidad de otorgar la
pregonada atención médica integral.12
Un hecho benéfico para el crecimiento de la especialidad fue la Conferencia
Mundial de Salud de Alma Ata, celebrada en 1978, en la que se priorizó la
aten- ción primaria a la salud y se evidenció que una de las especialidades
médicas que mejor podría aplicarla sería la medicina familiar. En 1991 la
WONCA y la OMS emitieron la declaración “El papel del médico de familia
en los sistemas de aten- ción a la salud” como parte importante de la estrategia
de atención primaria. Tres años después en Ontario, Canadá, se hizo la
declaración de que el médico de fa- milia es quien mejor puede atender las
necesidades de salud de la población.13
A la atención primaria de la salud se le ha dado diversos enfoques, pero a
raíz de la conferencia internacional celebrada en Alma Ata en 1978 se
despertó un
gran interés sobre la atención primaria de la salud en la comunidad, valorando
un modelo de atención que se enfocara en mejorar el estado de salud de la
comu- nidad. Este modelo de atención tiene la finalidad racionalizar, organizar
y siste- matizar los recursos existentes en la comunidad. En un estudio
realizado en Da- llas, Texas, para valorar la efectividad de este modelo se
demostró que hubo un mayor índice de personas que contaban con acceso a la
atención primaria de la salud, lo cual generó una reducción de la
morbimortalidad infantil, disminución de los días de estancia hospitalaria y
mejoras en la continuidad de la atención, así como mayor participación
comunitaria en los programas y en la toma de decisio- nes en relación con las
prioridades de la comunidad.14

CONCLUSIONES

En todo el mundo se percibe la necesidad de contar con médicos de familia

como piezas clave de los sistemas de salud integrales que ofrezcan servicios
médicos y de salud pública eficiente y de calidad a toda la población, con la
finalidad de promover la prevención oportuna y las acciones curativas cuando
lo requiera la enfermedad. Para satisfacer esta necesidad cada país debe
valorar y financiar ade- cuadamente los servicios de atención médica y de
salud pública que considere esenciales y ofrecer a los médicos de familia una
formación óptima concentrada en los problemas de salud más relevantes de la
comunidad a la que sirven.
Se han realizado estudios en los que el médico familiar lleva a cabo los
progra- mas de prevención y promoción reflejados en la disminución de los
índices de morbimortalidad en dichas comunidades, mostrando un decremento
de los días de estancia hospitalaria.
Una de las funciones propias de la medicina familiar del siglo XXI es la de
me- jorar la calidad del autocuidado en sus diferentes perspectivas, con
especial énfa- sis en el establecimiento de conductas vitales saludables. Es
imprescindible mejorar la información y la cultura de la población en la
utilización de las herra- mientas de cuidado de la salud, en el contexto de una
autorreponsabilización cada vez mayor.
Se puede aseverar que el desarrollo de la medicina familiar ha sido lento y
que hasta en la última década ha adquirido cierta relevancia, como parte del
sistema de salud y de las instituciones académicas.
En los países donde no hay médicos de familia los sistemas de salud están
en general dominados por médicos sin la preparación para ofrecer atención
primaria de salud preventiva y curativa que sea costo–efectiva, de calidad,
integral y orien- tada a la comunidad.
Si bien aún hay muchas naciones que no reconocen a la medicina familiar
como especialidad, el número de las que ya lo hacen es sustancial y va en
aumen-
 to. A pesar de que existen barreras, se tiene la certeza de que hay razones muy
sólidas para que la medicina familiar se constituya en la base de la atención
pri- maria en los sistemas médicos del mundo. En su función de docentes y
figuras modelo, los médicos de familia son esenciales para el desarrollo de
programas de formación en zonas donde no existe la especialidad.

REFERENCIAS
1. Casado VV et al.: La medicina familiar y comunitaria y la universidad. Gac Sanit 2012;
26(S):69–75.
2. Ledesma SFM, Flores MO: Medicina familiar: la auténtica especialidad en atención
médica primaria. Gac Méd Caracas 2008;116(4):330–340.
3. Cofiño FR, Álvarez MB, Fernández RS, Hernández AR: Promoción de la salud
basada en evidencias. Atención Primaria 2005;35(9):478–483.
4. Programa de la especialidad de medicina familiar y comunitaria. Denominación oficial
(RD 127/84).
5. Clemente HA, López JE, Briceño IL: Atención primaria de salud medicina familiar. Vol.
III. Caracas, Ateproca, 2007:313–372.
6. Programa de la especialidad de medicina familiar y comunitaria. Denominación oficial
(RD 127/84).
7. Gofin J, Gofin R: Atención primaria orientada a la comunidad: Un modelo de salud
pública en la atención primaria. Rev Panam de Salud Pública/Pan Am/Public Health
2007;21(2/3).
8. Barba OR: La participación del médico familiar en el Instituto Mexicano del Seguro
Social. Bol Med IMSS 1976;18(7):231–34.
9. Gómez VC, Herrera SJE, Solano MBV: Acciones integrales de salud en el Programa
IMSS–Oportunidades. Rev Med IMSS 2008;46(2):223–223.
10. Domínguez del Olmo J: La medicina familiar en México y en el mundo. Arch Med Fam
2003;5(4):136–139.
11. Cofiño FR, Álvarez MB, Fernández RS, Hernández AR: Promoción de la salud
basada en evidencias. Atención Primaria 2005;35(9):478–483.
12. Quiroz P Jr, Irigoyen CA: A history note about family medicine in México. MPA e–
Jour- nal Med Fam At Prim Int 2008;2(1):49–54.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

13. Gómez GT, Mendes NJM: Expertos de la I Cumbre iberoamericana de Medicina

Familiar. Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar. En: Documentos de trabajo de
la I Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar. Sevilla, semFYC–CIMF, 2002:18–
23.
14. Susser M: Pioneering community–oriented primary care. Bulle World Health Organ
1999; 77:436–438.
15. Rasmussen C, Hidalgo S, Pérez P, Rodríguez F, López J et al.: La participación
comuni- taria en salud en el Instituto Mexicano del Seguro Social en Jalisco. Salud Púb
Méx 1992; 35:471–476.
16. Real Decreto 1753/1998, de 31–7–1998, Médico especialista en Medicina Familiar y Co-
munitaria: acceso excepcional al título y ejercicio de la medicina de familia en el Sistema
Nacional de Salud. (BOE 27/08/1998).
17. Suárez BMA: Cómo introducir a los médicos generales a nuestra especialidad: tópicos
ele- mentales en medicina familiar y atención primaria para tutores y profesores. Salud
Pública.
18. Cofiño FR, Álvarez MB, Fernández RS, Hernández AR: Promoción de la salud
basada en evidencias. Atención Primaria 2005;35(9):478–483.
62 Medicina familiar (Capítulo
5)
 6
El médico familiar y el modelo
de atención curativo
Teófilo Garza Elizondo, Manuel Alberto Avilés Cura

INTRODUCCIÓN

Una de las justificaciones de la medicina familiar desde sus inicios fue

recuperar el enfoque humanista en la atención, carencia de la cual surgía la
queja más fre- cuente de los usuarios, de una práctica fría, despersonalizada y
desinteresada. Además, era notoria la existencia de pacientes cuyas causas de
consulta eran mo- tivos psicosociales, con quejas o síntomas físicos
médicamente inexplicables y usuarios frecuentes de los servicios de salud, que
en ocasiones superaban 70% de su consulta, en quienes era muy difícil
encontrar una causa física u orgánica que los explicara, por lo que las opciones
terapéuticas eran limitadas.1
A inicios del decenio de 1980, Janet Chriestie–Sealy (1983) señaló la
impor- tancia de un manejo integral o biopsicosocial, al cual llamó “trabajo
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con fami- lias”, ya que su énfasis formativo estaba en el desarrollo de

habilidades terapéuti- cas de apoyo psicológico y de habilidades para mejorar
las relaciones interpersonales en la atención para el paciente y su familia. 2
Durante su práctica, sea privada o institucional, el médico familiar debe
deci- dir durante la consulta a cuál de sus pacientes le propondrá un contrato
de trabajo para llevar a cabo las intervenciones psicosociales diagnósticas y
terapéuticas del modelo de atención de trabajo con familias o biopsicosocial.
Dominar este mo- delo de atención le da al médico familiar identidad y lo
diferencia del resto de los especialistas médicos al agregar a su perfil
profesional habilidades para efectuar intervenciones diagnósticas y
terapéuticas en las relaciones interpersonales (so- ciales), que se agregan a las
habilidades terapéuticas psicoemocionales y médi-

63
64 Medicina (Capítulo
familiar 6)

cas, con lo cual se completa su perfil para ser el único profesional de la

medicina que puede aplicar el modelo de atención biopsicosocial. 3

OBJETIVO

El objetivo de este escrito es describir los pasos del proceso para aplicar el
Mode- lo de atención de trabajo con familias y biopsicosocial.

DESARROLLO DEL TEMA

El Modelo de atención de trabajo con familias incluye los siguientes pasos:

1. Identificar en la consulta diaria a los pacientes con los indicadores que

justi- fiquen el trabajo con familias.
2. Negociar con el paciente su aprobación y aceptación para el trabajo con
fa- milias y elaborar el contrato de trabajo.
3. Obtener la información familiar (evaluación familiar integral).
4. Aplicar las intervenciones terapéuticas programadas.
5. Llevar a cabo la evaluación del proceso de trabajo con familias.
6. Dar seguimiento.3

Identificación de los indicadores que justifican

el trabajo con familias

Familias cuyos integrantes:

• Utilizan muy frecuentemente los servicios de salud.

• Acuden a consulta por síntomas vagos o inespecíficos.
• Tienen conflictos emocionales, de conducta o de relación.
• Tienen problemas psicosomáticos.
• Tienen problemas psicosociales (alcoholismo y embarazo no deseado o
no planeado, entre otros).

Familias que presentan:

• Cambios en su composición (nacimientos, muertes, huidas del hogar y

adi- ción de familiares o amigos, entre otros).
 • Necesidad de involucrar a todos sus integrantes en el inicio de un
programa terapéutico, sobre todo si se trata de un paciente crónico.
• Escaso apego a las indicaciones médicas.
• Hospitalización y cirugía de cualquiera de sus integrantes.
• Pacientes terminales, discapacitados y con problemas genéticos, entre
otros.4

La presencia de uno o más de los indicadores anteriores justifican que el

médico familiar programe una serie de actividades clínicas diagnóstico–
terapéuticas, ampliando el foco de atención del paciente a su familia, con lo
que agrega a su perfil las habilidades terapéuticas psicosociales, que le
permiten alcanzar y poder ofrecer un verdadero nivel de atención integral,
modelo de atención curativo ofrecido únicamente por los médicos familiares
dentro de la gama de especialida- des médicas.5

Negociación y contrato de trabajo con la familia

La negociación consiste en retroalimentar al paciente y a la familia acerca de

los problemas detectados, señalar su importancia y la relación que tienen con
las cau- sas de consulta, por lo que surge la necesidad de efectuar una
evaluación integral del paciente y de su familia, antes de cualquier tipo de
intervención; en seguida se procede a reetiquetar el problema del nivel
individual al familiar, por lo que es fundamental que el médico familiar
transmita que si bien el problema es del paciente, afecta a todos, lo cual
implica que las intervenciones terapéuticas pue- den ser en el paciente y su
familia.6

Contrato de trabajo
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El contrato incluye los alcances de las responsabilidades del paciente, de su

fami- lia y del médico familiar.6
En el caso del paciente y su familia, deben acudir a las citas y a cualquier
activi- dad programada en el consultorio o en cualquier lugar de reunión
previamente acordado, por ejemplo, la sede de algún grupo de apoyo o
capacitación, como Al– Anon.
Otra responsabilidad es seguir las indicaciones hechas por cualquiera de los
integrantes del equipo de atención; pueden incluir la toma de medicamentos y
su- gerencias, que pueden ser educativas, conductuales y emocionales, para
hacer algo nuevo o diferente, o dejar de hacer algo perjudicial o de riesgo.
Otra respon- sabilidad del paciente y su familia es la de comunicar, avisar y
preguntar al mé- dico o a cualquier integrante del equipo de atención sobre
dudas o conceptos no
 entendidos, ya que de esta actitud nace el desarrollo de las conductas de
autocui- dado y autodeterminación. El paciente y su familia son los únicos
responsables de las decisiones que se tomen durante su atención en el proceso
diagnóstico, te- rapéutico o de seguimiento; si la atención es privada, deben
cubrir los honorarios acordados tanto de los profesionales como de los
procedimientos llevados a cabo.
Las responsabilidades del médico familiar incluyen el compromiso de
poner a disposición del paciente y su familia sus capacidades profesionales en
los pro- cesos diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento, explicando que su
perfil inclu- ye intervenciones de apoyo y expresión emocional constructiva y
algunas inter- venciones de las relaciones entre los miembros de la familia,
dirigidas a mejorar su calidad de vida, en especial en el cuidado y
recuperación de su salud.
El médico familiar también debe ubicar con claridad y precisión los lugares
de atención y las circunstancias para elegir cada una de las diferentes
opciones, como el número de entrevistas, que no excederá de 10, la duración
(aproximada- mente 45 min), el horario, las personas que asistirán y los
síntomas de urgencia. Los lugares de atención pueden ser el consultorio, el
domicilio del paciente, el consultorio de otro colega y el hospital.
Se debe explicar en detalle las circunstancias en las que se elige una opción,
como la referencia, que se da cuando es necesaria otra opinión, una evaluación
y tratamiento especializados, pero dejando clara la disposición del médico
fami- liar de continuar a cargo de la atención y coordinación de la misma en
caso de que sean varios los profesionales involucrados, por ser el que conoce a
toda la familia, la historia y la evolución de la enfermedad, y poseer
habilidades de comunica- ción, negociación y diferentes técnicas de educación
y de técnicas de apoyo emo- cional en caso necesario.

Evaluación familiar integral

Consiste en obtener la información necesaria e indispensable del paciente y de
su contexto, para después de su análisis elaborar una serie de intervenciones
orientadas a apoyarlo a recuperar la salud y mantenerla.
La evaluación familiar integral abarca las siguientes dimensiones:
• Estructura familiar.
• Desarrollo familiar.
• Historia familiar de crisis.
• Funcionalidad familiar.
• Recursos familiares.7,8
La estructura familiar incluye:
• Estructura interna.
 • Composición familiar.
• Orden o posición en la familia.
• Subsistemas.
• Límites.

La estructura familiar externa incluye las familias de origen y el contexto

social; mención aparte merecen los conceptos o significados que sobre la
enfermedad o problema de salud posee el grupo social, la religión del paciente
—como nor- mas de comportamiento moral y fe, y como convivencia con el
grupo de personas de la comunidad religiosa—, el nivel socioeconómico y el
ingreso per capita, las amistades y vecinos, y la familia extendida, incluida la
de origen. Los instrumen- tos que se sugieren para obtener la información
sobre la estructura familiar son:

• El familiograma.
• El ecomapa.
• El formato de datos generales de la familia.
• El formato sobre composición familiar.9–11

Desarrollo familiar

Este rubro abarca:

1. Etapa del ciclo de vida. Prematrimonial, matrimonial, expansión, disper-

sión, independencia, retiro y muerte.
2. Tareas adaptativas de cada etapa.
3. Tipo de respuesta adaptativa o de ajuste a la nueva etapa.11,12

Los instrumentos que se sugieren para obtener la información sobre el

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desarrollo familiar incluyen:

a. Formato de desarrollo familiar. Contempla las etapas del ciclo de

desarrollo familiar con sus respectivas tareas del desarrollo y un espacio
para registrar la respuesta adaptativa del paciente.
b. Formato de desarrollo familiar para cada etapa del ciclo de vida familiar
con los mismos datos.

Historia familiar de crisis

El estrés se puede originar de un evento agudo, el cual puede resultar

repentino, intenso y abrumador, como es la muerte de un hijo o de la pareja, y
el desempleo repentino, entre otros. En el día a día de la vida familiar existen
múltiples fuentes
de estrés que son constantes y permanecen a lo largo de años; son eventos
tensio- nales que tal vez por sí solos no provoquen crisis, pero agrupados
producen un estrés que, aunque leve de múltiples fuentes crónicas (familias
multiproblemáti- cas), adquiere un efecto acumulativo que provoca en las
personas expuestas un agotamiento emocional y físico que evoluciona a
convertirse en una crisis por agotamiento en personas susceptibles,
conduciendo a la aparición de síntomas psicosomáticos.
Las crisis accidentales en las familias se pueden clasificar en cuatro grupos:

1. De abandono.
2. De adición.
3. De cambio del estado social.
4. De desmoralización.13

Los médicos familiares están en una posición privilegiada para:

1. Identificar las fuentes de estrés de sus pacientes.

2. Aplicar un Modelo de atención integral o biopsicosocial (trabajo con
fami- lias) y ampliar el foco de atención de la persona a sus diferentes
contextos.
3. Incrementar su capacidad de percepción diagnóstica junto con las
opciones terapéuticas, sobre todo en las dimensiones emocionales y de
relaciones.

Los instrumentos que se sugieren para obtener la información sobre la historia

familiar de crisis incluyen formato sobre crisis accidentales, línea de vida e
inter- rogatorio retrospectivo sobre acciones y procedimientos llevados a cabo
por el paciente y su familia para la solución efectiva de las crisis previas o
anteriores.

Funcionalidad familiar

La funcionalidad familiar la integran dos grupos de funciones: las

instrumentales y las afectivas o expresivas.14–16

Funciones instrumentales
Son todas las funciones y actividades que requieren llevarse a cabo, para que
la vida en familia ocurra de una manera ordenada, adecuada y, sobre todo, que
al llevarse a cabo o cubrirse satisfagan todas o la mayoría de las necesidades
de sus integrantes. Las funciones instrumentales a evaluar ante la existencia de
una en- fermedad son:

1. Provisión de los recursos económicos y materiales para su atención.

2. Apoyo y crianza de los hijos.
 3. Desarrollo de habilidades de la vida diaria (higiene personal y de la
vivien- da, vestido, alimentación, etc.).
4. Sistemas de control de conductas.
5. Gratificación sexual adulta, entre otras.

Los Instrumentos que se sugieren para obtener la información sobre las

funciones instrumentales incluyen lista de las rutinas de vida diaria y quién las
realiza, lista de las tareas asignadas, a quién y su conformidad, y lista de las
tareas necesarias para el cuidado efectivo de la enfermedad de su familiar y
quién las realiza.

Funciones afectivas o expresivas

Consisten en la expresión y comunicación de los sentimientos y emociones
entre todos los integrantes de la familia, sobre todo aquellos que los hacen
sentir acep- tados y queridos, ya que implican la recompensa de la vida. Las
funciones afecti- vas incluyen las siguientes:

a. Comunicación verbal: se da a través de los mensajes de voz o hablados.

Puede ser directa o desplazada–clara o enmascarada. La combinación de
las cuatro variables da las siguientes cuatro opciones, de la más a la
menos fun- cional: directa y clara, directa y enmascarada, desplazada y
clara, desplaza- da y enmascarada; por ejemplo, la mamá de un niño con
trastornos neuro- motores al llegar su marido a casa:
• Directa y clara: “Carlos tuve un día terrible, estoy agotada, por favor
cui- da al niño mientras me doy un baño”.
• Directa y enmascarada: “Carlos tuve un día terrible, estoy agotada, no
pude ni bañarme”.
• Desplazada y clara: “Nadie me ayuda, me canso mucho, me gustaría
que alguien cuidara al niño para poder bañarme”.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Desplazada y enmascarada: “Qué difícil es para las mamas, cuidan los

niños, trabajan en casa y a pesar de quedar agotadas nadie las ayuda y
a veces ni pueden ir al baño”.
b. Comunicación no verbal: las personas consciente o inconscientemente
re- ciben y envían mensajes a través del lenguaje corporal, algunos de los
as- pectos que se debe tener en mente son la apariencia general (vestido
ade- cuado, limpieza, comportamiento, etc.), la postura, el contacto
visual, la expresión facial, los movimientos de las manos, el tono de la
voz, el silen- cio, el contacto físico, la distancia interaccional, la
congruencia entre lo ver- bal y lo no verbal, la congruencia entre lo no
verbal y el estado emocional y la secuencia en la que se expresa.
c. Comunicación emocional: se refiere a las emociones que una familia
per- mite que sus integrantes expresen; cuanto más amplio es el rango de
emo-
 ciones que se pueden expresar la familia es más funcional. Se sugiere
identi- ficar las emociones que se pueden expresar y las que no. De
relevancia especial para la atención familiar es identificar las emociones
asociadas a la enfermedad y cualquiera de sus síntomas, procesos
diagnósticos y tera- péuticos; es necesario que el médico familiar
pregunte de manera directa sobre el sentir del paciente por lo que le pasa
y a su familia por lo que obser- van que vive su familiar con la
enfermedad.
d. Comunicación circular: se refiere al proceso de comunicación
recíproca entre dos personas; puede ser con mensajes (estímulo y
retroalimentación) de diferentes tipos, como son verbales, emocionales y
conductuales; son re- petitivos y predecibles ya que constituyen un
patrón interaccional, se pre- sentan entre tres y seis ocasiones en el
tiempo de una consulta promedio; puede variar el tema o contenido pero
el aspecto relacional es constante. La comprensión de un patrón de
relación circular simple lo dio Tomm (1980), el cual incluye la persona 1
con una conducta (mensaje verbal, emocional o conductual) y la persona
2 con una percepción de esa conducta (elabora- ción cognitiva que le da
un significado y genera una respuesta emocional de la que nace el
impulso de una conducta como respuesta). La conducta de la persona 2
retroalimenta a la persona 1, quien inicia una elaboración cog- nitiva que
explique la conducta de la persona 2, cerrando con ello el ciclo, el cual
ya constituido como patrón relacional tiende a repetirse en ese o en
cualquier momento, con lo que las personas 1 y 2 convivan e interactúen.
e. Técnica de solución de problemas: es la más importante de los
procesos mentales cognitivos; su aplicación es útil en todas las áreas del
comporta- miento. Cuando es efectiva aporta un sentido de
autoeficiencia y amor pro- pio a las personas, que es difícil de igualar. Su
aplicación y utilidad en el modelo de trabajo con familias es el eje
central de las intervenciones tera- péuticas.
1. Problema identificado.
2. Tipo de problema:
• Instrumental.
• Afectivo.
3. Comunicación del proceso de solución a las personas involucradas.
4. Desarrollo de alternativas de solución.
5. Identificación de las ventajas y desventajas de cada alternativa pro-
puesta.
6. Elección de la mejor alternativa para los participantes.
7. Compromiso de todos de llevarla a cabo, con la conciencia plena de lo
que cada uno debe hacer o cómo participará.
8. Evaluación de los resultados:
• Si los resultados fueron adecuados; fin del proceso.
 • Si los resultados fueron inadecuados; se reanuda el proceso en el
punto 6 (elegir otra alternativa).
Existen dos formas de aplicar clínicamente lo anterior:
1. Técnica retrospectiva: consiste en interrogar al paciente sobre el pro-
ceso que aplicó para la solución de algún problema o crisis en el
pasado. El médico familiar sigue en el diálogo los pasos del proceso,
buscando que el paciente identifique los pasos que siguió y la
efectividad que al- canzó; en caso de encontrar fallas se comenta la
secuencia adecuada del proceso, con énfasis a que oriente su esfuerzo
a la acción y a identificar otras opciones de solución potencialmente
más efectivas (se sugiere uti- lizar durante la entrevista algunos
auxiliares, como son una hoja con el proceso o un pizarrón donde se
siga paso a paso.)
2. Técnica prospectiva: el médico y el paciente con un problema actual
re- visan la solución del mismo, siguiendo paso a paso el proceso, con
énfa- sis en la identificación de alternativas y en la motivación para la
aplica- ción de aquella que se eligió como la más adecuada, sin
olvidar el seguimiento, la evaluación de los resultados y el reinicio del
proceso.
f. Los roles: son patrones de conducta establecidos para los integrantes de
una familia; son constantes y resultan apropiados en una situación
específi- ca y particular, son interaccionales y son complementarios, es
decir, se ex- presan con otros o en presencia de otros integrantes de la
familia, además poseen una retribución emocional. Los roles son
formales e informales; los formales incluyen los aceptados y reconocidos
por la sociedad, como son, esposo y esposa, padre y madre, hijo e hija,
hermano y hermana, etc. Los informales son específicos de cada familia;
pueden incluir el miembro de la familia bueno, el tranquilo, el
responsable, la “oveja negra”, el chivo ex- piatorio, etc. Tienen la
característica de ser complementarios, lo que impli- ca que si hay un
bueno, existe un malo y así para los demás, además poseen una carga
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emocional que puede ser un reconocimiento o una condena fami- liar. La

asignación y ejecución o cumplimiento de un rol pueden tener carác- ter
rígido o flexible, siendo esta última condición la más funcional, por lo
que en las intervenciones familiares se debe promover que los roles sean
intercambiables, de forma que cualquiera de los integrantes de la familia
los pueda cumplir esté o no el depositario original. El objetivo es identificar
los roles, en especial el de cuidador principal y secundario, el de
proveedor de los recursos y el de quien toma las decisiones, así como la
carga emocional negativa, para facilitar el intercambio y la flexibilidad
en su ejecución, lo que ayuda a evitar el agotamiento del depositario
único. Las técnicas o ins- trumentos sugeridos para identificar los roles
familiares incluyen la obser- vación directa durante las entrevistas y el
interrogatorio directo sobre los mismos, ¿Quién de ustedes cuida al
paciente y hace las curaciones?, si Erika
 es la buena, por cooperar y apoyar en la atención del paciente, ¿quién no
lo es o quién no lo hace?
g. Los sistemas de control de conductas: todas las familias tienen reglas y
en todas es necesario un sistema de control que apoye en sus integrantes
el aprendizaje de las reglas de comportamiento social o de socialización.
El aprendizaje–enseñanza de los comportamientos sociales se da a través
de dos dimensiones del ejercicio de la autoridad: la disciplina y la
constancia. La disciplina se ejerce a través de dos dimensiones del
comportamiento je- rárquico, a saber: la exigencia, la cual se refiere al
énfasis de la autoridad en el control, la supervisión y la promoción del
comportamiento maduro y responsable de las personas a su cargo, esto es
con reglas claras y conductas congruentes; y la responsividad o la
transmisión del calor emocional o afec- to, la cual se refiere al énfasis de
la autoridad en el intercambio de afecto constructivo y en la aceptación
de las personas a su cargo, con sus caracte- rísticas reales. Y la
constancia, que implica la persistencia en el tiempo de la aplicación de
las reglas familiares.
Los sistemas de control de conductas incluyen el control Instrumental,
que consiste en dar o quitar cosas, permisos, privilegios, etc.; el control psi-
cológico, que consiste en dar o quitar elogios, reconocimientos y críticas,
señalar errores, etc.; y el control corporal, que consiste en usar el
contacto físico, como dar palmadas o abrazar, u otros acercamientos
físicos para re- conocer, premiar o estimular una conducta, o bien sujetar,
golpear u otros acercamientos físicos para reprimir una conducta. El
estilo de socialización democrático o autorizador (estilo de enseñanza) es
el más recomendable; se ejerce con el uso de las siguientes técnicas, en
el orden que aparecen:
1. Inducción (enseñar a razonar o reflexionar sobre las consecuencias de
las conductas).
2. Dar, recibir y quitar afecto.
3. Dar, recibir y quitar privilegios.
4. Usar la fuerza verbal, para frenar el impulso con exhortos y frases
dirigi- das a pensar en las consecuencias de su conducta en sí mismo y
en los demás.11,17–19
h. Creencias sobre la salud y la enfermedad: las creencias son
elaboracio- nes cognitivas que las personas hacen o adquieren a lo largo
de los años me- diante sus experiencias personales y familiares con los
asuntos de salud o las enfermedades a las que se enfrentan como
individuos o grupo; condicio- nan su comportamiento, cooperación y
apego a las indicaciones y trata- mientos, de ahí su importancia.
Las técnicas sugeridas para obtener la información sobre las creencias
acerca de la salud y la enfermedad incluyen un interrogatorio directo y
diri- gido sobre los conocimientos que tienen sobre la enfermedad; un
interroga-
 torio directo sobre las experiencias que poseen sobre la enfermedad, en
fa- miliares y conocidos; y un interrogatorio directo sobre las
expectativas que tienen sobre el tratamiento, la evolución y el pronóstico.
La información ob- tenida será usada para la elaboración de las
intervenciones educativas o cognitivas del programa de atención, sea
para: modificar mitos (falsas creencias), para ofrecer conocimientos
adecuados y para ofrecer capacita- ción específica si se requiere. La
educación durante las entrevistas debe cu- brir estos temas programados
por áreas secuenciales, de forma que unos se conecten con los siguientes,
expuestos con orientación práctica, lenguaje sencillo y de ser posible con
verificación de su entendimiento y dominio. Las tareas durante la
consulta o entre una y otra deben cubrir actividades nuevas o diferentes y
al mismo tiempo buscar que sean motivadoras y que su ejecución incite a
los pacientes a desear realizarlas de nuevo (retroali- mentación positiva).
i. Alianzas y coaliciones: en cualquier sistema humano, en especial en la
fa- milia, se identifican con facilidad los subsistemas o díadas,
constituidas por dos personas. En 1978 Bowen describió el subsistema
de tres personas, al que llamó triángulo, y lo identificó como el más
estable por su propiedad para disminuir el estrés, la ansiedad, las
preocupaciones y las demandas en el resto de la familia. En 1980
Ackerman agregó que el subsistema original o díada disfuncional
(padre–madre) al llegar a un punto en el que el estrés era imposible de
manejar, jalaban o succionaban a otro integrante de la fa- milia,
generalmente vulnerable (un hijo, un viejo o una persona con disca-
pacidad o enferma) y dicha persona los ayudaba a disipar el estrés. En 1974
Minuchin hizo una aportación sobre la triangulación en su teoría
estructural de la familia y describió tres tipos o formas —la
triangulación, la coalición estable y el rodeo. Las tres descripciones
disfuncionales de familias involu- cran a un tercero en el conflicto, con
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lo cual disminuye el estrés; la familia encuentra un equilibrio y

estabilidad, pero sin solucionar el problema o la fuente del estrés, con lo
que a mediano plazo la persona más afectada es el tercero involucrado,
quién suele ser inmaduro, inefectivo, seudoindepen- diente y con
dificultades para establecer relaciones extrafamiliares esta- bles. La
habilidad técnica más importante del médico familiar en la dimen- sión
sobre la funcionalidad familiar es apoyar a sus pacientes y sus familiares
a cumplir o llevar a cabo las funciones familiares de acuerdo con el tipo de
familia y la etapa del ciclo vital que viven.

Recursos familiares

Las familias disponen de tres tipos de recursos, que son:

 • Los recursos personales son las capacidades que desarrollan y poseen los
integrantes de una familia, los más importantes son el amor propio o
autoes- tima altos, el sentido de autoeficiencia —depende de la confianza
y seguri- dad en su capacidad para un desempeño adecuado y efectivo—
y—los pro- cesos cognitivos específicos, que incluyen el proceso de
solución de problemas, el proceso de toma de decisiones, el proceso de
expresión de emociones constructivas y los hábitos y costumbres de vida
saludables.
• Los recursos familiares incluyen sentido de pertenencia, sentido de
identi- dad, seguridad de intercambio afectivo, apoyo y solidaridad,
creencias so- bre la salud y la enfermedad, fe religiosa compartida,
grados educativos alcanzados por sus integrantes y disponibilidad de
bienes e ingresos econó- micos de sus integrantes.
• Los recursos extrafamiliares comunitarios o sociales incluyen familia ex-
tendida, amigos, vecinos, compañeros del trabajo, de la escuela, de la
igle- sia, etc., grupos de autoayuda o de ayuda, recursos médicos
institucionales y privados, organizaciones gubernamentales de ayuda y
organizaciones no gubernamentales de ayuda.11,23

Intervenciones

Las intervenciones consisten en compartir o transmitir información específica,

adecuada y actualizada de un evento, problema o enfermedad al paciente y a
su familia, con el objetivo de apoyarlos a lograr cambios en su manera de
explicar lo que perciben, lo que piensan, lo que sienten y lo que deciden hacer
o expresar como conductas. Las intervenciones también pueden ser
identificadas como ta- reas o indicaciones a realizar durante la entrevista o
fuera de ella entre una y otra cita. Las intervenciones, tareas o indicaciones
deben ser directas, con una des- cripción clara y detallada de sus pasos; es
recomendable verificar con los pacien- tes que se haya captado y entendido
bien todo el proceso, ya que la siguiente cita se revisarán la ejecución de los
pasos y los resultados. Las intervenciones, tareas o indicaciones deben
dirigirse a que los pacientes y sus familiares se esfuercen o canalicen su
energía en dos direcciones: lograr conocimientos que expresen sus
sentimientos y hagan cosas nuevas o diferentes, pero mejores, y dejar de hacer
las cosas inefectivas, molestas o destructivas que hacían.
Las intervenciones, tareas o indicaciones pueden ser:

1. Cognitivas o educativas.
2. Emocionales:
a. Aprender a identificar sus emociones.
b. Aprender a frenar su expresión destructiva.
 c. Aprender a expresar sus emociones de forma constructiva.
3. Conductuales:
a. A nivel personal (hábitos y costumbres).
b. A nivel relacional, por ejemplo, la familia con un paciente diabético
con dificultades para seguir indicaciones dietéticas:
• Apoyarlos a hacer algo nuevo o diferente:
• Intervenciones o tareas cognitivas o educativas, ofreciéndole infor-
mación verbal, escrita o audiovisual sobre una alimentación
normal, en especial en personas diabéticas; recomendarle libros
sobre el tema para intercambiar aspectos de su lectura orientados a
superar dudas o hábitos perjudiciales; recomendar su inscripción en
cursos sobre ali- mentación, etc.
• Intervenciones o tareas emocionales, motivándolo a identificar las
emociones, sobre todo las negativas y las asociadas a la
enfermedad, y lo difícil, irritante y frustrante que pueden resultar
los esfuerzos para modificar los hábitos dietéticos, así como a
reflexionar sobre las for- mas constructivas de expresar esas
emociones.
• Intervenciones o tareas conductuales, señalándole la importancia de
seguir las indicaciones y las tareas educativas, como leer, asistir a
cur- sos o buscar y comprar un libro, los cuales implican cambios o
con- ductas nuevas (desarrollo de hábitos personales). Si se
identifican op- ciones diferentes de expresión emocional, motivarlo
a llevarlas a la práctica como conductas nuevas más responsables
(opciones cons- tructivas). Es útil identificar y negociar con ellos
pequeños cambios en la dieta, como son usar cubiertos, servir en
platos más pequeños, masticar un poco más los alimentos, comer
una tortilla y tomar agua de frutas de temporada (desarrollo de
hábitos personales).24,25
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Evaluación del proceso de trabajo con familias

La evaluación se hace al reflexionar sobre el proceso de atención y los

cambios obtenidos. El primer paso es recordar el contrato de trabajo y sus
acuerdos de atención, los cuales fueron el punto de partida. Los resultados
obtenidos se eva- lúan a través de los cambios alcanzados en los acuerdos del
contrato. Se evalúan las tres dimensiones de las intervenciones:

1. Cambios cognitivos o educativos: ¿qué conceptos aprendieron?, ¿qué

co- nocimientos de la enfermedad o problema de salud modificaron?,
¿qué co- nocimientos les ayudaron a tomar mejores decisiones sobre el
diagnóstico y el tratamiento?
 2. Cambios emocionales: ¿qué emociones identificaron asociadas a su
enfer- medad y problema de salud?, ¿cuáles de las emociones
identificadas son destructivas?, ¿identifica formas diferentes de
expresión constructivas?,
¿identifica las ventajas personales y familiares de estas nuevas formas de
expresión?
3. Cambios conductuales. Se evalúan en dos niveles:
• Personal, ¿qué actividades nuevas o diferentes lleva a cabo?, ¿qué
activi- dades dejó de hacer?
• Familiar, ¿qué actividades nuevas o diferentes llevan a cabo?, ¿qué
acti- vidades dejaron de hacer?

Los dos se cubren en los aspectos cognitivos o educativos, emocionales y con-

ductuales, por ejemplo, la búsqueda de libros sobre alimentación del diabético
cubriendo así dos aspectos, el educativo y el conductual. La persona siente
enojo y lo expresa gritando y ofendiendo a su pareja; aprende a identificar la
emoción y que la forma de expresión se puede cambiar, trabaja en aprender a
identificar las cosas que le enojan, detiene los gritos, aprende a alejarse y a
pensar en otras formas de expresión diferentes eligiendo otra más
constructiva, y cubre el aspec- to cognitivo al aprender que todos sentimos las
emociones pero la forma en que las expresamos es aprendida y emocional.
Después de revisar e identificar los cambios realizados por el paciente y su
familia se procede a concluir y terminar el proceso acordado, las opciones en
este punto son terminar el proceso por buena evolución, continuar el proceso
con un nuevo contrato y decidir referir a otro especialista. Ante cualquiera de
las tres opciones el médico familiar debe acordar con el paciente y su familia
que continúa como recurso directo de la familia en la atención de cualquier
otro problema de salud de cualquiera de sus integrantes.

Seguimiento

Los objetivos son revisar la permanencia de los cambios, identificar los

cambios nuevos que pueden surgir de los anteriores, motivar a continuar con
los esfuerzos, señalar que la familia es y será el principal y más importante
recurso de las perso- nas, y señalar que el médico familiar está y estará a su
disposición. El seguimiento permite aplicar el principio de continuidad de la
atención que ofrece el médico familiar, así como parte de la disponibilidad
permanente que el médico ofrece a los pacientes y sus familiares de estar
siempre para ellos, a lo largo del tiempo, en el consultorio o en el lugar que se
le requiera y su rol como coordinador de la atención cuando varios colegas
necesitan involucrarse en el proceso de atención. La base es acordar un
promedio de dos a tres citas programadas de seguimiento; la primera se puede
fijar 15 días después del cierre del proceso, la segunda un mes
 a partir de la primera cita de seguimiento y la última entre uno y dos meses
des- pués de la segunda.

CONCLUSIONES

Después de más de 30 años de aplicar el Modelo de atención de trabajo con

fami- lias en su práctica profesional tanto institucional como privada y como
profesor del Departamento de Medicina Familiar del Hospital Universitario
“Dr. José E. González”, desde 1980, el autor principal puede afirmar que el
Modelo de aten- ción de trabajo con familias o biopsicosocial es integral, más
efectivo y de mayor satisfacción para los pacientes y sus familiares, y para los
médicos familiares. Al incorporar las habilidades terapéuticas de apoyo
psicológico y las habilidades te- rapéuticas interpersonales y familiares a sus
habilidades médicas aumenta su ca- pacidad resolutiva en su práctica en
atención primaria. Al aplicar dicho modelo se convierte en el único
especialista médico con este perfil.

REFERENCIAS
1. Garza ET et al.: Proceso para llegar a ser enfermo y paciente. Su importancia para
construir una relación médico–paciente–familia de colaboración. En: Garza ET: Trabajo
con fami- lias. UANL, 2009:89–110.
2. Seally CJ: Working with the families in primary care. Praeger, 1983.
3. Garza ET: Trabajo con familias. Aplicaciones. En: Garza ET: Trabajo con familias.
Méxi- co, UANL, 2009:123–124
4. Garza ET: Trabajo con familias. Aplicaciones. En: Garza ET: Trabajo con familias.
UANL, 2009:125–126.
5. Garza ET et al.: Proceso para llegar a ser enfermo y paciente. Su importancia para
construir una relación médico–paciente–familia de colaboración. En: Garza ET: Trabajo
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con fami- lias. México, UANL, 2009:99–98.

6. Garza ET: Trabajo con familias. Aplicaciones. En: Garza ET: Trabajo con familias.
Méxi- co, UANL, 2009:127.
7. Ramírez AJM: Trabajo con familias. Conceptos. En: Garza ET: Trabajo con familias.
Mé- xico, UANL, 2009:116.
8. Garza ET: Trabajo con familias. Aplicaciones. En: Garza ET: Trabajo con familias.
Méxi- co, UANL, 2009:128–130.
9. Gómez GC: El familiograma. En: Garza ET: Trabajo con familias. México, UANL,
2009: 155–168.
10. McGoldrick M, Gerson R: Genogramas en la evaluación familiar. Buenos Aires,
Gedisa, 1987.
11. Garza ET: Formato para la evaluación familiar. En: Garza ET: Trabajo con familias.
Méxi- co, UANL, 2009:207–214.
12. Garza ET: Desarrollo familiar. En: Garza ET: Trabajo con familias. México, UANL,
2009: 43–52.
13. Martínez LF: Eventos críticos. En: Garza ET: Trabajo con familias. México, UANL, 2009.
14. Garza ET: Conceptos básicos de familia En: Garza ET: Trabajo con familias. México,
UANL, 2009.
15. Bishop DS: The challenges of chronic illness. Williams and Wilkins, 1980
16. Gómez GC: Funciones de la familia. En: Garza ET: Trabajo con familias. México,
UANL, 2009:35–42.
17. Garza ET et al.: Proceso para llegar a ser enfermo y paciente, su importancia para
construir una relación médico/paciente/familia de colaboración. En: Garza ET: Trabajo
con familias. México, UANL, 2009:89–110.
18. Garza ET: Instrumentos para valorar la funcionalidad familiar. En: Garza ET: Trabajo
con familias. México, UANL, 2009:179–184.
19. Garza ET: Entrevista familiar. En: Garza ET: Trabajo con familias. México, UANL,
2009: 186–194.
20. Bowen M: De la familia al individuo. Barcelona, Paidós, 1991.
21. Ackerman NH: Psicoterapia de la familia neurótica. Paidós, 1980.
22. Minuchin S: Familias y terapia familiar. México, Gedisa, 1989.
23. Martínez LF: Recursos familiares. En: Garza ET: Trabajo con familias. México,
UANL, 2009:195–200.
24. Garza ET: Medicina familiar. 13–20 En: Garza ET: Trabajo con familias. México,
UANL, 2009:13–20.
25. Watzlawick P: Cambio. Herder, Barcelona, 1976.
26. Fishman HC: El cambio familiar. Desarrollo de modelos. México, Gedisa, 1990.
 7
Impacto epidemiológico y
demográfico del médico familiar
Jorge Leonel Leal Lozano, José Julio Villarreal Morales,
Abel Refugio Hinojosa Garza

INTRODUCCIÓN

La medicina familiar dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
ini- ció como especialidad en 1971 y fue reconocida por la Universidad
Nacional Au- tónoma de México en 1974.1 Ambas instituciones coincidieron
con el proceso de la transición demográfica y epidemiológica en la República
Mexicana; el efecto de uno sobre el otro es evidente y ambos tienen una
relación sistémica, es decir, lo que sucede en una repercute en la otra. El IMSS
cuenta con especialistas en medicina familiar que otorgan una atención de
excelencia. Para su logro en su formación de posgrado se lleva en sí implícito
en su currículo, el estudio de algu- nas ciencias, entre las que podemos
mencionar la epidemiología, la demografía y la salud comunitaria, que
refuerzan su preparación académica teórica y prácti- ca, conllevando a la
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integración de un concepto más amplio de atención integral al derechohabiente

y su familia, y del contorno socioeconómico en el que se des- envuelve cada
uno de los individuos. Este entrenamiento previo, enriquecido con las
múltiples experiencias de la actividad médica que día a día brinda el médico
familiar en este gran Instituto, logra incrementar la calidad y la esperanza de
vida de la población protegida por las diferentes áreas de acción de los programas
ins- titucionales.
La rápida transformación demográfica disminuyó la tasa de crecimiento en
las siete décadas pasadas, principalmente las últimas cinco, también se han
reducido significativamente la morbilidad y la mortalidad. Demográficamente
los servi- cios de salud se han acercado más a la población, con lo cual se
incrementó el

79
80 Medicina (Capítulo
familiar 7)

número de derechohabientes, alcanzando un mayor bienestar económico y so-

cial.2

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

El médico familiar que atiende en forma continua e integral al individuo y a su

familia tiene como herramienta la epidemiología, que es una ciencia que se
fun- damenta en el método científico para obtener una impresión del proceso
salud– enfermedad. Como disciplina científica analiza la forma de
distribución, la fre- cuencia y las causas relacionadas que determinan y
predisponen el desequilibrio de la salud. En el campo de la epidemiología se
interrelacionan las ciencias bio- médicas y sociales para el estudio, control y
cuidado de la salud, descubriendo patrones de persona, tiempo y lugar
geográfico repetitivos que se pueden prede- cir con antelación para beneficio
de los individuos, al evitar la presentación del daño, sin el perjuicio
económico y social que esto implica. Dichas ciencias se unen a la demografía,
que estudia la estructura, la evolución, la dimensión, el pro- ceso, la formación, la
conservación, la dinámica y las características generales de la población
humana. Esta interacción permite realizar programas específicos enfocados en
la población de acuerdo con la edad, el sexo, la temporada del año y una
localidad determinada para prevenir y limitar el daño.
Se busca revisar el entorno de la medicina familiar y su relación con la
transi- ción demográfica y epidemiológica, señalando el impacto y la
transcendencia de ambos en los indicadores de salud.

DESARROLLO DEL TEMA

En el decenio de 1970 la especialidad de medicina familiar surgió con un enfoque

académico dirigido a la atención preventiva y a la salud comunitaria. El perfil
del especialista estaba dirigido a la atención integral y sistémica de la familia,
preten- diendo responder a las necesidades de su entorno y a las condiciones
políticas y sociales. La especialidad consolidó su presencia en la siguiente
década, con la formación en los primeros 10 años de aproximadamente 3 000
nuevos especialis- tas, impactando en lo sucesivo con sus actividades en el
Sistema Nacional de Sa- lud. Su crecimiento se fortaleció gracias a las
declaraciones de Alma Ata en 1978. Los nuevos médicos familiares iniciaron
su misión en el IMSS como parte de un nuevo sistema médico que pretendía
transformar la atención primaria de la salud, siendo la planificación familiar
uno de sus programas prioritarios.
 En 1974 en el marco del artículo 4 de la Constitución General de la
República, el presidente promulgó la Ley General de Población y por mandato
de ésta se creó el Consejo Nacional de Población. 3 Dicha ley consagró el
derecho de todos los individuos o parejas para decidir de manera libre,
responsable e informada sobre el número y espaciamiento de sus hijos, y
estableció la obligación al Estado y por consiguiente a sus instituciones de
proporcionar los medios que se requirieran para lograrlo. La consecuencia fue
trascendental en la historia de la salud del país, pues logró que las
instituciones generaran acciones organizadas y fortalecidas para otorgar
servicios de salud reproductiva.
Las condiciones demográficas se encontraban en su máximo histórico; la
tasa de natalidad, la tasa global de fertilidad y la salud de la mujer requerían
un mejor control, ya que las proyecciones eran alarmantes; incluso se llegó a
prever que para 2000 la población podría llegar a 148 millones de personas. 4
El especialista en medicina familiar, con tres años más de capacitación y
edu- cación adquirió mayor habilidad y destreza, con lo cual respondió a las
condicio- nes y necesidades de atención primaria a la salud, contribuyendo de
manera tras- cendental con las actividades de planificación familiar y salud
reproductiva. Compartió el conocimiento con otras especialidades, integrando
las ciencias bio- médicas y sociales, para ver a la persona en forma integral,
con todos sus aspectos biopsicosociales y un enfoque sistémico, en quien se
esperaba que fuera capaz de resolver de 80 a 90% de los problemas de salud. 1
El IMSS sigue comprometido en sus políticas, programas y metas, y
fortalece su infraestructura, ya que se encuentra obligado a rendir cuentas y a
entregar re- sultados en materia de salud reproductiva y un mejor control del
crecimiento de la población. En las primeras décadas el médico familiar del
IMSS recién egresa- do de la especialidad recibió el compromiso de impactar
en su población para atender el reto de la planificación familiar; consciente del
descontrol del creci- miento demográfico, fue orientado para laborar en equipo
con personal de otras categorías, participando significativamente en las
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unidades de primer nivel, en la orientación a la pareja, en la consejería

reproductiva y en la detección del riesgo reproductivo mediante el uso de un
formato específico (MF7), aplicado a las mu- jeres en edad fértil previa
aceptación de la mujer. Todo esto se presentó en pacien- tes en edad fértil con
vida sexual activa y en mujeres en el puerperio fisiológico o en intervalo, con
el fin de espaciar la frecuencia de los embarazos mediante mé- todos
temporales y definitivos puestos a disposición incluso de la población no
derechohabiente. En los varones se impulsó la vasectomía.
En los albores de la medicina familiar el médico ya disponía de
herramientas institucionales de control, que le permitían cuantificar la
población en riesgo, las mujeres en edad fértil y la cobertura por método,
como fueron las tarjetas RF 1 y SIVE (registro familiar y sistema de vigilancia
epidemiológica). Cuando di- chos documentos se utilizaron correctamente
permitieron obtener información
del núcleo familiar, información demográfica de la población adscrita a su
con- sultorio y de los factores de riesgo y las coberturas. Se podrían considerar
los pre- cursores del expediente electrónico y de los cuadros de salida del
sistema de me- dicina familiar por consultorio, pero con enfoque en la salud
de la familia.
Las disposiciones de la Ley General de Población trascienden a las
institucio- nes de salud y en particular al IMSS, el cual le da prioridad al
Programa de Plani- ficación Familiar y Salud Reproductiva, estableciendo
metas que terminan contribuyendo a impactar en los principales indicadores
de crecimiento demo- gráfico. La actuación en cumplimiento de lo anterior
permitió que el médico fa- miliar y el equipo de atención primaria participaran
en gran medida a cambiar, para bien los indicadores de salud.5
En 1970 la población en México era de 48.2 millones, pero después de 40
años se incrementó a 112 .3 millones según el censo de población y vivienda
2010. El crecimiento natural de la población se redujo de 34.6 a 13.1 por cada
1 000 habi- tantes. La tasa de natalidad descendió drásticamente de 46.1 en
1960 a 18 por 1 000 habitantes en 2009. Por su parte, la tasa de mortalidad en
el mismo periodo igualmente se redujo de 11.5 a 4.9 defunciones por 1 000
habitantes. En el caso de la mortalidad infantil (menores de un año de edad) la
caída fue impactante, ya que pasó de 73.8 a 14.7. La tasa global de fecundidad
mejoró de 6.56 a 2.2 hijos en 2005. Los nacimientos por cada 1 000 mujeres
en edad fértil presentaron un decremento de 200 a 87 en 2005.6
Por su parte, la esperanza de vida al nacer sufrió un impacto positivo, al
subir de 58.9 en 1960 a 75.3 años en 2009. La esperanza de vida diferenciada
por el sexo ascendió en el hombre de 57.6, en 1960, a 72.9 años, en 2009, y la
esperanza de vida para la mujer presentó un mayor incremento, al subir de
60.3 a 77.6 años, por lo que en la actualidad al nacer una mujer se espera que
viva 15 años más que en 1960. El resultado anterior está directamente
relacionado con la reducción de las tasas de la mortalidad perinatal y de la
mortalidad general y específica.
Entre 1965 y 1968 la tasa global de fecundidad alcanzó su máximo
histórico en México al estimarse en 7.09 hijos por mujer, producto de una
política anterior de posguerra y del crecimiento económico.7 Esta cifra
reportada es propia de los países con un mínimo o nulo uso de métodos
anticonceptivos. En 2010 la Tasa General de Fecundidad fue cercana a dos
hijos promedio por mujer en toda su vida fértil. En 1976 sólo 3 de cada 10
mujeres en edad fértil unidas regulaban su fecundidad mediante el uso de
algún anticonceptivo. En 1987 esta proporción au- mentó a 5 de cada 10 y en
2009 se elevó a poco más de 7 de cada 10.8
El cambio más relevante de esta época relacionado con la planificación
fami- liar es el que se observa en el porcentaje de mujeres usuarias de métodos
anticon- ceptivos, el cual aumentó de 23.1 en 1976 a 41.5% en 1982, según la
Encuesta Nacional Demográfica. Esta situación se confirmó según el reporte
de la publica- ción La revolución demográfica en México, en la que se señaló
que para 1976 en-
 tre 21 y 26% de las mujeres utilizaban algún método. Para 2003, según la
Encues- ta Nacional de Coberturas realizada por el IMSS, más de la mitad de
los métodos otorgados a la población fueron proporcionados por el mismo.
El final de la tercera etapa de la transición demográfica está ocurriendo al
dis- minuir las tasas de natalidad y fecundidad y aumentar las esperanza de
vida, por lo que debemos estar preparados para ingresar en las próximas
décadas al régi- men demográfico moderno con nulo crecimiento natural.
Al analizar la mortalidad general se observa que las causas de defunción
reci- ben el impacto de la transición; de esta manera, en 1970 23.1% del total
de causas de muerte eran las enfermedades infecciosas. En 1997 esta causa
sólo representa- ba 3.9%, mientras que las causas no infecciosas se
incrementaron, ya que en 1988 representaron 42% y para 2010 constituían
77% del total de defunciones. Como ejemplo, las enfermedades transmisibles
que disminuyeron en el periodo de 1976 a 2011 como causa de mortalidad
incluyen las neumonías, las infecciones del periodo perinatal, las
enfermedades infecciosas intestinales y la tuberculosis pul- monar; la principal
causa del incremento de la mortalidad de las enfermedades no transmisibles es
la diabetes mellitus.
La muerte materna que ocurre durante el embarazo, el parto y el puerperio
fue controlada en las últimas cuatro décadas a nivel nacional, dado que en
1970 las defunciones se redujeron de 143 a 42.8 por cada 100 000
nacimientos.9 Por lo an- terior, resulta claro que la aplicación de los programas
institucionales de atención materno–infantil ha sido exitosa. Por otra parte, en
el primer nivel de atención en estos últimos 40 años han mejorado la
oportunidad y calidad del control prenatal con el uso de guías clínicas, que son
actualizadas para una mejor vigilancia mé- dica del embarazo y el puerperio.
La detección oportuna del riesgo reproductivo y obstétrico, la educación sobre
datos de alarma, la solicitud de reconquistas de remisas y el trabajo en equipo
son algunas de las actividades que ha realizado el médico familiar, con el fin
de completar la atención médica y asegurarse de que se dé en forma integral.
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El diagnóstico oportuno de complicaciones del embarazo y el puerperio que

ponen en riesgo de morir a la madre y a su bebé le ha permitido al médico
establecer el tratamiento o efectuar la referencia a los servicios de obs- tetricia.
El hecho de que esta actividad se haya realizado con eficiencia en incon-
tables ocasiones en las consultas de control prenatal en medicina familiar ha
sido el detonador que permitió obtener este resultado de alto impacto e
indudable tras- cendencia para la familia, la pérdida de una mujer durante el
embarazo, el parto, la cesárea o el puerperio es una tragedia para la familia y un
gran impacto en salud pública. El reto será siempre lograr la atención materna
sin que se presente nin- guna muerte evitable.
El IMSS aplicó en 1970 poco más de tres millones y medio de vacunas,
pero para 2007 se aplicaron 42 millones de inmunizaciones.10 El médico de
primer ni- vel participó de manera importante al asegurar las coberturas de
inmunizaciones
en las consultas de atención y control del niño. Las infecciones intestinales y
pa- rasitarias dejaron de ocasionar 23.1% del total de las defunciones en 1970
y fue- ron responsables de sólo 3.5% del total de muertes en 2007. Entre los
factores que se relacionan con este impacto, además de las medidas en materia
de salubridad general a la comunidad, como son la introducción de los
servicios de agua potable y alcantarillado, trascendió la educación para la
salud a través del programa de fomento y medidas simples pero importantes
para la salud, como lavarse las ma- nos y tomar agua potable o hervida, o los
tratamientos dirigidos a toda la comuni- dad, como los programas de
desparasitación intestinal a la población asintomá- tica y la gran cobertura
realizada durante muchos años acerca de la rehidratación oral, mediante la
dotación de sobres y educación a todas las madres de niños me- nores de cinco
años acerca del diagnóstico, la atención oportuna y la referencia de los casos
de deshidratación. De la misma forma se otorgaron consultas al niño sano, con
acciones programadas y específicas en razón de la edad —menores de un año,
de uno a cuatro años y menores de 10 años—; todas estas acciones fueron
realizadas primordialmente por el equipo de atención primaria a la salud,
equipo en el cual el médico familiar ha participado individualmente en su
consultorio o en equipo y como líder, al indicar y procurar la cobertura de su
población adscrita en cada unidad médica.
Al reducir las tasas de fecundidad, mortalidad infantil y natalidad e
incremen- tarse la expectativa de vida el sistema de salud, el médico familiar
debe atender ahora una nueva realidad demográfica y epidemiológica. El
entorno del médico familiar ha cambiado drásticamente; ahora debe continuar
atendiendo enferme- dades infectocontagiosas con sus pandemias, epidemias o
endemias emergentes, y seguir como primer responsable de la salud materno–
infantil y de la salud re- productiva, pero ahora las enfermedades crónico–
degenerativas incrementan su incidencia y prevalencia como consecuencia del
aumento de la esperanza de vida, lo que genera mayor número de referencias y
medicamentos y procedimientos diagnósticos y terapéuticos más costosos.
Al mismo tiempo que la población envejece, se enferma y muere más por
en- fermedades crónico–degenerativas, como la diabetes, las enfermedades
cardio- vasculares y los tumores, el diagnóstico y tratamiento es más
prolongado y se re- quiere mayor atención del médico y el paciente y su
familia.
La diabetes mellitus dejó de representar 3.3% de todas las defunciones en
1970, para llegar a 12.6% en 2007. Los tumores se incrementaron como causa
de muerte, ya que en 1970 ocasionaban 4% y en 2007 el INEGI reportó
11.8%. La prevención, el diagnóstico oportuno, la referencia ante la presencia de
com- plicaciones y el apego a las guías clínicas para mantener el control en su
manejo es la tarea diaria del médico familiar, aunque existe una prevalencia
creciente de pacientes con enfermedades crónico–degenerativas y un
porcentual de defuncio-
nes por tumores en general.
 Es conveniente señalar que las coberturas crecientes de detección oportuna
han permitido mejorar el pronóstico y la sobrevida de muchos pacientes, sobre
todo en el caso de cáncer de cérvix y de mama. La cobertura de detección de
cán- cer cervicouterino en el IMSS de primera vez se reportó por arriba de
24% entre 2003 y 2006, lo cual se relaciona con la disminución de la
mortalidad en más de 30%.8
En el IMSS las unidades de medicina familiar inician la detección de cáncer
de mama con mastografía en 2004; en 2006 su cobertura fue de 22.1%. El
impac- to financiero al Instituto por el gasto destinado a atender enfermedades
crónico– degenerativas en virtud de su costo está representado por los recursos
utilizados para atender principalmente la diabetes mellitus, la hipertensión
arterial, la insu- ficiencia renal, el cáncer cervicouterino, el cáncer de mama y
VIH–SIDA.11 Es por ello que el factor económico se debe considerar para
invertir o dirigir el gasto a la educación, prevención, diagnóstico oportuno y
tratamiento adecuado, siendo fundamentales las actividades del médico
familiar y su equipo de salud.
La suficiencia de los presupuestos y recursos financieros de las
instituciones de salud es afectada en forma negativa por los cambios en la
morbilidad y la mor- talidad, por la mayor esperanza de vida y también por la
actualización tecnoló- gica de los equipos e insumos. En resumen, en la
actualidad existe una mayor población asegurada, mayor número de consultas y
procedimientos médicos, pa- cientes con enfermedades crónicas, medicamentos de
patentes más caros y múlti- ples prescripciones de medicamento. Además, en el
IMSS la fortaleza de las fi- nanzas del seguro de pensiones es puesta a prueba,
ya que además de subir el monto total de personas pensionadas también tendrá
que pagarlas durante más años.
La proporción de la población mayor de 65 años de edad adscrita a médico fa-
miliar se incrementó dos puntos porcentuales en los últimos 10 años. La
pobla- ción de 45 a 64 se incrementó 4.3 puntos porcentuales en el mismo
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periodo.12 Hace 30 años la morbilidad y la mortalidad estaban marcadas por

altas inciden- cias de enfermedades agudas, infectocontagiosas y
transmisibles, como gastro- enteritis, influenza, neumonías, amibiasis,
parasitosis, escabiasis, tuberculosis, sífilis, tos ferina, hepatitis y desnutrición,
además de bajas coberturas de detec- ción —cáncer de cérvix y cáncer de
mama. Todas ellas fuero, en parte, producto de las pobres condiciones
socioeconómicas y de insuficientes actividades de edu- cación, prevención y
cobertura.
La situación epidemiológica entró en transición cuando, por un lado, se
abatió la mortalidad de menores por enfermedades agudas, como las
infecciones respi- ratorias y diarreicas agudas, pero por otro lado la población
adulta vive más pero también está más tiempo expuesta a factores de riesgo,
por lo que presenta una mayor morbilidad de enfermedades transmisibles y
crónico–degenerativas, y de- mandan una mayor atención para evitar o
controlar las complicaciones.
 En este ámbito el médico familiar se encuentra como figura central del
equipo de salud, ya que debe fomentar, facilitar y participar para que se
oriente y eduque en temas de salud a su población; debe identificar factores
que incrementan los riesgos, detectar enfermedades y complicaciones en
forma oportuna, además de asegurarse de que se refiera con congruencia y
eficiencia, manejando con respon- sabilidad los recursos destinados a
mantener y recuperar la salud de los pacientes adscritos.
Además, el médico familiar debe estar atento a la aparición y diagnóstico
oportuno de enfermedades transmisibles emergentes. Como fue el caso del
inicio del sida en 1983 o su asociación con la tuberculosis y el repunte de la
resistencia de ésta. Entre 1983 y 1995 se diagnosticaron en el IMSS 9 219
pacientes con sida y desde entonces el equipo tendría nuevas actividades
preventivas educativas de detección y control. En 1989 y 1990 el médico
familiar y el equipo de atención primaria enfrentaron la pandemia de
sarampión con más de 6 000 defunciones en México, siendo la quinta causa de
muerte en 1990, por lo que fue necesario reforzar la vacunación en los niños
de entre 6 meses y 12 años de edad, así como la búsqueda y control de casos.
En 1991 surgió el cólera en México, por lo que se tuvo que reforzar el
fomento permanente de las actividades higiénicas de de- tección y control,
situación que nuevamente movilizó al sistema de salud.11
En 2009 y principios de 2010 se presentó la epidemia de influenza (N1H1),
ante lo cual el médico de primer contacto y su equipo de salud debieron
adoptar como nunca antes en la historia de la medicina familiar medidas
específicas de prevención, protección específica detección oportuna, control y
tratamiento. El temor del médico de contagiarse fue evidente, así como el
riesgo de trasmitir la influenza a su familia; en algunos casos fue inevitable,
causándole angustia ante su virulencia y la gravedad de las complicaciones.
La desnutrición infantil es un problema que afortunadamente se controló,
pero la mala nutrición continúa. Al mejorar algunos indicadores económicos,
pero al empeorar los estilos de vida han surgido con mayor magnitud y
trascendencia el sobrepeso y la obesidad. En 1988 hasta 6% de los niños
menores de cinco años fueron considerados desnutridos agudos o en riesgo, en
1999 2% de los niños fue- ron considerados en esta etapa y en 2006 se
consideró que 1.6% eran emaciados o desnutridos agudos, según la Encuesta
Nacional de Salud y Nutrición reportada por CONEVAL en julio de 2009. En
este tiempo el médico familiar y su equipo realizaron el control del niño sano
y la dotación de leche (ENN–1988, ENN–1999 y ENSANUT–2006).
El comportamiento histórico de la diabetes mellitus en México presenta una
tendencia creciente. Este padecimiento, según el informe al Ejecutivo Federal
por parte del Consejo Técnico del IMSS, donde se analiza la situación
financiera y los riesgos para 2011, este año ocupó el segundo lugar entre los
principales mo- tivos de consulta en medicina familiar de la población de 65 años
de edad o mayo-
 res, con 4 575 966 consultas. Representó 24.7% del total de la demanda de
este grupo.
Asimismo, la diabetes en la Encuesta Nacional de Coberturas 2006 de PRE-
VENIMSS reportó una prevalencia de 14.8%; 10% no conocían su
diagnóstico hasta el momento de la encuesta donde se realizó la detección.
Este índice, que es de casi el doble a lo reportado en el país en la ENSA 2000,
la cual reporta una prevalencia de 8.7%. Por otra parte, según los anuarios de
la Secretaría de Salud en 2011, el IMSS es la institución que más consultas y
casos de primera vez re- portó.
La hipertensión arterial “el asesino silencioso”, es un factor importante para
presentar cardiopatía isquémica. La Encuesta Nacional de Salud (ENSA 2000)
reportó que en México había una prevalencia de 30.05% en la población de
entre 20 y 69 años de edad, la cual que aumenta hasta 59.5% en la población
de entre 65 y 69 años, de la cual cerca de 61% ignoraban su enfermedad.11 Por
lo anterior, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y sus complicaciones
son los princi- pales problemas de salud del IMSS.
La actuación de la medicina familiar en el país no se debe desvirtuar; a
veces se opaca lo que se hace bien, porque siempre se puede hacer mejor.
Dejando sólo un momento las cifras y los porcentajes propios de la
epidemiología, el médico debe hacer un diagnóstico oportuno, con un
tratamiento integral que involucre a la familia y que permita que el paciente
controle en diferente, pero mejor grado su enfermedad. El médico debe
mantener la confianza del paciente, tratándolo como persona y miembro de
una familia, de forma permanente, para atender su enfermedad y conservar la
salud, lo cual es un logro que impacta y trasciende en mejores y más años de
vida.
Fue necesario elaborar una herramienta práctica (valoración geriátrica inte-
gral) que le permita al médico identificar y diferenciar a la población
geriátrica que amerita atención especializada de la que no, así como la puesta
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en práctica de estrategias para mejorar la condición de salud y mantener la

autonomía funcio- nal del adulto mayor.
La prevalencia de sobrepeso ha aumentado significativamente en el mundo.
México no es la excepción. El país y EUA ocupan los primeros lugares de
preva- lencia mundial. La Encuesta Nacional de Nutrición (1999) mostró que
19.5% de los niños escolares tenían sobrepeso. 13 En la actualidad, el equipo de
salud en- frenta nuevos retos que no fueron debidamente considerados en su
inicio, ya que se tomaron como factores de riesgo, debiendo ser abordados
como otra enferme- dad. La tendencia en las diferentes encuestas en el país
muestra que la prevalencia se ha triplicado en los últimos 30 años.
Los resultados de la ENSANUT 2012 muestran que el 35% de los adolescentes
tienen sobrepeso y obesidad, con un índice de masa corporal mayor de 25
kg/m2. En los adultos la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 71.28%,
lo que re-
presenta 48.6 millones de personas.14 Esta encuesta arroja una mayor
prevalencia en la población adscrita al IMSS (74.4%), pero menor en la
población sin ningún tipo de aseguramiento.
Se considera que 80% de los casos de diabetes tipo 2, 55% de los casos de
HTA y 35% de los casos de enfermedad cardiovascular isquémica son
consecuencia del sobrepeso y la obesidad, situación que está trascendiendo
significativamente en la salud de la población y es un factor determinante para
la aparición temprana de complicaciones crónicas serias de la diabetes,
hipertensión y de las enferme- dades cardiovasculares responsables de más de
un millón de muertes, y en la que el mismo médico familiar está inmerso en
riesgo por los estilos de vida arraiga- dos, sobre todo en los últimos 30 años.
De lo anterior se puede deducir que el impacto del Sistema Nacional de
Salud sobre el sobrepeso y la obesidad es nulo si se analiza con estos
resultados.14 Esta situación puede considerarse el principal reto no sólo para la
seguridad social y para la medicina familiar, sino para el abordaje de todo el
sistema de salud y de múltiples instituciones de una forma integral que
permita darle continuidad en un entorno político social que siempre es
complejo. En la última edición (mayo– junio de 2013) de la revista médica del
IMSS fue publicada la Guía de Práctica Clínica de Prevención Diagnóstico y
Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad Exógena. Por la magnitud,
trascendencia, viabilidad y factibilidad de este grave problema se le debe dar
prioridad en la jerarquización de la problemática de salud del país.15

CONCLUSIONES

Existe una relación directa entre el entorno político–social y las condiciones

de- mográficas y epidemiológicas para el inicio y fortalecimiento de la
medicina familiar como especialidad; asimismo, existe una relación directa entre
el funcio- namiento de la atención primaria a la salud y los resultados en los
indicadores de salud que condicionan el inicio y el término de la transición
demográfica y epide- miológica, propiciando nuevos enfoques. México debe
planear e implementar estrategias multisectoriales y líneas de acción costo–
efectivas dirigidas a la pre- vención y el control de las enfermedades crónico–
degenerativas y malnutrición de los mexicanos. El médico familiar tiene el
desafío de lograr atender la magni- tud de la demanda creciente de su
población y adquirir o mantener la competencia profesional, capacitándose en
forma permanente para manejar mejor las enfer- medades de una población de
cada vez mayor edad, con una gran necesidad de atención y trato especial ante
su creciente discapacidad para el autocuidado; esto irá en aumento cuanto más
eficiente sea su trabajo e impacte en la mortalidad, aumentando la esperanza
de vida.
 El IMSS tiene la prioridad de enfocar y programar la atención médica para
impactar en la problemática de salud. Es un reto que le exige adecuar su
estructura y recursos, el cual constituye hoy uno de los más grandes retos para
la medicina familiar y para el primer nivel de atención.

