Manual de Etica Del ACP

Annals of Internal Medicine Supplement
Manual de Ética del ACP

Séptima Edición
Lois Snyder Sulmasy, JD, y Thomas A. Bledsoe, MD; por el Comité del ACP de Ética, Profesionalismo y Derechos Humanos*
La medicina, el derecho y los valores sociales no son estáticos. principios éticos que han otorgado orientación para resolver
El reexamen de los principios éticos de la medicina a la luz problemas éticos anteriores, el Manual puede ayudar a los
de nuevas circunstancias constituye un ejercicio necesario. La médicos a evitar problemas futuros. El Manual no sustituye a
séptima edición del Manual de Ética del American College of la experiencia e integridad del médico individual, pero puede
Physicians (ACP) incorpora asuntos emergentes en ética médica servir de recordatorio de los deberes compartidos de la pro-
y reexamina otros antiguos que todavía son muy pertinentes. fesión médica.
Reflexiona sobre varias de las tensiones éticas en medicina e
intenta arrojar luz sobre cómo principios ya existentes se hacen Ann Intern Med. 2019;170:S1-S34 doi:10.7326/M18-2160. Annals.org
extensivos a inquietudes emergentes. Además, al reiterar los For author affiliations, see end of text.
El secreto del cuidado del paciente es cuidar al filosóficos y religiosos de la ética médica en las
paciente. culturas occidentales. En esta edición, referimos al
—Francis Weld Peabody (1) lector a esa perspectiva (3, 4) y a otras fuentes (5,
6) que exploran de modo más completo este rico
A lgunos aspectos de la medicina, como la relación patrimonio.

médico-paciente, son fundamentales y permanen- El Manual plantea temas y presenta directrices genera-
tes. La medicina, sin embargo, no se detiene sino que les. Al aplicar estas directrices, los médicos deberían con-
evoluciona. Los médicos deben estar preparados para siderar las circunstancias propias del paciente individual y
enfrentar cambios relevantes y reafirmar lo que es hacer lo que a su juicio les parezca mejor. Los médicos
fundamental. Esta séptima edición del Manual de Ética tienen obligaciones éticas y legales, las que pueden no
examina asuntos emergentes en ética médica y profe- concordar entre sí. La participación de médicos en la
sionalismo y reexamina asuntos anteriores que todavía tortura es legal en algunos países, pero jamás es ética.
son muy pertinentes. Hay cambios muy importantes Los médicos deben tener presente las diferencias y po-
al Manual desde la edición de 2012 (sexta) (2) los tenciales conflictos entre obligaciones legales y éticas y
que incluyen secciones nuevas o expandidas sobre pedir consejo cuando consideren las potenciales con-
comunicaciones electrónicas; ética en telemedicina: secuencias legales de sus decisiones. Nos referimos a
ética en historias clínicas electrónicas; medicina de la ley en este Manual sólo con fines ilustrativos; esto no
precisión y genética; los medios y el profesionalismo debe ser tomado como una declaración de la ley o de
online; el cambiante ambiente de la práctica médica; las consecuencias legales de las acciones, que pueden
salud poblacional; médicos como voluntarios; inves- variar por estado y país. Los médicos deben desarrollar
tigación y protección de sujetos humanos; y un mét- y mantener un adecuado conocimiento de los compo-
odo actualizado de casos para la toma de decisiones nentes clave de las leyes y reglamentaciones que afec-
éticas (Apéndice). tan a sus pacientes y a su desempeño.
Los cambios al Manual desde la sexta edición se La ética médica y profesional a menudo establece
señalan en el Cuadro 1. deberes positivos (o sea, lo que uno debe hacer) en
Este Manual intenta facilitar el proceso de toma mayor grado que la ley. El entendimiento actual de la
de decisiones éticas en la práctica clínica, la docen- ética médica se basa en los principios de los cuales
cia, y la investigación médica y describir y explicar emergen los deberes positivos. (Tabla 1). Estos prin-
los principios éticos subyacentes, como también cipios incluyen la beneficencia ( el deber de promover
el papel del médico en la sociedad y con colegas. el bien y actuar en el mejor interés del paciente) y la no
Debido a que la ética y el profesionalismo deben maleficencia (el deber de no dañar al paciente). Tam-
entenderse dentro de un contexto histórico y cultu bién se incluye el respeto a la autonomía del paciente
ral, la segunda edición del Manual incluía una breve – el deber de proteger y fomentar las elecciones li-
perspectiva general sobre los sustentos culturales, bres y sin coerciones (7). Del principio de respeto a
* Miembros del Comité de Ética, Profesionalismo y Derechos Humanos 2016-2018 que han contribuido a desarrollar esta séptima edición del Manual:
Carrie A. Horwitch, MD, MPH (Presidente, 2016–2017); Thomas A. Bledsoe, MD (Presidente, 2017–2018); Omar T. Atiq, MD (Vicepresidente); John R.
Ball, MD, JD; John B. Bundrick, MD; Ricky Z. Cui, MD; Nitin S. Damle, MD, MS; Douglas M. DeLong, MD; Lydia S. Dugdale, MD; Jack Ende, MD; Susan
Thompson Hingle, MD; Pooja Jaeel, MD; Lauris C. Kaldjian, MD, PhD; Daniel B. Kimball, Jr., MD; Lisa S. Lehmann, MD, PhD; Ana María López, MD, MPH;
Susan Lou, MD; Paul S. Mueller, MD; Alexandra Norcott, MD; Sima Suhas Pendharkar, MD, MPH; Julie R. Rosenbaum, MD; Molly B. Southworth, MD, MPH;
y Thomas G. Tape, MD. Aprobado por el Board of Regents del ACP el 5 de junio de 2018. Citar como: Sulmasy LS, Bledsoe TA; ACP Ethics, Profession-
alism and Human Rights Committee. American College of Physicians Ethics Manual. Seventh edition. Ann Intern Med. 2019;170:S1-S34. doi:10.7326/
M18-2160
© 2019 American College of Physicians S1
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Supplement ACP Ethics Manual
Cuadro 1. Cambios al Manual desde la edición de 2012 Es crucial que una perspectiva médica responsable sea
(sexta). escuchada al tomar decisiones por la sociedad.
Desde el estudio genético antes de la concepción
hasta dilemas al fin de la vida, los pacientes y sus familias
Secciones nuevas o ampliadas sobre: (8) con sus médicos están llamados a tomar decisiones
Comunicaciones electrónicas difíciles. Los años 1970 vieron el desarrollo de la bioética
Ética de la telemedicina
Historias clínicas electrónicas
como disciplina. Temas importantes entonces (y ahora)
Medicina de precisión y genética incluyeron el consentimiento informado, la privacidad y
Autoatención médica, atención de personas con las que el médicotiene confidencialidad, el acceso a la atención sanitaria, los con-
una relación preexistente cercana no profesional o una relación
de dependencia; y atención de personas muy importantes (VIP) flictos de intereses, la genética y la medicina de precisión,
Redes sociales y profesionalismo online y el cuidado de los moribundos. Cambios tecnológicos,
El cambiante ambiente del ejercicio profesional de sistemas y otros siguen afectando la relación médi-
Regalos de pacientes
Salud poblacional co-paciente, y asuntos desde las cambiantes modalidades
Voluntariado médico de comunicación y de pago por prestaciones al médico
Investigación y protección de sujetos humanos
Tratamientos médicos innovadores e investigación
como emprendedor o como empleado nos desafían al
Investigación con internet y medios sociales aplicar y reafirmar los principios de la ética médica.
Este Manual fue escrito para nuestros colegas en
Un método casuístico revisado para la toma de decisiones en ética
clínica (Apéndice)
medicina. El College cree que el manual aporta la mejor
aproximación a los desafíos que se refieren en él. Espe-
ramos que estimule discusiones racionales y debates y
que sirva como referencia para todos los que busquen
la autonomía se derivan las reglas para decir la ver- la postura del College en asuntos éticos. Los debates
dad. El peso relativo otorgado a estos principios y sobre ética médica también pueden estimular la evalu-
los conflictos entre ellos a menudo dan cuenta de los ación crítica y la discusión de leyes y políticas públicas
dilemas éticos que enfrentamos. Los médicos que sobre asuntos éticos difíciles que enfrentan los pacien-
enfrenten el desafío de resolver esos dilemas deben tes, los médicos y la sociedad.
poseer virtudes tales como la compasión, el coraje y
la paciencia.
Además, consideraciones de justicia deben infor-
Métodos
El Comité de Ética, Profesionalismo y Derechos Hu-
mar el rol del médico como ciudadano y sus decisiones
manos del American College of Physicians supervisa el
clínicas sobre asignación de recursos. El principio de
desarrollo de las ediciones del Manual de Ética del ACP.
justicia distributiva requiere que busquemos distribuir
El Manual es revisado y actualizado cada 5-7 años. Los
equitativamente las oportunidades de mejoramiento vi-
miembros del Comité se rigen por la política de con-
tal que suministra la atención médica. Cómo conseguir
flictos de intereses y procedimientos del ACP (https://
esta distribución es foco de intenso debate. Más que
www.acponline.org/about-acp/who-we-are/acp-con-
nunca, la preocupación por la justicia y la salud de la
flict-of-interest-policy-and-procedures), y las designa-
sociedad desafían el rol del médico como abogado del
ciones y procedimientos del Comité de Ética, Profesio
paciente.
nalismo y Derechos Humanos se rigen por los estatutos
El ambiente en que se otorga la atención médica
del ACP (https://www.acponline.org/about-acp/who-
sigue cambiando. Los lugares de atención cambian, hay
we-are/acp-bylaws).
más atención suministrada en contexto ambulatorio a
Después de una evaluación del entorno para deter-
la vez que la intensidad de la atención en hospitaliza-
minar el ámbito de los asuntos y revisión de la literatura,
dos aumenta. El sistema sanitario de Estados Unidos
a lo largo de 8 reuniones, el Comité de Ética, Profesio
no sirve bien a toda su población, y se ha necesitado
nalismo y Derechos Humanos evaluó cada sección del
una reforma mayor. El financiamiento de la atención
Manual para hacer adiciones o cambios. El borrador fue
sanitaria es una preocupación grave, y los valores de la
revisado por miembros del Consejo de Gobernadores
sociedad se pondrán a prueba en las decisiones sobre
(Board of Governors), Consejo de Regentes (Board of Re-
asignación de recursos.
gents), Consejo de Miembros Residentes o Fellows, Con-
Los problemas éticos atraen amplia atención y de-
bate público. A través de la legislación, de actos ad-
ministrativos o decisiones judiciales, el gobierno se in- Tabla 1. Principios rectores de las recomendaciones del
volucra crecientemente en asuntos de ética médica y
Manual de Ética del ACP
de práctica clínica. La convergencia de varias fuerzas
– avances científicos, educación de pacientes y del pú- Principio Descripción
blico, la internet, los derechos civiles y los movimientos Beneficencia Deber de promover el bien y de actuar en el
de consumidores, los efectos de la ley y la economía mejor interés del paciente
en la medicina y la heterogeneidad de nuestra socie- No maleficencia Deber de no hacer daño al paciente
Respeto por la autonomía Deber de proteger y promover las elecciones
dad – exige que los médicos articulen claramente los del paciente libres y no coercitivas del paciente
principios éticos que guían su conducta en la atención Justicia Distribución equitativa de las oportunidades
clínica, la investigación y la docencia, ya sea como ciudada- de mejoramiento de la vida ofrecidas por la
atención sanitaria
nos o colectivamente como miembros de la profesión.
S2 Annals of Internal Medicine • Vol. 170 No. 2 (Supplement) • 15 January 2019 Annals.org

ACP Ethics Manual Supplement
Cuadro 2. Definición de profesión según el Manual. laridad. Los intereses del paciente deben ser siempre
fomentados sin consideración a los arreglos financieros,
al entorno sanitario, o las características del paciente,
Una profesión se caracteriza por un cuerpo de conocimientos espe- tales como la capacidad para tomar decisiones, la con-
cializados cuyos miembros deben enseñar y expandir; por un código ducta, o el estatus social. Aunque el médico debe ser
de ética y un deber de servicio que, en medicina, pone la atención del
paciente por encima del interés propio; y por el privilegio de autorregu- justamente compensado por sus servicios un sentido de
lación otorgado por la sociedad. deber al paciente debería tener precedencia sobre la
preocupación por la compensación.
Inicio y término de la relación médico-paciente
Al comienzo y durante toda la relación médico-
sejo de Miembros Estudiantes y otros comités y expertos
paciente el médico debe esforzarse por conseguir com-
y todos sus aportes se consideraron en las revisiones al
prensión de los problemas de salud del paciente, sus
Manual. El Consejo de Regentes (Board of Regents) del
preocupaciones, valores, objetivos y expectativas. Lue
ACP revisó y aprobó el Manual el 5 de junio de 2018.
go de que el paciente y el médico concuerdan en el
El Manual de Ética constituye política oficial del
problema y metas de la atención, el médico presenta
ACP. Los miembros del ACP prometen “respetar y de-
uno o más cursos de acción, con una recomendación
fender la ética médica tal como se ejemplifica en los
específica para el paciente. El paciente puede autorizar
estándares y tradiciones de este College”, y esperamos
al médico a iniciar un curso de acción; el médico puede
que el Manual sea un recurso para todos los médicos y
entonces aceptar esa responsabilidad. La relación tiene
para otros interesados.
obligaciones mutuas. El médico debe ser profesional-
mente competente, actuar responsablemente, consul-
Profesionalismo tar con otros cuando sea necesario, y tratar al paciente
“La práctica de la medicina es un arte, no un oficio; con compasión y respeto; y el paciente debe participar
una vocación, no un negocio; una vocación en la que el responsablemente en su cuidado, incluyendo la toma
corazón se usará igualmente que la cabeza” dijo William de decisiones informadas, otorgando consentimiento o
Osler (9). La medicina no es, como dijo Francis Peabody, declinando el tratamiento, según sea el caso.
“un oficio que aprender, sino una profesión a la que se Una comunicación efectiva es crítica para tener una
entra” (1). Una profesión se caracteriza por un corpus de relación médico-paciente solida. Es deber del médico
conocimientos especializados que sus miembros deben asegurar la comprensión por parte del paciente, debi-
enseñar y expandir; por un código de ética y un deber endo prestar atención a posibles barreras, incluído el
de servicio que, en medicina, pone el cuidado del pa- alfabetismo en temas de salud. La comunicación por
ciente por encima del interés propio; y por el privilegio correo electrónico u otros medios electrónicos puede
de autorregulación otorgado por la sociedad (10). Los ser complementaria a encuentros interpersonales; sin
médicos deben en forma individual y colectiva cumplir embargo, ello debe hacerse bajo pautas apropiadas
los deberes de la profesión. Los fundamentos éticos de (14). El correo electrónico u otras comunicaciones elec-
la profesión deben permanecer nítidamente enfocados trónicas deberían usarse solamente por los médicos en
a pesar de influencias externas sobre la medicina, los in- una relación médico-paciente ya establecida y con el
dividuos, y la relación médico-paciente (11,12). consentimiento del paciente (15). La documentación so-
La definición de profesión se señala en el Cuadro 2. bre comunicaciones relativas a la atención del paciente
deberían ser incluidas en la historia clínica respectiva.
En el Cuadro 3 se dan orientaciones para la comuni-
El médico y el paciente cación electrónica entre médico y paciente.
La relación médico-paciente implica obligaciones
especiales para que el médico sirva el interés del pa-
Cuadro 3. Comunicaciones electrónicas entre médico y
ciente debido al conocimiento especializado que po-
seen, a la naturaleza confidencial de la relación, a la paciente.
vulnerabilidad que conlleva la enfermedad y al desequi-
librio de experticia y poder entre el paciente y el médi-
Una comunicación efectiva es crítica para tener una buena relación
co. Los médicos profesan públicamente que usarán sus médico-paciente.
destrezas en beneficio de los pacientes y no por otras
razones, incluyendo su propio beneficio (13). Los médi- La comunicación por correo electrónico o por otros medios electrónicos
puede complementar los encuentros presenciales, pero debe ser hecha
cos deben mantener esta declaración, como también bajo directrices apropiadas.
deben hacerlo sus asociaciones profesionales en cuan-
to comunidades de médicos que ponen el bienestar del Las comunicaciones electrónicas sólo deben usarse por los médicos
dentro de una relación médico-paciente ya establecida y con el consen-
paciente primero (13). timiento del paciente.
El principal compromiso del médico siempre debe
ser con el bienestar del paciente y sus mejores intereses, La documentación sobre toda comunicación relativa a la atención médi-
ca debe incluirse en la historia clínica del paciente.
ya sea en la prevención o tratamiento de la enfermedad
o en la ayuda a pacientes a enfrentar la enfermedad, Todos los aspectos de la relación entre paciente y médico, como las
la discapacidad y la muerte. El médico debe respetar responsabilidades del médico hacia el paciente, siguen vigentes.
la dignidad de todas las personas y respetar su singu-
Annals.org Annals of Internal Medicine • Vol. 170 No. 2 (Supplement) • 15 January 2019 S3

