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    Declaración Jurada

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    Declaración Jurada

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    DECLARACIÓN JURADA

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    FUNDACIÓN CIENTÍFICA DEL NORTE S.A.

    C
    I.E.P. “PERUANO ESPAÑOL - I.E.P. “INTERNACIONAL PERUANO
    I.E.P. “PERUANO ESPAÑOL”
    INTERMUNDO” ESPAÑOL”
    R.D.R.S. N° 001604
    R.D.R.S. N° 0578 R.D.R.S. N° 002243
    - CHICLAYO- - LAMBAYEQUE-
    - LA VICTORIA-

    DECLARACIÓN JURADA DE RIESGO A EXPOSICIÓN DE COVID -19


    Considerando la actual pandemia debido al coronavirus COVID - 19 y que las personas más vulnerables
    podrían ser los mayores de 60 años de edad y quienes presentan (1) comorbilidad, se le solicita llenar la
    presente declaración jurada con la finalidad de conocer su situación actual de salud y poder brindar las
    recomendaciones necesarias orientadas a preservar su estado de salud durante el desarrollo de su labor
    educativa:
    Lenin Eduardo Cabrera Vásquez
    Nombres y apellidos: ______________________________________________________________________
    12/10/1983 37
    Fecha de nacimiento: ______________________edad________________N° 4230899
    de D.N.I.__________________

    Calle Sinchi Roca # 902


    Dirección actual: _________________________________________________________________________

    Antecedentes Médicos:

    SI NO AÑO OBSERVACIÓN
    Hipertensión arterial X
    Diabetes Mellitus X
    Enfermedad cardiovascular X
    Enfermedad pulmonar crónica X
    Cáncer X
    Asma X
    Enfisema X
    Enfermedad obstructiva pulmonar X
    Obesidad X
    Gestación F.U.R. y F.P.P. X
    Otra condición médica X

    Riesgo por entorno familiar: considerar a las personas de su entorno que son sensibles al COVID 19:
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

    Declaro bajo juramento que los datos proporcionado en el presente documento son verdaderos y tener
    conocimiento que está sujeta a los controles posteriores que efectúe la entidad, sometiéndome a las
    responsabilidades que acarrea la falsa declaración, por lo que asumo total responsabilidad de ello. Los datos
    consignados en la presente declaración jurada son de uso exclusivo de la institución educativa su tratamiento
    se encuentra bajo los alcances de la Ley N ° 29733, Ley de Protección de Datos Personales. Se encuentra
    prohibido el uso distinto para el que fue proporcionado.

    _________________________________
    Firma Del Trabajador Huella digital
    D.N.I. N°

    (1) Significado de Comorbilidad: La presencia de uno o más diagnósticos médicos y crónicos que podría ser
    de riesgo para una forma severa de COVD 19

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