REFERENCIAS
1. Saura J, Leal M, Rubio E, Monzó E, Martínez A et al.: Evaluación de la formación en
medicina de familia diferencias entre el posgrado y la formación continuada. Arch Med
Fam 2010;12(3):93–102.
2. Dewar VD, Villanueva GMN, Viscarra CSM: Nueva estructura demográfica y
familiar. Las megatendencias sociales actuales y su impacto. En: La nueva estructura
demográfica y familiar. México, ITESM, 2009:95–103.
3. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática: Estadísticas históricas de
Méxi- co 2009. México, 2010:15.
4. Mendoza ME, Tapia G: Fondo de Población de las Naciones Unidas. Situación
demográ- fica de México 1910–2010. ONU, 2010.
5. Consejo Nacional de Población: Programa Nacional de Población 2008–2012. 1ª ed.
Méxi- co, CONAPO, 2008.
6. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática: Estadísticas históricas de
Méxi- co 2009. Tasa específica de fecundidad, global de fecundidad y bruta de
reproducción. Años seleccionados de 1930 a 2005. México, 2010.
7. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática: Estadísticas históricas de
Méxi- co 2009. Tasa específica de fecundidad, global de fecundidad y bruta de
reproducción. Años seleccionados de 1931 a 1997. México, 2010.
8. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática: Estadísticas históricas de
Méxi- co 2009. Nacimientos registrados, defunciones causadas por complicaciones del
embara- zo, parto y puerperio y razón de mortalidad materna por entidad federativa.
Serie anual de 1940 a 2007. México, 2010.
9. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática: Estadísticas históricas de
Méxi- co 2009. Distribución porcentual de las defunciones generales registradas.
Principales ca- pítulos de causa de muerte y enfermedades seleccionadas. Años
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

seleccionados de 1931 a 1997. México, 2010.

10. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática: Estadísticas históricas de
Méxi- co 2009. Inmunizaciones aplicadas por el Instituto Mexicano del Seguro Social.
Años selec- cionados de 1960 a 2007. México, 2010.
11. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática: Estadísticas históricas de
Méxi- co 2009. Distribución porcentual de la evolución de las principales enfermedades
como causa de muerte. Años seleccionados de 1922 a 2007. México, 2010.
12. Medina J, Pilar L, Cortés M, Durán MF, Esquivel G: Guía de práctica clínica.
Valoración geriátrica integral. Rev Méd IMSS 2011;49(6):669–684.
13. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012: Resultados nacionales obesidad en
adultos: los retos de la cuesta abajo. México, Instituto Nacional de Salud Pública, 2012.
14. Vásquez E, Romero EM, Ortiz M et al.: Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y
prevención del sobrepeso y la obesidad en pediatría. Rev Méd IMSS 2007;45(2):173–186.
15. Barrera A, Ávila L, Cano E et al.: Guía de práctica clínica. Prevención, diagnóstico y
trata- miento del sobrepeso y la obesidad exógena. Rev Méd IMSS 2013;51(3):44–355.
90 Medicina familiar (Capítulo
7)
 8
Trabajo en equipo y el médico familiar
Juana María Rojas Flores, Ariana Ludivina Rodríguez Caballero

Si trabajamos con un objetivo común,

elevándonos por encima de nuestras individualidades,
unificamos criterios y superamos diferencias habremos
aprendido a trabajar en equipo
Gastón Arriagada Rodríguez1

INTRODUCCIÓ
N

Mirando un poco hacia atrás...

Una organización es un sistema de actividades coordinadas de dos o más
per- sonas, en el que el trabajo en equipo y la búsqueda de objetivos comunes
son esen- ciales para la subsistencia de la organización. Al final del siglo XIX
el pensa- miento sobre las organizaciones fue dominado por el movimiento
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del management científico, caracterizado por el trabajo de Taylor, Fayol, etc.

Dichos autores clásicos se inspiraron en el principio del hedonismo, tan
atractivo por los economistas liberales, en el cual los hombres trataban de
obtener el máximo pla- cer a cambio de un mínimo esfuerzo. Aplicado al
mundo del trabajo, este princi- pio llegó a una concepción de la naturaleza
humana: “que los hombres sienten repugnancia por el trabajo, por el esfuerzo
y la responsabilidad que implica”.
“Si trabajan”, es para obtener un salario (incitaciones económicas) que les
per- mita satisfacer ciertas necesidades al margen del trabajo. Como son
pasivos y ca- recen de interés por su trabajo, los hombres deben ser dirigidos y
requieren un estricto control de su comportamiento. Por tanto, es una
motivación económica la que empuja a los hombres a trabajar. Hacia 1925
surgió la escuela de relaciones

91
92 Medicina (Capítulo
familiar 8)

humanas, trayendo consigo un nuevo lenguaje en la administración: el

proceso, cuyo objeto es la coordinación eficaz y eficiente de los recursos de un
grupo so- cial para lograr sus objetivos con la máxima productividad (Lourdes
Münch Ga- lindo y José García Martínez).
La experiencia de Hawthorne confirmó que las recompensas económicas no
son la única motivación del hombre, sino que existen otros tipos de
recompensas: las sociales, las simbólicas y las no materiales. Dicha escuela
resaltó que los hom- bres en situación de trabajo no se encuentran aislados los
unos de los otros, sino que están unidos entre sí por relaciones. Diversas
circunstancias históricas, como la evolución del trabajo y la sindicalización,
contribuyeron a hacer cada vez más problemático el control de lo que sería la
parte social de las organizaciones; por lo cual se ha desarrollado una
psicología social, centralizada principalmente en la motivación y el liderazgo.
Las nuevas tendencias laborales y la necesidad de reducir costos llevaron a las
empresas a pensar en los equipos como una forma de trabajo habitual.
Alcanzar y mantener el éxito en las organizaciones modernas requiere talentos
prácticamente imposibles de encontrar en un solo individuo. Las nuevas
estructuras de las organizaciones, más planas y con menos niveles jer-
árquicos, requieren una interacción mayor entre las personas, que sólo se
puede lograr con una actitud cooperativa y no individualista. La necesidad de
trabajar en equipo llegó de la mano de propuestas, como calidad total,
sistemas integrados de gestión, reingenierías y procesos de cambios, el Premio
Nacional a la Calidad y los programas de integración regional, por mencionar
algunos, que requieren la participación e interrelación de diversos sectores
funcionales de las empre- sas.2,3 En el mundo actual, en el que con frecuencia
se aplaude al que sobresale, al que por méritos propios logra ser “el mejor”, se
le llega a minimizar y en mu- chas ocasiones se olvida la importancia del
trabajo en equipo.4 Sin importar su desarrollo humano y la especialización, el
médico no puede, con sus propias fuer- zas y recursos, lograr el objetivo;
aunque contara con la preparación para efectuar las tareas no tendría el tiempo
suficiente para atender a todos los usuarios. Es imposible abarcar todas las
áreas, por lo que el trabajo en equipo es imprescindi- ble. En España, en el
Modelo de atención primaria a la salud (1984–1996) se han identificado siete
elementos básicos: abordaje integral de los problemas de salud, enfoque
individual y comunitario, integración de las actividades curativas y de
promoción/prevención, programación y protocolización de la asistencias,
utiliza- ción de soportes documentales y de registro específico, y desarrollo de
actividades docentes y de investigación —en primer lugar se cita el trabajo en
equipo.5,6
Un equipo es una forma de organización particular del trabajo, en el que se
busca en conjunto que aflore el talento colectivo y la energía de las personas.
Esta forma de organización es particularmente útil para alcanzar altos niveles
de cali- dad en la gestión de una institución o empresa. Para obtener resultados
satisfacto- rios es imprescindible trabajar en equipo.
 Cuadro 8–1.
Grupo de trabajo Equipo de trabajo
Trabajan juntos Trabajan de forma coordinada
Metas individuales Meta común
Miembros intercambiables Miembros complementarios

DEFINICIÓN

El trabajo en equipo se define como una integración armónica de funciones y

acti- vidades desarrolladas por diferentes personas.
El trabajo en equipo no se debe confundir con el trabajo en grupo. En el
trabajo en grupo cada uno es responsable, únicamente, de las tareas que le
corresponden, procurando metas individuales y esforzándose motivados por su
propio benefi- cio. Cuando se trabaja en equipo todos comparten la
responsabilidad de cumplir con las metas de la organización, llevando a cabo
al unísono la misión de la orga- nización.7,8 Esta motivación lleva a anteponer
el éxito del equipo al propio luci- miento personal. Cada miembro trata de
aportar lo mejor de sí mismo, no buscan- do destacar entre sus compañeros,
sino confiando en que ellos harán lo mismo. Faria de Mello (1998) señaló
claramente las diferencias entre el trabajo en gru-
po y el trabajo en equipo (cuadro 8–1).

OBJETIVOS

Describir los elementos necesarios para desarrollar el trabajo en equipo y

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alcan- zar las metas de la organización o institución.

1. Características del trabajo en equipo.

2. Propósitos del trabajo en equipo.
3. Trabajo en equipo y su organización
4. Trabajo en equipo y sus elementos fundamentales
5. Trabajo en equipo y sus adversidades.
6. Trabajo en equipo y sus beneficios.

El objetivo de trabajar en equipo representa un verdadero reto para el médico

fa- miliar, ya que en caso de no contar con las habilidades y capacidades
necesarias deberá desarrollarlas para ejercer el papel de líder en el sistema de
atención pri- maria.
Trabajo en equipo: generalidades

Para implementar el trabajo en equipo se requiere que las responsabilidades

sean compartidas por sus miembros; se necesita que las actividades
desarrolladas se realicen en forma coordinada, que se planifiquen los
programas y que apunten a un objetivo común. Aprender a trabajar de forma
efectiva como equipo requiere su tiempo, dado que se han de adquirir
habilidades y capacidades especiales nece- sarias para el desempeño armónico
de su labor.
El equipo de salud es la unidad fundamental para cumplir nuestra misión de
proveer atención integral. Los equipos de salud deben ser
“transdisciplinarios”, cuyo término constituye un concepto sobre el desarrollo
de la función profesional e implica un cambio significativo en la dinámica del
equipo. Una definición bre- ve y completa es: “Relativo o perteneciente a una
transferencia de información, conocimientos o técnicas a través de fronteras o
campos disciplinarios”. En con- secuencia, la acción transdisciplinaria
promueve un intercambio y puesta en co- mún de información, conocimientos,
técnicas y entrecruzamiento reiterado de los campos tradicionales. El enfoque
transdisciplinario supone el compromiso de enseñar–aprender–trabajar junto
con las otras personas más allá de los límites de cada campo disciplinario.
Cada equipo de salud debe estar integrado por los com- ponentes que
posibiliten el logro de los objetivos: médicos, enfermeras o auxilia- res de
enfermería, trabajadoras sociales, asistentes de consultorio, nutricionistas,
psicólogos, epidemiólogos, coordinadores de educación, etc. 7,9

Trabajo en equipo y su organización

Trabajo en equipo: punto de partida

En el trabajo de cualquier equipo existen tres componentes básicos:

1. Fin: metas y objetivos a los que aspira el equipo. Los objetivos están
especi- ficados en la misión y visión de cada unidad. La visión de una
organización es el querer ser; es la exposición clara que indica hacia
dónde se dirige la institución en el mediano o largo plazo; aquí la
pregunta a responder es: ¿en dónde queremos estar en los próximos
años? La visión debe ser amplia, de- tallada, comprensible, positiva y
alentadora, y debe incluir en cuánto tiem- po lo lograremos. La visión no
es sólo una idea que se nos ocurre, sino que debe dar respuesta a la
pregunta: ¿qué queremos ser y cuándo lo lograre- mos? Los objetivos
deben ser claros y ampliamente conocidos por todos los integrantes. En
caso de no contar con los mismos convendrá diseñarlos en equipo, pero
si el equipo cree que están incompletos, habrá que redefinirlos.10
 2. Metodología: se refiere a las interacciones del equipo, a la organización
in- terna. En las organizaciones exitosas cada integrante tiene definido
un rol. El rol es el papel o función que tiene el individuo dentro de la
organización. Las aptitudes son la disposición y capacidad para ejercer
dicho papel. El tra- bajo se debe repartir entre los miembros del equipo,
de forma apropiada, de acuerdo con sus aptitudes; es decir, cada quien
debe realizar el trabajo para el cual está preparado. La división funcional
del trabajo es la base de la orga- nización interna, no la jerarquía.8,11 Un
elemento crucial en el proceso de la organización para el trabajo en
equipo es el líder, quien es el encargado de la coordinación, además de
que define una dirección, organiza y motiva a las personas para alcanzar
el objetivo. Es diferente al déspota, quien se im- pone por la fuerza; un
jefe puede ser líder, un líder no requiere ser jefe. Un líder es la persona a
quien se le sigue por sus cualidades y, aunque en muchas ocasiones no
tenga un puesto superior, se le reconoce como autoridad.12,13 En el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) el médico familiar
representa al líder del equipo y debe estar dispuesto a aprender y
desarrollar un liderazgo efectivo para el cabal cumplimiento de la
misión institucio- nal,7,13 debido a que es él quien moldea o da forma a la
estructura de cada grupo. El buen líder desarrolla equipos de trabajo,
utilizando la mezcla ade- cuada de lealtad, motivación y confianza que
todo ser humano necesita para creer y emprender en pos de los objetivos
grupales. El liderazgo efectivo está orientado tanto a las tareas como a
las personas; se debe tener tiempo para atender cuestiones personales sin
descuidar las metas laborales. Peter Drucker, quien es considerado el
más grande filósofo de la administración,
afirma que “el liderazgo debe aprenderse y puede aprenderse”. 14
3. Recursos: son las herramientas con las cuales cuenta el equipo —tiempo,
presupuesto, apoyo administrativo y demás recursos indispensables—
para llevar a cabo el trabajo.15
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Trabajo en equipo y sus elementos fundamentales

Las cinco “ces” es una forma en la que se llama a las bases del trabajo en
equipo, debido a que el nombre de cada uno de los elementos comienza con la
letra “c”. Ellos son confianza, compromiso, complementariedad,
comunicación y coor-
dinación.16

• Confianza: cada persona confía en el buen hacer del resto de sus

compañe- ros. Se obtiene por el conocimiento mutuo, al confirmar las
habilidades, ca- pacidades y calidad humana de los miembros del equipo.
No es posible de- legar trabajo a alguien si no hay confianza. El médico
familiar adquiere la
 confianza del equipo cuando conoce la filosofía de la institución y
coordina los esfuerzos para cumplir con los objetivos de salud. En 2001
en el IMSS se inició un programa de mejora en medicina familiar, el cual
tiene como meta integrar los servicios de atención médica en el primer
nivel concibien- do al médico familiar como el eje de dicho programa,
líder en la organiza- ción del equipo de salud, quien debe demostrar las
habilidades y capacida- des para compartir responsabilidades y cumplir
con la misión del Instituto.
• Compromiso: el compromiso se puede definir como una obligación
con- traída que incluye la identidad de grupo. Todos los miembros del
equipo de- ben estar comprometidos con los objetivos de la institución y el
bien común. Los miembros del equipo comparten los objetivos; sus metas
son iguales, hacen propia la misión de la institución y se sienten parte de
la misma; a esto se le llama identidad de grupo.8
• Complementariedad: se define como la “característica que tiene una
cosa que es el complemento de otra o dos cosas que se complementan
mutua- mente”, por lo que incluye la diversidad y la interdependencia.17
El médico familiar que usa este elemento no debe olvidar que la
responsabilidad de integrar la información y otros datos brindados por
algún miembro del equi- po recae en él, por lo que dará seguimiento y
aprovechará al máximo estos valiosos recursos.
• Diversidad: Grotton y Erickson encontraron en su investigación que los
miembros de un equipo colaboran con mayor facilidad y naturalidad
cuan- do se perciben a sí mismos como iguales, y que cuanto más
diferencias hay (edad, nivel educativo, estatus económico, país de origen) es
menos proba- ble que los miembros del equipo compartan conocimientos
y muestren acti- tud de servicio.10 El problema no es la diversidad en sí,
sino el concepto que se tiene de quienes son diferentes. La diversidad
contribuye a ampliar el pa- norama. No hay que ver al que es diferente
como un enemigo, ya que al ex- presar su opinión —muy probablemente
“contraria” a la suya— nutrirá al equipo, ofreciendo una opción más para
alcanzar las metas. La solución es considerar a los demás y lo que
pueden aportar. Conocer las diferentes apti- tudes de cada integrante del
equipo no debilitará la función del médico fa- miliar, sino que la
enaltecerá, al permitirle conseguir el mayor rendimiento.
• Interdependencia: el término “interdependencia” se refiere a la
dependen- cia recíproca, reconociendo que todos los miembros del
equipo cumplen una función vital. Piense en que el cuerpo humano está
formado por diver- sos órganos y que cada uno de ellos es necesario. El
cerebro necesita de los músculos como los músculos requieren del
cerebro. El hecho de que uno requiera al otro no disminuye su valor ni su
importancia. Así que no caiga- mos en el error de creer que somos
“autosuficientes”. Todos tenemos lími- tes, pero el trabajo en equipo nos
conduce a llegar más allá de nuestras limi-
 taciones. Hay que recibir con agrado la ayuda de los demás, solicitarla
cuando sea conveniente y, por supuesto, hacer lo correspondiente cuando
alguien solicite nuestro apoyo.7 Un ejemplo de interdependencia se
observa entre los médicos familiares y el resto del equipo de salud; es
frecuente que este tipo de relaciones generen temor al creer que se pierde
la autosuficien- cia, lo cual frena la interdependencia entre los
integrantes del equipo de sa- lud. El médico familiar puede tener tres
actitudes: querer resolver todo por él mismo; tomar una actitud pasiva,
que los demás hagan lo que tienen que hacer, cayendo en una atención
curativa y segmentando la atención del pri- mer nivel de atención
(preventiva, curativa y de rehabilitación); y hacer uso de este valioso pilar y
promover el trabajo en equipo.
• Comunicación: el papel de todo dirigente de un equipo es generar un
clima en el que la comunicación sea fluida y permita el libre intercambio
de cono- cimientos, pensamientos y sentimientos, y dé oportunidad de
manifestar los desacuerdos.7,10 La comunicación debe ser clara,
completa, concisa, abier- ta, oportuna y respetuosa. Se usarán términos
sencillos que todas las perso- nas del equipo puedan entender; para que
el mensaje que se quiere transmi- tir llegue a todos. No hay que olvidar
la retroalimentación, que se lleva a cabo verificando que el mensaje
transmitido fue recibido y entendido en su totalidad.7,11 El establecimiento
de una comunicación positiva es posible si el personal que la va a
realizar tiene una actitud de paciencia, tolerancia y comprensión a su
labor como transmisor de un conocimiento nuevo, quizá difícil de
entender por el interlocutor. La misma segmentación que ha ocu- rrido
en el primer nivel de atención favorece la falta de comunicación del
equipo. Si el médico familiar acepta que no está sólo y se interesa por
saber las funciones, alcances y limitaciones del resto del equipo de salud,
podrá identificar las áreas de oportunidad que tiene a su alcance, para
trabajar en ellas y favorecer la atención del paciente. Ahí radica la
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relevancia de que tome el liderazgo que le corresponde, ya que el resto

del equipo “duerme hasta que el médico familiar quiera despertar”.
• Coordinación: consiste en dirigir los esfuerzos a la meta. El líder es el
en- cargado de la coordinación, define una dirección, organiza y motiva
a las personas para alcanzar el objetivo.8 Son pocos los médicos que
aceptan to- mar el liderazgo; el resto toma la posición cómoda de esperar
a que el jefe de servicio le diga qué tiene que hacer y cómo lo debe
hacer, cuestionándolo en todo momento, sin reflexionar que él, y sólo él,
es capaz de ser su propio jefe y ser quien delinee las necesidades
operativas en su quehacer.
Otras de las características que idealmente deben poseer los miembros
son la actitud de servicio y la formación.
• Actitud de servicio: es la disposición que se tiene de estar al servicio de
alguien. Dicha actitud demuestra el interés auténtico que se tiene de llegar
 al fin deseado. Víctor Frankl, reconocido psiquiatra que estuvo recluido
en los campos de concentración nazis, declaró que nunca podemos
escoger las circunstancias, pero siempre tenemos la capacidad de elegir
nuestra actitud ante las mismas. Partiendo de esta premisa, vemos que no
es posible escoger la cantidad de usuarios a la que atenderemos y
tampoco podemos seleccio- nar la actitud con la que ellos se conducirán
hacia nosotros, entre muchas otras cosas, pero siempre contamos con la
libertad de decidir la actitud pro- pia. El esfuerzo del Instituto por incidir
en las actitudes de todo el personal se demuestra mediante la integración
de cursos de trato digno, calidad y ca- lidez del servicio, proveyendo
herramientas para hacer cambios favorables en el servicio. ¿La actitud
que ofrece es la que le gustaría que se le diera a usted o su familia?
Considere que la actitud que transmitimos será general- mente la que
recibiremos.8,18
• Formación: en las ciencias de la salud debe ser continua, ya que existen
avances médicos diariamente, y lo que hoy se considera verdad mañana
po- dría ser una mentira. El entrenamiento debe ser otorgado a quien lo
requie- ra, para que lleve a cabo con eficiencia su función y se cumpla la
misión de la institución. Lord sugiere que se debe dedicar al menos 10%
del tiempo de la jornada de trabajo al desarrollo personal y del equipo,
así como hacer un espacio para mejorar las herramientas mentales por
medio de la enseñan- za y el aprendizaje, sin olvidar la
retroalimentación. Otros autores destacan la importancia de elevar el
conocimiento y las destrezas, desarrollar el razo- namiento ético y estudiar
economía de la salud y la relación médico–pa- ciente, para el crecimiento
profesional de los integrantes del equipo.5,13,19,20

La calidad desempeña un papel primordial en el Instituto; implica una forma

de ser y pensar que genera cambios paulatinos y progresivos que permitan
alcanzar los objetivos y metas planeadas en beneficio de los usuarios,
apegados a la misión y visión del Instituto. A través de ella el IMSS ha
logrado evolucionar y trascen- der como una de las instituciones más fuertes
en América latina, integrando den- tro del proceso formativo el desarrollo del
personal cursos que se realizan en el Centro Educativo de Calidad del mismo
Instituto, en donde se revisan temas de liderazgo, planeación estratégica,
trabajo en equipo, etc. El servicio que se da sin calidad no merece llamarse
servicio; para merecer dicho nombre debe ser realiza- do con excelencia.

Trabajo en equipo y sus adversidades

Los problemas que con mayor frecuencia se presentan en los equipos se

relacio- nan con:
 • Los objetivos. No están de acuerdo con ellos, no creen sean factibles, no
les queda claro en qué consisten y desconocen cómo podrían alcanzarse.
• Los roles. Están indefinidos, nadie desea realizarlos o, por el contrario,
va- rios están interesados en ejercerlos, provocando una “guerra de
territorios”.
• La toma de decisiones. Difieren en la forma en que se toman las decisiones.
• La forma de realizar el trabajo. Cada uno piensa que la mejor manera
de hacer las cosas es la suya.
• Las relaciones interpersonales. Todos tenemos una personalidad
diferen- te, por lo que es necesario respetarnos y aceptarnos. Llevar a la
práctica la famosa “regla de oro” y “no hagas a otro lo que no quieras
que te hagan a ti” ayudará a evitar muchas de estas situaciones.11

Trabajo en equipo y sus beneficios

Los equipos transdisciplinarios, como ya se mencionó, promueven un

intercam- bio de información, conocimientos y técnicas, así como el
entrecruzamiento rei- terado de los campos tradicionales, lo que aumenta la
productividad y la eficien- cia. El médico familiar tiene la libertad de delegar
ciertas atenciones a otros profesionales (enfermeras, psicólogos, nutriólogos,
etc.), consiguiendo aumen- tar la educación del paciente, lo cual contribuye a
mejorar su salud. En virtud de que el derechohabiente es un ser racional con el
cual podemos comunicarnos y de que las unidades médicas existen para
otorgar atención médica integral, con- viene invertir en su instrucción. Cuando
se trabaja en equipo se puede atender una mayor población y realizar más
acciones de prevención y educación. La educa- ción para la salud constituye
una parte de gran importancia y trascendencia, ya que a través de ella será
posible lograr a mediano plazo que los derechohabientes participen en el
fomento y la conservación de un buen estado de salud, lo cual les permitirá un
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bienestar físico, mental y social. Al lograr que éste participe en las acciones
preventivas en sus diferentes niveles resultará beneficiado, igual que su
familia, que a su vez repercutirá a favor del médico familiar, quien verá dismi-
nuida su población enferma y, por lo tanto, el número de consultas. La
educación higiénica o promoción de la salud es el único procedimiento que
puede lograr este objetivo.21

Trabajo en equipo: propuestas para mejorarlo

Historia clínica única

Sería ideal contar con una historia clínica única que fuera accesible para todos
los miembros del equipo, en la que puedan plasmar sus observaciones y
recomen-
daciones, y a la que, además del equipo de salud básico, también tengan
acceso los médicos de segundo y tercer niveles de atención para mejorar la
comunica- ción efectiva.13,22

Entrenamiento en “trabajo en equipo”

El IMSS ofrece cursos, como “Calidad y calidez en la atención”,

“Comunicación efectiva”, “Liderazgo” y “Trabajo en equipo”, entre otros;
lamentablemente, son pocos los trabajadores que asisten. Se requiere promover
la participación activa en estos talleres, aunque el tiempo disponible es una de
las mayores limitaciones, por lo que podrían incluirse temas de gestión
administrativa, como “Trabajo en equipo” y “Liderazgo”, en la formación del
médico, el estudiante y el residente, para que cuando lleguen a la práctica ya
cuenten con esta preparación. En la ac- tualidad es posible encontrar
información útil en Internet; si no es posible acudir a un curso, se puede
participar en uno curso virtual y hacerse autodidacta. Hay que invertir el tiempo
necesario en adiestramiento, pues los beneficios de trabajar en equipo son
muchos.19,20

Actividades que favorezcan la cohesión

Esto se puede llevar a cabo por medio de la comunicación a través de medios

for- males e informales. Entre los medios formales se encuentran las
reuniones, los boletines y los correos electrónicos, que deben estar dirigidos a
todos los miem- bros.
Entre los medios informales se incluyen los eventos sociales
interdepartamen- tales, los grupos en redes sociales y el compañerismo en las
áreas comunes.10
Estas son algunas propuestas, las cuales no son simples; sin embargo, no
nos desgastemos sufriendo por las herramientas que aún no tenemos.
Enfoquémonos, por lo pronto, en lo que depende de nosotros. ¿Está conforme
con la forma en que se ha estado efectuando el “trabajo en equipo”? ¿Qué
cambios puede hacer usted para ejercitar el verdadero trabajo en equipo?, ¿los
hará? Por el bien de los usua- rios del IMSS, de nuestro país y de nosotros
mismos, esperamos que sí.

CONCLUSIONES

Lograr el trabajo en equipo es un gran desafío; podría parecer una utopía, pero
es posible. Para empezar, necesitamos estar convencidos de que es factible.
Es necesario que todos los miembros del equipo compartan la misma idea y
fines (identidad de grupo), y que sigan la misma filosofía de trabajo, que en
nues- tro ámbito no son más que las piedras filosofales de la atención
primaria.
 La integración del equipo de salud se realiza cuando todos los elementos
que lo componen están conscientes de la misión de la medicina familiar y
conocen sus objetivos.
La conformación de equipos efectivos requiere una adecuada capacitación
en habilidades de trabajo en equipo, comunicación humana y ciencias de
calidad en la atención. Asimismo, es importante contar con un mejor
conocimiento de los factores humanos y la transformación cultural en los
servicios médicos.
Tendremos más garantías de éxito si además de trabajar en equipo hay un
miembro del equipo con un liderazgo efectivo que conozca las aptitudes (capaci-
dad, suficiencia e idoneidad) de cada miembro y lo ejerza con actitudes
adecua- das (disposición de ánimo, escuchar, dar y recibir).
El líder debe estar dispuesto a aprender y desarrollar un liderazgo que
resulte en beneficio de su equipo de trabajo, los usuarios y la organización.
Aprender a trabajar de forma efectiva como equipo requiere tiempo, dado
que se han de adquirir habilidades y capacidades especiales necesarias para el
desem- peño armónico de su labor.
Cada trabajador de la salud debe iniciar por modificar positivamente su
propia actitud y su ámbito inmediato, para posibilitar cambios en el futuro.
Hagamos los cambios pertinentes y de manera oportuna; el esfuerzo
dedicado será recompensado al atestiguar el cumplimiento de nuestra misión y
observar la satisfacción de los usuarios, quienes recibieron una atención
integral, continua y oportuna.
El día en que cada miembro del equipo cumpla con su función se
conquistará la meta y disfrutaremos del prestigio que se obtiene por demostrar
las capacida- des, habilidades y calidad humana que se posee. Entonces se
conseguirá el éxito personal, el cual es una consecuencia inevitable de trabajar
en equipo.4,6

REFERENCIAS
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Arriagada G: Liderazgo y trabajo en equipo. Rev Marina Armada Chile 2002.

www.revis- tamarina.cl/.
2. DYER, William G: Formación de equipos. Serie del desarrollo Organizacional.
Proble- mas y alternativas. 2ª ed.
3. Avendaño C, Medina A, Pinedo J: Liderazgo y comunicación en la organización social.
Santiago de Chile, Pontificia Universidad de Chile, 1996.
4. González B: Las “7C” para trabajar en equipo. 2009. http://pedablogia.wordpress.com/
2009/07/16/las–7–c–para–trabajar–en–equipo/.
5. Martín A: Capítulo X: atención primaria de salud y medicina de familia. En: Ceitlin J:
In- troducción a la medicina familiar. Libros Virtuales Intramed, 2009:1–9
http://www.intra- med.net/sitios/librovirtual13/pdf/librovirtual13_10.pdf.
6. Martín A, Jodar G: Capítulo 1: atención primaria de salud y atención familiar y
comunita- ria. En: Martín A, Jodar G: Atención familiar y salud comunitaria. Cap. 1.
España, Elsevier, 2011:3–16.
 7. Chávez J: Introducción a la medicina familiar. México, Universidad Autónoma de San
Luis Potosí; 1992:165–168.
8. Jiménez X: Equipos humanos de salud. PROMADE. Universidad Estatal a Distancia.
2010 http://repositorio.uned.ac.cr/reuned/bitstream/120809/445/1/GE3160%20Equipos
%20hu manos%20de%20salud%20–%202010%20–%20Salud.pdf.
9. Suárez BM: Los modelos de reforma de salud familiar en América Latina. MPA e–
Journal Med Fam Aten Prim Int 2010;4(1):61–69.
http://www.idefiperu.org/MPANRO4/41_P61– 69%20Difus2Suarez.pdf.
10. Gratton L, Erickson T: Eight ways to build collaborative teams. Magazine 2007. http://
hbr.org/2007/11/eight–ways–to–build–collaborative–teams/ar/1.
11. Meléndez L: El trabajo en equipo. Emagister. 2006. http://www.emagister.com/curso–
tra- bajo–equipo–2/como–funcionan–equipos.
12. Arriagada G: Reflexiones sobre liderazgo. Rev Marina Armada Chile 1998.
www.revista- marina.cl/.
13. Organización Mundial de la Salud: Introducción a la práctica de la medicina familiar.
La declaración de Alma Ata. PROFAM, 1978. http://medfamcom.files.wordpress.com
/2009/10/introduccion–a–la–mf–foroaps.pdf.
14. Equipo de redacción: 5 pasos para mejorar el trabajo en equipo. Sección desempeño.
Espa- ña, Universia, 2013.
http://noticias.universia.es/empleo/noticia/2013/01/25/998571/5–pas os–mejorar–trabajo–
equipo.pdf.
15. Organización Mundial de la Salud: Salas I: creación de equipos. Ginebra, 2007. http://
www.who.int/cancer/modules/Team%20Building%20Spanish.pdf.
16. Acuña M: Medicina familiar HIBA. Trabajo en equipo.
17. Diccionario manual de la lengua española Vox. Larousse, 2007.
http://es.thefreedictionary. com/complementariedad.
18. Frankl V: El hombre en busca de sentido. 12ª ed. Barcelona, Herder, 1991.
19. Lord J: Future of primary healthcare education: current problems and potential solutions.
Postgrad Med J 2003;79(936):553–560. www.postgradmedj.com.
20. Muñoz HO, García PM, Vázquez EF: Perspectivas en medicina familiar. Arch Med Fam
200;8(3):145–151. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=50780301.
 9
Capacidad resolutiva
del médico familiar
Irazema Elena Hernández
Mancinas, Amalia Magdalena
Aguirre Álvarez

INTRODUCCIÓN

Los sistemas de salud a nivel mundial se encuentran en permanentes procesos

de reforma y adecuación hacia nuevas realidades epidemiológicas, sociales y
eco- nómicas. La tendencia es buscar el modelo más eficiente, que considere
aspectos de equidad, acceso universal a la atención a la salud y contención de
costos con altos niveles de calidad.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha definido la salud
como un “producto social”, ya que tanto a nivel individual como comunitario
será el resultado de estrategias y acciones promocionales y preventivas,
curativas y re- habilitadoras. Esto es lo que en definitiva desarrolla y mantiene
la integridad y capacidad de las personas.7
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En casi todos los países del mundo, alrededor de tres cuartas partes del
finan- ciamiento del sector salud se destina a la prestación de servicios de
atención mé- dica por vía de la operación de una red de hospitales, clínicas y
centros de salud. Elevar la calidad y la eficiencia en la prestación de estos
servicios es una condi- ción necesaria para garantizar que cada peso invertido
genere los mayores benefi- cios posibles en la salud de la población.6
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se creó el primer nivel
de atención como la puerta de acceso al sistema de salud de esta organización,
insti- tuida para dar respuesta a las necesidades primordiales de las personas y
sus co- munidades dentro del país.

103
104 Medicina (Capítulo
familiar 9)

En un sistema de salud como el nuestro, donde una sola institución da una

aten- ción a más de 49 134 310 derechohabientes que forman parte de una
población de 112 336 538 habitantes,18 la cobertura de salud es aún carente,
pues los recur- sos invertidos en salud, pese que han ido en incremento, siguen
siendo insuficien- tes para dar respuesta a las necesidades de salud; por ello se
requieren estrategias efectivas y de alto impacto que hagan eficiente el primer
nivel de atención.

DEFINICIÓN

La capacidad resolutiva se entiende como la capacidad que tiene un país o un

esta- blecimiento de salud para responder de manera integral y oportuna a una
demanda de atención de salud, y que cuenta con los recursos físicos y
humanos debidamen- te calificados para diagnosticar y tratar adecuadamente
un determinado grado de complejidad de la afección que sufre la persona. 10 Se
ha considerado como un resultado de la atención en los sistemas de salud.

OBJETIVO

El objetivo principal del presente trabajo es analizar la capacidad resolutiva

ac- tual del médico familiar en el primer nivel de atención en el IMSS y
algunos de los factores que influyen en la institución para la mejora de la
misma.

DESARROLLO

Los servicios de salud son la respuesta social organizada para combatir las
enfer- medades y mantener la salud de la población. El complejo médico
asistencial im- plica la organización de los servicios por niveles de atención,
en los que la aten- ción primaria desempeña un papel preponderante en la
atención de los problemas sencillos mediante intervenciones más adecuadas y
efectivas para mantener la sa- lud de la población.1
La prevención siempre será mejor que tratar de reparar un daño a la salud.
En gran medida, las acciones para evitar daños a la salud, incluyendo la
detección y el seguimiento oportuno de enfermedades crónicas, corresponden
a la atención primaria. No obstante, la atención hospitalaria es en ocasiones
necesaria. En mu- chas circunstancias estos servicios se utilizan cuando no son
clínicamente nece-
 Capacidad resolutiva del médico familiar 105

sarios o bien cuando no se recibió una respuesta adecuada en la atención

primaria. Por esta razón es necesario encontrar un balance óptimo en la
utilización de servi- cios por nivel de atención. Es deseable que los servicios
de atención médica fami- liar funcionen como puerta de entrada al sistema y
permitan canalizar solamente los casos que realmente requieran atención
hospitalaria o de mayor compleji- dad.11 En 1978 la OMS definió la atención
primaria como la estrategia a desarro- llar en todos los países, para alcanzar la
meta de salud para todos.6
En México el Modelo de atención a la salud del IMSS está centrado en la
aten- ción brindada por la medicina familiar. Este modelo nació prácticamente
a la par del Instituto; sin embargo, años de privilegiar la atención de alta
especialidad, en- tre otras circunstancias, dieron como consecuencia un
sistema médico rezagado y poco eficiente.16
El IMSS se organiza en tres niveles de atención, de los cuales el mayor
porcen- taje se concentra en el primer nivel (85%), seguido por el segundo
nivel (10%) y el tercer nivel (5%), lo cual demuestra la gran complejidad a la
cual se enfrenta el primer nivel de atención. Sin embargo, tras varias reformas
dentro del primer nivel asistencial se observan aspectos críticos que dificultan
el logro de una buena capacidad de resolución.
Actualmente nos encontramos en un sistema médico familiar segmentado,
con un primer nivel desfortalecido, donde se otorga una atención
individualizada con enfoque puramente curativo, con una atención vertical y
centralizada que otorga una atención ineficiente y de manera no equitativa,
pero sobre todo con muy poca calidad.10 En caso de continuar con estas
expectativas se terminará por presentar un caos en cualquier sistema de salud,
dado que por el peso de atención que se otorga éste terminaría por llenar los
hospitales de segundo y tercer niveles, resul- tando en un sistema de salud
poco viable para cualquier país.
Resulta demasiado costoso —en especial en un país subdesarrollado—
mante- ner este modelo de atención médica con presupuestos deficitarios. Si
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

parte de esos recursos y esfuerzos se dedicaran a fortalecer el primer nivel de

atención, como se ha hecho en otros países (p. ej., Canadá, Cuba e Inglaterra),
se resolve- rían a nivel ambulatorio y a muy bajo costo 80% de los problemas
de salud de la población y los centros de segundo y tercer niveles se verían
favorecidos.14
Esta situación requiere una nueva conceptualización dentro del primer nivel
de atención, que busque un nuevo paradigma dentro de la medicina familiar
que incluya una alta capacidad resolutiva con calidad en el servicio,
constituyendo el principal generador de salud y la principal herramienta de
sustentabilidad den- tro del sistema de salud. Así es que se requieren
estrategias para mejorar y visuali- zar las expectativas para la optimización de
la atención.
¿Realmente el médico familiar tiene una capacidad suficiente para resolver,
desde las perspectivas asistencial, docente e investigadora, los problemas pro-
pios de este nivel del sistema de salud?
106 Medicina (Capítulo
familiar 9)

Algunos de los factores que influyen en la capacidad resolutiva son los

recur- sos, la organización del proceso, la cartera de servicios, las
competencias profe- sionales, el trabajo en equipo y el liderazgo, la demanda
de atención y oferta de servicio, la vinculación entre los niveles, la actitud, el
compromiso y la motiva- ción del paciente y personal de salud.

Recursos económicos

A pesar de que uno de los objetivos de la reforma era hacer de la atención

médica primaria el eje del sistema de salud y de que se realiza un importante
esfuerzo en este sentido, los presupuestos dedicados a este nivel no siempre
han sido acordes con esta importancia que se les quiso dar, sobre todo en los
últimos años. Se puede afirmar que existe una insuficiente dotación
presupuestaria tanto a nivel de recur- sos, como de personal, material e
instrumentos.
La distribución de recursos financieros del Instituto durante 2006
destinados a equipo médico para el primer nivel de atención fue de 26.1
millones de pesos, de 70.4 para el segundo nivel y de 180.7 para el tercer
nivel, dando un total de
277.3 millones de pesos (cuadro 9–1).
Esto deja ver que los recursos que se han destinado a los diferentes niveles
de atención constituyen sólo 12.7% de los recursos del Instituto al primer
nivel de atención.
En suma, ante los rezagos acumulados y las crecientes restricciones
financie- ras, el Instituto se encuentra en la búsqueda de renovar, adaptar y
revalorar su Mo- delo de atención médica, otorgándole una mayor flexibilidad
en la combinación de alternativas, tanto a nivel nacional como dentro de cada
delegación, de modo que debe mantener la rectoría sobre los procesos
médicos, identificar con preci- sión las áreas prioritarias en las que debe
concentrar sus recursos de inversión, fortalecer y modernizar su normatividad
en materia presupuestaria, laboral y de atención médica para participar y
beneficiarse plenamente de las posibilidades que ofrecen otras instituciones de
salud.

Organización de los servicios de salud

A pesar de los avances evidentes en los últimos 15 años, el sistema es todavía

de- masiado rígido en su estructura organizativa y pese al avance de
innovaciones no se han podido adoptar con facilidad los cambios necesarios
para mejorar su fun- cionamiento, aunque en ocasiones son los propios
profesionales los que no tienen la suficiente capacidad de decisión para
organizar su consulta y de este modo dis- poner de más tiempo para
resoluciones complejas de salud. Existen en la actuali-
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

C
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ac
id
ad
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so
lut
iv
a
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l
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éd
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10
7
108 Medicina (Capítulo
familiar 9)

dad todavía numerosas unidades de primer nivel con un desarrollo

organizacio- nal inadecuado y poco orientado al paciente, en las que no se
establecen objetivos jerarquizados, predominan agendas poco flexibles, no
existe equipamiento elec- trónico (Sistema de información medicina familiar,
Cilab, rayos X), etc.
El Instituto cuenta ya con uno de los desarrollos tecnológicos para los
registros médicos más sólidos del país —el sistema de información de
medicina familiar, o SIMF—, que representa para la institución un gran
potencial, al disponer de la información oportuna para la toma de decisiones y
mantener la mayor parte de los procesos en línea.
A partir de la implementación del expediente clínico electrónico (ECE) en
el primer nivel de atención del Instituto a fines de 2002 en ocho unidades
piloto, y hasta abril de 2007, se han otorgado 139 967 498 atenciones en el
Servicio de Medicina Familiar, 24 769 677 abiertas, 132 795 245 recetas
electrónicas y 7 149 279 incapacidades electrónicas expedidas. Esto es así,
dado que operan 1 189 unidades médicas con este sistema, lo que significa
que más de 99.23% de los derechohabientes son atendidos de esta manera, lo
cual permite que el ECE se pueda consultar en cualquier momento, además de
permitir el seguimiento de su salud en todo el país, aunque no se ha extendido
en su totalidad en todas las unidades del país.18
No existe un sistema estandarizado de la organización de la consulta y el
tiem- po de atención en las unidades, lo que hace poco accesible el control de
la aten- ción del paciente de una manera más dinámica y sustancial.

Cartera de servicios

Como parte de la prestación de servicios, una de las funciones sustantivas del

Ins- tituto es garantizar el derecho a la salud y mejorar las condiciones de
atención a la población derechohabiente. Para dimensionar su alcance,
alrededor de 45% de las consultas médicas en el país son realizadas a través
del sistema institucional; en un año se ofrecen más de 114 millones de
consultas, de las cuales 85 545 793 son otorgadas en el primer nivel de
atención.17
En el primer nivel de atención la interrelación operativa de cada uno de los
ser- vicios proporcionados actualmente se encuentra desvinculada; no existe
una co- municación entre las líneas de acción de atención proporcionada en los
diferentes departamentos (nutrición, trabajo social, psicología, estomatología,
salud en el trabajo etc.), lo cual conlleva a una atención netamente vertical del
derechoha- biente, sin llegar a resultados concretos de atención, mermando la
capacidad re- solutiva de la unidad y desconceptualizando los resultados, y
dejando muchos problemas de salud que pueden ser atendidos de una forma
más efectiva y eficien- te.11
 La oferta de los servicios del primer nivel de atención continúa siendo
limitada y las demandas y expectativas de los derechohabientes cada día son
más exigen- tes.10 La mayor integración de los servicios y la evaluación de los
cambios pre- sentados en los derechohabientes (transición demográfica y
epidemiológica) de- berán ser analizadas y revisadas para poder garantizar una
atención horizontal, en busca de una mayor convergencia entre los procesos de
atención y los servi- cios.
Si bien es cierto que los perfiles asignados fueron redefinidos en el proceso
de mejora de la medicina familiar para dar mejores resultados a las estrategias
esta- blecidas por éste en el primer nivel de atención, existe aún discrepancia en la
asig- nación de tareas dentro de los roles que pudiesen llegar a fortalecer el
compromi- so del mejoramiento del sistema y tal vez en la participación más
activa de cada una de las áreas involucradas, como son trabajo social,
nutrición, psicología, pla- nificación familiar, salud en el trabajo y el resto de
los servicios, por lo que su mejora elevaría la capacidad resolutiva del primer
nivel de atención.

Competencias profesionales

En la actualidad las competencias desarrolladas por el egresado de la

residencia de medicina familiar son las adecuadas, as cuales no son aplicables
al sistema actual de atención.
Uno de los rezagos importantes para mejorar dichas competencias implica
la dificultad para la cobertura de las plazas del personal que funge como
docente en las sedes académicas, lo que limita el óptimo desarrollo de
competencias y ha- bilidades del médico en formación.
Como parte de la capacitación continua implementada dentro del Instituto
para el médico familiar no se puede dejar atrás las estrategias implementadas
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en 2000 mediante el Proceso de mejora de la medicina familiar (PMMF), el

cual fue creado para fortalecer la capacidad resolutiva del médico familiar de
una manera estandarizada y generalizada, como una propuesta de un modelo
conceptual para el sistema de medicina familiar en el IMSS y mejorar la
sustentabilidad en el fu- turo, siendo el aspecto más relevante el
aseguramiento de la atención médica den- tro del primer nivel y la mejoría de
su capacidad y fortaleza para responder a los cambios demográficos sociales y
de salud emergentes de una población dinámi- ca, además del advenimiento de
los avances tecnológicos, como el SIMF, cuya estrategia fundamental está
centrada en la atención primaria.8
El proceso de mejora de la medicina familiar contribuyó a uno de los
cambios más relevantes en cuanto a procesos de atención médica y preventiva
se refiere, incrementando una de las líneas de acción principales: mejorar la
capacidad reso- lutiva del médico familiar, pero desafortunadamente, aunque
los resultados estas
estrategias fueron muy favorables, no podemos quedarnos en el conformismo
y en la reflexión de lo que se puede mejorar.
Una de las disyuntivas en el contrato colectivo de trabajo en el IMSS es el
pro- grama de capacitación establecido como obligatorio en cada categoría,
aunque a la fecha la efectividad de las horas establecidas no se lleva como tal,
sino que se lleva dentro de las seis horas de jornada laboral, lo que ocasiona
un impacto desfavorable en una atención oportuna y en la merma de la
capacitación, por el tiempo destinado a ésta de manera regular y sustancial;
definitivamente cuanto mayor sea la capacitación técnica mejor será la
capacidad resolutiva de la aten- ción.

Trabajo en equipo y liderazgo

Un aspecto fundamental de los diferentes integrantes de salud (médico,
enferme- ra, trabajadora social, nutricionista, psicólogo, estomatólogo,
epidemiólogo sa- lud en el trabajo, etc.) es la comunicación. Las competencias
operativas de los diferentes tipos de profesionales que trabajan en el sistema,
concretamente en el primer nivel, pueden tener una influencia notable sobre el
poder resolutivo.13 Los médicos y profesionales de enfermería y de trabajo
social no trabajan con una cul- tura real de equipos transdisciplinarios, lo cual
constituye una fuente importante de ineficacia e ineficiencia en la atención de
procesos, pues no se tienen claros los objetivos y los compromisos
establecidos por el líder del equipo (médico fa- miliar) para poder satisfacer
las demandas de salud de los derechohabientes de manera eficaz.
Hay que recordar que el equipo transdisciplinario es el equipo mejor
integrado de una organización, pero el menos usado dentro del sistema de
salud. Los límites profesionales se combinan y se armonizan; los miembros
del equipo enseñan y aprenden unos de otros, proporcionando un incremento
superpuesto, coincidente con la práctica y el conocimiento. De esta manera se
dinamiza y multiplica la efectividad del equipo, haciendo que sus
posibilidades sean superiores a la suma de sus miembros aislados, abordando
de una manera uniforme los objetivos.
La organizaciones sólo pueden alcanzar el estado firme cuando se presentan
dos requisitos: la unidireccionalidad y el progreso, lo cual requiere liderazgo y
compromiso. Quien no tiene una dirección o línea y no tiene apertura para
mejo- rar de manera constante puede llevar a una organización a caer a la
deriva.
Quizá una de las causas que ha afectado dicha situación es la pérdida del
empo- deramiento del médico familiar dentro del primer nivel de atención; el
liderazgo de la historia que éste ha ejercido por años es otro complemento
crítico; sin em- bargo, tal hecho, con el transcurrir de los años y la emersión
de otras profesiones de salud, se ha ido perdiendo en desmedro de la
eficiencia, eficacia y excelencia de la profesión médica.3
 Las funciones del líder aplicadas al médico no sólo garantizan su calidad
pro- fesional, sino la caracterización de la profesión; si bien en la formación
profesio- nal no se recibe esta capacitación, es responsabilidad del médico
asumirla, deci- sión que sin duda repercutirá en su desempeño profesional; el
médico ha sido, debe ser y será un líder en el campo de la salud; llamado está
a no omitir este rol.9

Demanda de atención
Uno de los retos importantes dentro del Instituto es la demanda de la atención.
Como se mencionó, el Instituto —la principal institución de salud en el país—
cuenta con 49 134 310 derechohabientes y se observa, en el caso de la
consulta externa de medicina familiar, que en general la demanda de servicios
aumentó cinco veces en los últimos 20 años, lo cual es más evidente en los
adultos mayores (figura 9–1). Según el índice de crecimiento en la demanda
de consulta externa de medicina familiar, el grupo de edad que mayor
crecimiento ha experimentado en las últimas décadas es el de los adultos
mayores de 65 años de edad, posicio- nándose como el de mayor consumo de
este servicio.18
Ello permite observar cambios importantes en la transición demográfica y
epi- demiológica a la que el Instituto debe enfrentarse, implementando
estrategias para la atención de las necesidades de crecimiento y los cambios
que representa en la población con mayor envejecimiento, y las enfermedades
crónico–degene- rativas, con la finalidad de ser resolutivos en una atención
óptima de acuerdo con las necesidades.

30

25
Referencia base, 1986
Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

20

15

10

0
1987 1986
©

Figura 9–1. Demanda de consulta externa

< 1 año1 a 45 a de medicina
1415 a 2425familiar
a 4445 apor grupos
6465 y + etarios, 1986 a
2009 (índice). PEIMSS 2006–2012.
 En el primer nivel de atención se observa una gran falta de fluidez en la
interac- ción con el segundo o tercer niveles, lo que repercute de manera
significativa en la oportunidad y continuidad de la atención. En este sentido,
los sistemas de infor- mación son específicos para los diferentes niveles
(SIMF, SICEH), pero no hay una interrelación en la cual se pueda acceder a la
información a cada una de ellos para mejorar la comunicación o en su defecto,
no existe un sistema de comunica- ción directa ante la necesidad de
seguimiento de la atención hacia los diferentes niveles.
El actual sistema de referencia y contrarreferencia, igual que en varios paí-
ses,10,11,19 dista de ser un proceso eficiente en el que es posible encontrar
impor- tantes áreas de oportunidad. Entre las causas que pueden contribuir a
una defi- ciente relación se incluyen las siguientes.
• Primer nivel de atención: derivación inadecuada, escaso o nulo
seguimien- to del paciente derivado, utilización de la derivación como
escape a la falta de capacidad resolutiva, falta de posicionamiento del
nivel de atención.
• Segundo nivel de atención: poca importancia a la derivación del primer
nivel de atención, poca o nula respuesta al sistema de contrarreferencia,
re- petición de exámenes complementarios por desconfianza del primer
nivel, falta de “visión integral del paciente”.
• Problemas entre ambos niveles: falta de diálogo, sistemas de
información no accesibles para ambos niveles, dificultad para la
comunicación entre am- bos profesionales.
• Problemas por parte del paciente: derivaciones realizadas por
exigencia del paciente.
En encuestas realizadas por la OPS y la Organización Mundial de la Salud la
falta de coordinación entre los niveles de atención se percibe como un serio
problema tanto por los gestores del primer nivel de atención como por los
gestores de la atención hospitalaria. En el caso del primer nivel de atención,
sólo 22% de los encuestados señalaron que los sistemas de referencia y
contrarreferencia funcio- nan de forma adecuada.4 Por otro lado, sólo 35% de
los gestores–prestadores hos- pitalarios y de alta complejidad señalan que
estos sistemas funcionan adecuada- mente.19 Con respecto al sitio más
apropiado de atención, los gestores de servicios hospitalarios y de alta
complejidad señalaron que 52% de los casos de hospitalización podrían haber
sido resueltos en el primer nivel de atención.

Actitud, compromiso y motivación

del paciente y el personal de salud
Existen una serie de variables que pueden afectar negativamente la motivación
y el clima y la calidad de la vida laboral de los profesionales de salud dentro
del
 IMSS. En el ámbito de la atención primaria destacan la sobrecarga asistencial,
el aumento de demandas de la población, la disminución de la autonomía
profe- sional y de su reconocimiento, la ausencia de una carrera profesional
que recom- pense y promueva el desarrollo profesional efectivo y el
compromiso, las dificul- tades para realizar formación continuada de calidad,
etc. Se sabe que esta desmotivación, especialmente en los sujetos con
determinadas características de personalidad, puede conducir a un desgaste
profesional y afectar, en consecuen- cia, la práctica clínica.
Existen problemas de inadecuación de los perfiles profesionales y laborales
del personal de salud para adaptarse a los cambios epidemiológicos, a los
avances tecnológicos y a los nuevos modelos de atención introducidos en los
últimos años.
Con el aumento de la renta y de la capacidad de consumo de la población,
las expectativas del paciente respecto a la respuesta del sistema de salud para
resol- ver sus problemas de salud han crecido desmesuradamente. La
satisfacción del paciente con la atención médica está influida por el grado en
que la actuación del médico se corresponde con sus expectativas, lo cual puede
repercutir en la capa- cidad resolutiva del profesional.16,17 Por otra parte, hay
que tener en cuenta que las expectativas del paciente no siempre están en
consonancia con necesidades objetivas, sino que pueden estar influidas por
diversos factores, como son los me- dios de comunicación, la propaganda
interesada de entidades privadas, etc.10,16 Una de las desmotivaciones del
personal médico es la falta de empodera- miento del paciente en la
corresponsabilidad del cuidado de su salud. Se requiere trabajar con
compromiso en la participación, colaboración e integración para la mejora de
su salud.9,11 Pero definitivamente los rubros importantes a ejercer en el
personal de salud, especialmente en el área médica de primer nivel, son la
moti- vación y el reconocimiento. Actualmente la institución de primer nivel
de aten- ción pareciera estar atravesando un conflicto motivacional, en el que
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no encuen- tra una acertada participación dentro del sistema. Pese a que el
primer nivel cuenta con incentivos y estímulos por el solo hecho de ser parte
de la organiza- ción, ésta creó incentivos especiales destinados a la
productividad de indicado- res, los cuales deberán ser replanteados y dirigidos
en la búsqueda del fin ético
del médico.

CONCLUSIONES

La limitación de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención y del

médico familiar dentro del IMSS se ha abordado mediante un análisis de las
influencias que éste tiene sobre el sistema, en el que la importancia de las
funciones del pri-
mer nivel de atención y el crecimiento del médico familiar ha sido lento y sólo
en la última década ha adquirido cierta relevancia como parte del sistema de
sa- lud. Si bien es cierto que se dio un gran avance con la creación del
Proyecto de mejora de la medicina familiar en 2000, en el que fue objeto
especial el desarrollo de la competencia médica, la implementación del
expediente clínico y el sistema de información de salud que ayudó a la toma
de decisiones gerenciales y clínicas, mejorando la capacidad resolutiva del
primer nivel de atención, aún queda mu- cho por hacer.
Se requiere un fortalecimiento continuo para mejorar los resultados, pero
ha- brá que adaptar estrategias más asertivas y efectivas para mejorar de
manera sus- tancial la capacidad resolutiva en tiempo de crisis. Acabemos de
una vez con la única crisis amenazadora, que es la tragedia de no querer luchar
para superarla. No sólo hay que actuar, hay que cambiar la manera de hacer de
nuestras rutinas una mejor forma de trabajo, más efectiva y con mayor calidad.
Tenemos la tarea fundamental de continuar con esfuerzo para consolidar el
futuro en la mejora de la salud, por lo que es necesario considerar el análisis
del trabajo realizado hasta hoy en la capacidad resolutiva del primer nivel de
aten- ción y del médico familiar, no dejando de observar el planteamiento de
la búsque- da de mejores resultados en las siguientes estrategias:
1. Hacer un enfoque del primer nivel de prestigio.
2. Consolidar la cultura de la prevención y la rehabilitación.
3. Fomentar una cultura de utilización responsable de los servicios por
parte de los derechohabientes.
4. Evaluar los perfiles profesionales para la flexibilidad en las
competencias cooperativas (equipos transdisciplinario).
5. Potenciar el liderazgo del médico familiar.
6. Consolidar la cultura de corresponsabilidad del derechohabiente en el
cui- dado de su salud.
7. Crear nuevas herramientas y perspectivas en la medida del poder
resoluti- vo (determinación de incentivos).
8. Crear un sistema centrado en los procesos e intervenciones planificadas
y orientadas a la salud.
9. Consolidar las competencias clínicas del personal medico
10. Mostrar accesibilidad a las exploraciones y a las consultas de otros
espe- cialistas.
11. Darle continuidad al proceso de atención.
El propósito de nuestro sistema de salud no es exclusivo de la mejora de la
capaci- dad resolutiva, sino que se desea contar con una herramienta eficiente
y eficaz que sea exitosa para mejorar la situación de salud de los
derechohabientes y su comunidad.
 No existen limitaciones para mejorar la capacidad resolutiva de los médicos
en el primer nivel de atención; sólo se requiere el interés de buscar alternativas
para alcanzar el desarrollo óptimo de todos los implicados y hacer de ellas un ele-
mento clave que fortalezca a la institución.
Enfatizar en la capacidad resolutiva es tener claro cuáles son nuestras
metas, tomemos nuestras lecciones aprendidas y empecemos a renovarnos
para lograr ser el primer nivel al cual pertenecemos, garantizando una mejor
atención a nues- tros derechohabientes de una manera eficaz, eficiente y de
calidad.

REFERENCIAS
1. Commission of the WONCA European Council: The European definition of General
Prac- tice/Family Medicine. WONCA Europe. 2011.
2. Declaración de Leeuwenhorst. En: Ceitlin R: ¿Qué es la medicina familiar? Fepafem/
Kellogg, 1982:21–49.
3. Kahan E: Edición dedicada a la medicina familiar en Israel. Arch Med Fam 2007;9(1):
11–16.
4. Organización Panamericana de la Salud: Redes integradas de servicios de salud.
Washing- ton DC, HSS, OMS, PAO, 28 de octubre de 2009.
5. Gallo VFJ, Altisent TR, Díez EJ, Fernández SC, Gozi Gill G et al.: Perfil profesional
del médico de familia. Aten Prim 1999;23(4):236–248.
6. Starfield B: Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Quarterly
2005;83:457–502.
7. Macinko J: The impact of primary healthcare on population health in low– and middle–
in- come countries. J Ambul Care Manag 2009;32(2):150–171.
8. Lineamientos para la formulación el informe de rendición de cuentas de la
Administración Pública Federal 2000–2006, así como la elaboración de libros blancos.
Numeral 18. DOF 13 octubre de 2005.
9. Llaqué D: Liderazgo–ética médica. Academia Nacional de Medicina. Anales 2011;
(2):27– 28.
10. Martínez P: Capacidad resolutiva del médico de atención primaria. España, Medical
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Eco- nomics.
11. Figuerola M, González M, Ponsá A: Proyecto MPAR–5. Poder resolutivo y atención
pri- maria. Cataluña, 2003.
12. Programa de acción: Modelo Integrado de Atención a la Salud (MIDAS). México, 2005.
13. Marco estratégico para la mejora de la atención primaria en España: 2007–2012.
Ministe- rio de Sanidad y Consumo, 81–107.
14. Maceira D: Un análisis sistematizado de modelos y experiencias clave en América
Latina y Europa. Buenos Aires, EUROSOCIAL, 2007.
15. Maceira D: Dimensiones horizontal y vertical en el aseguramiento social en salud de
Amé- rica Latina y el Caribe. No. 2. Iniciativa Latinoamericana para la Reforma del
Sector Salud, HSPH, FPMD, PHR, PAHO, USAID, 2001.
16. Unidades de primer nivel de atención en los servicios estatales de salud. Evaluación 2008.
México, Secretaría de Salud, 2009.
17. La salud en México: 2006/2012 Visión de FUNSALUD.
18. Programa estratégico del Instituto Mexicano del Seguro Social, PEIMSS 2009–2012. Go-
 bierno del Estado de México, 2010.
19. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud: Facultad de
Saúde Pública da Universidade de São Paulo (2004). Estudo Regional sobre a
assistência hospitalar e ambulatorial especializada na América Latina e Caribe. Área de
Tecnología y Prestación de Servicios de Salud/Unidad de Organización de Servicios de
Salud.
 10
Coordinación de niveles de operación
Ricardo León Anzures Carro

INTRODUCCIÓN

Las intervenciones necesarias para proporcionar los servicios de salud

apropia- dos para la atención integral en cualquiera de las fases de la historia
natural del proceso salud–enfermedad que ocurre en el individuo, su familia y
la comunidad requieren un sistema de comunicación eficaz, eficiente y
efectivo que vincule los diferentes servicios de salud de la organización; un
sistema con autonomía de gestión que sea dinámico y flexible, capaz de
adaptarse a la complejidad de dife- rentes circunstancias. Éste es el principio
del tema que nos ocupa: la “coordina- ción de niveles de operación”, la cual es
un instrumento estratégico para la aten- ción integral de la multiplicidad de
problemas de salud.
Desde el enfoque de la medicina familiar se perciben dos entes: por un lado
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la persona, el ser humano que vive el proceso salud–enfermedad, y por el otro

el que presta el servicio de atención, pero para estar a la altura del ser humano
lo hace mediante un concepto conocido como Modelo de atención integral a la
sa- lud, para ello desarrolla un sistema de comunicación que lo vincule tanto
con el ser humano que tiene frente a sí, como con el todo organizacional para
facilitar una atención humanista, integrada e integral al servicio de las
necesidades de sa- lud (figura 10–1).1
Es importante reconocer que la tendencia a una visión holística del ser
humano es una respuesta a una necesidad universal, adoptada como modelo a
seguir en la teoría y práctica de la medicina familiar que se ejerce en nuestro
país con toda naturalidad y fortaleza, que condiciona el contexto de la
seguridad social mexi-

117
118 Medicina (Capítulo
familiar 10)

Integridad
Oportunidad

Biológico Psicológico Social Ambiental

Individuo Farmilia Comunidad

Calidad Atención integral a la salud

Prevención Curación Rehabilitación

Continuidad Efectividad

Figura 10–1. Atención integral.

cana. Aún falta avanzar para consolidarlo, pero su existencia constituye una
espe- ranza de un mundo mejor. La actividad principal para mantener su
evolución es la “crítica” —esa que compara constantemente lo que “es” en el
aquí y ahora, con el “deber ser”, lo real contra lo ideal y viceversa—; es la
simiente de la mejora continua.
En México en el sistema de salud público, y en algunos privados, el primer
contacto con la población demandante de servicios de salud es el médico
familiar y en su caso el médico general, quien constituye la “puerta de
entrada” al sistema de atención médica institucionalizado en la medicina
social.
La “medicina familiar es el eje sustantivo de la atención médica; representa
el primer nivel de atención del sistema de salud institucional, se caracteriza
por atender el proceso salud–enfermedad en el individuo, la familia y la
comunidad, en los ámbitos biológico, psicológico, social y ambiental;
proporciona servicios médicos de primer contacto en un área médica, con
atributos de atención integral y continua en las dimensiones de prevención,
curación y rehabilitación; y se dis- tribuye estructural y funcionalmente lo más
cerca posible al lugar donde residen y trabajan los asegurados, o se suscitan
las demandas de servicios”. El médico familiar es el profesional que coordina
el equipo de salud y provee atención inte- gral.2
Cuando el paciente recibe la atención del médico familiar se pone en
contacto con el profesional responsable de atender en forma continua su salud
desde el na- cimiento hasta la muerte, a cualquier edad y en diferentes
escenarios de atención. Le corresponde vincular intencionadamente el todo
organizacional mediante un
 sistema de referencia y contrarreferencia (SRyCR) según sean las necesidades
individuales o familiares originadas por el proceso salud–enfermedad, el que
es biológico–social e históricamente determinado. Este SRyCR permite
gestionar la demanda por servicios de salud dentro de una red de proveedores
divididos en distintos niveles de complejidad.
Para hacer este trabajo de enlace se requiere un médico con múltiples
compe- tencias, en otras palabras, con aptitudes y habilidades desarrolladas no
solamente durante su formación especializada, sino también en la propia
práctica profesio- nal, lo cual tiene como consecuencia la formación de un
“profesional completo” y “policompetente”, facultado para abordar problemas
diferentes en distintas cir- cunstancias y escenarios, que es entendedor de lo
objetivo pero también de lo sub- jetivo. Este trabajo es el que cotidianamente
hace el médico familiar.
El desempeño mayor o menor del sistema refleja la eficiencia y eficacia de
la coordinación operativa de los niveles de atención, por ejemplo, un anciano
clasi- ficado como frágil por el médico familiar debe entrar en un programa de
rehabili- tación ejecutado por otros profesionales e incluso por una red social
de la propia comunidad o familia para prevenir caídas o prestar atención al
abandono. Si este paciente ha recibido orientación en cuanto al cuidado y
prevención de riesgos por parte del médico familiar, la trabajadora social, el
terapeuta ocupacional y el mé- dico de medicina física y rehabilitación, pero
además la familia coopera en la adaptación de su domicilio para hacerlo
apropiado, entonces se habrá logrado la efectividad en la atención integral.
La gerencia directiva es responsable de asegurar que los recursos se
obtengan y que se utilicen efectiva y eficientemente en la realización de los
objetivos men- cionados en la ley y en la norma; ellos representan las políticas
institucionales, emanadas de la sensibilidad institucional para atender las
necesidades hechas po- líticas de salud. Los sistemas de salud del mundo
enfrentan múltiples problemas condicionados por la enorme complejidad de la
atención a la salud, adicionada al crecimiento del nivel de especialización, los
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recursos económicos que siempre son escasos y la mínima cultura de “sustituir

el yo por el nosotros”, lo que origina una operación fragmentada que
disminuye lograr la atención integral; éstas son sólo algunas variables que
influyen.
La transformación en México tiene cada vez más argumentos probados del
ca- mino a seguir, basado en la evidencia internacional de que los sistemas de
salud orientados y organizados en los valores esenciales de la medicina
familiar y en la atención primaria a la salud alcanzan mejores y más
equitativos resultados de salud, son más eficientes, tienen costos más bajos de
atención y logran una satis- facción más alta del usuario, en comparación con
la de aquellos sistemas que se sustentan en especialistas hospitalarios.3
Este capítulo ofrece un somero balance de lo acontecido, un análisis de los
es- fuerzos realizados, que muestran los relieves del camino recorrido. Es el
momen-
to de explicar con evidencias la trascendencia del médico familiar en México,
en la que resultan especialmente significativos los logros alcanzados, no
siempre su- ficientemente valorados, pero finalmente logros indiscutibles de la
medicina so- cial.

DEFINICIÓN Y OBJETIVO

La coordinación de niveles de operación se entiende como un instrumento de

ges- tión que aplica estrategias de comunicación modernas, a fin de asegurar
que los derechohabientes tengan accesibilidad para la atención integral en el
sistema de salud, según su necesidad, con la utilización eficiente de los
recursos, haciendo alcanzable la disposición de la Ley del Seguro Social: “La
seguridad social tiene la finalidad de garantizar el derecho a la salud, la
asistencia médica, la protección de los medios de subsistencia y los servicios
sociales necesarios para el bienestar individual y colectivo.”4
La seguridad social es la gestión clínica del sistema de salud, cuyo
propósito es contribuir a garantizar el derecho a la protección de la salud; es la
gestión que realizan el médico y el directivo, y la referencia y la
contrarreferencia: procedi- miento que vincula los servicios institucionales
para favorecer la continuidad, oportunidad e integración de la atención a la
salud en un área médica. Constituye el instrumento que permite satisfacer con
oportunidad las necesidades de diag- nóstico o tratamiento del
derechohabiente y en su caso de la familia. 5

Objetivo
Contribuir a la conformación de una unidad funcional de servicios de salud,
con base en la integración de tres estrategias: comunicación efectiva, referencia–
con- trarreferencia y atención médica conjunta, para favorecer una atención
integral y continua con calidad y eficiencia en el uso de los recursos
profesionales, econó- micos y tecnológicos.

ANTECEDENTES Y EXPERIENCIAS EN LA COORDINACIÓN

DE NIVELES DE OPERACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR

Antecedentes
Funcionalmente la dinámica que sigue esta labor cotidiana para otorgar las
pres- taciones médicas a la población derechohabiente está organizada por
niveles de atención (figura 10–2).6
 3er nivel, alta especialidad

2o. nivel, hospitales generales

1er. nivel, Unidad de Medicina Familiar

Nivel 0, comunidad y organismos civiles y públicos

Necesidades en salud; individuo familia, comunidad

Figura 10–2. Medicina familiar.