Cuadro 4. Telemedicina y ética. pérdida de la interacción personal, que incluye el valor

terapéutico del tocar, las comunicaciones por lenguaje
corporal, y la continuidad de la atención)” (17).
Debe haber una relación médico-paciente válida para que tenga lugar En el Cuadro 4 se dan guías sobre telemedicina.
un servicio de telemedicina profesionalmente responsable. Por historia, tradición y juramento profesional, los
Un encuentro por telemedicina por sí mismo puede establecer una médicos tienen una obligación moral de proveer atención
relación médico-paciente, con tecnología de tiempo real y técnicamente a las personas enfermas. Aunque la obligación es colecti-
apropiada. va, cada médico individual está obligado a hacer su parte
En ausencia de contacto directo previo o de una relación ya existente para asegurar que todas las personas enfermas reciban
antes de un encuentro por telemedicina, el médico debe seguir los tratamiento apropiado (18). Un médico no puede discri
pasos adecuados para establecer una relación basada en los estándares minar respecto de una clase o categoría de pacientes.
de atención requeridos para una visita presencial, o bien consultar con
otro médico que ya tenga una relación con el paciente. Una relación médico-paciente individual se estructura
sobre la base de consentimiento mutuo. En ausencia de
Los beneficios de mejoría del acceso a atención médica por teleme- una relación preexistente, el médico no está éticamente
dicina deben equilibrarse con los riesgos de la pérdida del encuentro
presencial – por ejemplo, el potencial para un diagnóstico errado; la obligado a dar atención a una persona particular a
sobreprescripción; la ausencia de interacciones personales, como el menos de que no haya ningún otro médico disponible,
valor terapéutico del tacto y del lenguaje corporal; y la continuidad de como es el caso en algunas comunidades aisladas, o
la atención.
cuando se requiere atención de emergencia. En estas
circunstancias el médico está éticamente obligado a
Ciertos aspectos de la relación médico-paciente, dar atención y, si es necesario, disponer un seguimien-
tales como las responsabilidades del médico hacia el to adecuado. Los médicos también pueden estar obli
paciente, siguen vigentes aun en ausencia de contacto gados por contrato a dar atención a beneficiarios de
en persona entre ellos (16). “La emisión de una receta u planes de salud en los que ellos participen.
otras formas de tratamiento, basadas sólo en un cues- Los médicos y los pacientes pueden tener diferentes
tionario on line o consulta telefónica no c onstituye un conceptos o creencias culturales acerca del significado
estándar aceptable de atención médica” (16). Excepciones y resolución de problemas médicos. La atención del pa
a esto pueden incluir situaciones de turnos en que el ciente y la satisfacción de ambas partes están mejor servi
paciente tiene una relación ya establecida con otro médico das si el médico y el paciente discuten sus expectativas
del establecimiento, y ciertas situaciones urgentes de y preocupaciones. Aunque el médico debe abordar las
salud pública tales como el diagnóstico y tratamiento preocupaciones del paciente, no se le requiere que viole
de enfermedades infecciosas transmisibles. Un ejemplo valores personales fundamentales, estándares de atención
es la práctica respaldada por los Centros de Prevención y médica o de práctica ética, o la ley. Cuando las creencias
Control de Enfermedades (Centers for Disease Control and del paciente – religiosas, culturales u otras – van en contra
Prevention) de tratamiento urgente por colegas para ciertas de las recomendaciones médicas, el médico está obligado
enfermedades de transmisión sexual. a tratar de entender claramente las creencias y puntos de
El cuidado y el respeto deben guiar la realización vista del paciente. Si el médico no puede dar cumplimien-
del examen físico. La ubicación y el grado de privacidad to a los deseos del paciente luego de intentar seriamente
deben ser apropiados al examen realizado, con servi- resolver las diferencias, debe discutir con el paciente su
cios de acompañante como opción. Se debe destinar opción de buscar atención con otro médico.
un lugar adecuado y tiempo suficiente para explorar La responsabilidad del médico es servir los mejores
aspectos de la vida del paciente relativos a su salud, intereses del paciente. Bajo circunstancias excepcionales,
incluyendo sus costumbres, hábitos, relaciones, sexuali- el médico puede elegir descontinuar la relación profe-
dad, vocación, cultura, religión y espiritualidad. sional, siempre que haya atención adecuada disponible
En el contexto de la telemedicina, debe haber una en otro lugar y la salud del paciente no se vea amenaza-
relación médico-paciente válida para que tenga lugar un da en el proceso (19, 20). El médico debe notificar por
servicio de telemedicina profesionalmente responsable escrito al paciente, ofrecer le transferir la historia clíni-
(17). Un encuentro de telemedicina por sí mismo puede ca a otro médico con su aprobación, y cumplir con la
establecer una relación médico-paciente a través de tec- legislación pertinente. Debe asegurarse la continuidad
nología audiovisual técnicamente apropiada en tiempo del tratamiento. El cese de la relación por iniciativa del
real. Cuando no ha habido contacto previo directo o no médico es un hecho grave, especialmente si el paci-
ha existido relación con un paciente antes de un encuen- ente está agudamente enfermo, y debe hacerse sólo
tro por telemedicina, el médico debe seguir los pasos después de auténticos intentos para entender y resolv-
adecuados para establecer una relación basada en el es- er diferencias. El abandono es antiético y causal de ac-
tándar de atención requerido para una visita en persona, ción legal. El paciente es libre para cambiar de médico
o consultar a otro médico que tenga una relación con el en cualquier momento y tiene derecho a la información
paciente. Los beneficios dados por las oportunidades de contenida en su historia clínica.
mayor acceso a la atención a través de la telemedicina
“deben ser sopesados según la naturaleza del encuen- Evaluación para terceros
tro en particular y los riesgos derivados de la pérdida Efectuar una evaluación limitada de un individuo
del encuentro inter personal (tales como el posible error para un tercero, por ejemplo, como médico empleado
diagnóstico, exámenes o indicaciones inapropiados; y la de una industria o un examinador médico independi-

ente, plantea claros problemas éticos acerca de la y procedimientos para asegurar la confidencialidad de
relación médico-paciente. El médico debe explicitar al las historias clínicas de los pacientes. Para mantener el
paciente que se está haciendo un examen solicitado por profesionalismo y proteger la privacidad, los clínicos
un tercero, lo que plantea inherentes conflictos de inter- deben limitar la discusión sobre pacientes y los asuntos
eses; asegurarse de que el paciente esté consciente de de atención médica a encuentros profesionales. La
que aspectos tradicionales de la relación médico-paciente, discusión sobre pacientes por profesionales en
incluyendo la confidencialidad, pueden no aplicarse; lugares públicos como ascensores o cafeterías, viola la
obtener el consentimiento del examinado para el examen confidencialidad y es antiético. Fuera de un ambiente
y para dar a conocer el resultado al tercero involucrado; educacional, discutir sobre pacientes con o cerca de
ejercer un juicio médico apropiado e independiente, personas que no están involucradas en la atención de
ajeno a la influencia del mandante; e informar al exam- ellos puede dañar la confianza del público en la profesión
inado de los resultados del examen e instarle a ver a médica. Los médicos de pacientes que sean bien cono-
otro médico si los resultados sugieren la necesidad de cidos por el público deben recordar que no tienen la
seguimiento (21, 22). libertad de discutir o revelar información relativa a la
salud de alguien sin su consentimiento explícito.
Confidencialidad En la atención de pacientes adolescentes es impor-
La confidencialidad es un principio fundamental de tante el apoyo familiar. Sin embargo, este apoyo debe
la atención médica. Es cada vez más difícil mantenerla en ser equilibrado con la confidencialidad y respeto por la
esta era de historias clínicas electrónicas y procesamien- autonomía del adolescente en las decisiones de salud y
to electrónico de datos, portales de pacientes, correo
en su relación con los clínicos (25). Los médicos deben
electrónico, texting, envíos por fax de información de
estar informados sobre desafíos a la confidencialidad
pacientes, pagos de prestaciones médicas por parte de
terceros, y participación de numeroso personal sanitario (26), sobre la legislación estatal respecto al derecho
e instituciones en el cuidado de pacientes. Los médicos de los pacientes adolescentes a la confidencialidad,
deben seguir protocolos de seguridad apropiados para y el derecho legal del adolescente a consentir a los
el almacenamiento y transferencia de información de pa- tratamientos.
cientes a fin de mantener la confidencialidad, adhirién- Ocasionalmente un médico recibe información
dose a las mejores prácticas para la comunicación elec- de parte de amigos o parientes de un paciente y se le
trónica y el uso de herramientas de toma de decisiones. solicita no informarle el origen de ello al paciente (27).
La privacidad implica estar libre de intrusiones no El médico no está obligado a ocultar tales secretos al
autorizadas. La confidencialidad se refiere a respetar paciente. Se debería urgir al informante a dirigirse
la privacidad de los pacientes, animándolos a buscar directamente al paciente y animarle a que discuta la
atención médica y a discutir abiertamente sus prob- información con el médico. El médico debe emplear
lemas, y prevenir la discriminación basada en su condi- sensibilidad y buen juicio para decidir si usar la in-
ción médica. El médico no debe entregar información formación y si debe revelar el origen al paciente. El
médica personal de un paciente (a menudo llamada médico debe actuar siempre en el mejor interés del
“información privilegiada”) sin el consentimiento del paciente.
mismo. El compromiso con la confidencialidad se
basa en el deber de no maleficencia y en el respeto La historia clínica
por las personas y su autonomía. Las anotaciones del médico en la historia clínica,
Sin embargo, la confidencialidad, como otros sea en papel o electrónica, deben contener infor-
deberes éticos, no es absoluta. Puede tener que ser mación completa y precisa sobre todas las comuni-
anulada para proteger a otros individuos o al público, caciones, incluyendo las realizadas en persona, por
o para revelar o reportar información cuando la ley lo teléfono, carta, o medios electrónicos. Ética y legal-
requiera. El médico debe hacer el máximo esfuerzo mente, los pacientes tienen derecho a conocer lo
para discutir el asunto con el paciente. Si fuera n
ecesario que hay en sus fichas clínicas. Legalmente, la historia
violar la confidencialidad, debe hacerse de modo que clínica es propiedad del médico o institución, aunque
se minimice el daño al paciente a la vez que se acaten la información en ella es propiedad del paciente. La
las leyes federales o nacionales aplicables. mayoría de los estados tienen leyes que garantizan al
Los médicos deben estar al tanto del aumento paciente acceso personal a la historia clínica, como
de riesgo de invasión de la privacidad de los pacientes también lo hacen los reglamentos federales de pri-
y colaborar a asegurar la confidencialidad. Deben vacidad. El médico debe entregar información al
estar conscientes de la existencia de leyes estatales y paciente o a un tercero a solicitud del paciente. No
federales, tales como el reglamento de privacidad de se puede retener información, ni siquiera por no
la Ley de Transferencia y Responsabilidad del Seguro pago de cuentas médicas. Para proteger la confiden-
Médico de 1996 (Health Insurance Portability and Ac- cialidad, la información médica protegida debe ser
countability Act, HIPAA) y la Ley de Tecnología de Infor- entregada sólo con el permiso escrito del paciente o
mación Médica para la Salud Clínica y Económica, de de su representante legalmente autorizado, o como
2009 (Health Information Technology for Economic and lo requiera la ley.
Clinical Health, HITECH) (23, 24). Dentro de sus propias Las historias clínicas electrónicas y el uso de com-
instituciones, los médicos deben abogar por políticas putadores facilitan la atención médica y deben estar

alineados con los deberes éticos del médico en cuan- consentimiento informado, el privilegio terapéutico
to a apoyo a la relación médico-paciente (28). Las his- se debe invocar rara vez y sólo después de consultar
torias médicas electrónicas deben facilitar y mejorar a un colega. Se requiere una completa revisión de los
el razonamiento clínico y el desarrollo de destrezas beneficios y daños al paciente y una justificación ética
cognitivas y diagnósticas; por ejemplo, el copiar y pegar del ocultamiento (33).
(29) y otras funciones deben emplearse con cuidado y Además, los médicos deben revelar a los paci-
sólo si ayudan a reflejar el proceso de razonamiento entes información sobre errores de procedimiento
del médico sobre el encuentro mismo con el paciente o de juicio cometidos en el curso de su atención si
y produce una historia clínica precisa y completa que esa información es importante para su bienestar. Los
cumple con los estándares éticos. La recuperación, el errores no necesariamente constituyen conducta im-
intercambio, y el acceso remoto a la información con- propia, negligente o antiética, pero el ocultarlos sí
tenida en la historia clínica electrónica pueden mejorar puede serlo.
la atención médica, pero también crear riesgos como la
divulgación no autorizada y el uso de información médi- Toma informada de decisiones y consentimiento
ca protegida (28). Una toma informada de decisiones debe estar verdade
Si un médico deja una consulta o muere, se debe ramente centrada en el paciente. El consentimiento del
notificar a los pacientes y disponer de sus historias de paciente permite al médico proporcionar atención. El
acuerdo a las instrucciones de éstos. Los médicos de- tocar a una persona sin autorización es agresión, aun en
ben estar en conocimiento de las leyes estatales aplica- el entorno médico. El consentimiento debe ser explíci-
bles y de la reglamentación respecto a la retención de to o implícito. El consentimiento explícito ocurre más
fichas clínicas. frecuentemente en el contexto hospitalario, donde los
pacientes otorgan consentimiento escrito u oral para
Revelación de información un procedimiento en particular. En muchos encuentros
Para tomar decisiones de salud y trabajar en cola médicos, cuando el paciente se presenta para evalua
boración con el médico, el paciente debe estar bien in- ción y manejo, el consentimiento puede ser implícito.
formado. Una comunicación médico-paciente efectiva Se explica al paciente o a su sustituto autorizado la
puede disipar la incertidumbre y el miedo, y mejo- condición subyacente y las opciones terapéuticas y se
rar la curación y satisfacción del paciente. Se debe aprueba o rechaza el tratamiento. En caso de emergencias
revelar la información a los pacientes y, cuando sea médicas, el consentimiento a un tratamiento necesario
apropiado, a los familiares a cargo o a sus sustitu- para mantener la vida o recuperar la salud usualmente
tos, cada vez que se considere importante para la se da por supuesto, a menos que sea sabido que el pa-
comprensión de la situación del paciente, de sus ciente habría rechazado la intervención.
tratamientos o no tratamientos, y probables resulta- La doctrina del consentimiento informado va más
dos. Esta información a menudo incluye la carga del allá de la pregunta de si el consentimiento fue dado o
tratamiento, la experiencia del clínico propuesto, la no. Más bien, se enfoca en el contenido y proceso del
naturaleza de la enfermedad, y los potenciales tra consentimiento. El médico debe proporcionar sufi-
tamientos y costos. ciente información para que el paciente se forme un
Cuándo y cómo revelar la información, y a quién, juicio informado sobre cómo proceder. La present-
son importantes asuntos que deben enfrentarse con ación del médico debe incluir una evaluación de la
res peto por los deseos del paciente. En g eneral, comprensión por el paciente, debe ser equilibrada,
los individuos tienen derecho a una revelación de e incluir su recomendación. Las ayudas para decidir
información completa y detallada. Algunos pacientes, pueden ser complementos útiles. El asentimiento del
sin embargo, pueden hacer saber que prefieren que se paciente (o de su sustituto) debe ser libre y no pre-
dé una información limitada a miembros de la familia o sionado.
a otros que ellos elijan (30). El principio y práctica del consentimiento informado
La información debe darse en términos que los pa- cuenta con que los pacientes hagan preguntas cuando
cientes puedan entender. El médico debe estar atento no tienen claridad sobre la información que reciben;
a las respuestas del paciente para fijar el ritmo de la con que piensen cuidadosamente acerca de sus op-
comunicación, particularmente si la enfermedad es muy ciones; y con que sean directos con sus médicos en
grave. La revelación y comunicación de información de cuanto a sus valores, dudas, y a cualesquiera reservas
salud jamás debe ser un proceso mecánico o superficial. sobre una recomendación en particular. La pregunta
Las noticias e informaciones graves deben presentarse al paciente, “¿Qué preguntas tiene?” puede ser más
al paciente de modo tal que se minimice la angustia (31). respetuosa y útil que la pregunta, “¿Tiene alguna pre-
Si el paciente no es capaz de comprender su situación, gunta?”. Una vez que los pacientes y los médicos de-
ella debe ser informada completamente a un sustituto ciden sobre un curso de acción, los pacientes deben
apropiado. hacer todos los esfuerzos razonables para cumplir los
El ocultamiento terapéutico, llamado también aspectos de su cuidado que estén bajo su control o
“privilegio terapéutico” es no dar a conocer al paciente informar prontamente a su médico si no es posible ha-
información de salud relevante si se piensa que cerlo.
re
velarla está médicamente contraindicado (32). El médico debe asegurarse de que el paciente o su
Como esta excepción haría inoperante la regla del sustituto esté adecuadamente informado sobre la na-

turaleza de la condición médica del paciente y de los asegurarse de que las decisiones del sustituto sean
objetivos, alternativas, posibles resultados, y riesgos de consistentes con las preferencias y mejores intereses
un tratamiento propuesto. del paciente. Cuando sea posible, estas decisiones
La competencia es una determinación legal. Todo deben alcanzarse dentro del ambiente médico. Los
paciente adulto es considerado competente para tomar médicos deben hacer hincapié a los sustitutos que
decisiones sobre atención médica a menos que un tri- las decisiones deben basarse en lo que el paciente
bunal lo haya declarado incompetente. En la práctica habría querido, no en lo que los sustitutos quisieran
clínica, sin embargo, los médicos y los miembros de la para sí mismos. Los comités de ética hospitalaria
familia usualmente toman decisiones sin una audiencia pueden ser recursos valiosos en situaciones difíciles.
El recurso a tribunales se debe dejar para cuando ello
formal sobre competencia en los tribunales en caso de
sirva al paciente, como cuando se requiere establecer
pacientes que carecen de capacidad para tomar deci-
una tutela o custodia para un paciente incompetente
siones (es decir, la capacidad para recibir y expresar in- sin amistades, o para resolver un problema cuando
formación y para hacer una elección concordante con otras instancias fallan, o para cumplir con las leyes del
esa información y con sus valores). Esta aproximación estado.
clínica puede ser éticamente justificable si el médico ha Los médicos deben rutinariamente estimular a sus
evaluado la capacidad de tomar decisiones y determi- pacientes a discutir sus deseos futuros con los familiares
nado que el paciente es incapaz de entender la natu- y amigos que consideren apropiados, a redactar un tes-
raleza del tratamiento propuesto, sus alternativas y los tamento en vida y/o un poder permanente ante notario
riesgos, beneficios y consecuencias de él. Puede ser para cuidados médicos (35). (Ver también ”Planificación
difícil evaluar la comprensión del paciente. La capacidad adelantada de cuidados” en Atención de pacientes cer-
de tomar decisiones debe evaluarse para cada de- ca del término de su vida).
cisión en un momento particular en el tiempo. Puede La mayoría de los adultos puede participar, y por
existir la capacidad de expresar un objetivo o deseo lo tanto compartir responsabilidades, en su atención
sin la capacidad para tomar decisiones más complejas. médica. Los médicos no pueden diagnosticar correcta-
Mientras mayores sean las consecuencias de la decisión, mente ni tratar enfermedades sin información comple-
más importante es la evaluación de la capacidad de ta sobre la historia médica personal y familiar, hábitos,
tomar decisiones. tratamientos actuales (médicos y otros), y síntomas. La
Cuando un paciente carece de capacidad para obligación médica de confidencialidad existe en parte
tomar decisiones, un sustituto apropiado debe tomarlas para asegurar que los pacientes sean francos sin temor
con el médico. El tratamiento debe ajustarse a lo que el de perder su privacidad.
paciente habría deseado, sobre la base de planificación Los médicos deben esforzarse por crear un am
adelantada de cuidados médicos, escritos u orales. Si biente en el cual pueda prosperar la sinceridad y los
sus preferencias no se conocen, las decisiones sobre pacientes sientan que sus preocupaciones y preguntas
cuidados deben basarse en la mejor evidencia de lo son abordadas.
que el paciente habría elegido según sus valores, elec-
ciones anteriores, y creencias (juicios sustitutivos) o, si Decisiones acerca de la reproducción
no hay nada de esto, en el mejor interés del paciente. El deber ético de revelar información relevante
Sin embargo, puede haber situaciones en que las de- acerca de la reproducción humana al paciente puede
cisiones sobre el mejor interés deben reemplazar a los entrar en conflicto con los estándares morales perso-
juicios sustitutivos (34). nales del médico sobre el aborto, la esterilización, la
Si el paciente ha designado a un representante, anticoncepción, u otros servicios reproductivos. Un
como por ejemplo en un poder permanente ante notar- médico que objeta a estos servicios no está obligado
io para atención médica, su elección debe respetarse. a recomendarlos, hacerlos, o prescribirlos. Sin embar-
En ausencia de designación formal de un agente para go, el médico tiene el deber de informar al paciente
estos efectos, algunos estados tienen leyes de con- sobre opciones y alternativas de atención o a referir al
sentimiento para la atención médica que especifican paciente para obtener esa información, de modo que
quién y en qué orden de prioridad los miembros de los derechos del paciente no se vean constreñidos. Los
la familia u otros cercanos pueden actuar como sus- médicos que no puedan dar esa información deben
titutos. Cuando los pacientes no han elegido susti- transferir la atención siempre que no se comprometa la
tutos, un miembro de la familia – que podría ser un salud del paciente.
conviviente – debe servir de sustituto. Los médicos Si una paciente menor de edad solicita que se ter-
deben estar al tanto de los requisitos legales en sus mine su embarazo, pide consejos sobre anticoncepción,
estados para la designación de sustitutos y toma de o tratamiento de enfermedades de transmisión sexual
decisiones. En algunos casos, todas las partes pueden sin conocimiento o permiso de sus padres, el médico
acordar que un amigo cercano es mejor sustituto que puede desear intentar convencer a la paciente de los
un pariente. beneficios de tener a los padres involucrados, pero
Lo que prefiera un sustituto puede entrar en debe estar consciente de que puede existir un conflicto
conflicto con las preferencias y mejores intereses de un pa entre el deber legal de mantener la confidencialidad y
ciente. Los médicos deben tener un cuidado razonable de la obligación hacia los padres o tutores. La información

no debe ser revelada a otros sin permiso de la paciente Antes de ofrecer un examen genómico, los clínicos
(25). En tales casos el médico debe guiarse por los me- deben considerar las siguientes características:
jores intereses de la menor a la luz de su conciencia y
responsabilidades legales. 1. Validez analítica – si el examen detecta con pre-
cisión la presencia o ausencia de una mutación.
2. Validez clínica – si el examen relaciona con pre-
Medicina de precisión, pruebas genéticas, cisión la mutación con la enfermedad.
privacidad y confidencialidad 3. La utilidad clínica – si los resultados informan el
La medicina de precisión es una aproximación a diagnóstico, tratamiento o prevención de una
la prevención, tratamiento y estratificación de ries- enfermedad.
go de enfermedades que toma en consideración la 4. La utilidad personal – si los resultados proveerán a
variabilidad individual de los genes, el ambiente, y el los pacientes información personal o familiar im-
estilo de vida. El objetivo es promover un diagnósti- portante para la toma de decisiones.
co más preciso y un manejo más personalizado de la Los riesgos, beneficios, limitaciones y costo del exa
salud y enfermedad. Incluye los siguientes tipos de men deben quedar claros al paciente antes de hacérse-
pruebas: examen genómico predictivo en individu- lo. La posibilidad de descubrir información respecto de
os asintomáticos para determinar si están en mayor asociaciones inciertas con enfermedades, o incidentales
riesgo de contraer una determinada enfermedad; a la razón para examinar; la potencial ansiedad u otro im-
exámenes diagnósticos hechos para descartar o pacto en el bienestar del paciente; las implicancias para
confirmar la sospecha de una enfermedad genética otros miembros de la familia; y el potencial para etiquetar
basados en características clínicas en un individuo o hacer uso adverso de la información por parte de em-
afectado; exámenes farmacogenómicos para dirigir pleadores, aseguradores, u otras instituciones sociales
la prescripción de medicamentos; perfil molecular debe ser exhaustivamente explorado y entendido. No se
de tumores para guiar las decisiones terapéuticas; y debe proceder al a examen hasta que las potenciales con-
secuenciación del genoma completo para evaluar lo secuencias de conocer la información genética hayan sido
buscando mutaciones genéticas que puedan causar completamente discutidas con el paciente (38). Por estas y
enfermedad (36). otras razones los pacientes deben estar conscientes de que
La medicina de precisión plantea asuntos de edu los exámenes genómicos personales directos al consumi-
cación de médicos y pacientes , de consejo, privaci- dor deben se abordados con cautela.
dad, confidencialidad, costo, de los mejores intereses El conocimiento de que hay susceptibilidad genética a
del paciente, y de justicia. El examen genético puede una enfermedad puede alterar las vidas de los individuos y
predecir enfermedades o detectar susceptibilidad sin sus familias de manera sustancial, con implicancias para el
la capacidad de prevenir, tratar o curar las enferme- empleo, la cobertura de seguros de vida, de discapacidad
dades identificadas. Presenta singulares desafíos al o de salud a largo plazo, la maternidad, la dieta, y las rel-
identificar riesgo de enfermedades no sólo para los aciones familiares. Aunque la información sobre presencia
pacientes sino también para miembros de su familia de susceptibilidad a una enfermedad genética o la presen-
que pueden no estar al tanto o no interesados en con- cia de una enfermedad genética en un miembro de la famil-
seguir información sobre su riesgo de enfermedad. ia plantea la posibilidad de que individuos genéticamente
Además, el público y los profesionales de la salud a relacionados estén en riesgo, la obligación primordial del
menudo tienen una comprensión limitada de la difer- médico es promover los mejores intereses del paciente.
encia entre predicción y susceptibilidad o riesgo. Sin embargo, el médico debe estimular la cooperación del
Los avances en genómica y el advenimiento de paciente para contactar a miembros de la familia que estén
exámenes de genoma personal directos al consumi- en riesgo u obtener el consentimiento del paciente para
dor probablemente harán que cada vez más pacien- recomendar que se considere el consejo genético.
tes pregunten por el examen genómico y pidan a los A medida de que aumenta la información disponible
clínicos que les interpreten los resultados (37). Como sobre riesgo genético para ciertas enfermedades, los médi-
el número de genetistas clínicos acreditados y de cos deben estar conscientes de la necesidad de confiden-
consejeros genéticos es pequeño y es poco probable cialidad para la información genética y deben seguir las
que lleguen a satisfacer la demanda generada por el mejores prácticas para minimizar el potencial para la revela
aumento de exámenes genéticos, se requerirá cada ción no autorizada o inapropiada de los datos genómicos
vez más a los clínicos para que aconsejen a los pa (39). Existen problemas éticos complejos, tales como a
cientes antes del examen y para que interpreten los qué miembro de la familia se debe informar los resultados
resultados. Antes de someterse a un examen genómico, de los exámenes genómicos. Los médicos deben estar
los pacientes deben entender los beneficios, riesgos, sensibilizados a estos asuntos y los exámenes no deben
limitaciones y posibles consecuencias de este examen. hacerse hasta que hayan sido completamente discutidos
Si un clínico no está calificado para comprometer a y sus consecuencias bien entendidas. Otras inquietudes
pacientes en el proceso de consentimiento informado relacionadas con la privacidad genética incluyen discrimi
previo al examen genómico, o no tiene los conocimientos nación; consideraciones culturales; la capacidad de sal-
para interpretar los resultados de un examen genómico, vaguardar los datos genéticos; el potencial para identifi-
debe referir al paciente a un genetista clínico o consejero car pacientes con métodos no autorizados, incluyendo el
genético. acceso potencial por agencias encargadas de imponer

Cuadro 5. Medicina de precisión y genética.
La medicina de precisión plantea temas de educación del paciente y del médico, de orientación y consejo,
de privacidad, confidencialidad y costo, de discernir los mejores intereses del paciente, y de justicia.
Los exámenes genómicos pueden predecir enfermedades o detectar susceptibilidades, sin la capacidad
para prevenir, tratar o curar las condiciones identificadas, y presentan desafíos únicos al identificar riesgos
de enfermedad no sólo para los pacientes sino también para miembros de su familia, que pueden no estar
conscientes o interesados en obtener información sobre su riesgo de enfermedad.
El público y los profesionales de la salud a menudo tienen una comprensión limitada de la diferencia entre
predicción y susceptibilidad o riesgo.
Debido a que el número de genetistas clínicos calificados y de consejeros genéticos es pequeño y que es
poco probable que puedan satisfacer la demanda ocasionada por el aumento de exámenes genéticos, será
cada vez más probable que se solicite a los clínicos que aconsejen a los pacientes antes de hacerse los e
xámenes genéticos y que interpreten sus resultados. Antes de hacerse un examen genómico, los pacientes
deben entender los beneficios, riesgos, limitaciones y posibles consecuencias de la evaluación genómica.
Si un clínico no está capacitado para comprometer a un paciente en el proceso previo de consentimiento
informado para un examen genómico, o no tiene los conocimientos para interpretar sus resultados, debe
referir al paciente a un genetista clínico o consejero genético.
Antes de ofrecer una prueba genómica, los clínicos deben considerar las siguientes características del
examen:
Validez analítica: si el examen detecta con precisión la presencia o ausencia de una mutación.
Validez clínica: si el examen relaciona con precisión la mutación con la enfermedad
Utilidad clínica: si el resultado informará el diagnóstico, tratamiento o prevención de una enfermedad
Utilidad personal: si el resultado proveerá al paciente con información personal o familiar importante para
tomar decisiones informadas
Los riesgos, beneficios, limitaciones y costos de examinarse deben quedar claros a los pacientes antes de
hacerse los exámenes. La posibilidad de descubrir información de asociaciones inciertas con enferme-
dades, o accesorias a la razón para examinar; la posible ansiedad u otro impacto en el bienestar del pa
ciente; las implicaciones para los miembros de la familia; y el potencial para estigmatizar o para hacer uso
perjudicial de la información por parte de empleadores, aseguradores u otras instituciones sociales, deben
ser exploradas y comprendidas a cabalidad.
La examinación no debe hacerse hasta que se hayan discutido exhaustivamente con el paciente las
posibles consecuencias de conocer la información genética. Por estas y otras razones , los pacientes deben
saber que los exámenes genéticos directos al consumidor deben ser tomados con cautela.
Los médicos deben informar a los pacientes sobre los riesgos para la privacidad genética y las implicancias
para ellos mismos y sus familias, de modo que puedan tomar decisiones bien informadas sobre la exami
nación y revelado de la información genética.
el cumplimiento de la ley sin antes obtener una orden por virus Ébola, el virus del Zika, el VIH, la tuberculosis
judicial (40). Muchos gobiernos estatales y el gobierno multirresistente, y el síndrome respiratorio agudo grave
federal están promulgando reglamentos sobre el acce- necesitan una reafirmación del imperativo ético (41).
so de empleadores y aseguradores a esta información. La obligación ética de los médicos para el bien
La Ley de Información Genética Antidiscriminatoria de estar de los pacientes es un principio fundamental de la
2008 fue diseñada para evitar la discriminación en se- profesión médica. El contrato social entre la medicina y
guros de salud y empleo basada en información genéti- la sociedad requiere también que los médicos traten a
ca. Los médicos deben informar a los pacientes de los todos los que lo necesitan. Los médicos deben evaluar
riesgos de la privacidad genética y las implicancias para su riesgo de infectarse con patógenos, tanto en su vida
ellos mismos y familiares, de modo que sean capaces de personal como en el lugar de trabajo, e implementar
tomar decisiones bien informadas sobre si examinarse y las precauciones adecuadas, las que incluyen el se-
sobre la revelación de la información genética. guimiento de pautas de higiene, una indumentaria
En el Cuadro 5 se dan pautas sobre temas éticos en de protección, inmunizaciones, y restricciones a la ex-
medicina de precisión y genética. posición, diseñadas para disminuir la diseminación de
Riesgo sanitario para médicos y pacientes la infección. Los médicos que puedan haber estado
Los médicos hacen un juramento para servir a los en- expuestos a patógenos tienen la obligación ética de
fermos. Tradicionalmente, el imperativo ético de los médi- hacerse exámenes y entrar voluntariamente en cua
cos de dar atención se ha sobrepuesto al riesgo que corre rentena para limitar los riesgos potenciales a la socie-
el médico tratante, aun durante epidemias. En décadas dad. Los médicos infectados deben ponerse bajo la
recientes, con un mejor control de dichos riesgos, los tutela de su médico personal o someterse a revisión
médicos han practicado la medicina sin que el riesgo sea por expertos locales para determinar de modo confi-
una preocupación prominente. Sin embargo, potenciales dencial si proceden restricciones a la práctica sobre
exposiciones ocupacionales tales como la enfermedad la base de la especialidad del médico, cumplimiento

con las precauciones de control de infecciones, y la o triage. Más aún, muchos organismos estatales, na-
aptitud física y mental para trabajar. La infección por sí cionales e internacionales han emitido informes sobre
misma no justifica poner restricciones a la práctica de catástrofes sanitarias que incluyen recomendaciones
un médico por lo demás competente. Se espera que los para decisiones médicas unilaterales de retener y retirar
médicos cumplan con las políticas de salud pública e la ventilación mecánica de algunos pacientes que to-
institucionales. davía se pueden beneficiar de ella, cuando la demanda
Debido a que las enfermedades arriba menciona- por ventiladores exceda a la dotación de ellos (43-46).
das pueden transmitirse de paciente a médico y pon- Los principios guía para la atención sanitaria durante
er en riesgo la salud de éste, algunos médicos pueden catástrofes pueden cambiar desde autonomía y benefi
sentirse tentados a evitar la atención de pacientes infec- cencia a utilidad, justicia, y administración. Un informe
tados. Los médicos y las organizaciones sanitarias están observa que “un desastre sanitario como una pandemia
obligadas a dar atención competente y humana a todo de influenza, en virtud de grave escasez de recursos,
paciente, sin importar su enfermedad (42). Los médicos impone duros límites a la autonomía de los pacientes y
pueden y deben esperar que su sitio de trabajo provea prestadores de salud para la toma de decisiones” (43).
los medios adecuados para limitar la exposición ocu- Los médicos, junto con las organizaciones gubernamen-
pacional con rigurosos métodos de control de infec- tales y públicas, deben participar en la elaboración de
ciones. No es ética la negación de atención adecuada pautas para un justo suministro de atención sanitaria en
a pacientes por cualquier razón, como el tipo de su en- tiempos de catástrofe , teniendo presente las desigual-
fermedad. dades sanitarias que pueden afectar a poblaciones o
Si los médicos infectados deben o no revelar su regiones.
condición depende de la probabilidad de riesgo al
paciente y de las leyes o reglamentos pertinentes. Los Atención de salud complementaria e integradora
médicos deben dejar la atención si se hace evidente La atención de salud complementaria e integradora
que el riesgo asociado al contacto o a algún proce implica aplicar conceptos y métodos de salud desarro
dimiento es alto, a pesar de las medidas preventivas llados fuera de la medicina occidental de corriente prin-
adecuadas. Los médicos están obligados a revelar su cipal a los enfoques sanitarios convencionales (47). Las
condición después del hecho si es que ha ocurrido una prácticas de sanación populares también son comunes
exposición clínicamente significativa. en muchas culturas. En 2012, el 33% de los adultos en
Los médicos tienen varias obligaciones respec- Estados Unidos reportó haber usado abordajes com-
to al riesgo nosocomial de infección. Deben ayudar al plementarios e integradores y los gastos de bolsillo en
público a entender el bajo riesgo que esto representa este tipo de aproximaciones representó el 9,2% del gas-
y ponerlo en la perspectiva de otros riesgos sanitarios, to total de bolsillo en salud, y el 1,1% del total del gasto
al tiempo de reconocer la preocupación pública. Los en salud (48).
médicos atienden a trabajadores de la salud, lo que im- Los pacientes pueden valorar los diversos enfo-
plica discutir con ellos el deber de conocer su riesgo ques de la medicina occidental, con su base científi-
respecto a enfermedades como el Ébola o el VIH, de ca, junto con la medicina complementaria. Un fracaso
voluntariamente pedir ser examinados si están en ries- de la terapia convencional, o conceptos culturales,
go, y de dar los pasos necesariospara proteger a los pueden llevar a un paciente a aproximaciones alterna-
pacientes. El médico que atiende a un trabajador de la tivas de tratamiento. Las solicitudes de pacientes que
salud que potencialmente pueda estar infectado, debe piden tratamientos alternativos requieren equilibrar el
determinar su aptitud para ejercer sus funciones. En al- estándar médico de atención con el derecho del pa-
gunos casos, no se puede persuadir a trabajadores ciente de elegir su atención basado en sus valores y
sanitarios potencialmente infecciosos para que cum- preferencias. Estas solicitudes exigen cuidadosa con-
plan con las pautas aceptadas de control de infecciones. sideración por parte del médico. Antes de aconsejar
En esos casos excepcionales, el médico tratante puede a un paciente, el médico debe determinar la razón de
necesitar violar la confidencialidad y reportar la situación la solicitud. Debe asegurarse de que el paciente en-
a las autoridades pertinentes para proteger a los pacien- tiende su enfermedad, las alternativas de tratamiento
tes y mantener la fe pública en la profesión, aunque tales médico estándar, y los resultados esperados. Debido a
actos tengan consecuencias legales. que muchos pacientes no revelan su uso de enfoques
complementarios, los médicos deben preguntarles so-
La relación médico-paciente y las catástrofes bre sus prácticas actuales (49, 50) como parte esencial
sanitarias de una historia completa.
Las catástrofes sanitarias a gran escala por causas El médico debe estimular al paciente que está
infecciosas (por ejemplo, el Ébola, la influenza, el sín- usando o solicitando tratamientos alternativos a buscar
drome respiratorio agudo grave), desastres naturales literatura e información de fuentes confiables (51). El pa-
(por ejemplo, maremotos o tsunamis, terremotos, hu- ciente debe ser claramente informado si la opción en
racanes), o ataques terroristas, pueden sobrepasar las consideración puede retrasar el acceso a tratamiento
capacidades de los sistemas sanitarios, y tienen el po- eficaz o si se sabe que puede ser dañina. El médico y
tencial de estresar y aun cambiar las normas tradiciona- el paciente deben estar conscientes del potencial im-
les de la relación médico-paciente. Por ejemplo, puede pacto de la medicina complementaria en su cuidado.
que a los médicos les sea imposible evitar la selección Son comunes las interacciones entre las terapias