El primer nivel representa la entrada al sistema; es el ámbito de trabajo del

médico familiar y del equipo que colabora en la salud; éste a su vez se
relaciona con lo que llamaremos el “nivel 0” para identificar la vinculación
con diversos escenarios sociales, como el de grupos de ayuda mutua, los del
propio centro de trabajo, los deportivos de bienestar social o bien las “redes
sociales”, solo por ci- tar algunos ejemplos. El paciente es derivado por el
médico familiar, según sus necesidades, al equipo multidisciplinario de salud,
para juntos resolver, según los recursos que determinan la capacidad
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resolutiva de la unidad médica, hasta 85% de los problemas de salud, de un

total de 100% de problemas demandados.
El segundo nivel está representado por hospitales generales ubicados en un
área médica accesible geográficamente para el usuario que requiere atención
diagnóstica o de tratamiento a problemas de salud de mayor complejidad y
que ameritan tecnología y médicos más especializados. Este nivel es
responsable de la atención y resolución de 13% de los problemas de salud.
El tercer nivel de atención está compuesto por una red de hospitales de alta
tec- nología y máxima resolución diagnóstica–terapéutica. En ellos se atiende
a 2% de la población referida por los hospitales de segundo nivel.
Históricamente la coordinación entre los niveles ha evolucionado en el
Siste- ma Nacional de Salud en forma constante, alcanzando logros diferentes,
debido a que deben coincidir y conciliar una combinación de intereses
técnico–profesio- nales, recursos tecnológicos o protocolos normativos. Es en
el ámbito de la medi-
cina social en el que los avances son más evidentes, debido a la magnitud y
tras- cendencia que genera la responsabilidad de la atención médica a más de
50 millones de mexicanos. Los niveles de atención en prácticamente todos los
servi- cios de salud cuentan con un sistema de referencia y contrarreferencia;
además, desde 1999 en nuestro país es un criterio indispensable para la
certificación de unidades médicas, aplicado desde 2003 como procedimiento
para la evaluación de unidades médicas.7
El Reglamento de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro
Social describe disposiciones necesarias para entender el contexto de la
política pública que son obligatorias para la prestación de servicios.8

Título primero, artículo 4

Para otorgar las prestaciones médicas a la población derechohabiente el
Instituto dispondrá de un sistema de unidades médicas organizadas en tres
niveles de aten- ción:
1. Primer nivel de atención: lo constituyen las unidades de medicina
familiar en donde se otorga atención médica integral y continua al
paciente.
2. Segundo nivel de atención: lo constituyen los hospitales generales de
sub- zona, zona o regionales en donde se atiende a los pacientes
remitidos por los servicios de los distintos niveles de atención, de
acuerdo con la regiona- lización de los mismos, para recibir atención
diagnóstica, terapéutica y de rehabilitación de conformidad con la
complejidad de su padecimiento. Para efectos de administración y el
otorgamiento de los servicios estos dos nive- les están integrados en
zonas geodemográficas, denominadas Áreas Médi- cas de Gestión
Desconcentrada (AMGD).
3. Tercer nivel de atención: lo constituyen los hospitales con tecnología y
máxima resolución diagnóstica–terapéutica y la red de unidades médicas
de alta especialidad, que son los órganos de operación administrativa
des- concentrada, dotados de autonomía de gestión en aspectos técnicos,
admi- nistrativos y presupuestarios y que cuentan con la capacidad
tecnológica y de resolución mencionadas. En este nivel se atiende a los
pacientes que los hospitales del segundo nivel de atención remiten o por
excepción los que envíe el primer nivel de conformidad con la
complejidad del padecimiento.

Título cuarto
De la atención en el seguro de enfermedad y maternidad. Capítulo II, De la
pre- vención y la atención médica. Sección primera, De la salud pública:
Artículo 46. El Instituto realizará en su población derechohabiente
acciones de promoción de la salud, nutrición, prevención, detección y
control de en-
 fermedades en todas las etapas de la vida. Los ámbitos de acción para la
rea- lización de estas actividades serán las unidades médicas de la
institución, los centros laborales, las escuelas y la comunidad.

Para cumplir los compromisos interinstitucionales e intersectoriales que el

Insti- tuto contraiga realizará acciones de salud pública en la población no
derechoha- biente: promoción de la salud, nutrición, prevención, detección y
control de en- fermedades.

Sección quinta

De la consulta externa:

Artículo 67. Los derechohabientes que requieran atención estomatológica

po- drán ser enviados por su médico familiar o presentarse directamente
con el estomatólogo de su unidad médica de adscripción. Tratándose de
unidades médicas de primer nivel que cuenten con trabajo social,
nutrición o psicolo- gía, o todas la áreas, los derechohabientes que
requieran estos servicios po- drán presentarse directamente a solicitar su
cita o ser enviados por su médi- co familiar.
Artículo 68. Si el médico familiar con base en los estudios clínicos estima
que la atención del problema médico de un derechohabiente lo requiere,
éste será enviado a interconsulta al médico no familiar de la propia
unidad o en su caso a la unidad médica de apoyo correspondiente,
conforme a lo dis- puesto en el capítulo del traslado de pacientes de este
Reglamento.
Artículo 70. El médico tratante, atendiendo a la índole de una enfermedad,
po- drá enviar al paciente al servicio de urgencias que corresponda para
su aten- ción médica inmediata.
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Artículo 71. La atención médica a cargo del médico no familiar se otorgará

por el lapso que sea necesario para resolver o controlar el problema
médico que motivó la referencia del derechohabiente; de tal manera que
después de ésta el paciente quedará otra vez al cuidado de su médico
familiar.

El médico no familiar que hubiera atendido al paciente enviado a unidades médi-

cas de segundo o tercer niveles de atención deberá informar al médico familiar
a través de los formatos institucionales acerca del tratamiento que le fue
realizado a aquél y, en su caso, el tratamiento a seguir.
El médico familiar atenderá al paciente de los padecimientos diversos que
motivaron su referencia a otras especialidades.
Gestión operativa dentro de la Unidad de Medicina Familiar: el primer
nivel de atención opera mediante una red de unidades médicas que cuentan
con dife-
rentes servicios, como son consulta de medicina familiar, medicina preventiva,
estomatología, trabajo social, atención médica continua o urgencias, nutrición
y dietética, trabajo social, psicología, epidemiología, salud en el trabajo,
laborato- rio clínico, imagenología, rehabilitación y farmacia. En algunos
casos están ad- yacentes a hospitales o unidades médicas de atención
ambulatoria e incluso las llamadas unidades operativas de prestaciones
sociales.

Antecedentes

El Instituto, a lo largo de su historia, ha transitado por diferentes esquemas de

or- ganización. En 1982 la estructura de servicios de atención medica, se
definió me- diante un esquema de regionalización: se constituyeron 102 zonas,
16 hospitales regionales y seis centros médicos que se sumarían a los cuatro
existentes para ha- cer un total de 10, que son los que operan actualmente en la
institución.
Como órganos de control de esta organización escalonada, se establecieron
comités en diferentes niveles, denominados por sus siglas:

• COMETAUM: Comité Médico Técnico Administrativo de Unidad Médica.

• COMETAZ: Comité Médico Técnico Administrativo Zonal.
• COMETAD: Comité Médico Técnico Administrativo Delegacional.

Las funciones sustantivas de estos comités. en particular los de unidad y zona,

eran fundamentalmente la captura de información operativa, la evaluación de
la productividad y el análisis de problemas que en la mayoría de los casos las
autori- dades médicas y administrativas locales no podían ni aún pueden
resolver por ca- recer de facultades de decisión, de hecho todavía se
comportan como fuente de información estadística para el nivel central.
En 2001 la Dirección de Prestaciones Médicas propuso la implementación
del Programa de AMGD, que comprende la desconcentración de los procesos
y fa- cultades a las áreas operativas, en los ámbitos médico, administrativo y
financie- ro; además de la promoción de la autonomía de gestión.
Las AMGD, pensadas bajo el Esquema de regionalización adoptado en
1982, se actualizaron entre 1999 y 2000, conformándose 139 AMGD,
autorizadas por el H. Consejo Técnico, mediante el Acuerdo 628/99 del 17 de
noviembre de 1999.
Algunas de las acciones desarrolladas como parte de la implementación del
Programa de AMGD fueron las siguientes:

• Capacitación a asesores regionales, jefes de servicio delegacionales,

miem- bros de los comités de administración de las AMGD, así como
diversos per- sonajes de las áreas normativas.
 • Desarrollo e implantación durante 1999 a 2000 del Sistema de
Información del Producto Hospitalario necesario para la construcción de
los GRD, ins- trumentos pensados como el mecanismo de gestión clínica
y traspaso de costos entre los distintos niveles de atención.
• Firma de acuerdos de gestión (primera fase) en 37 AMGD, una por
delega- ción en 2000.
• Integración del grupo de trabajo institucional de AMGD en marzo de 2001.

El modelo de atención médica diseñado bajo un esquema regionalizado y

organi- zado por niveles de atención, con un sistema de referencia y
contrarreferencia marcó la pauta para la dotación de recursos, con base en el
comportamiento epi- demiológico, la demanda de atención y la accesibilidad
para acercar los servicios a la población.

Situación actual

El Instituto otorga alrededor de 100 millones de consultas por año en la

consulta externa de medicina familiar, especialidades y urgencias; el sistema
de referencia de pacientes entre los diferentes niveles de atención, para la
solución de proble- mas de salud que requieren una mayor capacidad
resolutiva, es el procedimiento de comunicación más frecuente entre las
unidades médicas, con casi tres millones de envíos por año del primer nivel al
segundo nivel. Este importante número de consultas ha identificado
deficiencias en la utilización de los servicios y falta de oportunidad en la
atención, atribuible tanto al usuario, como al personal de salud y al sistema de
organización; esto impacta negativamente en la calidad de la aten- ción
médica. Esta situación se origina, en parte, por insuficiente información y
comunicación de usuarios y prestatarios de servicio.
En otros casos existe desconocimiento de los recursos con que se cuenta,
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tanto en el interior de cada unidad médica, como entre las diferentes unidades,
así como de los mecanismos para acceder a los servicios; esta situación crea
falsas expecta- tivas, como ocurre cuando existe la presencia del especialista
pero sin estructura de recursos técnicos para que pueda resolver problemas de
su especialidad.
Por otro lado, los proveedores de servicios de primer y segundo niveles se
han convertido en adversarios accidentales, ya que cada uno por su lado tiene
expec- tativas diferentes, requisitos definidos unilateralmente, lo que ha
generado un clima en el que no se comprenden las necesidades del otro,
creando oposición ent- re ambos prestadores de servicios que,
paradójicamente deben y desean colabo- rar para cumplir con la
responsabilidad de atender a un paciente en particular o de una población en
general. Los principales problemas que se identifican, que por cierto no son
exclusivos de una institución y quizá son compartidos en todo el mundo,
incluyen:
 • Comunicación insuficiente y deficiente.
• Información heterogénea, fraccionada e incompleta.
• Desconocimiento de las competencias profesionales del personal de
salud del mismo nivel y entre los otros niveles de atención.
• Ineficiencia del sistema de referencia y contrarreferencia.
• Fragmentación de la atención médica en los diferentes niveles.
• Deficiente organización de los servicios, que condiciona sobrecarga de
tra- bajo.
• Deficiente integración del catálogo de insumos terapéuticos y no
terapéuti- cos.
• Burocratización de los procedimientos administrativos, para la referencia
y contrarreferencia.
• Insatisfacción del usuario y del prestador de servicios.
• Repercusiones financieras para la institución, las empresas y las familias.
• Deterioro de la imagen institucional.

Experiencia

Incluye las experiencias en la “coordinación de niveles de operación”, desde la

perspectiva de la medicina familiar.
Aquí se describirá una propuesta de trabajo para el diseño y operación de
un instrumento que recoge distintas experiencias que funcionan en algunos
países, adicionadas a la experiencia que al autor de este capítulo le
correspondió vivir, participando como parte de un equipo de trabajo, que
fueron afinadas con grupos de compañeros médicos adscritos a varias zonas
médicas. Seguramente estos procedimientos son los vigentes en algunas de
ellas, como parte de los acuerdos de gestión. El autor se apoyó en esas
experiencias y amplió y actualizó algunos conceptos y procedimientos para
dejar constancia de un quehacer pormenoriza- do, por cuyo nivel de detalle
poco se difunde. Se trata de un documento técnico realizado en el Instituto
Mexicano del Seguro Social, digno testimonio de los es- fuerzos que en el día
a día los profesionales cumplen con profesionalismo.

Propósito de la coordinación de niveles de operación

Mejorar la comunicación para lograr que la atención médica que ocurre entre
los “profesionales pares” de los distintos niveles de atención funcione como
un solo proceso, en el que el personal involucrado encuentre que a pesar de las
diferentes competencias profesionales tiene un objetivo común, que es facilitar
mejores res- puestas a las necesidades de salud de los derechohabientes,
garantizando la cali- dad, la continuidad y el mejor seguimiento de los casos,
con control de costos
 para alcanzar un uso de recursos más efectivo, teniendo como producto una
ma- yor satisfacción del derechohabiente y de los prestadores del servicio.
Premisas que sustentan la coordinación de niveles de operación necesaria
para otorgar una atención integral:

1. Atención centrada en las necesidades del paciente. El paciente y sus

ne- cesidades de salud constituyen el centro de los planes y las acciones
que rea- lizan los servicios de salud. El objetivo es dar una respuesta
satisfactoria a las necesidades de salud, utilizando con efectividad los
recursos disponi- bles y con satisfacción del personal de salud
interviniente.
2. Trabajo en equipo colaborativo. Conjunto de acciones organizadas
me- diante el consenso, el respeto y el diálogo altamente específico que
realiza el personal de salud para atender los procesos de enfermedad,
invalidez y muerte.
Todo lo anterior permite:
• El desarrollo de una cultura de corresponsabilidad.
• La comprensión de la necesidad de una visión holística de los problemas.
• Una mejor aceptación de las soluciones.
• La creación de una visión integral y compartida del proceso de
atención médica.
• El entendimiento del límite de las capacidades profesionales.
3. Desconcentración de funciones. Proceso que se da en el ámbito
territorial mediante programas específicos, a través de los cuales se
transfieren facul- tades para diseñar programas y procedimientos
específicos, adaptados a los recursos disponibles en las unidades médicas
de la propia zona o región, confiriéndoles autonomía técnica, pero
considerando siempre la normativi- dad institucional y del sector salud.
Radica en esto la fortaleza organizacio- nal del sistema institucional.
4. Facultamiento del personal operativo para la toma de decisiones. Se
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re- fiere a otorgar autoridad y facultad al personal operativo, para la toma

de decisiones, como expertos responsables de alcanzar y responder por
los resultados obtenidos, ya que ese es su compromiso. Para ello deben
dispo- ner de un sistema de información que le dé sustento y una
normativa que oriente su camino.

Objetivo

Contribuir a la conformación de una unidad funcional de servicios de salud,

con base en la integración de tres estrategias: comunicación efectiva, referencia–
con- trarreferencia y atención médica conjunta, para favorecer una atención
integral,
continua con calidad y eficiencia en el uso de los recursos profesionales,
econó- micos y tecnológicos.

Estrategias y acciones

1. Comunicación efectiva para asegurar el diseño, la operación y la

evaluación de las estrategias y líneas de acción anteriores; es indispensable
que existan mecanismos que aseguren la comunicación clara y oportuna
entre los dife- rentes niveles de responsabilidad operativa, derivándose
en las siguientes líneas de acción:
• Comunicación entre los directores de las unidades médicas.
• Comunicación entre los jefes de servicio.
• Comunicación entre el personal de las áreas operativas.
• Optimización de los mecanismos de comunicación.
2. Mejora del SRyCR, fundamentada en dos líneas de acción:
• Caracterización de los componentes de los servicios: competencias
pro- fesionales del personal, tecnología disponible y principales
procesos de atención médica o social.
• Elaboración de los criterios de referencia y contrarreferencia para
solici- tar procedimientos diagnóstico–terapéuticos, estudios de
laboratorio o imagenología, hospitalización, cirugía, control de peso,
programa de ac- tividades físicas o programa de adicciones.
3. Atención médica conjunta sustentada en la aplicación de un programa
ten- diente a la revisión de casos clínicos por dos profesionales, como
son el es- pecialista en medicina familiar y el especialista de segundo
nivel, en un in- tercambio de conceptos y experiencias.

Evaluación

El objetivo de la evaluación es conocer el nivel alcanzado entre el “es” y el

“deber ser” de las estrategias de vinculación y su impacto para lograr una
mejor calidad en el desempeño del sistema.
Los indicadores sugeridos son los siguientes:9

a. Porcentaje de pacientes referidos de primer nivel a otro nivel.

Mide el total de pacientes referidos de la consulta de medicina familiar a
otro nivel, entre el total de consultas otorgadas en la unidad de
medicina familiar x 100.
Valor de referencia 7.0%.
b. Porcentaje de pacientes referidos entre unidades del mismo nivel.
c. Porcentaje de derechohabientes satisfechos.
 Total de respuestas afirmativas resultantes en la cédula, entre el total de
res- puestas afirmativas y negativas x 100.
Valor de referencia 90%.
d. Porcentaje de derechohabientes con participación en actividades sociales.
Sumatoria de pacientes con hipertensión, obesidad o diabetes, que cumplen
con programas específicos en el centro de seguridad social entre el total de
pacientes referidos x 100.
Valor de referencia 90%.

COMUNICACIÓN EFECTIVA

Introducción
Estructuralmente las áreas médicas están conformadas por un conjunto de unida-
des médicas de primero y segundo niveles de atención, incluyendo las
unidades operativas de prestaciones sociales que requieren funcionar como
una unidad para la atención médica oportuna, integral y continua. En medicina
familiar tam- bién se consideran dentro del área organismos institucionales y
extrainstituciona- les que apoyen la atención integral y, desde luego, que sean
accesibles al derecho- habiente. La desconcentración institucional es el
concepto que sustenta las atribuciones que facultan para decidir y gestionar
determinadas actividades, per- mitiéndole funcionar como unidad en un
territorio y bajo la normatividad vi- gente.
Las áreas médicas requieren realizar actividades y acciones para una
comuni- cación efectiva; su implementación implica un cambio en la forma en
que se or- ganizan y operan los servicios de salud. Este tipo de comunicación
tiene la finali- dad de conseguir una mejor y más eficiente coordinación de las
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actividades del personal de áreas operativas y directivas, para cumplir las

distintas obligaciones que la atención médica tiene con los derechohabientes.
Una comunicación efectiva es posible cuando el personal de salud participa
porque es reconocido como profesional con autoridad propia y se le trata
como persona y no como objeto; se le permite participar e interaccionar como
igual para llegar al entendimiento y la aceptación; se organiza en grupos de
trabajo perma- nentes o temporales; dispone de facultades para tomar
decisiones e intercambiar opiniones entre pares, reafirmar conceptos o
criterios de la práctica u organiza- cionales; o bien para ofrecer
retroinformación. Todo ello con la intención de con- certar acuerdos de
gestión para la mejora de los servicios.
Los acuerdos de gestión una vez consensuados serán siempre informados,
re- gistrados y respaldados por los directivos de las unidades médicas
incluidas en el área médica, para que tengan validez y apoyo para su
operación.
 Los acuerdos de gestión podrán ser, entre otros:
• Acciones para modificar los procedimientos de referencia o
contrarreferen- cia que permitan aplicar el concepto de flexibilidad y
mantener la vigencia, con el fin de hacer más eficientes y oportunos los
servicios.
• Ampliar la descripción de servicios, por incorporación de competencias
profesionales o modificación a los requisitos de acceso.
• Proponer estudios de investigación operativa que permitan ampliar la
capa- cidad resolutiva con base en la evidencia científica, como sería el
caso de los recursos terapéuticos, tecnológicos o no terapéuticos. La
finalidad últi- ma es acercar los servicios al derechohabiente.
• Gestión de recursos terapéuticos y no terapéuticos.
• Autonomía para proponer modificaciones a programas, procedimientos o
metas rígidas, o no aplicables al área.
• Acciones de prácticas médicas u organizacionales que permitan
mantener y minimizar las diferencias de salud en los derechohabientes.
• Reorganización continua de procedimientos de atención médica que
eviten o minimicen las inconformidades de la población
derechohabiente.
• Actividades de capacitación o actualización específica.
• Aplicar los resultados de la investigación operativa que permitan el
mejora- miento continuo del servicio.

Justificación

La estructura actual entre los niveles de operación en todos los sistemas de

salud del mundo funcionan faltos de integración dentro de un mismo sistema,
tanto en el macrosistema como en el microsistema, lo cual genera un enfoque
de servicios con capacidad resolutiva heterogénea, funcionamiento de
subsistemas fragmen- tados y costosos, con barreras a la equidad y
accesibilidad, lo mismo que en los medios como se comunican y en el
personal de salud y el derechohabiente. Lo anterior origina débiles formas de
comunicación y de coordinación, con distan- ciamiento de las expectativas y
prioridades a la población de la zona que atiende. Las áreas médicas requieren
una organización que homogeneice la participa- ción del personal formado
intencionalmente para manejarse con criterio y mini- mizar la lucha por el
poder, con el mínimo de normas y procedimientos flexibles, en mejora
continua, con la finalidad de desarrollar el atributo organizacional más
preciado: ser dinámicas y adaptables a nuevas circunstancias, desconcentradas
y con la autonomía para tomar decisiones que hagan plausible una vinculación
profesionalizada entre los niveles de atención, en beneficio del
derechohabiente. Esta facultad permitirá que el sistema de las áreas médicas se
construya sobre una interacción frecuente y esfuerzos interdependientes del
personal de salud,
 para abordar una tarea común que exige una alta capacidad para el
procesamiento de la información y la obtención de resultados más efectivos en
tareas complejas.
La estrategia de comunicación efectiva se desarrolla en los grupos formales
o temporales de trabajo, identificados como equipo colaborador de atención
mé- dica, que se deberán organizar, integrar, trabajar y evaluar a través de
procedi- mientos que permitan la coordinación en redes de trabajo, en las que
la jerarquía administrativa pierde relevancia.

Objetivos

• Articular y armonizar el funcionamiento del área médica mediante una

estructura formal e informal de comunicación efectiva entre directivos y
personal operativo, en línea vertical y horizontal dentro de la estructura
de la organización, y a través de la integración de equipos colaboradores
de atención médica, en beneficio del trabajador y su familia.
• Coordinar los esfuerzos logísticos y de operación de la atención médica
y procurar la equidad en los servicios tanto en el interior de las unidades
médi- cas como entre las que conforman el área médica.
• Mantener un proceso continuo de desarrollo de comunicación efectiva,
op- timizando los recursos tecnológicos disponibles para este fin por
unidad médica y entre los diferentes niveles de responsabilidad operativa,
siguien- do las políticas y normas dispuestas por la Dirección de
Prestaciones Médi- cas.

Estructura funcional

Como estrategia de la comunicación efectiva se derivan las siguientes líneas

de acción:
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• Comunicación entre los directores de las unidades médicas.

• Comunicación entre los jefes de servicio.
• Comunicación entre el personal de las áreas operativas.

La forma de organización se considera de dos tipos:

1. El equipo colaborador de atención médica se constituye con la estructura

institucional permanente responsable de las estrategias de vinculación entre
el primero y segundo nivel de atención en las áreas médicas, mismo que
es conformado por los directores de unidades que integran el área y,
según las necesidades, por jefes de servicio y personal de áreas
operativas. Esta es- tructura es la responsable de favorecer el trabajo
autónomo y de delegar la
 facultad para tomar decisiones de mejora en los equipos colaboradores
de atención médica temporales, además de legitimar y apoyar en su caso
la im- plementación, previa validación de las propuestas de gestión que
modifi- quen el sistema organizacional de vinculación.
2. Los equipos colaboradores de atención médica temporales son considera-
dos de importancia estratégica para la consolidación de la unidad
funcional del área médica; están facultados para coordinarse lateralmente
mediante redes de trabajo, en las que la jerarquía administrativa pierde
relevancia.

Están integrados indistintamente por jefes de servicio o por personal de las

áreas operativas, de una unidad médica o de varias, y son convocados o se
forman por decisión propia para cumplir una tarea determinada de la atención
médica, des- apareciendo luego.

Actividades

El equipo colaborador de atención médica será responsable de:

1. Programar las reuniones y agenda de trabajo mensual de acuerdo con

las necesidades.
2. Establecer metas y objetivos del sistema de áreas médicas.
3. Vigilar que los acuerdos de gestión surgidos de los diferentes equipos
cola- boradores se respeten y cumplan en el marco de las políticas y
normas apli- cables tanto por la Dirección de Prestaciones Médicas
como del Sector Sa- lud.
4. Mantener la mejora continua del sistema de referencia y
contrarreferencia, basado en el trabajo colaborador del personal de las
áreas operativas y de los jefes de servicio.
5. Facilitar la atención médica conjunta que favorezca el mejoramiento del
diagnóstico y el tratamiento del derechohabiente, así como el
desempeño profesional y la eficiencia de los servicios.
6. Vigilar que la información y su contenido sean claros y apropiados para
quien se dirigen.
7. Promover acuerdos de gestión entre los profesionales de la salud que
sur- jan del entendimiento y aceptación, ubicados en la misma unidad
médica o en una distinta.
8. Designar al personal de enlace, responsable de la comunicación y
coordi- nación entre unidades médicas.
9. Delegar autoridad al personal de salud dentro de una unidad médica
para coordinar actividades de los equipos temporales y colaboradores
de aten- ción médica, con el fin de realizar un trabajo específico dentro
de un perio-
 do de tiempo; no debe ser requisito que sea personal con categoría
institu- cional de directivo.
10. Facilitar al personal el acceso a los mecanismos de comunicación
institu- cionales y gestionar las mismas oportunidades de medios de
comunica- ción entre las unidades que conforman el área médica.

MEJORA DEL SISTEMA DE REFERENCIA

Y CONTRARREFERENCIA

El sistema de referencia y contrarreferencia fue diseñado para brindar atención

médica integral a los pacientes, utilizando en forma óptima los recursos
instala- dos en los diferentes niveles de operación. Este sistema entra en
operación cuan- do la solución del daño a la salud del paciente requiere el
apoyo de un nivel de mayor capacidad resolutiva.
Para el correcto funcionamiento de este sistema deben existir, entre otros,
cri- terios clínicos, paraclínicos y administrativos, con base en los cuales se
determi- na el envío de los pacientes de una unidad a otra o incluso a servicios
de la misma. La referencia y contrarreferencia de pacientes es un proceso que
establece un vínculo de comunicación entre los niveles de operación, en
beneficio del paciente y la atención médica integral, y sustenta la integración
funcional de un área de
servicios de salud.
El conocimiento de las características y capacidades de los servicios deben
ser explícitos y no sujetos al nivel de conocimientos que posea el directivo en
turno, pues es frecuente la rotación del personal. Se trata de que una unidad
médica ga- rantice su funcionalidad y eficiencia.
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Elaboración de tipos y características

de los servicios de la unidad

Introducción

El desarrollo de una caracterización de servicios puede obedecer a una oferta

rea- lizada desde la óptica de la planificación de servicios y de cobertura
sanitaria o, en otra medida, responder a una aproximación de la oferta de
servicios realizada desde la situación más cercana a la población.
Para el caso que nos ocupa nos concentraremos en el segundo aspecto, es
decir, en la oferta de servicios que una unidad puede garantizar ante la
solicitud de una persona en particular. El personal de salud determina la
capacidad resolutiva, lo
que define la oferta de una unidad o servicio determinado a partir de la
identifica- ción de los recursos, los servicios de salud que se ofrecen, las
patologías que es posible resolver y las enfermedades que tienen que ser
derivadas a otra unidad de atención médica.
La elaboración y determinación de los tipos y características de los
servicios disponibles en la unidad facilitarán la comunicación, tanto en el
interior como en el exterior; primero, porque la organización identifica con
claridad su capacidad resolutiva y segundo, porque permite definir la
accesibilidad, de acuerdo con la capacidad resolutiva y puntos de encuentro
para definir los criterios de referen- cia. La definición de la capacidad
resolutiva de una zona médica contribuirá a la conformación de una unidad
funcional de servicios de salud, con un esquema de regionalización flexible
que responda a las necesidades de atención médica del paciente.
Por otro lado, junto con la elaboración de los criterios de referencia, facilita
la identificación y resolución de necesidades de capacitación específica para
in- crementar el nivel resolutivo de las unidades médicas en forma individual
y de la zona médica en general.

Objetivo

Determinar la capacidad resolutiva de una unidad asistencial o de un nivel

asis- tencial integrando la capacidad de un área médica, para que conforme un
sistema de atención médica flexible se responda a las necesidades del
paciente.

Justificación

La caracterización de los servicios permite establecer una relación entre las

par- tes, las unidades de primer nivel y de segundo nivel, o en su caso con los
servicios externos —p. ej., el Centro de Seguridad y Solidaridad Social—,
contribuyendo a la integración de una unidad funcional, de forma que se
facilite en forma realista el proceso de referencia y contrarreferencia entre
ellas, la definición de los conte- nidos de los acuerdos de gestión y la
determinación de los objetivos alcanzables.

Procedimiento para la elaboración de las características

de cada uno de los servicios en la unidad médica

Con la finalidad de dar respuesta a preguntas como ¿Qué es posible realizar

con los recursos con que se cuenta (humanos y tecnológicos)?, el jefe del
servicio de- berá hacer una encuesta para identificar las competencias del
personal adscrito a ella y, de acuerdo con la estructura tecnológica disponible,
integrar la definición del tipo de servicios disponibles, para obtener los
servicios que se pueden otorgar a los otros.
 Los siguientes pasos describen las actividades sugeridas a efectuar para
cum- plir con dicho propósito:

1. El médico jefe del servicio clínico recaba las competencias profesionales

del personal adscrito a su servicio, lo que le permitirá identificar su perfil
académico, así como las actividades de atención médica que es capaz de
realizar; es importante incluir tanto las competencias definidas en su
perfil profesional, como otras relacionadas con el servicio en que labora.
2. La siguiente tarea requiere identificar los recursos de estructura disponi-
bles, con énfasis en los recursos relevantes para las tareas sustanciales
que se realizan y no tanto una descripción pormenorizada de las mismas.
La in- tegración, en actividades grupales, de competencias profesionales
con los recursos físicos disponibles para identificar la oferta de servicios
por cada servicio o módulo junto con la información recabada de todo el
personal, y con su participación, contribuirán a que el jefe de servicio
pueda enlistar los servicios que es posible ofertar.
3. Con los documentos elaborados, el médico jefe de servicio coordinará
una reunión con el personal de las áreas operativas para:
a. Identificar los mecanismos de acceso que faciliten la utilización de los
servicios a sus usuarios, definiendo los procedimientos para recepción
de solicitudes y documentación requerida.
b. Identificar las necesidades de capacitación o equipamiento para incre-
mentar la oferta de servicios de la unidad.
c. Jerarquizar y gestionar las necesidades identificadas.
d. Concertar reuniones con los directivos y el personal de otras unidades
para la integración de la cartera de servicios de la zona y desde luego
de cada unidad médica.
e. Identificar servicios y recursos en las unidades de una zona, que
puedan ser intercambiados o susceptibles de ser reubicados.
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ELABORACIÓN DE CRITERIOS DE
REFERENCIA–CONTRARREFERENCIA

Introducción

La referencia y contrarreferencia plantean la vinculación entre los

establecimien- tos institucionales del primer nivel con el nivel “0”, el segundo
nivel y el tercero, favoreciendo la continuidad de la atención médica y la
atención integral, con base en la capacidad resolutiva de los diferentes
establecimientos. Operativamente
constituye una unidad funcional cuyo propósito es otorgar atención orientada a
satisfacer las necesidades diagnóstico–terapéuticas y de rehabilitación del pa-
ciente a través del mejor aprovechamiento de los recursos al contar con
criterios técnicos y médicos establecidos por consenso entre las partes y con
enfoque emi- nentemente clínico.

Objetivo

Establecer un sistema ágil y funcional de atención a la salud, con un enfoque

de atención integral congruente con la diversidad de la demanda de servicios
de los pacientes, con distintos estados de salud–enfermedad, que permita
definir el mo- mento clínico en que se requiere la participación de otro nivel
de atención.

Procedimiento

1. Consenso al interior de la unidad de medicina familiar:

a. Identificar las patologías o problemas de salud de su población con
enfo- que de prioridad, para abordar solo aquellos susceptibles de ser
mejora- dos por su magnitud, trascendencia y vulnerabilidad.
• A cada médico solicitarle que consigne los problemas clínicos en
que considere conveniente estructurar criterios de referencia y
contrarre- ferencia entre los hospitales de la zona.
• El jefe de medicina familiar, coordinador del módulo, concentra y
analiza la información.
• Los representantes de cada módulo concentran, definen y ordenan
la problemática identificada en toda la unidad.
b. Elaboración de los criterios de referencia:
• Devuelven a los médicos un listado de los problemas clínicos
identifi- cados.
• Se les solicita que documenten los criterios clínicos que consideran
que deben tener los pacientes para su envío al segundo o tercer
nivel de atención, o bien al nivel “0”. Como material de apoyo se
pueden usar las guías de práctica.
• El jefe de medicina familiar coordina la elaboración de talleres con
el fin de integrar los criterios propuestos en cada uno de los
módulos.
c. Integrar conclusiones.
2. Consenso en el interior del hospital general de zona:
a. Analizar los criterios de referencia propuestos por el primer nivel de
atención y establecer una propuesta para la contrarreferencia.
 • Los jefes de servicio dan a conocer a cada uno de los especialistas o
sub- especialistas que participan en la consulta externa de la unidad
los crite- rios de referencia propuestos por las unidades del primer
nivel de aten- ción de su área de influencia.
• En el ámbito de su competencia cada uno de los especialistas o
subespe- cialistas participantes analiza y comenta los criterios clínicos
de referen- cia propuestos por el primer nivel de atención, y define los
criterios clí- nicos recomendables a alcanzar en cada caso al efectuar
su contrarreferencia; en caso de observaciones de modificación hacen
el sustento y se discuten entre jefes de servicio.
• Taller de integración de conclusiones por servicio, tomando en cuenta
la información obtenida
• En conjunto los jefes de servicio participantes, o en su caso el jefe de
la consulta externa, integrarán la propuesta de su unidad médica.
3. Consenso entre las unidades de medicina familiar y el hospital:
a. Coordinados por un jefe de medicina familiar o de servicio de
hospital, integrar en cada unidad de medicina familiar un equipo de
trabajo com- puesto por un médico familiar de cada uno de los
módulos en cada turno y un médico especialista de hospital por cada
especialidad participante. Rotar la participación de los médicos para el
análisis de las diferentes en- tidades clínicas.
• Identificar las propuestas de trabajo de cada una de las unidades
• Argumentar los criterios de referencia y contrarreferencia
propuestos por el primer nivel y el segundo nivel.
• Integrar los criterios de referencia y contrarreferencia consensuados
entre las unidades.
• Concentrar el total de los criterios de referencia y contrarreferencia
obtenidos por consenso.
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• Hacerlo del conocimiento de cada uno de los directores de las

unida- des participantes.
4. Difundir los criterios de referencia y contrarreferencia.
a. Los directores, jefes de servicio y jefes de medicina familiar serán los
responsables de difundir los criterios de referencia y contrarreferencia
obtenidos por consenso entre el primero y segundo nivel de atención,
o en su caso los niveles participantes, y de supervisar su
cumplimiento.
5. Asesoría y control de la estrategia:
a. Los coordinadores delegacionales de atención médica serán responsa-
bles de asesorar a los directores de las unidades médicas y al personal
operativo, así como de dar seguimiento al desarrollo de la estrategia
du- rante su implantación.
b. Los directores de las unidades médicas serán los responsables de la ins-
 trumentación de la estrategia hasta su conclusión, así como de
supervisar y evaluar su desarrollo.

ATENCIÓN MÉDICA CONJUNTA

Introducción
De acuerdo con los principios que sobre este tema declaró la Asociación
Médica Mundial acerca de autonomía y autorregulación profesional, se
menciona que “paralelamente al derecho a la autonomía profesional, la
profesión médica tiene una responsabilidad permanente de autorregulación y
no obstante la existencia de otros reglamentos aplicables a los médicos, la
profesión médica debe tomar a su cargo la tarea de regular la conducta y las
actividades profesionales del mé- dico”.10 El análisis específico del acto
médico debe estar enmarcado en un am- biente de colaboración que permita
una mayor compresión de los problemas, aceptación y aplicación de las
decisiones y dirigir el proceso de atención médica hacia la solución de las
necesidades de salud del paciente.
El acto médico es un proceso complejo, es antes que nada un acto humano
en el que dos sujetos se relacionan entre sí y, como en toda relación humana,
se esta- blece con base en elementos explícitos e implícitos.
Si bien es cierto que aspectos como la eficiencia, la rapidez del servicio, la
cor- tesía y la calidez del mismo tienen un impacto en la evaluación del acto
médico, nada sobrepasa el hecho de lograr la cura, el control o el alivio del
dolor, la enfer- medad y el padecimiento. La responsabilidad del médico es
una respuesta cons- ciente a la confianza que el paciente le deposita; así
adquiere la obligación de soli- citar la participación de otro u otros médicos en
la atención de sus pacientes, reconociendo sus limitaciones.

Objetivo
Favorecer la colaboración en el trabajo, generando las condiciones para el diá-
logo y la discusión entre médicos, del mismo o de diferente nivel, para que en
un clima de confianza y respeto se resuelvan los problemas clínicos
específicos o de la organización de los servicios, con un enfoque centrado en
las necesidades del paciente.

Justificación
La forma en que se otorga la atención médica ha originado problemas para su
con- tinuidad, así como una separación grave de las funciones de los médicos
en los
 diferentes niveles, lo cual no permite la comunicación directa entre ellos y
obsta- culiza la atención médica integral.
Por lo tanto, se requiere generar condiciones para el trabajo conjunto, en un
área médica determinada, que permitan resolver problemas clínicos
específicos o de la organización de los servicios, para el mejoramiento de los
procesos, a tra- vés de la interacción de dos o más médicos del mismo o de
diferentes niveles de atención.

Procedimiento

Una vez estructurada la descripción de las características de los servicios y

esta- blecido el consenso entre el personal del área operativa con los criterios
de refe- rencia–contrarreferencia, se deben identificar las patologías o
procedimientos que tienen factibilidad de resolverse en la unidad, al
incrementar la competencia técnica, como resultado de la interacción entre
personal de diferentes unidades. Se integrará un equipo de trabajo
conformado por personal de las unidades involucradas, en nuestro ejemplo,
del Hospital General junto con las unidades de
medicina familiar que le refieren pacientes.
Cada conjunto de unidades de medicina familiar y hospitales deben elaborar:

• Un cronograma que permita establecer la periodicidad de la interacción.

• Criterios explícitos con los estándares de calidad de atención esperados
en cada uno de los padecimientos seleccionados.

El médico del área seleccionada trabajará en la unidad médica que lo requiera

en conjunto con los médicos propuestos para participar en esta actividad.
Es conveniente que se estructuren al menos dos sesiones de trabajo
conjunto de dos horas, cada una para el médico visitante.
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La interacción entre el médico visitante y los de la unidad sede tendrá tres

eta- pas:

• Presentación, expectativas, discusión técnica de los problemas de

atención identificados por los médicos de la unidad sede, datos para la
localización de cada uno de los participantes.
• Atención conjunta de pacientes seleccionados.
• Evaluación de las actividades realizadas.

Los médicos que participarán en la atención médica conjunta no tendrán

asigna- das otras actividades durante el lapso en que se programe su
interacción.
Al final de cada jornada el médico visitante y los médicos que interactuaron
se reunirán con el jefe de servicio respectivo en una sesión de
retroinformación
para la discusión de aspectos clínicos relevantes y la determinación de
acuerdos para mejorar la atención integral de los pacientes.

CONCLUSIONES

Los componentes de uno y otro nivel han empezado a reconocerse como

partes de una misma entidad. Falta todavía mucha discusión y elaboración de
estrategias de intervención, así como superar muchas reticencias mutuas. Hay
que evolucio- nar siguiendo la evaluación de los resultados que van generando
las medidas im- plantadas.
Adicionalmente, aún se carece de incentivos organizacionales que distingan
la excelencia médica; por ejemplo, los que promueven la eficiencia para el
mejor uso y capacidades de los servicios, la economía en la atención oportuna
y apro- piada al nivel de atención, la equidad en acceso a los servicios en lo
horizontal y vertical, la disminución de gastos de “bolsillo del
derechohabiente” y los gastos en traslados y viáticos que hace la institución.
Se debe seguir invirtiendo en el prestigio del Instituto.
En numerosas ocasiones se ha utilizado el término “primer nivel”
peyorativa- mente, como si “puerta de entrada al sistema” fuese la de atención
a problemas de salud banales: “catarros y diarreas” para caracterizar su
trabajo. En mi opi- nión, hay desconocimiento por parte de los usuarios y
prestadores de servicios de la responsabilidad que asume este nivel en su papel
de auténtico gestor de los cuidados de salud que requieren los
derechohabientes. La accesibilidad, la cuali- ficación del desempeño profesional
y el criterio de eficiencia como eje de las de- cisiones sobre los recursos a los
que debe acceder el paciente para mejorar o resol- ver algún problema de
salud son responsabilidades sustantivas que repercuten en todo el sistema y
que exigen a los médicos familiares y el equipo de salud un con- junto de
habilidades múltiples más allá de la exclusiva cualificación técnica. Este
desempeño constante se realiza de forma discreta, sin espectacularidad ni
prota- gonismos.
Para finalizar, quiero expresar mi reconocimiento a tantos profesionales de
la medicina familiar que han contribuido para construir y mejorar de manera
coti- diana la seguridad social sin caer en el desaliento.

REFERENCIAS
1. Anzures CR: Conceptos y principios de la medicina familiar. En: Anzures CR, Chávez
AV, García PC et al. (eds.): Medicina familiar. 2ª ed. México, Corinter, 2013:33–64.
2. Instituto Mexicano del Seguro Social: Norma que establece las disposiciones para la presta-
 ción de la atención médica en las unidades de medicina familiar. 2000–001–007. 2007:1–
12.
3. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud: Renovación
de la atención primaria de la salud en las Américas. ¿Cuáles son las ventajas y
desventajas de reestructurar un sistema de salud más concentrado en los servicios de
atención prima- ria? DK–2100. 2004.
4. Ley del Seguro Social: Título Primero, Artículo 2. DOF 21 diciembre de 1995. Última
re- forma en 28 de mayo de 2012.
5. Instituto Mexicano del Seguro Social: Norma que establece las disposiciones para la
pres- tación de la atención médica en las unidades de medicina familiar. 2000–001–007.
2007:1– 12.
6. Instituto Mexicano del Seguro Social: Norma que establece las disposiciones para la
pres- tación de la atención médica en las unidades de medicina familiar. 2000–001–007.
2007:1– 12
7. Consejo de Salubridad General: Comisión para la certificación de establecimientos de
aten- ción médica. DOF, 20 de septiembre de 2002.
8. Reglamento de prestaciones médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social. México,
30 de noviembre de 2006:1–23
9. Instituto Mexicano del Seguro Social: Guía técnica de indicadores de evaluación. Direc-
ción de Administración y Evaluación de Delegaciones. ID00–006–001.
10. Asociación Médica Mundial: Declaración sobre autonomía y autorregulación
profesiona- les. 39ª Asamblea Médica Mundial. Madrid, España, octubre de 1987.
Revisada por la 170ª Sesión del Consejo Divonne–les–Bains. Francia, mayo de 2005.
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142 Medicina familiar (Capítulo
10)
 11
Gestión directiva del médico familiar
Miralda Aguilar Patraca, Criselda Álvarez Álvarez

INTRODUCCIÓN

En el decenio de 1980 diversas empresas introdujeron los principios de

gestión con términos positivos, mientras que en la década de 1990 se habló de
reingenie- ría y gestión por procesos como mejora continua en la calidad
(planear, hacer, ve- rificar y actuar), lo cual a través de tiempo se llamó
gestión por procesos.
La gestión tradicional consiste en una visión vertical en donde se trabaja
por especialidad o funciones con una estructura jerarquizada por
departamentos, la cual surgió desde el siglo XVIII, gracias a Adam Smith. En
el siglo XXI el cliente es más exigente, por lo que la gestión es más dinámica
y competente, por lo que se crea interrelación entre las funciones (visión
horizontal), otorgándole al clien- te un valor, adquiriendo el nombre de
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gestión por procesos.

Algunas diferencias de ambos modelos incluyen que la gestión tradicional
se centra en la práctica clínica, no cuenta con gestión de procesos y no hay
continui- dad, asistencia ni responsabilidad personal; en cambio, la relevancia
de la gestión clínica radica en las evidencias, mostrando continuidad
asistencial, con gran res- ponsabilidad en el coordinador del proceso.
El cliente o usuario del siglo XXl es cada vez más exigente y más
dinámico, y la competencia es global y dura, por lo que es tiempo de romper los
paradigmas. El principal problema que se presenta a este cambio es el
fenómeno silo, llamado así por semejarse a compartimientos cerrados o
estancos. Dichos compartimien- tos consisten en:

143
144 Medicina (Capítulo
familiar 11)

a. Rivalidad interna.
b. Enemigos internos cuando en realidad son los externos.
c. Desconocimiento de funciones.
d. Optimización local del departamento, cuando debe ser global.
e. Objetivos funcionales no alineados.
f. Nula atención al cliente, enfocados sólo en las funciones del departamento.

La gestión por procesos es el conjunto de actividades que interactúan, los

cuales transforman elementos de entrada en resultados.
En la actualidad los modelos de gestión, como el Moceri y otros, se basan
en realizar acciones que produzcan satisfacción en el usuario.
Otro sistema de gestión de calidad es el ISO 9000, basado en normas de
calidad para lograr la eficacia y la eficiencia. 1
Frente a la globalización que conlleva a actualizar nuestro quehacer diario,
como la competitividad, frente a otras instituciones los directivos y
autoridades de IMSS se han dado a la tarea de realizar estrategias por
competencias, como la atención y servicio al cliente, la gestión del cambio, la
toma de decisiones, la gestión de la asocietividad, la gestión de la diversidad,
el pensamiento sistémico y estratégico, la comunicación efectiva, el liderazgo
y el trabajo en equipo, lo cual conlleva a tener una cultura organizacional con
competitividad.
Dichas estrategias de buenas prácticas son eventos competitivos dentro del
cuerpo de gobierno, además del coach gerencial, sin dejar de lado los eventos
in- formativos en línea y el autoaprendizaje. Todo ello orienta a trabajar con
directi- vos de multinivel, logrando un equipo de alto desempeño.2

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

El proceso de gestión directiva se basa en técnicas participativas, con el

objetivo de generar ideas, identificar la situación problema, analizar sus causas
y la mejor solución, así como trazar objetivos y metas, e identificar fortalezas
y debilidades de la institución; de igual forma se toman en cuenta las
oportunidades y amenazas de los ambientes que nos rodean.
Los objetivos de gestión en el primer nivel de atención van de la mano con
la eficiencia en la accesibilidad, la atención continuada, la atención integral, la
acti- vidad en equipo, la atención con la participación activa de la comunidad
y la reali- zación de consulta.
Los objetivos de gestión incluyen:

1. Facilitar el logro de los acuerdos estratégicos y específicos dentro del

plan estratégico institucional.
 2. Contribuir a la implementación, seguimiento y evaluación del
desempeño institucional.
3. Mejorar el desempeño institucional con transparencia y eficiencia.
4. Contribuir a la modernización de la gestión y optimización de procesos
en la toma de decisiones.
5. Mejorar la asignación y administración de recursos diseñados por la
gestión directiva.

DESARROLLO

La planificación de la salud y sus estrategias giran alrededor de las

necesidades sociales, las cuales deben ser satisfechas dentro de sus
posibilidades, ya que la toma de decisiones del directivo conlleva
repercusiones ético–sociales que pue- den afectar a las familias, por lo que el
directivo tendrá que tomar en cuenta los aspectos económicos, sociales y
éticos, para poder emitir juicios de calidad.
La gestión directiva es el estudio de la dirección consciente y sistemática
sobre un sistema específico, como la planificación de la salud, apoyándose
siempre en la gestión administrativa, que es el estudio de la dirección consciente y
sistemáti- ca sobre el sistema de la salud pública.
Las principales técnicas de gestión están encaminadas en el análisis de las
cau- sas del problema y su priorización para solucionarlas (identificación del
proble- ma). En relación con la normatividad, evaluará los cambios y su
pertinencia, tra- zará objetivos y realizará el diseño de las actividades; en el
momento estratégico implica el análisis pertinente para la toma de decisiones
y en el momento opera- cional constituye la ejecución de las acciones
trazadas.
La actividad directiva se caracteriza por una permanente toma de decisiones
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de quienes tienen la responsabilidad de garantizar la misión de la organización

y encaminarla hacia su visión; lleva implícito el hecho de que toda decisión
tiene efectos económicos y sociales que no siempre están en correspondencia
con la relación costo–beneficio, por lo que es de vital importancia el análisis
ejecutivo de la salud con un triple enfoque:

a. Económico: procurar que las decisiones sean para el beneficio de la

institu- ción de salud y todo el sistema.
b. Social: tomar en cuenta que las decisiones estén en relación directa con
el bien individual y el bien común.
c. Ético: tiene que velar por las acciones resultantes de una decisión tomada
que no lesionen la dignidad de las personas involucradas ni afecten a depen-
dientes.
 Entre las gestiones directivas se encuentran las gestiones administrativas que
la Organización Mundial de la Salud establece como requisitos para la
eficiencia, la accesibilidad, la atención continuada e integral, la actividad en
equipo, la aten- ción con la participación activa de la comunidad y la
realización de la consulta. En el proceso de mejora continua del modelo de
medicina familiar los ejecuti- vos, profesionales y trabajadores en general están
llamados a desarrollar capaci-
dades, tales como:

1. Visión del servicio (perfeccionamiento a través de la comunicación

perma- nente con los clientes internos y externos).
2. Establecimiento de altos estándares de calidad (políticas y programas de
calidad en busca de detalles y beneficios para el usuario).
3. Liderazgo sobre el terreno (dirigir en el propio terreno de operaciones,
no desde un escritorio).
4. Integridad (aplicar los principios éticos de justicia, respeto a la dignidad
de las personas y a su autonomía. Desarrollar las virtudes éticas de
honradez, confiabilidad y discreción).

Tomando las reglas que Charles Kought denomina como “reglas de oro de un
di- rectivo”, y reordenándolas desde un prisma ético, se aprecia su íntima
relación con las propias actividades que un directivo debe desarrollar:

• Saber ordenar las prioridades.

• Ocuparse de lo posible.
• Jamás delegar lo esencial.
• Informarse bien.
• Exigir mucho.
• Actuar rápido.
• Comprometerse.
• Saber perder.
• Ser justo y decidido.
• Disfrutar del trabajo.

Un buen directivo otorga orientaciones breves, claras, precisas y oportunas

rela- cionadas con la estrategia a seguir; asimismo, debe saber escuchar a sus
subordi- nados para realizar estrategias tácticas y llegar a la meta trazada, por
lo que la mo- tivación por parte del directivo es relevante, y hacer que sientan
importantes y dueños de los proyectos, lo cual conlleva a llegar rápidamente al
punto final del proyecto.3
Otra cualidad que debe desarrollar un buen directivo es la decisión rápida y
oportuna. Muchas de las grandes obras sociales fracasan porque el dirigente
no ha sido capaz de tomar la decisión precisa en el momento oportuno.
 El directivo o gerente de una institución tiene que destacar, entre otras
cosas, por saber planificar y organizar su tiempo, y por dirigirse con respeto a
sus subor- dinados.4
Entre las principales técnicas de gestión se encuentran las relacionadas con
la planificación estratégica, que abarca cuatro momentos:
1. Momento explicativo (identificación de problemas, el análisis de sus
causas y su priorización).
2. Momento normativo (evaluación de los posibles cambios y su
pertinencia, generación de ideas para los proyectos de intervención,
determinación de objetivos y diseño de las actividades).
3. Momento estratégico (evaluación de las fuerzas que actuaron, toma de
deci- siones).
4. Momento operacional (ejecución).5
Con los problemas ya identificados se diagnostican las causas internas y exter-
nas; entonces el directivo está en condiciones de pasar a su priorización o
jerar- quización, lo cual se puede lograr utilizando técnicas participativas, tales
como la de Renqueo. Con esta técnica lo que se pretende es analizar la
tendencia, la fre- cuencia y la gravedad de los problemas, así como evaluar los
recursos presentes para su solución, la vulnerabilidad de la institución y la
coherencia con la misión para llevarse a cabo.
Cuando se organizan reuniones o juntas es relevante invitar al equipo para
orientar e informar, tomando en consideración lo siguiente:
• Objetivos concretos, importantes y claros.
• Agenda detallada.
• Convocatoria con suficiente antelación.
• Definición precisa de los participantes.
• Establecimiento de tiempo límite.
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• Cumplimiento estricto de la fecha y hora de la convocatoria.

• Definir las reglas de la reunión al inicio.6
El directivo aprenderá a identificar al personal idóneo para delegar
responsabili- dades cuando las tareas que tiene previstas son acaparadoras o
bien le correspon- da al área de atención del subordinado en cuestión, o
porque la capacidad y las habilidades del ejecutivo seleccionado le auguren el
éxito de la tarea.
La visión de la gestión directiva en los servicios de salud está alineada a la
efi- ciencia con calidad, implementando nuevas metodologías y herramientas
que den respuestas a sus necesidades, con la finalidad de mejorar el estado de
salud de la población a la que brindan servicio.
Diariamente la mayoría de los gestores enfrentan los efectos negativos de la
segmentación del sistema y la fragmentación de los servicios de salud; están
obli-
gados a adaptarse a los constantes cambios por el aumento en la demanda de
ser- vicios y reformas de origen multifactorial, situación que determina la
flexibilidad que debe tener el que ejerce la gestión directiva. De igual forma
existen gestores con déficit en su capacidad gerencial, que afecta la eficiencia,
la eficacia y la efec- tividad de los servicios; entre ellos se cuentan el uso
limitado de la información que le impide tomar decisiones, la falta de
competencias críticas para analizar la ejecución oportuna de acciones
correctivas y la evaluación del desempeño, y la gestión del cambio en
instituciones.
Es prioritario el fortalecimiento del gestor directivo para alcanzar los
objetivos de la transformación de los sistemas y servicios de salud, que
promueven la capa- citación y educación permanente de los gerentes de salud
para incrementar y reforzar las competencias requeridas en la gestión y el uso
de metodologías y herramientas que faciliten un desempeño eficiente, como la
construcción de indi- cadores de gestión, que aportan la base para la medición
de la productividad, los tableros de mando y control de las instituciones, y la
creación de elementos para la gestión del día a día, como las gráficas de
tendencias que identifican alteracio- nes inmediatas o patrones de
comportamientos habituales.
Se debe trabajar para establecer una cultura de la información y un sistema
de análisis de la misma aplicando una metodología para tomar las mejores
decisio- nes en las actividades de gerencia de los servicios de salud y en los
planes de me- joramiento, en los que se planificarán y ejecutaran las acciones
correctivas para el logro de la metas de la organización y los sistemas en
salud.7
El directivo de una institución tiene que caracterizarse por destacar en
planear y organizar su tiempo, y por mostrar el respeto de sus subordinados.
En este sen- tido no tiene otra alternativa que desarrollar ciertas competencias,
como son la disciplina y la constancia. La primera de ellas ayuda para ser fiel
cumplidor de las tareas que planifica, incluyendo el respeto del tiempo de
ejecución; la cons- tancia sirve para perseverar hasta que la última de las
tareas planificadas haya sido cumplida.8
El sector de los servicios de salud es un ámbito de gran innovación, en el
que se esperan cambios profundos que obligarán a afrontar los retos que se
comentan pero que no se desarrollan, concluyendo con nuevos problemas de
salud.9
En la convención de Alma Ata en 1978 se realzó la importancia de la
atención primaria de la salud como un derecho de las personas, además de que
debe prestar un servicio de promoción, prevención, curación y rehabilitación,
por lo que se realizan compromisos para realizar procesos de mejora continua
basados en re- sultados, en los cuales son efectivos los acuerdos de la alta
dirección. Estos acuer- dos de gestión se perciben como instrumentos
institucionales que expresan el compromiso de la alta dirección, con la
finalidad de resolver los problemas de gestión que en un momento dado
puedan afectar el acceso, la oportunidad y la calidad de los servicios a los
derechohabientes.
 Los acuerdos de gestión constan de dos compromisos:

1. Generales: se refieren a las primacías de las estrategias institucionales.

2. Específicos: conllevan no sólo a las prioridades de las estrategias, sino a
resolver los problemas de cada unidad de gestión.

Es responsabilidad del director institucional llevar a cabo el cumplimiento de

los acuerdos y compromisos de gestión de acuerdo con su capacidad
resolutiva.10
La gestión directiva de un nivel de atención primaria elabora una forma de
tra- bajo en conjunto con la gestión de procesos para mejorar la salud de los
ciudada- nos. El directivo es un profesional de la salud que funge como
portavoz de las acciones a realizar como líder del proceso, adquiriendo
competencias nuevas para desempeñar las funciones con éxito y adoptando
una actitud profesional para realizarla con eficiencia y responsabilidad.
Entre las habilidades directivas para llevar a cabo esta función de gestión se
encuentran la visión de futuro, el liderazgo, la capacidad de comunicación, el
sen- tido común, la delegación, la toma de decisiones, la flexibilidad, la
motivación, la empatía, la negación y la organización.
Aquí se describen algunas de ellas, como la visión de planear a futuro con
la finalidad de proveer alguna situación en particular; el liderazgo implica
ejercer una influencia sobre las personas, motivándolas para trabajar en forma
conjunta o hacia un bien común; la capacidad de comunicación es la habilidad
de escuchar, preguntar y expresar conceptos e ideas de forma efectiva; la toma
de decisiones es el proceso que consiste en realizar una elección entre diversas
alternativas; la empatía implica conocer en forma afectiva a las personas; y la
organización es un sistema diseñado para alcanzar ciertas metas y objetivos, y
puede estar forma- do por grupos de personas o tareas.
Cuando el directivo actúa por competencias se da a la tarea de realizar:
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1. El plan estratégico, tomando en cuenta las competencias centradas en la

ob- servación y relacionándolo con la visión, la resolución de problemas,
la ges- tión de recursos, la orientación al paciente y la negociación.
2. El plan intratégico se orienta a fomentar el desarrollo y el compromiso
de los empleados: comunicación, organización, empatía, delegación,
coach- ing y trabajo en equipo.
3. La eficacia personal, centrado en la relación eficaz de la persona con su
en- torno: proactividad, autogobierno, gestión personal y desarrollo
personal.11

Como parte de la gestión directiva están los mecanismos de gestión de quejas

y sugerencias de la atención de los usuarios en el primer nivel de atención, en
los cuales el director realiza procedimientos para la atención oportuna de la
queja o sugerencia, promoviendo la sensibilización entre los mecanismos de
gestión de
quejas y el personal de la unidad; dicho departamento es el encargado de
canali- zar, analizar y solucionar las quejas o sugerencias presentadas por los
usuarios, siempre en diálogo constante con la gestión directiva, para que
trascienda una mejor calidad de atención médica en el primer nivel de
atención.12

CONCLUSIONES

Realizar el análisis de la gestión directiva tomando en cuenta otros procesos,

como son la gestión clínica y la gestión administrativa, orientará acerca del
clima organizacional, así como a aéreas de oportunidad, buscando siempre
nuevos re- tos dirigidos a una mejora continua, por lo que se contempla al
directivo como el líder del proceso por su planeación e implementación de
estrategias.
Como parte de la gestión estratégica directiva se tomarán en cuenta la
planifi- cación de la salud y el modelo operativo a seguir, con base
principalmente en las necesidades sociales y sobre todo en la satisfacción de
los usuarios. Todo ello es digno de tomarse en cuenta para la toma de
decisiones, ya que tiene repercusiones ético–sociales que afectan a las
personas, a los familiares y la comunidad, por lo que se recomienda analizar el
plan de mejora con un triple enfoque: económico, social y ético.
Se enfatiza, además, que las estrategias implementadas sean oportunas y
efec- tivas, reflejadas siempre en la satisfacción de los usuarios externos o
internos, con la finalidad de lograr una atención médica de calidad y oportuna.

REFERENCIAS
1. Rodríguez GM: Diplomado en habilidades en gestión directiva para la competitividad y
eficiencia institucional. Centro de capacitación y calidad. Jalisco, IMSS, SNTSS.
2. Buenas prácticas en la seguridad social (ISSA). Modelo de evaluación y fortalecimiento
de habilidades directivas para la competitividad. 2007. www.issa.int.
3. Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(4).
4. Castell Florit SP: Organización del tiempo de trabajo del dirigente. En: Fernández CE,
Castell Florit P: Gerencia en salud. Selección de temas. La Habana, Escuela Nacional de
Salud Pública, 1998.
5. Jiménez CL: El enfoque estratégico de la planificación de intervenciones. Algunas
aplica- ciones en el nivel local de salud. En: Fernández C, Castell Florit P: Gerencia en
salud. Selec- ción de temas. La Habana, Escuela Nacional de Salud Pública, 1998.
6. Castell Florit SP: Organización del tiempo de trabajo del dirigente. En: Fernández CE,
Castell Florit P: Gerencia en salud. Selección de temas. La Habana, Escuela Nacional de
Salud Pública, 1998.
7. Organización Panamericana de la Salud: Metodología de gestión productiva de los
servicios de salud. Introducción y generalidades. Washington DC, Organización
Panamericana de la Salud, 2010.
 8. Castell Florit SP: Organización del tiempo de trabajo del dirigente. En: Fernández CE,
Castell Florit P: Gerencia en salud. Selección de temas. La Habana, Escuela Nacional de
Salud Pública, 2008.
9. Pedregal CV: Realidad de la gestión clínica en las consultas de atención primaria. Rev
Va- lenciana Med Fam 20.
10. Seguridad social para todos. Presidencia ejecutiva. Gerencia general. Acuerdos de
gestión 2012–2013.
11. Gestión en atención primaria: incorporación de la práctica directiva en el liderazgo
asis- tencial.
12. Directiva de normas que regulan el procedimiento y trámite de gestión de quejas y
sugeren- cias de atención de los usuarios en establecimientos del primer nivel de
atención.
13. Corral R: Gestión basada en procesos. http://www.robertocorral.com/.
14. La gestión por procesos. Toledo, Servicio de Calidad de la atención Sanitaria, 2002.
http:// www.chospab.es/calidad/archivos/Documentos/Gestiondeprocesos.pdf.
15. Guía para una gestión basada en los procesos. Instituto Andaluz de Tecnología. http://
www.centrosdeexcelencia.com/dotnetnuke/Portals/0/guiagestionprocesos.pdf.
16. Norma que establece las disposiciones para la aplicación de los Criterios del Modelo de
Competitividad, Efectividad y Resultados Institucionales “Moceri”. IMSS, 2008.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
152 Medicina familiar (Capítulo
11)
 12
Ética en la medicina familiar
Celina Gómez Gómez, Irasema Rodríguez
Rodríguez, Laura Hermila de la Garza Salinas, Daniel
Mendoza Martínez

La ética como disciplina estructurada no tiene más de 30 años. Su desarrollo

se debe al avance tecnológico de la medicina, los cuestionamientos sobre su
aplica- ción, el aumento de los conocimientos médicos en la población, la
conciencia de los pacientes sobre las decisiones que tienen que participar y la
mercantilización de algunos profesionales de la salud.
La palabra “ética” se deriva del griego ethos, que significa “costumbre”;
“mo- ral” significa también “costumbre” pero en latín, aunque su origen es
diferente. Es la parte de la filosofía que estudia la moralidad del obrar
humano. Se entiende por moralidad, la cualidad que se refiere a los actos
humanos que se realizan libre- mente pero con la diferencia valorativa entre lo
que es bueno y malo, haciendo referencia a normas, criterios o medidas que
sirven de canon para determinar la bondad o maldad de un comportamiento.1
El término “bioética” fue establecido por primera vez por el oncólogo
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estadou- nidense van Rensselaer Potter en 1971, quien lo definió como el

estudio sistemá- tico de la conducta humana en el área de las ciencias
humanas y de la atención sanitaria, en cuanto es examinada esta conducta a la
luz de valores y principios morales. Para Potter la bioética era un puente —
como lo señala en el título de su libro— para eliminar el conflicto entre las
ciencias exactas y la metafísica y entre el conocimiento biológico
experimental y el humanismo tradicional, por lo que consideró a la bioética
como una nueva disciplina que reflexiona sobre los datos de la biología y
sobre los valores humanos al mismo tiempo, utilizando el término “bio” para
representar al conocimiento biológico y ciencia de los seres vivos, y el
término “ética” para indicar el conocimiento de los sistemas de valores.

153
154 Medicina (Capítulo
familiar 12)

Sin embargo, fue André Hellegers, obstetra holandés, quien introdujo el tér-
mino “bioética” en el ámbito académico y de las ciencias biomédicas, creando
un vínculo entre la medicina, la filosofía y la ética, suscitando así el interés de
los profesionales de la salud.2

ÉTICA MÉDICA

Thomas Percival, médico inglés, es considerado el padre de la ética médica,

debi- do a que fue el primero en utilizar estas dos palabras en su libro Medical
ethics, que trata de ciertos aspectos éticos del ejercicio de la medicina. De
manera tradi- cional, la ética médica, trata de los problemas relacionados con
valores que sur- gen de la relación médico–paciente.3
La ética médica nació como consecuencia de la incapacidad de nuestros
ante- pasados para llevar una vida ordenada, dando origen a distintos juramentos,
entre ellos el de Hipócrates, los cuales eran utilizados como instrumentos para
crear un orden; así, al jurar se realizaba un compromiso de actuar de cierta
manera, de tal modo que el estudiante de medicina que hacía un juramento se
comprometía a usar el tratamiento en beneficio de la persona enferma.
Entonces, un médico que realiza un juramento ordenará su vida y su profesión
respetando la vida desde su principio hasta su fin natural, la sexualidad y la
capacidad para transmitir la vida; afirmando la dignidad y la igualdad de todos
los seres humanos, hombres y muje- res, limitando el uso de su conocimiento
y de lo que sabe hacer con fines terapéu- ticos.
Dicho lo anterior, se puede decir que la ética médica es un sistema
simbólico que expresa el orden de la relación entre el médico y los
profesionales de la salud y el paciente, y a su vez articula las obligaciones del
médico de establecer una relación de colaboración y oferta de servicios con el
paciente, que dicha oferta sea leal a lo que él mismo está exigiendo, prestar
atención a toda la información aportada por el paciente, entender esta
información, enjuiciar racionalmente si su entendimientos es correcto y hacer
sólo aquello que hace con base en lo que ha entendido correctamente y en el
momento correcto, de manera responsable, prudente y con lealtad hacia su
paciente y su profesión.4

ÉTICA CLÍNICA

La ética clínica es una disciplina de aplicación práctica que proporciona un

mé- todo de análisis estructurado para identificar, analizar y resolver los
aspectos éti-
 cos en medicina clínica. La medicina, aun en su máximo nivel técnico y
cientí- fico, es un encuentro entre seres humanos y el trabajo del médico
familiar al diagnosticar una enfermedad, ofrecer consejo y proporcionar
tratamiento dentro del contexto moral.
En ocasiones los médicos y el paciente o su familia pueden tener
diferencias de valores o pueden enfrentar elecciones que comprometan sus
valores. Es aquí donde los problemas éticos emergen.5
Para trabajar de manera constructiva para identificar, analizar y resolver
mu- chos de los problemas éticos que se presentan en la práctica profesional
del médi- co familiar hay diferentes metodologías; se sugiere que los casos
clínicos se ana- licen en la siguiente secuencia:

1. Indicaciones médicas.
2. Preferencias del paciente.
3. Calidad de vida.
4. Contexto, definido como el medio social, económico, legal y
administrati- vo en el que se presentan estos casos.1

El método habitual de presentación de casos tiene el siguiente orden:

1. Motivo de la consulta o padecimiento actual.

2. Historia de la enfermedad presente.
3. Padecimientos previos.
4. Antecedentes heredofamiliares y sociales.
5. Exploración física.
6. Datos de laboratorio y gabinete.

Un buen juicio ético consiste en apreciar cómo los principios éticos deberían
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ser interpretados en las condiciones clínicas reales. 5,6

Indicaciones médicas

Se incluye el contenido habitual de una discusión clínica, como son el

diagnósti- co, el plan de tratamiento y el pronóstico del problema médico del
paciente. Se refieren a las intervenciones diagnósticas y terapéuticas que son
apropiadas para evaluar y tratar correctamente el problema. Los principios que
aplican son el de beneficencia y no maleficencia. Debemos preguntar cuál es
el problema médico, los antecedentes, el diagnóstico, el pronóstico, si el
problema es agudo, crónico, o crítico, si se trata de una emergencia, si es un
problema reversible, cuáles son los objetivos del tratamiento, cuáles son las
probabilidades de éxito y cuál es el
plan en caso de falla del tratamiento. En suma, ¿cómo puede este paciente ser
be- neficiado por la atención médica y cómo se puede evitar el daño?

Preferencias del paciente

En todo tratamiento médico las preferencias del paciente están basadas en la valo-
ración personal de los beneficios y de las molestias.
En el caso de menores de edad la madre, el padre o el tutor actúan como
subro- gados, ya que se considera al menor incapaz de velar por su mejor
interés. Los principios que aplican son el de respeto a la autonomía. En cada
caso clínico hay que plantearse ciertas preguntas: ¿qué es lo que mejor para el
paciente?, ¿es el paciente mental y legalmente competente?, ¿hay evidencia de
su incapacidad?; si es competente, ¿qué ha especificado sobre sus
preferencias de tratamiento?,
¿ha sido informado de los beneficios y riesgos, entendió la información y dio
su consentimiento?; si está incapacitado, ¿quién es el tutor apropiado?, ¿está el
res- ponsable legal utilizando los estándares apropiados para la toma de
decisiones?,
¿ha especificado previamente sus preferencias?
La revisión completa de estos temas requiere varias preguntas adicionales:
¿se ha proporcionado la suficiente información?, ¿entendió el paciente la
incerti- dumbre inherente en cualquier recomendación médica y el rango de
acciones racionales que existen?, ¿está aceptando voluntariamente?, ¿está
siendo presio- nado?, sí la la madre, el padre o el tutor no están capacitados,
¿quién tiene la auto- ridad para decidir en beneficio de este paciente?, ¿cuáles
son los límites éticos y legales de esa autoridad?, ¿qué se debe hacer si no se
logra identificar a un sub- rogado? En suma, ¿están siendo respetados sus
deseos dentro de los límites éticos y legales?

Calidad de vida

Cualquier lesión o enfermedad amenaza a las personas con una reducción en

la calidad de vida manifestada en los signos y síntomas de la enfermedad. Un
objeti- vo de la intervención médica es el de restaurar, mantener o mejorar la
calidad de vida de tal manera que en cualquier situación médica la calidad de
vida debe ser considerada. Es importante este aspecto, ya que abre la puerta a
la discriminación y los perjuicios.
Los principios que aplican son el de beneficencia, no maleficencia y respeto
por la autonomía: ¿cuáles son los prospectos, con o sin tratamiento, para
regresar a una vida normal?, ¿qué déficit físicos, mentales y sociales puede
presentar el paciente si el tratamiento tiene éxito?, ¿existen prejuicios del
médico que puedan
 perjudicar la evaluación de calidad de vida del paciente?, ¿es la condición
actual o futura del paciente tal que en caso de continuar con vida pueda ser
juzgada inde- seable?, ¿existe algún plan y razón para no continuar
tratamiento?, ¿existe algún plan de confort y cuidados paliativos?