complementarias y las medicaciones convencionales, y inadecuadas, consejos incompletos en ciertos temas, o
ello debe discutirse con los pacientes. Los médicos no no llevar una historia clínica adecuada. Las necesidades
deben desechar las aproximaciones complementarias a del paciente pueden no estar dentro del área de expe
la atención médica ya que ello puede alterar la comu- riencia del médico, y la proximidad emocional puede
nicación y la relación terapéutica con los pacientes. La resultar en dificultades para el paciente y/o el médico
decisión de éstos de escoger formas alternativas de (52, 53). Un médico en estas circunstancias, sin embar-
tratamiento no debe ser de por sí la causa para cortar la go, podría servir como consejero o intérprete y sugerir
relación médico-paciente. preguntas que hacer, explicar la terminología médica,
acompañar al paciente a sus citas, y ayudar a represen-
Certificación de incapacidad tarlo. Alternativamente, puede usar sus conocimientos o
Algunos pacientes tienen enfermedades crónicas, contactos para referirlo a otro médico.
insoportables, o catastróficas. En estos casos la sociedad Dada la complejidad y posibles riesgos, los médi-
permite a los médicos justificar la exención del trabajo cos no deben usualmente entrar en este tipo de rela-
y legitimar otras formas de apoyo financiero. Como de- ciones duales. Si al fin asumen la atención luego de so-
fensor del paciente, un médico puede necesitar ayudar pesar los problemas, todas las posibles alternativas y de
a un paciente médicamente incapacitado a obtener el haber pedido consejo a colegas, deberían hacerlo con
reconocimiento adecuado de la condición de incapacidad. la misma diligencia comprehensiva y cuidadosa docu-
Los formularios de evaluación de incapacidad deben ser mentación que tendrían con cualquier otro paciente.
completados objetiva y prontamente. Cuando quiera que los médicos den atención de salud,
Un médico puede ver a un paciente cuyos pro deben hacerlo sólo dentro del terreno de su experien-
blemas no calzan con las definiciones estándar de inca- cia. Las historias clínicas deben llevarse como para cual-
pacidad pero que sin embargo parece merecer ayuda. quier otro paciente.
Como en toda circunstancia, los médicos deben actuar La atención de VIP plantea diferentes desafíos. El
con honradez. No deben distorsionar la información médico debe evitar la tendencia a saltarse partes muy
médica o falsear el estado funcional del paciente con la sensibles de la historia clínica relevante o del examen físi-
intención de ayudarlo. Hacerlo pone en riesgo la confia co. Como con otros pacientes, la fama o el prestigio no
bilidad del médico, como también su capacidad para son razones para que los pacientes reciban atenciones
defender a pacientes que efectIvamente cumplen crite- que no están médicamente indicadas. La privacidad y
rios de incapacidad o licencia. confidencialidad de los pacientes deben ser protegidas,
como para todos (ver la sección sobre Confidencialidad).
Darse atención médica a sí mismo; a personas La condición social de un VIP no debe afectar negativa-
con quienes el médico tiene una relación cercana mente las responsabilidades del médico hacia otros
no profesional o una relación de dependencia; y pacientes (54).
a “Personas muy importantes” (VIP)
Los médicos pueden querer atenderse a sí mismos, Contacto sexual entre médico y paciente
o de vez en cuando se les puede pedir que atiendan a Asuntos de dependencia, confianza, transferencia,
un miembro de la familia o a otro con quien el médico y desigualdades de poder conducen a aumentar la vul-
tiene una relación no profesional cercana o a un em- nerabilidad del paciente y requieren que el médico no
pleado o supervisor con quien tiene una relación de entre en una relación sexual con un paciente. Es antiéti-
dependencia. Cada una de estas situaciones plantea co para un médico llegar a involucrarse sexualmente
problemas clínicos y de profesionalismo que deben ser con un paciente actual, incluso si es el paciente el que
considerados. inicia o consiente el contacto.
Excepto en circunstancias de emergencia cuando El involucramiento sexual entre médicos y antiguos
no hay otras opciones, el médico no debe atenderse a sí pacientes también es problemático. El impacto de la
mismo. Un médico no puede entrevistarse, examinarse relación médico-paciente puede ser visto de manera
o aconsejarse a sí mismo, con lo cual la solicitud de exá muy diferente por los médicos y sus antiguos pacientes,
menes diagnósticos, prescripciones u otros tratamien- y cada cual puede subestimar la influencia de la
tos resultan mal aconsejados. relación profesional anterior. Muchos antiguos pacientes
En cuanto a personas con las que el médico tiene una siguen sintiendo dependencia y transferencia hacia sus
relación significativa, preexistente, no profesional, tales médicos mucho tiempo después de que su relación
como miembros de la familia y amigos cercanos; o em- profesional ha finalizado. La intensa confianza que se
pleados o supervisores, la relación necesariamente agre- establece a menudo entre médico y paciente puede
ga otra dimensión que puede complicar lo que llegaría a amplificar la vulnerabilidad del paciente en una relación
ser una relación médico-paciente profesional. Mientras el sexual posterior. Una relación sexual con un paciente
paciente podría sentirse indebidamente restringido para anterior no es ética si el médico usa o explota la confia
hacer sus elecciones, o inhibido para hablar de ciertas nza, conocimiento, emociones o influencia derivados
materias, o para rechazar las recomendaciones del médi- de la relación profesional previa (55). Como puede ser
co, éste puede sentirse indebidamente restringido para difícil juzgar el impacto de la relación profesional previa, el
mantener la objetividad clínica; otras dificultades poten- médico debe consultar con un colega u otro profesional
ciales son una toma de anamnesis o examen físico inade- antes de comprometerse sexualmente con un antiguo
cuados, solicitud excesiva de exámenes, prescripciones paciente (56).

Límites y privacidad y sus familias, y con una comunicación efectiva con ellos
En ciertas circunstancias la presencia de un acom- (35, 61). Los pacientes justificadamente esperan que sus
pañante durante un examen físico puede contribuir médicos los atiendan mientras vivan con enfermedades
a la comodidad del paciente y del médico debido a eventualmente fatales. Los sellos de la atención de alta
condicionantes culturales o de género. En determinadas calidad para el término de la vida y en residencias de
situationes, los médicos deben comunicar las razones pacientes terminales son el buen control de síntomas, el
para valerse de acompañantes y si hay algún requisito compromiso permanente para atender al paciente y a su
legal o institucional al respecto, p
reguntando al paciente familia, y el apoyo físico, sicológico y espiritual. El cuida-
si prefiere tener a un acompañante presente. Como la do de pacientes terminales, tiene una intensidad moral,
mayoría de las consultas médicas no emplean regular- sicológica e interpersonal que lo distingue de la mayoría
mente acompañantes, la persona a quien se le solicita este de otros encuentros clínicos. Es obligación profesional
servicio es sacada temporalmente de sus otras respons- del médico desarrollar y mantener competencias en el
abilidades para acceder a esta solicitud. En consultas manejo de enfermos terminales.
donde los recursos son limitados, estas reasignaciones de Cuidados paliativos
funciones pueden provocar interrupciones en el curso del Si bien los cuidados paliativos pueden beneficiar a
trabajo. Los pacientes pueden ver la presencia de otra per- cualquier paciente con una enfermedad grave, para en-
sona en la sala de examen como una intrusión en su pri- fermos moribundos esos cuidados deben hacerse cargo
vacidad. En general, mientras más íntimo el examen, más de las necesidades físicas, sicosociales y espirituales y a
se aconseja al médico ofrecer la presencia de un acom- veces ser solicitados en el contexto de un cuadro agu-
pañante. La discusión de información confidencial del pa- do (62-64). Para otorgar cuidados paliativos, un médico
ciente debe reducirse a un mínimo durante los exámenes debe estar al día en el uso apropiado de medicaciones y
con acompañante. Los miembros de la familia del paciente tratamientos, incluyendo las bases éticas y legales para el
no deben actuar como acompañantes. uso de opioides como sea necesario para aliviar el dolor.
Los médicos que usen medios on line tales como El médico debe pedir interconsulta a cuidados paliativos
las redes sociales, blogs y sitios de video, deben tomar cuando ello vaya en el mejor interés del paciente, saber
conciencia del potencial que éstos tienen para difumi- cómo y cuándo usar atención domiciliaria o instituciona-
nar los límites sociales y profesionales. Por lo tanto, lizada, y estar al tanto de las capacidades en cuidados
deben tener el cuidado de mantener los estándares paliativos de las residencias o casas de reposo a las que
de las relaciones profesionales y de la confidencialidad los pacientes son referidos. Los médicos deben guiarse
desde la clínica al ambiente on line, y considerar antes por la información sobre los beneficios de la iniciación
de publicar lo que el público y los colegas puedan pen- temprana de los cuidados paliativos y deben promover
sar acerca del contenido on line a publicar. Los médicos referencias más oportunas y apropiadas a las residencias
deben estar al corriente de las configuraciones de o casas de reposo para enfermos terminales. Los pacien-
privacidad para la mensajería segura y la grabación de tes y sus familias a menudo no saben qué son los cuida-
las interacciones entre médico y paciente, como tam- dos paliativos, pero afirman que los desean cuando son
bién de las redes y medios en línea, y deben mantener informados sobre este tipo de atención. (64).
un comportamiento profesional en ese actuar (15, 57). Los clínicos deben preparar al paciente y a su fami
Regalos de pacientes lia para la evolución de la enfermedad y las opciones de
Al decidir si aceptar un regalo de un paciente, el cuidado (65). Las diferencias culturales al término de la
médico debe considerar la naturaleza del regalo y su vida, incluyendo aquellas en creencias y valores, deben
valor para el paciente, las potenciales implicaciones para ser respetadas por los médicos (30). Los clínicos también
la relación médico-paciente al aceptarlo o rechazarlo, y deben asistir a los miembros de la familia y seres queri-
la posible intención y expectativas del paciente (58). Un dos que experimentan dolor después de la muerte del
pequeño regalo como muestra de aprecio no es gene paciente para que reciban apoyo en el duelo.
ralmente problemático. Dar atención preferencial como Los médicos deben asociarse con profesionales de
consecuencia de haber aceptado un regalo sí es pro trabajo social, capellanes, y de otros campos para satis-
blemático y debilita el profesionalismo. También puede facer las necesidades sicosociales, espirituales y otras de
interferir con la objetividad en el cuidado del paciente los pacientes moribundos y sus familias. Los capellanes de
(59). El involucramiento del médico en donaciones del cuidados paliativos a menudo asisten a las visitas médicas,
paciente o su familia a una institución puede plantear colaboran en las discusiones sobre objetivos de tratamien-
problemas éticos para la relación médico-paciente y para to, y ayudan a pacientes con sufrimiento espiritual (66).
la confidencialidad (60). Las donaciones deben ser anal-
izadas con la administración de la institución receptora. Toma de decisiones al término de la vida
Los adultos informados, con capacidad para tomar
decisiones, tienen el derecho legal y ético de rechazar
Atención de pacientes cercanos al tratamientos de soporte vital recomendados. Esto in-
término de su vida cluye cualquier intervención médica como ventiladores,
Los médicos y la comunidad médica deben estar nutrición artificial e hidratación, dispositivos electróni-
comprometidos con una atención de salud compasiva, cos cardiovasculares implantables (como marcapasos
oportuna y competente para los pacientes moribundos y desfibriladores-cardioversores) (67). El derecho del

paciente a rechazar tratamiento se basa en el concepto Tabla 2. Planificación adelantada de cuidados médicos y
ético y filosófico del respeto a la autonomía, el derecho toma de decisiones por sustitutos
consuetudinario a la autodeterminación y el interés de la
libertad del paciente según la Constitución de los Esta- Acción Descripción
dos Unidos (68). Este derecho existe, aunque el paciente Plantear planificación Los médicos deben plantear
esté terminal o irreversiblemente enfermo, tenga depen- adelantada antes de rutinariamente la planificación
una crisis aguda adelantada a los pacientes adultos
dientes, o presente un embarazo. Cuando un médico está con capacidad para tomar deci-
en desacuerdo con las decisiones del paciente sobre el siones, y animarlos a que revisen
tratamiento, debe responder con empatía y una juiciosa sus valores y preferencias para sus
exploración de todas las posibilidades adecuadas, in- cuidados a futuro con sus sustitutos
y familiares.
cluyendo ensayos clínicos temporales e interconsultas Documentar las preferencias Las conversaciones con los pacientes
adicionales. Si las decisiones sobre tratamiento del paci- de cuidados médicos y las visiones del paciente acerca de
ente o familiares atentan contra el sentido de integridad sus preferencias de cuidados
médicos deben documentarse
profesional del médico, se puede considerar la referencia en la historia clínica. Las directrices
a otro médico calificado, pero no se puede abandonar al adelantadas por escrito incluyen los
paciente y a su familia. La consulta con un comité de ética testamentos en vida y los poderes
notariales permanentes para la
puede ayudar a mediar en estas discrepancias. atención sanitaria para designar un
Los pacientes sin capacidad de tomar de decisiones sustituto si el paciente se hace
(ver la sección sobre “Toma informada de decisiones y incapaz de hacerlo.
consentimiento”) tienen los mismos derechos respecto Ayudar a cumplir sus El sustituto está obligado a actuar de
responsabilidades a los acuerdo con las preferencias previ-
a las decisiones sobre tratamientos de soporte vital que sustitutos que toman decisiones amente expresadas por el paciente
los pacientes mentalmente competentes, y pueden hacer o sus mejores intereses. Algunos
saber sus deseos a través de la planificación adelantada pacientes quieren que sus sustitutos
se atengan estrictamente a sus
de cuidados médicos en forma escrita u oral. Si estas pre deseos expresados. Otros quieren
ferencias no se conocen, las decisiones sobre cuidados se que sus sustitutos tengan flexibilidad
deben basar en la mejor evidencia de lo que el paciente en la toma de decisiones. Los
habría elegido según su valores, elecciones anteriores, y pacientes deben especificar qué
autoridad y discreción para la
creencias (juicios sustitutivos) o, a falta de ello, en los me- toma de decisiones le otorgan a
jores intereses del paciente. Sin embargo, puede haber sus sustitutos.
situaciones en que las decisiones sobre el mejor interés
deben prevalecer sobre los juicios sustitutivos (34). Los
médicos deben estar conscientes de que los protocolos
hospitalarios y los requerimientos legales del estado so- respetará sus elecciones. La Ley de Autodeterminación
bre los cuidados al término de la vida varían. Los pacientes del Paciente de 1990 requiere que los hospitales, casas
con enfermedades mentales pueden plantear especiales de reposo, organizaciones de mantención de la salud
desafíos para comprender sus deseos sobre los cuidados (HMO), y residencias de enfermos terminales que par-
al término de la vida. La existencia de enfermedad mental ticipan en Medicare y Medicaid pregunten al paciente si
no es una evidencia por sí misma de incapacidad decisio tienen instrucciones adelantadas, les informen sobre el-
nal. Debe considerarse una interconsulta psiquiátrica para las, y que las incorporen a la historia clínica. No se requi-
explorar la capacidad del paciente para participar en la ere llenar una instrucción adelantada como condición
toma de decisiones. para el cuidado.
Las instrucciones adelantadas incluyen testamentos
Planificación adelantada de cuidados médicos en vida y un poder notarial permanente para la atención
La planificación adelantada de cuidados médicos médica. Este último permite a un paciente designar un
permite a una persona con capacidad para tomar de- sustituto para que tome decisiones sobre tratamiento si
cisiones, desarrollar e indicar sus preferencias de tra el paciente pierde su capacidad de hacerlo. El sustituto
tamiento y designar a un sustituto para actuar en su queda obligado a actuar de acuerdo a las preferencias
nombre en caso de que no pueda tomar decisiones de del paciente previamente expresadas, y a sus mejores
salud. Permite que los valores y circunstancias del pa intereses. Algunos pacientes quieren que sus sustitutos
ciente den forma a un plan con disposiciones específicas se adhieran estrictamente a sus deseos explícitos. Otros,
para su implementación. sin embargo, quieren que sus sustitutos tengan flexibi-
Los médicos rutinariamente deben plantear el lidad en la toma de decisiones (69–71). Los pacientes
tema de la planificación adelantada a pacientes adul- deben especificar qué autoridad y libertad le otorgan a
tos con capacidad para tomar decisiones y animarlos a sus sustitutos en la toma de decisiones.
que revisen sus valores y preferencias con sus sustitu- Los testamentos en vida permiten a los individuos
tos y miembros de la familia (Tabla 2). Esto se hace en describir el tratamiento que quisieran recibir en caso
mejor forma en el contexto ambulatorio y antes de una de que su capacidad para tomar decisiones se pierda.
crisis aguda. Estas discusiones permiten al médico con- La incertidumbre acerca de la evolución clínica a futuro
ocer los puntos de vista del paciente, documentar sus complica la interpretación de los testamentos en vida y
deseos en la historia clínica y tranquilizarle en cuanto a enfatiza la necesidad de que los médicos, los pacientes
que está abierto a discutir estos asuntos sensibles y que y sus sustitutos discutan las preferencias del paciente