Contexto

Los casos se desarrollan en instituciones, personas, arreglos financieros y

socia- les que pueden influir la atención del paciente de manera positiva o
negativa. El contexto por sí mismo es afectado por las decisiones que se
tomen. Estas decisio- nes pueden ser psicológicas, emocionales, financieras,
legales, científicas, edu- cativas o religiosas. En cada caso la relevancia de
estas características debe de ser determinada y valorada, ya que pueden tener
una importancia crucial en el entendimiento y resolución del caso.
Los principios que aplican son el de lealtad y justicia: ¿existen aspectos
fami- liares que puedan influir el tratamiento?, ¿existen aspectos en los
proveedores (médicos y enfermeras) que puedan influir el tratamiento?,
¿existen factores fi- nancieros o económicos?, ¿existen factores religiosos o
culturales?, ¿existen lí- mites en la confidencialidad?, ¿existen problemas
para obtener los recursos?,
¿cómo afecta la ley las decisiones de tratamiento?, ¿está involucrada la investiga-
ción clínica o la enseñanza?, ¿existe algún conflicto de interés por parte del
pro- veedor o de la institución?
Los problemas éticos, al igual que los problemas médicos, no deben dejarse
sin solución, por lo que después de cada presentación de un caso se debe
llegar a recomendaciones para su manejo. El deseo de un médico y del
paciente de adhe- rirse a los valores morales, como respeto mutuo, honestidad,
confianza, compa- sión y compromiso en busca de compartir los objetivos,
generalmente asegura que es muy raro que ocurran conflictos importantes
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entre el médico y el paciente o su familia.5

Para que el médico familiar pueda analizar los casos y ver al individuo y a
la familia desde el punto de vista ético, es necesario que adquiera
conocimientos sobre códigos de ética que incluyan los derechos de los
pacientes y los del médi- co, entre otros.

CÓDIGO INTERNACIONAL DE ÉTICA MÉDICA

Adoptado por la III Asamblea Médica Mundial (Londres, octubre de 1949) y

en- mendado por la 22º Asamblea Médica Mundial (Sydney, agosto de 1968) y
la 35ª Asamblea Médica Mundial (Venecia, octubre de 1983).7
Deberes de los médicos en general

El médico debe mantener siempre el nivel más alto de conducta profesional.

El médico no debe permitir que motivos de lucro influyan en el ejercicio
libre e independiente de su juicio profesional a favor de sus pacientes.
El médico debe, en todos los tipos de práctica médica, dedicarse a
proporcio- nar su servicio médico competente con plena independencia técnica
y moral, con compasión y respeto por la dignidad humana.
El médico debe tratar con honestidad a pacientes y colegas, y esforzarse por
denunciar a los médicos faltos de ética o de competencia profesional, o a
quienes incurran en fraude o engaño.
Las siguientes prácticas se consideran conducta no ética:

a. La publicidad hecha por un médico, a menos que esté permitida por las
le- yes del país y el código de ética de la Asociación Médica Nacional.
b. El pago o la recepción de cualquier honorario o retribución por la
remisión de un paciente a otro facultativo o institución o por alguna
prescripción o receta.
c. El médico debe respetar los derechos del paciente, de sus colegas y de
otros profesionales de la salud, así como salvaguardar las confidencias de
los pa- cientes.
d. El médico debe actuar solamente en interés del paciente al proporcionar
atención médica que pueda tener el efecto de debilitar la fortaleza mental
y física de aquél.
e. El médico debe obrar con suma cautela al divulgar descubrimientos o
nue- vas técnicas o tratamientos a través de conductos no profesionales.
f. El médico debe certificar únicamente lo que él ha verificado personal-
mente.

Deberes de los médicos hacia las personas enfermas

a. El médico debe recordar siempre la obligación de preservar la vida humana.

b. El médico debe a sus pacientes todos los recursos de su ciencia y toda su
lealtad. Cuando un examen o tratamiento sobrepase su capacidad el
médico debe llamar a otro médico calificado.
c. El médico debe, aun después de la muerte de un paciente, preservar absolu-
to secreto en todo lo que se le haya confiado.
d. El médico debe proporcionar atención médica en caso de urgencia como
de- ber humanitario, a menos que esté seguro de que otros médicos
pueden y quieren brindar tal atención.
 Deberes de los médicos entre sí

a. El médico debe comportarse hacia los colegas como él desearía que ellos
se comportasen con él.
b. El médico no debe atraer hacia sí los pacientes de sus colegas.
c. El médico debe observar los principios de la Declaración de Ginebra,
apro- bada por la Asociación Médica Mundial.

CÓDIGO DE BIOÉTICA PARA PROFESIONALES DE LA SALUD

Atributos del personal de salud

Los atributos del personal de salud enunciados en el capítulo 9 del Código de

Bio- ética para Profesionales de Salud mencionan que toda persona que ha
decidido dedicar su vida a la noble tarea de proteger o aliviar la salud de sus
semejantes debe procurar cultivar algunas cualidades que intentará mantener o
acrecentar cotidianamente. Tendrá un particular cuidado sobre los atributos
siguientes:

• Vocación de servicio. Disposición para realizar su mayor esfuerzo en

pro- vecho de las personas a quienes sirve. Es parte primordial del perfil
profe- sional. Un profesional de salud sin vocación de servicio es un
elemento ne- gativo para el equipo de salud y para la institución.
• Honorabilidad. Comportamiento acorde con los dictados de una
concien- cia recta y limpia. El actuar con una conciencia recta y limpia
es un valor del profesional de salud.
• Nobleza. Deseos de ayuda y compasión hacia los que sufren o requieren
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sus servicios. Se debe tener esta virtud para ayudar al necesitado de los
servi- cios de salud.
• Bondad. Trato amable y cuidadoso con los usuarios y sus familiares, cole-
gas y demás miembros del equipo de salud. Es una virtud indispensable
para el trato digno al paciente y familia.
• Responsabilidad. Firme propósito de cumplir con las funciones de aten-
ción a la salud que tiene asignadas. Es un valor indispensable para poder
cumplir las metas asignadas.
• Tenacidad. Perseverancia en las acciones en beneficio de los usuarios.
Es una virtud que es necesaria para beneficiar a los pacientes.
• Flexibilidad. Tolerancia y búsqueda de alternativas que sean aceptadas
por los usuarios y colegas. Es una virtud importante para la coexistencia.
Si no existiera la flexibilidad no habría el valor de la tolerancia y no se
podría tra-
 bajar en equipo, ni se respetarían las decisiones o puntos de vista de los
de- más.
• Superación. Actualización continua para ofrecer a los usuarios las
mejores posibilidades en su atención. Se debe ofrecer al paciente lo
mejor en su aten- ción.
• Sentido de equipo. Respeto y reconocimiento para todos los
componentes del grupo de salud. Se debe reconocer a cada integrante del
equipo como una persona valiosa para poder lograr el objetivo deseado
en la atención del paciente.
• Lealtad a la institución. Preservar y cooperar a la superación de la
imagen de su institución ante la sociedad. Los profesionales de salud
deben ser lea- les a la institución en la que prestan sus servicios. La
imagen del profesional de salud es la imagen de la institución.
• Humildad. Reconocimiento de los errores cometidos y corrección
cuando sea posible. Es un valor importante en la relación médico–
paciente–fami- lia–profesionales de salud y la institución. Reconocer y
corregir los errores es esencial.
• Interés por la enseñanza a los usuarios, subalternos, colegas,
alumnos y el resto de la sociedad. La enseñanza forma parte del
quehacer profesio- nal y se debe promover y realizar en todos los
niveles.
• Interés por la investigación en su campo de trabajo. Se debe participar
en investigaciones relacionadas con el área de competencia.
La descripción y explicación de los principios del Código deben fomentar la
comprensión y asimilación de la información por parte del Personal de Salud,
quien en general no está inmerso en los temas bioéticos.

DERECHOS DE LOS MÉDICOS Y LOS PACIENTES

La medicina y su práctica legal, que fundamentan todo acto médico, son

dinámi- cas y están en constante transformación dada su naturaleza y el
avance de la cien- cia. El cambio lo marcan las sociedades, los mismos
profesionistas, los legislado- res y las circunstancias, lo que condiciona un
modo especial de actuar y de entender las reglas. El médico debe tener los
conocimientos necesarios y actuales que se exigen para ejercer la medicina
con capacidad y experiencia.9,10

Carta de los derechos generales de los médicos

1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier
naturaleza. El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico, su
diagnóstico y su terapéutica, la prescripción con libertad así como el
declinar la aten-
 ción de algún paciente siempre que tales aspectos se sustenten en bases
éti- cas, científicas y normativas.
2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su
práctica profesional. El médico tiene derecho a contar con lugares de
trabajo e ins- talaciones que garanticen las medidas de seguridad e
higiene que marca la ley, de conformidad con las características del
servicio por otorgar.
3. Tener a su disposición los recursos que requieren su práctica
profesional. Es derecho del médico recibir del establecimiento donde
presta sus servi- cios el apoyo de personal capacitado así como el
equipo, los instrumentos e insumos necesarios de acuerdo con el
servicio que otorga.
4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica. El médico
tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados
esperados de la atención médica.
5. Recibir trato respetuoso por parte de pacientes y familiares, así como
del personal relacionado con su trabajo profesional. El médico tiene
derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso así como
la informa- ción completa, veraz y oportuna relacionada con el estado
de salud de su paciente. Ese mismo respeto deberá de recibir de sus
superiores, personal relacionado con su trabajo y de las otras personas.
6. Tener acceso a la educación médica continua y ser considerado en
igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional. El médico
tiene derecho a que se le facilite el acceso a la educación médica
continua y a ser conside- rado en igualdad de oportunidades para su
desarrollo profesional.
7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de
la investigación. El médico tiene derecho a participar en actividades de
in- vestigación y enseñanza como parte de su desarrollo profesional.
8. Asociarse para promover sus intereses profesionales. El médico tiene
de- recho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios con el
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fin de promover su desarrollo profesional y vigilar el ejercicio

profesional de conformidad con lo prescrito en la ley.
9. Salvaguardar su prestigio profesional. El médico tiene derecho a la de-
fensa de su prestigio profesional y a que la información sobre el curso
de una probable controversia se trate con privacidad y en su caso a
pretender el resarcimiento del daño causado. La salvaguarda de su
prestigio profe- sional demanda de los medios de comunicación respeto
al principio de legalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que
no se presuma la comisión de ilícitos hasta en tanto no se resuelva
legalmente cualquier controversia por la atención médica brindada.
10. Percibir remuneraciones por los servicios prestados. El médico tiene
dere- cho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste de
acuerdo con su condición laboral, contractual o a lo pactado con el
paciente.
Carta de los derechos generales de los pacientes

En México el Programa Nacional de Salud, derivado del Plan Nacional de

Desa- rrollo 2001–2006, destaca el esfuerzo que se hace y hará para mejorar la
salud de los mexicanos, haciendo explícitos los derechos de los pacientes para
fomen- tar una cultura de servicio que satisfaga las expectativas y dignidad de
éstos, lo que implica respetar su dignidad y autonomía, garantizar la
confidencialidad de la información generada en la relación médico–paciente y
brindar una atención que minimice los múltiples puntos de espera.11
Como parte de los compromisos derivados de la Cruzada Nacional por la
Cali- dad de los Servicios de Salud, cuyos objetivos buscan mejorar la calidad
de los servicios de salud, se elaboró este documento único para el usuario de
los servi- cios de salud.12

1. Recibir atención médica adecuada. El paciente tiene derecho a que la

atención médica le sea otorgada por personal preparado de acuerdo con
las necesidades de su estado de salud y con las circunstancias en que se
brinda su atención, así como a ser informado cuando requiera ser
referido a otro médico.
2. Recibir un trato digno y respetuoso. El paciente tiene derecho a que
el médico, la enfermera y el personal que le brinden atención médica se
iden- tifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus
convicciones perso- nales y morales, principalmente las relacionadas
con sus condiciones so- cioculturales, de género, de pudor y a su
intimidad, cualquiera que sea el padecimiento que presente, y se haga
extensivo a sus familiares o acompa- ñantes.
3. Recibir información suficiente clara oportuna y veraz. El paciente, o
en su caso el responsable, tiene derecho a que el médico tratante le
brinde información completa sobre el diagnóstico, el pronóstico y el
tratamiento, se exprese siempre en forma clara y comprensible, se
brinde con oportuni- dad con el fin de favorecer el conocimiento pleno
del estado de salud del paciente, y sea siempre veraz, ajustada a la
realidad.
4. Decidir libremente sobre su atención. El paciente, o en su caso el
respon- sable, tiene derecho a decidir con libertad, de manera personal y
sin ningu- na forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento
diagnóstico o terapéutico ofrecido, así como el uso de medidas
extraordinarias de su- pervivencia en pacientes terminales.
5. Otorgar o no su consentimiento válidamente informado. El paciente,
o en su caso el responsable, en los supuestos que así lo señale la
normativa, tiene derecho a expresar su consentimiento, siempre por
escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos
a procedimientos
 que impliquen un riesgo, para lo cual deberá de ser informado en forma
amplia y completa en qué consisten, los beneficios que le esperan y las
complicaciones o eventos negativos que pudieran presentarse a conse-
cuencia del acto médico. Lo anterior incluye las situaciones en las
cuales el paciente decide participar en estudios de investigación o en el
caso de donación de órganos.
6. Ser tratado con confidencialidad. El paciente tiene derecho a que toda
la información que exprese a su médico se maneje con estricta
confiden- cialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa
de su parte, incluso la que se derive de un estudio de investigación al
cual se haya suje- tado de manera voluntaria, lo cual no limita la
obligación del médico de informar a la autoridad de los casos previstos
por la ley.
7. Contar con facilidades para obtener una segunda opinión. El
paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria
para obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico, el pronóstico y
el tratamiento relacionado con su estado de salud.
8. Recibir atención médica en caso de urgencia. Cuando están en
peligro la vida, un órgano o una función el paciente tiene derecho a
recibir atención de urgencia por parte de un médico en cualquier
establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito de
estabilizar sus condiciones.
9. Contar con un expediente clínico. El paciente tiene derecho a que el
con- junto de los datos relacionados con la atención médica que reciba
sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un
expe- diente que deberá cumplir con la normativa aplicable y cuando lo
solicite, así como a obtener por escrito un resumen clínico veraz de
acuerdo con el fin requerido.
10. Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida.
El paciente tiene derecho a ser escuchado y a recibir respuesta por la
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ins- tancia correspondiente cuando se inconforme por la atención

médica reci- bida por parte de servidores públicos o privados.
Asimismo, tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para
tratar de resolver un conflic- to con el personal de salud.9,10

El conocimiento de la Carta de los Derechos de los Pacientes es un

componente importante en la mejoría de la atención médica y de la salud de
los pacientes.

ÉTICA EN LA ENSEÑANZA DE LA MEDICINA FAMILIAR

Para las instituciones formadoras de médicos familiares la Academia

Americana de Médicos Familiares, la Asociación de Departamentos de
Medicina Familiar,
la Asociación de Directores de Residencias de Medicina Familiar y la
Sociedad de Profesores de Medicina familiar, en cooperación con el Programa
de Residen- cia de Medicina Familiar del Hospital Metodista de la Universidad
de Minnesota, elaboraron los lineamientos para el residente de medicina
familiar.13
Dichos lineamientos definen una estrategia basada en una experiencia
longitu- dinal recomendada para el entrenamiento de los residentes a través de
la promo- ción de competencias educacionales, así como de las actitudes, el
conocimiento y las habilidades que son esenciales en la medicina familiar.
Como ya es de nuestro conocimiento, durante sus tres años de formación,
un médico familiar va aprendiendo a tomar decisiones con y por los pacientes
duran- te su atención médica. La mayoría de esas decisiones tienen potenciales
implica- ciones éticas, por lo que un médico de familia competente debe ser
capaz de reco- nocerlas; asimismo, debe desarrollar la habilidad de entender
que existen múltiples influencias en la salud, como la cultura, la educación, la
religión, los valores personales y sociales, y las experiencias individuales, por
lo que la princi- pal preocupación del médico familiar debe ser el bienestar de
cada paciente en el contexto de su familia, cultura y sistema de valores. 14,15
El médico de familia, en su posición de médico con un enfoque integral
(bioló- gico, emocional, social y familiar),16 desempeña un rol muy importante
en la pro- porción de ayuda a los pacientes y sus familiares, por lo que un
médico familiar recién formado debe contar con competencias, actitudes y
conocimientos especí- ficos.
Las competencias de un médico familiar que ha finalizado su residencia
inclu- yen proporcionar atención sensitiva al sistema de creencias del paciente
y la fami- lia, brindar asesoramiento que refleje una comprensión de los
principios éticos en relación con las decisiones que tienen implicaciones
potencialmente éticas, actuar como un defensor efectivo del paciente buscando
siempre su beneficio, comprender, explicar y aplicar la atención
apropiadamente de acuerdo con las le- yes federales del Estado y los
estándares actuales de la atención médica en rela- ción con el consentimiento
informado y confidencialidad, y adherirse a un Códi- go de Ética Médica
(Asociación Médica Mundial),7 así como a remitir los casos éticos difíciles a
un Comité Institucional de Ética para ayuda en la clarificación y el manejo de
dilemas éticos.17
De la misma manera, al terminar la residencia un médico familiar debe
mostrar actitudes que abarquen el reconocimiento del valor y la dignidad de la
vida huma- na, el entendimiento de las distintas culturas, costumbres y creencias
que puedan diferir con las propias, y la comprensión de sus prejuicios
individuales, cultura- les, institucionales y sociales que puedan afectar su toma
de decisiones. El médi- co debe mostrar un compromiso con la medicina ética
en cada encuentro con el paciente, así como trabajar desinteresadamente por
su bienestar. Asimismo, debe tener disposición para aceptar los dilemas éticos
que presenten sus pacientes, dis-
 cutir las opciones con ellos y, cuando sea conveniente, con su familia, y
trabajar conjuntamente hacia soluciones aceptables. También debe mostrar
aprecio por el valor de los comités institucionales de ética y tener la voluntad
de formar parte de alguno de estos cuerpos, además de tener una conciencia de
sí mismo en cuan- to a las fortalezas, éticas personales y vulnerabilidades,
para que no afecten su práctica profesional.5,16
Un médico familiar debe tener la capacidad para aplicar el conocimiento
sobre los sistemas de creencias, valores y prejuicios espirituales y religiosos, y
saber cómo afectan la toma de decisiones en el médico, otros profesionales de
la salud, el paciente, los familiares, los sistemas de salud y la sociedad en
general.
Al enfrentarse al análisis y la toma de decisiones el médico debe identificar
las cuestiones éticas de un caso y sus componentes opuestos; debe ordenar
según las prioridades estos componentes y articularlos con sus consecuencias
en términos comprensibles para los pacientes y sus familiares.
El residente de medicina familiar que ha finalizado sus estudios debe
conocer los principios éticos de autonomía, beneficencia, no maleficencia y
justicia, la honestidad como un bien absoluto y situacional según el contexto,
y el principio de confidencialidad y la correcta utilización del consentimiento
informado. El médico debe ser capaz de establecer la competencia y capacidad
del paciente para tomar decisiones y actuar siempre en el mejor interés del
paciente, reconociendo en qué momento debe respetar la autonomía de éste.
Asimismo, debe conocer los distintos códigos éticos, leyes generales de salud
y el sistema de salud en el que se desenvuelve.
El médico familiar debe contar con las destrezas para identificar los
aspectos éticos de un caso en particular, comportarse y elegir la conducta
apropiada en re- lación con el consentimiento informado y confidencialidad,
actuar correctamen- te ante pacientes parcialmente competentes o
incompetentes, o ante pacientes que rechazan el tratamiento, y decidir cuándo
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está éticamente justificado retener información de un paciente o cuándo se

debe violentar su confidencialidad.
Todos los residentes deben tener acceso a un especialista en ética o ética
médi- ca, o ambas, tanto para consulta clínica como para enseñanza, así como
tener oportunidades para formar parte de los comités de ética
institucionales.17,18
La enseñanza sobre cuestiones éticas durante la residencia de medicina
fami- liar debe ser a través de un programa específico de la residencia; se
puede llevar a cabo a través de mesas redondas, discusiones en pequeños grupos o
estudios de casos con dilemas éticos, además de que se debe incluir la
discusión ética como una rutina en la atención de los pacientes hospitalizados
o ambulatorios, y se debe poner a disposición de los residentes interesados una
rotación formal en ética mé- dica.
Para finalizar, es importante enfatizar que el médico familiar debe seguir
los estándares de conducta ética en su ejercicio profesional, reconociendo que
tiene
la responsabilidad primaria ante el paciente, su familia, otros profesionales de
sa- lud y ante sí mismo y la sociedad.

Ética en la investigación médica

La ética aplicada a las investigaciones biomédicas y sobre el comportamiento

hu- mano aborda una amplia gama de cuestiones sociales con las que se
relaciona, como la salud pública, ocupacional e internacional, y el control de
la natalidad, entre otras.
El primer antecedente de relevancia internacional sobre la ética en la
investi- gación es el Código de Nuremberg (1947), producto del juicio de los
médicos que realizaron experimentos en humanos en la Alemania nazi.
Posteriormente surgió la Declaración de Helsinki, considerada como la piedra
angular de referencia in- ternacional en ética de la investigación, propuesta por
la Asociación Médica Mundial.
Uno de los aspectos más importantes dentro de la investigación médica es
el consentimiento informado, que ampara los derechos humanos y ha
permitido a la comunidad científica la realización de investigación en seres
humanos dentro de un marco jurídico que no menoscabe en forma alguna la
vida, la salud y la auto- determinación del sujeto que participa en el mismo.1,5
Hablar de los aspectos de la ética en la investigación que un médico
familiar debe conocer requiere un capítulo aparte; sin embargo, es importante
señalar que se deben revisar los lineamientos de la Ley General de Salud en
materia de inves- tigación.

REFERENCIAS
1. Beauchamp TL: Contemporary issues in bioethics. Wadsworth, 1999.
2. García CDJ: Nacimiento de la bioética: el desarrollo epistemológico e institucional. En:
El nacimiento de la bioética. Madrid, Biblioteca Nueva, 2007.
3. Pérez TR: Ética médica, salud y protección social. Salud Púb Méx 2005;47(3).
4. Valdez ME: Ética clínica: una visión internacional para América Latina. 1ª ed. Grupo
Ex- tel, 2009:7–13.
5. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ: Clinical ethics: a practical approach to ethical
deci- sions in clinical medicine. 6ª ed. Nueva York, McGraw–Hill Professional, 2006.
6. Beauchamp TL, Childress JF: Principles of biomedical ethics. Oxford University
Press, 2001.
7. Código Internacional de Ética Médica. Asociación Médica Mundial.
http://www.wma.net/ es/30publications/10policies/c8/.
8. Código de Bioética para el Personal de Salud. Documento de Trabajo. México,
Secretaría de Salud y Comisión Nacional de Bioética, 2002.
9. Código de Conducta para el Personal de Salud 2002. México, Secretaría de Salud, 2002.
 http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/bioetica/codigo_conducta.html.
10. Tena TC, Ruelas BE, Sánchez GJM et al.: Derechos de los pacientes en México. Rev
Med IMSS 2002;40(6):523–529.
11. Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. 2001.
http://www.salud.gob.mx/unida- des/cdi/documentos/bioetica/codigo_conducta.html.
12. American Academy of Family Physicians: Recommended curriculum guidelines for
family medicine residence. Medical ethics.
http://www.aafp.org/online/etc/medialib/aafp_org/
documents/about/rap/curriculum/medical_ethics.Par.0001.File.tmp/Reprint279.pdf.
13. Fleetwood J: Medical ethics in the clinical setting. Intern J Applied Philosophy
1987;3(4):61–68.
14. Leawood K: American Academy of Family Physicians. 2000.
15. Garza ET: Trabajo con familias. Universidad Autónoma de Nuevo León, 2009.
16. Junkerman C, Schiedermayer DL: Practical ethics for students, interns, and residents:
a short reference manual. 2ª ed. Frederick, University Publishing Group, 1998.
17. Veatch RM: The basics of bioethics. 2ª ed. Upper Saddle River, Prentice Hall, 2003.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
168 Medicina familiar (Capítulo
12)
 13
Investigación en medicina familiar
Laura Hermila de la Garza Salinas, Sara María Estevané
Díaz, Norma Orelia Reyes Treviño, María
Isabel Cruz

INTRODUCCIÓN

La calidad de la atención de un paciente depende, entre otros factores, de los

prin- cipios éticos tratados en el capítulo anterior y de los nuevos
descubrimientos en el área de la salud. El hombre primitivo y el hombre actual
han hecho investiga- ción; el ser humano siempre ha buscado la verdad y el
porqué de las cosas, desde los descubrimientos más sencillos y certeros, como
el fuego, la rueda, etc., hasta la búsqueda de la verdad; es una característica
del ser humano ampliar y perfec- cionar sus conocimientos, pero sobre todo
responder sus interrogantes. Tradicio- nalmente la investigación médica estaba
destinada a dos grandes campos: la in- vestigación básica y la clínica. La
investigación en medicina familiar era rudimentaria y escasa, con pocas
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posibilidades de presentar los resultados y no había prácticamente ningún foro

disponible para el intercambio de experiencias. Afortunadamente, esto está
cambiando.

DEFINICIÓN

Investigar literalmente significa “buscar repetidamente” o “búsqueda incesan-

te”,1 por lo que investigación es la búsqueda intencionada del conocimiento y
so- luciones a problemas de carácter cultural o científico. El concepto de
investiga- ción implica el estudio de los métodos, procedimientos y técnicas
para obtener

169
170 Medicina (Capítulo
familiar 13)

nuevos conocimientos, explicaciones y comprensión científica de los

fenómenos planteados y, por consiguiente, que nos puedan llevar a la solución
de los mismos. La palabra ciencia (del latín scientia, de scire, “conocer”) se
emplea en el sentido más amplio para referirse al conocimiento en cualquier
campo. Por lo que la in- vestigación científica es la búsqueda permanente de la
verdad por métodos obje- tivos.2

OBJETIVOS

El propósito del presente trabajo es revisar algunos conceptos en el campo de

la investigación, seguido de un breve recorrido a través del tiempo, hablando
de los antecedentes de la investigación y la situación actual, así como breves
reflexiones en torno al futuro de la investigación y el médico familiar, sin
perder de vista que el objetivo de la investigación es y será generar
conocimiento, mejorar la calidad de vida de los seres humanos y resolver
preguntas cotidianas.

HISTORIA

Historia de la investigación a nivel nacional

En 1964 el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) participó con la

forma- ción de personal médico al incluir la especialización de su personal en
las diferen- tes ramas y a partir de 1971 dio inicio la residencia en medicina
familiar, la cual es avalada por la Universidad Nacional Autónoma de México
a partir de 1974. En noviembre de 1975 se formó el Departamento de
Medicina Familiar General y Comunitaria (DMFYC) de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), el cual
representó el primer departamento de Medicina Familiar en Latinoamérica.3
La Universidad Autónoma de Nuevo León inició en 1977 el curso para
formación de médicos familiares, con una dura- ción de dos años. En 1980 se
inició el primer curso de Especialización en Medici- na Familiar en el Instituto
de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y
en la Secretaría de Salubridad y Asistencia (SSA, hoy Se- cretaría de Salud),
avalado por la UNAM. Los primeros profesores que impartie- ron medicina
familiar en la SSA y el ISSSTE fueron coordinados por médicos que a su vez
fueron preparados en la University of Western Ontario, en Canadá.3 Fue hasta
entre 1984 y 1987 cuando se formó una coordinación de investigación (CI)
que tendría a su cargo el asesoramiento de los trabajos de investigación de
 los residentes de medicina familiar. En esos primeros años la realización de
artí- culos científicos fue muy pobre, casi nula. En 1991 se inició en el
DMFYC la for- mación de docentes–investigadores de carrera, los cuales
serían los encargados de realizar investigación, además de su trabajo como
docentes. En 1992 el DMFYC se convirtió en Departamento de Medicina
Familiar (DMF), siendo uno de sus principales objetivos la promoción de la
investigación.
Los objetivos estratégicos y la misión de la CI fueron revisados en 1993 y
des- de entonces se realizan proyectos de investigación, especialmente en las
áreas psicosocial y de educación médica. En 2000 el DMF de la UNAM
fortaleció sus actividades de investigación a través de su CI, capacitando a su
personal de salud en metodología de la investigación, así como también
promoviendo, evaluando y difundiendo los resultados de esas investigación. A
su vez, la Coordinación de investigación comenzó a producir materiales y
recursos para la docencia en in- vestigación. A partir de 2003 los proyectos de
investigación realizados por el per- sonal docente fueron regulados por la
Comisión de Investigación y Ética del DMF.
En un trabajo realizado por la UNAM, a través del Departamento de
Medicina Familiar entre 2000 y 2004, se observó que la aplicación del modelo
de tutoría en investigación, que consistía en tener un asesor y un tutor con el
residente, dio como resultado tesis terminadas en tiempo y forma, publicación
de trabajos y ob- tención de diploma de especialista en medicina familiar,
reportando que este mé- todo prepara e ilustra tanto al docente como al
residente en la realización de pro- yectos de investigación.4 La formación de
los médicos familiares en un inicio no favoreció su interés por participar en el
desarrollo de la investigación por razones diversas, entre ellas la falta de
recursos asignados específicamente para esa área y el poco o nulo
reconocimiento para los productos obtenidos. Sin embargo, con el paso de los
años se han observado cambios y se reconoce a la medicina familiar como una
disciplina académica, en la que la investigación trae consigo publica- ción de
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textos y revistas sobre temas que sirven de estímulo a los nuevos integran- tes
de esta comunidad. El médico familiar día a día se enfrenta a múltiples proble-
mas que resultan en valiosas preguntas de investigación, que conllevan
avances significativos dando a la especialidad un plus. Actualmente los
servicios de salud cuentan con un campo interminable de investigación que
entusiasma a los médi- cos a participar en reuniones y foros, pero sobre todo
en favorecer la atención al derechohabiente.

Historia de la investigación en
el Instituto Mexicano del Seguro Social
Hablar de investigación en México implicaba hablar de los jóvenes que tenían
que irse al extranjero para hacer una especialidad, una maestría o un
doctorado.
La investigación en México, específicamente en el Instituto Mexicano del
Segu- ro Social, tardó en llegar, pero llegó para quedarse y se ha posicionado
tomando un lugar importante. Pudiera decirse que en el IMSS no se contempló
el departa- mento de investigación como tal, pero sí la investigación que inició
desde su fun- dación, en 1943; gracias al interés de reconocidos investigadores
se formalizó la edición de la Revista Médica del Instituto Mexicano del
Seguro Social en 1962. El 1 de mayo de 1963 inició sus actividades de manera
formal la Oficina Central de Enseñanza Médica e Investigación, mientras que
en 1966 nació el Departame- nto de Investigación en Medicina Experimental,
que se encontraba en el Centro Médico Nacional y unos años después se le
llamó Unidad de Investigación Bio- médica del Centro Médico Nacional. En
1967 el Departamento de Investigación se planeó para funcionar con personal
dedicado de tiempo completo a la investig- ación.6
Las primeras Jornadas Médicas Nacionales del IMSS fueron del 21 al 27 de
abril de 1968 en la unidad de Congresos del Centro Médico Nacional; desde
en- tonces ha habido exposición de trabajos de investigación en forma oral y
en car- tel. Actualmente los foros regionales son el Foro Norte, que cursa la
edición nú- mero 19, y el Foro Sur, que en 2013 se realizó en Guanajuato y
cursa la edición número 20, a realizarse en junio éste año, en San Miguel
Regla, Hidalgo, además del Foro Nacional, que va en su promoción 21 y se
celebra tradicionalmente en Oaxtepec, con la participación de investigadores y
residentes de diferentes espe- cialidades, muchos de ellos médicos familiares
que terminaron sus tesis y mues- tran con orgullo su trabajo.
Volviendo a 1974, en el Hospital General de Zona No. 21 de la ciudad de
Mon- terrey se inauguraron las actividades de investigación del primer
Laboratorio de Investigación ubicado fuera del Distrito Federal. En 1976 se
inició el funciona- miento de 15 comités locales de investigación con
reuniones regulares e informes semestrales de seguimiento del desarrollo de
los proyectos de investigación auto- rizados. En Monterrey y Jalisco se
crearon las primeras unidades de investigación biomédica, las cuales se
regulaban mediante el Manual de Organización de Uni- dades de
Investigación Biomédica, autorizado en 1981.6 En 1984 se instituyó el Fondo
para el Fomento de la Investigación. En 1984 surgió el Sistema Nacional de
Investigadores.
En 1992 la revista Archivos de Investigación Médica se transformó en Ar-
chives of Medical Research, para ser publicada completamente en inglés a
partir del volumen 23, en la que las aportaciones del médico familiar van en
aumento. En 1995 la Jefatura de Servicios de Investigación Médica se
transformó en la Coordinación de Investigación Médica, que desde 2001 lleva
el nombre de Coor- dinación de Investigación en Salud. El 25 de noviembre
de 1994 se inauguraron las instalaciones del Centro Nacional de Investigación
Documental en Salud (CENAIDS), área dependiente de la Coordinación de
Educación en Salud, que
 apoya los procesos educativos y la investigación de todo el personal involucrado
en el cuidado de la salud, al propiciar que la información esté disponible
donde y cuando se necesite. Su acervo es uno de los más grandes de América
Latina, con más de 320 000 fascículos de 1 420 títulos de publicaciones periódicas
de di- ferentes áreas de la salud, así como 10 000 títulos de libros de diferentes
especia- lidades.

Historia de la investigación en medicina familiar

Los orígenes de la medicina familiar en México se pueden rastrear a partir de

1953, periodo en que el IMSS estaba en pleno crecimiento. La atención de la
me- dicina general se encontraba en una etapa de escasa organización. Los
médicos tenían poco conocimiento de los problemas de sus pacientes y se
abusó de la visita domiciliaria. Ante esta situación, un grupo de médicos que
laboraba en el IMSS en Nuevo Laredo, Tamaulipas, planteó la posibilidad de
estructurar el sistema de atención médica e inició un ensayo dirigido a valorar
su propuesta. En 1954 el IMSS presentó en un seminario de Seguridad Social,
celebrado en Panamá, un trabajo denominado “El médico de la familia”,
basado en la experiencia obtenida. En esta propuesta se delimitaban las
características de las acciones que este profe- sional debería desarrollar,
sobresaliendo el hecho de que tendría núcleos de po- blación bien
determinados y que trabajaría en equipos de médicos.
En 1955 el IMSS dio su aprobación para experimentar en forma más amplia
el sistema médico familiar en dos clínicas del Distrito Federal. Los elementos
más notables que se introdujeron consistieron en la adscripción de una
población definida, sin importar la edad, el sexo, etc., a cada médico de la
familia. A finales del decenio de 1950 el sistema había mostrado sus bondades
y se había extendido a todas las unidades del IMSS en el país; sin embargo, se
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había introducido una variante: la subdivisión de médico familiar de adultos y

médico familiar de me- nores. Casi 20 años transcurrieron para regresar al
esquema anterior, es decir, al del médico familiar que se hace cargo de la
atención de todos los miembros de la familia, sin importar la edad, el sexo o el
padecimiento.
Durante ese tiempo el IMSS no contaba con médicos lo suficientemente
capa- citados, por lo que no fungían como auténticos médicos de familia. Los
profesio- nales que ocupaban los puestos eran médicos generales con
conocimientos limi- tados o médicos especialistas tradicionales que no estaban
capacitados en el manejo de esta especialidad y sobre todo que no poseían la
actitud requerida para cumplir satisfactoriamente con su papel como médicos
familiares. Ante este pa- norama, y con la necesidad de formar médicos
especialistas en medicina familiar, el IMSS elaboró un programa educacional
que inició en 1971 con 32 alumnos, bajo la forma de residencia médica en el
Distrito Federal. El programa se desarro-
lló originalmente en una sede y tuvo una duración de dos años; con el paso del
tiempo el programa se ha extendido y modificado.
En la actualidad se pueden distinguir en una práctica médica de alto nivel
de calidad tres funciones profesionales sustantivas: la prestación de atención
médi- ca, el desarrollo de la investigación y las actividades educativas. El
advenimiento de la medicina familiar abrió un panorama nuevo y prometedor
en el campo de la investigación, ya que nunca antes se había estudiado la
familia, la consulta ex- terna ni la morbimortalidad. Se pusieron en marcha
nuevos instrumentos para la consulta, como los expedientes orientados a
problemas, nuevas taxonomías y dis- tribución de padecimientos en la
comunidad con impacto en el grupo familiar. Lo anterior trajo consigo
publicaciones en revistas y foros específicos para el médico familiar, en
contraste con el pasado, en el que las presentaciones magistrales esta- ban a cargo
de especialistas en otros campos de la medicina.
La investigación actualmente está orientada a los temas prioritarios:
enferme- dades metabólicas (incluida la obesidad), las enfermedades
cardiovasculares, las enfermedades infecciosas, los accidentes y la violencia,
el cáncer, las enfermeda- des crónicas, el envejecimiento, las enfermedades
emergentes, las muertes evita- bles (incluida la muerte materna y perinatal),
las adicciones y la discapacidad, entre otros, que influyen en la toma de
decisiones, lo que se traduce en una medi- cina de calidad. Así, la mayoría de
las investigaciones están alineadas a estos te- mas, obteniendo valiosas
investigaciones vinculadas con los problemas que nos aquejan; no conforme
con eso se ha agregado una nueva estrategia: la transferen- cia del
conocimiento, haciendo llegar a los tomadores de decisiones los resulta- dos
de tales investigaciones, para hacer cambios que impliquen el bienestar del
derechohabiente. La investigación en medicina familiar debe ser el reflejo de
los diferentes contextos en los que se encuentra inmerso el médico familiar,
producto de la atención primaria de los equipos transdisciplinarios de salud,
así como de las propias circunstancias.
Se ha demostrado que la ausencia de investigación en medicina familiar da
lu- gar a pruebas innecesarias, tratamientos inadecuados y retraso en el
diagnóstico como producto de decisiones equivocadas o con alcances
limitados. La historia misma de la investigación en salud ha demostrado que a
través de ésta se puede mejorar la eficacia y eficiencia de los servicios
sanitarios. Fortalecer la investiga- ción en medicina familiar es crucial para
realzar el papel de los médicos de la familia dentro de los sistemas sanitarios y
optimizar su funcionamiento, pero so- bre todo mejorar la salud de las
poblaciones. Lo anterior sitúa a la medicina fami- liar en una posición única
para desarrollar importantes avances y aportar signifi- cativos adelantos en la
especialidad.
Sin embargo, se debe reconocer el rezago en la investigación a nivel de la
me- dicina familiar, lo cual no sólo es problema de nuestro país, incluso países
como Gran Bretaña reportan que uno de cada 225 médicos de familia realiza
investiga-
 ción. Afortunadamente algunos organismos, como la Organización Mundial
de Médicos de Familia (WONCA: World Organization of Family Doctors),
han par- ticipado activamente a nivel internacional, recordando que en la
atención prima- ria la atención médica de calidad debe estar basada en el
conocimiento, buscando aumentar la investigación a nivel de la medicina
familiar con un gran campo de acción en la clínica y la epidemiología; para
analizar la morbilidad en el primer nivel de atención y buscar medidas
preventivas oportunas eficaces y vigentes para los problemas en todo el
ámbito del individuo y la comunidad.7,8
El médico familiar debe aprender en contacto con los hechos,
observándolos y luego interpretándolos por medio de un razonamiento
riguroso, pero sobre todo de la disponibilidad de toda esa información que
tiene al alcance de su mano en su materia más valiosa: la familia. La
formación del investigador debe ser intelec- tual y moral. En resumen, es
primordial la investigación en medicina familiar para analizar los diferentes
problemas de salud y buscar cómo resolverlos, lo cual brinda la oportunidad
de proporcionar atención médica de calidad, que es el prin- cipal objetivo de
nuestra especialidad.

ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

En 1947, después de la Segunda Guerra Mundial, y para evitar que se repitiera

lo que había ocurrido con los seres humanos, se decidió llevar a juicio a los
res- ponsables de tan lamentables sucesos, los cuales fueron acusados por
“crímenes de guerra y contra la humanidad”; así, después de escuchar las
palabras de los afectados, surgió el Código de Nuremberg, que posteriormente
dio pie a la Decla- ración de Helsinki, adoptada por la 18ª Asamblea Médica
Mundial en 1964, en- mendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial de
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Tokio, Japón, en octubre de 1975; la 35ª Asamblea Médica Mundial de

Venecia, Italia, en octubre de 1983; la 41ª Asamblea Médica Mundial, Hong
Kong, en septiembre de 1989; la 48ª Asamblea General de Somerset West,
Sudáfrica, en octubre 1996; y la 52ª Asam- blea General de Edimburgo,
Escocia, en octubre de 2000. Asimismo, se hizo una clarificación al párrafo 30
durante la Asamblea General Médica Mundial de Tokio, en 2004, y la 59ª
Asamblea General de Seúl, Corea, en octubre de 2008; una aclaración del
párrafo 29 añadida por la Asamblea General de Washington, en 2002, en la
que se señala que la utilización con placebo sólo tiene lugar cuando no se
cuente con una terapia probada y existente, considerada el punto de partida de
toda investigación9,10 y actualmente reforzada por las buenas prácticas clíni-
cas, entre las que el consentimiento informado forma parte fundamental de
toda investigación con seres humanos al salvaguardar los derechos humanos
dentro del marco jurídico y la autodeterminación del participante.
 En 1941 Franklin Delano Roosevelt, presidente de EUA, creó el Committee
on Medical Research (Comité para la Investigación Médica) para revisar la in-
vestigación médica en ese país y en otras partes del mundo. 11 En 1974 David
Shatner, quien luego fuera cirujano general del presidente Clinton, revisó el
caso de Tuskeggee, en donde no se trató a pacientes con sífilis estando ya
disponible la penicilina, dando lugar a la integración de la Comisión Nacional
para la Protec- ción de los Sujetos en la Investigación Biomédica y de la
Conducta para revisar que los principios éticos se respetaran. En 1978 se
emitió un documento llamado Informe Belmont, en el que se agregó el
principio de no maleficencia a los otros tres principios éticos: autonomía,
beneficencia y justicia, los cuales se mencionan brevemente:

• Autonomía: decisión del paciente acerca de lo que es mejor para él,

tenien- do la información adecuada.
• Beneficencia: la actuación del médico debe ser benéfica para su paciente.
• Justicia: trato a todos por igual, es decir, sin discriminación.
• No maleficencia: no dañar; se refiere al principio en medicina primum
non nocere.

En 1982 se publicó una de las guías más valiosas para la investigación en

seres humanos, llamada Proposición de Pautas Internacionales para la
Investigación Biomédica. Ese mismo año el comité constituido por el Consejo
para Organiza- ciones Internacionales de Ciencias Médicas (CIOMS: Council
for International Organizations of Medical Sciences) y la Organización
Mundial de Salud (OMS) presentaron en Ginebra una revisión que dio lugar a
las guías éticas internaciona- les,12,13 de las cuales se derivaron las Pautas para
las Buenas Prácticas Clínicas en Ensayos de Productos Farmacéuticos, de la
OMS en 1995. Actualmente todos los protocolos son revisados por el Comité
Local de Investigación y Ética en In- vestigación, así como por la Comisión
Nacional, quienes reportan ante la Comi- sión Federal para la Protección
contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), quien a través de la Ley General de
Salud en materia de investigación y las buenas prácti- cas clínicas regulan toda
investigación que involucre a seres humanos. En 2007 la Comisión de Ética e
Investigación actualizó el reglamento que regula la reali- zación de los
proyectos de investigación del DMF.14–16

INDICADORES

En 1994 México ingresó a la Organización para la Cooperación y Desarrollo

Eco- nómico (OCDE) y desde 1995 el Consejo Nacional de Ciencia y
Tecnología (CO- NACYT) inició la elaboración y el reporte de indicadores de
ciencia y tecnología
 con base en la metodología de este organismo internacional. En 2010 el
CONA- CYT señaló que en México hay 1.7 investigadores por cada 10 000
habitan- tes,18,19 mientras que en los países desarrollados dicha cifra va de 30 a
40. Entre los indicadores se incluye el de eficiencia (ya tratado en otro
capítulo), el produc- to interno bruto (PIB), el cual se ha visto que al
aumentarlo por persona empleada se incrementa proporcionalmente el número
de investigadores por millón de ha- bitantes y el número de investigadores por
habitante, ya que se ha demostrado que a partir de 4 000 investigadores por
millón de habitantes se alcanza un nivel óp- timo y la productividad se
mantiene constante.
Un artículo muy interesante publicado por el científico Lutz Bommann, de
la Max Planck Society de Munich (Alemania) y Loet Leydesdorff, de la
Universi- dad de Amsterdam (Holanda), tomó en cuenta la cantidad de
artículos científicos realizados en las ciudades desde 2008 hasta febrero de
2011; ambos elaboraron un método para evaluar el desempeño científico. Al
término encontraron que las ciudades mejor posicionadas eran Londres, París,
Karlsruhe, Munich, Pisa y Roma; sin embargo, llamó su atención el
surgimiento de países latinoamericanos, como Brasil, Argentina, Colombia y
Chile.20,21 Al revisar y estudiar estas diferen- cias se puede acortar la distancia
entre los países desarrollados y los países en vía de desarrollo.

CONCLUSIONES

La investigación para el clínico debe ser una herramienta indispensable que le

permita aplicar las destrezas diagnósticas y terapéuticas en la atención de los
pa- cientes, además de generar conocimientos, darlos a conocer y hacer la
transferen- cia de conocimientos en favor del derechohabiente. Los resultados
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fáciles no existen; la única manera de obtener una solución real y duradera a

un problema personal consiste en abordarlo, resolverlo, aprender de él y
aplicar lo que se aprenda en el futuro. La ignorancia y los errores son nuestros
propios enemigos. Sin duda alguna, la investigación en medicina familiar es
una fortaleza institucio- nal de la que los principales beneficiados son los
derechohabientes.

REFERENCIAS

1. Merriam–Webster’s online dictionary. 11ª ed. http://www.m–w.com/dictionary/heuristic.

2. Real Academia Española: Diccionario de la lengua española. 22 ª ed. Madrid, 2001.
3. Irigoyen CA, Gómez CFJ, Ponce RR: Objetivos estratégicos para fortalecer la
investiga- ción en medicina familiar. Eje temático: No. 6, Propuestas para fortalecer la
investigación. Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM.
 4. Facultad de Medicina, División de Estudios de Posgrado e Investigación, Subdivisión de
Especializaciones Médicas, UNAM: Plan único de especializaciones médicas (PUEM)
en medicina familiar. Plan de estudios aprobado por el Consejo Universitario el 21 de
abril de 1994. México, 2009.
5. Echevarría ZS, Lavalle MC, Vázquez CL, Monroy RAL: Nuestra Revista Médica. 45
años de historia. Rev Med IMSS 2007;45(6):533–535.
http://201.144.108.128/revista_medica
/index.php?option=com_multicategories&view=article&id=1128:nuestra–revista–medica–
45–anos–dehistoria&Itemid=622.
6. Jáuregui RK: La investigación en salud en el IMSS. Reseña histórica. Rev Med Inst
Mex Seguro Soc 2011;49(5):575–579. http://revistamedica.imss.gob.mx/index.php?
option=com_ multicategories&view=article&id=1442:la–investigacion–en–salud–en–el–
imss–resena– historica& catid=518:historia–y–filosofia–de–la–medicina&Itemid=676.
7. OMS–WONCA: Haciendo el ejercicio médico y la formación médica más adecuados a
las necesidades de la población: la contribución del médico familiar. Barcelona,
SEMFyC, 1996.
8. http://www.cimfweb.org/.
9. World Medical Association: Declaración de Helsinki. 2000. http://www.uchile.cl/portal/
investigacion/centro–interdisciplinariode–estudios–en–bioetica/documentos/76031/decla
racion–de–helsinski–de–la–asociacion–medica–mundial.
10. World Medical Association: Declaración de Helsinki. 2008. http://www.wma.net/es/
30publications/10policies/b3/17c_es.pdf.
11. Bondrés SM, Tsuchida FM: En investigación biomédica, un olvido histórico: la persona.
ARS Médica 2008;9(9).
12. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas, Organización Mun-
dial de la Salud: Pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres
hu- manos. Ginebra, 2002.
13. Council for International Organizations of Medical Sciences: Pautas éticas
internacionales para la investigación y experimentación biomédica en seres humanos.
Instituto Chileno de Medicina Reproductiva. Ginebra, 1993.
www.uchile.cl/bioetica/doc/exper.htm.
14. Lolas F, Quezada A (eds.): Pautas éticas de investigación en sujetos humanos: nuevas
pers- pectivas. Serie Publicaciones. Programa Regional de Bioética, Organización
Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud, 2003.
http://www.bioetica.ops–oms.org.
15. Lester J, Koehler WC: Fundamentals of information studies. 2ª ed. 2007.
16. Manual de Organización General de la Secretaría de Salud. Segunda Sección. Poder
ejecu- tivo. DOF viernes 17 de agosto de 2012.
17. CONACYT: Indicadores de actividades científicas y tecnológicas 2011. México,
CONA- CYT, 2012:24.
18. CONACYT, NAFIN: Fondo emprendedores CONACYT–NAFIN. Consejo Nacional de
Ciencia y Tecnología. Recursos Educativos Abiertos (REA). 2008.
http://www.temoa.info/ es/node/19565.
19. Hummers PE et al.: Research agenda for general practice/family medicine and primary
health care in Europe. European General Practice Research Network. Maastricht,
EGPRN, 2009.
20. Bornmann L, Mutz R, Hug SE, Daniel HD: A meta–analysis of studies reporting
correla- tions between the h index and 37 different h index variants. J Informetrics
2011;5(3):346– 359.
21. Bornmann L: What is societal impact of research and how can it be assessed? A
literature survey. J Am Soc Inform Sci Technol (en prensa).
 14
Proceso de mejora de medicina familiar
María Guadalupe Garza Sagástegui, Ana Cecilia López
Enríquez, Araceli Guadalupe Luna Rosales, Arturo de
Ávila Ramírez, Luz María Valenzuela García, Homero
Morales Morales

INTRODUCCIÓN

A través de los años los sistemas de salud han estado en una continua
evolución, con el propósito de adecuar sus modelos de atención a los cambios
epidemiológi- cos, sociales y económicos. Esta necesidad no fue ajena al
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), donde surgió el sistema de
“medicina familiar”, con una infraestructura en la que predomina el primer
nivel de atención, el cual representa la puerta de entrada del paciente a la
seguridad social. La atención integral pre- ventiva es a donde siempre se
aspira a llegar a través del trabajo y la coordinación de esfuerzos del equipo
transdisciplinario, logrando así el bienestar de la comuni- dad y sus miembros,
con una continuidad y calidad en la atención, lo cual no sería posible sin la
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

presencia del médico familiar.

El contenido del presente capítulo se enfocará principalmente en los
compo- nentes del proceso de mejora continua en medicina familiar.

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

La medicina familiar es la especialidad clínica que se ocupa del

mantenimiento y la resolución de los problemas de salud del individuo, la
familia y la comunidad, independientemente de la edad, el sexo y el sistema u
órgano afectado.1 El médi- co de familia es el responsable de proveer atención
integral y continua a través

179
180 Medicina (Capítulo
familiar 14)

de sus servicios o bien coordinando el propio con otros niveles de atención

con base en necesidades salud y recursos disponibles. Por otra parte, el
concepto “proceso de mejora” hace referencia a la actitud de asegurar la
posibilidad de cre- cimiento y desarrollo en una organización. Para ello es
necesario el análisis men- surable de acciones correctivas y preventivas,
además de la satisfacción de sus clientes. Así, se trata de la forma más efectiva
de mejora de la calidad y la eficien- cia en las organizaciones.2 También el
proceso de mejora de la medicina familiar tiene como principio la atención
integral a la salud, siendo el médico familiar el eje y líder del trabajo en
equipo del personal para la salud, con la participación activa del asegurado y
su familia.3

DESARROLLO DEL TEMA

Durante los últimos 30 años en Latinoamérica se ha intentado la consolidación

de procesos de mejora en la salud a través de modelos que faciliten el
otorgamien- to de la atención de salud con altos niveles de eficiencia y
equidad, que a la vez ayuden a abordar la demanda creciente en respuesta a las
necesidades de salud, incrementando la cobertura y el acceso a los servicios
resolutivos.4 Actualmente existen múltiples propuestas e iniciativas en el
mundo que abordan la reestructu- ración de sistemas hacia un modelo de
atención primaria con mayor equidad y costo–efectividad.5,6 Con estos
resultados se ha despertado el interés de los go- biernos por modelos que
apuesten a la mejora en la medicina familiar y su equiva- lente, la salud
familiar.10 El desarrollo de modelos de mejora no es casual; son el resultado de
la influencia política, económica y social que exige al sistema de salud del
país realizar estrategias que fortalezcan el perfil y las funciones de todo el
equipo de salud, a fin de que sea capaz de dar respuesta a las demandas y
necesi- dades de salud de la población.1 En el IMSS el proceso de mejora en
medicina familiar ha alcanzado un notable desarrollo dentro de la atención
primaria a tra- vés de 1,214 unidades de medicina familiar, con equipo e
infraestructura adecua- das y una interrelación con la continuidad de la
atención.8,9 En el primer nivel de atención se está alcanzando el estándar
óptimo de contar con un médico familiar por consultorio y el remanente, que
es menor de 10%, se encuentra en proceso de especialización.10

Origen del proceso de mejora de medicina familiar

En 1995, después de una profunda evaluación de la institución, fue posible

detec- tar situaciones de retraso en el proceso de información, tecnología
obsoleta, abas-
 Cuadro 14–1. Componentes del proceso
de mejora de medicina familiar
SI Cita previa SOD
M HI
F
Prescripción razonada PREVENIMSS Rehabilitación
Mastógrafo Ultrasonógrafo Certificación
Plan gerontológico Actualización técnico–médica Carta compromiso al ciudadano

to insuficiente, sistema de evaluación limitante, desmotivación del personal

ha- cia actividades académicas y, no menos importante, insatisfacción de
usuarios y proveedores, todo ello con afección grave al sistema de salud. Fue
entonces cuan- do se iniciaron diversas estrategias para fortalecer la capacidad
para otorgar la atención a la salud. En 2000 se firmó un acuerdo entre
autoridades del IMSS y el Sindicato Nacional de Trabajadores del Seguro
Social para implementar acti- vidades de mejora en medicina familiar; a esta
propuesta se le llamó “proceso de mejora de medicina familiar”.
El proceso de mejora de medicina familiar incluyó intervenciones de capacita-
ción y actualización del personal de salud, abasto de insumos, organización y
pro- visión de servicios con base en 12 guías de práctica clínica para los
padecimientos más frecuentes de la consulta de medicina familiar; e
implementación del expe- diente electrónico (SIMF), indicadores de calidad y
satisfacción del usuario y tra- bajadores, entre otros.
El proceso se inició en ocho unidades de medicina familiar, “clínicas
piloto”: Tijuana, ciudad de México, Tequesquinahuac, Monterrey, Oaxaca,
Manzanillo, Durango y Puerto Progreso, y consistió en tres etapas: desarrollo
conceptual del proceso de mejora, diseño de intervenciones y evaluación
basal; implantación de intervenciones; y evaluación posterior a la intervención
y el proceso de extensión (cuadro 14–1).1
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Componentes del proceso de mejora de medicina familiar

SIMF

Herramienta que facilita y agiliza el registro de la información clínica que eli-

mina el problema de legibilidad de las notas médicas. Los datos están
organiza- dos y disponibles en cualquier consulta, lo cual facilita la toma de
decisiones. Ahorra tiempo, pues no se tiene que registrar “n” veces la
identificación del paciente en los documentos que se generan durante el
desarrollo de la consulta. Asimismo, permite la emisión de la receta hasta con
ocho medicamentos y repor- tes de la productividad.
Cita previa

La falta de organización en la consulta de medicina familiar ocasionaba largas

filas, salas de espera llenas y tiempos prolongados de espera con la
consecuente insatisfacción de los usuarios. La cita previa ofrece la ventaja de
oportunidad en la atención, menor tiempo de espera y salas de espera más
limpias y con menos nivel de ruido, además de que siempre hay lugar para los
derechohabientes.

Sobrepeso, diabetes e hipertensión (SODHI)

La intención de modificar la historia natural de estas patologías plantea un

pano- rama ciertamente difícil, ya que son resultado de la expresión de
muchas varia- bles sociales que propician la manifestación genética, por lo que
se requieren pro- gramas que logren modificaciones en los cambios de estilos
de vida no sólo de un grupo, sino de familias y comunidades.11 Se realizó la
integración de grupos en todas las unidades de medicina familiar de 10 o más
consultorios.12 Sus objeti- vos son vincular la comunicación entre los
integrantes, compartir y retroalimen- tar experiencias, y favorecer la reflexión
colectiva que sea de apoyo para lograr conductas saludables que sirvan de
impacto en el control de estas enfermedades.

Prescripción razonada

En 2007 en México se gastó en medicamentos 24% del total del gasto en

salud, equivalente a 1.4% del producto interno bruto. En cuanto a las
instituciones del Sector Salud, el IMSS concentró 47.9% del gasto público en
medicamento, por lo que se consideró que los problemas de prescripción y de
abastecimiento de me- dicamentos constituían un factor prioritario en la
calidad de la atención a la sa- lud.13 Dado que la mayor proporción de
medicamentos se prescriben en el primer nivel de atención médica, toda vez
que es en este nivel donde se atiende a la mayor cantidad de población, el
IMSS implantó el programa de Prescripción razonada de medicamentos, con
la finalidad de otorgar a los derechohabientes medicamen- tos de forma
oportuna y suficiente, de acuerdo con la congruencia clínico–diag- nóstico–
terapéutica.14

PREVENIMSS

Antes de año 2000 las acciones preventivas se dirigían a evitar riesgos y daños
a la salud mediante numerosos programas independientes y la medición de
resul- tados se realizaba a través de logros de metas de productividad
establecidas con base poblacional. Con la implementación de PREVENIMSS,
a partir de 2002, las coberturas se miden con el registro nominal de cada
derechohabiente. El éxito
 de los programas de salud está directamente relacionado con muy diversos
facto- res, entre los que destacan el desarrollo de técnicas preventivas,
diagnósticas y terapéuticas que sean eficaces, seguras y con una amplia
coberturas de los servi- cios de salud. Desde hace años han surgido estrategias
para ordenar las acciones preventivas y agruparlas en cinco programas
integrados de salud, con dos propó- sitos principales; facilitar las tareas de los
trabajadores de la salud y elevar las co- berturas e impacto en la población,
siendo éstos la respuesta que el IMSS ofrece a sus derechohabientes para
prevenir enfermedades y conservar la salud.1,15

Rehabilitación

La transición epidemiológica y demográfica, y el incremento en la esperanza

de vida han contribuido a la existencia de más enfermedades crónico–
degenerati- vas, cuyas complicaciones o secuelas elevan a su vez la necesidad
de demanda de atención en rehabilitación. Esta situación conlleva a un
importante impacto financiero para el IMSS al elevarse los costos de la
atención para rehabilitación y los recursos económicos necesarios para el pago
de incapacidades por enferme- dad general y por riesgos de trabajo. Por lo
tanto, la discapacidad toma cada vez mayor importancia debido al aumento en
la incidencia de morbilidad y en la espe- ranza de vida, por lo que es
considerada no sólo un problema de salud, sino social y económico, ya que
constituye, sin duda, uno grupos muy vulnerable de la socie- dad. En México,
el IMSS brinda atención a una población aproximada de 50 mi- llones de
derechohabientes, con una proporción 2.5% de personas con discapaci- dad
severa. Derivado de lo anterior, el IMSS generó un cambio relevante para la
atención a los pacientes que requieren servicios de rehabilitación, decidiendo
extender la cobertura que facilite el acceso a tales servicios en unidades de
medi- cina familiar. Para poder lograrlo se llevó a cabo un proyecto que
consideró el diseño médico arquitectónico, la construcción de áreas físicas
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apropiadas, las guías de equipamiento, el sistema de información —que

incluyó la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad
y la Salud— y plantilla de personal, así como capacitación a los médicos
familiares en la unificación de cri- terios de diagnóstico y tratamiento del
personal del servicio de rehabilitación de las unidades de medicina familiar.16
Actualmente la medicina física y rehabilitación en medicina familiar
atiende los problemas de salud más prevalentes, encontrándose perfectamente
estableci- dos sus campos y formas de actuación. Su implantación en la
medicina familiar ha mejorado la accesibilidad a los servicios de
rehabilitación, la oportunidad en la atención médica, la disminución del
tiempo esperado de recuperación y la pre- vención de secuelas irreversibles,
mejorando la calidad de vida y contribuyendo a la reintegración del paciente a
su entorno familiar, laboral y social, todo ello aunado a una contención del
gasto.1
Equipamiento

A fin de elevar la oportunidad y la capacidad resolutiva en la unidades se

decidió dotar de equipos de ultrasonido y mastógrafos como un medio
diagnóstico no in- vasivo, inocuo y de bajo costo. Específicamente el ultrasonido
constituyó un me- dio diagnóstico no invasivo, inocuo y de bajo costo para la
determinación de la edad gestacional, lo cual eliminó los envíos a segundo
nivel y permitió realizar un monitoreo del embarazo. 17 Por otra parte, por ser
el cáncer de mama una de las principales causas de muerte por neoplasia en
las mujeres de 50 a 69 años de edad, se equiparon las unidades medicina
familiar de más de 10 consultorios con mastógrafo, ya que la detección es la
herramienta más importantes dentro de la salud pública para detectar la
neoplasia en su fase temprana. El IMSS cuenta con 256 mastógrafos, de los
cuales 120 están ubicados en las áreas medicina fami- liar.18

Certificación de unidades

En 1999 la Secretaría de Salud convocó a las principales instituciones para

dise- ñar un modelo de certificación de los establecimientos de atención
médica que apoyara el mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de
Salud. El proceso de mejora de medicina familiar colabora en responder a la
necesidad del IMSS de elevar la calidad de atención que se otorga a la
población derechohabiente en las unidades de medicina familiar.19
Considerando que la certificación garantiza la seguridad de los pacientes, en el
IMSS se cuenta con un total de 86 unidades de medicina familiar certificadas
que garantizan la calidad de la atención médica, la seguridad hospitalaria, la
aplicación de la normatividad vigente y las políticas prioritarias en salud con
competitividad internacional.20

Plan gerontológico

En el IMSS 15% de los derechohabientes tienen 60 años de edad o más, generan-

do 25% del total de las consultas de medicina familiar, 23% de las
hospitalizacio- nes y 20% de la demanda de servicios de prestaciones sociales.
Para comprender el proceso de envejecimiento es necesario conjugarlo con la
noción conceptual y reflexiva del cambio por el cual transita el ser humano;
así habrán de generarse objetivos, estrategias, acciones y metas que impacten
los contextos cambiantes de una sociedad cuyos estilos de vida personales,
familiares y culturales son com- plejos y heterogéneos. En consecuencia, se
diseñó el Plan Gerontológico Institu- cional (PGI) 2006–2025, el cual aborda
la salud con una amplia perspectiva y re- conoce el hecho de que la salud sólo
se puede crear y mantener mediante la participación de la persona, las familias
y las comunidades, con el apoyo de múl-
 tiples sectores. El PGI busca satisfacer necesidades sociales y de salud
derivadas de los cambios demográficos, epidemiológicos, sociales y
culturales, con un es- pecial énfasis en las estrategias que permitan afrontar las
dificultades y oportuni- dades del envejecimiento de la población atendida por
el Instituto. El modelo del PGI se sustenta en cuatro anhelos fundamentales
para la vejez: estar sano, valerse por sí mismo, tener solvencia económica y
estar acompañado, considerando a su vez tres programas básicos:
envejecimiento saludable, envejecimiento en casa y atención social a la salud.
Con la aportación y complementariedad del área mé- dica y otras áreas
institucionales, la formación, capacitación y actualización del personal
institucional y comunitario, se está en condiciones de brindar una aten- ción
con calidad y buen trato al grupo creciente de personas mayores, con los
ideales y propósitos para reestructurar e innovar los servicios que son la parte
sus- tantiva del Plan gerontológico institucional, para ayudar a las personas
mayores a mejorar, mantener o recuperar la funcionalidad, prolongar la
autonomía, retar- dar la dependencia y lograr una vida más larga, productiva y
con mayor calidad.22

Actualización técnico–médica

Los programas educativos han sido reorientados a fin de coadyuvar

decisivamen- te en el proceso de atención y cuidado de la salud de los
derechohabientes, ali- neándolos a la prevención y solución de los problemas
prioritarios de salud, en los que se incluyen valores, calidez, respeto y trato
digno. En el ámbito de la edu- cación continua, y con el propósito de impulsar
la calidad de la atención a la salud que reciben los derechohabientes, se
implementan las modalidades educativas, como la visita de profesores para la
difusión y capacitación de las guías de prácti- ca clínica, para lo cual se
establecieron tres etapas de intervención: en la primera etapa se atendieron seis
motivos de consulta, a saber, diabetes mellitus, hiperten- sión arterial,
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infección respiratoria aguda en menores de cinco años de edad y vi- gilancia

de la nutrición; para la segunda etapa se agregaron dispepsia, lumbalgia
aguda, lesión traumática de mano, tuberculosis pulmonar, infección de las vías
urinarias y osteoartrosis; para la tercera etapa se trabajó con los 16 motivos de
consulta más frecuentes. En la educación y la capacitación mediante guías de
práctica clínica se sustenta el análisis de los problemas clínicos de la consulta
dia- ria. También la visita de profesores promueve estrategias educativas
participati- vas de libre debate de ideas, así como de práctica reflexiva
apoyada en casos clíni- cos simulados. La capacitación está a cargo de
especialistas sobre todo en medicina interna, pediatría, gíneco–obstetricia,
traumatología y ortopedia, reu- matología, epidemiología y medicina familiar.
En las unidades médicas de uno a cuatro consultorios se diseñó la estrategia de
educación a distancia como el me- dio idóneo para hacer llegar a todos los
médicos familiares la oportunidad de par- ticipar. La educación médica continua
responde a una obligatoriedad expresada
en el contrato colectivo de trabajo en el que se describe el proceso educativo
como activo y permanente, necesario para el desarrollo y la actualización
cons- tante del personal.
Asimismo, se iniciaron los cursos para la formación de personal directivo
del área de la salud con recursos propios de la institución y orientados a la
resolución de los problemas más relevantes en el campo de las prestaciones
médicas para el beneficio de la población derechohabiente. 16

Carta compromiso al ciudadano

Es un importante componente del proceso de medicina familiar. La carta

compro- miso al ciudadano (CCC) es una herramienta de mejora continua con
la cual se pretende lograr implementar un sistema de gestión de calidad con
participación de usuarios y, así, a partir de sus expectativas generar el
compromiso de mejo- ras.23 Este instrumento surgió en el Reino Unido en
1991, con excelentes resulta- dos. En México, y por lo tanto en el IMSS, se
implementó en enero de 2006, con principios como centrarse en el paciente,
desempeñarse eficaz y eficientemente, fomentar el liderazgo y la participación
de todos los miembros de la institución, logrando una mejora continua. En
medicina familiar se realizó una encuesta con nueve preguntas para evaluar la
difusión, el trato en consulta externa y el desem- peño.
Los resultados globales de atención médica incluyeron difusión: 54% de los
derechohabientes han visto en cartel, folletos o posters los compromisos de la
carta compromiso al ciudadano y 70% del personal habla de los compromisos
ad- quiridos: trato en consulta externa (97.6 a 98.5%), claridad (95 a 98.5%),
honesti-
dad (100%) y desempeño (92.5 a 93.2%).
Con base en los resultados se puede decir que las correcciones que se
incluye- ron fueron las correctas.
El instrumento ofrece beneficios para los derechohabientes: información
completa, veraz y oportuna, servicios eficientes y de alta calidad, y libertad
para expresar su opinión sobre la atención recibida y participar activamente en
la me- jora. Los beneficios para la institución incluyen integrarse a los
modelos de ges- tión de calidad, dirigir los esfuerzos a resultados y, por lo
tanto, producir mejoras concretas en el proceso y en la prestación del servicio
a todo derechohabiente. Asimismo, al trabajador del IMSS le permite obtener
resultados tangibles, reco- brar la confianza y credibilidad ante los
derechohabientes y recibir información continua, además de que se hace
acreedor de reconocimientos y estímulos, y la transparencia se convertirá en
líder.24
En resumen, la carta compromiso al ciudadano logra un acercamiento con
la sociedad, identifica al derechohabiente como centro de toda acción y
promueve la seguridad y la rapidez en todos los servicios.
 Unidad de Medicina Familiar Plus (UMAA)

Es un concepto vanguardista en infraestructura creada que surgió en el IMSS

en 2005, con reordenamiento de áreas y mejoras arquitectónicas, enfocada en
brin- dar ciclos de servicio completos al derechohabiente sin la necesidad de
referirlo a rehabilitación, procedimientos de cirugía ambulatoria y estudios
especializa- dos, incrementando la oportunidad de la atención en cirugía y
consulta externa. La UMF Plus cuenta con 10 consultorios de medicina
familiar y 10 módulos de enfermería especialista en medicina de familia,
diseñada para atender una pobla- ción de 50 000 derechohabientes. Asimismo,
una UMAA cuenta con 14 especia- lidades médicas y quirúrgicas que
equivalen a un hospital de 60 camas. La carac- terística principal es
“deshospitalizar” la atención en los padecimientos que sea factible, brindarles
una atención médica ambulatoria en las especialidades de ci- rugía general y
consulta externa de oftalmología, otorrinolaringología, urología y oncología,
así como realizar procedimientos endoscópicos y de inhaloterapia,
quimioterapia, hemodiálisis y diálisis peritoneal. En complemento, el Módulo
de Medicina Física y Rehabilitación cuenta con la consulta de rehabilitación y
el ser- vicio de terapia física, orientado a mecanoterapia, hidroterapia,
electroterapia y módulo de mano. El enfoque es asistencial y preventivo, ya
que en este último rubro se educa a la población adulto mayor en la
prevención de caídas.