antes de que surja una crisis. Algunas leyes estatales tinua de fluidos intravenosos exacerba estos síntomas y
limitan la aplicación de instrucciones adelantadas, por puede causar importantes molestias. Los médicos deben
ejemplo, a enfermedades terminales, o estiman que las tratar estos asuntos con los pacientes y los seres queri-
instrucciones adelantadas no son válidas para pacientes dos que estén involucrados en su cuidado.
embarazadas.
Las instrucciones adelantadas deben estar fácil- Órdenes de no resucitar
mente accesibles para los profesionales de la salud Una orden de no resucitar – o de no intentar la resu-
dondequiera que se esté tratando al paciente. Cuando citación, u orden de permitir la muerte natural – es una
no existe una instrucción adelantada, y los valores y pre orden médica de renunciar al soporte cardíaco vital en
ferencias del paciente son desconocidas o poco claras, el contexto ambulatorio y al soporte cardíaco vital avan-
las decisiones deben tomarse de acuerdo a los mejores zado en el ambiente intrahospitalario. La intervención
intereses del paciente interpretados por un cuidador o en caso de paro cardiorrespiratorio no es apropiada
una persona con conocimiento personal de él, si la hay. para algunos pacientes, particularmente para aquellos
Cuando se tome la decisión de renunciar al tratamiento, en los que se espera una muerte pronta, inminente, e
mucha gente le da el mayor peso a la reversibilidad de inevitable. Como la aparición del paro cardiorrespirato-
la enfermedad o a la dependencia del soporte vital, la rio no permite una toma de decisiones deliberativa, las
pérdida de la capacidad para interactuar socialmente, decisiones acerca de resucitación deben hacerse por
o cercanía de la muerte. Los miembros de la familia y adelantado. Los médicos deben instar especialmente
los médicos deben evitar proyectar sus propios valores a pacientes que padecen enfermedades graves o que
o puntos de vista sobre la calidad de vida al paciente son de edad avanzada (o a sus sustitutos, si es necesa-
incapacitado. La calidad de vida debe evaluarse según rio) a discutir sobre resucitación.
la perspectiva del paciente (72, 73). Una orden de no resucitar se aplica sólo a la resu-
citación cardiopulmonar. Las discusiones sobre este
Retirar o no dar tratamiento punto pueden reflejar una revisión de los objetivos más
El retiro y la omisión de tratamiento son ética y legal- amplios y de los medios del plan de atención, de modo
mente equivalentes, aunque los estándares de eviden- que se debe tratar explícitamente con cada paciente
cia estatales y las creencias culturales y religiosas para hasta qué punto se desea un cambio en las metas de
ello pueden variar. No se debe omitir un tratamiento tratamiento o determinadas intervenciones. Una or-
por el errado temor de que una vez iniciado no se podrá den de no resucitar debe quedar documentada en la
retirar. Esto podría negar terapias potencialmente be historia clínica junto con las notas y órdenes respecto a
neficiosas a los pacientes. En vez de ello, se podría usar cualquier otro cambio en los objetivos o planes de tra
un tratamiento de prueba por un tiempo para aclarar tamiento, permitiendo así a todo el equipo de atención
el pronóstico del paciente. Al término del tratamiento, de salud entender y actuar conforme a ese plan. Una or-
se debería reunir una junta para revisar el plan de tra den de no resucitar no significa que al paciente no se le
tamiento. Algunos miembros de la familia pueden estar puedan aplicar otras medidas que prolonguen su vida,
renuentes a retirar los tratamientos aun cuando piensen tanto terapéuticas como paliativas. Las resucitaciones a
que el paciente no habría querido que los continuaran. desgano (códigos lentos) no deben hacerse porque son
El médico debe tratar de evitar o resolver estas situa- engañosas (75).
ciones considerando con la familia los sentimientos de Un paciente que sea candidato a intubación pero
culpa, temor, y preocupación de que el paciente pud- se niegue a ello, desarrollará insuficiencia respiratoria
iera sufrir al retirar el soporte vital, asegurar que se usen y presumiblemente paro cardíaco. Por esta razón los
las medidas adecuadas para aliviar la angustia y expli- médicos no deben emitir una orden de no intubar en
car la obligación ética del médico de no imponer trata- ausencia de una orden de no resucitar. Más aún, es
mientos no deseados al paciente. importante referirse a los deseos del paciente o sus-
tituto respecto a intubación y traslado a una unidad
Nutrición artificial e hidratación de tratamiento intensivo junto con el tema de la resu-
La administración artificial de nutrición y fluidos es citación.
una intervención médica sujeta a los mismos principios Una orden de no resucitar no debe suspenderse
de toma de decisiones que otros tratamientos. Algunos simplemente por cambio en el lugar de tratamiento.
estados requieren altos niveles de pruebas de los deseos Cuando un paciente con una orden preexistente de
específicos del paciente acerca de la nutrición artificial no resucitar debe someterse, por ejemplo, a un pro-
o hidratación. Los médicos deben aconsejar a los pa cedimiento operatorio que requiere anestesia general,
cientes que deseen privarse de la nutrición artificial e broncoscopia con fibra óptica, o endoscopia gastro-
hidratación en ciertas circunstancias para que lo incluyan esofágica, el médico debe discutir la racionalidad de
en una instrucción adelantada. A pesar de que hay continuar o suspender temporalmente la orden de no
investigación en contrario, persisten las preocupaciones resucitar. El cambio en esta orden requiere el consen-
sobre que el retiro de sondas o tubos de alimentación timiento del paciente o del sustituto apropiado para la
puede causar sufrimiento por hambre o sed (74). Por toma de decisiones.
otro lado, los pacientes moribundos pueden desarrollar En general, cualquier decisión sobre planificación
sobrecarga de fluidos al dejar de funcionar sus riñones, adelantada de salud, incluyendo la de renunciar a in-
con edema periférico y pulmonar; la administración con- tentos de resucitación, vale también en otros esce-

narios sanitarios para el mismo paciente, y esto debe cionales. Después de que un paciente ha sido declara-
tratarse rutinariamente. Muchos estados y localidades do muerto por criterios de muerte encefálica, el apoyo
tienen requisitos sistemáticos para la implementación médico de ordinario debe suspenderse. En ciertas cir-
de órdenes de no resucitar fuera del hospital (76). Los cunstancias, como cuando hay necesidad de preservar
médicos deben saber cómo ejecutar la orden y tratar órganos para trasplante o para aconsejar o adaptarse a
de proteger al paciente de esfuerzos de resucitación las creencias o necesidades de la familia, los médicos
inapropiados. Los médicos deben asegurarse de que pueden apoyar funciones corporales por un tiempo
las órdenes de no resucitar se trasladen junto con el pa- después de que la muerte ha sido diagnosticada. En el
ciente y que el siguiente equipo de salud entienda las caso de una mujer embarazada con muerte encefálica,
bases de esa decisión. los esfuerzos para perfundir el cuerpo a fin de apoyar
al feto deben hacerse sólo después de cuidadosa deli
Tratamientos inútiles beración sobre los intereses del paciente y deseos pre-
En el caso de que un determinado tratamien- vios, si se conocen.
to deseado por el paciente o su familia sea ineficaz y
potencialmente dañino, el médico no está éticamente Suicidio asistido por médico y eutanasia
obligado a proveerlo (si bien debe estar al tanto de El suicidio asistido por médico ocurre cuando un
cualquier ley estatal relevante). No es necesario que médico provee un medio médico para morir, habitual-
el médico se esfuerce por resucitar si razonablemente mente una prescripción o receta para una dosis letal de
no es posible que se restablezca la circulación y la medicamento que el paciente se administra por sí mis-
respiración, pero debe ayudar a la familia a entender y mo. En la eutanasia el médico directa e intencionalmente
aceptar esta realidad. El caso más común y mucho más administra una sustancia para provocar la muerte. Seis
difícil se da si el tratamiento ofrece alguna posibilidad estados y el Distrito de Columbia en Estados Unidos han
de beneficio junto con una gran carga de sufrimien- legalizado la práctica del suicidio asistido por médico
to (o costo financiero – ver “Asignación de recursos” (77). Varios otros estados han hecho referendos y pro-
dentro de la sección “El médico y la sociedad”), pero puestas legislativas a favor o en contra de estos asuntos.
el paciente o la familia lo desean a pesar de todo. Si el Una decisión de un paciente o sustituto autoriza-
médico y el paciente (o sustituto) no pueden ponerse do para rechazar un tratamiento de soporte vital o una
de acuerdo sobre cómo proceder, no hay una solu- muerte inadvertida durante un intento de controlar el
ción fácil o automática. Puede ser útil consultar con dolor, debe distinguirse del suicidio asistido por médi-
colegas experimentados o una interconsulta a ética co y de la eutanasia. La legislación o las objeciones
para evaluar qué intervenciones pueden tener un morales al suicidio asistido por médico y a la eutanasia
buen balance entre carga y beneficio. La derivación no deben hacer desistir al médico de cumplir una de-
oportuna a otro clínico que esté dispuesto a prose- cisión de omitir o retirar intervenciones médicas como
guir con las preferencias del paciente puede resolver sea pertinente. Los temores de que algún tratamiento
el problema. Rara vez puede ser necesario el recurso de soporte vital le sea impuesto, siguen motivando a
a tribunales. Algunas jurisdicciones tienen proced- algunos pacientes a solicitar el suicidio asistido o la eu-
imientos específicos y estándares para permitir estas tanasia.
decisiones unilaterales. En el escenario clínico, todas estas acciones de-
Algunas instituciones permiten a los médicos emitir ben enmarcarse en el contexto más amplio de la buena
unilateralmente una orden de no resucitar contravinien- atención médica al final de la vida. Algunos pacientes
do las objeciones del paciente o su familia cuando el que solicitan suicidio asistido pueden estar deprimidos
paciente puede sobrevivir a lo más sólo por un breve o tener dolor incontrolable. Al dar confort a un moribun-
tiempo en el hospital. La empatía y la juiciosa exploración do, los médicos y pacientes deben ser capaces de con-
de las opciones de atención con los pacientes o sustitutos siderar estos asuntos. Por ejemplo, en lo que se refiere
capacitados para tomar decisiones deben hacer que estos al control del dolor, el médico puede apropiadamente
impasses sean raros. Una discusión completa del tema aumentar la dosis de un analgésico, aun si esta acción
debe incluir la indicación y los resultados de la resu- acorta la vida de modo fortuito (78, 79). En Oregon, por
citación cardiopulmonar, su repercusión física en el pa- ejemplo, la pérdida de autonomía o dignidad, y la inca-
ciente, las implicaciones para los clínicos, el impacto (o pacidad para participar en actividades placenteras de
la falta de él) de una orden de no resucitar sobre otros la vida han sido citadas como problemas en la mayoría
cuidados, los aspectos legales de dicha orden, y el papel de los casos de suicidio asistido por médico (80). Es-
del médico como defensor del paciente. Un médico que tos problemas son menos susceptibles de recibir ayuda
emite unilateralmente una orden de no resucitar debe médica, si bien los médicos deben ser sensibles a estos
informarlo al paciente o sustituto y dar una explicación aspectos del sufrimiento.
detallada al hacerlo. El College no apoya la legalización del suicidio
asistido por médico ni la eutanasia (77). Después de
Diagnóstico de muerte mucha consideración, el College concluyó que la le-
El cese irreversible de todas las funciones del en- galización del suicidio asistido por médico plantea
céfalo completo es un estándar legal aceptado para el graves problemas éticos, clínicos, y sociales. El ma
diagnóstico de muerte cuando el uso de soporte vital yor énfasis del College y sus miembros, incluyendo a
impide fiarse de los criterios cardiopulmonares tradi- aquellos que legalmente participan en esta práctica,

debe ser asegurar que toda persona pueda contar Si bien el aumento en la provisión de órganos es una
con buena atención médica hasta el fin de su vida, meta noble, el uso de incentivos financieros directos
evitando o aliviando el sufrimiento hasta donde sea plantea cuestionamientos éticos sobre el tratamiento
posible; un inquebrantable compromiso con la digni- de seres humanos como insumos, además de la posibil-
dad humana y el alivio del dolor y otros síntomas, y idad de explotar a individuos y familias vulnerables. Aun
el apoyo a la familia y amistades. Los médicos y pa la apariencia de explotación puede en último término
cientes deben continuar buscando juntos respuestas a resultar contraproducente para el objetivo de aumentar
los problemas planteados por las dificultades de vivir el pool de órganos.
con enfermedades graves antes de morir, sin violar Antes del diagnóstico de muerte encefálica, se
los valores personales y profesionales del médico ni pueden usar tratamientos o intervenciones para man-
abandonar al paciente. tener la función de órganos trasplantables sólo si no se
espera que dañen al potencial donante. En el caso de
Trastornos de conciencia donantes en muerte encefálica, una vez que se autorice
Existe una cantidad de trastornos de conciencia con la donación de órganos, el médico del donante debe
diversos pronósticos, como el coma, estados vegetativos saber cómo mantener la viabilidad de órganos y tejidos
irreversibles y permanentes (“coma vigil”) y el estado de en forma coordinada con el equipo de procuramiento.
conciencia mínima (81). Antes de formular juicios éticos Se ha planteado un grupo especial de problemas
sobre los cuidados adecuados, es crítico que clínicos debido al advenimiento de la “donación después de la
calificados provean claridad diagnóstica al determinar muerte circulatoria” (antes conocida como “donación de
el estado neurológico del paciente (82). Los objetivos órganos cadavéricos con corazón no latiente”). Este en-
del tratamiento según decisión previa del paciente o de foque permite a pacientes que no cumplen los criterios
un sustituto adecuado deben guiar las decisiones acerca de muerte encefálica pero para quienes se ha tomado
del tratamiento para estos pacientes como también para la decisión de descontinuar el soporte vital, ser conside
otros sin capacidad para tomar decisiones. rados potenciales donantes de órganos. El soporte vital
se descontinúa bajo condiciones controladas. Una vez
Trasplantes de órganos sólidos que se cumplen los criterios de muerte cardiovascular
Se debe estimular a todo paciente a comunicar a su y ha transcurrido un período de tiempo adecuado para
familia sus preferencias a favor o en contra de la don- asegurar la certeza clínica de la muerte pero sin compro-
ación de órganos, como también a que las tengan ex- meter indebidamente la oportunidad para un trasplante
plicitadas en documentos tales como instrucciones ade exitoso (generalmente 2 a 5 minutos), se procuran los
lantadas, licencias de conducir, o tarjetas de donantes órganos. Esto generalmente requiere que el paciente
de órganos. Idealmente, los médicos deberían discutir aún vivo sea trasladado al pabellón de operaciones (o
con los pacientes la opción de donar órganos durante habitación contigua) para procurar los órganos lo más
la planificación adelantada de cuidados médicos como pronto posible luego de la muerte.
parte de una consulta rutinaria, antes de que surja la Tal como en la donación de órganos de individuos
necesidad (83). en muerte encefálica, el cuidado del potencial donante
La donación de órganos requiere considerar varios después la de la muerte circulatoria y la solicitud a la
asuntos. Un grupo de problemas se refiere a la necesi- familia deben ser separados del cuidado del potencial
dad de evitar hasta la sombra de conflicto entre el receptor. La decisión de descontinuar el soporte vital
cuidado de un potencial donante y las necesidades de debe mantenerse separada de la decisión de donar, y
un potencial receptor (84). El cuidado de un potencial la solicitud misma debe ser hecha sólo por un repre-
donante debe mantenerse separado del cuidado del sentante de la procuraduría de órganos. Este proceso
receptor. El médico del potencial donante no debe eses una salvaguarda importante para distinguir el acto
tar a cargo o ser responsable del cuidado del receptor de rechazo de tratamiento de aquel del procuramiento
como tampoco de procurar los órganos o tejidos. de órganos. Como estos potenciales donantes pueden
Bajo la reglamentación federal, a todas las fami no siempre morir después de la descontinuación del
lias se les debe plantear la opción de donar órganos soporte vital, debe haber disponibilidad de cuidados pa-
cuando la muerte del paciente es inminente. Para evitar liativos para responder a la condición del paciente. No
conflictos de intereses, ni los médicos que harían el tras es ético, antes del diagnóstico de muerte, usar cualquier
plante ni los que atienden al receptor potencial deben tratamiento o intervención destinado a preservar órga-
hacer la solicitud. Los médicos que atienden al poten- nos o evaluar su condición para ser donados que pueda
cial donante deben asegurarse de que las familias sean dañar al paciente aún vivo causándole dolor, heridas
tratadas con delicadeza y compasión. Las preferencias traumáticas o acortándole la vida. Mientras el potencial
previamente expresadas acerca de donación por paci donante esté vivo, el deber primario del médico es con el
entes moribundos o pacientes en muerte encefálica de- bienestar del donante, no con el del potencial receptor.
ben ser buscadas y respetadas. Sólo los representantes
de la procuraduría de órganos que hayan completado su
entrenamiento por una organización de procuraduría de La ética del ejercicio profesional
órganos pueden iniciar la solicitud efectiva (85). El cambiante ambiente del ejercicio profesional
Otro grupo de problemas se refiere al uso de incen- Muchos individuos, grupos e instituciones juegan
tivos financieros para promover la donación de órganos. un rol y son afectados por decisiones médicas. En un

ambiente caracterizado por crecientes exigencias de Cuadro 6. Ética y salud poblacional.
rendición de cuentas y costos de salud disparándose,
son inevitables las tensiones y conflictos entre los pa
cientes, los clínicos, los aseguradores, los compradores, La salud poblacional intenta integrar la atención médica y la salud
el gobierno, las instituciones sanitarias y las industrias pública a través del mejoramiento de la atención de los pacientes
individuales, incluyendo la experiencia del cuidado, y la adherencia a la
de la salud. Esta sección del Manual se centra en las métricas de calidad adecuadas, mejorando la salud de las poblaciones y
obligaciones de los médicos en este contexto. Sin em- reduciendo los costos.
bargo, es esencial notar que todas las partes son res
El deber del médico hacia el paciente a veces puede estar en tensión con
ponsables de reconocer y apoyar la importancia de las los objetivos de la salud poblacional.
relaciones con los pacientes y las obligaciones éticas de
los clínicos hacia los pacientes (86, 87). Las partes de- Los médicos deben apoyar los sistemas de salud que practican una
medicina guiada por la calidad y que sea costo-efectiva, pero no deben
ben interactuar en forma honesta, abierta y justa (86). permitir que el control de costos y las metas poblacionales disminuyan
Más aún, la preocupación por el impacto del ambiente el compromiso con y la defensa de pacientes individuales.
de la atención de salud sobre los médicos y los pacien-
tes asegurados no debe distraer a los médicos o a la
sociedad de asistir a las necesidades no satisfechas de afecten adversamente su juicio clínico y los mejores in-
las personas que no tienen seguro o previsión de salud tereses de su paciente (86).
ni acceso a la atención. Los temas de calidad y acceso El deber del médico hacia el paciente a veces
requieren un diálogo público en el cual participen to- puede estar en tensión con los objetivos de salud de
das las partes y requieren también atención continua de la población (88), que promueven la integración de la
los médicos a sus obligaciones profesionales con cada atención de pacientes con la salud pública (89) mejoran-
paciente y con el sistema de salud. Las decisiones sobre do la atención de pacientes individuales, lo que incluye
asignación de recursos siempre deben hacerse a través la experiencia asistencial y la adhesión a parámetros de
de un proceso abierto y participativo. calidad adecuadas, el mejoramiento de la salud po-
Los médicos tienen obligación de promover el blacional y la reducción de costos. Si bien los médi-
bienestar de sus pacientes en un sistema de salud que cos deben apoyar a los sistemas de salud que practi-
se hace cada vez más complejo. Esto implica derecha- can una medicina guiada por la calidad y la relación
mente ayudar a los pacientes a entender las recomen- costo-eficacia, no deben permitir que el control de
daciones clínicas y a hacer elecciones informadas en- costos y que “el mayor bien” de las poblaciones dis-
tre todas las opciones de atención sanitaria. Incluye el minuyan su compromiso y su defensa de cada paci-
manejo de los conflictos de intereses y los compromisos ente en particular.
que entran en competencia que surgen en cualquier Los temas de salud poblacional se señalan en el
ambiente de ejercicio profesional. También incluye la Cuadro 6.
administración de los limitados recursos de salud de El rol profesional del médico es hacer recomen-
modo tal que se satisfaga el máximo posible de necesi- daciones sobre la base de la mejor evidencia médica
dades de salud, ya sea en la consulta del médico, en el disponible y los estándares éticos, en pos de opciones
hospital, en la residencia de mayores o casas de reposo, que se alinean con las singulares necesidades sanitarias
o en el domicilio. y preferencias de los pacientes (90).
La relación médico-paciente y los principios que Los médicos tienen la responsabilidad de ejercer
la gobiernan deben ser centrales en la entrega de una atención de salud eficiente y eficaz y de usar los
atención. Estos principios incluyen la beneficencia, el recursos de salud responsablemente (91–93) para en-
decir la verdad, la confidencialidad, la privacidad y la tregar una atención de alto valor. Una atención austera
defensa cuando los intereses del paciente peligren por que utilice los medios más eficientes para diagnosticar
programas o procedimientos inadecuadamente indi- con eficacia una enfermedad y tratar a un paciente,
vidualizados, arbitrarios o injustos. La atención de salud, pone al paciente en primer lugar pero también respe-
sin embargo, tiene lugar en un contexto más amplio ta la necesidad de usar los recursos prudentemente y
que la relación médico-paciente. Las preferencias o in- ayuda a asegurar que ellos estén disponibles en forma
tereses de un paciente pueden entrar en conflicto con equitativa. El objetivo de practicar la austeridad, con su
los intereses o valores del médico, de una institución, de fundamento en la beneficencia y no maleficencia “es
un pagador o de la sociedad. proveer la atención necesaria para el bien del paciente,
El primer y principal deber del médico es con el pa- no reducir el uso de recursos (aunque adicionalmente
ciente. Los médicos deben basar sus consejos en los puede preservarlos) – una diferencia en intención que
intereses de su paciente, sea cual sea el empleador del ayuda a formar el fundamento de la distinción ética en-
médico, su situación de ejercicio profesional, el seguro tre medicina austera y racionamiento” (94). Al formular
del paciente o el lugar donde se entrega la atención. recomendaciones para los pacientes, diseñar pautas
Aunque haya incentivos financieros para pagos por de ejercicio profesional y formularios, tomar decisiones
servicios que induzcan al médico a hacer más que sobre beneficios de salud en comités de revisión, o de
menos, o convenios por capitación que los estimulen a comprometerse de alguna otra forma en la toma de de-
hacer menos que más, o pago por desempeño u otros cisiones médicas, los juicios ponderados de los médicos
programas que intenten influenciar la conducta, los deben reflejar la mejor evidencia disponible en la literatu-
médicos no deben permitir que tales consideraciones ra biomédica, incluyendo datos sobre el costo-eficacia de

Cuadro 7. Los pacientes primero y la administración de recursos.
El primer y principal deber del médico es hacia el paciente.
Los médicos deben basar sus consejos en los intereses del paciente individual, sin tener en cuenta los
seguros o el entorno de atención médica.
El rol profesional del médico es hacer recomendaciones sobre la base de las mejores evidencias y estándares
éticos disponibles, buscando opciones que concuerden con las particulares necesidadesde salud, valores y
preferencias del paciente.
Los médicos tienen la responsabilidad de practicar una medicina efectiva y eficiente y de usar los recursos
sanitarios responsablemente para dar una atención de alto valor.
Una medicina ahorrativa que utiliza los medios más eficientes para diagnosticar eficazmente una condi-
ción y tratar a un paciente, pone a éste primero pero también respeta la necesidad de usar racionalmente
los recursos y ayuda a asegurar que estos estén equitativamente disponibles. La práctica del ahorro se
fundamenta en la beneficencia y no maleficencia, y su objetivo es dar la atención necesaria para el bien del
paciente y no la disminución de recursos (aunque éste puede ser un efecto secundario bienvenido). Esta
diferencia en la intención ayuda a definir la distinción ética entre medicina ahorrativa y racionamiento.
Al hacer recomendaciones a los pacientes, al diseñar pautas de atención médica y formularios, al tomar
decisiones en consejos de revisión de beneficios médicos, o al participar de alguna otra forma en la toma
de decisiones médicas, los juicios de los médicos deben reflejar la mejor evidencia disponible, incluso
sobre el costo-eficacia de diferentes aproximaciones clínicas. Los pacientes deben ser informados de la
racionalidad que subyace a las recomendaciones del médico.
diferentes aproximaciones clínicas. Los pacientes de- éticos o disminuyan el rol del médico como defensor
ben ser informados de la racionalidad que hay debajo del paciente. Los médicos deben entrar en acuerdos
de la recomendación del médico. con los aseguradores u otros sólo si pueden estar cier-
En el Cuadro 7 se da orientación sobre la adminis- tos de que dichos acuerdos no violan los estándares éti-
tración de recursos. cos y profesionales.
En situaciones de desacuerdo entre paciente y médi- Las organizaciones de salud responsable, los pagos
co sobre exámenes y tratamientos, el médico está obliga- por desempeño y otros programas pueden contribuir a
do a tratar de entender el punto de vista del paciente, mejorar la calidad de la atención, pero deben estar alinea-
a explicarle el fundamento del desacuerdo, a educarlo dos con los objetivos del profesionalismo médico. El foco
y a satisfacer sus necesidades de confort y tranquilidad. principal del movimiento por la calidad en la atención de
Los proveedores de seguros de salud no están obliga- salud no debe, sin embargo, estar en el “pago” o en el “de-
dos a financiar aproximaciones que los pacientes puedan sempeño” basados en medidas acotadas. Los programas
valorar pero que no son justificables clínica o científica- de incentivos para unos pocos elementos específicos de
mente, o que son costosas en relación a terapias similar- una sola enfermedad pueden ignorar la complejidad de
mente eficaces para la misma enfermedad. Sin embargo, la atención del paciente como un todo, especialmente en
debe haber un procedimiento justo de apelación. aquellos con múltiples enfermedades crónicas. Rechazar
El deber del médico además requiere que sirva pacientes y tratarlos según las pautas generales en vez de
como agente del paciente, defendiéndolo por las vías enfocarse en el paciente individual también es peligroso.
necesarias para obtener los tratamientos que sean Los programas sobre calidad deben en primer lugar poner
esenciales para su atención, sin importar las barreras las necesidades e intereses del paciente (95).
que le obstaculicen hacerlo. Más aún, los médicos deben Los sistemas de salud, las consultas o centros médi-
defender con el mismo vigor las necesidades de sus pa cos y los proveedores de seguros de salud deben proveer
cientes más vulnerables y desfavorecidos que las de los más toda la información relevante, incluyendo lo referente a
poderosos (86). beneficios y restricciones e incentivos financieros que
Los pacientes pueden no entender o temer los con- puedan afectar la atención de pacientes o su acceso a
flictos de intereses entre los médicos y los comprom- ella. No deben restringir la información o consejos que los
isos que pueden surgirles de la contención de costos médicos puedan dar a los pacientes (86). Cuando los paci-
y otras presiones por parte de entidades que financian entes toman un plan de seguro médico, reciben una gran
la atención de salud. Los médicos deben revelar a sus cantidad de información sobre los reglamentos relativos
pacientes sus potenciales conflictos de intereses. Si bien a los beneficios y reembolsos. Para que la información sea
los proveedores de seguros de salud y las instituciones útil debe incluir explicaciones claras y fácilmente comp
deben hacer a los médicos responsables de la calidad, rensibles. Los pacientes asegurados y sus familias asumen
seguridad y eficiencia de la atención y no solamente del la responsabilidad de tener una comprensión básica de
desempeño económico, también tienen el deber de las reglas de su seguro (86). Los médicos no pueden y no
promover un ambiente ético del ejercicio profesional deben aconsejar a los pacientes sobre los detalles de sus
y no deben pedir a los médicos que participen en contratos de seguros y los arreglos que puedan tener. Los
cualquier tipo de arreglo que amenace los estándares pacientes deben sin embargo, esperar que sus médicos

se ciñan a las reglas del asegurador, a menos que el ha- tores, inversores, socios u otros, no deben de modo algu-
cerlo ponga en peligro la salud del paciente. Los médi- no comprometer su juicio clínico objetivo o los mejores
cos no deben colaborar con un paciente o hacer acciones intereses de los pacientes o sujetos de investigación (102).
para engañar a un asegurador o a otros. Los médicos deben revelar sus intereses financieros a
los pacientes o sujetos de investigación, incluso sus
Arreglos financieros intereses en instalaciones médicas o en investigación
Las relaciones financieras entre pacientes y médicos ambulatoria en consultas a las que refieren o reclutan
son variables. Los arreglos financieros y las expectativas pacientes. Cuando den charlas, hagan docencia o sean
deben quedar claramente establecidas y los honorarios autores, deben revelar sus intereses por escrito. Los edi
y códigos de los servicios médicos deben reflejar con tores de revistas médicas deben estar libres de conflic-
exactitud los servicios proporcionados. Los médicos tos de intereses.
deben estar advertidos de que la buena intención de Los médicos no deben referir pacientes a insta-
perdonar los copagos a los pacientes con dificultades laciones externas en las que hayan invertido y en las
financieras puede constituir un fraude bajo la ley actual. cuales no dan directamente atención (103). Los médi-
El ejercicio de la cortesía profesional puede plante cos pueden, sin embargo, invertir o ser dueños de
ar problemas éticos, prácticos y legales. Cuando los instalaciones sanitarias cuando no hay capital alter-
médicos ofrecen servicios gratuitos a un colega, tanto el nativo para su financiamiento y no hacerlo dejaría a la
médico como el paciente deben funcionar sin sensación población sin disponibilidad de un servicio necesario.
de restricción de tiempo o recursos, y la atención debe En una situación así, además de revelar estos intere-
ser similar a la que se otorga a otros pacientes. Los co- ses a los pacientes, los médicos deben establecer sal-
legas-pacientes que hacen preguntas en escenarios in- vaguardas contra abusos, incorrecciones o apariencia
formales ponen al médico tratante en una situación no de incorrecciones.
ideal para otorgar una atención adecuada; ambas par- Una comisión pagada a o por un médico por refe
tes deben evitar esta práctica inapropiada. rencia de pacientes, conocido históricamente como
Como profesionales dedicados a servir a los enfer- “repartición de honorarios”, no es ética. Tampoco es
mos, todos los médicos deben atender a personas sin ético que un médico reciba una comisión o una coima
seguros o subaseguradas. Los médicos que deciden de alguien, como de una compañía que fabrica o vende
no atender sólo por la incapacidad de pagar deben productos médicos o medicamentos.
estar conscientes de que al limitar así su población de La venta de productos en la oficina del médico
pacientes, arriesgan comprometer su obligación profe- también puede ser considerada una forma de auto
sional de dar cuidado a los pobres y la credibilidad del rreferencia y puede afectar negativamente la confianza
compromiso de la medicina para atender a toda clase necesaria para mantener la relación médico-paciente.
de pacientes que lo necesiten (96-98). Cada médico en No se debe vender productos en la oficina del médico,
particular está obligado a contribuir para asegurar que a menos de que sean específicamente relevantes para
todos los enfermos reciban tratamiento apropiado (18) el tratamiento del paciente, que ofrezcan un claro be
y cumplir el contrato social con la sociedad (99). neficio basado en evidencia clínica adecuada, y satisfa-
gan una necesidad urgente del paciente (104). Si hay
Conflictos de intereses restricciones geográficas o de tiempo que hagan difícil
El médico debe procurar asegurarse de que el otor- o impráctico para el paciente obtener de otra manera
gamiento médicamente adecuado de atención prima un producto médicamente relevante y urgentemente
sobre las consideraciones financieras impuestas por su necesario, vender el producto en la oficina sería éti-
propio ejercicio profesional, sus inversiones o arreglos camente aceptable. Por ejemplo, una férula o muletas
financieros. La confianza en la profesión se socava cuan- serían productos aceptables, pero suplementos vita-
do haya aunque sea una la apariencia de incorrección. mínicos y artículos cosméticos no son ni tratamientos
Las potenciales influencias sobre el juicio clínico de emergencia ni son difíciles de obtener en otro lugar,
abarcan un amplio rango e incluyen incentivos finan- por lo que la venta de tales productos es éticamente
cieros inherentes al entorno del ejercicio profesional sospechosa. Los médicos deben revelar totalmente sus
(como incentivos para sobreutilizar el sistema de cobro intereses financieros al vender productos éticamente
por servicio o para subutilizar las disposiciones en siste- aceptables, e informar a los pacientes sobre las alter-
mas de capitación, o recompensas para los médicos nativas para adquirir el producto. Los cargos por pro-
que implementen ciertas mediciones institucionales, de
ductos vendidos en la oficina deben limitarse a los cos-
calidad, o poblacionales) (100, 101); regalos de medica-
tos razonables incurridos para tenerlos disponibles. La
mentos, dispositivos y otros por parte de compañías del
área de la salud; y convenios comerciales acerca de venta de productos entregados como muestras gratis
referencia de pacientes. Los médicos deben estar con- es antiético.
scientes de todas las posibles influencias que pueden Los médicos pueden invertir en valores transados
recibir, y sus acciones deben guiarse por los mejores públicamente. Sin embargo, debe cuidarse de evitar
intereses de los pacientes y por principios de correcta decisiones de inversión que puedan crear conflictos de
utilización, y no por otros factores. intereses o ser percibidas como tales.
Los médicos que tengan posibles conflictos de intere- Se desaconseja fuertemente la aceptación por un
ses, ya sea como investigadores, conferenciantes, consul- médico de regalos, hospitalidad, viajes o subsidios de

Cuadro 8. Relaciones entre el médico y la industria y regalos.
La aceptación por parte del médico de regalos, hospitalidad, viajes y subsidios de cualquier tipo de la
industria sanitaria que pueda disminuir, o que parezca a otros que pueda reducir la objetividad del juicio
profesional, es fuertemente desaconsejada.
Aun regalos pequeños pueden afectar el juicio clínico y aumentar la percepción o realidad de un conflicto
de intereses.
Los médicos deben juzgar regularmente si alguna relación obsequiosa es éticamente apropiada y evaluar
cualquier potencial de influencia en el juicio clínico. Preguntar:
¿Qué pensaría el público o mis pacientes de este arreglo?

¿Cuál es el propósito del ofrecimiento de la industria?
¿Qué pensarían mis colegas de este arreglo?
¿Qué pensaría yo si mi propio médico aceptara este ofrecimiento?
En todos los casos, es responsabilidad individual de cada médico evaluar cualquier relación potencial con
la industria para asegurar que mejore la atención al paciente
Muchos pagos y transferencias de valor a los médicos por la industria deben informarse bajo el Programa
Federal de Pagos Abiertos y las leyes de algunos estados.
cualquier tipo de la industria sanitaria que puedan dis- miembros y mantengan los estándares éticos y de cred-
minuir o que a los ojos de otros puedan reducir la objetiv- ibilidad de la sociedad” (108). Como mínimo, las socie-
idad del juicio profesional. Aun pequeños regalos pueden dades médicas deben adherir al Código del Consejo de
afectar el juicio clínico (105) y elevar la percepción o re- Sociedades Médicas de Especialidad para la interacción
alidad de un conflicto de intereses. Los médicos deben con compañías (109).
evaluar a menudo si alguna relación basada en regalos es
éticamente apropiada y si hay alguna influencia potencial Avisaje
en el juicio clínico. Al hacer estas evaluaciones, los médi- El avisaje por médicos o instituciones de atención
cos deben considerar lo siguiente: 1) ¿Qué pensarían mis médica no es ético cuando contiene afirmaciones no
pacientes de este arreglo? 2) ¿Cuál es el propósito del o fundamentadas, falsas, engañosas, o inductoras de er-
frecimiento de la industria? 3) ¿Qué pensarían mis colegas ror, incluyendo aquellas que lo hagan al omitir infor-
de este arreglo? y 4) ¿Qué pensaría yo si mi propio médi- mación necesaria.
co aceptara este ofrecimiento? En todos los casos, es re-
sponsabilidad del médico evaluar cualquier relación con El médico y la sociedad
la industria para asegurarse de que sea para mejorar la La sociedad ha conferido prerrogativas profesio-
atención de los pacientes (102, 106). Muchos pagos de la nales a ellos con la expectativa de que los médicos usen
industria y transferencias de valores a los médicos deben su situación para el beneficio de los pacientes. A su vez,
informarse de acuerdo al Programa Federal Abierto de Pa- los médicos son responsables y deben rendir cuentas a
gos (107) y a las leyes de algunos estados. la sociedad de sus acciones profesionales. La sociedad
En el Cuadro 8 se dan orientaciones sobre las rela- otorga a los médicos los derechos, privilegios y de-
ciones entre el médico y la industria. beres pertinentes a la relación médico-paciente y, por
Los médicos deben evaluar críticamente toda la in- lo tanto, tiene el derecho de requerir que ellos sean
formación médica, incluyendo la proporcionada por competentes, instruidos y respetuosos del paciente
visitadores médicos, avisos, o programas educacionales como persona.
auspiciados por la industria. Si bien los proveedores de
educación de posgrado pública y privada y de educación Obligaciones del médico hacia la sociedad
médica continua pueden aceptar los auspicios de la Los médicos tienen obligaciones hacia la sociedad
industria para programas educacionales, deben desarrollar que van en paralelo con sus obligaciones hacia cada
y aplicar estrictas políticas que mantengan completo paciente individual. Su conducta como profesionales y
control de la planificación del programa, el contenido y como individuos debe merecer el respeto de la comu-
su entrega. Deben estar conscientes y vigilantes contra nidad.
potenciales sesgos y conflictos de intereses (108). Los médicos deben cumplir con la responsabilidad
Si las sociedades médicas profesionales aceptan colectiva de la profesión de abogar por la salud, los
el auspicio de la industria o de otra fuente externa de derechos humanos y el bienestar de la población.
financiamiento, también “deben estar conscientes de Deben proteger la salud pública reportando enfer-
potenciales sesgos y conflictos de intereses, y deben medades, heridas, violencia doméstica, abuso o neg-
desarrollar y aplicar políticas explícitas que preserven ligencia a la autoridad responsable como lo requiera
el juicio independiente y el profesionalismo de sus la ley.