CONCLUSIONES

El proceso de mejora del área de medicina familiar ha contribuido para

articular los servicios médicos otorgados en el primer nivel de atención,
colocando al mé- dico familiar como el eje de los procesos de atención médica
en el plano teórico y con diferentes matices de liderazgo en la práctica, con un
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trabajo en equipo que requiere fortalecer su desarrollo y enfocarse al plano

familiar, apoyándose en sus creencias y cultura, y promoviendo la
corresponsabilidad en el cuidado a la salud.

REFERENCIAS
1. Proceso de mejora de medicina familiar. AMF 2006;38:194–264.
2. http://es.wikipedia.org/wiki/Especia.
3. García PC et al.: La medicina familiar en los albores del siglo XXl. Sección 1.
2006:161– 188.
4. Rivero O: Políticas sociales de educación y salud. En: Medicina no equitativa. México,
ETMSA, 2006:31.
5. Woolhander S, Himmelstein D: The deteriorating administrative efficiency of the US.
Health Care System. N Engl J Med 1991;324:1253–1258.
 6. Rodwin M: Conflicts in managed care. N Engl J Med 1995;332(9):604–607.
7. Alfaro G: La medicina familiar y su incidencia en las reformas de los sistemas de salud
y la APS. Bogotá, OPS–Colombia, Observatorio Talento Humano en Salud, 2009.
UU/Vbe- Content/library/documents/DocNewsNo19076Document No11180.PDF.
8. Rodríguez DJ, Fernández OMA, Mazón RJJ, Olvera F: La medicina familiar en
Méxi- co, 1954–2006. Antecedentes, situación actual y perspectivas. Atención Primaria
2006;38 (9):519–522.
9. Dirección de Prestaciones Médicas: Programa proceso de mejora de medicina familiar.
Mé- xico, Instituto Mexicano de Seguridad Social. 2007.
http://www.imss.gob.mx/NR/rdonly- res/43F50D4B–5CBE–4307–B95D–
E12B96B8E885/0/mejora.pdf
10. Certificación en medicina familiar. Historia. México. 2010. http://consejomedfam. eshost.
com.ar.
11. Glasgow RE, Hiss RG, Anderson RM, Friedman NM, Hayward RA et al.: Report of
the Health Care Delivery Work Group. Diabetes Care 2001;24:124–130.
12. Rubin RR, Peyrot M, Saudek CD: Effect of diabetes education on self–care, metabolic
control, and emotional well–being. Diabetes Care 1989;12:673–679.
13. Ramírez RMO et al.: Prescripción y abasto de medicamentos en el primer nivel de aten-
ción. Salud Tabasco 2007;13(2).
14. Izázola C: Escuelas y facultades de medicina, oportunidades para mejorar la
prescripción de medicamentos. Rev Med IMSS 2006;44(2):139–146.
15. Gutiérrez TG et al.: Estrategia de prestación y evaluación de servicios preventivos. Rev
Med IMSS 2006;S3–S11.
16. Guzmán GJM: Servicios de rehabilitación en medicina familiar. Rev Med IMSS 2004;42
(5):269.
17. Casas PD et al.: Ultrasonido en el primer trimestre de gestación. Rev Med IMSS
2012:50(5): 497–504.
18. OECD: Health at a glance 2007. OECD indicators. París, OECD, 2007:27. World Health
Organization. World Health Statistics 2009. Ginebra, WHO, 2009.
19. http://www.imss.gob.mx/delegaciones/Pages/CERTIFICADEUNIDADES.aspx.
20. http://www.oem.com.mx/elsoldelcentro/notas/n2629290.htm.
21. http://www.imss.gob.mx/SiteCollectionDocuments/Delegaciones/Apartado.
22. Chávez SJ, Lozano DME, Lara EA, Velázquez MO: Actividad física y deporte en el
adul- to mayor. Bases fisiológicas. México, Secretaría de Salud, Masson–Doima,
2004:11–12, 83–101.
23. www.serviciosdecalidad.gob.mx.
24. http://www.serviciosdecalidad.gob.mx/genera_carta.php calidad, facilidad.
 15
La medicina familiar frente a los retos
de los avances tecnológicos
Yolanda García Valerio, Christopher Emmanuel Wissar Acosta

INTRODUCCIÓN

El desarrollo de la ciencia y la tecnología involucrada en su aplicación desde

sus inicios hasta nuestros tiempos ha sido enorme. Las ciencias biomédicas
son las que han logrado muchos de los avances más significativos para la
humanidad, seguramente como resultado de la inquietud innata que tiene el
hombre de buscar la solución a los problemas relacionados con la salud–
enfermedad, la cura de las enfermedades, la mitigación el dolor y el
sufrimiento por la pérdida progresiva o intempestiva de algunas facultades, las
limitaciones funcionales propias de la edad o secundarias a algún
padecimiento, la falta de aceptación ante la muerte y el consecuente afán de
preservar la vida, entre otros.
Sin embargo, existen controversias relacionadas con los avances científicos,
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

las cuales tienen su origen en el siglo XVII, cuando Francis Bacon proclamó
la revolución de la ciencia en función del bienestar de los seres humanos.
Siglos más tarde el informe de Vannevar Busch, en 1945, titulado “Ciencia, la
frontera sin fin”, planteaba la necesidad de que ésta cumpliera su misión ante
la sociedad y satisficiera las necesidades sociales del pueblo estadounidense en
un contexto de guerra mundial. Estas primeras ideas constituyen uno de los
sustentos básicos de la política científica y tecnológica actual. La evaluación
del desarrollo científico y tecnológico se debe orientar hacia el conocimiento
de en qué medida se cum- plen estas premisas, debido a que en muchas
ocasiones los conocimientos genera- dos por el desarrollo científico, pero
sobre todo sus aplicaciones, no sólo se han convertido en una gran ayuda para
quien, por medio de ellos, ve resueltos sus

189
190 Medicina (Capítulo
familiar 15)

males, sino que además han transformado a la medicina en un gran negocio, y

a los médicos muchas veces, en grandes comerciantes. De aquí que no sólo sea
ne- cesario, sino urgente evaluar el impacto social de la ciencia y la
tecnología.1
El progreso tecnológico y científico de nuestros tiempos le ha
proporcionado al ser humano la posibilidad de intervenir sobre otros seres y
sobre su medio, pro- duciendo modificaciones esenciales, profundas y con un
efecto aún no conocido en tu totalidad; en estos momentos de gran expansión
tecnológica en el campo científico no se puede prever cuáles serán los límites
de esas modificaciones; de aquí que desde la introducción de la tecnología en
la asistencia médica se haya determinado el surgimiento de numerosos
problemas jurídicos, éticos, morales y sociales que estimularon en su
momento la creación de comités interdisciplina- rios de ética encargados de
introducir y hacer cumplir principios de moderación y de prudencia, en
indicaciones éticas y no morales consideradas por muchos como anticuadas;
es decir, se convirtieron en motores impulsores del desarrollo indetenible de la
bioética, al grado de relacionar como consecuencia lógica de la tecnología la
deshumanización.2
Durante el desarrollo de este capítulo se hace una breve reseña histórica de
los avances tecnológicos y descubrimientos que han impulsado a la medicina
y sus aplicaciones en la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación;
se comenta el papel decisivo que deben desempeñar los comités de ética en
todas las situaciones donde se realicen actividades asistenciales —desde las
más sim- ples hasta los trabajos de investigación muy complejos— y se
analiza el papel de la medicina familiar frente al avance de la tecnología.

DEFINICIÓN Y OBJETIVOS

Una forma común de clasificar a las tecnologías médicas es la siguiente:3

• Tecnologías de diagnóstico: permiten identificar y determinar los

procesos patológicos por los que pasa un paciente, como la la tomografía
axial com- putarizada.
• Tecnologías preventivas: protegen al individuo contra la enfermedad,
como la mamografía.
• Tecnologías de terapia o rehabilitación: liberan al paciente de su
enferme- dad o corrigen sus efectos sobre las funciones del paciente,
como el láser de dióxido de carbono (en cáncer de piel, odontología y
cortes quirúrgicos) y las prótesis.
• Tecnologías de administración y organización: permiten conducir el
otor- gamiento correcto y oportuno de los servicios de salud, como las
tecnolo-
 gías de información y comunicación (TIC), los expedientes electrónicos
y los microprocesadores genéticos.

Por otro lado, también hay que considerar que, gracias a muchas de estas
tecnolo- gías médicas, se han logrado avances científicos importantes y que de
alguna ma- nera han cambiado el curso de la medicina y, por qué no decirlo,
de la humanidad.
En este trabajo se habla tanto de la tecnología como de los avances
secundarios a ésta, que finalmente representan la aplicación positiva o
negativa de la primera; ya se verá dentro del marco de la ética de qué lado se
inclina la balanza.

OBJETIVOS

1. Presentar una revisión histórica del desarrollo de la tecnología dentro de

la medicina.
2. Analizar las implicaciones éticas de la aplicación de los avances
tecnológi- cos en la práctica médica en general y en la medicina familiar
en particular.
3. Definir la actuación de la medicina familiar ante los avances tecnológicos.

DESARROLLO

Evolución histórica de la tecnología en medicina

Las primeras civilizaciones y culturas humanas basaron su práctica médica en

dos pilares aparentemente opuestos: un empirismo primitivo y de carácter
prag- mático (aplicado fundamentalmente al uso de hierbas o remedios
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

obtenidos de la naturaleza) y una medicina mágico–religiosa, que recurrió a los

dioses para in- tentar comprender lo inexplicable. Con Alcmeón de Crotona, en
el año 500 a.C., dio inicio una etapa basada en la tekhne (técnica), definida por
la convicción de que la enfermedad se originaba a partir de una serie de
fenómenos naturales sus- ceptibles de ser modificados o revertidos. Ese fue el
inicio de la medicina moder- na, aunque a lo largo de los siguientes dos
milenios surgieron otras muchas co- rrientes (mecanicismo, vitalismo, etc.) y
se incorporaron modelos médicos procedentes de otras culturas con una larga
tradición médica, como el chino. A finales del siglo XIX los médicos
franceses Bérard y Gubler resumieron el papel de la medicina hasta ese
momento: “Curar pocas veces, aliviar a menudo, conso- lar siempre”.4
Desde un punto de vista general, en la medicina del siglo XX se acentuaron
la especialización —ya en la primera mitad del siglo XX se contaban 66
especia-
lidades en EUA— y la tendencia a posponer al enfermo, atendiendo más a la
en- fermedad y a reducir ésta al análisis del laboratorio en manos de diversos
especia- listas. La deshumanización, la técnica y la carestía son los rasgos de
esta medicina. Sin embargo, la mayor eficacia de la medicina ha prolongado
signifi- cativamente la expectativa de vida con el consiguiente desarrollo de la
geriatría en 1916 (que recibió su nombre del americano Nascher) y el aumento
de la fre- cuencia relativa de las enfermedades de la vejez. 5
Así, la medicina del siglo XX, impulsada por el desarrollo científico y
técnico, se fue consolidando como una disciplina más resolutiva, aunque sin
dejar de ser el fruto sinérgico de las prácticas médicas experimentadas hasta
ese momento: la medicina científica, basada en la evidencia, se apoya en un
paradigma funda- mentalmente biologicista, pero admite y propone un modelo
de salud–enferme- dad determinado por factores biológicos, psicológicos y
socioculturales.6
En México el desarrollo tecnológico y científico ha sido lento. Al inicio de
la Independencia los hospitales funcionaban como instituciones de caridad y
no existía casi ninguna posibilidad de emplear la tecnología. Durante 200 años
el instrumental quirúrgico apenas se había modificado; sin embargo, en el
siguiente siglo se contó con quirófanos dotados de mesas especiales para
operar, mascari- llas para anestesia, pinzas de diferentes tipos e iluminación;
cirujanos como Pe- dro Escobedo (médico militar, primer catedrático de
cirugía en México, en 1826) o Rafael Lavista (neurocirujano, pionero en
México y América Latina en cirugías cerebrales para el tratamiento de la
epilepsia jacksoniana) no sabrían qué son los numerosos aparatos y equipos
que hay en el quirófano actual y tampoco sabrían los detalles del uso del
instrumental disponible, así como quizá no imaginarían siquiera la posibilidad
de hacer una cirugía transendoscópica y, menos aún, el ma- nejo de un robot a
través de una computadora.7
En el cuadro 15–1 se hace un breve recorrido de fechas en los que los
avances tecnológicos han marcado un cambio importante en el desarrollo de la
medi- cina.3,8
Cabe destacar que en la medicina del siglo XX sobresalen los progresos
ocurri- dos en conexión con las ciencias básicas, como el desarrollo de la
bioquímica es- trechamente vinculado con la química y física, el nacimiento de
la genética mole- cular, las aplicaciones de la física en otras áreas de la
medicina, el acelerado desarrollo de la biofísica y el nacimiento de la
biomatemática. Entre los aportes de la física se cuentan la difracción de rayos
X, los radioisótopos, la electrofore- sis, la cromatografía, la
ultracentrifugación, la espectrofotometría, la absorción de rayos ultravioleta, la
terapia con láser, el microscopio electrónico, la ecografía, la tomografía
computarizada y la resonancia nuclear magnética. Las aplicaciones de la física
no sólo han contribuido a mejorar sustancialmente el diagnóstico, como en el
caso de la tomografía computarizada, sino que también hicieron posi- ble
obtener una cantidad enorme de conocimientos, como con la microscopia elec-
 Cuadro 15–1. Avances tecnológicos que han
marcado un cambio importante en el desarrollo de la

medicina
Año Avance
1895 W. C. Roentgen descubre los rayos X
1921 Por primera vez se utiliza un microscopio en una operación; actualmente en vez de
microscopios, se utiliza la “endoscopia” la cual permite revisar tejidos por medio de una
minúscula lamparita colocada al borde de un delgado alambre elaborado con fibra
óptica. Gracias a la endoscopia se han podido realizar ciru- gías con menor agresividad
hacia el paciente
1938 Isidor Rabi describe y mide en rayos moleculares la resonancia magnética nuclear
1942 Se utiliza por primera vez un riñón artificial para la diálisis
1946 Félix Bloch y Edward Mills Purcell refinan la técnica de la resonancia magnética
nuclear, usándola en líquidos y en sólidos
1952 Félix Bloch y Edward Mills Purcell compartieron el Premio Nobel de Física por la
nueva aplicación de la resonancia magnética nuclear
1952 P.M. Zoll implanta el primer marcapaso
1953 Se obtiene el modelo de la doble hélice del DNA; se puede señalar que este
descubrimiento revolucionó tanto la medicina como nuestra manera de pensar
1969 Raymond Damadian Vahan, médico e inventor estadounidense–armenio, pro- pone el
primer escáner de cuerpo
1967 Se realiza el primer trasplante de corazón entre humanos. Hoy en día, estos trasplantes,
gracias a la aplicación de la tecnología, son una operación relativa- mente sencilla. El
riesgo ha disminuido notablemente
1970 Surge la ecografía como resultado de investigaciones militares sobre el sonar en la
Segunda Guerra Mundial y se desarrolla su aplicación en medicina. En la forma
tradicional de diagnóstico ecográfico las imágenes son estáticas; sin em- bargo, gracias
al fenómeno Doppler, es posible obtener imágenes con movi- miento
1971 Tomografía computarizada (tomas con rayos X) que junto con las técnicas desa-
rrolladas alrededor de la TAC (scanners volumétricos y angiografías) han revolu-
cionado la forma de diagnóstico de muchas enfermedades y sobre todo de le- siones en
tejidos blandos. No se podría imaginar tener en la actualidad un hos- pital sin éste tipo
de equipos
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1977 Raymond Damadian Vahan es el primero en realiza una exploración completa del
cuerpo de un ser humano en para diagnosticar el cáncer, con un método ahora
conocido como la resonancia magnética nuclear (RMN). Esta técnica es ideal para la
detección de tumores muy pequeños, que pueden resultar invisi- bles para la técnica
tradicional por rayos X
1978 Nace primer bebé concebido in vitro
1991 Inició un programa, “Análisis del Genoma Humano”, con el objetivo principal de
descifrar el código genético humano
2000–2007 Los científicos que trabajaron en el proyecto “Análisis del Genoma Humano”, publican
por primera vez un borrador del genoma humano. Descubriendo los 23 000 genes
que nos forman, dados a conocer en 2007

Fuente: adaptado de Arqhys.com Aplicación de tecnología en la medicina. Disponible en http:

//www.arqhys.com/general/aplicacion–de–tecnologia–en–la–medicina.htm.Kraus A. Tecnología y
medicina. Tags: letrillas. Dilemas éticos. Artículo de opinión 2009. Disponible en http://www.le-
traslibres.com/revista/letrillas/tecnologia–y–medicina.
electrónica. Asimismo, la difracción de rayos X fue fundamental en el
descubri- miento de la estructura del ácido desoxirribonucleico.5
En los albores del siglo XXI el Instituto Mexicano del Seguro Social
(IMSS), siempre a la vanguardia en atención médica institucional en México,
realizó a nivel nacional uno de los cambios más significativos en cuanto a la
atención mé- dica en el primer nivel. Por primera vez durante el Proceso de
Mejora de Medici- na Familiar, de 2001 a 2006 se privilegió el apoyo
tecnológico en las unidades de medicina familiar, cuando tradicionalmente los
recursos en innovación tecno- lógica se habían destinado al segundo y tercer
niveles de atención.9
Sin embargo, en la medida en que las instituciones, las empresas privadas o
los médicos en el ejercicio privado de su profesión mantengan la innovación al
día, la absorción de las nuevas tecnologías en la práctica clínica representará
una presión continua sobre los costos de producción de los servicios médicos.
En el cuadro 15–2 se presentan algunos ejemplos de avances tecnológicos en
la prácti- ca clínica y el año en que fueron introducidos en el IMSS. 10,11
Es un hecho que conforme avanzan los conocimientos científicos en la
medi- cina se hace indispensable la aplicación de nuevas tecnologías, lo cual
da entrada a la promoción e innovación para el desarrollo de más tecnología,
creando un cír- culo interminable.

Cuadro 15–2. Avances tecnológicos en la práctica clínica

Año Intervención
1968 Primer trasplante de riñón
1980 Primer programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria
1988 Primer trasplante de corazón
1989 Primer trasplante de médula ósea en niño
1990 Inclusión del primer medicamento antirretroviral en el Cuadro Básico de Medica-
mentos del Instituto (zidovudina)
1999 Primera operación prenatal
2003–2006 Se instala y opera el Sistema de Información de Medicina Familiar (SIMF) en prácticamente
100% de las unidades de medicina familiar
2009 Se agrega al esquema nacional la vacuna del virus de papiloma humano 2010
Adquisición de tomógrafos* de 64 cortes
2011–2012 Adquisición de 14 aceleradores lineales y un Cyberknife**
2013 Se realiza en primer implante de dispositivo cardiaco en sustitución del trasplante en el
Hospital de Cardiología del CMN “Siglo XXI”

* Un tomógrafo es un equipo que permite realizar imágenes digitalizadas del cuerpo humano apo- yando el
diagnóstico de diferentes enfermedades.
** Los aceleradores lineales y el Cyberknife son equipos oncológicos utilizados para el tratamiento de
tumores cancerosos mediante radiación externa. Los aceleradores lineales comenzarán a ope- rar entre
agosto y septiembre de 2012.
Adaptado de Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Unión sobre la situación financiera y los
riesgos del Instituto Mexicano del Seguro Social, 2011–2012. 1ª ed. IMSS, 2012.
 Otra consecuencia del rápido crecimiento científico y tecnológico es el
naci- miento de las especialidades médicas, mencionadas anteriormente, las
cuales surgen como una necesidad de limitar los campos del conocimiento
debido al rápido crecimiento científico y tecnológico que hace imposible abarcar
con com- petencia todos los conocimientos, habilidades, actitudes y valores
que requiere la práctica integral de la medicina. Los límites de las
especialidades médicas se encuentran en la extensión y profundidad de los
conocimientos por adquirir y en los dominios por alcanzar. En principio se
dividen por ciertas características ge- nerales de los pacientes a estudiar (sexo,
edad) o por la división en órganos, apara- tos y sistemas, por opción
terapéutica (médica o quirúrgica) o por enfoque tecno- lógico (laboratorio,
imagenología diagnóstica y terapéutica). Los límites también están contenidos
por las leyes de la oferta y la demanda; de acuerdo con esto, la duración, los
programas académicos y la vía de entrada (directa o indirec- ta) de las residencias
médicas debe ser un sistema plástico susceptible de modifi- carse de acuerdo
con los cambios demográficos, epidemiológicos y asistenciales de la
población.12
La tecnología, convertida en el gran “dios”, ha sustituido el encuentro
humano y ha desplazado la confianza. El paciente cree en las “pruebas” y en
los avances terapéuticos mucho más que en el profesional, al que llega a ver
como un mero dispensador de las mismas. Las infinitas expectativas de salud
total (cosa que no existe) a cargo de la omnipotente ciencia llevan a una
demanda inagotable de so- luciones (que a menudo tampoco existen), lo que
aleja al médico del paciente, al sentirse incapaz de dar respuesta a esa
demanda, al tiempo que contribuye a co- lapsar aún más el sistema. Habrá que
considerar la forma en que se debe adaptar la práctica profesional de la
medicina en un contexto institucional y que perfila características concretas a
las que están sujetos los profesionales que allí laboran, así como la formación
de los profesionales que en el futuro trabajarán en ellas.13,15
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Implicaciones éticas de la aplicación de la

tecnología en la medicina y en medicina familiar
El avance del conocimiento y la tecnología en medicina no son ni buenos ni
ma- los. Puede ser “mala” la forma en que se obtienen o inadecuadas las vías
por me- dio de las cuales se ejercen. Los juicios morales sólo son aplicables a
los seres humanos; son los usos de la tecnología los que están sujetos a la
polaridad axioló- gica de bueno o malo. La cuestión central es clara: debe
existir un balance entre tecnología y ética.4
El análisis de los avances científicos es condición necesaria, pero no sufi-
ciente, para la comprensión de la situación actual, a la luz de lo ocurrido en los
últimos 50 años y también para la estimación de los aconteceres previsibles a
fu- turo.15
 El uso indiscriminado y exagerado de la tecnología médica en los últimos
años incrementa la brecha entre el doctor y el paciente, descuida los
significados del término cuidar y se va perdiendo en aras del glamour y de los
incentivos econó- micos la lealtad hacia el enfermo, principio inequívoco de la
profesión médica; el acceso a los progresos de la tecnología profundiza la
diferencia entre ricos y pobres, entre estar sano o enfermo.4
La inquietud y preocupación por la “deshumanización” de la medicina comen-
zó y se incrementó en la segunda mitad del siglo XX. Es lamentable que a
expen- sas de los cánones establecidos por una sociedad conquistada por los
avances científicos y tecnológicos se estén perdiendo y olvidando recursos que
han de- mostrado su utilidad durante siglos y siglos, cuando la ciencia y la
tecnología de la medicina para diagnosticar y, sobre todo para curar, eran de
dudosa eficacia; entonces se curaba sólo con recursos que se derivaban del
contacto personal y hu- mano del médico con el paciente, de la empatía, de la
preocupación del médico por el sufrimiento del paciente, de la amistad, del
afecto y del interés auténtico del médico no sólo por la enfermedad de un
órgano o sistema del enfermo, sino por su integridad biológica y espiritual, del
médico que atiende el sufrimiento del paciente y de su familia.
El sufrimiento, el padecer del paciente y su familia, no se curan sólo con
medi- camentos, exámenes costosos y sofisticados, o intervenciones de alta
especiali- dad.16
Por otro lado, el debate sobre el aspecto negativo del avance médico–
técnico se enfoca en el aumento de los costos, que finalmente recaen sobre la
economía del paciente o de las instituciones, según sea el caso; por ello, en un
primer paso se debe aclarar si los avances en la tecnología médica han llevado
a un uso eficie- nte de las innovaciones tecnológicas médicas. 17
Ante el avance de la tecnología el médico tiene en sus manos la decisión de
aplicar estudios como apoyo para realizar un diagnóstico temprano en pro de
la salud del paciente; sin embargo, cuando no se aplica como primera
instancia la clínica para llegar a un diagnóstico se sobreutilizan los estudios en
forma innece- saria, originando que la atención al paciente se eleve tanto en
tiempo como en costos.18
Además de realizar una adecuada valoración clínica del paciente, el médico
debe tener principios éticos muy sólidos, ya que en el afán de mantener
cautiva a una “clientela” cae en la tentación de desarrollar una competencia
desleal, al ofrecer o solicitar en forma desmedida la tecnología de vanguardia,
por lo que respecta a seguros de vida o seguros de gastos médicos mayores
elevan los costos de la aplicación de tecnología originando que se pierdan
recursos y tiempo a ve- ces cruciales para aplicar un tratamiento oportuno. 19
La nueva medicina con todos los maravillosos adelantos en el conocimiento
y en la tecnología médica puede servir al ser humano mejor que nunca. Las
condi-
 ciones que enfrenta obliga a reflexionar en qué circunstancias se puede lograr
esto para cumplir mejor con los postulados que constituyen la ética médica ac-
tual:
• Beneficencia: pensar que toda acción sólo debe ser para el beneficio del
pa- ciente.
• No maleficencia: evitar cualquier acción que redunde en daño, injusticia
o peligro para el paciente.
• Respeto a la autonomía: actuar con decisiones compartidas y evitar la
acti- tud paternalista o con suficiencia que deja a un lado la opinión del
paciente.
• Lograr que todas las acciones se inscriban en la justicia de la
administración igualitaria de los recursos médicos para todos los
pacientes, independiente- mente de su capacidad económica.
Por esto, el médico que además de conocer las ciencias médicas tiene una
voca- ción y cultura humanista, y una comprensión más amplia del complejo
fenómeno salud–enfermedad, está posiblemente mejor inclinado a ejercer una
medicina hu- manitaria. El reto de hoy es cómo formar a las generaciones de
nuevos médicos con este perfil, en un mundo donde la sociedad rinde culto al
avance tecnológico y un sector de negociantes de la medicina induce la idea de
que los recursos tecno- lógicos novedosos y los avances de las ciencias
médicas son todo lo que se nece- sita para atender bien a los pacientes, y
también cómo lograr que los médicos ya formados, quienes tienen la
oportunidad de interactuar o participar formalmente en la preparación de los
estudiantes de medicina, internos de pregrado y residen- tes, le den el enfoque
humanista que en ocasiones, y por muchas razones que no son motivo de este
trabajo, ya tampoco lo aplican en el momento de su consulta, por lo que no
pueden trasmitirlo a sus alumnos.19
El reto está en encontrar el camino que nos lleve nuevamente a crecer en el
aspecto de la sensibilidad humana, en el gran valor que implica dentro de la
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profe- sión médica la capacidad no siempre de curar, pero sí de aliviar el

sufrimiento humano. El reto es romper con la inercia que nos ha llevado a un
reduccionismo impersonal. Esto es resultado de más de un factor que coincide
en el tiempo. Por un lado tenemos la impresión de que los servicios de
atención a la salud pueden ser considerados un bien. Esto es más evidente en
las grandes corporaciones mé- dicas, donde tanto el personal de salud como
los pacientes, muchas veces mal lla- mados “clientes”, son intercambiables, es
decir, siempre y cuando se pueda suplir un servicio con una persona preparada
para brindar la atención, no importa quién sea al final del día, igualmente un
paciente con cierta enfermedad se equipara a cualquier otro paciente con el
mismo diagnóstico.14
Esto va en contra de la base principal que sustenta la profesión médica, que
es la relación médico–paciente. Es en este vínculo donde se establece la
confian- za para poder conversar con el médico de cuestiones importantes,
muchas veces
para el diagnóstico y tratamiento que no nos atrevemos a comentar ni siquiera
con las personas más allegadas a nosotros. El médico familiar explora los
rincones profundos de la conciencia, del cuerpo y de los valores que dan
sentido a nuestra vida. Esta relación va más allá de una transacción meramente
comercial, donde el objeto de intercambio es un bien o servicio que se puede
pagar por cierto monto.19
El paciente no es “el paciente de la neumonía” o “el paciente de la cama
12”; esta persona tiene un nombre, una historia, temores particulares,
expectativas personales, un cúmulo de valores que ha ido adquiriendo durante
su vida, una fi- losofía personal para avanzar en el camino de la vida... Y todo
esto el médico dejó de conocerlo, porque no le ve el gran valor que justifique
invertir tiempo en escu- charlo. Es posible conocer tantas cosas de su cuerpo
por medio de pruebas de la- boratorio y medir en microgramos, picogramos o
nanogramos concentraciones de múltiples cosas, tener imágenes de resonancia
magnética nuclear, tomogra- fías, ecografías, biopsias etc., que aportan datos,
números, gráficas, imágenes que ciertamente ayudan al diagnóstico y muchas
veces a definir un tratamiento, pero la sensibilidad, la calidez y el afecto para
tratar al paciente sólo procede de uno mismo.

La medicina familiar frente a los avances tecnológicos

La medicina familiar como especialidad desde el decenio de 1960 a nivel

mun- dial y en México en la década de 1970 ha tenido que evolucionar y
adaptarse a los cambios sociales, demográficos y tecnológicos que el devenir
histórico le ha impuesto.
Como una disciplina académica ha tenido un importante desarrollo en el
ámbi- to internacional tanto en los aspectos académicos como en los
asistenciales, con- solidándose como la base del sistema de salud en muchos
países, como Cuba, Ca- nadá, Inglaterra y Nueva Zelanda, entre otros, donde
el cuidado primario en salud fundamentado en promoción y prevención, la
continuidad en la atención, el enfo- que integral basado en los riesgos
biopsicosociales, la excelencia clínica, el enfo- que sistémico en la atención y
la aplicación práctica de muchos otros principios de la medicina familiar han
tenido un importante aporte para lograr no sólo la au- sencia de la enfermedad
sino el tener la salud como un componente del bienes- tar.21
Algunas fechas y hechos importantes que han favorecido su desarrollo
dentro del IMSS son los siguientes:

• 1955: se definió el sistema médico familiar.

• 1971: inició el curso de especialización en medicina familiar.
 • 1972: se crearon manuales del sistema médico familiar.
• 1974: la UNAM le dio el aval académico a la especialidad, fundándose
el primer Departamento de Medicina Familiar de Latinoamérica.
• 1978: se llevó a cabo la “Conferencia Mundial de Salud de Alma Ata”,
don- de se priorizó la atención primaria a la salud y se evidenció que una
de las especialidades médicas que mejor podría aplicarla sería la
medicina fami- liar.
• 1980: se abrió la especialización en otras instituciones de salud, como el
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del
Estado (ISSSTE) y la Secretaría de Salud (SS).
• 1988: con el aval de la Academia Nacional de Medicina de México se
creó el Consejo Mexicano de Certificación en Medicina Familiar.
• 1991: World Organization of National Colleges, Academies (WONCA)
y la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitieron la declaración
“El papel del médico de familia en los sistemas de atención a la salud”
como parte importante de la estrategia de atención primaria.
• 1994: en Ontario, Canadá, se hizo la declaración de que el médico de
familia es quien mejor puede atender a las necesidades de salud de la
población.
• 1994: se creó el Colegio Mexicano de Medicina Familiar.
• 2001: inició el Proceso de Mejora de Medicina Familiar (PMMF), con la
misión de renovar el primer nivel de atención, que a la fecha ha resultado
en la más grande transformación que Latinoamérica haya experimentado.
Las inversiones aplicadas para el fortalecimiento estructural en la educa-
ción médica con fines de actualización y en la instrumentación de
sistemas de información en salud que hicieron posible contar con un
expediente clí- nico electrónico individual, además de que lograron hacer
no sólo más efi- cientes los procesos, sino tener un avance significativo
en la calidad de la atención médica que se ofrece a los
derechohabientes.22,23
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Éste es un ejemplo claro de que la tecnología ha favorecido tanto los procesos

de actualización de los médicos en servicio a través del uso de
viodeoconferencias y apoyo en línea de los profesores, como el desarrollo y
consolidación de un sis- tema de información en medicina familiar que
permitió una más ágil y correcta toma de decisiones. Durante el PMMF se
invirtió en equipo de cómputo para 1 219 UMF de 2003 a 2007, además de la
dotación de equipos de ultrasonido y mastógrafos para uso en la unidades de
medicina familiar. En forma sucinta, el proceso incluyó el nuevo sistema para
información clínica SIMF (Sistema de In- formación en Medicina Familiar) y
manejo de agendas. Gracias a esto ahora se pueden proporcionar
prescripciones e incapacidades por vía electrónica, facili- tando que el
paciente las pueda entender y cumplir mejor. El empleo de computa- doras
incluye apoyos en la red para la toma de decisiones, con lo cual se tiene la
oportunidad de consultar los lineamientos en Internet en el momento de
atender al paciente.10,23
Sin embargo, por otro lado se ha argumentado en muchas ocasiones que el
uso de estas herramientas durante la consulta constituye una barrera en la
relación médico–paciente, ya que impide una comunicación efectiva, distrae la
atención del médico y evita que mire a los ojos al paciente durante el
interrogatorio.
Hoy en día la tecnología de la información y de la comunicación, conocida
genéricamente como TIC, representa otra forma innovadora para difundir el
co- nocimiento médico.
Entre las TIC más usadas se encuentran las computadoras, el Internet, las
lla- madas aplicaciones (apps) para teléfonos celulares y las tabletas, lo que ha
favo- recido mejoras en el envío de los documentos de divulgación científica;
tanto en tiempo como en formatos han disminuido los tiempos del proceso
administra- tivo, de la revisión por pares y del dictamen editorial, pero
también han tenido repercusiones positivas en el proceso de impresión que,
junto con lo anterior, han mejorado la calidad de la publicación, de su
ilustración y finalmente han influido en la oportunidad de su divulgación, no
sólo en cuanto a menor tiempo sino tam- bién en lo económico, debido a que
han abaratado los costos de edición e impre- sión.24
En 1970 las autoridades del IMSS reconocieron que “El médico familiar en
esta institución es una innovación que permite conservar la tradición, la
conducta humanista de antaño, aunada al conocimiento de nuevas técnicas de
la medicina moderna.”25 Entonces, una de las prioridades en el ejercicio del
médico familiar debe ser conservar el humanismo, que nunca podrá ser
sustituido por la sola apli- cación de los conocimientos y las tecnologías
actuales y las que vengan. Se debe establecer un equilibrio entre empatía y
humanismo, no involucrado emocional- mente con el paciente ni indiferente a
su padecer. Es necesario renovar las pers- pectivas profesionales de la
medicina familiar para continuar con la creación de sistemas de atención en el
primer nivel mejor diseñados y que permitan lograr las metas de calidad en la
atención, contribuyendo también a edificar una respuesta para la comunidad
encaminada a la conservación y restauración de la salud.26
Para bien o para mal la tecnología ha venido, por un lado, a facilitar el
quehacer médico, pero por otro se ha convertido en una tentación irresistible
de sobreutili- zarla para mantenerse a la vanguardia de los avances científicos;
a pesar de ello no se puede negar que a la tecnología bien aplicada facilita
mucho la práctica mé- dica, pero sobre todo la toma de decisiones, por
ejemplo, la posibilidad de moni- torear constantemente de manera ambulatoria
los niveles de glucosa o las cifras de tensión arterial para realizar ajustes en el
tratamiento farmacológico, ante era impensable.27
Del mismo modo, cómo el médico de familia podría desempeñar adecuada-
mente sus funciones en el ámbito rural y comunitario sin contar con
tecnología
 no tan sofisticada como un cyberknife, pero sí tan importante como un
ultrasonó- grafo portátil o un Doppler para frecuencia cardiaca fetal, bombas
volumétricas, refrigeradores para vacunas, ventiladores volumétricos,
hemoglobinómetros y unidades radiológicas dentales, entre otros. 28
La clave para realizar procesos de adaptación y cambio de manera exitosa y
en forma constante ante el bombardeo tecnológico radica en fomentar
competen- cias que alienten la creatividad, la innovación, la crítica, la
flexibilidad y el des- empeño con altos niveles de eficacia.29
Por otro lado, no hay que negar que la tecnología en medicina crea
sobrevida, aunque en ocasiones con un alto índice de discapacidad, y prolonga
vidas llenas de dolor y sufrimiento; ésta es la otra cara de la moneda. Es el
humanismo el ele- mento que tenemos a mano para comprender, lo que
equivale a escoger con amor, a discernir cuando la tecnología no se use a
expensas de la calidad de vida y cuán- do se debe aplicar y, muy importante,
cuándo no hacerlo. No se debe sucumbir ante la promoción de la tecnología en
salud, difundida por los diferentes medios prestadores, hospitales, clínicas y
demás, en revistas de circulación nacional. Es un llamado a no caer en el
facilismo de que la tecnología es la solución rápida y fácil ante la enfermedad.
Es por ello que se requiere hacer un lado toda esa deslumbrante tecnología
y regresar al origen, cuando el acto de sentarse junto a la cama del paciente,
salu- darlo por su nombre y sonreírle, era ya el inicio de su tratamiento. Tocar
su mano para sentir el pulso, escuchar su corazón, palpar los órganos
abdominales o defi- nirlos con la percusión eran maniobras que iniciaban el
proceso de confortar, con- fiar y formar una alianza para caminar juntos,
paciente y médico en busca de una mejor condición de vida.14

CONCLUSIONES
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La tecnología y su aplicación en la medicina en general y en la medicina

familiar en particular, deben servir mejor que nunca en la práctica médica
cotidiana sin menoscabo de los principios médicos fundamentales. Es
obligatorio reflexionar en qué circunstancias se puede lograr esto para cumplir
mejor con los postulados que constituyen la ética médica actual: beneficencia,
no maleficencia, respeto a la autonomía y lograr que todo el actuar médico se
inscriba en la justicia de la administración igualitaria de los recursos para
todos los pacientes, independien- temente de su capacidad económica o su
situación geográfica.
El médico familiar dentro del marco institucional deberá actuar en apego a
los objetivos de la atención médica que consideran como prioridad la
experiencia del paciente: seguridad, eficacia, equidad, eficiencia, atención
centrada en el pacien-
te y oportunidad, sin caer en la sobreutilización de la tecnología en sustitución
del desarrollo de una buena práctica clínica y una cálida relación médico–pa-
ciente.

REFERENCIAS
1. Impacto social ciencia y tecnología. Acimed 2010;21(2):161–183.
2. Rivero SO: La vocación humanística: motivación permanente para el estudiante de
medici- na. Gac Méd Méx 2004;140(1).
3. Aplicación de tecnología en la medicina. http://www.arqhys.com/general/aplicacion–de–
tecnologia–en–la–medicina.htm.
4. Kraus A: Tecnología y medicina. Tags: letrillas. Dilemas éticos. 2009.
http://www.letrasli- bres.com/revista/letrillas/tecnologia–y–medicina.
5. Pontificia Universidad Católica de Chile: Apuntes de historia de la medicina. Sobre la
medi- cina del siglo XX. 2012.
http://escuela.med.puc.cl/publ/HistoriaMedicina/SigloXXIntro- duccion.html.
6. Pitz PB: Nuevos retos en la formación de residentes de medicina de familia. Form Med
Contin Aten Prim 1999;6(4):218–221.
7. Viesca TC: Conmemoración del Bicentenario y Centenario desde la medicina mexicana.
Rev Med IMSS 2010;48(1):46.
8. Krestchmer R: Principales adelantos del conocimiento médico. En: Rivero SO,
Tanimoto M: El ejercicio de la medicina en la segunda mitad del siglo XX. Tercera parte.
México, Si- glo XXI, 2009.
9. Pérez CR, Reyes MH, Muñoz HO: Simposio XII. El uso de la evidencia científica en la
toma de decisiones en el IMSS. Salud Púb Méx 2007;49(Supl 1):277–279.
10. Dirección de Innovación y desarrollo tecnológico: Expediente clínico electrónico del IMSS.
Archivos IMSS, noviembre de 2011.
11. Instituto Mexicano del Seguro Social: Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la
Unión sobre la situación financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro
Social 2011–2012. 1ª ed. 2012.
http://www.imss.gob.mx/instituto/informes/pages/index.htm.
12. Lavalle MC: Los límites de la especialización médica. En: Los retos de la educación
mé- dica. Revistas médicas mexicanas. México, Nieto, 2012;1(1):94–114.
http://www.nietoedi- tores.com.mx/volumen–1–numero–1–enero–abril–2012/4603–los–
limites–de–la–especia lizacion–medica.html.
13. Casas PD, Jarillo SE, Contreras LG, Rodríguez TA: La salud colectiva para el
análisis de la medicina familiar. Medwave 2013;13(4):e5666.
14. Gutiérrez MJ: Reto de la medicina: regresar a sus orígenes. México, Forbes, 2013.
http:// www.forbes.com.mx/sites/reto–de–la–medicina–regresar–a–sus–origenes/.
15. Martínez PGE: Breve reseña histórica del desarrollo de los procedimientos
diagnósticos sobre el embrión humano. Argentina, Anales de la Academia Nacional de
Ciencias Morales y Políticas, 2008:3–20.
16. Rivero SO: La vocación humanística: motivación permanente para el estudiante de
medi- cina. Gac Méd Méx 2004;140(1).
17. Schillmeier M, Domènech M (eds.): New technologies and emerging spaces of care.
Farn- ham, Ashgate, 2010.
18. Janvier A, Lantos J: Variations of practice in the care of extremely preterm infants. En:
Diekema D, Mercurio M, Adam M (eds.): Clinical ethics in pediatrics, a case–based
text- book. Cambridge University Press, 2011;17:94.
 19. Rivero SO, Durante MI: Ética en la medicina actual. Gac Méd Méx 2008;144(4).
20. Rodríguez AMA: Relación médico–paciente. La Habana, Ciencias Médicas, 2008.
21. Arias CL: La medicina familiar y los retos del siglo XXI. Colomb Med 2006;37(1):5.
22. Quiroz PJR, Irigoyen CA: Una visión histórica sobre la medicina familiar en México.
MPA e–Journal Med Fam & At Prim Int 2008;2(1):49–54.
23. Instituto Mexicano del Seguro Social: Rendición de cuentas 2001–2006. Libro Blanco
Pro- ceso de Mejora de Medicina Familiar.
24. Espinoza L: Las publicaciones médicas y las tecnologías de la información. Rev Med IMSS
2013;51(3):244–247.
25. Instituto Mexicano del Seguro Social: Medicina Social. Dos sexenios en la medicina de
la Seguridad Social. Bol Med IMSS 1970;IX(4):261–97).
26. Muñoz HO, García PMC, Vázquez EF: Perspectivas en medicina familiar. Arch Med Fam
2006:8(3);145–151.
27. Kirley K, Sharma U, Rowland K: BP meds: this simple change improves outcomes. J
Fam Practice 2012;61(3):153–155.
28. Susman J: The rebirth of the solo family doc. J Fam Practice 2011;60(9).
29. Zerón GLE et al.: Diferenciación profesional de la práctica médica. Rev Med IMSS
2012; 50(6):645–650.
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204 Medicina familiar (Capítulo
15)
 16
La medicina familiar y el cambio
exponencial en la información y el
conocimiento de los pacientes
Yolanda García Valerio, Christopher Emmanuel Wissar Acosta

INTRODUCCIÓN

El conocimiento es poder y el acceso a la información marca la diferencia

entre los individuos con posibilidades de superarse y aquellos que tendrán que
limitar su desarrollo individual y colectivo. Se ha demostrado ampliamente
que los pa- cientes que disponen de información de calidad sobre la salud
pueden desempe- ñar un papel más activo en la toma de decisiones relativas a
su tratamiento, viven de forma más saludable y están más satisfechos con el
resultado de los cuidados y tratamientos médicos. Sin embargo, mientras que
hay pacientes que usan la in- formación para colaborar, hay otros que lo hacen
para incomodar. Esto depende de la relación previa que se haya construido
con el médico tratante.
La adquisición de conocimientos relacionados con padecimientos y
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opciones de tratamiento es un fenómeno que se ha extendido rápida y

ampliamente a nivel mundial, con un claro predominio en las áreas urbanas y
en personas con mayores niveles educativos, quienes gracias a Internet y a la
prensa especializada recla- man nuevas formas de atención, constituyendo una
generación de pacientes que pueden llegar ante el médico como un
interlocutor interesado, predispuesto a par- ticipar con él y asumir la
responsabilidad del autocuidado, o bien como un desafío ante los médicos
que, en consecuencia, se han inclinado por la medicina defensi- va,
caracterizada por la desconfianza entre médicos y pacientes.
No es malo que el paciente tenga cada vez mayores conocimientos en
materia de salud; por el contrario, en enfermedades crónicas ha quedado
manifiesto que aumenta el compromiso y corresponsabilidad para el manejo y
apego a las indica-

205
206 Medicina (Capítulo
familiar 16)

ciones del médico. Por otro lado, los hace más exigentes y obligan a los
médicos a mantenerse también informados y actualizados, con la posibilidad
de incidir no sólo en la práctica médica de calidad, sino también en la de todo
el equipo de sa- lud, la reorganización de los sistemas y la mejora continua de
la prestación de ser- vicios.

DEFINICIÓN

En este capítulo se pretende hacer un análisis de la importancia de preservar la

comunicación para el fortalecimiento de la relación médico–paciente, a pesar
de que el bagaje de información que actualmente tienen las personas que
acuden a la consulta del médico familiar, y que muchas veces es incompleta,
está cargada de imprecisiones, mala interpretación o datos tendenciosos e
intenciones ocultas de quienes la proporcionan; asimismo, se revisan algunas
implicaciones éticas y legales de la información que se debe proporcionar a
pacientes y familiares ante los problemas de salud y se plantea cómo la
medicina familiar tiene que ajustarse y aprovechar estas tendencias para el
mejor cuidado y atención de las familias a su cargo.

OBJETIVOS

1. Analizar la importancia de preservar una comunicación efectiva para el

for- talecimiento de la relación médico–paciente, ante el incremento
exponen- cial de información y conocimientos que tienen los pacientes en
materia de salud.
2. Revisar las implicaciones éticas y legales de la información que se debe
pro- porcionar a pacientes y familiares ante los problemas de salud.
3. Definir cuál debe ser el proceder del médico familiar ante los
conocimien- tos e información que posee el paciente.

Importancia de preservar una comunicación efectiva para

el fortalecimiento de la relación médico–paciente, ante el
incremento exponencial de información y conocimiento de
los pacientes en materia de salud

La comunicación es el acto mediante el cual el médico y el paciente

establecen un contacto que les permite transmitir una información. En la
comunicación in-
 tervienen diversos elementos que pueden facilitar o dificultar el proceso. La
co- municación entre el médico y el paciente implica no solamente las
palabras que se utilizan al hablar, sino también los gestos, la expresión facial,
la mirada, el tono de voz, el énfasis, los movimientos de las manos, la actitud
corporal y la actitud mental ante algunas características individuales de los
pacientes, como edad, sexo, raza o condición social.1
No es importante solamente lo que se dice, sino también cómo se dice. Las
pe- culiaridades de cada uno a la hora de expresarse suelen reflejar algunas
caracte- rísticas de su personalidad. La comunicación efectiva en medicina
requiere una serie de habilidades aprendidas; es, como dicen algunos, un
conjunto de procedi- mientos que tienen el de fin mejorar el cuidado del
paciente. Para que sea “efec- tiva”, el médico se debe centrar en habilidades
específicas que tiene que aprender y desarrollar, y no únicamente basarse en la
sola intención de mejorarla.2–4
En la antigüedad la comunicación entre el médico y el paciente era básica-
mente unidireccional, es decir, el médico ordenaba un tratamiento y el
paciente se dedicaba únicamente a obedecer, pero este tipo de comunicación
paternalista evolucionó junto con las necesidades de la sociedad hasta llegar al
tipo de comu- nicación actual entre el profesional de la salud y el paciente, en
la que el médico es un consultor y orienta a un paciente, en su mayoría,
previamente enterado de su padecimiento gracias al actual acceso a la
información, un paciente que pre- gunta e incluso sugiere posibilidades de su
tratamiento.4,5
El elemento de comunicación más importante ante cualquier paciente, pero
sobretodo en el paciente informado, es que sienta que su médico lo sabe
escuchar. Uno de los principios determinantes y difíciles de todo el proceso
comunicativo es saber escuchar. La falta de comunicación que se sufre hoy en
día se debe en gran parte a que no se sabe escuchar a los demás. Pero, ¿cuánto
escucha el médi- co? De acuerdo con el Dr. Alberto Alves de Lima, fundador
de la especialidad de medicina familiar en Argentina, “...50% de los pacientes
salen de la consulta sin haber resuelto los problemas que los llevaron a
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consultar y un porcentaje simi- lar no tiene claro de cuáles fueron las

indicaciones. Además, los médicos inte- rrumpen mucho: la primera
interrupción sucede a los 18 seg, en promedio. En cambio, cuando al paciente
se le permite hablar se llega a mejores diagnósticos, se gasta menos en
estudios y se mejora su apego a las indicaciones médicas, algo central para un
vínculo intenso y sostenido entre médico y paciente”.6
Existe la creencia errónea de que se escucha de forma automática, pero no
es así. Escuchar requiere un esfuerzo superior al que se hace al hablar y
también del que se ejerce al escuchar sin interpretar lo que se oye. Se requiere
una escucha activa, es decir, escuchar y entender la comunicación desde el
punto de vista del que habla. La escucha activa se refiere a la habilidad de
escuchar no sólo lo que la persona está expresando directamente, sino también
a poner atención a los sen- timientos, las ideas o los pensamientos que
subyacen a lo que se está diciendo.
Para llegar a entender a alguien se precisa cierta empatía, es decir, ponerse en
el lugar de la otra persona.7
Las verbalizaciones de asentimiento, mirar directamente al paciente
mientras se le habla, adoptar una postura cercana y relajada, utilizar un
lenguaje claro, pre- ciso y conciso, mediante una voz clara y pausada,
cambiando el ritmo de la con- versación para hacerla más interesante, firme
pero confiada y bien modulada, lla- mar a cada persona por su nombre, con
expresiones faciales de acuerdo con el mensaje que queremos transmitir, son
parte importante de la interacción con el paciente, en especial con el paciente
informado.1,7,8
La información que reciben los pacientes y sus familiares acerca de su
estado de salud es un aspecto de significativa importancia, ya que determinará
en gran medida el grado de aceptación de su condición y el apego al
tratamiento. Sin em- bargo, la sola consideración de la información sin tener
en cuenta aspectos comu- nicacionales —tales como el tipo de mensaje, la
claridad del emisor, la pertinen- cia del canal— y un buen vínculo entre
pacientes–familiares y profesionales de la salud no logran aumentar la
motivación para manejar sus enfermedades, mejo- rar sus condiciones de salud
y apropiarse de ese conocimiento. Los pacientes que no participan en el
proceso de decisión ni están informados tienen una menor pro- babilidad de
aceptar el tratamiento elegido por el médico y de hacer lo que es ne- cesario
para permitir que el tratamiento dé resultado. 9
Hoy un paciente urbano, con acceso a Internet, diarios y revistas tiene más
in- formación, pero eso no significa que sepa más. Lo más importante sigue
siendo cómo aplicar esa información. El problema se suscita cuando exige, por
ejemplo, que el médico le cure el cáncer porque se enteró de que “salió un
nuevo medica- mento”, que cuando el profesional busca en la bibliografía
corrobora que ese fár- maco sólo prolonga la vida tres meses. La información
no debería llegar a los pacientes con datos manipulados ni influidos por los
intereses de la industria far- macéutica. La información es beneficiosa, pero
hay que tener en cuenta de qué fuente proviene y cómo se usa (en Internet hay
mucha “basura” y cada quien la interpreta a su conveniencia), si es para
enriquecer el vínculo con el médico y conocer más o está buscando
judicializar la práctica médica. Mientras el médico base sus decisiones en
procedimientos actualizados y validados no debería existir problema.10 Para
Hugo Mercer, titular de Sociología de la Salud de la Universi- dad de Buenos
Aires e investigador de la Organización Mundial de la Salud, hay dos
tendencias que promueven un mayor equilibrio en la relación médico–pa-
ciente. “Una, los cambios demográficos y epidemiológicos: poblaciones más
añosas con mayor prevalencia de enfermedades crónicas que conviven
muchos años con su enfermedad y saben mucho acerca de ella, no sólo como
patología, sino como vivencia personal”.
La segunda fuente de nivelación proviene de un acceso muy generalizado a
la información científica, “que hace que la distancia cognitiva entre
profesionales
 y pacientes se acorte”. 5 La información, entonces, hace que la gente perciba al
médico como un socio y quiera tomar más decisiones; sin embargo, esto no
ocu- rre en algunos lugares en los que prevalece el modelo de medicina
hegemónica, caracterizada por ser biologicista, individualista, mercantilista y
eficazmente pragmática, donde se establece una relación entre el saber y el
poder, predominan las fuentes del conocimiento y quedan fuera los factores
socioculturales con una orientación curativa y de eliminación del síntoma, y
que considera al paciente como portador de un saber equivocado, subordinado
social y técnicamente al mé- dico, así como en sectores de menor instrucción y
en aquellos en quienes la figura del médico sigue generando una imagen de
autoridad, independientemente del grado de instrucción. Afortunadamente este
modelo está en crisis y esperamos que en vías de desaparecer.
En una investigación del Instituto Universitario de la Fundación ISALUD
en Argentina sobre usuarios de hospitales públicos, obras sociales y prepagas
de va- rias zonas del país la mayoría de las respuestas se concentran en
expresiones como “quiero que el médico me informe, me dé un buen
tratamiento, que no se quede mudo mientras me ausculta...” En ese mismo
trabajo se encontró que 85% de los encuestados “consideran que el vínculo
con su médico no descansa sola- mente en los aspectos técnicos y académicos,
sino también en la capacidad afec- tiva, la predisposición para escucharlo,
informarlo y tranquilizarlo, y la necesi- dad de que le explique con palabras
entendibles sobre su enfermedad y tratamiento”.5 Por tanto, uno de los
aspectos de mayor interés para el paciente es que el médico demuestre estar
interesado por él, que utilice palabras comprensi- bles, que le proporcione
información sobre el tratamiento, le transmita tranquili- dad y le aconseje,
pero que le permita ser él quien decida, que tenga libertad para comentar sus
puntos de vista y que el médico considere su opinión acerca del tra- tamiento.
Una de las mayores necesidades del paciente es ser entendido y conoci- do,
esto es, que entre las cualidades del médico debe destacar una conducta afec- tiva
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que le permita reflejar sentimientos y mostrar empatía y preocupación por sus

pacientes, aunque la falta de estas cualidades podría explicarse por la asime-
tría cultural entre el médico y el paciente; lo cierto es que para éstos, las
cualida- des humanísticas del médico parecen ser muy valoradas, entre las
cuales la comu- nicación guarda un papel predominante.10

Implicaciones éticas y legales de la información

que se debe proporcionar a los pacientes
y familiares ante los problemas de salud

Nuestra época es totalmente diferente al pasado. Mientras que hace 20 años al

médico se le veía todavía como una eminencia y era él quien tenía la última
pala-
bra en las decisiones en torno al manejo de los pacientes, actualmente una
gran proporción de éstos los ve como un consejero, un asesor, un par con el
que se con- ducirán codo a codo para el restablecimiento de la salud perdida.11
Los cambios son evidentes y se presentan de una manera acelerada dentro
de una sociedad en transición. Resulta claro que la actitud entre la población
en ge- neral también ha cambiado debido a muchos factores, entre los que
insistimos en destacar la gran cantidad de información disponible, el mayor
acceso a ésta, la difusión, defensa y exigencia de los derechos humanos, y la
posibilidad de contar con muchos medios para lograrlo, principalmente los
electrónicos, lo que ha con- dicionado la construcción de una nueva
conciencia y cultura de la salud. Sin em- bargo, el hecho de que las personas
tengan más información relacionada con la salud, no necesariamente significa
que sepan más sobre sus enfermedades, lo re- levante sigue siendo la forma en
cómo se apliquen esos conocimientos y en saber cuándo éstos están basados
en tendencias mercantilistas, intereses económicos o propaganda mal
intencionada, volviéndose no sólo en contra del médico y su labor asistencial,
sino en contra del mismo paciente y la evolución de su enferme- dad.11
Dado que todas las decisiones médicas, procedimientos y tratamientos
utiliza- dos en el cuidado de los pacientes recaen sobre el paciente y su
cuerpo, es impor- tante que cada vez se sumen más instituciones y
organizaciones sociales a favor de que los pacientes reciban información y que
su derecho a opinar se ejerza sin límites.10
El Dr. Alberto Lifshitz asegura que “$los médicos contemporáneos
enfrenta- mos la disyuntiva entre la beneficencia y la autonomía, que equivale
a tomar par- tido a favor de lo que al paciente le hace bien aunque éste no esté
de acuerdo, o de respetar lo que éste decida aunque le haga daño. Si bien se
percibe el cambio social en términos de una mayor participación y exigencia,
también se pueden distinguir variantes que se ubican entre dos grupos
extremos: el de los pacientes que siguen siendo totalmente dependientes de los
médicos, obedientes y pasivos, incapaces de expresar su opinión, y por otro
lado los pacientes beligerantes, mu- chos de los cuales han sido estimulados
por gestores que se benefician del con- flicto”.12
Este debate sobre el ejercicio del derecho de los pacientes a recibir informa-
ción sobre el propio estado de salud y el tratamiento a seguir se inició a
mediados del siglo XX en EUA, donde está plenamente consolidado. Surgió
como resulta- do de múltiples factores: el aumento de las enfermedades crónicas
y el progresivo envejecimiento de la población, el interés de los médicos por
compartir la respon- sabilidad de las decisiones tomadas, así como el
incipiente movimiento ciuda- dano que reclamaba una información de calidad
en temas de salud. Todo ello sin obviar los aspectos éticos que trataremos más
adelante, con un trasfondo clara- mente económico: un paciente informado es
un colaborador activo en su proceso
 de recuperación porque es más responsable con su enfermedad y tratamiento,
lo que permite reducir los costos sanitarios de la administración y de las
compañías aseguradoras. Sin embargo, el ejercicio del derecho a la
información por parte de los pacientes se basa en un triple marco fundamental:
psicológico, normativo y legal, y ético.13
Desde un punto de vista psicológico, la cantidad y la calidad de la
información proporcionada a los pacientes reduce su angustia, consiguiendo
así una mejor y más rápida recuperación como resultado de la mayor
colaboración durante el tra- tamiento. Desde un punto de vista legal y
normativo, este derecho a la informa- ción es recogido por la legislación de la
mayoría de los países y es reconocido por diversos organismos internacionales,
como la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), la Organización de las Naciones Unidas para
la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) en su De- claración
Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, y la Asamblea Parla- mentaria
del Consejo de Europa, entre otros.14
En México la información sobre la atención médica que se le brinda al
paciente está legislada en diferentes instrumentos de normatividad jurídica. A
pesar de esto, durante muchos años la opinión del paciente, sus derechos y
necesidades no se percibieron en su justa dimensión. Fue en abril de 2001
cuando se reformó la Ley General de Salud y la información dejó de estar
dispersa y de ser de difícil acceso para los ciudadanos, no sólo para obtenerla,
sino también para compren- derla y hacerla valer; fue entonces cuando se
estipuló que los pacientes en México tienen 16 derechos orientados a favorecer
una mejor calidad médica y a fomentar el respeto a sus necesidades e intereses.
En ese momento se conformó un grupo coordinado por la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico (CONAMED), inte- grado por representantes de diversas
instituciones de salud pública y privada, uni- versidades, organizaciones no
gubernamentales, representantes de la sociedad civil, asociaciones y colegios
médicos. En diciembre del mismo año se elaboró un documento único para el
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usuarios de los servicios de salud —la Carta de los Derechos Generales de los
Pacientes— que resume en 10 puntos los derechos de los pacientes, misma
que debe estar a la vista de todos en hospitales, clínicas y consultorios.12
Desde un punto de vista ético, los códigos deontológicos de la profesión
médi- ca reconocen el derecho a la información de los pacientes y se
consideran los úni- cos responsables de darla; asimismo, han establecido los
principios éticos que rigen el quehacer de los profesionales de la salud,
principios universales e históri- cos que conservan total vigencia y que
deberían aplicarse en todo momento. En- tre esos principios comúnmente se
exponen el respeto a la vida, la autonomía, la beneficencia y no maleficencia,
y la justicia. En este marco surgió el consenti- miento informado (CI) como
una herramienta de mediación entre los intereses no sólo de investigadores,
financiadores e individuos incluidos en la investiga-
ción científica, sino en todos los prestadores de servicios de salud. El CI,
también conocido como consentimiento libre y esclarecido, consentimiento
bajo infor- mación o consentimiento educado, permite garantizar la autonomía, la
autodeter- minación y el respeto a los individuos involucrados en el proceso de
investiga- ción científica o que reciben atención médica. 10,14
En 1984 el Colegio Americano de Médicos definió el consentimiento infor-
mado como “la explicación a un paciente atento y mentalmente competente de
la naturaleza de su enfermedad, así como el balance de los efectos de la misma
y el riesgo de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados,
para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos
procedimien- tos”. Esa misma instancia agrega que “La presentación de la
información debe ser comprensible y no sesgada..., la colaboración del
paciente debe ser consegui- da sin coacción y el médico no debe sacar partido
de su potencial dominio psico- lógico sobre el paciente”.15
Hay un consenso generalizado para considerar que el CI es un proceso que
requiere tres etapas para poder ser llevado a cabo: información, comprensión y
voluntariedad, tras lo cual se podrá tomar una determinación.
Se debe tener en cuenta que el consentimiento del paciente puede ser
retirado en cualquier momento y que su decisión debe respetarse una vez que
ha sido com- pletamente informado de sus consecuencias. Ésta es una norma
internacional ampliamente arraigada: nadie puede, en principio, ser forzado a
someterse a una intervención sin su consentimiento. Los seres humanos, por
tanto, deben ser ca- paces de dar o negar libremente su consentimiento a
cualquier intervención sobre su persona. Esta regla deja clara la autonomía del
paciente en su relación con los profesionales de la salud.16
En México hay pronunciamientos claros en torno a la obligatoriedad del
con- sentimiento informado, establecidos en los siguientes documentos:17

• Ley General de Salud: artículos 74 bis fracción III; 100 fracción IV; 103;
116 bis 3 fracción VI; 166 bis 15 fracción II; 192 quintus; 321; 321 bis;
322; y 323).18
• Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de
servi- cios médicos: artículos 80, 81 y 82.19
• Leyes Estatales de Salud (Chihuahua): artículos 110 numeral IV; 112;
156 fracción VI; y 166 fracción frac IV.20
• Reglamento de Prestaciones Médicas del IMSS: artículos 51, 88 y 129.21
• Reglamento de Servicios Médicos del Instituto de Servicios de
Seguridad Social para los Trabajadores del Estado: artículos 2 fracción
X; 55; y 116 Diario Oficial de la Federación del 9 de junio de 2011.22
• Normas Oficiales Mexicanas (Norma Oficial Mexicana NOM–004–SSA3
–2012, Del expediente clínico, numerales 10.1, 10.1.2, 10.1.3 y D17).23
 • Comisión Nacional para la Certificación de Establecimientos de Salud:
en- foque numeral 3, estándar ECP.5.24
• Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED): Carta de
derechos de las pacientes y los pacientes: 3, 4 y 5.25

Se debe considerar que el consentimiento informado es una parte sustantiva de

la atención médica y no sólo un acto administrativo o requerimiento legal, y
que la información que como profesionales de la salud brindemos a los
pacientes o bien la que ellos han adquirido por mutuo propio, debe ser siempre
un estímulo para mejorar en todo momento nuestra práctica médica.

Papel del médico familiar ante los conocimientos

e información que posee el paciente

Es una realidad que actualmente no sólo el médico familiar, sino todos los
profe- sionales de la salud atienden a pacientes más informados, aunque no
siempre me- jor informados, pero sí más inquisitivos, desconfiados y críticos.
Se enfrenta el reto de un nuevo tipo de paciente que al tener un mayor acceso
a la información también incrementa sus expectativas con respecto a los
servicios de salud que re- cibe, por lo que debemos hacerle frente con un
nuevo tipo de médico abierto al diálogo y a favor de hacer equipo con sus
pacientes, trabajando juntos y propi- ciando un diálogo conveniente en donde
no haya una lucha de poder, sino que ambas partes se reconozcan como
aliadas.
Ya se describió la importancia de la comunicación para el establecimiento
de una relación médico–paciente que contribuya a la salud psicológica y física
del paciente y que permita aumentar la confianza y compromiso.3,4 Igual de
impor- tante, tal y como lo considera la Organización Mundial de la Salud, es
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el autocui- dado, como un recurso esencial para preservar y recuperar la salud.

Éste incluye estilos de vida, apoyo social, cuidados no medicamentosos y
automedicación, pero lo relevante del autocuidado es que esté sustentando en
información y cono- cimientos dirigidos y de calidad que permitan restituir a
los pacientes la responsa- bilidad de cuidarse, de tomar sus propias decisiones,
de elegir entre las alternati- vas de atención, de utilizar los recursos sanitarios
conforme a su necesidad y de exigir conforme a sus derechos.26
Así, mientras los pacientes adquieren y utilizan cada vez más información
re- lacionada con la salud, el médico de familia se ve inmerso en un sinfín de
exigen- cias y necesidades institucionales que en ocasiones limitan la
comunicación con el paciente, entre ellas el tiempo dedicado a cada consulta,
el registro y llenado de formatos, la limitación en la prescripción de fármacos
y el envío forzoso al segundo nivel para la autorización de un medicamento;
sin embargo, es obliga-
ción de los profesionales del primer nivel adaptarse a estos cambios y conducirse
siempre bajo los principios éticos y profesionales que sustentan la
especialidad. El papel del médico familiar no sólo abarca el entendimiento de
los procesos agu- dos o crónicos de sus pacientes, sino que también debe
orquestar el manejo inte- gral de estas condiciones y su impacto en ellos y en
la familia. Las nuevas pers- pectivas de pacientes y familiares condicionadas
por el incremento en la información acumulada de manera ilimitada debe ser
soslayada con base en reco- mendaciones basadas en evidencias para cada
caso, permitiendo que el médico mejore así la satisfacción del paciente y la
suya propia, pero sobre todo, que pueda afrontar el manejo de solicitudes tan
comunes como los tratamientos más nuevos para el manejo de la diabetes
mellitus tipo 2, el dolor crónico en los adul- tos mayores, la enfermedad de
Alzheimer o la hipertrigliceridemia, entre otras.27 La práctica médica actual
reclama una relación clínica más horizontal y demo- crática, basada en la
comunicación y centrada en el paciente, en la que se practi- que la
beneficencia, siempre teniendo en cuenta la opinión y proyecto de vida del
paciente y respetando su autonomía, en la que el médico desempeñe el papel
de interlocutor que ayude al paciente a tomar sus propias decisiones y lo
aliente a
participar corresponsablemente en el cuidado de su salud.

CONCLUSIONES

El mayor acceso de la ciudadanía a las fuentes de información en salud,

gracias al advenimiento de la Internet, ha hecho que los pacientes estén mejor
informados y sean más exigentes en las consultas. Sin embargo, la falta de
selección de esa gran cantidad de datos disponibles en la red lleva a la
confusión. Las expectativas creadas ante esa gran cantidad de información por
lo general no corresponden con la práctica médica institucional o incluso
privada.
Se hace necesario y urgente que haya una mayor comunicación entre el pa-
ciente y el profesional de salud, quien es el más indicado para orientar a quien
acude a una consulta o es atendido en un hospital.
El cumplimiento generalizado de los principios éticos y legales que norman
la práctica médica en nuestro país es indispensable para garantizar el
equilibrio entre la buena práctica médica y el bombardeo mercadotécnico de la
industria farmacéutica.
Para atenuar este tipo de problemas, el médico familiar, como base del
sistema de salud, debe estar al día en conocimientos, contenidos y habilidades
de comuni- cación necesarias para preservar una excelente relación médico–
paciente, desa- rrollar e implantar con efectividad actividades de promoción
de la salud, dar a conocer los factores de riesgo asociados a distintos estilos de
vida en una activi-
 dad formativa dirigida a sus grupos familiares y explicar y acompañar a sus
pa- cientes en la evolución de padecimientos agudos y crónicos con la
sensibilidad que se requiera en caso.
Asimismo, también él deberá aprovechar los recursos sanitarios disponibles
en Internet, realizar búsquedas inteligentes en la red, utilizar cada vez más los
programas de educación continua a distancia y convertirse, por qué no, en un mé-
dico más informado y exigente consigo mismo y con su práctica diaria como
mé- dico familiar.

REFERENCIAS
1. Stepanikova I et al.: Non–verbal communication between primary care physicians and
older patients: how does race matter. Gen Inter Med 2011;27(5):576–581.
2. Durante M, Lozano SJ, Martínez GA, Morales LS, Sánchez MM: Evaluación de
com- petencias en ciencias de la salud. México, Panamericana, 2012.
3. Moore P, Gómez G, Kurtzd S: Comunicación médico–paciente: una de las
competencias básicas, pero diferente. Aten Primaria 2012;44(6):358–365.
4. Moore P, Gómez G, Kurtzd S, Vargas A: La comunicación médico–paciente: ¿cuáles
son las habilidades efectivas? Rev Med Chile 2010;138:1047–1054.
5. Peya GM: Pacientes informados: mejor nivel de salud. Nursing 2011;29(3):6–29.
6. Alves de Lima A: Habilidades de comunicación: un pilar básico de la competencia clínica.
Rev CONAREC 2003;68(19):19–24.
7. Thomson P: Los secretos de la comunicación. México, Granica, 2012.
8. Davis F: La comunicación no verbal. Madrid, FGS, 2010.
9. Ortiz Z: Un paciente informado es un paciente seguro. Buenos Aires, Academia
Nacional de Medicina, 2007. http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar.
10. Parada CA: Pacientes informados. Bibliografía antropológica de la cátedra “Problemáti-
cas sociológicas y antropológicas”. http://www.lanacion.com.ar/cienciasalud/nota.asp?
nota_id=722184.
11. Rodríguez AM: Relación médico–paciente. La Habana, Ciencias Médica, 2008.
12. Fundación Pfizer: Prólogo. En: Guía para el paciente participativo. Atrévete a saber,
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

atré- vete a exigir. LID, 2011.