Los médicos deben apoyar iniciativas que entre tir a terceros que financian al paciente con el objetivo de
guen al público información precisa sobre el cuidado de asegurar cobertura o maximizar el reembolso. Más aún,
la salud (p.ej., iniciativas de educación a la comunidad) el médico no está obligado a pedir todos los exámenes
y deben contribuir a mantener al público adecuada- y tratamientos sin tener en cuenta su eficacia (113) (ver
mente informado comentando temas de sus áreas de también la sección “El cambiante ambiente del ejerci-
especialidad. Los médicos deben proveer a los medios cio profesional”). La asignación de recursos justa y los
noticiosos información precisa y reconocer esto como variables tipos de reembolso plantean dilemas éticos al
una obligación hacia la sociedad, pero respetando la médico. Sin embargo, hay amplio acuerdo en dos prin-
confidencialidad de los pacientes. cipios:
Los médicos deben ayudar a la comunidad y a 1. Al actuar en su papel primario de defensor de
los encargados de formular las políticas a reconocer confianza del paciente, el médico tiene la res
y enfrentar las causas y los determinantes sociales ponsabilidad de utilizar todos los recursos rela-
y ambientales de la salud, la enfermedad y la disca- cionados con la atención médica de manera a
pacidad, incluyendo la preocupación por los derechos propiada y eficiente. Debe planificar los estudios
humanos, la discriminación, la pobreza y la violencia. cuidadosamente y evitar los exámenes, medica-
Deben trabajar para asegurar el acceso a la atención mentos, cirugías e interconsultas innecesarios.
médica para todos; actuar para eliminar la discrimi- 2. Las decisiones sobre asignación de recursos se
nación en la atención de salud; y ayudar a corregir las deben tomar a nivel de políticas más que en el
deficiencias en la disponibilidad, accesibilidad y cali- contexto de cada encuentro médico-paciente
dad de los servicios de salud, incluyendo los de salud (“al lado de la cama del paciente”). La política
mental en la comunidad. La negación de atención ade- ética sobre la asignación de recursos sanitarios
cuada a una clase de pacientes por cualquier razón es se optimiza cuando todas las partes interesa-
antiético. Lo que es más importante, las desigualdades das evalúan y deliberan sobre los recursos exis-
en la atención como resultado de características per- tentes, hasta qué punto son limitados, los costos,
sonales como la raza o el género deben ser abordadas y cómo equilibrar estos factores para obtener
(110). Los médicos deben también explorar cómo sus una distribución equitativa.
propios conocimientos, creencias y actitudes influen-
cian su capacidad para cumplir estas obligaciones. Las partes interesadas, como los médicos, otros
La salud y los derechos humanos están interrela- profesionales de la salud, los pacientes, los defensores
cionados (111). Cuando se promueven los derechos o abogados de los pacientes, los aseguradores y los fi-
humanos, se promueve también la salud. La violación nancistas deben participar juntos en las decisiones a ni
de los derechos humanos tiene consecuencias dañi- vel de políticas; deben destacar el valor de la salud para
nas para el individuo y para la comunidad. Los médicos la sociedad; deben promover la justicia y la equidad en
desempeñan papeles importantes en la promoción de la atención sanitaria; y deben basar la asignación en las
la salud y los derechos humanos y en el abordaje de necesidades médicas, la eficacia, la relación costo-efi-
inequidades sociales, incluyendo la atención de pobla- cacia, y la distribución apropiada de beneficios y cargas
ciones vulnerables como los sin seguros y las víctimas en la sociedad.
de la violencia. De hecho, el médico puede ser el único
Relación del médico con el gobierno
defensor de un paciente vulnerable o de una comuni-
Los médicos no deben ser parte y deben alzar su
dad con necesidades apremiantes de atención de sa-
voz en contra de la tortura u otros abusos de los dere-
lud. Los médicos tienen oportunidades únicas para abo-
chos humanos. La participación de médicos en la eje-
gar a favor de las necesidades de salud de pacientes
cución de prisioneros no es ética, excepto para certifi-
individuales y también de la sociedad.
car la muerte. Bajo ninguna circunstancia es ético para
Los médicos deben participar en iniciativas de se-
un médico ser usado como instrumento para debilitar
guridad de los pacientes, las que incluyen el reporte de
la resistencia física o mental de un ser humano; como
errores, de eventos centinelas y de los “casi accidentes”
tampoco debe un médico participar ni tolerar castigos
(accidentes que han estado a punto de producirse). Los
crueles o inhabituales, o actividades disciplinarias más
errores son frecuentes en la atención sanitaria (112), y
allá de las permitidas por las Reglas Mínimas de las
muchos de ellos se deben a problemas con los sistemas.
Naciones Unidas para el Tratamiento de los Reclusos
Los médicos deben iniciar procesos de mejoramiento y
(114). Los médicos no pueden llevar a cabo, participar,
trabajar junto con sus instituciones en todos los aspec-
monitorear o estar presentes en interrogatorios (defini-
tos de su ejercicio profesional en un esfuerzo continua-
dos como un esfuerzo sistemático para procurar infor-
do para reducir los errores y mejorar la atención.
mación útil para los propósitos del interrogador a través
Asignación de recursos de preguntas directas a una persona bajo el control del
La atención médica se entrega dentro de sistemas interrogador; es distinto a hacer preguntas para evaluar
sociales e institucionales que deben tener en cuenta los la condición médica o estado mental de un individuo)
recursos de salud en forma global. Las decisiones sobre o participar en desarrollar o evaluar las estrategias o
asignación de recursos desafían cada vez más el rol del técnicas de interrogación. Un médico que se da cuenta
médico como defensor del paciente. Este rol siempre del ejercicio de prácticas abusivas o coercitivas tiene
ha tenido límites. Por ejemplo, un médico no debe men- el deber de reportar dichas prácticas a la autoridades

apropiadas y abogar por que se otorgue la atención a ética a pedido de los pacientes, enfermeras, médicos
médica adecuada. No es ético aprovechar, compartir o u otros (119). Los médicos deben conocer las políticas y
usar información médica de cualquier fuente para fines procedimientos organizacionales. Las consultas a ética
de interrogatorio. deben guiarse por estándares, como los desarrollados
El acceso limitado a la atención sanitaria es una por la American Society for Bioethics and Humanities
de las características más importantes de los sistemas (Sociedad Estadounidense de Bioética y Humanidades)
correccionales en los Estados Unidos (115). Los médi- (120). Los comités de ética deben ser multidisciplinarios
cos que atienden a prisioneros pueden encontrar difícil y asegurar que estén representadas diversas perspecti-
equilibrar los mejores intereses del paciente con los del vas para tratar los problemas complejos y dilemas que
sistema correccional. A pesar de los desafíos, los médi- se les presentan.
cos deben hacer juicios y recomendaciones médicas
independientes sobre lo que constituye atención adecua- La medicina y la ley
da para internos individuales de acuerdo a los estándares La enfermedad no disminuye el derecho o expec-
de atención, abogando por evaluaciones diagnósticas y tativa de ser tratado con igualdad, ni permite cambiar
tratamientos oportunos. los derechos legales de un paciente ni faculta al médico
para que ignore esos derechos legales.
Humildad cultural y voluntariado La ley es el mecanismo que tiene la sociedad para
Los médicos deben dar atención que sea sensible a fijar límites a la conducta. La sociedad espera que esos
factores culturales. La eficacia en este campo se poten- límites no sean ignorados. En casos de conflicto, el
cia con la humildad cultural, que enfatiza la conciencia médico debe decidir si violar la ley en aras de lo que
de sí mismo del médico, la reflexión y la aproximación considera los dictados de la ética médica. Esa violación
al paciente centrada en la relación entre ambos (116). puede amenazar la postura legal del médico o los dere-
Con el objetivo de dar servicio público a poblaciones chos legales del paciente. Debe tenerse presente que
desatendidas, los médicos participan cada vez más los conceptos éticos no siempre están completamente
en experiencias de voluntariado de corto plazo en reflejados o adoptados por la ley. Violar la ley para cum-
salud global (117). Un voluntariado exitoso requie plir con sus estándares éticos puede traer consecuen-
re un claro reconocimiento del papel del individuo cias para el médico y debe hacerse sólo después de una
como visitador, educador y sanador o estudiante. Las completa consideración y, generalmente, después de
necesidades y objetivos deben ser mutuamente com- haber consultado con colegas o haber obtenido con-
prendidas sin sesgos ni prejuicios. Se debe utilizar a sejo legal.
intérpretes médicos entrenados como sea adecua-
do para optimizar las comunicaciones y evitar omitir Testimonio de expertos
problemas importantes. El médico voluntario debe ser Los médicos tienen conocimientos especializados y
sensible a las costumbres, modos locales y asuntos de experiencia que puede ser útil y necesaria en procesos
asequibilidad. judiciales o administrativos. A menudo es necesario
La continuidad y sustentabilidad deben guiar al pedir el testimonio de un experto por parte de un tribu-
médico voluntario al trabajar con la comunidad, con nal o una agencia administrativa para entender la situ-
los médicos locales y el sistema de salud para enten ación de un paciente, su tratamiento y pronóstico. Los
der las necesidades sanitarias de la comunidad y ayudar médicos pueden estar renuentes a involucrarse en pro-
a priorizarlas en el contexto cultural y económico para cedimientos legales por no estar familiarizados con el-
obtener un beneficio duradero, con comprensión del los y porque les consumen mucho tiempo. Su ausencia,
impacto a corto y largo plazo. Los resultados deben ser sin embargo, puede dar como resultado llegar a deci-
deseados por la población afectada y las intervenciones siones legales sin el beneficio de contar con todas las
deben ser aceptables para ella. opiniones médicas relevantes y hechos pertinentes. Sin
La discriminación viola los principios del profesion- la participación de médicos, la resolución de disputas
alismo y del College. Los médicos voluntarios deben puede no ser exitosa, los pacientes pueden sufrir, y el
estimular el profesionalismo, promover la educación y público en general puede ser afectado adversamente.
apoyar las iniciativas de salud pública. Si bien los médicos no pueden ser obligados a par-
ticipar como testigos expertos, la profesión como un
Comités de Ética y consultorías
todo tiene el deber ético de asistir a pacientes y a la
Los consultores y los comités de ética pueden fa-
sociedad en la resolución de disputas. En este rol, los
cilitar respetuosamente la resolución de conflictos en
médicos deben tener la experiencia necesaria en la ma-
la atención médica por medio de procesos de toma
teria del caso e interpretar de manera honesta y obje-
de decisiones justos e inclusivos al ayudar a las insti-
tiva los hechos médicos. El ACP tiene una lista de cali-
tuciones a diseñar políticas y procedimientos de acuer-
ficaciones específicas para servir como testigo experto
do con estándares éticos, y al asistir a las partes inte-
(121, 122). Los médicos deben aceptar solamente una
resadas a enfrentar problemas éticos actuales y futuros
compensación no contingente por el tiempo razonable
proporcionando educación en ética (118).
y gastos en que incurra como testigo experto.
Las organizaciones acreditadoras requieren que
las organizaciones de atención sanitaria tengan políti- Huelgas y otras acciones colectivas de médicos
cas y procedimientos para manejar los dilemas éticos Los cambios en el entorno del ejercicio profesional
que surgen en el ejercicio clínico, tales como consultas pueden afectar adversamente la capacidad de los médi-

cos para otorgar a los pacientes una atención de alta Cuadro 9. El deber de enseñar.
calidad, y pueden atentar contra el ejercicio de juicios
clínicos independientes y hasta la capacidad de man-
tener una oficina de consulta profesional. Sin embargo, Doctor: del latín docere, “enseñar”.
los esfuerzos médicos para abogar por un cambio de
Los médicos tienen la responsabilidad de compartir conocimientos e
sistema no deben incluir la participación en acciones col- información con los colegas y pacientes.
ectivas que afecten adversamente el acceso de los pacien-
tes a la atención médica o que resulten en conductas anti-
competitivas (123, 124). Los médicos no deben participar ser delegada a residentes, con supervisión adequada.
en huelgas, paros, trabajo lento, boicots u otras acciones Todos los médicos en formación deben comunicar los
organizadas diseñadas implícita o explícitamente para pacientes su condición de entrenamiento y de su rol en
limitar o negar a pacientes servicios que de otro modo es- el equipo médico. También deben informar a los pa
tarían disponibles. Individual y colectivamente los médicos cientes sobre su nivel de experiencia en cualquier tipo
deben buscar alternativas de defensa tales como el lob- de procedimiento que efectúen en ellos. Los médicos
bying o cabildeo a los legisladores, y trabajar para educar tratantes, los jefes de servicio o los consultores deben
al público, a grupos de pacientes y a los formuladores de estimular a los residentes para que reconozcan sus lim-
políticas acerca de sus pretensiones. Las protestas y mar- itaciones y pidan ayuda o supervisión cuando surjan du-
chas que constituyen libre expresión protegida y la activi- das acerca de la atención de pacientes o de la capaci-
dad política pueden ser medios legítimos para buscar con- dad de otros para ejecutar sus deberes. El ambiente
seguir sus objetivos, siempre que no involucren acciones docente debe establecer una cultura de aprendizaje y
que perjudiquen a pacientes. sabiduría y debe estimular a los médicos en formación a
plantear dilemas éticos sobre lo que puedan encontrar
La Relación Del Médico con Otros y a discutir causas de inquietud moral (129). Los pro-
gramas de entrenamiento deben tener presente los re-
Clínicos querimientos de los cuerpos regulatorios para evitar o
Los médicos comparten su compromiso para reducir la fatiga de los residentes, optimizar las entregas
atender enfermos con un equipo interdisciplinario de de turnos y registros de salida, y ayudar a garantizar la
profesionales de la salud. La capacidad del equipo seguridad de los pacientes y mejorar los resultados de
para atender eficazmente al paciente depende de la la atención. Si bien algunos de estos requisitos de en-
capacidad de los individuos del equipo para tratarse trenamiento son más recientes (130), la obligación de
mutuamente con integridad, honradez y respeto en las servir al paciente sigue igual que en el pasado.
interacciones profesionales cotidianas, sea cual sea la No es ético delegar autoridad para atender paci-
raza, religión, etnia, nacionalidad, sexo, identidad de entes a cualquiera, incluso a otro médico, que no esté
género, orientación sexual, edad o discapacidad. Partic- apropiadamente calificado y experimentado. En un
ular atención merecen ciertos tipos de relación y dese- servicio docente, la responsabilidad última del bienes
quilibrios de poder como los del médico tratante y el tar del paciente y de la calidad de la atención recae
residente, el residente jefe y el interno, el residente y el en el médico tratante asignado. Cuando un paciente
estudiante de medicina, o el médico y la enfermera, y el rechaza tener a médicos en formación a cargo suyo,
potencial para conductas abusivas o perturbadoras, o deben hacerse esfuerzos para discutirlo con él o ella
avasallamiento. (125–128). y explicarle la función y supervisión de los médicos en
Médicos tratantes y médicos en entrenamiento formación, buscando opciones alternativas cuando sea
El mismo título “doctor” – del latín docere, enseñar – posible.
significa que los médicos tienen la responsabilidad de La solicitud de permiso previo a un representante
compartir conocimientos e informaciones con sus colegas autorizado para efectuar algún procedimiento docente
y pacientes. Este compartir incluye la enseñanza de de- en el cuerpo de un paciente recientemente fallecido,
strezas clínicas y el comunicar los resultados de la inves- debe hacerse a la luz de cualquier preferencia conocida
tigación científica a los colegas, estudiantes de medicina, del paciente sobre la disposición de su cuerpo o la eje-
médicos residentes y otros profesionales de la salud. cución de tales procedimientos y la ley vigente. El uso
El deber de enseñar se revisa en el Cuadro 9. de simuladores para el aprendizaje de procedimientos
Los médicos y la profesión médica tienen la res puede obviar esta práctica.
ponsabilidad de enseñar la ciencia, el arte y la ética
de la medicina a los estudiantes de medicina, médicos Interconsultas y atención compartida
residentes y otros, y de supervisar a los médicos en En casi toda circunstancia, se debe recomendar a
entrenamiento. Las escuelas e instituciones, sea cual los pacientes que consulten primero a su médico princi-
sea su situación tributaria, deben facilitar la enseñanza pal o “de cabecera”. Los médicos, a su vez, deben pedir
y promover un entorno ético para los educandos, de interconsultas competentes cuandoquiera que ellos y
acuerdo con los estándares éticos y los requisitos de sus pacientes sientan la necesidad de otra opinión ex-
acreditación. Los médicos tratantes deben dirigirse a perta (131). El objetivo, naturaleza y expectativas de la
los médicos en formación y a los colegas con respeto, interconsulta deben quedar claros para todos.
empatía y compasión. En el entorno docente, la auto- El interconsultor debe respetar la relación que existe
ridad de un médico para manejo de pacientes puede entre el paciente y su médico tratante, comunicar sus

recomendaciones en forma pronta y efectiva al médico envejecimiento (134), o por el cansancio profundo,
tratante, y solicitar el asentimiento de éste para efectu- que afecta las destrezas cognitivas o motoras que se
ar procedimientos mayores o para pedir interconsultas necesitan para dar atención adecuada. La presencia de
adicionales. El interconsultor debe también compartir estos trastornos o el que un médico esté siendo tratado
sus hallazgos, evaluación diagnóstica y recomenda- por ellos, no necesariamente implica discapacidad.
ciones con el paciente, y darse el tiempo para responder Todo médico es responsable de proteger a los pa-
preguntas adicionales. La atención del paciente debe cientes de un médico discapacitado como también de
ser devuelta al médico tratante con una comunicación ayudar. El temor a errar, la vergüenza, o la posibilidad
oportuna y la documentación del caso cuando la con- de demanda no deben disuadir o retardar la identifi-
sulta esté complet, a menos que se haya acordado otra cación de un colega discapacitado (135). El médico que
forma. identifica puede encontrar útil y prudente aconsejarse
Los interconsultores que requieran hacerse car- con personal oficial de la institución, el jefe de departa-
go del paciente por un tiempo, deben obtener la co- mento o un miembro mayor de la dotación institucional
operación y el consentimiento del médico tratante. El o de la comunidad.
médico que no esté de acuerdo con las recomenda- Si bien la responsabilidad legal de hacerlo varía
ciones del interconsultor es libre para llamar a otro. Los entre los estados, hay una clara responsabilidad ética
intereses del paciente deben permanecer como lo pri- de denunciar a un médico sobre el cual se tenga una
mordial en este proceso. razonable preocupación acerca de su juicio médico o
Una situación clínica compleja puede requerir ejercicio profesional defectuoso, a la autoridad compe-
múltiples interconsultas. Para asegurar un esfuerzo co- tente (como el jefe de servicio, el jefe de personal, el
ordinado que sea lo mejor para el paciente, el médico programa de asistencia de la sociedad médica o la insti-
tratante debe permanecer a cargo general del mismo, tución, o a la autoridad médica del estado). Los médicos
comunicándose con él y coordinando la atención sobre y las instituciones sanitarias deben ayudar a los colegas
la base de la información dada por las interconsultas. discapacitados a buscar la ayuda apropiada. Mientras
A menos que se haya transferido la autoridad a otro, esté en tratamiento, el médico discapacitado tiene dere-
la responsabilidad de la atención del paciente es del cho a total confidencialidad, como en cualquier otra rel-
médico tratante. ación médico-paciente. Para proteger del médico dis-
Cuando un paciente hospitalizado no esté reci capacitado a los pacientes, alguien distinto del tratante
biendo atención de su médico de cabecera, es clave la de aquel debe monitorear la aptitud para trabajar del
buena comunicación entre el médico tratante y el médi- médico discapacitado. Pueden surgir graves conflictos
co de cabecera. Éste debe proporcionar al tratante del si el médico tratante trata de tomar ambos roles (136).
hospital la información adecuada sobre la historia clínica
presente y pasada para permitir la toma de decisiones Evaluación entre pares
y atención apropiadas. El médico tratante hospitalario El profesionalismo implica pertenecer a una comu-
debe mantener al médico de cabecera informado sobre nidad de autocorrección. La evaluación por pares profe-
la evolución clínica y proveer una descripción completa sionales es crítica para asegurar una evaluación justa del
y oportuna de la atención suministrada. Debe comuni- desempeño médico para beneficio de los pacientes. La
car prontamente al médico de cabecera los cambios confianza que los pacientes y el público depositan en
efectuados a las medicaciones crónicas y los planes de los médicos requiere que se advierta a las autoridades
seguimiento. competentes y a los pacientes en riesgo cuando haya
El modelo de hogar médico centrado en el paciente algún daño inminente.
(patient-centered medical home) promueve la atención Todos los médicos tienen el deber de participar en
personal comprehensiva, centrada en el paciente, integra- la evaluación entre pares. El temor a represalias, el os-
da con todo el sistema sanitario (132) y tiene la responsa tracismo o exclusión por parte de colegas, la pérdida
bilidad global de asegurar la coordinación de la atención de derivación de pacientes o cualquier otra incon-
por parte de todos los clínicos involucrados. Para conse- veniencia no son razones adecuadas para rechazar
guir estas metas se requiere la colaboración y respeto participar en la evaluación entre pares. La sociedad
mutuo de subespecialistas, especialistas, otros clínicos e observa a los médicos para establecer y poner en
instituciones de salud (133) para servir al paciente. práctica los estándares del ejercicio profesional, y
esta obligación sólo se puede cumplir cuando todos
El médico discapacitado los médicos participan en el proceso. La ley federal
Los médicos discapacitados por cualquier razón y la de la mayoría de los estados otorgan protección
deben abstenerse de asumir responsabilidades sobre legal a los médicos que participan de buena fe en la
pacientes que no puedan manejar en forma segura y evaluación entre pares.
eficaz. Cuandoquiera que haya una duda, deben solici- No es ético para un médico menospreciar la com-
tar ayuda para atenderlos. petencia profesional, conocimientos, calificaciones o
La discapacidad puede ser resultado del uso de servicios de otro médico ante un paciente o un tercero,
agentes psicotrópicos (alcohol u otras sustancias, in- o decir o implicar que un paciente ha sido mal mane-
cluyendo medicamentos prescritos) o de enfermedad. jado o mal tratado por un colega sin pruebas de peso.
La discapacidad puede también ser causada por Esto no significa que un médico no pueda estar en
alguna enfermedad médica o de salud mental, el
desacuerdo con un plan de manejo o con recomenda-