13. Vall CA, Rodríguez PC: El derecho a la información del paciente: una aproximación
legal y deontológica. Textos universitaris de biblioteconomia i documentació 2008;21:1–
18. http://www.ub.edu/bid/21/vall2.htm.
14. Cañete R, Guilhem D, Brito K: Consentimiento informado: algunas consideraciones
ac- tuales. Acta Bioethica 2012;18(1):121–127.
15. Ad Hoc Committee on Medical Ethics. American College of Physician ethics Manual.
Ann Intern Med 1984;101:129–137.
16. Marijuán M, Ruiz D: UD4: consentimiento informado. Curso: bioética. Universidad del
País Vasco (UPV–EHU). 2009. http://ocw.ehu.es/ciencias–de–la–salud/bioetica.
17. Comisión Nacional de Bioética: Consentimiento informado. En: Guía nacional para la
integración y funcionamiento de los comités hospitalarios de bioética. Secretaría de
Salud, 2010.
18. Ley General de Salud. Última reforma. DOF 24 de abril de 2013.
19. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios médicos.
 Última reforma. DOF 4 de diciembre de 2009.
20. H. Congreso del Estado de Chihuahua: Ley Estatal de Salud. Última reforma. POE
2013.04. 17/No. 31.
21. Instituto Mexicano del Seguro Social: Reglamento de prestaciones médicas. DOF, 30 de
no- viembre de 2006.
22. Reglamento de Servicios Médicos del Instituto de Servicios de Seguridad Social para los
Trabajadores del Estado. DOF, 9 de junio de 2011.
23. Norma Oficial Mexicana NOM–004–SSA3–2012, Del expediente clínico. DOF, 15 de
oc- tubre de 2012.
24. Consejo de Salubridad General: Estándares para la Certificación Clínicas de Atención
Pri- maria y Consulta de Especialidades. 2012.
25. Secretaría de Salud, CONAMED: Carta de los derechos generales de las pacientes y los
pacientes. 2011.
26. McCoy M: Autonomy, consent, and medical paternalism: legal issues in medical
interven- tion. J Altern Complement Med 2008;14(6):785–792.
27. Fromer L: Introduction: New perspectives on common clinical conditions. J Fam Practice
2007;56(12):S3.
 17
El médico familiar y su entorno familiar
Virginia Rodríguez Belmares, Blanca Leticia Ruiz González,
Noemí Juárez Caballero, Abraham Rubén Tamez
Rodríguez

INTRODUCCIÓN

La dinámica de la familia ha cambiado a través de los años; no es estática, es

una institución social que se adapta a los acelerados ritmos modernos en los
que lo único constante es el cambio.
La familia es determinante dentro del proceso de salud–enfermedad; desde
ese momento surge la necesidad de la disciplina en medicina familiar que
obliga un abordaje integral del paciente y la familia, constituida como piedra
angular de la sociedad, marcando al médico familiar un perfil completamente
diferente a otras especialidades.
La medicina familiar tiene como base el entorno familiar biopsicosocial, el
cual tiene la capacidad de ir del individuo a la familia y a la comunidad, para
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final- mente integrarlos, dándole un peso especial a los aspectos educativos,

preventi- vos, curativos y de rehabilitación.
El sistema de salud dentro de su organización tiene una variedad de
elementos complejos, como es el recurso humano; dentro de éste, es el médico
familiar en quien recae más de 80% de la solución de la salud de sus
pacientes.
La atención primaria a la salud y la medicina familiar son ámbitos estrecha-
mente relacionados, en los que la atención primaria a la salud es el terreno de
actuación fundamental del médico familiar; enfoca como unidad de análisis al
individuo y su familia para otorgar servicios médicos primarios integrales y
con- tinuos, con énfasis en la prevención de la salud y la atención a la
enfermedad.1

217
218 Medicina (Capítulo
familiar 17)

La prevención de la salud recae en manos del médico familiar, por lo que se

debe reconocer que es el recurso humano más importante en una sociedad que
se encuentra en plena transición epidemiológica. El progresivo envejecimiento
de la población y el aumento de la prevalencia de enfermedades de mayor
dura- ción, complejidad o recurrentes han generado la necesidad de un
abordaje más amplio en atención primaria, lo cual contrasta con la atención
especializada me- nos integradora, por eso la importancia de que el médico
conozca bien a su pobla- ción, considerando los cambios acelerados de la
sociedad moderna y afrontando los retos en cuanto a las problemáticas
sociales y de salud, además de explorar si su entorno familiar es acorde con su
discurso profesional y éste con su satisfac- ción laboral, que finalmente se
refleje en la atención médica de calidad.

OBJETIVO

Explorar el entorno familiar del médico familiar.

DEFINICIÓN DE FAMILIA

La Organización Mundial de la Salud define familia como “los miembros del

ho- gar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre,
adopción y matrimonio”.2
La familia es una unidad fundamental de la sociedad y es un medio natural
para el crecimiento y bienestar de sus miembros. Cada familia es una unidad
de vida social y personal. La familia no es una simple yuxtaposición de
individuos. La familia es de alguna manera lo que son los individuos que la
componen, las rela- ciones que establecen entre ellos, el grupo que ellos forman,
los valores que com- parten o que disputan, los contactos y redes que
mantienen con otras familias y grupos, el techo bajo el que habitan, las
estrategias que desarrollan para vivir y sus pasatiempos.3
Las familias se están transformando; las formas de organización familiar se
vuelven cada vez más diversas y complejas. No existe un solo tipo de familia
y el modelo conyugal–nuclear, aunque sigue vigente, no es el único que
domina, ya que coexisten familias extensas y compuestas. Es notorio el
número de hoga- res monoparentales, particularmente de los encabezados por
una mujer; destaca también un número importante y creciente de familias
reconstruidas, debido en buena medida al incremento de las tasas de divorcio
y de separación.
En las nuevas tendencias de los grupos de familias se están incrementando
la familia formada por un solo padre o madre, los hogares encabezados por
mujeres,
 el aumento de la edad promedio para el primer matrimonio de las mujeres y el
nacimiento de los hijos, lo que retrasa la formación de las primeras familias,
así como el mayor ingreso de las mujeres en la fuerza laboral con cambios en
los ro- les de género dentro de la familia. Es así que el tamaño de la familia y
del hogar ha disminuido.
Consideramos que a los médicos familiares les es de gran ayuda contar con un
concepto básico del objeto de estudio; con este propósito se puede definir a la
familia como “un grupo social primario formado por individuos unidos por
lazos sanguíneos, de afinidad o de matrimonio, que interactúan y conviven en
forma más o menos permanente y que en general comparten factores
biológicos, psico- lógicos, y sociales que pueden afectar su salud individual y
familiar”.4
La familia como sistema desempeña un rol importante no sólo en la
generación de enfermedad, sino también en la rehabilitación a medida que
cumpla con sus funciones básicas. En la familia pueden estar los mejores
aliados para lograr los estilos de vida saludables (alimentación, ejercicio,
disciplinas, valores, etc.) o te- ner un factor detonante para el incremento de
los riesgos (alcoholismo, taba- quismo, sedentarismo, obesidad, etc.), con la
gran posibilidad de transmitir estos hábitos de padres a hijos, aunque si bien la
familia es un sistema abierto, ya que existe una estrecha interrelación entre sus
integrantes; sin embargo, lo que le su- cede a un miembro influye
ineludiblemente en los otros en la misma familia y a su vez en la sociedad.
El interés de la medicina por el estudio sistemático y científico de la familia
se debe, en gran medida, al enfoque ecológico del proceso de salud y
enfermedad. Con este enfoque el individuo deja de ser visto como ente
exclusivamente bioló- gico y cobran interés los factores psicológicos y
sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y afectan de una
u otra forma la salud del indivi- duo, captando como una seria parte de nuestra
salud el cuidado del entorno y pre- servación del medio ambiente, que es parte
del ecosistema.
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Los médicos familiares luchan con una sociedad plagada de una cultura
enca- minada a obtener la salud fácil sin esfuerzo, que tiende más al
sedentarismo y a la comida rápida, al ejercicio virtual y al estrés por responder
a una exigencia de la moda de una sociedad materialista y consumista,
situación que el médico en- frenta en la población y en su propia familia.
Es necesario desterrar la tendencia en varios segmentos de nuestra
población y probablemente de los miembros de nuestra familia a que la
atención de otro es- pecialista anteceda a la del médico familiar de atención
primaria; los atributos de ésta son las características que deben ser cumplidas
en los establecimientos del primer nivel y en la familia para lograr mejores
resultados de impacto sanitarios. Al médico familiar se le prepara en la
especialidad para atender familias diag- nosticar su dinámica y reconocer sus
capacidad de apoyo. Los mismos médicos familiares deben hacer
intervenciones en la dinámica familiar, conociendo que
el apoyo familiar será vital para el control de los procesos de salud–
enfermedad. Cabe mencionar que la atención de su propia familia no está
exclusivamente en sus manos; lo importante es reconocer qué ocurre hacia el
interior y tomar acción de ello a través de la asesoría con homólogos
experimentados en el manejo de la dinámica familiar y con otros profesionales
relacionados con el manejo de fami- lias.
El médico familiar está en una posición privilegiada para detectar
problemas familiares y valorar la intervención en función del problema
encontrado y de su propia capacidad en esta área.
El ambiente familiar influye de alguna forma sobre el individuo inhibiendo
o favoreciendo su desarrollo, fenómeno que ha sido observado en los
diferentes grupos culturales.
El ciclo de vida familiar puede ser descrito en una gran variedad de formas.
La forma más usada es la propuesta por Geyman5 (1980), constituida por el
matri- monio, la expansión, la dispersión, la independencia y el retiro y la
muerte.
• Matrimonio: inicia con la consolidación del vínculo matrimonial y
conclu- ye con la llegada del primer hijo a la familia. En esta etapa hay
ajustes en la vida de pareja.
• Expansión: es el momento en que con mayor velocidad se incorporan
nue- vos miembros a la familia. Esto genera la necesidad de un adecuada
organi- zación o coordinación entre la pareja para atender las necesidades de
los hi- jos sin descuidar la relación en el sistema conyugal.
• Dispersión: se caracteriza porque todos los hijos asisten a la escuela y se
presenta el camino para la próxima independencia de los hijos mayores,
quienes se encuentran en plena adolescencia. En esta etapa los padres
deben ajustar sus pensamientos a los de los jóvenes, lo cual puede
generar conflic- tos.
• Independencia: se caracteriza porque los hijos de la familia han
formado nuevas familias. En esta etapa los lazos entre padres e hijos se
debe fortale- cer ante el riesgo del distanciamiento que pueda surgir, sin
olvidar el respeto hacia las nuevas familias que están formando los hijos.
• Retiro y muerte: esta etapa se caracteriza por los sentimientos de
incerti- dumbre y nostalgia. Se presentan situaciones difíciles de
afrontar, como la incapacidad laboral, el desempleo, la falta de recursos
y, en ocasiones, el abandono por parte de los hijos.
El estudio de la dinámica familiar, según “consiste en un conjunto de fuerzas
po- sitivas y negativas que afectan el comportamiento de cada miembro,
haciendo que ésta funcione bien o mal como unidad”. Chagoya agrega que la
dinámica fa- miliar normal “es una mezcla de sentimientos, comportamientos
y expectativas entre cada miembro de la familia, lo cual permite a cada uno de
ellos desarrollarse
 como individuo y le infunde el sentimiento de no estar aislado y de poder
contar con el apoyo de los demás”.4
El estudio de la dinámica familiar desde el punto de vista de la teoría de los
sistemas nos permite comprender que la familia es mucho más que la suma de
sus partes y que los diferentes elementos que la componen, al interrelacionarse
entre sí producen una organización psicosocial en constante cambio y
crecimiento. Este enfoque también permite definir las diferentes alianzas o
subsistemas que se dan en todo tipo de familia, y que el médico familiar debe
conocer, ya que pue- den influir en el éxito o el fracaso de la terapéutica. Al
respecto, Sauceda y Fonce- rrada han hecho una síntesis que puede ser de gran
utilidad para el médico fami- liar.
Respecto a la tipología de la familia, hay diversos criterios para clasificarla;
entre ellos se pueden citar los siguientes:10
Desde el punto de vista de su integración, la familia se puede clasificar
como integrada, semiintegrada y desintegrada.
• Desde el punto de vista de sus hábitos y costumbres y patrones de
comporta- miento se puede clasificar como tradicional o moderna, o bien
se puede tipi- ficar como rural y urbana.
• Si analizamos a la familia con un enfoque psicosocial, basándonos en la
di- námica de las relaciones intrafamiliares, se puede clasificar en
funcional y disfuncional.
• En función de los elementos que la constituyen, la familia puede ser
nuclear o extensa.
Las funciones familiares desde un punto de vista psicosocial se clasifican en
ex- ternas e internas. Las externas tienen como fin transmitirle al individuo una
serie de valores culturales con el propósito de que se incorpore a esa cultura,
sea acep- tado socialmente y, de esa manera, perpetúe dichos valores a través
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del tiempo. La función interna de la familia se refiere a la protección

biológica, psicológica y social del individuo.
Otras formas de enfocar las funciones de la familia que permiten
comprender más fácilmente las funciones de los médicos familiares incluyen
la seguridad psí- quica de sus miembros, la satisfacción sexual de los
cónyuges, la seguridad física de sus miembros, la procreación, la socialización
de los miembros de la familia, la contribución a la economía y la conservación
y transmisión de las costumbres, sin olvidar las funciones familiares de
socialización, la reproducción, el cuidado, el afecto y el estado
socioeconómico.
Según algunos artículos que evalúan la relación familia–trabajo, uno de los
mayores conflictos por los que pasa el médico familiar implica conciliar el tra-
bajo y la profesión, considerándose en otros países como un gran reto, en
especial para el sexo femenino en todo tipo de entorno laboral. Diversos
estudios han mos-
trado que esto ocurre por la incompatibilidad de horarios que presenta la
profe- sional de la salud y los roles que desempeña.18
Desde el punto de vista de la satisfacción laboral y la calidad de los
servicios de salud en atención primaria, la satisfacción laboral es la actitud
general de un individuo hacia su trabajo y la calidad en salud; ya que cuenta
con una gran canti- dad de definiciones, se tomó como ejemplo la de un
programa ibérico, que indica que es la provisión de servicios accesibles y
equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos
disponibles y logra la adhesión y satis- facción de los usuarios. La satisfacción
laboral usualmente tiene que ver con la calidad institucional, es decir, con el
clima organizacional en que se realiza el tra- bajo en la institución.
Se podría pensar que el prestador más satisfecho hará mejor las cosas, pero
esto no es siempre así. Hasta la fecha no hay evidencia de la relación entre la
satis- facción laboral y la calidad del servicio que se presta. 30
Del resultado de la revisión bibliográfica existe escasa o nula información
de un diagnóstico de estructura y dinámica de la familia interna de los
médicos fami- liares.
En un artículo no publicado Rodríguez Belmares V. y col. aplicaron a
médicos familiares de la región norte dos instrumentos: el APGAR
(adaptabilidad, coope- ración, desarrollo, efectividad y capacidad resolutiva) y
el FACES III (The Fami- ly Adaptability and Cohesion Evaluation Scales)
para conocer de qué forma el médico familiar se involucraba en la dinámica de
su propia familia y la participa- ción que tenía en su entorno familiar; según su
percepción, 96% eran normofun- cionales; según su cohesión 45% eran
relacionadas y 35% aglutinadas; y según su adaptabilidad, 47% eran caóticas,
29% flexibles, 18% estructuradas y sólo 4% rígidas.
Por otro lado, la composición familiar indicó 76% familias nucleares, 11%
monoparentales, 7% compuestas, 5% extensas y 1% no parentales.
De acuerdo con el ciclo de vida 50% se encontraban en etapa de dispersión,
25% en independencia, 23 expansión y 2% en retiro y muerte, mientras que 93%
realizaban actividades recreativas y 96% consideraran que su trabajo tenía un
impacto positivo en la familia (97.5% de los médicos se sentían satisfechos
labo- ralmente).
Se exploró su participación en las actividades domésticas del hogar, encon-
trando que 45% participaban siempre, 38% casi siempre, 12% algunas veces y
5% casi nunca.
En cuanto a su participación en actividades escolares 45% indicaron que
siem- pre participaban, 38% casi siempre, 13% algunas veces y 4% nunca. Al
clasificar los resultados por sexo, se encontró que tanto hombres como
mujeres tenían un alto grado de participación en las tareas escolares, lo cual
les permitía favorecer la cohesión de lazos emocionales entre los miembros de
la familia.
 Retos del médico familiar en el siglo XXI
El gran reto de los médicos familiares en este nuevo siglo es lograr un cambio
de cultura de su familia, su entorno biosocial y su dinámica familiar para
lograr el cambio. Aunque el médico familiar dentro de su formación tiene muy
claro en qué consiste el proceso salud–enfermedad, aún no conoce su propia
dinámica fa- miliar.
• Conocer cuantitativa y cualitativamente el entorno familiar del médico
fa- miliar.
• Que el médico familiar detecte señales de alerta para que él, su familia y
su entorno familiar interno y externo no sean adversos, mediante los
diversos instrumentos de medición aprendidos desde su entrenamiento de
especia- lista.
• Requiere conocer cómo está constituida su familia, en qué etapa del ciclo
vital se encuentra y el rol desempeñan el médico y los miembros que la
constituyen.
• Tener conocimiento de cómo responde la familia como unidad
biopsicoso- cial en el contexto de la sociedad que la rodea, aunado a la
respuesta ante el proceso de salud–enfermedad ante los eventos
esperados y la funcionali- dad de cada uno de sus miembros.
• Desarrollar la capacidad de influir favorablemente en cada uno de los
miembros de su familia con la esencia de la medicina familiar, sobre
todo en el contexto de la prevención como un sistema.
• Tener las competencias clínicas y los conceptos claros y firmes de la
clasifi- cación de las familias con base en su desarrollo y ocupación, para
identificar la tipología de familiar.
• Conocer si el comportamiento en la dinámica de la propia familiar
influye en el desarrollo profesional.
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El estudio del ciclo de vida de una familia le permite al médico familiar

analizar genéricamente la historia natural de la familia desde su formación
hasta su diso- lución, lo cual permite prever una serie de fenómenos (crisis
normativas y no nor- mativas que puedan afectar la salud familiar) y poder
anticiparse a ellos mediante la planificación de guías anticipadas. 28
La tendencia mundial está dirigida a la intervención en la dinámica familiar
para resolver el proceso de salud–enfermedad.

Cómo enfrentar estos retos en la familia del médico familiar

1. Que cada médico ejercite la autorreflexión respecto a cómo se ha
preparado para atender su profesión y a su propia familia.
 2. Realizar una autoevaluación de su dinámica profesional y familiar en la
práctica cotidiana que le permita el entendimiento del funcionamiento
del entorno fundamental en el que se desarrolla la vida de cualquier
individuo, que puede favorecer o limitar la salud individual o familiar.
3. Estudiar las relaciones familiares del propio profesional de medicina
fami- liar es relevante porque su medio puede afectar las decisiones
sobre la vida personal y profesional, lo que puede estar correlacionado
con el estrés y los resultados de los indicadores de salud (aún no se
dispone de estudios para medir estas relaciones en profesionales de esta
área médica).
4. Cada especialista de medicina familiar debe iniciar por modificar
positiva- mente su propio ámbito familiar para posibilitar cambios en su
entorno, ya que la familia es, sin duda alguna, el grupo social más
determinante en la vida de los individuos. “Todo esto resultará en un
cambio en cada médico familiar, iniciado por nosotros mismos”.

PROPUESTA INSTITUCIONAL

• Integrar al Sistema de Información de Medicina Familiar (SIMF) los

instru- mentos necesarios para los requisitos y la evaluación de la
dinámica de las familias.
• Realizar un diagnóstico del uso de los instrumentos para evaluar la
dinámi- ca familiar por parte de los especialistas en medicina familiar y la
medición del impacto en la salud familiar y su entorno.
• Llevar a cabo capacitación continua en el uso e interpretación de estos ins-
trumentos, con apego a la aplicación y evaluación de estos instructivos
para evaluar la dinámica de las familias, impartida por maestros en dicha
espe- cialidad.
• Contar con evaluación periódica de la funcionalidad, cohesión y
adaptabili- dad familiar para medir el impacto de la influencia positiva en
el control de los principales motivos de la consulta médica familiar,
teniendo como prio- ridad la obesidad y la diabetes como parte de las
enfermedades crónico–de- generativas.
• Integrar Indicadores de la productividad y el impacto de la aplicación de
es- tos instrumentos para poder evaluar la función de la dinámica
familiar.

CONCLUSIONES

La salud familiar como sistema existe cuando se cumplen las funciones

básicas familiares, que son la esencia de su existencia, socialización,
cuidado, afecto,
 reproducción y estatus, que permiten una alta satisfacción de las necesidades
bá- sicas, y cuando coexiste un consenso de salud en sus integrantes y en las
relacio- nes percibidas entre los mismos como agradables y gratificantes.
La investigación en medicina familiar es fundamental; sin embargo, hay
muy poca literatura que estudie el comportamiento del entorno familiar del
propio especialista en familia y analice cómo esto influye en la salud familiar
y el cambio de cultura; esto es esencial y crucial en la transición del modelo
familiar actual al modelo de salud integrador e integral preventivo, con un
enfoque en el manejo de las emociones en el funcionamiento del entorno
familiar desde la perspectiva de los principios de la medicina familiar:
integridad, prevención–continuidad y alto impacto en la salud.
El médico familiar no está detectando los problemas de su entorno familiar,
ya que se detecta una percepción de una normofuncionalidad no congruente
con los resultados al aplicar instrumentos de medición específica de
funcionalidad, cohesión y adaptabilidad desde la perspectiva del médico
familiar y su entorno familiar, por lo que se requiere aplicar los mismos
instrumentos de medición correlacionados con su familia. El médico familiar
debe reconocerse a sí mismo como un especialista y el líder de un cambio
favorable en su familia para crear un entorno positivo.
Enmarcado en la necesidad de conocer cuál es la dinámica familiar que
presen- tan las familias de origen de los profesionales médicos familiares, se
considera necesario un mayor estudio de la relación del médico familiar y su
familia por parte de los propios especialistas.
Se debe buscar siempre en el sistema familiar el comportamiento de cada
uno de sus integrantes en su interrelación como familia de manera equilibrada,
como un sistema abierto y en continua transformación, con intercambios
vivenciales que les permitan tener experiencias positivas hacia cambios
evolutivos históricos y trascendentes en todo contexto del médico familiar.
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Con este enfoque de sistema familiar el individuo deja de ser visto como
ente exclusivamente biológico y cobran interés los factores psicológicos,
espirituales y sociales, muchos de los cuales se generan en la propia familia y
se reflejan de una u otra forma en la salud del individuo–familia y del entorno
del medio am- biente, que es parte del ecosistema.
El médico familiar debe explorar y participar activamente en cada uno de
los elementos de su entorno biopsicosocial familiar, aplicando sus habilidades
pre- ventivas y conductuales en la aplicación de estilos de vida saludables en
el con- texto de su sistema familiar holístico dentro de su entorno familiar.
La tendencia actual en el ejercicio de la disciplina del médico familiar es
que el médico de esta especialidad sea un promotor de su autoconocimiento,
lo cual le permitirá liderar a su propia familia, procurando en forma muy
objetiva el lo- gro de su bienestar y contribuyendo en forma muy positiva en
el cambio de su
entorno comunitario. Asimismo, mediante el autoconocimiento se le concede
la autorregulación, actividad cognitiva capaz de identificar las emociones y
senti- mientos logrando que sean expresados ante la personas adecuada, con la
intensi- dad adecuada y en el momento adecuado, a lo cual se le llama muy
acertadamente inteligencia emocional, el máximo reto del médico familiar.

REFERENCIAS
1. Anzures CR: Medicina familiar. 2ª ed. CIESS, 2013.
2. Declaración de Alma Ata. Conferencia Internacional en Atención Primaria de la Salud.
1978.
3. Ribeiro FA: Diagnóstico de la familia. 1ª ed. Universidad Autónoma de Nuevo León, 2011.
4. La familia como unidad de análisis. https://www.google.com.mx/#hl=es–419&sclient=
psy.
5. Irigoyen CA, Morales LH: Cinco estrategias para mejorar la práctica de la medicina
familiar. 1ª ed. Medicina Familiar Mexicana, 2013.
6. http://medfamcom.files.wordpress.com/2009/10/introduccion–a–la–mf–foroaps.pdf.
7. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo164.htm.
8. Irigoyen CA: Nuevos fundamentos de medicina familiar. En: Irigoyen CA, Morales LH
(eds.): Antecedentes históricos y características de la familia del futuro. 4ª ed. México,
Medicina Familiar Mexicana, 2013:13–34.
9. García PMC, Pérez CR, Espinel BMC: Atención primaria: equidad, mejora de la
salud y protección social. 1ª ed. México, CIESS, 2009.
10. Conceptos básicos para el estudio de las familias. Arch Med Fam 2005;7(Supl 1):15–19.
11. Huerta GJL: La familia en el proceso salud–enfermedad. 1ª ed. México, Alfil, 2005.
12. Olson DH: Circumplex model of marital and family systems. Assessing family function-
ing. En: Walsh F (ed.): Normal family processes. 2ª ed. Nueva York, The Guilford Press,
1993.
13. Membrillo LA, Fernández OMA, Quiroz PJR, Rodríguez LJL: Familia.
Introducción al estudio de sus elementos. Editores de Textos Mexicanos, 2008.
14. La familia. http://www.oocities.org/hiponiqueo/videos/Familiy.html.
15. Dorado GMP, Loría CJ, Guerrero MMB: Aptitud clínica hacia el estudio integral de
la familia en residentes de medicina familiar. Arch Med Fam 2006;8(3):169–174.
16. Ciclo vital de la familia. http://residentesumf.mex.tl/imagesnew/4/7/5/8/5/CICLO%20
VITAL%20FAMILIAR.pdf.
17. Vargas I: Familia y ciclo vital familiar. http://psiquiatria.facmed.unam.mx/2009.
18. Validación de escala para evaluar la relación familia–trabajo en médicas y médicos de
fami- lia en marzo y abril de 2011. Rev Salud Púb.
19. Galindo HA: Funcionalidad familiar en residentes medicina. Veracruz, Unidad Médica
Familiar, IMSS, 2013. http://www.uv.mx/registro/favem/admin/Descarga.aspx.
20. Ramos MR: Abordaje del ciclo vital en medicina familiar. UMF/UMAA No. 53, IMSS.
21. Sauceda GJM: Medicina y psicoterapia con enfoque familiar. http://biblio.juridicas.u-
nam.mx/libros/5/2106/18.pdfLibro.
22. Mendoza P: Disfuncionalidad familiar en el personal de salud del Hospital de la Paz.
2007;5(2).
23. García B, de Oliveira O: Las familias en el México metropolitano: visiones femeninas y
masculinas. México, El Colegio de México, 2006.
 24. Estrella SE, Suárez BM: Introducción al estudio de la dinámica familiar. Fascículos
CADEC RAMPA 2006;1(1):38–47.
25. Mendoza SLA, Soler HE, Sáinz VL, Gil AI, Mendoza SHF et al.: Análisis de la
dinámica y funcionalidad familiar en atención primaria. Arch Med Fam 2006;8(1):27–32.
26. Martínez BV, Brandt TC: La vejez de nuestros padres y nuestra propia vejez.
Formación del médico de familia basada en tres pilares: excelencia clínica, liderazgo y
medicina po- blacional, la experiencia de la Universidad de Duke.
http://www.cimfcuba.com/Programa- Cientfico.pdf.
27. www.slideserve.com/.../la–familia–como–objeto–de–estudio.2012.
28. Sociedad de Residentes de Medicina Familiar en Nuevo León: La familia como objeto de
estudio.
29. Ramos MR: Abordaje del ciclo vital en medicina familiar. UMF/UMAA No. 53, IMSS.
30. Urquiza R: Satisfacción laboral y calidad de los servicios en atención primaria. 2012.
www.idefiperu.org/rampa.html
31. Rodríguez BV et al.: Percepción del médico familiar y su entorno familiar. 2013.
(Artículo no publicado.)
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
228 Medicina familiar (Capítulo
17)
 18
Eficiencia financiera
en medicina familiar
Ana María Salinas Martínez, Álvaro Mathiew
Quirós, Georgina Mayela Núñez Rocha, María Guadalupe Garza
Sagástegui

INTRODUCCIÓN

Las reformas en los sistemas de salud que se han presentado en todas las
regiones del mundo ante los retos de aumento de demanda, los altos costos y
la entrega de servicios médicos con calidad han puesto a la economía en un
plano estratégico que hace unas décadas eran inimaginables en el campo de la
salud. Las autorida- des sanitarias ahora deben lidiar con términos
económicos, como oferta, costo– beneficio, costo–efectividad y
farmacoeconomía, entre otros. Más aún, los médi- cos han visto invadir sus
áreas de trabajo con condiciones dictadas por economistas para ahorro de
recursos creando en ocasiones conflictos de tipo éti- co, por ejemplo, en la
selección obligada de un determinado fármaco con base en su costo. Esta
situación es más evidente en los servicios públicos con presu- puestos
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ajustados; sin embargo, el sector privado no se escapa del fenómeno, ya que

las aseguradoras o terceros pagadores también limitan la actividad de los mé-
dicos imponiendo lineamientos que conllevan al ahorro de recursos. El reto
ac- tual en la prestación de servicios médicos es llegar a un punto de equilibrio
entre calidad y gasto; en otras palabras, hacer más con menos. De otra forma,
la viabili- dad de los sistemas de salud está en riesgo. Precisamente el tema a
tratar en este capítulo abarca el tema de la eficiencia, uno de los conceptos
más utilizados por los economistas, que aplicado en el campo de la salud
colabora con la exigencia vigente de optimización de recursos.
El estudio de la eficiencia implica la relación entre insumos (recursos) y
pro- ductos (resultados intermedios o finales); se dice que ocurre ineficiencia
cuando

229
230 Medicina (Capítulo
familiar 18)

una unidad médica utiliza cantidades excesivas de recursos sin mejores

resulta- dos que otra que trata a pacientes de características similares. Así,
eficiencia en atención primaria constituye un balance entre el nivel de recursos
aplicados para obtener determinados resultados en salud, incluyendo aquellos
considerados como negativos por efectos colaterales o iatrogénicos.
Adicionalmente, los mé- dicos familiares contribuyen significativamente con
el funcionamiento del siste- ma de salud mediante su capacidad de
interlocución y habilidad de atender las necesidades de salud del paciente con
base en la aplicación eficiente de los recur- sos disponibles.
Por otra parte, la medicina familiar es una especialidad médica enfocada en
la atención primaria con actividad clínica y contenido propio de enseñanza e
in- vestigación; se espera que los centros de primer nivel de atención ejerzan
sus recursos en forma eficiente a través de cualidades clínicas del médico
familiar. Esta premisa es aún más trascendental para el caso de las instituciones
con políti- cas de contención de costos, como las del sector público que
dependen de un pre- supuesto asignado y la distribución inteligente de los
recursos disponibles; es por ello que tienen una gran importancia los
programas que tienen como objetivo al- canzar la eficiencia.
Los beneficios de la medicina familiar son indudables; en EUA se ha
reportado que el incremento de un médico de atención primaria por 10 000
habitantes se asocia con 1.4 menos muertes por 10 000 habitantes, 2.5%
menos mortalidad in- fantil y 3.2% menos nacimientos de bajo peso.1
Asimismo, en Canadá se ha iden- tificado que las áreas con mayor número de
médicos de atención primaria regis- tran un mayor uso de recomendaciones
preventivas, menor utilización de servicios de emergencia por problemas no
urgentes, menor tasa de hospitaliza- ción por condiciones agudas y menor tasa
de exacerbación de enfermedades cró- nicas.2
De hecho, algunos sitios geográficos con siete o más médicos de atención
pri- maria por cada 10 000 habitantes registran una mayor probabilidad de
diagnós- tico temprano de cáncer de mama y, por tanto, mayor supervivencia.3
Dichas bon- dades de la medicina familiar son el resultado de la combinación
del efecto de cuatro características únicas del primer nivel de atención: punto
de contacto ini- cial, atención centrada en el paciente con interacciones
continuadas en el tiempo, integralidad y coordinación.4
El propósito del presente trabajo es revisar las medidas de eficiencia a nivel
organizacional, con énfasis en la atención primaria.
El contenido del capítulo ha sido organizado en tres secciones, en la
primera se expone la definición de eficiencia, en la segunda las técnicas más
utilizadas para medir la eficiencia y en la tercera se presentan resultados
reportados en la literatura a nivel internacional y nacional sobre el nivel y las
causas comunes de ineficiencia.
 DEFINICIÓN DE EFICIENCIA

La eficiencia es un concepto utilizado en economía para estudiar la relación

entre una entrada y una salida, es decir, entre un recurso y un producto de una
empresa, institución o unidad médica, cuya principal premisa es producir al
menor costo el mejor resultado posible en salud. Su fundamentación teórica se
basa en la pre- sencia de una función de producción, en la cual existen
insumos (físicos, materia- les, humanos) para la fabricación de bienes o
servicios que pueden resultar afec- tados por factores externos (figura 18–1).
La función de producción en el campo específico de la medicina familiar
implica que el médico del primer nivel de aten- ción realice actividades y
consuma recursos para alcanzar su misión, así como que genere productos
derivados de la atención otorgada. En principio, se espera que el médico de
familia en una clínica del primer nivel de atención:

1. Haga uso de tecnologías dirigidas a prevenir, detectar tempranamente

com- plicaciones y vigilar el control de una enfermedad crónica (p. ej.,
solicita mastografías, mide presión arterial y ordena un estudio de
hemoglobina glucosilada).

Insumos
Factores organizacionales y del medio ambiente Recursos financieros (capital)
Recursos humanos
(mano de obra)
Perfil de la organización: Recursos materiales
Recursos físicos
Afiliación (institución pública, privada, enseñanza–investigación)
Proceso de producción

Tamaño/volumen de pacientes
Diversidad de diagnóstico (case–mix) Productos intermedios (actividades)
Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Edad del médico Por ejemplo:

Capacitación (especialista, certificación, miembro de colegios o sociedad
No.médicas)
de consultas
No. vacunas aplicadas
No. de detecciones

Perfil del paciente: Resultados finales (en salud)

Edad Por ejemplo:
Escolaridad No. pacientes en control
Diagnóstico No. pacientes curados
Gravedad de la enfermedad No. pacientes con expectativas satisfechas
Apego al tratamiento
©

Figura 18–1. Fundamento teórico del proceso de producción; base de un estudio de efi-
ciencia.
 2. Logre metas en salud, medibles mediante indicadores objetivos de
morbili- dad y mortalidad o bien mediante indicadores subjetivos, como
aquellos in- herentes a la satisfacción de expectativas. En consecuencia,
se pueden dis- tinguir dos tipos de producto, actividades (resultados
intermedios) e impacto en el estado de salud (resultados finales). Entre
los insumos que consume se encuentran los de origen humano (envío de
paciente a intercon- sulta con profesional de la nutrición o especialista
ubicado en el segundo nivel de atención) y material (fármacos
prescritos), entre otros.

En la literatura es común encontrar términos como eficiencia técnica,

eficiencia asignativa y eficiencia distributiva, por lo que se definirán
brevemente cada uno de ellos.
La eficiencia técnica, conocida también como eficiencia productiva, hace
re- ferencia a la relación entre insumos (en forma de mano de obra, capital o
equipo) y productos. No establece comparaciones entre tratamientos alternos
ni indica si una intervención produce un mejor resultado que otra con menos
recursos; señala más bien si una organización alcanza el resultado máximo
posible con base en su nivel de insumos.
La eficiencia asignativa hace referencia a la capacidad de una organización
para utilizar los recursos en proporciones óptimas dado el precio y la
tecnología disponible, mientras que la eficiencia distributiva refiere la medida
con la cual los bienes y servicios son distribuidos en la sociedad. Esta última
vincula prefe- rencias y valores de la población para con el consumo de
productos; así, es posi- ble tener una asignación de recursos técnicamente
eficiente pero distributivamente ineficiente, al estar los productores
suministrando demasiado o muy poco de un bien o servicio, en relación con
los deseos y necesidades de los consumidores.
El análisis de costo–efectividad corresponde a una técnica de evaluación
eco- nómica que aporta criterios de eficiencia al comparar el costo de acciones
alternas dirigidas a lograr un mismo objetivo. Permite identificar la
intervención en salud que alcanzaría el mayor impacto en la población por
unidad de inversión, es decir, aquella que produce el mismo (o mejor)
resultado con menor cantidad de recur- sos; la estrategia más eficiente es
aquella que muestra la mejor relación costo– efectividad. También el análisis
de costo–utilidad aporta criterios de eficiencia al comparar el costo de
acciones alternas, cuyos resultados son medidos específi- camente en términos
de “utilidad” que incluye valores o preferencias por parte del individuo. Por lo
general se utiliza la medida de años de vida ajustados por calidad; la estrategia
más eficiente es aquella que muestra la mejor relación cos- to–utilidad. En uno
u otro contexto sólo es posible afirmar que una combinación específica de
insumos es costo–efectiva o costo–útil para producir un resultado particular si
ha habido comparación con una o más combinaciones de insumos utilizados
para el mismo propósito.
 Por último, el costo–eficiencia, conocido también como índice de
eficiencia, hace referencia a la relación entre costo actual y costo esperado.
Éste se construye de tal manera que el 1.00 iguala el costo observado al costo
esperado; los valores superiores a 1.00 indican un bajo costo–eficiencia (es
menos eficiente de lo que se predijo) y los valores menores de 1.00 implican
un alto costo–eficiencia (es más eficiente de lo que se predijo).5–7

MEDIDAS DE EFICIENCIA COMUNES

El estudio de la eficiencia en el sector salud se puede establecer en por lo

menos tres niveles: enfermedades o problemas de salud específicos, sistemas
de salud en su conjunto y organizaciones sanitarias. La eficiencia que
concierne enferme- dades específicas hace uso de técnicas de evaluación
económica, particularmente las de costo–utilidad y costo–efectividad,
previamente mencionadas. La eficien- cia en los sistemas de salud relaciona
los cambios en el estado de salud de la po- blación debido al gasto público
sanitario utilizado para comparaciones entre paí- ses; usualmente aplica
indicadores de resultados finales tales como muertes evitables, esperanza de
vida y mortalidad infantil, entre otros. Por último, en la eficiencia a nivel
organizacional se puede distinguir el desempeño logrado por una unidad
médica con respecto a otra trabajando en circunstancias similares; aún más, las
variaciones de eficiencia entre las unidades sugiere ahorros poten- ciales en
costos si todas ellas operaran tan eficientemente como la que es señalada
como la mejor.6
Por otra parte, la medición de eficiencia se puede categorizar con base en
mo- delos de proceso de producción (eficiencia productiva o técnica) o bien de
esti- mación de costos (costo por día, costo por paciente, costo por evento), así
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

como con base en el uso de construcción de una frontera de eficiencia (método

paramé- trico de frontera estocástica o método no paramétrico de análisis
envolvente de datos) (figura 18–2). A continuación se describen las medidas
de eficiencia más comunes.

Eficiencia estimada con métodos de análisis de no frontera

Los métodos de análisis de no frontera son muy utilizados por organizaciones

de salud para la toma de decisiones en el contexto de contención de costos, a
la vez que se debe mantener la calidad del servicio. Tienen como marco
conceptual la gestión administrativa y epidemiológica y se basan en un
conjunto multidimen- sional de indicadores de desempeño, entre los que se
encuentra la eficiencia. La
 a. No frontera

Eficiencia parcial Eficiencia global

a. Indicadores de desempeño a. Profiling
(calidad técnica, productividad) b. Benchmarking
b. Frontera

Método paramétrico Frontera estocástica de regresión Método no paramétrico Análisis envolvente de dat
Sede
Se basa en valores medios en una primera etapa; y obtiene la ineficiencia basa en unidad
cada resolverdeunsalud,
problema
en la de programación
segunda, etapa lineal par
Permite que las observaciones se separen de la frontera a causa de errorSe
aleatorio
dirige ayfronteras
de la ineficiencia
más que a tendencias centrales
Mide el error aleatorio como si fuera ineficiencia

Figura 18–2. Medidas de eficiencia comunes en el sector salud.

medición se puede concentrar en el análisis del perfil de un médico en

particular o bien en la comparación de perfiles entre médicos que trabajan en
una misma organización (profiling). El benchmarking, aunque implica la
realización de per- files, también incluye la identificación de unidades de
salud con mejores prácti- cas, retando al resto de las unidades evaluadas para
progresivamente situarse a nivel de los mejores. Por otra parte, la agrupación
de indicadores por áreas homo- géneas permite disponer de un cuadro de
mando integral, con información finan- ciera, satisfacción de clientes y
procedimientos internos, entre otros datos (bal- ance scorecard).6,8,9

Eficiencia estimada con base

en métodos de análisis frontera

El análisis frontera surge del análisis microeconómico estándar y hace uso de

la econometría, entre otras herramientas; su ámbito es prácticamente el
académico, con una pequeña pero creciente atención por parte de políticos y
personal directi- vo. La frontera en sí representa el nivel máximo de
producción que se puede obte- ner para cada nivel de recursos, de tal manera
que las organizaciones que se en- cuentran sobre la frontera son eficientes y
aquellas por debajo son ineficientes (figura 18–3).
 Unidad médica con más pacientes en
control y menos horas hombre
No. de pacientes con diabetes controlada

Unidad médica con menos pacientes en

control y más horas hombre

No. de horas hombre

Figura 18–3. Representación gráfica de la frontera de mejor práctica.

No existe un consenso en la literatura acerca de cuál es el método más apro-

piado para construir la frontera de mejor práctica. El análisis de regresión es
uno de ellos, el cual muestra cómo la distribución de una variable se ve
afectada por otra; útil para predecir un determinado resultado dado un
conjunto de insumos. Pero la mayoría de las organizaciones de salud utilizan
recursos múltiples para producir servicios y resultados múltiples. La solución
a ello fue el análisis envol- vente de datos (AED).
Esta técnica no sólo identifica la mejor práctica médica, sino que también
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

muestra la magnitud de la ineficiencia y su origen.

El AED mide la eficiencia técnica a través del cociente entre una
combinación lineal de resultados y una combinación lineal de insumos que genera
una puntua- ción de 0 a 1; el 0 señala el extremo de ineficiencia y el 1 la
existencia de eficien- cia.
Es importante señalar que la eficiencia estimada es relativa, es decir, es
conse- cuencia de comparar los resultados observados con respecto a aquellos
de la uni- dad de análisis que registró la mejor práctica, es decir, el nivel
máximo de produc- ción factible, y no contra un resultado ideal o estándar de
oro.
El AED es actualmente uno de los métodos más exitosos de investigación
ope- racional que ha encontrado aplicaciones para medir la eficiencia de
organizacio- nes no lucrativas e instituciones gubernamentales y de servicios
de salud.7
RESULTADOS REPORTADOS EN LA
LITERATURA A NIVEL INTERNACIONAL Y
NACIONAL, SOBRE
EL NIVEL Y LAS CAUSAS COMUNES DE INEFICIENCIA

España

La mayoría de los estudios de eficiencia se enfocan en hospitales, mientras

que los servicios de atención primaria han recibido menor interés. No
obstante, Muri- llo y col.10 estimaron la eficiencia técnica de 85 centros
españoles de atención pri- maria mediante el método AED, considerando dos
tipos de resultados, el número de consultas y la calidad del servicio otorgado,
e insumos, como mano de obra, capital y recetas surtidas (cuadro 18–1). Antes
de considerar el resultado de cali- dad la media del puntaje de eficiencia fue de
84.4% (máximo posible de 100%, lo cual corresponde a la frontera de
eficiencia) y se redujo después a 57.9%. Los autores destacaron la importancia
de incluir la medición de variables inherentes a la calidad del servicio en el
estudio de la eficiencia de unidades de medicina familiar, pues de lo contrario
se señalaría a un centro con un nivel de eficiencia superior al real.
Por otra parte, Cordero y col.11 puntualizaron que el desempeño de un
centro de salud se puede ver afectado por factores más allá de su control,
especialmente por diferencias en las características sociodemográficas de su
población blanco. Por ello analizaron, también en España, la eficiencia de 94
centros de atención primaria mediante el método AED, en presencia de
variables como la tasa cruda de natalidad, la razón de habitantes de la tercera
edad y la densidad y el porcentaje de población dedicada a la agricultura, entre
otras. Asimismo, consideraron dos tipos de productos, actividades (resultado
intermedio) y calidad relacionada con la capacidad del personal médico para
diagnosticar y tratar problemas médicos (resultado final) (cuadro 18–1). La
media del puntaje de eficiencia fue de 82.8% para actividades y de 75.1% para
la calidad de la atención; 20 y 18 unidades resul- taron eficientes, con un
puntaje en la frontera de 100%. Como era esperado, algu- nas unidades fueron
más eficientes en términos de actividades y otras en términos de resultados de
calidad. La comparación de valores estimados antes y después del control por
factores sociodemográficos mostró elevación de los puntajes de eficiencia. Es
decir, parte de la ineficiencia mostrada antes del ajuste se debía al entorno no
favorable de las unidades que se encontraban localizadas en zonas con baja
densidad de población y razón alta de personas de la tercera edad. En resu-
men, los autores subrayaron la trascendencia de incluir variables del entorno
en el estudio de la eficiencia de unidades de medicina familiar para que los
resulta- dos correspondieran a características del servicio de salud y no a
características de la población atendida.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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23
9
240 Medicina (Capítulo
familiar 18)

Estados Unidos

La atención primaria constituye no sólo un servicio básico, sino que además

re- presenta el punto de entrada a otros servicios del sistema de salud.
Schmacker y McKay12 refirieron un estudio con 957 grupos médicos realizado
en 1978, que mostró una eficiencia técnica media de 66%. Asimismo, otro
reporte compara es- tablecimientos con uno y varios médicos desarrollado
durante 1984 y 1985, el cual registró una eficiencia media de 58 y 65%,
respectivamente. Teniendo di- chos antecedentes, dichos autores examinaron
posibles factores de ineficiencia en 442 centros de atención primaria del
sistema de salud militar estadounidense, mediante el método de frontera
estocástica. Los factores a estudiar fueron de ori- gen organizacional (tipo de
personal de salud), del medio ambiente (tipo de dere- chohabiente) y del tipo
de establecimiento. El producto correspondió a la canti- dad de servicio
otorgado y los insumos a mano de obra y capital (cuadro 18–1). La media del
puntaje de eficiencia fue de 82.2%. Se observó que 57.3% del total de la
varianza podía ser explicada por ineficiencia productiva; el único factor que
afectó la eficiencia fue el tipo de establecimiento. Las clínicas de atención
prima- ria no asociadas a centros médicos fueron técnicamente más eficientes
que las sí asociadas. Posiblemente porque estas últimas están expuestas a
entornos más complejos y tienen a su cargo internos o residentes, por lo que,
en consecuencia, los médicos generan menos consultas de las que deberían por
atender sus funcio- nes de enseñanza.

México

Toda gestión presupuestal está sujeta a indicadores de eficiencia y desempeño,

los cuales, a diferencia de los establecimientos privados, no trabajan en
función de ganancias económicas o márgenes de rentabilidad. Con base en
este contexto, García R. y col.13 procedieron a la estimación de la eficiencia
técnica mediante el método DEA en 37 unidades de atención primaria en
Tabasco (10 centros de salud con servicios ampliados y 27 centros de salud
urbanos), que eran represen- tativos de los servicios de salud prestados por el
gobierno del Estado en el primer nivel de atención. En el estudio se utilizaron
productos intermedios, principal- mente acciones preventivas y de promoción
de la salud y un resultado final, nú- mero de enfermos crónicos en control; y
como insumo número de médicos y en- fermeras, número de consultorios y de
camas no censables, entre otros (cuadro 18–1). Únicamente 17 unidades
registraron eficiencia; el análisis detallado per- mitió identificar que había un
amplio margen de mejora potencial en la produc- ción de servicios de consulta
externa y de salud bucal, en la detección y control de pacientes con
enfermedad crónica, y en salud reproductiva.
 También en México, en el estado de Nuevo León, se tiene el antecedente de
otro estudio de eficiencia. Como bien se sabe, en el perfil de salud de la
población mexicana sobresale la diabetes como enfermedad no transmisible,
constituida en epidemia creciente en todas las regiones del país. En el primer
nivel le correspon- de al médico familiar cumplir con la función de producción de
convertir recursos en servicios y bienestar. Bajo dicho contexto, Salinas y col. 14
estimaron la efi- ciencia técnica de la atención al paciente con diabetes en el
primer nivel de aten- ción, distinguiendo la provisión de servicios y los
resultados de salud, además de examinar fuentes potenciales de variación. El
análisis incluyó 47 clínicas de me- dicina familiar del Instituto Mexicano del
Seguro Social de Nuevo León, cuya eficiencia fue determinada mediante el
método AED, considerando los indicado- res de provisión de servicios para la
detección temprana de complicaciones, ade- más de los resultados finales en
términos del control de glucosa, presión arterial y lípidos, y uno de percepción
de calidad (cuadro 18–1).
La media del puntaje de provisión de servicios fue de 69.3% y en resultados
de salud de 74.2%; sólo dos las unidades fue eficiente en ambos productos.
Fue notorio que todos los centros que operaban con una puntuación de eficiencia
infe- rior a 50% podrían mejorar incrementando la actividad de examen anual
de pies o bien del control de glucosa en sangre (cuadro 18–2).
En cuanto al origen de la eficiencia, la localización en la zona
metropolitana y el mayor número de consultas favorecieron la eficiencia en el
suministro de ser- vicios. Ninguno de estos dos factores influyó en los
resultados en salud. En rela- ción con el perfil del médico, se observó que la
edad no favoreció que las unida- des fueran eficientes para proveer servicios,
pero sí para obtener resultados en salud, al margen de los atributos del
paciente. Esto último quizá se debió a la falta de aptitud clínica en los médicos
jóvenes, ya que se esperaría adquirirla con los años. Los autores concluyeron
que la eficiencia representa un reto especial para las organizaciones de salud
no lucrativas que, como todas, están interesadas en otorgar servicios eficientes
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sin sacrificar la calidad con recursos limitados. En realidad la importancia de

los estudios de eficiencia radica en ofrecer a las institu- ciones de salud el camino
por el cual se puede empezar la optimización.

CONCLUSIONES

1. La eficiencia es un concepto utilizado en economía para estudiar la

relación entre los recursos y los productos; su principal premisa es
producir el mejor resultado posible en salud al menor costo.
2. La medición de eficiencia se puede categorizar con base en modelos de
pro- ceso de producción (eficiencia productiva o técnica) o bien de
estimación
 Cuadro 18–2. Magnitud y tipo de mejora potencial de las
unidades de salud del primer nivel de atención operando
con menos de 50% de eficiencia en la provisión de
servicios y los resultados de salud. Monterrey, México,
2004
Unidad Examen anual
Examen anual Medición de la Medición del
de los pies (%)
del fondo de ojo presión arterial peso en cada
(%) cada visita (%) visita (%)
Potencial de mejora* en la provisión de servicios
AK 100 0 0 0
R 100 40 0 0
AN 100 0 0 0
J 100 100 54 0
L 100 100 0 0
G 100 100 14 0
AI 100 22 16 16
H 100 0 0 13
AR 100 0 14 26
AH 100 100 14 25
Q 100 100 0 0
Potencial de mejora* en resultados de salud
Glucosa = Colesterol < Presión arterial Siente que
130 200 mg/dL < 130/80 reci- bió la
mg/dL (%) mmHg (%) atención que
(%) esperaba del
médico fami-
liar (%)
AH 100 0 0 0
Z 100 100 100 100
P 100 100 100 100
AS 100 100 0 0
J 100 0 0 100
F 100 100 100 36
*Cuanto más alto sea el porcentaje mayor será el potencial de mejora en la producción, dados los recursos
humanos con los que cuenta la unidad de salud.

de costos (costo por día, costo por paciente). También con base en el uso
de construcción de una frontera de eficiencia (método paramétrico de
frontera estocástica o método no paramétrico de análisis envolvente de
datos).
3. El estudio de la eficiencia a nivel organizacional permite distinguir el
des- empeño logrado por una unidad médica con respecto a otra
trabajando en circunstancias similares. Aún más, las variaciones de
eficiencia entre las unidades sugiere ahorros potenciales en costos si
todas ellas operaran tan eficientemente como la que es señalada como la
mejor.
4. La medicina familiar es una especialidad médica enfocada en la atención
primaria con actividad clínica y contenido propio de enseñanza e investiga-
 ción, esperándose que los centros de primer nivel de atención ejerzan sus
recursos en forma eficiente a través de cualidades clínicas y gerenciales del
médico familiar. Esta premisa es aún más trascendental en el caso de las
ins- tituciones con políticas de contención de costos, como las del sector
público que dependen de un presupuesto asignado y la distribución
inteligente de los recursos disponibles; es por ello que los programas de
eficiencia tienen una gran importancia.

REFERENCIAS
1. Starfield B, Shi L, Macinko J: Contribution of primary care to health systems and health.
Milbank Q 2005,83:457–502.
2. Guttmann A, Shipman SA et al.: Primary care physician supply and children’s health
care use, access, and outcomes: findings from Canada. Pediatrics 2010;125:1119–1126.
3. Gorey KM, Luginaah IN, Holowaty EJ, Fung KY, Hamm C: Associations of physi-
cian supplies with breast cancer stage at diagnosis and survival in Ontario, 1988 to 2006.
Cancer 2009;115:3563–3570.
4. Kringos DS, Boerma WG, Hutchinson A et al.: The breadth of primary care: a
systematic literature review of its core dimensions. BMC Health Serv Res 2010;10:65.
5. Stoddart G, Lavis J: Eficiencia. En: Ética y economía en el sector salud. Principios
bási- cos. Santiago de Chile, Bitrán & Asociados, 2002:19–29.
6. Martín MJJ, López del Amo GMP: La medida de la eficiencia en las organizaciones
sani- tarias. Presupuesto Gasto Público 2007;49:139–161.
7. Hussain A, Brightman JR: White paper. Frontier analyst in depth. Reino Unido,
Banxia Software, 2000.
8. Patel B, Chaussalet T, Millard P: Balancing the NHS balanced scorecard! Eur J Oper Res
2008;185:905–914.
9. Wagner JM, Shimshak DG, Novak MA: Advances in physician profiling: the use of DEA.
Socio–Economic Planning Sciences 2003;37:141–163.
10. Murillo ZLR, Petraglia C: Technical efficiency in primary health care: does quali-
ty matter? Eur J Health Econ 2011;12(2):115–125.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

11. Cordero FJM, Cebada EC, Murillo ZLR: The effect of quality and socio–
demographic variables on efficiency measures in primary health care. Eur J Health Econ
2013. (Epub ahead of print.)
12. Schmacker ER, McKay NL: Factors affecting productive efficiency in primary care
clin- ics. Health Serv Manage Res 2008;21(1):60–70.
13. García RJF, Rodríguez LGA, García FA: Eficiencia técnica de los centros avanzados
de atención primaria de la salud de Tabasco (CAAPS). Aplicación del método de
optimización análisis envolvente de datos (DEA). Salud Tabasco 2008;14:782–791.
14. Salinas MAM, Amaya AMA, Arteaga GJC, Núñez RGM, Garza EME: Eficiencia
téc- nica de la atención al paciente con diabetes en el primer nivel. Salud Pub Mex
2009;51(1): 48–58.
244 Medicina familiar (Capítulo
18)
 19
La medicina familiar en el contexto
de la economía de la salud
Enrique Villarreal Ríos, Verónica Escorcia
Reyes, Leticia Blanco Castillo, Laura Alicia
Cu Flores,
Shaid Santibáñez Beltrán, Martha Lorena Villanueva Ruiz

BASES CONCEPTUALES DEL BINOMIO MEDICINA

FAMILIAR Y ECONOMÍA DE LA SALUD

El modelo de medicina de familia es una respuesta a las necesidades de salud

de la población, que se integra como un subsistema del sistema de salud
institucio- nal. Se puede decir que ha atendido y solucionado la problemática
de salud y que se ha adecuado al contexto social en que le ha tocado vivir; así
ha transitado por el abordaje clínico y epidemiológico entre otros, todos ellos
con un enfoque neta- mente surgido de la medicina y de la práctica médica
tradicional. No obstante, se debe estar cierto que el mundo ha cambiado y con
él las prioridades de la socie- dad, incluida en éstas el modelo preponderante
que marca la pauta.
En este contexto no se puede negar que en la actualidad el abordaje
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

económico se establece como el modelo a seguir y con él los criterios para

tomar decisiones, asignar recursos y ejercer la práctica médica.
Cuando el abordaje para el ejercicio de la práctica médica se basaba en la
clíni- ca, la toma de decisiones tenía por sustento el criterio clínico; es decir, el
referente era el paciente atendido en el consultorio de medicina familiar o en
el hospital, y el objetivo era la recuperación de la salud. De igual forma,
cuando el abordaje de la práctica médica tenía por sustento la epidemiología,
la toma de decisiones se centraba en los resultados alcanzados en la población.
En la actualidad es una realidad que la práctica médica ha cambiado y ahora
el abordaje es económico, y con él la toma de decisiones tiene por prioridad
alcan- zar la máxima eficiencia de los recursos asignados.

245
246 Medicina (Capítulo
familiar 19)

Ante este panorama, la práctica médica en general y la práctica de la

medicina familiar en particular requieren un nuevo lenguaje y una nueva
lógica para el ejer- cicio, sin que esto signifique renuncias a los postulados
humanistas y característi- cas propias que han distinguido a la práctica de la
medicina a lo largo del tiempo. En principio se puede especular que el arribo
de la economía de la salud a la medicina familiar constituye un enfrentamiento
que se acompaña del desplaza- miento del paciente como figura central de la
práctica médica, pero la realidad es muy diferente; el análisis sereno revela la
coincidencia de conceptos con dis- tinto lenguaje. El abordaje económico
mantiene al paciente en el centro de la atención, pero los caminos para llegar
a él no son los tradicionales. El ejercicio de la práctica de la medicina familiar
en el contexto de la economía de la salud mantiene al paciente y al núcleo
familiar como la razón de ser, pero para entender la relación entre la economía
de la salud y la medicina familiar es necesario incor- porar al personal de
salud el lenguaje, los conceptos y la lógica de la economía. Este escenario no
es inocuo; se acompaña de un alto riesgo, sitúa al personal de salud y al
médico familiar en el borde del precipicio en cuyo fondo se encuentra la
pérdida de identidad de la profesión, identidad heredada y construida durante
un largo tiempo, por lo que el reto es mantener la identidad como médico
familiar. Entonces, hablar de economía de la salud implica tener claro que los
recursos, por más abundantes que se presenten, son escasos y que todos se van
a terminar en el largo plazo; éste es un principio básico de la economía. Un
ejemplo de ello son las instalaciones médicas, los medicamentos, el equipo
médico, la salud y la vida. Todos los recursos mencionados fenecerán
irremediablemente y dejarán de existir; en consecuencia, lo que postula la
economía en general y la economía de la salud en particular es lograr la mayor
eficiencia, la cual se acompaña de la toma
de decisiones en la asignación.
En el contexto de la economía de la salud, la decisión de asignar el recurso
se encuentra indisolublemente ligado a la identificación del mayor beneficio
que se pueda alcanzar para el individuo en sociedad.
Es aquí cuando aparentemente la economía de la salud se aleja del concepto
humanista tradicional de la práctica de la medicina familiar; no obstante, esta
ase- veración se encuentra distante de la realidad; lo que plantea el abordaje de
la eco- nomía de la salud es la evidencia del problema de la escasez de
recursos y recono- cer que la asignación se realiza después de efectuar la
evaluación de los distintos escenarios e identificar la alternativa más eficiente,
aquella que ofrece el máximo beneficio del recurso asignado.
Así por ejemplo, tomar la decisión de asignar los recursos a un programa
edu- cativo o de vacunación que incremente el capital humano en la población,
en me- noscabo de un programa orientado a restituir la salud en población con
patología en fase terminal, pareciera que se ubica en un escenario muy alejado
del humanis- mo. No obstante, la reflexión serena podría ubicarlo en un
contexto humanista
 social, puesto que se está privilegiando a la sociedad y consecuentemente al
indi- viduo; de no ser así, se estaría poniendo en riesgo al grupo social.
No obstante, el médico familiar que se encuentra en el consultorio
ejerciendo la práctica médica debe tener claro que en ese momento la
prioridad es el paciente que tiene frente a él y que el criterio que debe imperar
para la asignación de recur- sos es la búsqueda del máximo beneficio del
paciente al que atiende en ese mo- mento.
Ante este panorama, en el contexto de la economía de la salud la toma de
deci- siones constituye un elemento central en el ejercicio de la medicina
familiar, en el que, de la mano de la toma de decisiones, se torna
imprescindible la informa- ción, aspecto que adquiere relevancia al
constituirse como soporte de la elección racional que pretende alcanzar el
máximo beneficio posible.
Así planteado, la información se constituye como el soporte del tomador de
decisiones; en este sentido, se deberá estar cierto de que el tomador no es
exclusi- vamente el directivo de los servicios de salud o de la unidad de
medicina familiar. El médico familiar también representa un tomador de
decisiones en el momento en que se encuentra ejerciendo la práctica de la
medicina familiar frente al paciente o cuando se encuentra realizando la
planeación de sus actividades.
Pero no es éste el único concepto que se requiere incorporar a la estructura
de pensamiento del médico familiar; algunos conceptos, como capital
humano, se encuentran íntimamente unidos a la educación para la salud y a la
ejecución de acciones preventivas, como la vacunación o la detección
temprana de patologías.
El concepto de capital humano implica la acumulación de conocimientos,
que se traduce en la posibilidad de un mejor cuidado de la salud, así como en
el ejerci- cio de estilos de vida orientados al incremento de la salud. De igual
forma, las acciones preventivas equivalen a mejores condiciones individuales
para enfren- tar los agentes causales de enfermedad, pero no se limitan
exclusivamente al ca- pital humano individual y a la salud individual; el
capital humano es extensivo a la sociedad al contribuir a la formación de una
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cultura social en salud.

Este tema en particular, el de la cultura social en salud, propicia el abordaje
de las externalidades, las cuales solamente se pueden concebir en el individuo
ro- deado del resto de los individuos; es decir, solamente pueden existir en un
contex- to social. El concepto de externalidades en el lenguaje tradicional de
la práctica médica de la medicina familiar corresponde a las consecuencias de
las acciones realizadas por el médico familiar en el individuo, pero que
repercuten positiva o negativamente en el resto de los individuos. Es muy
importante estar claros que pueden ser negativas o positivas, es decir, en
detrimento o beneficio de la salud. Así por ejemplo, la vacunación tiene
beneficios directos en el paciente que re- cibe la vacuna, los cuales son
extensivos indirectamente al resto de los individuos al disminuir la posibilidad
de personas enfermas; en caso contrario, cuando no existe vacunación se
incrementa la posibilidad de que el resto de los individuos
contraigan la enfermedad. Otro ejemplo de externalidad es el tratamiento de
en- fermedades transmisibles que en principio benefician al individuo, pero
que en un segundo momento benefician al resto de la sociedad al disminuir la
cantidad de agentes causales (microorganismo) y las posibilidades de
contagio.
Otros conceptos que forman parte de la cultura del médico familiar en el
con- texto de la economía de la salud son el costo, el costo efectividad y el
costo opor- tunidad. Todos ellos, llevados al ejercicio de la práctica de la
medicina familiar, constituyen un proceso de evaluación que proporciona
información acerca de la mejor opción posible.
Del costo se ha dicho que refleja en pesos la cantidad de recursos que se
requie- ren para lograr una función de producción, entendida por función de
producción el tipo, la cantidad y la organización de los recursos indispensables
para abordar un problema de salud; un ejemplo es la forma de atender a la
mujer embarazada. Una función de producción para atender a esta población
incluye al médico familiar, quien realiza la evaluación clínica y se apoya en
los servicios de radio- diagnóstico, para contar con el estudio de ultrasonido, y
en el servicio de labora- torio, para disponer de los estudios bioquímicos que
le permitan hacer una eva- luación integral. Otra función de producción para
esta misma población se puede integrar con la enfermera materno–infantil, el
servicio de radiodiagnóstico y el
de laboratorio.
Las dos funciones de producción persiguen el mismo objetivo, otorgar la
aten- ción a la mujer embarazada.
Una vez definida la función de producción, desde la perspectiva de la
economía de la salud, es una obligación identificar el costo de generarla. La
importancia del costo de producción se identifica al constituirse como el
elemento, en el cual se basa la institución de salud para salir al mercado y
enfrentar la competencia.
Evidentemente en una estructura de mercado cerrada con compradores
cauti- vos este aspecto pierde un poco su trascendencia, pero en una estructura
de mer- cado abierta, en la cual, los productores van en pos del comprador, el
costo se constituye como un elemento vital para diseñar las estrategias que
permitan la permanencia del productor en el mercado.
Este discurso puede ser motivo para despertar la crítica implacable de la
comu- nidad de salud y particularmente del médico familiar, pero se debe
tener claro que es el lenguaje de la economía de la salud, y que esta es una
realidad en la cual se encuentra inmersa la práctica de la medicina familiar y
pasará mucho tiempo an- tes de que el contexto se modifique. En
consecuencia, el médico familiar debe vivir esta realidad y asumir como una
responsabilidad personal y de la especiali- dad la traducción y adecuación de
los conceptos económicos, así como ejercer la medicina familiar en el
contexto de la economía de la salud sin perder la identi- dad ni la esencia del
abordaje humanista de la práctica médica y en particular de la especialidad.
 ESTUDIO DE CASOS DE
EVALUACIÓN ECONÓMICA EN
MEDICINA FAMILIAR

La evaluación económica es una realidad en el sistema de salud,

particularmente en medicina familiar; al respecto los estudios se encuentran en
la literatura, pero la clasificación identifica cinco tipos de estudio: costo, costo–
efectividad, costo– beneficio, costo–utilidad y costo–oportunidad.
En el primer grupo de estudios se encuentran los de costo, los cuales se ha
seña- lado que evalúan exclusivamente la parte económica; no obstante, ésta
es una verdad a medias, pues para realizar el costeo siempre es imprescindible
el perfil epidemiológico, pero se deberá reconocer que en la mayoría de los
casos este as- pecto no se hace consciente.
En otro grupo se pueden reunir los estudios de costo efectividad, costo
benefi- cio y costo utilidad. La característica que guardan en común es el
análisis conjun- to de la parte económica (costo) y la consecuencia
(efectividad, beneficio y utili- dad); aunado a ello se realiza la comparación de
al menos dos alternativas. La diferencia entre ellos estriba en la forma de
medir las consecuencias; por ejemplo, la efectividad se mide en unidades
naturales, el beneficio en pesos y la utilidad en unidades naturales ajustadas
por calidad.
Finalmente, en el tercer grupo se encuentran los estudios de costo–oportuni-
dad, caracterizados por evaluar el costo de la mejor oportunidad a la que se
renun- cia para realizar una diferente.
En esta sección se presentarán cinco casos de evaluación económica,
concreta- mente un estudio de costo de diagnóstico, uno de costo de
polifarmacia, otro de costo–efectividad del programa de cita previa, uno más del
programa del control del niño sano y finalmente un estudio de costo–
oportunidad en embarazadas.
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Estudios de costos

El costo de producción de los servicios de salud debe reflejar los insumos que
son necesarios para producir cada función de producción. Para la empresa es
impor- tante conocerlos, dado que a partir del valor estimado es posible
proyectar las ganancias y establecer el precio del servicio. Aunado a ello,
permite a la empresa contar con un referente a partir del cual se pueden
diseñar estrategias para incre- mentar el poder de mercado.
Lo señalado es propio de una empresa que participa en una estructura de
mer- cado libre; no obstante, para una empresa con compradores cautivos,
como es el caso de las instituciones de seguridad social, cuál es la importancia
de conocer el costo de las funciones de producción. Al respecto se deberá
señalar que son un
referente para la planeación, la elaboración de presupuestos y el análisis de
esce- narios posibles.

Costo del diagnóstico del cáncer de mama

Se realizó un estudio para identificar el costo del proceso diagnóstico del

cáncer de mama, para lo cual se analizaron los expedientes de 245 mujeres que
iniciaron con el proceso. En ellas se identificó la historia natural de la
utilización de los servicios de salud, el perfil de uso, los costos unitarios, los
costos ponderados por utilización, el costo promedio por paciente que inició el
proceso y el costo prome- dio por cada paciente con cáncer de mama.
La historia natural del uso de los servicios de salud se determinó
identificando cada uno de los servicios empleados para realizar el diagnóstico,
así como el por- centaje de población que hace uso de cada uno de ellos. El
perfil de uso se integró por cada servicio estimando el promedio de veces que
utilizó el servicio, em- pleando como referente el total de población que inició
con el proceso diagnósti- co. El costo unitario se calculó por servicio,
empleando el modelo de presupuesto capitado, la técnica de tiempos y
movimientos, y el microcosteo. El costo prome- dio por servicio se integró a
partir del perfil de uso y el costo unitario; la suma de los costos promedios de
los servicios identificó el costo promedio total de la paciente que inicia el
proceso diagnóstico de cáncer de mama. Para conocer el costo promedio por
cada caso de cáncer de mama diagnosticado se determinó la prevalencia del
diagnóstico en la población estudiada, información que permitió conocer el
total de pacientes que se requiere estudiar para establecer un diagnós- tico; la
multiplicación de este valor por el costo promedio se convirtió en el costo
promedio por diagnóstico.
Los resultados revelan que el costo promedio más alto de las pacientes que
ini- ciaron el proceso diagnóstico del cáncer de mama corresponde a la
mastografía (389.98 pesos), situación lógica si se asume que al total de la
población se le prac- tica este estudio. Este escenario no se replica en servicios
como medicina fami- liar, que atiende a 23.7% de la población que inicia el
proceso; esta circunstancia condiciona que el costo promedio ponderado del
servicio sea de 39.38 pesos. Los costos promedio también se diluyen en los
servicios de laboratorio, imagenología y clínica de mama —en éste se
identificó un costo promedio de 54.09 pesos. Fi- nalmente, empleando como
referente a toda la población que inició con el proce- so diagnóstico de cáncer
de mama, el costo promedio es de 981.08 pesos.
Esta cifra puede ser empleada en la planeación de los servicios de salud. Su
utilidad se refleja en la estimación de la cantidad de recursos económicos que
se requieren para atender a una población determinada; no obstante, se debe
estar consciente que no corresponde al costo promedio por diagnóstico
efectuado; si se pretende identificar el costo promedio por cada diagnóstico
de cáncer de
 Biometría hemática 100.00%
Glucosa 100.00%
Urea 92.45%
Laboratorio Creatinina 92.45%
Medicina EGO 100.00%
preventiva Ácido úrico 92.45%
44.73% TP TTP 88.58%
88.58%
Radriografía
Medicina familiar Imagenología Electrocardiograma 100.00%
Mastografía
100.00%
24.09% Ecografía
100% 23.70% Biopsia Baaf 43.85%
Biopsia abierta 14.62%
Biopsia arpón 12.17%
Clínica de mama Magnificación 7.28%
Marcaje 4.89%
Valoración quirúrgica 2.45%
70.72% 34.07%

Prevalencia de diagnóstico de cáncer de mama 2.40%

Figura 19–1. Historia natural del proceso diagnóstico de cáncer de mama.

mama, se debe decir que es de 40 878 pesos, cantidad que también es de

utilidad en la planeación de los servicios de salud.
En torno a las cifras aquí presentadas, se debe estar consciente de que se
esti- maron utilizando los costos consolidados manejados en las instituciones de
segu- ridad social, las cuales se caracterizan por ser grandes monopolistas y,
por lo tan- to, con capacidad para imponer el precio de compra, muy
diferentes a los del mercado (figura 19–1 y cuadro 19–1).

Costo de la polifarmacia en el adulto mayor

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Ya se presentó el ejemplo del costeo de una función de producción para

establecer el diagnóstico; no obstante, también es posible estimar el costo de
una función de producción para atender una demanda de salud concreta. En
este caso se pre- senta el costo de la atención al paciente con polifarmacia,
población que es una realidad de los sistemas de salud, producto de la
transición epidemiológica y de la transición demográfica y, por paradójico que
parezca, fruto de los avances mé- dicos y tecnológicos que propician el
incremento del número de casos de enfer- medades crónico–degenerativas y el
incremento de la esperanza de vida.
El estudio se realizó en una población de adultos mayores con al menos una
enfermedad crónico–degenerativa, definiendo como polifarmacia el consumo si-
multáneo de más de tres fármacos por lo menos durante un mes. Se
identificaron en el expediente clínico, el tipo y la cantidad de medicamentos
empleados en el
 Cuadro 19–1. Costo promedio ponderado de pacientes
que iniciaron el proceso diagnóstico de cáncer de
mama
Servi Perfil de Costo Costo
cio uso unitario ponderado
Medicina preventiva 1.649 157.42 259.59
Mastografía 1.057 368.95 389.98
Medicina familiar 0.257 153.23 39.38
Laboratorio
Biometría hemática 0.106 70.84 7.52
Glucosa 0.106 75.98 8.06
Urea 0.098 75.98 7.45
Creatinina 0.098 75.98 7.42
Examen general de orina 0.106 58.90 6.25
Ácido úrico 0.098 58.44 5.73
Tiempo de protrombina 0.094 84.75 7.46
Tiempo de tromboplastina parcial 0.094 84.75 7.96
Imagenología
Placa simple 0.057 400.43 22.88
Electrocardiograma 0.057 225.61 15.14
Clínica de mama 0.273 198.13 54.09
Ecografía 0.074 320.95 23.59
Biopsia BAAF 0.025 1 635.14 40.06
Biopsia abierta 0.020 1 635.14 33.35
Biopsia arpón 0.012 1 635.14 19.95
Magnificación 0.008 300.00 2.46
Marcaje 0.004 3 000.00 12.30
Valoración quirúrgica 0.057 174.04 9.94
Costo promedio por población que inició el proceso 981.08
Costo promedio por cada diagnóstico de cáncer de mama realizado
Costo promedio ponderado de
Casos de cáncer Total de detec- Costo promedio por
pacientes que iniciaron el proceso
cervicouterino por ciones por cada cada diagnós- tico
diagnóstico
cada 100 mujeres diagnóstico de de cáncer de mama
que ini- ciaron el cáncer de mama realizado
proceso realizados
diagnóstico
981.08 2.40 41.67 40 878

transcurso de un año, el número de consultas en medicina familiar y las visitas

a la farmacia en ese mismo periodo.
Los costos unitarios para el medicamento se estimaron con microcosteo;
para medicina familiar y farmacia se empleó la técnica de tiempos y
movimientos, así como el modelo de presupuesto capitado.
En este caso es importante el criterio de inclusión de al menos un mes de
con- sumo de fármacos; si la población estudiada hubiera incluido a pacientes
con ingesta de fármacos durante al menos un año, los resultados hubieran sido
distin- tos. Los resultados reflejaron que el costo promedio anual del paciente
con poli-
 farmacia es de 2 201.37 pesos, de los cuales 1 263.26 pesos corresponden al
ser- vicio de medicina familiar; la proyección a 1 000 pacientes es de 2 201
170 pesos.
Se podría criticar la inclusión del uso de los servicios de medicina familiar
y farmacia como parte del costo de la polifarmacia, y se podría sugerir que el
costo se integrara exclusivamente con el correspondiente al fármaco; no
obstante, es una realidad que se requieren los servicios señalados para poder
lograr la atención del paciente y con ello retomar el tema de la función de
producción. Para poder proporcionarle el medicamento al paciente con
polifarmacia se requiere una fun- ción de producción que incluya el servicio
de medicina familiar, farmacia y el propio fármaco.
Se puede criticar el costo estimado de la polifarmacia y descalificarlo si se
compara con el precio de los medicamentos en el mercado, pero el valor mostrado
es una realidad en las instituciones de seguridad social que compran medica-
mento a un precio relativamente bajo. No se puede negar que éste es uno de
los beneficios de la medicina institucionalizada: el poder de compra que les
permite imponer precios.
Nuevamente la información proporcionada aquí es de utilidad para el
tomador de decisiones que pretenda ofrecer servicios a una población de la
cual posee los datos de prevalencia de la polifarmacia (cuadro 19–2).

Cuadro 19–2. Proyecciones y uso promedio, costo

unitario y costo promedio anual en consulta de medicina
familiar,
farmacia y medicamentos en adultos mayores con polifarmacia
Indicador Consulta Atención Medicame Costo
de en nto promedio
medicina farmacia (pesos) total
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familiar (pesos) (pesos)

(pesos)
Uso promedio anual 8.30 8.30
Costo unitario 152.20 27.70
Costo promedio anual 1 263.26 229.91 708.00 2 201.17
Proyección del costo anual de la polifarmacia
Pacientes Consulta de Atención Medicamen Costo
medicina en to prome-
fami- liar farmacia (pesos) dio total
(pesos) (pesos) (pesos)
100 126 326 22 991 70 800 220 117
1 000 1 263 260 229 910 708 000 2 201 170
10 000 12 632 600 2 299 100 7 080 000 22 011 700
100 000 126 326 000 22 991 000 70 800 000 220 117 000
1 000 000 1 263 260 000 229 910 000 708 000 000 2 201 170 000
Estudios de costo–efectividad
Si bien los estudios de costos proporcionan información específica y de
manera indirecta realizan una evaluación, la verdadera evaluación y
comparación se ejer- ce cuando se ejecutan evaluaciones de costo–efectividad.
Sin embargo, habrá que señalar que no es la única evaluación económica
posible; al respecto se debe men- cionar que también existe la evaluación
costo–beneficio, la evaluación costo–uti- lidad y la minimización de costos,
pero se debe reconocer que la más empleada es la evaluación costo–
efectividad.
Al respecto de los estudios considerados como parte de la evaluación
econó- mica, se deberá señalar que en éstos se comparan al menos dos
alternativas; la intención es identificar la mejor de ellas. Aunado a ello, en
estos estudios, a dife- rencia de los de costos, en los cuales exclusivamente se
considera la dimensión económica, se incluye también la dimensión clínica y,
en consecuencia, el análi- sis se realiza en conjunto.
También será necesario señalar que se pueden realizar cuando existe un
monto económico limitado y se desea saber en cuál, de al menos dos
alternativas, se ten- drán mejores resultados desde el punto de vista clínico y
económico.
Así, la evaluación económica se puede emplear para tomar decisiones en
torno a programas de salud concretos que se encuentren en función, con el fin
de cono- cer cuál de ellos ofrece los mejores resultados o cuál de las opciones
existentes al interior de un programa es la mejor. Ejemplo de ello es la
evaluación costo– efectividad del programa de cita previa establecido en
medicina familiar y la eva- luación costo–efectividad del programa del control
del niño sano en medicina fa- miliar.

Costo–efectividad de la cita previa en

la consulta externa de medicina familiar
En este trabajo la unidad de análisis fue la unidad de medicina familiar, en él
se evaluó el programa de la cita previa para determinar la mejor opción a
partir de las perspectivas económica y clínica. Se midió el costo de la consulta
otorgada por el médico familiar empleando para ello el modelo de presupuesto
capitado y la técnica de tiempos y movimientos; la efectividad se midió desde
la perspecti- va del proveedor (médico familiar) y del usuario (paciente) en
función de la satis- facción con el programa de cita previa: la satisfacción se
evaluó como percepción en una escala del 0 al 10. El análisis se realizó para
diferentes dimensiones, defi- nidas como el porcentaje de consultas que se
manejaron como cita previa; así, las dimensiones se integraron para 50, 55, 60,
65, 70, 75, 80 y 85% del total de la consulta del médico familiar manejada
como cita previa.
Desde la perspectiva del proveedor (médico familiar), la mayor efectividad
(satisfacción de 8.32) se alcanza cuando 60% de las consultas corresponden a
cita
 previa, mientras que el menor costo (58.34 pesos) se identifica cuando 70% de
las consultas de medicina familiar se realizan con cita previa. No obstante, la
eva- luación costo–efectividad revela que para alcanzar la mejor relación
costo–efec- tividad, una satisfacción de 10 y un costo de 70.20 pesos se deben
programar como cita previa 60% de las consultas de medicina familiar.
Cuando la evaluación se realizó desde la perspectiva del usuario (paciente),
la mayor efectividad, es decir, la satisfacción de 8.40, se alcanzó cuando 70%
de la consulta fue programada como cita previa; el costo más bajo (58.34
pesos) también correspondió a este nivel de cita previa. En consecuencia, la
mejor rela- ción costo–efectividad se logra cuando 70% de la consulta del
médico familiar se programa como cita previa. Cuando se pretende alcanzar la
máxima efectivi- dad, es decir una satisfacción de 10, el costo es de 69.45
pesos.
En este caso en particular la perspectiva del médico familiar y la del
paciente son diferentes; los resultados señalan que la mejor relación costo–
efectividad se logra cuando 60 o 70% de las consultas de medicina familiar se
programan como cita previa.
Al respecto se debe señalar que es responsabilidad del médico familiar o
del director de la unidad de medicina familiar tomar la decisión y normar la
política de salud que establezca el porcentaje de consulta que deberá
corresponder a la cita previa; quizá la decisión contemple establecer diferentes
niveles por consul- torio (cuadro 19–3).

Costo–efectividad del programa del control

del niño sano en medicina familiar

Es una realidad que los programas ejecutados en medicina familiar se dan en

res- puesta a necesidades de salud concretas que se presentaron en un
momento del tiempo y que se adoptaron porque previamente se demostró la
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eficacia de la inter- vención, de eso no existe duda; sin embargo, también es

verdad que la población, las instituciones y la sociedad evolucionan. En
consecuencia, las formas de hacer las cosas cambian —o para decirlo en
términos económicos— la función de pro- ducción que originalmente alcanzó
la mayor efectividad; con el paso del tiempo puede no seguirse manifestando
en el mismo sentido, sin que con ello se cuestio- ne la relación causal en la
cual se basó un programa.
Bajo esta premisa pareciera, entonces, que la evaluación económica en la
mo- dalidad costo–efectividad no evalúa la efectividad de la intervención, lo
que eva- lúa es la forma en la que se realiza; es decir, valora el funcionamiento
de los servi- cios de salud.
En este contexto surge la necesidad de la evaluación permanente para
identifi- car áreas de oportunidad que sugieran una nueva función de
producción y que permitan la vigencia de los programas o, en el caso extremo,
la cancelación de
 Cuadro 19–3. Costo–efectividad por nivel de cita previa desde
la perspectiva del médico familiar y del paciente
Indicador Nivel de cita previa
50% 55% 60% 65% 70% 75% 80% 85%
Perspectiva del proveedor (médico familiar)
Efectividad (satis- 8.50 8.25 8.32 8.08 8.11 7.95 8.00 7.96
facción en
escala del 0 al
10)
Costo (pesos $67.2 $62. $58. $58. $58. $58. $59. $60.
mexi- canos) 7 98 39 71 34 81 17 41
Costo para alcan- $79.1 $76. $70. $72. $71. $73. $73. $75.
zar una 4 34 20 68 95 96 96 89
efectividad de 10
(satisfac- ción)
Perspectiva del consumidor
(paciente)
Efectividad (satis- 6.25 7.50 8.09 8.38 8.40 8.37 8.34 8.36
facción en
escala del 0 al
10)
Costo (pesos $67.2 $62. $58. $58. $58. $58. $59. $60.
mexi- canos) 7 98 39 71 34 81 17 41
Costo para alcan- $107. $83. $72. $70. $69. $70. $70. $72.
zar una 63 98 18 06 45 26 94 26
efectividad de 10
(satisfac- ción)

los mismos. Entre las funciones de producción en medicina familiar se

encuentra el programa de control del niño sano, que en el contexto señalado
previamente es susceptible de ser evaluado desde la perspectiva económica.
El estudio contempló la evaluación costo–efectividad del programa de dota-
ción láctea del niño sano en medicina familiar; se integraron dos grupos de
com- paración: uno con dotación láctea y otro con ausencia de dotación láctea.
Para evaluar la efectividad se emplearon dos indicadores: el peso para la
edad y la talla para la edad. El costo se estableció para medicina familiar,
enfermería materno–infantil, medicina preventiva, laboratorio, gabinete y
farmacia utilizan- do el microcosteo, el modelo de presupuesto capitado y la
técnica de tiempos y movimientos. Las evaluaciones se realizaron a los 8, 10 y
12 meses de edad del lactante.
En los tres momentos (8, 10 y 12 meses) la mejor relación costo–
efectividad correspondió a la alternativa sin dotación láctea en los dos
indicadores (peso para la edad y talla para la edad). A los ocho meses de edad
del lactante por cada 3 000 pesos invertidos la efectividad (peso para la edad) es
de 98% en la alternativa sin dotación y de 92% en la alternativa con dotación.
Esta tendencia se mantiene a
 Cuadro 19–4. Costo–efectividad del
programa de control del niño sano en

medicina familiar
Indicador 8 meses 10 meses 12 meses
Sin Co Sin Co Sin Co
dotac n dotac n dotac n
ión dotac ión dotac ión dotaci
ión ión ón
Peso para la edad
Costo para una efec- $2 $3 $2 $4 $3 $4
828 tividad de 100% 275 924 008 326 240
Efectividad por cada 92% 97% 75% 85% 71%

98% 3000 pesos

Talla para la edad
Costo para una efec- $3 $3 $3 $3 $3 $4
060 tividad de 100% 275 103 638 515 315
Efectividad por cada 98% 92% 97% 82% 85% 70%
3000 pesos

los 10 meses, con una efectividad de 97 y 75%, respectivamente; a los 12

meses la efectividad corresponde a 85 y 71%, respectivamente. El mismo
comporta- miento se observa con el indicador de talla para la edad.
Nuevamente, la información generada permite que el médico familiar y el
director de la unidad de medicina familiar dispongan de herramientas que les per-
mitan tomar decisiones; no obstante, la información generada no se debe
traducir automáticamente en una decisión, sino que antes debe pasar por el
juicio crítico del hombre.
Pareciera que no obstante que la medicina familiar se encuentra inmersa en
el contexto de la economía de la salud y que los criterios para la toma de
decisiones se encuentran perfectamente establecidos la responsabilidad del
médico familiar y del tomador de decisiones debe rebasar la parte técnica y
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modelar el perfil de la profesión (cuadro 19–4).

Estudio de costo–oportunidad

Pareciera que los estudios aquí presentados están planteados desde la

perspectiva de institucional; se dice “pareciera” porque en el fondo a quien
benefician es al paciente. Sin embargo, otros estudios tienen un abordaje que
privilegia la pers- pectiva del paciente, ejemplo de ello son los análisis de
costo–oportunidad.
En este caso, la oportunidad se define como la mejor opción a la que se
renun- cia para realizar una distinta; desde esta perspectiva, acudir a consulta con
el mé- dico familiar implica renunciar a otras actividades que alguien debe
realizar, acti- vidades que tienen un costo que si bien no se refleja
directamente en pesos y
centavos en el bolsillo del paciente, sí repercuten en su economía. Un ejemplo
de estos estudios es el de costo–oportunidad de la atención de la mujer embaraza-
da en medicina familiar.

Costo–oportunidad en la embarazada
en atención en medicina familiar

Se trata de un estudio de costo–oportunidad realizado en mujeres embarazadas

atendidas en la Unidad de Medicina Familiar, se consideraron tres servicios
utili- zados por la mujer embarazada: consulta de medicina familiar,
laboratorio y far- macia. En cada uno de los servicios se entrevistaron 269
mujeres embarazadas, se investigó el tiempo empleado en el traslado a la
unidad, el tiempo de espera para la atención en medicina familiar, laboratorio
y farmacia, y el tiempo inverti- do en la atención de los servicios señalados.
Empleando como referente el salario diario, se definió el costo del minuto
en cada caso; cuando la paciente entrevistada no era asalariada se asumía el
salario del esposo; también se recabó la información relacionada con el
número y tipo de acompañantes al acudir a la unidad médica.
Cuando la paciente acude sin acompañantes a recibir atención en días
diferen- tes, el costo oportunidad en medicina familiar es de 46.48 pesos, en
farmacia es de 22.14 pesos y en laboratorio es de 34.82 pesos. Cuando el
mismo día acude a los tres servicios el costo–oportunidad corresponde a 62.54
pesos.
Cuando el análisis del costo oportunidad se realiza ponderando el número
de acompañantes la visita a medicina familiar tiene un costo de 77.14 pesos, a
farma- cia de 37.08 pesos y a laboratorio de 58.64 pesos. El costo–oportunidad
pondera- do por acudir a los tres servicios el mismo día es de 104.20 pesos.
En este caso se debe señalar que la estimación del costo–oportunidad está
pon- derada por el tiempo invertido para recibir atención (traslado, espera y
atención), el costo del minuto y el número de acompañantes.
La anterior información le permite al tomador de decisiones proponer y
ejecu- tar la organización de los servicios que se ofrecen a la población que
demanda atención (cuadro 9–5).

CONCLUSIÓN

En conclusión, se puede decir que la medicina familiar se encuentra inmersa

en un contexto desconocido hasta hace poco tiempo para el médico familiar,
es de- cir, el contexto de la economía de la salud.
Dicho contexto debe comprender y entender que tiene como principio la
esca- sez de recursos, y que emplea un lenguaje y una lógica de pensamiento
diferentes
 Cuadro 19–5. Costo–oportunidad promedio y ponderado
por número de acompañantes, presentado por tipo de
escenario en la paciente embarazada atendida en medicina

familiar
Tipo de escenario Costo oportunidad
promedio Costo oportunidad para paciente sola
Consulta de medicina familiar $46.48
Farmacia $22.14
Laboratorio $34.82
Consulta de medicina familiar y farmacia $48.17
Consulta de medicina familiar y laboratorio $60.85
Farmacia y laboratorio $36.51
Consulta de medicina familiar, farmacia y laboratorio $62.54
Costo oportunidad ponderado por número de acompañantes
Consulta de medicina familiar $77.14
Farmacia $37.08
Laboratorio $58.64
Consulta de medicina familiar y farmacia $79.89
Consulta de medicina familiar y laboratorio $101.46
Farmacia y laboratorio $61.39
Consulta de medicina familiar, farmacia y laboratorio $104.20

a los de la práctica de la medicina familiar —lógica que incluye la toma de

deci- siones, la asignación y la eficiencia.
Gracias a los estudios publicados se puede concluir que el médico familiar
ha iniciado el recorrido en el camino de la economía de la salud. No obstante,
el gran reto del médico familiar y de la medicina familiar es existir en el
contexto de la economía de la salud, pero mantener la identidad personal como
médico familiar y la identidad grupal como especialidad de medicina familiar.
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El riesgo en este caso es convertirse en un ser frío y técnico, alejado de la

razón de ser de la medicina familiar, el paciente y la familia. El gran reto del
médico familiar es continuar siéndolo en un ambiente dominado por la
economía.

REFERENCIAS
1. Frank RH: Microeconomía y conducta. 4ª ed. Madrid, McGraw–Hill, 2001:65–82.
2. Drummond M: Métodos para la evaluación económica de los programas de atención de
la salud. En: Economía de la salud. Madrid, Díaz de Santos, 1991:7–21, 31–90, 57–90,
91– 138.
3. Bertalanffy LV: Teoría general de los sistemas. Fundamentos, desarrollo, aplicaciones.
México, Fondo de Cultura Económica, 2002.
4. Rodríguez LMA, Constantino C, García CF, Garduño EJ: Conocimientos de los médi-
 cos sobre la economía de la salud. Rev Med IMSS 2007;45(4):343–352.
5. Organización Panamericana de la Salud (OPS): Alcance y aplicación de la economía de
la salud. Serie Desarrollo de la Representación de la OPS/OMS en Cuba. 2001:24.
6. Fernández VY: Métodos de evaluación económica aplicadas a salud.
http://www.odonto- marketing.com/articulos/art30.htm.
7. Escorcia RV, Villarreal RE, Vargas DER, Galicia RL, Martínez GL et al.: Costo del
pro- ceso diagnóstico del cáncer de mama. Rev Chil Obstet Ginecol 2013;(2).
8. Berry A, Cronin A, Plevritis K, Fryback G, Clarke L et al.: Effect of screening and
adju- vant therapy on mortality from breast cancer. N Engl J Med 2005;353:1784–1792.
9. Trillo E, Castaño F, Rubio E, Rubio E: Estudio coste–efectividad de un programa de
de- tección precoz del cáncer de mama. Rev Esp Econ Salud 2005;4:219–230.
10. Silva L, Ríos N: Estudio mamario integral en el Hospital General de México: frecuencia
y clasificación BI–RADS. Experiencia de un año. An Radiol Mex 2011;2:91–97.
11. Jaramillo N, Mantilla J, Rey J: Hallazgos clínicos, mamográficos y ecográficos en un
pro- grama comunitario de tamizaje para detección temprana de cáncer de seno en la
ciudad de Bucaramanga. Med UNAB 2007;10:28–32.
12. Santibáñez BS, Villarreal RE, Galicia RL, Martínez GL, Vargas DER et al.: Costo
de la polifarmacia en el adulto mayor en primer nivel de atención. Rev Med IMSS
2013;51 (2):192–199.
13. Rollason V, Vogt N: Reduction of polypharmacy in the elderly. Drugs Aging
2003;20:817– 832. http://update–
sbs.update.co.uk/CMS2Web/tempPDF/12003002065.pdf.
14. Martínez C, Pérez VT, Carballo M, Larrondo JJ: Polifarmacia en los adultos mayores.
Rev Cubana Med Gen Integr 2005;21(1–2). http://scielo.sld.cu/pdf/mgi/v21n1–2/mgi121–
205.pdf.
15. Velázquez G, Madrid Y, Quick JD: Reforma sanitaria y financiación de los
medicamen- tos. Organización Mundial de la Salud. 1999:4–9.
http://www.ops.org.bo/textocompleto/ ime10568.pdf.
16. Rojas M, Ruiz I, Carrasco VH, Molina JC: Caracterización de pacientes y de uso de
me- dicamentos en un grupo de adultos mayores asistentes a una actividad promocional
de geria- tría. Rev Hosp Clín Univ Chile 2008;19:318–323.
http://www.redclinica.cl/HospitalClini-
coWebNeo/Controls/Neochannels/Neo_CH6258/deploy/caracterizacion_pacientes.pdf.
17. Blanco CL, Villarreal RE, Vargas DER, Galicia RL, Martínez GLL et al.: Costo
efecti- vidad de la cita previa en la consulta externa de medicina familiar. Atención
Primaria 2009;41(6):329–334.
18. Colunga RC, López MM, Aguayo AG, Canales ML: Calidad de atención y
satisfacción del usuario con cita previa en medicina familiar de Guadalajara. Rev Cubana
Salud Púb 2007;33(3):34–38.
19. Programa de cita previa. En: Manual del Instituto Mexicano del Seguro Social. 1993:7–15.
20. Hernández LB, García PC, Anzuares CR, Orozco LM: Satisfacción de usuarios en
uni- dades de medicina familiar. Rev Med IMSS 2002;40(5):373–378.
21. Lavielle SMP, Cerón RM, Tovar LP, Bustamante RJJ: Satisfacción con la atención a
la salud. La perspectiva del usuario. Rev Med IMSS 2008;46(2):129–134.
22. Villanueva RML, Villarreal RE, Vargas DER, Galicia RL, Martínez GL: Costo–
efecti- vidad del programa del control del niño sano en el primer nivel de atención. Rev
Chil Nutr 2011;38(4).
23. Trejo y Pérez J: Guía clínica para la vigilancia de la nutrición, el crecimiento y el
desarrollo del niño menor de cinco años. Rev Med IMSS 2003;41(Supl 1):S47–S58.
24. González UM, Martínez AG, Maya J, Ramos HR, Turnbull B et al.: Crecimiento en
peso y longitud de los niños menores de dos en el IMSS. Rev Med IMSS 2007;45(1):37–
46.
 25. Villarreal RE et al.: Variación del costo unitario en una institución de seguridad social
en Querétaro, México. Rev Salud Púb 2006;8(2):153–162.
26. Colomer RJ, Grupo PrevInfad: ¿Cuántos controles son necesarios en el programa de
activi- dades preventivas? En: Colomer RJ: Curso de actualización. Pediatría 2004.
Madrid, AEPap, 2004:57–60.
27. Cu FLA, Villarreal RE, Vargas DER, Galicia RL, Martínez GL: Costo oportunidad
en la embarazada que demanda atención en primer nivel de atención. Rev Chilena Obstet
Gine- col 2009;74(6):345–353.
28. Sanabria RG, Gálvez GA, Álvarez MM: Costos para la mujer durante la atención
prena- tal. Rev Cubana Salud Púb 2004;30(7):77–82.
29. Puig–Junoy J, Pinto PJ: El coste de oportunidad del tiempo remunerado en la
producción de salud. Centre de Recerca en Economa i Salut Departament d’Economia i
Empresa Uni- versitat Pompeu Fabra. 2001:1–30.
http://www.econ.upf.es/~puig/publicacions/paper39. pdf.
30. Garza EME, Rodríguez CS, Núñez RGM, Rodríguez LO, Villarreal RE: Perfil de
uso de los servicios de salud en primer nivel de atención por mujeres embarazadas. En:
Villa- rreal RE, Martínez GL Galicia RL et al.: El sistema de salud, perfil de uso y costo
en el pri- mer nivel de atención. 1ª ed. México, Universidad Autónoma de Querétaro,
2007:52–58.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
262 Medicina familiar (Capítulo
19)
 20
Los usos de los GRD–GRAA
en la medicina familiar
María Gilma Arroyave Loaiza

La medicina familiar (MF) considera a sus pacientes desde una dimensión

biopsi- cosocial. Su misión es brindar atención médica integral, abarcando
grupos de to- das las edades y sexo, con diversos tipos de enfermedades, y
ofreciendo una co- bertura para una amplia gama de casos. Su principal campo
de acción se localiza en la atención primaria. La MF atiende necesidades en
los planos individual, fa- miliar y comunitario, y engloba aspectos educativos,
preventivos, curativos y de rehabilitación, con un enfoque en la comprensión
contextual de los problemas del paciente para, a partir de ello, buscar soluciones
plausibles.1 El trato humanista, la oportunidad, la calidad y la eficiencia son
características fundamentales de la MF, pues a través de ello se deberá
conseguir la modificación del estado de enfer- medad del paciente para su
curación, mejoría, paliación y pronta reintegración a los medios familiar,
laboral y social.2 De acuerdo con la organización Mundial de la Salud (OMS),
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“la atención a la salud está basada en métodos prácticos, cien- tíficamente

sólidos, aceptados socialmente y en tecnología accesible universal- mente para
los individuos y las familias en la comunidad por medios apropiados para
ellos”.3
En el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la medicina familiar es
la puerta de entrada para los derechohabientes y también es encargada de
otorgar educación para la salud, realizar acciones encaminadas a la detección
y preven- ción de enfermedades, así como proporcionar atención curativa y
servicios de re- habilitación.4 El primer nivel de atención del IMSS está
constituido por 1 501 unidades médicas5 con las siguientes características:
unidades de medicina fami- liar con o sin hospitalización, hospitales generales
de zona con medicina familiar

263
264 Medicina (Capítulo
familiar 20)

y hospitales regionales con unidades de medicina familiar. En ellos laboran

13 158 médicos familiares6 adscritos a la consulta externa de medicina
familiar, divididos en 35 delegaciones en todo el país.
Una de las fortalezas del modelo de medicina de familia instaurado en el
IMSS es que cuenta con personal calificado e identificado con la misión
institucional y con experiencia en la prestación de servicios de atención
primaria. Es impor- tante mencionar que el servicio de MF otorga 85% de los
servicios que el IMSS ofrece a la población afiliada.7 A lo largo de su historia
el IMSS ha realizado dis- tintas modificaciones organizacionales y
estructurales en el primer nivel de aten- ción desde su fundación en 1943, pues
las condiciones organizacionales de la ins- titución se han transformado en
concordancia con las necesidades contextuales. Sin duda, la respuesta a los
cambios demográficos y a las transformaciones en la demanda de los servicios
se ha dado de forma limitada debido a varios factores, algunos atribuibles a la
institución y otros tantos a la situación económica que pri- va en el país.
En la reforma a la Ley del IMSS de 1997 se abordó el rezago del modelo de
MF y se enfrentó la problemática prevaleciente en el decenio de 1990. Esta
pro- puesta es conocida como Proceso de Mejora de Medicina Familiar
(PMMF); en- tró en vigor en 2002. El objetivo de este plan fue mejorar la
atención médica de primer nivel y otorgar atención integral de calidad con
base en las necesidades de salud de la población, la utilización óptima de los
recursos, el reconocimiento a la participación de los trabajadores y la mejora
del ambiente laboral.
De acuerdo con el plan de mejora referido anteriormente, se implementaron
en el IMSS una serie de estrategias a seguir, tales como atención integral de la
salud, flexibilidad de los servicios, coordinación, calidad, buen ambiente
laboral, desarrollo profesional, capacidad resolutiva y viabilidad financiera. 8
Con este conjunto de estrategias, las cuales siguen vigentes, se lograron
mejoras importan- tes en la atención de salud. Sin embargo, conforme al
ensanchamiento demográ- fico de la población afiliada se observa un auge en
la prevalencia de enfermeda- des —como la diabetes mellitus, las afecciones
del corazón, diversos tipos de cáncer, y otras enfermedades crónico–
degenerativas. El problema que han en- frentado los servicios de salud es la
sustentabilidad, debido a las limitaciones de- rivadas de crisis económicas,
disminución del empleo formal, inflación y reduc- ción de las cuotas obrero–
patronales.
En la pirámide poblacional de México se observa un decrecimiento de la
pobla- ción pediátrica, mientras que la población adulta, particularmente los
adultos ma- yores, se ha incrementado. Por ello, en la demanda de los
servicios de MF se ha incrementado significativamente la utilización de los
servicios para adultos mayo- res. Debido a lo anterior, en los motivos de
atención en MF se observa un incre- mento gradual de las enfermedades
crónicas, como diabetes mellitus e hiperten- sión arterial principalmente, lo
cual ha elevado significativamente los costos.9
 De cara al panorama anterior, surge la necesidad de aplicar herramientas
ac- tuales para analizar, costear y evaluar las atenciones médicas otorgadas
que sir- van para fundamentar la toma de decisiones y contribuir de esta
manera a fortale- cer la viabilidad del Instituto. Los grupos relacionados con el
diagnóstico (GRD) son una herramienta reconocida e implementada a nivel
internacional por su gran utilidad en la gestión y financiación de servicios de
salud, lo cual permite conocer la casuística hospitalaria y calcular indicadores
útiles para la presupuestación prospectiva.
La viabilidad de los GRD está estrechamente ligada con la oportunidad y
cali- dad de la información en que se basa, como lo son el registro del
diagnóstico prin- cipal de egreso, las complicaciones y los procedimientos
médicos y quirúrgicos registrados en el expediente de los pacientes. Esta
herramienta está siendo instau- rada en nuestro país a través del IMSS, el cual
está encargado del desarrollo y la implementación de los GRD en sus unidades
hospitalarias, lo cual lo coloca a la vanguardia en cuanto a gestión
hospitalaria, consiguiendo apreciar la relación en- tre el desempeño real de los
hospitales con lo esperado por su posición dentro del sistema de salud.10
Asimismo, los grupos relacionados con la atención ambulatoria (GRAA)
son una valiosa herramienta de costeo construida por esta institución. Los
GRAA se enfocan en la clasificación y agrupación de los diagnósticos clínicos
y los proce- dimientos que se realizan a los pacientes atendidos en unidades
ambulatorias, como consultorios de medicina familiar, servicios de urgencias,
unidades médi- cas de atención ambulatoria, unidades de tratamiento y otros
servicios ambulato- rios individuales y colectivos.11
A través de la utilización de estas herramientas de costeo se puede hacer
una correlación entre los motivos de consulta más frecuentes en MF y las
principales causas de hospitalización, lo cual permite identificar los
padecimientos que gene- ran mayor gasto en la institución y, con base en sus
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resultados, optimizar los re- cursos disponibles. Conforme a la información

disponible, y mediante la utiliza- ción de los GRD y los GRAA, en el cuadro
20–1 se presenta la relación existente entre los principales diagnósticos en
consulta en MF, consulta de especialidades y hospitalización.
En la información del cuadro 20–1 se puede apreciar que las enfermedades
del corazón, la diabetes mellitus, los traumatismos y los envenenamientos son
los pa- decimientos que se encuentran presentes en todos los niveles de
atención. Esto podría sugerir la necesidad de focalizar los recursos en el
primer nivel de atención y dirigirlos hacia el refuerzo de acciones preventivas
para evitar el agravamiento de dichos padecimientos y que se deriven en una
hospitalización, circunstancia que incrementa los costos por la atención.
Como queda expuesto, los GRD y los GRAA permiten identificar, a través
de la agrupación y clasificación de padecimientos, focos de atención hacia los
cuales
 Cuadro 20–1. Relación de los diagnósticos principales en
medicina familiar, consulta de especialidad y
hospitalización
Medicina familiar Consulta de
Hospitalización
especialidad
Diagnóstico principal Consult % Consult % Egreso %
as as s
Enfermedades del corazón 7 864 40. 406 895 10 54 662 1
328 1 3.
3
Diabetes mellitus 4 938 25. 244 29 6 28 777 7
799 2
Artropatías 765 929 3.9 238 948 5.8 – –
Infecciones 422 196 2.2 – – – –
respiratorias agudas
Enfermedad pulmonar 393 685 2 – – – –
obs- tructiva crónica
Hiperplasia de la próstata 342 511 1.7 177 044 4.3 –
Trastornos mentales y 319 088 1.6 – – – –
del comportamiento
Dorsopatías 204 444 1 110 974 2.7 – –
Traumatismos y envenena- 197 802 1 138 417 3.4 33 099 8.1
mientos
Gastritis y duodenitis 185 074 0.9 – – – –
Otros 3 967 20. – – – –
437 2
Fuente: Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro Social.

se deben direccionar y racionalizar los recursos, haciendo viable la planeación

de estrategias financieras que contribuyan a la sustentabilidad y sostenibilidad
de la institución. La MF es parte central en las instituciones de salud, por lo
cual se debe robustecer y enriquecer con ayuda de herramientas como los
GRD y GRAA, que permiten diseñar políticas que contribuyen a mejorar los
procesos de aten- ción, así como incorporar innovaciones al modelo de
atención actual, con el fin de satisfacer las necesidades de salud de la
población y evitar el agravamiento de enfermedades mediante la prevención,
detección y atención oportuna, pues con ello se disminuirá sensiblemente la
probabilidad de hospitalización de un pacien- te, lo que a su vez se traduce en
contención de costos.

REFERENCIAS
1. Fernández OMA (coord.): Plan único de especializaciones en medicina familiar.
Facultad de Medicina, UNAM, 2003:8.
2. Fernández OMA (coord.): Plan único de especializaciones en medicina familiar.
Facultad de Medicina, UNAM, 2003:46.
3. Instituto Mexicano del Seguro Social: La medicina familiar en los albores del siglo XXI.
2006:44.
4. Ibid., pp.44.
5. SIAP, Dirección Administrativa: Plazas ocupadas a la quincena 24 del año correspon-
diente. Instituto Mexicano del Seguro Social. www.imss.gob.mx.
 6. Op cit.
7. Ibid., pp. 47.
8. Casas P: Significado de la práctica de la medicina familiar en México: el caso del
IMSS, Tesis para obtener grado de doctor en Ciencias de Salud Colectiva. México,
Universidad Autónoma Metropolitana, 2013:116.
9. Instituto Mexicano del Seguro Social: La medicina familiar en los albores del siglo XXI.
2006:45.
10. Moya L: Aplicación de los grupos de diagnóstico relacionados con la gestión del sistema
nacional de servicios de hospitalización de la CCSS. Rev Cien Adm Finan Segur Soc
1998; 6(2):4.
11. Echevarría ZS (coord.): Grupos relacionados con la atención ambulatoria de Salud
men- tal (GRAA–SM). Dirección de Prestaciones Médicas, Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2012:3.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
268 Medicina familiar (Capítulo
20)
 21
Epílogo
María Guadalupe Garza Sagástegui

Basta conocer la firmeza con la que surge la medicina familiar para

comprender su trascendencia en el sistema nacional de salud mexicano.
La base generalista de donde emana, y que enmarca su campo de acción,
deter- mina que solamente esta especialidad tiene el compromiso con
pacientes sanos y enfermos, y que no concluye al finalizar una actividad en la
relación médico– paciente o una curación o no curación de sus padecimientos;
éste es el principal atributo que le da carácter de unicidad a la medicina familiar y
privilegia la prác- tica del médico familiar. Este carácter trasciende a la familia
y su entorno.
El distingo que la Organización Mundial de la Salud otorgó a la medicina
so- cial, plataforma del desarrollo de la práctica de la medicina familiar,
reconocién- dola como la vigésima especialidad en EUA y poco después en
países de América Latina, como México, ha quedado asentado por las
organizaciones mundiales enfocadas en la salud y los grupos estudiosos de la
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materia: “La especialidad es la medicina familiar; la estrategia, la atención

primaria a la salud y el nivel de ope- ración es el primer nivel institucional”.
La fortaleza de la seguridad social aloja a la medicina familiar en México,
la impulsa y la organiza para su desarrollo. Surgió como un sistema de
atención médica, teniendo su cuna en el norte del país en el inicio del último
trimestre de 1953; posteriormente se generalizó en el resto de las entidades
federativas en los siguientes dos años, siendo un referente importante para que
en la década de 1970 en la Universidad Autónoma de México y la Universidad
Autónoma de Nuevo León se aprobara como especialidad médica, así como
sus cursos de especializa- ción en medicina familiar, respectivamente.

269
270 Medicina (Capítulo
familiar 21)

Parecería fuerte referirse a las externalidades que desde la década de 1990

tie- nen influencia en el sistema de atención médica familiar en México, al
formar parte en su mayor proporción de los institutos de seguridad social, por
los cam- bios sexenales y la participación en la clase política en las distintas
secretarías de Estado.
Ha sido y seguirá siendo el médico familiar quien le da vida y trascendencia
a la especialidad y favorece su agrupación, para su representación en organiza-
ciones internacionales, como la World Organization of National Colleges, las
Academies and Academic Associations of General Practitioners (WONCA),
para la acreditación de su práctica en el Consejo Mexicano de Certificación en
Medicina Familiar (1987) y en sus aspectos técnicos y científicos en el
Colegio Mexicano de Medicina Familiar (1994), y todas las sociedades
constituidas por médicos familiares en el país; lo que le confiere un alto
sentido de profesionaliza- ción.
La trascendencia del médico familiar radica en su competencia para
desplegar sus acciones en el sistema de atención médica familiar y para
mantenerse a la van- guardia de los cambios en el perfil epidemiológico de la
población que atiende, y en su habilidad para liderar dicho sistema. Sin duda
alguna, conocer el devenir histórico facilita una mayor comprensión de los
sucesos del pasado y del presen- te, para afrontar con mayor seguridad lo que
falte por hacer, con el compromiso de plasmarlo en las propuestas que siguen
a estas conclusiones.
El tema del liderazgo es interesante cuando deja en claro que al desempeñar
el rol preponderante de médico gerente de su consultorio el médico familiar
del IMSS ha contribuido con la organización mediante una asociación con sus
pa- cientes para tomar decisiones a corto, mediano y largo plazos para ellos y
su fami- lia, siempre en coordinación con el resto de los integrantes del equipo
de aten- ción. Queda claro que el liderazgo del médico familiar se basa en sus
competencias técnicas y médicas, y habilidades de comunicación, así como en
su capacidad de negociación y de ser el guía del equipo, junto a los cuales ha
lo- grado objetivos e impactos en salud. Es decir, un médico familiar experto
que proporciona con eficacia la atención médica al paciente y su familia, un
médico familiar gerente que planea, organiza, dirige y evalúa su quehacer al
formar parte del sistema de atención médica familiar institucional, un médico
familiar líder que participa y coordina el trabajo de equipo para la atención
integral y la conti- nuidad en la atención, marcando la ruta, con carácter
proactivo que lo lleve a la trascendencia. Este enfoque no se aleja de la visión
que el profesor Ian R. McWhinney propuso para la disciplina de esta
especialidad.
Actualmente en el Instituto Mexicano del Seguro Social la trascendencia
del líder en medicina familiar se basa en afrontar los retos orientados a la toma
de decisiones con base en una intención de logro y desarrollo, la identificación
de los riesgos en salud, el otorgamiento de un proceso de atención continuo y
soste-
 nido, y el mejoramiento permanente de las competencias y de los procesos
orien- tados al paciente, su familia y a la gestión en salud; considerando los
costos aso- ciados y la satisfacción de los usuarios y prestadores del servicio.
En la formación de los futuros médicos familiares y en aquellos ya
formados es necesario aplicar un cambio en el proceso educativo de tipo
transformador que fortalezca el pensamiento crítico, reflexivo, de gestión y de
habilidades en lide- razgo, respecto de su responsabilidad en su formación y la
práctica de la especia- lidad. Así, formar médicos familiares con perfil de
líderes organizacionales es y será un reto permanente.
Hay que reconocer que en el primer nivel de atención es pertinente mejorar
la concertación, la comunicación y la colaboración, entre otras acciones de
integra- ción del equipo transdisciplinario de salud, en las que el médico
familiar sea quien lidere y conduzca las tareas del proceso de atención
integral, resaltando el concepto transdisciplinario que se orienta a enseñar,
aprender y trabajar juntos, más allá del campo disciplinario. Éste es el
verdadero reto para lograr elevar el nivel de salud de la población bajo su
cuidado. Es indudable que con 70 años de existencia el IMSS, enfocado en la
salud como una prestación y derecho de los mexicanos, ha formado y cuenta
con líderes médicos que en el devenir histórico han evolucionado, toda vez
que las condiciones diversas en el país y en la organi- zación favorecen un
dinamismo que en la actualidad hace necesario que el médi- co familiar
institucional asuma y mantenga el rol de líder médico.
La epidemiología y la demografía son herramientas primordiales para el
que- hacer del médico familiar en el IMSS. En complemento, al considerar las
condi- ciones actuales en salud, que incluyen la pluripatología y la cronicidad,
es indis- pensable ser más eficientes y más resolutivos. El reto es revitalizar y
transformar el sistema de atención médica familiar, para que aspire
permanentemente a la ex- celencia.
La tarea es retomar el otorgamiento de las acciones integrales en salud y la
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con- cepción biopsicosocial en un marco de continuidad en atención

individual y familiar intramuros y extramuros, consolidando la continuidad del
servicio en su domicilio y escuela y empresa.
En los orígenes de la especialidad de medicina familiar se describió que
uno de los elementos que la justifican era la recuperación del aspecto
humanista en el proceso de atención médica. En este sentido, la estrategia es
lograr los objeti- vos con máxima productividad mediante el trabajo en
equipo, en el que aflore el talento y energía de todos los integrantes del equipo
de salud, y en el que la pieza clave sea el médico familiar. Él es el único
especialista que cuenta con este perfil de competencias.
El modelo de trabajo con familias amplía el foco y el alcance en el proceso
de atención, partiendo de una evaluación familiar que permita identificar los
proble- mas de disfunción para su abordaje integral.
 Al inicio del siglo XXI el proceso de mejora de medicina familiar promovió
en el IMSS la mejora en la atención a la salud a través de intervenciones
planifica- das enfocadas en la capacitación y actualización en los principales
motivos de consulta, la incorporación de tecnologías preventivas y otras de
administración y organización; además de los servicios de rehabilitación en el
primer nivel insti- tucional. Este proceso organizativo permitió contar, entre
otras cosas, con el ex- pediente clínico electrónico con base en un sistema de
información médica fami- liar (SIMF), así como con mastógrafos y equipos de
ultrasonografía. Estas mejoras tecnológicas prevalecen hoy en día y llevan
reflexionar sobre el uso efec- tivo de las mismas, para evitar que ocurra una
barrera entre médico y paciente que impida una comunicación continua en la
atención.
Es necesario resaltar las ventajas de esta tecnología, que incluyen apoyo en
la toma de decisiones, consulta vía Internet de sistemas tutoriales y mejoría de
la legibilidad en la prescripción de recetas e incapacidades, con lo cual el
paciente puede cumplir mejor las indicaciones médicas; esto no implica que el
médico fa- miliar siga interrogando a su paciente viéndolo a los ojos, tocar su
mano para me- dir el pulso, explorarlo y fortalecer ese proceso de relación
médico–paciente con- fortándolo, haciendo que confíe y formando una alianza
para caminar juntos en busca de una mejor condición de vida.
De acuerdo con lo anterior, se construyen relaciones positivas verdaderas
con los pacientes, quienes al estar bien informados colaboran, pero además
son más exigentes y obligan a sus médicos y al resto de los integrantes del
equipo de aten- ción a mantenerse también actualizados y en conocimiento de
las implicaciones éticas y legales de la información en forma bidireccional.
En cuanto a los pacientes bien informados y colaboradores, el objetivo es
evi- tar información fragmentada, imprecisa, con mala interpretación o
tendenciosa. Se debe tener presente que el consentimiento informado del
paciente puede ser retirado en cualquier momento y que su decisión debe ser
respetada una vez que ha sido completamente informado de sus
consecuencias. La orientación huma- nista se fortalece ante el respeto de los
derechos del paciente y su familia.
Como clínico, el médico familiar requiere aplicar las destrezas diagnósticas
y terapéuticas, lo cual hace necesario realizar investigación clínica,
epidemioló- gica y de servicios de salud, que redunde en la calidad en la
atención médica brin- dada al paciente. La capacidad para resolver problemas
de salud, no sólo la enfer- medad, es el principal reto del sistema de atención
médica familiar en el primer nivel de operación institucional, por lo que es
fundamental eliminar los factores críticos que impiden alcanzar dicha
resolución, entre los que destacan la falta del liderazgo del médico familiar en
la coordinación de acciones y entre los niveles de atención, sus competencias
profesionales, la cartera de servicios disponible y el trabajo de equipo
ineficiente y fragmentado, que propicia una atención indivi- dualizada y sin el
atributo de integralidad requerido.
 Los principales problemas identificados, como se describe en el capítulo
10, se relacionan con inconsistencias en la coordinación de los tres niveles de
opera- ción, comunicación, sistemas de información, falta de una mejor
organización que elimine la sobrecarga de trabajo para el médico familiar y
otros relacionados con la integración de insumos terapéuticos y no
terapéuticos. Sin duda alguna, la reflexión en cuanto a capacidad resolutiva es
¿realmente el médico familiar tie- ne la capacidad suficiente para resolver,
desde las perspectivas asistencial, do- cente e investigadora, los problemas
propios del primer nivel de atención institu- cional?
Por ello surgen cuestiones que son y serán el motivo para continuar en la
supe- ración permanente de la especialidad y, por ende, del sistema médico
familiar:
¿Cuáles son los cambios necesarios en este sistema de atención para
mejorar su funcionamiento? ¿Cómo podemos obtener el máximo beneficio de
las cuatro características únicas del primer nivel de atención: punto de
contacto inicial, atención centrada en el paciente con interacciones
continuadas en el tiempo, inte- gralidad y coordinación? ¿Cuáles estrategias
de intervención asertivas y efecti- vas es necesario implementar para revitalizar
el modelo de atención médica fami- liar institucional y que esté mejor en
tiempos de crisis de una manera sustancial, en cuanto a capacidad resolutiva
se refiere? ¿Los componentes de los tres niveles de atención se reconocen
como parte de una misma entidad institucional?
Aquí y ahora, el desempeño del médico familiar resuelve 81% de la
demanda de atención institucional. De una manera discreta, sin protagonismo
ni espectacu- laridad; una jornada de trabajo contribuye a mejorar la seguridad
social, logrando el control de dos o tres pacientes con diabetes y tres o cuatro
con hipertensión, el diagnóstico de tumores malignos, el tratamiento de
diversas enfermedades y la referencia oportuna a otro nivel de atención a
pacientes con padecimientos que necesariamente tienen que recibir su
tratamiento a nivel hospitalario. Por tal mo- tivo, se hace un reconocimiento a
los profesionales de la medicina familiar por su contribución.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La calidad en los servicios médicos, la creciente demanda en la atención,

los presupuestos ajustados de los servicios públicos de salud y los altos costos,
entre otros factores, han ubicado a la economía de la salud en un plano
estratégico. El reto es cómo hacer más con lo mismo, tal como lo ha expresado
el director general del IMSS, el Dr. José Antonio González Anaya.
Se debe lograr en el sistema de atención médica familiar un equilibrio entre
calidad y gasto, y entre recursos y productos; es necesario ser más eficientes
des- de el punto de vista técnico, asignativo y distributivo, utilizando en forma
óptima los recursos disponibles para obtener el mejor resultado posible en
salud.
Ante este panorama, la práctica del médico familiar requiere incluir un
nuevo lenguaje y una nueva lógica en su ejercicio profesional, sin que esto
signifique una renuncia a los postulados humanistas y características propias
que lo han dis-
tinguido a lo largo del tiempo. Este abordaje económico de la salud mantiene
al paciente y su núcleo en el centro de la atención. No obstante, ante recursos
limita- dos por variables económicas, es necesario evaluar los diferentes
escenarios, priorizar e identificar la alternativa más eficiente que ofrezca el
máximo benefi- cio del recurso asignado, enmarcado en los conceptos de
costo —costo–efectivi- dad, costo–utilidad, costo–oportunidad y costo–
eficiencia—, que permitan lo- grar una función de producción del tipo, la
cantidad y la organización de los recursos indispensables para abordar
determinado problema de salud.
El reto es ejercer los recursos en forma eficiente a través de cualidades
clínicas y gerenciales del médico familiar y continuar siéndolo en un ambiente
dominado por la economía, sin perder la identidad personal como médico
familiar y grupal como especialista en medicina familiar.
Como queda expuesto en el tema de los grupos relacionados de diagnóstico
(GRD) y los grupos relacionados de atención ambulatoria (GRAA), éstos
permi- ten identificar, a través de la agrupación y clasificación de
padecimientos, focos de atención hacia los cuales se deben direccionar y
racionalizar los recursos, ha- ciendo viable la planeación de estrategias
financieras que contribuyan a la susten- tabilidad y sostenibilidad de la
institución. El sistema médico familiar es parte central en las instituciones de
salud, por lo que se debe robustecer y enriquecer con ayuda de herramientas,
como los GRD y GRAA, que permiten diseñar políti- cas que contribuyen a
mejorar los procesos de atención, así como incorporar in- novaciones al
modelo de atención actual con el fin de satisfacer las necesidades de salud de
la población y evitar el agravamiento de enfermedades mediante la
prevención, la detección y la atención oportuna, pues con ello se disminuirá
sen- siblemente la probabilidad de hospitalización de un paciente, lo que a su
vez se traduce en contención de costos.
Un capítulo por demás interesante e innovador es el que describe la
explora- ción del entorno familiar del médico de familia; sus autores describen
los resulta- dos de la manera en que el profesional especialista en medicina
familiar se invo- lucra en la dinámica de su propia familia y la aplicación que
tiene en su entorno familiar, derivados de la aplicación de dos instrumentos. El
gran reto es lograr un cambio de cultura de su familia, partiendo del
conocimiento de la dinámica de la propia y la influencia en su desarrollo
profesional, así como promover una au- torreflexión respecto a cómo se ha
preparado para atender su profesión y su fami- lia nuclear y generar de esta
revisión la propuesta de incluir en el expediente elec- trónico de medicina
familiar los instrumentos necesarios para el requisitado, la evaluación
diagnóstica de la dinámica de las familias a su cargo y la medición del
impacto en la salud familiar y su entorno. Sin duda, es un ejercicio de
reciproci- dad personal, profesional y humana social.
De cuando en cuando se hacen reflexiones del sistema médico familiar, las
cuales van desde una simple sesión departamental o clínica hasta encuentros
en
 congresos internacionales. Hoy la institución realiza un exhaustivo y
verdadero ejercicio de reflexión y de acción para orientar los esfuerzos de
autoridades y per- sonal operativo hacia una visión adecuada de la realidad del
contexto nacional de la seguridad social. Resulta gratamente retador enfrentar
esta situación. La participación de un grupo de médicos familiares y de
personas con una gran orientación hacia la disciplina que le dieron rumbo y
trascendencia a la especiali- dad y al sistema permiten que este libro sea ahora
una fuente de sentido profesio- nal e institucional.
La colección de libros de esta edición conmemorativa será, sin duda, un
tesoro inagotable de ideas, reflexiones y conclusiones que hagan del médico
familiar y su sistema de atención el eje estructural de la medicina social en
México.
© Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
 O p i n i ó n

El rol de los profesionales de la salud en

la atención primaria en salud (APS)*
The role of health care professionals in primary health care (PHC)

O papel dos profissionais da saúde na atenção primária à saúde

(APS)

Álvaro Franco-Giraldo1

1
Médico, Doctor en Salud Pública, Profesor titular, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. Correo electrónico: [email protected]

Recibido: 01 de febrero de 2015. Aprobado: 11 de junio de 2015. Publicado: 30 de septiembre de 2015.

Franco-Giraldo A. El rol de los profesionales de la salud en la atención primaria en salud (APS). Rev. Fac. Nac. Salud
Pública 2015; 33(3): 414-424. DOI: 10.17533/udea.rfnsp.v33n3a11

Resumen rol que deben jugar en la atención primaria y en la

Objetivo: este artículo presenta una revisión crítica organización de los servicios de salud. Se particulariza en
para desentrañar el rol de los profesionales de la salud en el sistema de salud colombiano y se hace énfasis en el
atención primaria en salud. Metodología: mediante cambio que se requiere del médico general,
revisión narrativa se analizan conceptos de atención históricamente más ligado a la clínica y al
primaria en salud, sus conexiones con diferentes hegemonismo del modelo biomédico. Conclusión: se
modelos de salud, el papel del equipo de salud tanto en presenta un boceto sobre la formación para las nuevas
la Atención Primaria en Salud como en sus diferentes demandas en el actual momento, en tres dimensiones
enfoques. La revisión se amplía a las funciones del macro, meso y micro de la realidad sociosanitaria, sin
profesional de la salud en este campo y del médico desconocer las limitaciones estructurales del sistema
general, en particular, así como sobre su accionar y colombiano que lo afectarán.
capacitación. Discusión: se argumenta a partir de -------Palabras clave: Colombia, salud pública,
algunas preguntas sobre cuál es el papel de los atención primaria de salud, agentes comunitarios de
profesionales de la salud en el sistema y el salud, capacitación.
 Abstract the health team in both the Primary Health Care and
its various approaches. The revision expands the
Objective: this paper presents a critical review of the role
functions of the healthcare professional in this field
of health professionals in primary health care.
and the general practitioner, in particular, as well as their
Methodology: narrative review concepts of primary
actions and training.
health care, their connections with different models
of health, the role of

* Este escrito se basa en la presentación realizada por el autor en el Panel El Médico General y la APS, en el XXVI Congreso Nacional de Medi-
cina General y Social ASMEDAS Antioquia. Medellín, 18 de septiembre de 2014.
 El rol de los profesionales de la salud en la atención primaria en salud
(APS)

Discussion: it is argued from some questions about what of the biomedical model. Conclusion: a sketch is
the role of health professionals in the system and the role presented of the formation to the new realities and
it should play in primary care and the organization of demands at the present time, three-dimensional macro,
health services. It is particularized in the Colombian meso and micro levels of the socio healthcare.
health system and the emphasis is on the change that -------Key words: Colombia, public health, primary
is required of the general practitioner, historically linked health care, community health workers, training.
to the clinic and the hegemony

Resu primária e na organização

dos serviços de saúde.

mo Particulariza- se no
sistema de saúde
colombiano e se enfatiza
Objetivo: este artigo na mudança requerida do
apresenta uma revisão clínico geral,
crítica para descobrir o historicamente mais
papel dos profissionais ligado à clínica e à
da saúde em atenção hegemonia do modelo
primária à saúde. biomédico. Conclusão:
Metodologia: por meio de apresenta- se um esboço
revisão narrativa analisam- sobre a formação para as
se os conceitos de atenção novas demandas no
primária à saúde, as suas momento atual, em três
conexões com diferentes dimensões macro, meso
modelos de saúde, o papel e micro da realidade
da equipe de saúde tanto sociossanitária, sem
na APS quanto nas suas desconhecer as
diferentes abordagens. A limitações estruturais do
revisão amplia-se às sistema colombiano que o
funções do profissional da afetarão.
saúde neste campo e do -------Palavras-chave:
clínico geral, em Colômbia, saúde pública,
particular, bem como atenção primária à saúde,
sobre o seu agir e agentes comunitários de
capacitação. Discussão: saúde, capacitação.
argumenta-se a partir de
algumas perguntas sobre
qual é o papel dos
profissionais da saúde no
sistema e o papel que
devem desempenhar na
atenção

prohibición expresa
Introdu para hablar de atención
cción primaria en Colombia.
Luego de la reforma
Hasta hace menos de 5 sectorial sanitaria
años parecía existir una impuesta por la Ley 100

41
de 1993 la atención los usuarios…[1]
Latina (…) ha sufrido sanitario centrado en la
primaria era un tema La cuestión de diferentes cambios enfermedad [4].
proscrito del sistema de implementar un políticos, sociales, Reforma que por
salud, posiblemente por
“nuevo” modelo no económicos y fortuna y gracias a la
ir en contravía de los
depende únicamente de culturales a través del presión de los
intereses de la reforma
y de los actores la buena voluntad del tiempo, muchos de los profesionales de la
dominantes en ella. médico y del espíritu cuales han quedado salud armados de una
Hoy, sin duda se da un comunitarista de los inconclusos debido a conciencia social y
renacer de la atención profesionales de la que el nuevo cambio política contraria a los
primaria, sin que ello salud, ni de los llamados había sido superpuesto intereses del
signifique que hemos de la academia a la sin dar tiempo a nada economicismo,
logrado hacer las rectitud intelectual. ni a nadie a adaptarse y lograron echar atrás. Se
transformaciones Como nos lo recuerdan evolucionar” [2]. trataba también de
necesarias y urgentes algunos tratadistas, En el anterior crear universidades
que amerita el sistema. “América contexto de la reforma particulares de los
Lo destacable ha sido
sectorial colombiana propios oferentes (EPS
el hecho de adoptarla,
de 1993 [3], los e IPS del modelo
de haber quedado
contenida en el formadores del colombiano) dentro de
articulado de la Ley médico, es decir las la ley de la oferta y
1438 de 2011 (la universidades, se demanda, con el fin de
atención primaria como empeñaron en crear propiciar un recurso
la estrategia los agentes necesarios humano útil al sistema
fundamental): para ese modelo morbi-céntrico y
Adóptese la Estrategia basado en la atención productor de ganancias
de Atención Primaria individual y en las para el modelo
en Salud (APS) que concepciones de las económico.
estará constituida por Hoy, muy
teorías económicas. No
tres componentes seguramente la
integrados e hay que ir muy lejos situación interna
interdependientes: los para recordar que la del
servicios de salud, la reciente propuesta de sistema no ha cambiado
acción intersectorial/
transectorial por la reforma del sistema de con respecto a 1993,
salud y la salud colombiano de pero las condiciones
participación social 2013 enfatizaba en la internacionales, el
comunitaria y
formación de entramado jurídico de
ciudadana. La
Atención Primaria en especialistas médicos la gobernanza y el
Salud es la estrategia por parte del aparato juego de actores sí
de coordinación de producción de vislumbre otros
intersectorial que
permite la atención
servicios de salud, para senderos que pueden
integral e integrada, suplir las necesidades llegar a facilitar un
desde la salud pública, del modelo económico nuevo
la promoción de la
salud, la prevención modelo de salud para toque más acorde con
de la enfermedad, el Colombia, basado en la los intereses del modelo
diagnóstico, el
tratamiento, la
atención primaria, muy hegemónico de la
rehabilitación del a pesar de los intentos reforma [5], como
paciente en todos los que uno encuentra en veíamos en los ejemplos
niveles de los entes rectores del anteriores.
complejidad a fin de
garantizar un mayor sistema por darle a la Pero ¿cómo debe
nivel de bienestar en atención primaria un cambiar el accionar de
41 Universidad de Antioquia
 El rol de los profesionales de la salud en la atención primaria en salud
(APS)

los trabajadores de la salud y de las ciencias de complejidad de continuidad, la

salud y de los sociales, más proclives servicios (primer nivel integralidad e
sanitaristas para que al enfoque comunitario de atención), como un integridad, la
pueda ser útil a los de la salud. programa o un paquete coordinación entre
intereses de la atención de servicios, o como niveles, son
primaria y de una una estrategia o política
gestión sanitaria Sobre para lograr un conjunto
considerados atributos
fundamentales de la APS
transformadora? la de resultados sanitarios [8]. También en el caso
El propósito de [7]; más aún, como una
este ensayo es atenci filosofía que impregna a
del Instituto de
Medicina (IOM)
aproximarse desde el ón actores sociales, norteamericano, se la
concepto de atención funcionarios y a los
primaria, considerando primari mismos servicios.
entiende como “La
provisión de servicios
los significados que a en Como primer nivel de de salud integrados y
hoy pueden estar en atención, en el caso
discusión, al debate salud europeo se le considera
accesibles, [otorgados]
por profesionales
sobre el modelo de La Declaración de Alma como el conjunto de eficientes en la
salud, así como su Ata definió la APS como: elementos relacionados cobertura de la mayoría
influjo en la con la puerta de de las necesidades de
La asistencia
organización de los sanitaria esencial entrada al sistema de salud de las personas,
servicios de salud. Y, a basada en métodos y salud, es decir, el que desarrollan una
partir de este análisis, tecnologías prácticas, primer contacto, en el
científicamente relación continuada con
determinar cuál de las fundados y cual la longitudinalidad sus pacientes, y que
orientaciones que se socialmente o realizan su práctica
plantean dentro de la aceptables, puesta al
alcance de todos los dentro del contexto de
atención primaria la familia y la
individuos y familias
puede ser la más de la comunidad comunidad” [9].
adecuada para las mediante su plena
Otros más han
cambiantes participación y a un
coste que la comunidad modificado el concepto
circunstancias del y el país puedan hacia el de Atención
sistema de salud soportar en todas y primaria de salud
colombiano. El cada una de las etapas
selectiva, enfoque
de su desarrollo, con
objetivo principal es centrado en los
un espíritu de
desentrañar el rol que autoresponsabilidad y programas verticales,
deben jugar los autodeterminación. La descontextualizada de
profesionales de la APS forma parte
los determinantes de la
salud en la integrante tanto de los
sistemas nacionales de salud, selectiva
implementación de la salud de los que también en cuanto a los
APS. Se hace énfasis en constituye la función grupos de intervención
el cambio que se central y el núcleo
principal, como del (grupo madre- niño),
requiere del médico desarrollo social y sin sostenibilidad
general, dado que económico global de la financiera y
históricamente este comunidad [6].
desenfocada de las
profesional ha estado Existen, sin necesidades y de la
más ligado a la clínica embargo, diversos vulnerabilidad de las
y la hegemonía del modos de entender la poblaciones [10]. Por el
modelo biomédico, Atención Primaria (AP) contrario, un modelo
distinto a los otros de Salud: como un nivel estratégico de la APS con
profesionales de la
41
una perspectiva requeridas según la de acceso del usuario social” [15] y se
filosófica amplia, no intencionalidad que se a los servicios de establecen diez áreas de
puede soslayar los patentizó con la salud, comprende las acción necesarias:
principios renovación de la APS y necesidades de salud “El fortalecimiento de
fundamentales y las que muy de las personas dentro la autoridad sanitaria, el
directrices sociales y probablemente lo de su núcleo familiar, abordaje de los
determinantes sociales
políticas de la salud previó también identifica y de la salud, el
pública; Colombia al introducir caracteriza a la aprovechamien- to de
adicionalmente, define esta estrategia, de población con el fin de los conocimientos, la
ciencia y la tecnología,
un enfoque integrador, nuevo, en la última hacer un abordaje
el for- talecimiento de
siguiendo los atributos legislación de la integral, supervisa los la solidaridad y la
descritos atrás y reforma sectorial (Ley programas de seguridad sanitaria, la
adecuándolos a cada 1438 de 2011). Al promoción y disminución de las
inequidades, la
realidad y cultura, respecto se propone prevención y mantiene reducción de riesgos y
como bien abogan en la renovación de la la salud de los carga de enfermedad, el
algunos comentaristas APS: “revitalizar la individuos basados en aumento de la
[11]. capacidad de todos los el nivel primario, protección social, el
acceso a los servicios de
Más reciente se ha países de organizar una propone la detección y salud de calidad, el
entrado en la era de estrategia coordinada, el redireccionamiento fortalecimien- to de la
la renovación, gestión y el desarrollo
concepto debatible efectiva y sostenible oportuno de pacientes
de las personas que
pero sin duda que permita resolver con patologías de alto trabajan por la salud”
importante para la los problemas de salud costo, establece [15].
acción y la existentes; afrontar los sistemas de remisión y
En este marco la
transformación de los nuevos desafíos de la contra-remisión
implementación de la
sistemas de salud, en salud y mejorar la adecuados (referencia y
renovación de la APS se
la última parte del equidad. El objetivo contra-referencia). Se
vislumbra como la
siglo anterior y último de un esfuerzo caracteriza así el
estrategia fundamental.
comienzo del de esta naturaleza es arreglo institucional,
Es importante
presente, sometidos a lograr mejoras para lo cual Starfield
entender la renovación
intereses externos y sostenibles de salud plantea un balance
de la APS en relación con
foráneos. Propuesta para toda la población” entre necesidades,
el desarrollo de los
retomada también en [10]. En concordancia, servicios y tecnología
sistemas de salud,
el Informe anual de la los profesionales de la [13].
Posteriormente y con conformados éstos por
Organización Mundial salud deberían en todo
un enfoque más un conjunto de
de la Salud (OMS) 2008 caso estar proclives
amplio para elementos estructurales
bajo el título “La con su práctica
la acción, la Agenda de y funcionales esenciales
Atención Primaria de sanitaria a establecer
Salud para las que garanticen la
Salud, más necesaria sinergias que puedan
Américas 2008 – 2017 cobertura y el acceso
que nunca” [12]. contribuir al logro de
[14] encaminada a dar universal a los servicios,
Son importantes, este propósito.
respuesta a las de manera tal que
En este orden de ideas,
por lo tanto, los quienes han necesidades de salud de promuevan la equidad.
elementos sustantivos desarrollado una la población, rescata Estos sistemas deben
de los sistemas de atención primaria de principios y valores prestar atención integral,
salud y las tipo sectorial (atención centrados en “derechos integrada y apropiada a
modificaciones primaria en humanos, universalidad, lo largo del tiempo,
el sector institucional) salud, y lo han accesibilidad e poniendo énfasis en la
han planteado el resumido en estos inclusión, equidad de prevención y promoción
cuidado primario de la términos: es la puerta salud y participación y garantizando el primer

41 Universidad de Antioquia
 El rol de los profesionales de la salud en la atención primaria en salud
(APS)

contacto del usuario otros medios [16, 17]. sistemas de salud atención a la salud en
con el sistema, Sin embargo, más latinoamericanos. La el primer nivel
tomando a las familias importante aún es APS es necesaria adquiere un rol
y comunidades como para introducir algunos protagónico en el
profundizar en la
base para la elementos útiles a la abordaje integral de las
pregunta por el modelo
planificación y la transformación del familias y la
de atención.
acción [10]. sistema de salud en comunidad, con una
Lograr estos El cambio este subcontinente, en fuerte orientación
objetivos de los en el particular en Colombia preventiva.
sistemas de salud, su modelo de donde se debate En el modelo
cohesión y atención intensamente la descrito, la comunidad,
transformación, es sin Al hablar del rol de posibilidad sus redes y el primer
duda uno de los de salir de un modelo de nivel de atención,
los profesionales de la mercado.
desafíos más grandes salud nos configuran la
Otro supuesto
para los profesionales introducimos en el arquitectura que
destaca estas prácticas
de la salud y los modelo de atención y articula el quehacer
como expresiones de
médicos en particular. de manera casi sanitario [19]; pero, los
un modelo alterno al
Para detallar un poco premeditada, nos hospitales, donde más
médico-biologista o al
más las concepciones preguntamos por el asiduamente se han
preventivista-
detrás de la APS y su cambio hacia un concentrado los
epidemiológico; es el
renovación, y el sentido modelo de atención médicos hasta hora,
modelo basado en la
que se le ha dado en la integral, comunitarista también forman parte
APS, el cual pondera
última etapa desde y con un enfoque de la continuidad de la
los componentes de la
2005, podemos basado en la atención contribuyendo
salud pública, al
remitirnos a otras participación social, a la resolución de los
buscar mejorar la salud
publicaciones que lleve a unos fines problemas de salud
salutogénicos [18], de rompiendo barreras y
realizadas en derivados desde la red
acuerdo con las más prácticas
asistencial y de la
novedosas convencionales.
comunidad misma, con
interpretaciones de la De acuerdo con el
base en el tipo de
promoción de la salud. Modelo de Atención
actividades,
Es en este contexto en Primaria Integral [19],
especialidades y nivel
el que la atención se debe colocar en el
de complejidad que la
primaria en salud centro la satisfacción
propia red les ha
podría fungir como un de las necesidades de
definido. No los
enfoque renovador de salud de las personas y
podemos desconocer y
los modelos de salud, reordenar a los
por esta razón en
encauzado a reorientar efectores, pasando del
Colombia se propone
los servicios de salud. esquema burocrático
junto a la renovación
Este ensayo parte del piramidal por niveles a
de la APS, el
supuesto renovador de un esquema de redes
complemento
los métodos y las asistenciales,
indispensable de las
conexiones utilizadas responsables de la
redes integradas de
por la nueva propuesta atención de la salud de
servicios [1].
de atención primaria una comunidad. La
en salud, así como su El Ministerio de propone un modelo de
potencial para cambiar Salud y Protección atención integral con
el modelo de salud, en social colombiano en enfoque de salud y
particular en los su nueva etapa medicina familiar y
41
comunitaria atención es resolver los este siglo [21], el por un equipo de salud.
[20],centrado en los problemas de salud de equipo de salud en el
Los conceptos
siguientes las personas, ámbito comunitario, ha
modernos de
lineamientos:es la potenciando la de asumir objetivos
comunes, desarrollar organización del
puerta de acceso del capacidad de las trabajo están basados
usuario a los servicios mismas para influir actividades propias del
primer nivel de en la actividad grupal o
de salud, busca positivamente en su de equipo. La
atención, hacerlo desde
comprender las vida y su entorno. 2) complejidad científica
una perspectiva
necesidades de salud de Cualquier modelo de y tecnológica de los
interdisciplinaria, con
las personas dentro de atención debe pensar en un enfoque individual, procesos productivos y
su núcleo familiar y el equipo de salud más familiar y comunitario, la necesaria
hace seguimiento al idóneo y adecuado, con énfasis en la optimización de su
riesgo y tratamiento de siendo este su efector prevención de la eficacia aconsejan la
sus patologías, motriz y dinamizador. enfermedad y la colaboración de
identifica y caracteriza La estructura y el promoción de salud, y distintas personas, en
a la población, con el funcionamiento del constituirse en la puerta muchos casos de origen
fin de hacer un equipo de salud van a de entrada de la red
formativo y perfil
abordaje integral, estar condicionadas asistencial. En este
profesional diferente”
reorganiza sus planes por las características marco se ubicaría el
equipo de salud dentro [21]
terapéuticos, el cuidado demográficas,
primario en salud, epidemiológicas, del sistema de salud El desafío
basado en la atención de la
medicina familiar y culturales y económicas
primaria en salud, transforma
comunitaria, supervisa de la población a la cual
aunque no se podría ción de la
los programas de está dirigida la atención reducir al primer nivel
prevención de la [21]. Aquí es donde el práctica
de atención, como se
enfermedad y rol de los profesionales médica
puede concluir de la
promoción de la salud; de la salud se torna discusión en este En nuestro medio se
asimismo, realiza fundamental. ensayo. argumenta que el
detección temprana de La evidencia médico general se ha
venido desprestigiando
pacientes con
patologías de alto
El rol internacional confirma
como consecuencia de
“que la forma más
costo; finalmente, de los eficaz de atención en el la reforma en salud.
En el contexto de la
considera criterios de profesi primer nivel es la
literatura esto ya está
remisión y realizada
contraremisión bien onales bien descrito por otras
causas: “En medicina,
establecidos (referencia de la el espejismo
y contrareferencia) para
articular el modelo. salud tecnológico del último
siglo casi ha borrado la
Aparte de si estas importancia de la
propuestas son En primer lugar es
válidas o factibles necesario enfatizar que medicina general/de
en nuestro entorno, las el rol de los familia (y de la
tipologías que profesionales de la medicina interna) y ha
dispongamos para salud se materializa en acrecentado la
el equipo de salud con importancia de los
clasificar los modelos
una orientación especialistas, los
deben dar cuenta de
colectiva y comunitaria. diagnósticos y la
dos aspectos tecnología”. En tal
importantes: 1) El Según el enfoque
chileno de mediados de sentido proponen
desafío del modelo de estrategias para renovar
la primera década de
42 Universidad de Antioquia
 El rol de los profesionales de la salud en la atención primaria en salud
(APS)

al médico de familia, numerosas promoción, prevención, atención primaria en los

que se caracterizaría interpretaciones que se curación y servicios de salud, se
por “cooperar con han dado de la rehabilitación. Además concluía que: el médico
otros profesionales y atención primaria de de cumplir estas clásicas “aporta a los servicios,
ámbitos asistenciales, salud y concluía que funciones de salud los conocimientos,
que sea capaz de “cada país decidía en pública, estos habilidades y destrezas
pensar al tiempo en última instancia cuál sanitaristas se enfocan que permiten la
el paciente individual
era la modalidad que en la perspectiva del identificación y el
y en la población a la
más le convenía para bienestar social. En la manejo de los problemas
que pertenece y ejerza
con calidad técnica y proporcionar esos práctica se insistía en que presentan los
humana” [22]. servicios a la que este médico “tiene individuos, las familias
Son varios los población” [23]. que actuar como y las comunidades” [23].
enfoques que tratan de En particular, la clínico, como Querría esto decir que el
dar orientación sobre discusión, ayer como organizador, como enfoque debe pasar del
el “deber ser” de la hoy, se polarizaba al supervisor y como énfasis en la clínica a
medicina en el sistema definir ¿qué tipo de profesor” [23], siendo otro fundamentado en
de salud, enfoques profesional debía parte del equipo de los problemas sociales y
basados en la salud encarnar el médico de salud, es decir que su comunitarios con
comunitaria, en la atención primaria? En función de liderazgo respuestas
salud familiar, o en la aquel entonces, se dentro del equipo interdisciplinares,
medicina familiar o en respondía que el resultaba importante. comunitarias y de salud
la práctica liberal de la médico en la atención En este punto pública. Aunque en
propia disciplina. No primaria era: coincidimos y aquel entonces se hacía
es necesario ni Un profesional de la resaltamos en todos los énfasis en la necesidad
interesa defender aquí medicina que casos el verdadero de una práctica médica
proporcionaba liderazgo de este más humanística, se
una u otra modalidad, atención continua e
sino dejar unas pistas integral al paciente, a profesional en el concentró en aplicar “la
para la participación veces a su familia y sistema de salud. Los tecnología apropiada”
en mayor o menor trabajadores de la salud que se pudiera utilizar
profesional de la salud grado a la comunidad,
en esta coyuntura, y los médicos, en con los escasos recursos
tanto en la salud
dependiendo del como en la particular, no pueden disponibles, condición
contexto específico de enfermedad; podía eludir este desafío. Lo que llevó a una
ejercer su práctica en cierto es que se “medicina para pobres”
su propio país. forma independiente
En la primera etapa (lo que por lo común necesitan médicos que que hoy resultaría
de la atención se denomina rompan con el enfoque inadmisible a todas
medicina general), biopatológico criticado luces. Hoy, por el
primaria en salud con uno o más
(1970 - 1990) se atrás, médicos que contrario, los
colegas en la práctica
planteaba la misma en grupo, o en un deben tener un concepto trabajadores de la salud,
pregunta, por las equipo integral del ser humano, como actores sociales,
multidisciplinario con verlo como persona y deben poner su ojo
funciones que debe otro personal de
asumir el profesional profesiones afines, como parte de un todo, avizor en señalar
de la salud y por la tales como enfermeras familia-comunidad, con claramente en la
capacitación que
de salud pública, habilidades tanto en el “nueva” estrategia de
parteras, trabajadores
deben recibir para conocimiento, como en atención primaria que la
sociales, funcionarios
ejercer esa práctica. Y de salud ambiental, la actitud y la praxis, tecnología
se partía de las etc. [23] según diferentes implementada será la
recomendaciones [24]. óptima que se merecen
Al médico de funciones de servicios Al respecto, en la los ciudadanos, de
familia se le asignaban personales, de etapa anterior de la acuerdo con el derecho a
42
la salud. Fortalecer la programas existentes potencialidades
(autogénesis) [25].
Volver al formación de dentro de la atención
médico de profesionales primaria, asumiendo Por el
centrándonos en
salud potenciar la
como propia la más rescate de
pública capacidad para importante de todas, la un nuevo
colaborar y detectar de participación médico
Los amigos de la los recursos,
medicina/salud familiar comunitaria [23]. Se generalista
costumbres y
han resaltado que ese elementos culturales reitera que tendremos Más interesante aún es
médico, del que y ambientales ya que volver al médico que estos analistas vean
existentes en las salubrista con enfoque
venimos hablando es en la atención primaria
comunidades y en las
el médico de familia, personas que las
en APS, el cual se ha un ámbito para la
“especialista médico integran y conectar venido perdiendo en transformación y la
que realiza Atención mejor nuestros nuestro medio después renovación de la
Primaria de alta conocimientos y de que estuvo siempre práctica médica: “Una
calidad”, interlocutor habilidades con la
en el corazón de los atención primaria fuerte
ciudadanía y con otras
válido del sistema instituciones para diversos programas de se basa en el prestigio
sanitario ante el responder a las salud pública que de los médicos que
individuo y la necesidades e
ofrecían las escuelas de trabajan en ella, en el
comunidad, capaz de intereses de las número y la
personas a lo largo de salud pública en todo
traducir las necesidades remuneración de sus
todo el devenir del río el continente. La clave
de salud al lenguaje de la vida [25]. médicos en relación
cotidiano, así como las está en dicho enfoque,
con los especialistas, y
soluciones técnicas y En atención el cual le permite en la fuerza de sus
sociales a la realidad en primaria, deberíamos desentrañar en su organizaciones
que se vive en una pensar en un médico profundidad las profesionales y
comunidad, facilita la sanitarista (salubrista) verdaderas causas de la científicas” [22, 26].
autorresponsabilidad en que ejerza todas las enfermedad y Algunos, añorando
el cuidado de la salud y funciones de la salud enfrentarlas, desde un al antiguo médico de
su mantenimiento, pública y no sólo las punto de vista cabecera les interesa
mediante la asistenciales y sociopolítico y médico, también la
participación gerenciales (atención con estrategias que recuperación del status
comunitaria. No resuelvan los efectos
gerenciada) que hoy le médico, señalan que “a
obstante, el reto actual deletéreos de los
impone el modelo la sociedad le conviene
es mucho mayor si
neoliberal. Sus determinantes de la recuperar el prestigio y
seguimos el enfoque
funciones deberán ser salud y las relaciones el crédito atribuidos de
salutogénico de la salud
múltiples, bajo este estructurales de antiguo a los médicos
pública:
enfoque, empezando nuestra sociedad, que de cabecera —los
por las funciones reclamen las omisiones héroes anónimos de la
clínicas y de del régimen político medicina” [22], postura
prestación que responsable de gran que ha servido para
seguirán siendo parte de las muertes y promover un nuevo
inobjetables, pero la morbilidad que nos médico de familia que
también las de atañen. Asimismo, ejerce con calidad
educación para la dirigido a construir técnica y humana, con
salud, las escenarios para la respeto a los valores
administrativas y salud y la vida de las generales y
organizativas de poblaciones, profesionales.
servicios y las de aprovechando sus
monitoreo y Si bien, no se trata de revivir la nostalgia
seguimiento de los
42 Universidad de Antioquia
 El rol de los profesionales de la salud en la atención primaria en salud
(APS)

sino de seguir la línea contrareferencia. profesionales de la

de las Adicionalmente, en
na salud, en general, deben
transformaciones esta nueva etapa será le enfocar su capacitación
sociales en cada un político, en el bajo este cometido. En
momento histórico y sentido noble de la s ese contexto, el
adaptar la profesión a profesión, que estará al Proyecto de Desarrollo
esas necesidades, sí es tanto de las relaciones
de de los Recursos
Humanos para la Salud
importante el rescate de los grupos la del Área de Sistemas y
del médico generalista poblacionales y buscará
y la connotación ética conducirlas hacia el sa Servicios de Salud de la
OPS, propone:
que atraviesa tanto la logro de la calidad de
relación con las vida y al mejoramiento
lu Redefinir la formación
de los médicos en la
necesidades sociales de la salud. d región, buscando una
como también los educación basada en la
enfoques teóricos Desde el período 2005 - comunidad, con una
pertinentes, que no sólo B 2008 cuando se puso
orientación generalista,
con contenidos de
recojan lo fundamental
de los conocimientos
oc en escena la renovación
de la APS [10], la
salud pública y salud
familiar y comunitaria
de las especialidades et organización y fundamentalmente
con un enfoque de
médicas basadas en los panamericana de la
órganos y sistemas o salud (OPS) se ha
atención primaria de
salud, que permita al
preocupado por la
humano- biológicos,
sino esencialmente el
so formación en medicina
egresado el desarrollo
de sólidas
competencias técnicas
generalista de las br que lleve a un real
cambio en la práctica
relaciones sociales y
de los determinantes e relacionada con la
APS. Según su
sociales de la salud-
enfermedad, que
la enunciado, se trata de
“fortalecer las
enfrente los diversos fo capacidades de los
problemas sanitarios. futuros médicos para
Además, debe ser un rm comprender mejor su
generalista en la
administración del
ac papel frente a las
necesidades crecientes
proceso de atención ió de la gente y
médica, enfocado en el contribuir con el
logro de los objetivos n desarrollo de los
de la atención integral sistemas de salud
y sobre todo la
de basados en la Atención
integralidad social del lo Primaria de Salud” [15].
caso médico, la Estos sistemas de salud
garantía de la s basados en la atención
atención completa, primaria, son otro
para lo cual se apoyará
pr punto de discusión que
no debemos pasar de
en la gestión en red de of largo y conviene remitir
los diversos niveles de
atención bien es de nuevo a
publicaciones
estructurados y de un
verdadero modelo de io anteriores [16, 18]. No
solo el médico sino los
referencia y
42
 y sociales, un sostenibilidad, de algunos estudios
pensamiento intersecto- rialidad,
mostrando mejores
interdisciplinario y participación social
un comportamiento entre otros y, resultados en salud con
ético [15]. elementos es- la atención primaria.
tructurantes del Siguiendo sus propios
Para los sistema de servicios
profesionales de la de salud (atributos de
estudios mostró que,
salud es necesario la APS): acceso de fue mejor todavía
recibir una formación
primer contacto, cuando se tuvieran más
integralidad,
multidimensional médicos en atención
longitudi- nalidad,
[27]. La formación coordinación, primaria, entendidos
de los profesionales de orientación familiar y estos como [13, 31]:
comunitaria y “medicina familiar,
la salud debe competencia cultural”
enfocarse, por lo tanto [29].
medicina interna
en varios niveles general y pediatría
A partir de esta general”, y citando a
disciplinares y de la orientación se ha
práctica en salud, Shi [32] y Farmer [33]
venido impulsando la ente otros, corrobora
retomando algunas formación en varias
propuestas efectuadas que “en los EU la
escuelas de salud atención primaria es
en otros contextos, pública en América
pero susceptible de responsabilidad
Latina, también con el principalmente de los
adaptación a cada auspicio de entidades
espacio nacional o médicos de estas
financiadoras especialidades”.
local [28]. Un ejemplo europeas; para lo cual
de ello se puede se propone la
detallar en la Tabla 1, excelencia en su más Discus
según las dimensiones
macro, meso y micro
alto nivel, con
profesionales
ión
de la realidad [27] calificados formados
(formación en modos En relación con la tesis
para tal fin, quienes que refuerza la
de vida/ sistema practicarán los necesidad de
social, en condiciones principios, valores y profesionales de la
de vida/escenarios atributos de la APS. salud para la APS nos
locales de la salud, en No obstante, apoyamos en una
estilos de podríamos complejizar revisión exhaustiva de
vida/servicios de salud, un poco más la experiencias de
respectivamente). capacitación requerida atención
La orientación para y el tipo de profesional
esta formación ha que requiere la
estado clara desde los atención primaria en
planteamientos de la América Latina. No
renovación de la podría admitirse
APSpor la OMS/OPS:
tampoco que esta sea
“La APS abarcadora es una cuestión solo de
un conjunto de
valores: derecho al
médicos generales y
más alto nivel de enfermeras. Bien lo
salud, solidaridad y señala Starfield [30]
equidad; principios: para Estados Unidos,
responsabilidad
gubernamental, al recoger resultados
42 Universidad de Antioquia
 Tabla 1. Dimensiones para la formación de los profesionales de la salud

Ámbito de
Dimensi Énfasis pedagógico Objeto de formación
intervención
ón
[27]
Promover la salud a gran escala; la
Enfatiza en aquellos aspectos relacionados con
intervención política por el derecho a la salud,
los determinantes de la salud en su concepción
el rol de los salubristas y los profesionales
estructural; en la determinación social de las
de la salud, la acción intersectorial en salud, las
Modos de vida/ desigualdades sociales; en mejorar las condiciones de
Macro amenazas globales, la construcción de sistemas
sistema social vida de las gentes en sus espacios nacionales,
universales de salud, análisis de situación de
territoriales y según las culturas. Comprender el
salud y gestión de riesgos, instrumentos y
sistema de salud, sus fortalezas y debilidades para la
herramientas para la promoción de la salud.
transformación y reorientación de los servicios.

Enfoque comunitario. Gestión de salud pública

Centrado en lo relacionado con los enfoques de
en micro territorios. Riesgos, problemas
Condiciones prevención y contención del riesgo sanitario,
de salud e intervenciones. Sistemas de
de vida/ cumpliendo aquellas medidas que usualmente
Meso información clínico-social. Las funciones
escenarios se realizan desde las disciplinas instrumentales
esenciales de la salud pública. El cuidado
locales de la de la salud pública y la protección del ambiente, de la salud y la organización de la atención
salud. Construcción de ambientes y entornos saludables. sanitaria.
Las funciones clásicas de la atención primaria,
Reforzar el cuidado de la familia y de todos los
la atención esencial, el acceso universal a los
miembros del núcleo familiar, la tención curativa, etc.,
Estilos de vida/ servicios de atención médica, la continuidad
Micro haciendo énfasis en la atención familiar y en el
servicios de salud y la plena resolutividad, capacidad para la
desarrollo del primer nivel de atención; propendiendo
toma de decisiones clínica, comunitaria y
por redes integradas de servicios de salud.
seguimiento activo de resultados, etc.

Fuente: construcción propia, basada en el diálogo y la discusión con académicos y otros actores del sistema.

primaria en salud en Suramérica desarrolladas hospitales, la ausencia de un enfoque de promoción

desde la Declaración de Alma-Ata, realizada por de la salud y prevención de la enfermedad en el
Acosta et al [34], quienes al describir las ámbito individual, familiar y comunitario desde el
condiciones encontradas que favorecen el éxito de inicio de la formación.
la implementación de la atención primaria en
salud (programas exitosos por el mejoramiento de
la salud y reducción de las inequidades), señalan
entre muchos otros, dos pilares que para el caso
se ajustan bastante a lo planteado en este ensayo:
estar soportados en recursos humanos cualificados
para establecer relaciones con las familias y las
comunidades en función de la salud y la
optimización de los cuidados interculturales y los
equipos de salud interdisciplinarios.
Con el advenimiento de la renovación de la
APSen los países de la región de las Américas,
siguiendo la línea de la OPS [15] se pueden resumir
los problemas fundamentales en: falta de
compromiso social con la atención a la salud de la
población, carencia de una formación integral desde
las perspectivas técnicas y humanistas; alto costo de
la salud reflejado en la elevada proporción de
médicos especializados vs. generales/ salud
familiar, escasos conocimientos y habilidades por
parte de los egresados para el manejo de la APS; el
énfasis en un modelo biologicista, la
centralización de la práctica del aprendizaje en los
 En consecuencia, se proponen estrategias para estructural del sistema, que se concreta en lo que se
superar esas falencias históricas de la práctica en ha venido llamando “modelo de atención”, de
salud en el marco comunitario: instauración de manera amplia. Este, inclusive, demanda un cambio
políticas que fomenten la atracción de estudiantes paradigmático no solo en la medicina sino también
hacia la APS; adopción de políticas que incentiven la en la organización de los servicios y en la estructura
permanencia en APS de los profesionales bien del sistema. Renovación que solo se lograría con el
formados, en lugares estratégicos que garanticen paso del énfasis en la curación hacia la atención
la sostenibilidad laboral de estudiantes, preventiva y a la promoción de la salud, del
académicos y gobiernos locales en APS; poner en hospitalo-centrismo a la atención en la comunidad
marcha mecanismos que aseguren los niveles de (deshospitalización); con el paso de la atención
conocimientos exigidos en APS y el segmentada de los mercados en las grandes urbesal
acompañamiento de los ministerios de salud en enfoque territorial en todos los rincones del país;
estos procesos de cambios [15]. del enfoque privado del mercado al basado en la
No obstante, más allá del enfoque de la práctica planificación de la gestión pública
profesional y su rol, es necesario indicar que la descentralizada;
mayor responsabilidad es organizativa y
cambiando el enfoque de factores de riesgo al de sobre la elaboración de una política de salud con
determinantes de la salud, del enfoque enfoque de derechos humanos” [35].
proteccionista al de la producción social Más aún, no todo lo que se ha destacado de la
(determinación social) de la salud y otras atención
primaria en su etapa de los 70-90, culminó como se
soluciones estructurales.
proyectó. Son aún grandes las dudas desde el punto
Por otra parte, Acosta y otros [34] resaltan los
de vista epistemológico [36] y quedan pendientes
pilares positivos para la APS y la salud en relación
muchas de sus recomendaciones: un nuevo
con el fortalecimiento de los servicios y la política
paradigma de la salud sustentado en el enfoque
pública: servicios integrales y compresivos,
social, la transectorialidad y la participación social;
equipos de salud distribuidos geográficamente,
basarse en los modelos integrales, iluminados por
planificación intersectorial de la salud y
principios de solidaridad, equidad, y defensa de
formulación de políticas públicas, desarrollo y
los derechos humanos; ejecutados por la
concordancia de la APS con las políticas de salud,
alternativa local, con autonomía administrativa y
basadas en la equidad y en las políticas sociales.
financiera; con una real descentralización política y
A pesar de la claridad conceptual sobre cómo
administrativa que asegure los recursos humanos y
estructurar sistemas de salud basados en APS, en la
financieros correspondientes. De otro lado, es
práctica se imponen modelos reduccionistas
importante hacer un llamado para impulsar la
pensados en razón de la función económica. Está
investigación en esta área que logre superar la
bien documentada la experiencia de algunos países
brecha entre investigadores y decisores
que durante la época anterior de la APS (años 70 -
(formuladores de políticas públicas) como tantas
90), utilizaron un enfoque restrictivo o selectivo, o
veces se ha insistido sobre este problema [37].
un “modelo minimalista en lo social”. Para estos,
Volviendo al caso de Colombia, estudios
la política de salud significó la definición de una recientes
canasta básica de prestaciones y la orientación de [38] han demostrado las debilidades de la atención
los recursos del Estado solo hacia los grupos más primaria en un sistema o en un contexto de mercado:
desfavorecidos. Riesgo que se vuelve a correr ahora barreras para conectar las políticas nacionales y
en Colombia, con la renovación de la APS: “Como un
respuesta a este modelo, y aún antes, diversos
actores han sostenido el discurso del derecho a la
salud. Sin embargo, esta invocación ha sido poco
operacionalizada y, por lo general, se ha contado
con escasos elementos para impulsar un debate
sistema de salud basado en principios neoliberales, afianzando la participación y el control social, la
la carencia de una fuente estable de recursos, la gestión local, la intersectorialidad, el desarrollo
confusión que genera las normas rígidas y la integral y los cambios regulatorios que devuelvan la
rotación permanente de los recursos humanos, la rectoría al sistema.
carencia de competencias en los trabajadores de la
salud para el enfoque con orientación familiar y
comunitaria y limitaciones de las instituciones Conclusión
extra sectoriales, para la acción intersectorial y
Como epílogo, es preciso señalar que no se
fomentar la participación ciudadana.
pueden olvidar las relaciones estructurales de la
Tampoco en el campo del talento humano, reforma sectorial y la necesidad de una verdadera
podríamos pensar que las soluciones están en la reorientación del sistema de salud para que
capacitación del equipo de salud, si bien necesaria, podamos hablar de atención primaria en salud y
como se bosqueja atrás. Más allá, para lograr la talento humano. Es cierto que lo hemos obviado en
universalidad con equidad (propósito innegable esta disertación, aunque es el problema
del sistema), es imprescindible contar con personal fundamental, porque nos hemos centrado en la
de salud suficiente, distribuido equitativamente, pregunta principal sobre el rol del médico general y
calificado y motivado. “Resolver esta ecuación es de los otros profesionales de la salud en la atención
uno de los mayores desafíos para lograr los primaria en salud (APS), para proponer un boceto de
objetivos de universalidad y equidad en salud” capacitación como se vio en la tabla 1.
[39]. Es un problema estructural que va más allá Así y todo es necesario entender que si no se
de la capacitación y del imperio de las leyes del dan los cambios estructurales, muy difícil será
mercado (relaciones oferta y demanda de que las bien intencionadas transformaciones en el
recursos). campo de la práctica médica y sanitaria (del
Las anteriores afirmaciones no se distancian médico general y del equipo de salud, incluidos los
mucho del marco general que hemos propuesto especialistas que apoyan la APS), logren un destino
para el sistema de salud colombiano [40] y la feliz en logro de los objetivos de la salud.
reforma sectorial sanitaria en general en América Inquietudes que como otras tantas introducidas en
Latina [41], basados en el fortalecimiento del este ensayo, deben ser objeto de otros análisis
mismo en términos de la descentralización, posteriores.
de 1993, por la cual se crea el sistema de seguridad social integral
Agradecimientos y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial No. 41.148 de 23 de
diciembre de 1993.
Al comité de investigaciones de la Universidad de 4 Franco-Giraldo Á. La última reforma del sistema general de
seguridad social en salud colombiano. Rev. salud pública [online].
Antioquia (CODI) y a la estrategia de sostenibilidad 2012, vol.14, n.5, pp. 865-877. Disponible en: http://
2013-2014 por el apoyo financiero y logístico para www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=0124-
la realización de esta revisión y del artículo. Al 006420120005&lng=en&nrm=iso
grupo de investigación en Gestión y políticas 5 Ministerio de Salud y Protección Social. Comité Ampliado.
Lineamientos generales para el desarrollo del modelo integral en
públicas en salud y su línea de investigación en atención salud para el sistema general de seguridad social en salud
salud global y políticas públicas globales, adscrito a - SGSSS.Bogotá (Colombia), julio de 2014
la Facultad Nacional de Salud Pública, Colombia. 6 PAHO/WHO. [internet] Declaración de Alma-Ata. Conferencia
Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma-Ata,
URSS, 6-12 de septiembre de 1978 [acceso el 12 de mayo de

Referencias 2009]. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-

ata_declaracion.htm.
7 Starfield B, Atención Primaria. Equilibro entre necesidades de
1 República de Colombia. Gobierno Nacional. Senado de la salud, servicios y tecnología. Barcelona: Masson; 2004.
República. Ley 1438. Por medio de la cual se reforma el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras 8 Ceitlin J y Gomes-Gascón T, edit. Medicina de Familia, la clave
disposiciones. Bogotá; 19 de enero de 2011. (Art. 12º). de un nuevo modelo. Madrid: CIMF-semFYC; 1997.
2 Segovia E.L. ¿Qué médicos necesitamos, para qué? Disponible 9 Institute of Medicine, edit. Defining primary care: an interim
en: http://www.cumbremedicinafamiliar.com/cumbre/index.php/ report. Washington, DC: National Academy Press; 1994.
dr-edgar-leon-segovia 10 Organización Panamericana de la Salud, Renovación de la
3 República de Colombia. El Congreso de la República. Ley 100 Atención Primaria de Salud en las Américas: Documento de
 posición de la Organización. Washington: OPS/OMS; 2007.
15 Organización Panamericana de la Salud. La formación en
11 OMS/WONCA. Hacer que la práctica médica y la educación medicina orientada hacia la atención primaria de salud. (Serie la
médica sean más adecuadas a las necesidades de la gente: la Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas.
contribución del médico de familia. Ontario: OMS/WONCA; No. 2). Washington D.C: OPS, c 2008. 71 págs. Disponible en:
1994. http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2010/APS-formacion_
12 World Health Organization. La Atención Primaria de Salud. Más Medicina_Orientada_APS.pdf
necesaria que nunca [monografía en Internet]. Informe sobre la 16 Franco-Giraldo A. Modelos de salud y atención primaria de
salud en el mundo 2008; Geneva: WHO; 2008. [consultado el salud. Ponencia en el XXIV congreso Nacional de Medicina
15 de octubre del 2008]. Disponible en: www.who.int/whr/2008/ “Integración de saberes”. Auditorio Marie Possepin; Envigado
summary/es/index.html . (Antioquia). 30 de octubre de 2010. En: Revista virtual de
13 Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and ASMEDAS Antioquia. Disponible en:
technology. New York: Oxford University Press; 1998 http://www.asmedasantioquia.org/27-magazin/ magazin-no-
14 OPS/OMS. Agenda de Salud para las Américas 2008-2017. 2/1380-modelos-de-salud-y-atencion-primaria-en- salud-aps
Washington, DC: OPS; 2007. [consultado el 17 de septiembre de 2013]
17 Franco-Giraldo A. ¿Atención primaria en salud: de regreso al
pasado? Rev. Fac. Nac. Salud Pública 2012; 30 (1): 83-94.
18 Antonovsky A. The salutogenic model as a theory to guide health
promotion. Health Promotion International, 1996; 11 (1), 11-18.
19 Gobierno de Chile. Subsecretaría de redes asistenciales, división
de atención primaria orientaciones para la planificación y
programación en red año 2013 [Internet] . Disponible en:
http://web.minsal.cl/
portal/url/item/cd34d7da59bfbd48e0400101650154ea.pdf
20 Ministerio de salud y Protección social. Salud y Medicina
Familiar y Comunitaria. ¿Qué es el cuidado primario de la salud?
Dimensiones alcance del CPS. Bogotá, julio de 2014. Disponible
en: http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/
RIDE/VS/TH/Programa%20Nacional%20Salud%20
Familiar%20y%20Comunitaria%20y%20Medicina%20
Familiar%20200214.pdf
21 Rodríguez V, Barrios A, Sosa Abella A. El equipo de salud en
el ámbito comunitario propuesta de discusión en el marco del
proceso de regionalización (Monografía). Departamento de
Medicina General, Familiar y Comunitaria, Facultad de
Medicina Universidad de la República. Santiago de Chile.
Febrero 2007. Disponible
en:http://www2.msp.gub.uy/andocasociado. aspx?4278,19411]
22 Gérvas J, Starfield B, Minué S, Violan C. Algunas causas (y
soluciones) de la pérdida de prestigio de la medicina general/
de familia. Contra el descrédito del héroe. Seminario de
innovación en atención primaria 2007. Aten Primaria 2007; 39
(11): 615-8.Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/
ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13112199&pident_
usuario=0&pcontactid=&pident_revista=27&ty=90&accion=L&
origen=elsevier&web=www.elsevier.es&lan=es&fichero=27v39
n11a13112199pdf001.pdf [consultado 6 octubre de 2014].
23 Garret E. Funciones del médico en la atención primaria de salud.
Educ Méd Salud 1981;15(3): 249-257.
24 Heimerdinger AC. Atención primaria de salud. Medicina familiar.
En: López JE, Briceño-Iragorry L, editores. Colección Razetti.
Volumen III. Caracas: Editorial Ateproca. 2007; pp.313-372. Cap.
14.
25 Hernán M, Morgan A, Mena AL (editores). Formación en
salutogénesis y activos para la salud. Escuela Andaluza de Salud
Pública/ Consellería de Salud/ Junta de Andalucía.Granada,
octubre de 2013. Serie Monografías EASP Nº51. Disponible
en: http://www.easp.es/project/formacion-en-salutogenesis-y-
activos-para-la-salud/
26 Jovell AJ. El futuro de la profesión médica. Análisis del cambio
social y los roles de la profesión médica en el siglo XXI.
Barcelona: Fundació Biblioteca Josep Laporte; 2001. Disponible
en: www.fbjoseplaporte.org/docs/futuropm.pdf.
27 Castellanos P.L. Salud Pública. Los modelos explicativos del
proceso salud – enfermedad: los determinaste de la salud.
McGraw-Hill- interamericana. 1998; pp. 81 - 102.
28 Montero J, Rojas MP, Castel J, Muñoz M, et al. Competencias médicas requeridas para el buen desempeño en Centros de Salud
Familiares en Chile. Rev Méd Chile 2009; 137: 1561-1568. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext
&pid=S0034-98872009001200003
29 Eurosocial/ EuropeAid. Grupo de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre, GP.APS. Harzheim E (coordinador).
Documento marco. La formación de profesionales de salud para la APS y salud familiar y comunitaria en América Latina. Porto
alegre; 2008. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/observatorio/ images/stories/documentos_formacion/acerca_de/HARZHEIM.
CASADOVICENTE-Formacion_profesional_para_la_APS.pdf
30 Starfield B. Equidad en salud y atención primaria: una meta para
todos. Revista Gerencia y Políticas de Salud 2001; (1): 6-16
31 Starfield B. Primary care: is it essential? Lancet 1994; vol. 344:
1129-33.
32 Shi L. Primary care, specialty care, and life chances. Int J Health Serv 194; vol. 24: 431-58.
33 Farmer FL, Stokes CS, Fisher RH. Poverty, primary care and age-
specific mortality. J Rural Health 1991; vol. 7: 153-69.
34 Acosta N, Pollard J, Vega R, Labonté R. Comprehensive Primary Health Care in South America: contexts, achievements and
policy implications. Cad. Saúde Pública (Rio de Janeiro) 2011; 27 (10): 1875-1890.
35 Se I, Burijovich J. La estrategia de atención primaria de la salud:
¿progresividad o regresividad en el derecho a la salud? Salud Co- lectiva (Buenos Aires) 2009; 5 (1): 27-47.
36 Rovere M. Atención Primaria de la Salud en Debate. Saúde Em debate. Revista do centro brasileiro de estudos de saúde (Rio de
Janeiro) 2012; 36 (94): 327 – 343.
37 Almeida C, Báscolo E. Use of research results in policy decision- making, formulation, and implementation: a review of the
litera- tura. Cad. Saúde Pública (Rio de Janeiro)2006; 22 (suplemento 0).
38 Mosquera PA, Hernández J, Vega R, Labonte R, Sanders D, Dahl- blom K, San Sebastián M. Challenges of implementing a
primary health care strategy in a context of a market-oriented health care system: the experience of Bogotá, Colombia. Int J
Health Plann Mgmt, 2013. Published online in Wiley Online Library (wileyon- linelibrary.com) DOI: 10.1002/hpm.2228
39 Suárez JM. Desafíos para alcanzar la universalidad y la equidad en salud en América Latina en el siglo XXI. Revista Cubana de
Salud Pública 2010; 36 (3): 248 - 254.
40 Franco-Giraldo Á. La última reforma del sistema general de seguridad social en salud Colombiano. Rev. salud pública [online].
2012, 14(5), pp. 865-877. Disponible en: http:// www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=0124-
006420120005&lng=en&nrm=iso
41 Palma M, Franco A, Álvarez-Dardet C. Influencias y hegemonías en la orientación de las reformas en salud. Cadernos de Saudè
Pùblica (Rio de Janeiro) 2006; 22 (X): 1547-1556.
 Reflexión. Ética Clínica

la
“...
responsa Un ideal ético para el siglo
bilidad de XXI: el médico bueno.
garantizar José Miguel Hernández Mansilla es Miembro del Área de Ética Narrativa del Instituto
de Ética Clínica Francisco Vallés. Licenciado en Filosofía, Magíster Internacional de
que las Medicina Humanitaria y Magíster en Bioética. Ha realizado una tesis doctoral en el
programa de investigación Ciencias Sociosanitarias y Humanidades Médicas del
metas Departamento de Medicina Preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia de la
Universidad Complutensede Madrid
programa
das y los
medios
empleado
s
satisfagan
unos
criterios
éticos ...”
en
“...
nuestro
país,
durante la
etapa
formativa,

49
se priman
los
aspectos
científico
sy Sección patrocinada por:

técnicos
sobre la
vertiente
ética ...”

“...La ética sirve

al profesional
sanitario para
encaminar hacia
la excelencia los
conocimientos
científicos y
técnicos ...”
La medicina es una de esas pocas ignorancia, la impericia o la imprudencia.
profesiones que exigen por parte del que la
profesa un fuerte compromiso. Los Curiosamente, en nuestro país, durante la
profesionales sanitarios deben poseer unas etapa formativa, se priman los aspectos
competencias científicas, técnicas y ética s. científicos y técnicos sobre la vertiente ética
T ienen la obl i ga ci ón d e c onocer de la asistencia sanitaria. Primero, en las
científicamente los mecanismos facultades de medicina y, posteriormente, en
estructurales, genéticos y bioquímicos los centros de atención primaria,
implicados en los procesos patológicos. El ambulatorios, institutos, fundaciones y
deber de saber ejecutar los hospitales se a pr e nde n los
procedimientos técnicos destinados a c o n o c i m i e nt o s cie ntí ficos
preservar el vigor del cuerpo y la mente o a imprescindibles al tiempo que se adquieren
ayudar a restablecer la salud perdida. las destrezas técnicas necesarias para
Finalmente, la responsabilidad de garantizar aplicarlos. La ética clínica apenas se trata. Se
que las metas programadas y los medios imparte al comienzo del primer curso, cuando
empleados satisfagan unos criterios éticos. el futuro profesional sanitario todavía no ha
Un cirujano cardiotorácico, por ejemplo, tenido experiencia con pacientes, acercándose
tiene que conocer, entre otras cosas, la 50 a ella desde el puro conocimiento teórico,
anatomía y la fisiología del corazón, debe como si por el hecho de conocer el
poseer la destreza suficiente para ejecutar las imperativo moral kantiano en alguna de
maniobras encaminadas a revertir o corregir sus formulaciones fuera ya suficiente. Pocas
una patología cardiaca y, finalmente, aunque veces más
parezca menos importante, el deber de
asegurar que tanto su meta como los medios
empleados en la resolución del problema
clínico protegen y realizan unos valores
compartidos por el propio profesional
sanitario, el equipo médico con el que
realiza la operación, la institución en la que
se lleva a cabo la intervención quirúrgica, su
paciente, la familia del enfermo y la
sociedad. Cuando el profesional sanitario
carece de alguna de las competencias
científicas, técnicas o éticas que hemos
mencionado se dice que incurre en la
tendrá oportunidad de encontrarla en los motivos ya merece la pena.
planes de formación, salvo en alguna
materia optativa, seminarios y de la mano
de un compañero, un residente o un
adjunto. Algunas veces la confundirá con la
medicina legal y en tantas otras ocasiones
la diluirá con protocolos y reglas de buena
la ética
conducta. Tal y como están las cosas
solamente una vocación auténtica basada en
el compromiso social y un entorno
ayuda en
favorable le empujarán a adquirir
conocimientos y destrezas procedentes de
la filosofía moral.
buena
El médico bueno se distingue del buen
médico precisamente en esto, en el bagaje
ético, pero todo el sistema le empuja al
medida a
entrenamiento en los hechos clínicos y muy
poco al manejo de los valores implicados
en la relación clínica. Parece como si
clarificar los
todavía no se hubiera captado lo
fundamental de esta materia. ¿A qué
estamos esperando para revertir esta
fines de la
práctica
situación? ¿Qué puede aportar la ética al
profesional sanitario para que sea un
médico bueno y no solamente un buen
médico?

La ética sirve al profesional sanitario para

encaminar hacia la excelencia los
clínica
conocimientos científicos y técnicos que ha
adquirido. Por lo tanto no es una materia de
la que se pueda prescindir, esto es, un
adorno que embellezca la actitud de una
persona o la imagen corporativa de una
empresa. Antes bien, la ética ayuda en
buena medida a clarificar los fines de la
práctica clínica al tiempo que refuerza los
medios para lograrlos. Solo por estos
El médico bueno, perito en el arte de curar, está inoculado por el virus de la ética. Las
características que debe poseer se encuentran en continua construcción.

En una sociedad plural como la nuestra parece apropiado que sean definidas por todos los
ciudadanos. Ahora bien, si ya era complicado hacer ver la necesidad de esta disciplina,
mucho más complicado será ponernos de acuerdo con las actitudes que debe encarnar este
galeno en el siglo
XXI. Sin embargo, no deben ser unos obstáculos que nos disuadan de acometer estas
urgentes tareas. Desde las páginas de Conversar queremos recordar a la sociedad en general y
al profesional sanitario en particular la importancia de la ética en la medicina para la toma de
decisiones. También nos gustaría invitar a todos los lectores a reflexionar sobre las virtudes
que debe encarnar en nuestro tiempo el médico. Posiblemente la primera virtud sea una vez
más la compasión. ¿Qué piensa usted? ¿Qué virtudes harían del profesional sanitario un
médico bueno?

El médico bueno,
perito en el arte de
curar, está inoculado
por el virus de la ética.
Las características que
debe poseer se
 encuentran en
continua construcción

51
 quemente

más
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En Másquemente trabajamos para la promoción de la salud cerebral. Queremos hacerte pensar y
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Nuestro cerebro, para mantenerse en forma, necesita enfrentarse a cambio continuo; a nuevas
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Al realizar este crucigrama activarás la memoria semántica (ya que tratarás de recordar los Premio
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DEA SHA JE LLE E
R U
SAR TI TH GE T
NE O
N
SHI YD AN CH T
RIS H
O
RO FA SI LAR R
S O
PHE TO PLE AN L
R Y L
O
 BLOQUE D
APUNTE SOBRE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA
PROFESIONAL PARA PROFESIONALES
DE LA SALUD

1) ÉTICA PROFESIONAL Y
DEONTOLOGIA
La Ética Profesional abarca al conjunto de normas y valores que hacen y mejoran el
desarrollo de la actividad de los profesionales y es la encargada de ir marcando las pautas
éticas del desarrollo de su actividad mediante valores universales reconocidos por cada
ser humano. Aunque ésta se centre en estos valores, se especifica más en el uso de ellos dentro de un
entorno plenamente laboral.
Básicamente, la Ética Profesional es fundamental para la persona que desee trabajar en
cualquier ámbito pero en particular para aquellos que se dedican a la salud humana, ya que ésta
implica la práctica de valores como la responsabilidad, el estudio, constancia, carácter,
concentración, formación, discreción, entre otras en función de la importancia del sujeto al que
sirven, el ser humano.
Suelen aparecer conflictos cuando existen discrepancias entre la Ética Profesional y la ética
personal. En esos casos, las personas deben tomar medidas, como la objeción de conciencia, si se
cree que no se está actuando correctamente.
Para que un profesional sea ético es necesario que posea una naturaleza o personalidad que
componga el sentido de la responsabilidad y la libertad, además estar de acuerdo con la moral y
compartir el deseo del bien común. No imprescindiblemente deben ser leyes o normas ante
situaciones específicas, si no actitudes frente a contextos que muestren si el profesional realiza un
desempeño en concordancia a la ética de su profesión.
El principal objetivo de la Ética Profesional es crear conciencia de responsabilidad, en cada
individuo que ejerce una profesión particular, para el mejor rendimiento de este. No obstante, la
Ética Profesional también determina cómo debe actuar un profesional en una situación determinada.
En un sentido más bien estricto, podríamos solo señalar las carreras que son de nivel universitario o
superior, porque son las que otorgan categoría de profesional, pero también deben considerarse los
oficios y cualquier otro trabajo permanente.
La Ética Profesional no es coactiva es decir no impone sanciones legales o normativas pero se
reconoce estrechamente relacionada con la Deontología y puede hallarse en los códigos
deontológicos que normalizan una actividad profesional. La
deontología es parte de lo que se conoce como ética normativa y comparte un conjunto de reglas y
principios que deben cumplirse de manera obligatoria.
La Deontología o teoría deontológica se puede considerar como una teoría ética que se
ocupa de regular los deberes, traduciéndolos en preceptos, normas morales y reglas de conducta,
dejando fuera de su ámbito específico de interés otros aspectos de la moral.
El término deontología fue acuñado por primera vez por Jeremy Bentham, que la define
como la rama del arte y de la ciencia cuyo objeto consiste en hacer en cada ocasión lo que es recto
y apropiado.
Cuando esta teoría se aplica al estricto campo profesional hablamos de Deontología
Profesional y es ella, en consecuencia, la que determina los deberes que son mínimamente
exigibles a los profesionales en el desempeño de su actividad.
Estos deberes, es habitual que se codifiquen sistemáticamente para regir la actuación de los
representantes de la profesión con el fin de que a través del buen hacer se obtengan resultados
deseables y se prestigie su labor.
Cuando se habla de Deontología Profesional se entiende por tal los criterios compartidos
por el colectivo profesional convertidos en un texto normativo, un código deontológico.
La deontología profesional es por tanto una ética aplicada, aprobada y aceptada por el
colectivo profesional, lo que entraña un código de conducta, una tipificación de infracciones, un
sistema de recepción y análisis de consultas, propuestas o quejas, un procedimiento de
enjuiciamiento, y finalmente, si procede aplicarlo, un sistema de sanciones.

DIFERENCIAS ENTRE
2)

ÉTICA PROFESIONAL Y
DEONTOLOGÍA
Una de las diferencias cuando hablamos de "ética" y "deontología" es que la primera hace
directamente referencia a la conciencia personal, mientras que la segunda adopta una función de
modelo de actuación en el área de una colectividad.

ÉTICA PROFESIONAL DEONTOLOGÍA PROFESIONAL

Orientada al bien, a lo bueno Orientada al deber (el deber debe estar en

contacto con lo bueno)
No normativa Normas y códigos
No exigible Exigible a los profesionales
Propone motivaciones Exige actuaciones
Conciencia individual predominantemente Aprobada por un colectivo de profesionales
Amplitud: se preocupa por los máximos Mínimos obligatorios establecidos

Parte de la ética aplicada Se ubica entre la moral y el Derecho

La Deontología, además, tiene consecuencias de carácter sancionador.

 En definitiva, cuando se refiere a una profesión determinada, se puede hablar de la
existencia de una ética y de una deontología determinada. La primera se podría centrar en
determinar y perfilar el bien de una determinada profesión (aportación al bien social) y la
deontología, por su parte, se centraría en definir cuáles son las obligaciones concretas de cada
actividad.

3) OBLIGACIONES QUE
IMPONE LA
DEONTOLOGÍA
La Deontología impone obligaciones a los Profesionales de la actividad que fuere pero
entendiéndose como tal a la persona que se ha formado académicamente, es decir que está
cualificado, para desempeñar una ocupación especifica.
La misma sociedad se encarga de ubicar al profesional en un nivel acorde con su
cualificación y desde allí este se suma al bien común que ella necesita. Todas las profesiones, por
distintas que puedan ser, hacen su aporte a la sociedad, brindando conocimientos científicos,
tecnológicos, sociales, biológicos, etc. Ayudando, en este caso en el ámbito de la salud, con
investigaciones, estudios y toda otra actividad para la mejor atención del paciente.
La Deontología, a través de las obligaciones que impone, reclama del profesional de la salud
alcanzar las siguientes condiciones:

 La competencia requiere una preparación inicial

que facilite la adquisición de los conocimientos
teóricos y prácticos necesarios para la actividad
profesional.
1. Ser competente
 Asimismo, exige una formación permanente para
mantenerse al día, actualizar los conocimientos y
renovar los procedimientos de trabajo.

 La eficiencia se refiere a la realización del trabajo

2. Ser eficiente bien hecho sin desperdiciar recursos humanos y
materiales.

 La diligencia consiste en el cuidado, atención,

3. Ser diligente
agilidad y exactitud que hay que poner el trabajo.
  La responsabilidad exige capacidad para
responder ante sí mismo, ante el resto de compañeros
4. Ser responsable y directivos, y ante los clientes de las consecuencias
de lo que se hace o se dice en el desempeño
profesional.

LOS PRINCIPIOS
4)

DEONTOLÓGICOS
a. Fundamentos
El curar a una a una persona enferma no es una tarea fácil. Es un deber de humanidad y una
expresión de responsabilidad, pero, a la vez, una fuente de aprendizajes y de crecimiento en
muchos sentidos.
Exige una serie de condiciones y de habilidades técnicas que se pueden aprender, pero
también, y de manera especial, una actitud de respeto activo hacia los derechos del otro y el
desarrollo de unas determinadas virtudes.
La Deontología de las ciencias de la salud forma parte de una ética orientada especialmente
a los profesionales del arte del curar para guiar su actividad hacia la excelencia del cuidado del
paciente.
Cada profesional destinatario tiene su manera concreta de actuar, tiene su estilo propio pero
resulta imprescindible expresar las líneas comunes, los caracteres que hacen excelente esta
práctica. La persona humana tiene unas dimensiones y una serie de características que requieren
un cuidado distinto al de cualquier otro ser. Con todo, cada ser humano, en virtud de su grado de
desarrollo y de vulnerabilidad, exige un cuidado personalizado.
En definitiva, para que los profesionales puedan desarrollar bien su cometido es necesario
que no pierdan los valores que dan sentido a su actividad por lo que resulta fundamental
identificar, claramente, los principios que hay que tener en cuenta en el proceso asistencial y sus
derechos y responsabilidades como agentes de salud.
Los principios éticos emergen de la misma naturaleza y se manifiesta en el consenso con
que son reconocidos como fundamentos de la sociedad y se pueden definir como aquellas bases
que facilitan la existencia de un tipo de sociedad en las que las personas son tratadas como sujetos
de derechos y no como objetos.
Si comparamos la deontología con la edificación de una casa, los principios son los pilares
que sostienen la ética. Los pilares son invisibles, no se perciben a simple vista, pero soportan el
peso de todo el edificio y, si son sólidos y compactos, podrán soportar fuertes vientos y
movimientos. Si, en cambio, son frágiles o están carcomidos, el edificio se derrumbará a la
primera inclemencia. Lo más relevante de un edificio es,
precisamente, lo que no se ve: los pilares que lo sostienen y la vida que tiene lugar en su interior.
Los principios generales, a los que agregaremos los de la Bioético Personalista, en los
que se basan las obligaciones de los profesionales de la salud comprenden.

b. Principios fundantes
generales
La vulnerabilidad: La vulnerabilidad significa fragilidad. Un ser vulnerable es un ser débil, cuya
integridad está amenazada constantemente por razones externas e internas. Un ser vulnerable no es
autosuficiente, sino dependiente y limitado, radicalmente determinado por su finitud. El ser
humano es una unidad, goza de integridad, pero esta unidad no es absoluta ni inalterable, sino que
está constantemente amenazada por elementos propios y ajenos: enfermedad, sufrimiento, vejez y
muerte. El ser humano es más vulnerable que otros seres vivos, pero más hábil para defenderse de
la vulnerabilidad de su ser. No tan solo es vulnerable; tiene consciencia de su vulnerabilidad, se da
cuenta de que es frágil, que está sujeto al dolor y al sufrimiento. El enfermo vive especialmente el
carácter vulnerable de la persona y la enfermedad es una manifestación de su extrema
vulnerabilidad. La tesis de que el ser humano es vulnerable constituye una realidad indudable, no
de carácter intelectual, sino existencial. Se trata de una experiencia de la que no podemos escapar.
No tan solo el cuerpo es vulnerable, sino todo lo que afecta a la condición humana. El dolor físico
es la expresión de la vulnerabilidad corpórea, pero hay que considerar otras formas de
vulnerabilidad humana, ya que no solo se deteriora nuestra imagen exterior, sino también la
dimensión social, psicológica e, incluso, interior de nuestro ser. Precisamente porque todo en el ser
humano es vulnerable, es fundamental e ineludible el ejercicio de cuidarlo, de atenderlo

La dignidad: La dignidad pertenece a toda persona por el mero hecho de serlo y se encuentra
incondicionalmente ligada a su naturaleza racional y libre y al ser imagen y semejanza de su
Creador. Desde este punto de vista, la persona es digna de un amor y respeto fundamentales, con
independencia de sus condiciones singulares y de su particular actuación. Hay seres que por su
forma de obrar y de participar en el seno de la comunidad se hacen dignos de una dignidad moral,
mientras que los hay que, por su forma de vivir, son indignos desde un punto de vista moral. No
obstante, tienen estricto derecho a ser tratados como personas. El respeto y la dignidad son
conceptos mutuamente relacionados. La dignidad comporta el respeto y el respeto es el
sentimiento adecuado frente a una realidad digna. El hecho de afirmar la dignidad de la persona
significa que no se puede atentar contra ella, ni tratarla de una forma inferior a su categoría. En
este sentido, se podría decir con razón que la dignidad es un trascendental de la condición humana.
Esto no implica que los otros seres del universo
no tengan dignidad, más bien lo que significa es que la persona humana la tiene en grado sublime
dentro del universo. Es lícito hablar de una dignidad añadida, complementaria o, si se quiere
utilizar un término más correcto, moral; una nobleza ulterior, derivada del propio carácter libre del
hombre, de su índole de realidad incompleta, pero dotada de la capacidad de conducirse a sí
mismo a la perfección definitiva.

La autonomía: La autonomía es la capacidad de regularse por uno mismo, de programar la propia

existencia y de actuar a partir de los propios criterios y principios. Una persona actúa de modo
autónomo cuando se rige por la ley que emerge de su yo reflexivo, mientras que una persona es
heterónoma cuando obedece a normas y consignas que otro dicta desde fuera de su consciencia.
Entendemos que la autonomía es un signo de madurez y la condición de la plena libertad de la
persona. En sentido estricto, se deberían distinguir distintos tipos y grados de autonomía. Más allá
de las simples distinciones entre seres autónomos y seres no autónomos, parece más adecuado
distinguir grados de autonomía. La finalidad última del cuidar es desarrollar la máxima autonomía
de la persona, pero ello solo será posible con su contribución, con su voluntad y esfuerzo. La
autonomía funcional es la capacidad de desarrollar las funciones básicas de la vida por uno mismo,
sin necesidad de una ayuda exterior. La autonomía moral, en cambio, se refiere a la capacidad de
tomar decisiones libres y responsables por uno mismo, lo cual comprende la capacidad de
deliberar y de anticipar posibles riesgos y beneficios de tales decisiones. No siempre van parejas la
autonomía funcional con la autonomía moral, pues hay personas que son capaces de desarrollar las
funciones básicas de la vida, pero, en cambio, no pueden tomar decisiones libres y responsables
con respecto a su futuro. La autonomía moral exige competencia ética, esto es, capacidad de
pensar por uno mismo, de actuar coherentemente con los propios criterios y jerarquía de valores.
Luego está, además de lo dicho, la autonomía social/económica, que se refiere a la capacidad de
asumir, por uno mismo, las cargas económicas que supone desarrollar la vida humana. Ser
autónomo, en este sentido, significa poder costearse las exigencias que supone existir y no
depender de otra persona o institución para poder desarrollar la propia vida. Por razones obvias, es
fácil observar que esta forma de autonomía no siempre va unida a la funcional, ni a la moral. Es
esencial recordar que el principio de autonomía exige respetar las decisiones libres y responsables
del paciente, y no solo eso, sino velar, en todo momento, para que pueda desarrollar al máximo
nivel su autonomía.

La integridad: La integridad es uno de los principios básicos que caracterizan la ética del
profesional de la salud. Por integridad de la persona entendemos la correcta ordenación de las
partes del todo: el equilibrio y la armonía entre las diversas
dimensiones de la existencia humana necesarios para el buen funcionamiento de todo el organismo
humano. La integridad de una persona se expresa en una relación equilibrada entre los elementos
corporales, psicológicos, sociales e intelectuales de su vida. Para reparar la desintegración
producida por la enfermedad, hay que vulnerar, hasta cierto punto, la integridad de la persona. El
profesional de la salud explora al paciente y evalúa sus capacidades. Esta es una invasión lícita de
la integridad a la que el paciente consiente. A pesar de ello, esta anuencia no puede evitar la
exposición de la integridad al grave riesgo que supone el tratamiento de su salud. El profesional
está obligado a ejercer el derecho a las invasiones necesarias de la integridad con el máximo
cuidado y sensibilidad. En definitiva, el principio de integridad se basa en la unidad total, y
propone que es lícito intervenir sobre el cuerpo de una persona si ha dado su consentimiento
solamente cuando hay justificación terapéutica, es decir, si la intervención es beneficiosa para la
persona.

c. Principios propios de
la Bioética
personalista
Los principales principios propios de la bioética personalista sobre lo que se sustenta la
actividad profesional son:

Beneficencia: En el ámbito de la salud, este principio obliga al profesional a poner el máximo

empeño en atender al paciente y hacer cuanto pueda para mejorar su salud, de la forma que
considere más adecuada. Es un principio ético básico que se aplica primariamente al paciente,
aunque también a otros que pueden beneficiarse de un avance médico en particular. Es el
principio ético primero de las actuaciones de los profesionales de la salud y responde al fin
primario de la ciencia médica, que es el promover el bien para el enfermo y la sociedad. En él
se han fundamentado los códigos médicos, desde el Juramento de Hipócrates. La palabra
beneficencia tiene aquí su sentido etimológico, no el de una caridad ineficaz y paternalista y
resulta más adecuada que el de benevolencia, en cuanto subraya el hecho de tener que hacer
efectivamente el bien y no simplemente querer hacerlo o desear hacerlo.

No-maleficencia: La práctica médica ha estado asociada con la máxima latina primum non
nocere, “sobre todo, no hacer daño” que los médicos hipocráticos practicaban y enseñaban. Este
principio es distinto a la beneficencia, ya que el deber de no dañar es más obligatorio que la
exigencia de promover el bien. Implica, sobre todo, el imperativo de hacer activamente el bien y
de evitar el mal. El daño que se hace a una persona es más rechazable, en ciertas circunstancias,
que el de no haber promovido su bien; la exigencia ética es más imperativa. De este principio se
derivan normas concretas para los profesionales de la salud como “no matar”, “no causar dolor”,
etc.
El mal menor: Es aquello que, siendo privación de un bien o de una perfección debida, se
considera en caso concreto como algo estimable y aun digno de elogio, porque impide males
mayores, perjuicios de mayor importancia. Debe aclararse que la elección del mal menor se debe
dar en el ámbito de lo físico ya que nunca es posible admitirlo en materia moral por lo que es en
aquel ámbito donde es posible en caso de conflicto entre dos males, escoger el menor en impacto,
duración, extensión.

Consentimiento informado: El Consentimiento Informado es un proceso mediante el cual un

sujeto confirma voluntariamente su deseo de participar en un estudio en particular después de
haber sido informado sobre todos los aspectos de éste que sean relevantes para que tome la
decisión de participar. El consentimiento informado se documenta por medio de un formulario de
consentimiento informado escrito, firmado y fechado. Por lo tanto, el consentimiento informado
debe entenderse esencialmente como un proceso y por conveniencia un documento, con dos
propósitos fundamentales:
• Asegurar que la persona controle la decisión de si participa o no en una
investigación clínica, y
• Asegurar que la persona participe sólo cuando la investigación sea
consistente con sus valores, intereses y preferencias.
Para otorgar un consentimiento verdaderamente informado, es decir, para asegurar que un
individuo tome determinaciones libres y racionales de si la investigación médica está de acuerdo
con sus intereses, debe hacerse énfasis en que la información debe ser veraz, clara y precisa, de tal
forma que pueda ser entendida por el sujeto al grado de que pueda establecer sus implicaciones en
su propia situación clínica, considerar todas las opciones, hacer preguntas, para que así pueda
tomar una decisión libre y voluntaria.

Principio de Justicia: Consiste en tratar a cada uno como corresponda respetando sus derechos
con la finalidad de disminuir las situaciones que lleven a cualquier tipo de arbitrariedad. La
relación profesional de la salud-paciente se basa fundamentalmente en los principios de
beneficencia y de autonomía, pero cuando estos principios entran en conflicto, a menudo por la
escasez de recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para mediar entre ellos. Este
principio se materializa en proveer a cada paciente de un adecuado nivel de atención y disponer los
recursos indispensables para garantizar una apropiada atención de su salud.

d. Normas profesionales
 Los principios enunciados de cumplimiento obligatorio para el accionar moral de los
profesionales de la salud se complementan y se rigen con el respeto a las siguientes normas:

Veracidad: La norma de veracidad se refiere a la ética de decir la verdad y es una guía de conducta
de quienes practican las ciencias de la salud. Es la obligación moral de comunicar la verdad, en
forma oportuna, a quienes tienen el derecho de saberla y están en condiciones de asimilarlas La
violación de esta norma, como la de cualquier principio ético, resultará en la pérdida de
credibilidad y respeto con otros profesionales y pacientes. Debido a que el personal de la salud
tiene una posición de confianza en la comunidad, están atados a altos estándares que promueven la
responsabilidad y el profesionalismo en general.

Confidencial: Es la reserva que debe mantener el profesional y todas las personas del equipo de
salud respecto a la información del estado de salud y la condición misma de una persona de modo
de garantizarle su derecho a la intimidad. El derecho a la intimidad de los pacientes supone la
obligación de guardar secreto profesional en lo concerniente a situaciones o estados del paciente
que se hayan adquiridos en el ejercicio profesional.

Fidelidad: Es la corona de la relación profesional de la salud y paciente y consiste en el

cumplimiento integral de los deberes y obligaciones de uno respecto del otro. La obligación que
impone esta norma respecto al profesional es la de priorizar los intereses del paciente sobre los
propios evitando conflictos que alteren el bienestar de paciente.

6. LAS VIRTUDES EN EL
EJERCICIO
PROFESIONAL
La virtud es, en sentido originario, una fuerza o energía que inclina a obrar de manera
adecuada para conseguir un fin. No es una formulación abstracta de un principio moral, sino el
ejemplo concreto de cómo llevar una buena vida, a partir de las situaciones y las experiencias
vitales en las que se comprende el sentido de la virtud. Una interesante síntesis respecto de las
virtudes principales, no las únicas, que se identifican con los profesionales de la salud es la
propuesta por Verena Tschuldin (2003)
 Saber hacer: tener conocimiento y competencia.
 Saber dar confianza: ser honesto y veraz con la persona dependiente.
 Tener compasión y coraje: estar cerca de la persona dependiente, pero
con
  firmeza y valentía.
 Tener esperanza: saber averiguar las posibilidades de la persona
cuidada y ayudarla a dotar su vida de un sentido positivo.
 Tener humildad y paciencia: humildad porque toda persona es única e
irrepetible y puede enseñarnos algo importante en la vida y paciencia
como actitud de constante ayuda a la persona dependiente.

7. EL CÓDIGO DE ÉTICA
La Ética se halla estrechamente vinculada a la moral porque es una reflexión sobre lo que es
bueno o malo que esta determina del comportamiento humano por lo que el Código de Ética
resulta contener el conjunto de normas que regulan una materia determinada y a través de ella
ordena el comportamiento de los que intervienen en ella,o sea, una compilación de normativas que
se consideran las mas convenientes en un determinado contexto.
Los Códigos de Ética pueden manifestarse de forma explícita, tal como sucede con los
Códigos Deontológicos de algunas profesiones o bien ser implícitos, no escrito, lo que no inhibe
que deban ser respetados determinados comportamientos y postulados que sostienen y en
cualquiera de las formas el incumplimiento tiene estipulada una sanción. Se orientan a lo que se
debe hacer y desaniman respecto de lo que no se debe hacer guiando al profesional en el ejercicio
de su profesión, ya que muchas veces responden a normas legales que rigen en el lugar, a la vez
que normativa la relación con los pares profesionales.
En cualquier contexto, profesión, es indudablemente una gran ventaja y beneficio poder
contar con un código de ética ya que ayuda especialmente en la creación de un clima de confianza
en tormo a la práctica que corresponda, es decir, quien entable una relación profesional con
alguien que se sabe respeta y sigue un código de ética tendrá la tranquilidad sobre la rigurosidad
de su conducta previsible.
En la práctica al someterse a un tratamiento con un profesional de la salud que se rige de
manera rigurosa con el Código de Ética de su incumbencia, se sabrá de antemano que jamás hará
algo que perjudique a la salud de la persona.

EL COLEGIO
8.

PROFESIONAL
Un colegio profesional es una corporación de derecho público. Eso quiere decir que es una
institución peculiar porque por su naturaleza ejerce funciones público- privadas. Al ser
constituidas como tal, los colegios profesionales se sitúan entre el Estado, los colegiados y
pacientes. Los colegios profesionales fueron creados por los poderes públicos para llevar a cabo un
control independiente e imparcial de la actividad profesional que permita a la ciudadanía ejercer
sus derechos con plenas garantías.
 En aquellas profesiones cuya actividad afecta de forma directa a la salud y seguridad de las
personas físicas, así como a sus derechos respecto a los servicios de interés general, al patrimonio
y la preservación del medio ambiente, se necesita un sistema regulatorio que garantice
preventivamente el cumplimiento de estos derechos.
Para lograrlo, todos los profesionales que ejercen en esos ámbitos han de estar sujetos a un
mínimo de requisitos para garantizar la más alta calidad de los servicios profesionales. Si los
profesionales no estuviesen sujetos a estas normas podría afectar negativamente a los usuarios de
sus servicios que no verían suficientemente amparados sus derechos, tanto los referidos a las
prestaciones como al comportamiento ético del profesional, y en particular en la aplicación de su
criterio profesional o facultativo.
Son sus fines:
 la ordenación del ejercicio de las profesiones,
 la representación institucional exclusiva de las profesiones cuando estén
sujetas a colegiación obligatoria,
 la defensa de los intereses profesionales de los colegiados y
 la protección de los intereses de los consumidores y usuarios de los
servicios de sus colegiados

Que le ofrece el Colegio Profesional a los Colegiados:

 La defensa de los intereses de la profesión ante los poderes públicos.
 Disponen de un código deontológico que sirve de amparo al ejercicio
profesional de cara a posibles imposiciones de empleadores tanto del sector
público como privado.
 Realizan una constante actualización sobre la legislación, normativas, iniciativas
y proyectos que pueden afectar a la profesión y, en particular, al servicio que
prestan a clientes y pacientes.
 Desarrollan acciones de formación específica adecuada a las circunstancias y a
las necesidades detectadas por cada profesión a lo largo de toda su vida activa.
 Ofrecen diferentes servicios (bolsa de empleo, seguro de responsabilidad civil,
asistencia jurídica, biblioteca, publicaciones, etcétera).
 Cuentan con un espacio donde compartir experiencias, conocer aspectos del
futuro de la profesión, analizar tendencia.

9) CONCLUSIÓN
Los profesionales de la salud tienen un importante número de exigencias en todos los
niveles de su ejercicio profesional que conllevan un alto grado de responsabilidad.
aleccionar a los profesionales actuales y
La Deontología que rige para los que se futuros.
desempeñan en el ámbito de la salud agrupa El profesional tendrá en cuenta en su
normas y principios que inspiran y guían el trabajo praxis los principios de vulnerabilidad, de
profesional en cumplimiento de los principios dignidad, de autonomía y de integridad. No
éticos y las organizaciones que las agrupan, perderá de vista que la persona mayor y/o
Colegios Profesionales, tienen como misión dependiente es un sujeto de derechos, una
fundamental promoverla y desarrollarla para persona que tiene una dignidad inherente y
que, más allá de su aspecto y grado de
dependencia, merece la máxima atención y
cuidado.
El cultivo de las virtudes es esencial en la
práctica profesional. La virtud es una cualidad del
carácter, un hábito que perfecciona al profesional
y que le hace más apto para desarrollar su labor.
Además del respeto a los principios, la
excelencia profesional exige el cultivo de las
virtudes como el respeto, la paciencia, la escucha,
la amabilidad, la confidencialidad y la tolerancia,
entre otras.
Dado que las virtudes juegan un papel
determinante en el desarrollo excelente de la vida
profesional y de las organizaciones, resulta
fundamental la reflexión sobre la vida virtuosa en
la profesión de los responsables de la salud.
El respeto al principio de autonomía implica
que los profesionales y los otros miembros del
equipo de salud juntamente con otras personas
implicadas que intervienen en la acción de ayudar,
deben escuchar las peticiones y demandas de los
enfermos en especial a las personas mayores o en
situación de dependencia.
La persona cuidada tiene derecho a estar
informada sobre sus responsabilidades y sus
derechos. El profesional tiene que asegurar que su
destinatario comprenda toda la información
siempre y cuando sea capaz. Una persona en
situación de dependencia desde un punto de vista
funcional necesita de otra para realizar las
funciones básicas de la vida. Esta dependencia
funcional no significa, necesariamente, que no
tenga competencia ética para decidir libre y
responsablemente.
El conjunto de normativas, explicitas o
implícitas, se hallan en los Códigos de Ética que
actúan como inhibidores absolutos de las malas
prácticas que pueden surgir en el ejercicio de la
profesión y su conocimiento y respeto animará a
los que forman parte de los equipos de salud a
desempeñarse de manera adecuada buscando
siempre el bien del paciente, siendo
responsabilidad de los Colegios Profesionales no
solo su redacción sino de su estricto cumplimiento
para proteger al paciente y dignificar la profesión.

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