ciones hechas por otro médico. El médico, por lo tanto, ideas e información; no deben usar lo que conozcan en
tiene el deber respecto de los pacientes, el público y la el proceso de revisión para sus propios fines, y no deben
profesión misma de dar a conocer a la autoridad com- presentar las ideas de otros como si fueran propias.
petente cualquier sospecha bien fundada de fraude, Los científicos tienen la obligación de recolectar
mala conducta profesional, o abandono de pacientes datos meticulosamente, de llevar registros impecables
por parte de otro médico. con los debidos niveles de protección de privacidad,
En ausencia de pruebas de peso de mala conducta
de interpretar sus resultados objetivamente y de no for-
profesional, negligencia o incompetencia, no es ético
zarlos a calzar con moldes o modelos preconcebidos,
usar el proceso de evaluación entre pares para excluir
a otro médico del ejercicio profesional, para restringirle de someter sus trabajos a revisión por pares, y comuni-
el acceso a hospitales o clínicas, o dañar su ejercicio en car el conocimiento. Todos los estudios clínicos deben
cualquier forma. estar inscritos (p.ej., en clinicaltrials.gov) y el reporte de
la metodología y resultados debe ser claro, completo y
Conflictos entre miembros de un equipo de salud transparente (138). Los datos deben estar disponibles
Todos los profesionales de la salud comparten el
para ser compartidos (139).
compromiso de trabajar juntos para servir los intereses
La contribución al conocimiento generalizable
del paciente. La mejor atención de salud a menudo es
que pueda mejorar la salud humana debe ser la prin-
resultado de un esfuerzo del equipo; el respeto mutuo,
cipal motivación de la investigación. El reconocimiento
la cooperación y la comunicación deben dominar este
personal, la aclamación por el público o la ganancia fi-
esfuerzo. Cada miembro del equipo de atención del pa-
nanciera no deben ser los factores motivacionales pri-
ciente tiene igual estatus moral. Si un profesional de la
marios, y los médicos deben estar conscientes de los
salud tiene objeciones éticas importantes acerca de la or-
conflictos de intereses al participar o referir pacientes a
den de un médico tratante, ambos deben discutir el pun-
estudios de investigación.
to abierta y exhaustivamente. Debe haber mecanismos
disponibles en los hospitales y consultorios para resolver Protección de sujetos humanos
diferencias de opinión entre miembros del equipo de sa- La profesión médica y los investigadores indivi
lud. El recurso a los comités de ética o a los interconsul- duales deben asumir responsabilidad para asegurar
tores de ética también pueden ser adecuados. que la investigación sea válida, tenga valor potencialmente
importante, y sea conducida de manera ética. La inves‑
tigación debe ser planificada juiciosamente para ase-
Investigación gurar una alta probabilidad de obtener resultados vá-
El progreso médico y el mejoramiento de la lidos, de minimizar el riesgo y maximizar la seguridad
atención médica dependen de la investigación riguro- de los sujetos, y de alcanzar una razón beneficio-riesgo
sa, de la comunicación honesta de sus resultados y de que sea suficientemente alta para justificar el esfuer-
la evaluación continua de los desenlaces de los pa zo de la investigación (140). Los beneficios y riesgos
cientes luego de implementar los hallazgos de la inves- de una investigación deben distribuirse con justicia, y
tigación. La investigación definida por la “Regla Común” debe tenerse particular cuidado de evitar la explotación
federal (federal “Common Rule”) significa “un estudio de poblaciones vulnerables en países con acceso
sistemático, incluido su propio perfeccionamiento así limitado a la atención médica (141). Los proyectos de
como su comprobación y evaluación, ideado para ob- investigación originados en los Estados Unidos pero
tener conocimientos generalizables o contribuir a los conducidos fuera de ellos deben ser consistentes
mismos” (137). La honradez y la integridad deben pre- con los principios éticos y prácticas que gobiernan la
sidir todas las etapas de la investigación, desde el la investigación con seres humanos y deben adherir a
boratorio a los estudios clínicos aleatorios, y desde el los estándares regulatorios de Estados Unidos como
diseño inicial y postulación a financiamiento (grants) también a los de los sitios internacionales.
hasta la publicación de resultados y aplicación prácti- Funcionar simultáneamente como investigador y
ca. Los comités institucionales de revisión deben exam- médico tratante de un paciente-sujeto puede provocar
inar y aprobar la investigación en seres humanos para conflictos entre lo que es mejor para el protocolo de inves-
tigación y lo que sea del mejor interés para el paciente. Los
asegurar su concordancia con los estándares éticos y
médicos-investigadores deben comunicar este conflicto a
regulatorios, pero la revisión por estos comités no obvia
las responsabilidades del investigador de mantener la los posibles participantes en proyectos de investigación y
integridad ética de la investigación. Los investigadores deben tener la salud y bienestar de los pacientes-sujetos
y sus instituciones, los autores y los editores de revistas como su consideración principal (142). Los pacientes
son responsables individual y conjuntamente de ase- deben ser informados de que el objetivo primario de
gurar que las obligaciones de honradez e integridad se un protocolo de investigación es adquirir conocimien-
cumplan. La mala conducta en investigación, que incluye to y que puede o no haber beneficio clínico. También
el fraude, la fabricación de datos, la falsificación y el pla- debe quedar claro a los pacientes que la participación
gio, deben ser condenados y castigados. Los revisores en investigación es voluntaria y no es requisito para con-
de postulaciones a financiamiento y para publicación en tinuar recibiendo atención de salud. Se debe comuni-
revistas deben respetar la confidencialidad de las nuevas car el derecho a retirar el consentimiento y a dejar de

participar en cualquier momento. Cualquier limitación Cuadro 10. Investigación en sujetos humanos.
sobre el retiro de datos o de material biológico se debe
explicar durante el proceso de consentimiento.
Cada sujeto de investigación o su representante au- Toda investigación propuesta, sin importar la fuente de financiamien-
to, debe ser evaluada por un comité de revisión independiente para
torizado debe estar completamente al tanto de la natu- asegurar que:
raleza y riesgos de la investigación, de modo que pueda Los planes de investigación sean válidos y razonables;
dar consentimiento informado para participar. Los Los sujetos humanos estén adecuadamente protegidos;
La razón beneficio-riesgo sea aceptable;
médicos tienen una obligación ética de asegurar que La investigación propuesta sea suficientemente importante y pro-
la información compartida durante el proceso de con- tectora de los sujetos humanos a la luz de la población de pacientes
locales; y El proceso de consentimiento informado y la protección de
sentimiento informado sea apropiada y comprensible la confidencialidad sean apropiados y adecuados.
para la población de sujetos a quienes se propone. El
consentimiento a participar en una investigación jamás Los médicos-investigadores y los médicos que refieren pacientes a estu-
dios clínicos tienen la obligación profesional e independiente de quedar
debe ser coaccionado sino que asumido libremente satisfechos respecto a que esos estudios cumplen con los estándares
por el sujeto (o autorizado por un representante legal- éticos.
mente designado) que está adecuadamente informado
para tomar la decisión. Algunos grupos pueden ser más
vulnerables a la coacción o indebida influencia (como esa investigación pueden no llegar al sujeto. Se deben
los niños, los prisioneros, los individuos con capacidad tomar precauciones especiales para asegurar la protec-
alterada para tomar decisiones, y personas económica ción de estos sujetos (145, 146). Sin embargo, no está
o educacionalmente desfavorecidas, como establece la claro hasta dónde ciertas precauciones, como consultas
Regla Común (137). Se debe hacer especiales esfuerzos a la comunidad, han podido proteger a los sujetos y a
para proteger a tales poblaciones e individuos. los derechos e intereses de la comunidad.
Una alteración cognitiva temporal, progresiva o La revisión independiente es un principio funda-
permanente, o una dudosa capacidad para dar con- mental de la investigación ética. Toda investigación pro-
sentimiento en una investigación no excluye la partic- puesta, sea cual sea la fuente de financiamiento, debe
ipación en ella, pero sí necesita medidas especiales ser evaluada por un Comité de Revisión Independiente
(143). La investigación en sujetos con cognición o ca- (Institutional Review Board, IRB en inglés) para asegurar
pacidad alterada, también necesita cumplir criterios que los planes de la investigación sean válidos y razo
mínimos de alta probabilidad de validez de los resul- nables, que los sujetos humanos estén adecuadamente
tados, una razón beneficio-riesgo que sea lo suficiente- protegidos, que la razón beneficio-riesgo sea aceptable,
mente alta para justificar el esfuerzo de la investigación, que la investigación propuesta sea suficientemente im-
y una distribución equitativa de los beneficios y riesgos portante y protectora de los sujetos humanos a la luz de
de ella. Las instituciones y los médicos-investigadores la población de pacientes locales, y que el proceso de
deben intentar obtener el asentimiento de los individ- consentimiento informado y la protección de la confi-
uos con cognición alterada además de obtener el con- dencialidad sean apropiados y adecuados. Los médi-
sentimiento del representante legal. Un paciente puede cos-investigadores y los médicos que refieren pacientes
ser capaz de dar su consentimiento para participar en a estudios clínicos tienen la obligación profesional e in-
una investigación y designar a un representante en las dependiente de quedar satisfechos respecto a que esos
etapas tempranas de su enfermedad. Si no hay una in- estudios cumplen con los estándares éticos. Cuando un
strucción por adelantado o representante, el sustituto solo IRB revisa un estudio multicéntrico, los médicos de-
legalmente designado para tomar decisiones debe ben ayudar a asegurar que la población local de pacien-
considerar primero si el paciente habría estado de tes y el contexto local sean considerados en el diseño,
acuerdo en participar. El médico-investigador debe revisión y conducción del estudio (147, 148).
recalcar que los estándares de toma de decisiones Los requisitos de la ética de la investigación con su-
por sustitutos se basan en los mejores intereses del jetos humanos se revisan en el Cuadro 10.
paciente. Si un sujeto recupera su capacidad para Si bien el proceso formal e independiente de re-
tomar decisiones, se le debe dar la oportunidad de visión fue diseñado para proteger a los sujetos de in-
participar en el proceso de consentimiento (144). Los vestigación, no puede reemplazar la confianza mutua
clínicos que consideran participar o referir pacientes y el respeto entre los sujetos y los investigadores. La
para estudios, deben estar bien interiorizados de si mantención de esa confianza y respeto requiere que
hay una conducción responsable de la investigación los médicos-investigadores involucrados en el diseño,
y protección de sujetos humanos. ejecución o referencia de pacientes a estudios de in-
La investigación en circunstancias especiales, como vestigación , tengan en consideración principal a los
en individuos en cuidados intensivos o de urgencia, potenciales sujetos (149, 150). Si los riesgos de una
también requiere medidas especiales para la protec- participación continuada en un estudio clínico llegan
ción de sujetos humanos. Si bien la investigación en a hacerse muy altos o no se pueden justificar, el médi-
este contexto puede contribuir a mejores cuidados, co-investigador debe aconsejar a los pacientes que se
los investigadores deben estar conscientes de que el retiren. Los médicos no deben dejar de lado la respon
sujeto puede tener alterada su capacidad para otorgar sabilidad global por los pacientes que hayan referido a
su consentimiento informado, y que los beneficios de estudios clínicos y deben asegurarse de que los datos

y asuntos de seguridad sean monitoreados rutinaria- tigación que puede no ser posible retirar del uso
mente. investigacional la información biológica desidenti-
Aunque la responsabilidad para asegurar una ficada o hecha anónima.
protección razonable de los sujetos humanos de in- Un consentimiento transparente y completamente
vestigación recae en los investigadores y en el IRB, la informado requiere revelar todos los posibles usos de
profesión médica como un todo también tiene respon la información del paciente y sus materiales biológicos.
sabilidades. La investigación clínica está llena de poten- Durante el proceso inicial de consentimiento, se debe
ciales conflictos. Las recompensas no deben estar aso- pedir a los sujetos de investigación que manifiesten sus
ciadas a los resultados de la investigación y los médicos deseos preferenciales sobre el compartir los resultados
que participan en la conducción de estudios clínicos de la investigación con parientes biológicos y consen-
deben evitar tales situaciones. Más aún, los médicos timiento para participar en investigaciones adicionales.
que enrolan sus propios pacientes en investigaciones Se debe otorgar a los sujetos de investigación la op-
basadas en sus propias consultas tienen la obligación ción de recibir los hallazgos casuales o de investigación
ética de revelar si tienen compromisos financieros o de secundaria que sean procesables, y de tener un segui-
otro tipo con los patrocinadores (102). Dar o aceptar miento clínico adecuado o derivación (152). La investi-
honorarios por referir pacientes a un estudio de inves- gación debe limitarse al uso especificado en el protoco-
tigación genera un conflicto de intereses antiético para lo durante el proceso de consentimiento informado. La
los médicos (102). Una compensación por el tiempo, comunicación de los riesgos y beneficios de la investi-
esfuerzo, y gastos incurridos por la investigación o gación con material biológico permite a los sujetos de
reclutamiento de pacientes es aceptable; cualquier investigación tomar una decisión bien informada.
compensación por sobre ese nivel representa una
Controles con placebo
utilidad y constituye o puede ser visto como un conflicto
Se puede pedir a los médicos que recluten pacien-
de intereses.
tes para estudios controlados con placebo. Idealmente,
Aunque la Regla Común (Common Rule) (137) y
la investigación debería probar intervenciones nuevas
algunas leyes estatales tienen provisiones acerca de
comparándolas con “aquellas de las mejores interven-
los requisitos de privacidad y confidencialidad para la
ciones probadas actuales” (153). Se puede usar place-
investigación, la Regla de Privacidad de HIPAA (Health
bos, sin embargo, cuando no hay intervenciones proba-
Insurance, Portability and Accountability Act, Ley de Re-
das (o cuando las intervenciones existentes no ofrecen
sponsabilidad y Transferibilidad de Seguros Médicos)
mejoría significativa en la longitud o calidad de vida o
(23) requiere autorización de los sujetos para el uso de
son tan intolerables que los pacientes rutinariamente
información de salud para la investigación. Un Consejo
las rechazan (154). También se justifica usar placebos
de Privacidad puede permitir no exigir el requisito de
cuando el no tratar sea una opción médica aceptable, o
autorización, o la información puede ser usada en una
cuando razones metodológicas convincentes y científi-
“colección limitada de datos” con un consentimiento
camente sólidas requieran placebos para determinar la
para el uso de ellos, o puede ser desidentificada bajo
seguridad y eficacia de una intervención (y los pacientes
HIPAA (151), si bien los requisitos de anonimato de HI-
que reciban placebos o ningún tratamiento no queden
PAA son más estrictos que los de la Regla Común. Los
sujetos a riesgos adicionales o daños graves) (153, 155).
médicos que entran en estudios de investigación o que
Los estudios controlados con placebo requieren
proporcionan las historias clínicas de sus pacientes para
que el diseño del estudio haya sido revisado y aproba-
fines de investigación deben conocer los requisitos de
do por un IRB independiente. Los sujetos deben con-
privacidad y de uso de datos y los procedimientos de
sentir libremente ignorar de si están recibiendo un trat-
cada estudio para proteger la confidencialidad y segu-
amiento efectivo.
ridad de los datos.
Antes de referir pacientes a un estudio controla-
Uso de material biológico humano en do con placebo, el médico debe asegurarse de que
investigación el diseño del estudio contemple romper el ciego de la
La investigación con materiales biológicos hu- asignación de tratamiento al médico tratante.
manos, incluyendo aquella sobre la secuenciación Tratamientos médicos innovadores e
del genoma completo, tiene implicancias para la pri- investigación
vacidad de los sujetos de investigación e individuos El uso de tratamientos médicos innovadores cae
con relación genética a ellos. El potencial para la dis- dentro del continuo entre la práctica establecida y la
criminación u otros daños serios a través de la rev- investigación. Los tratamientos innovadores incluyen el
elación no autorizada o inapropiada de información uso de dosis no convencionales de medicamentos es-
genética debe ser comunicado durante el proceso de tándar, nuevas combinaciones de prácticas actualmente
consentimiento informado y deben tomarse medidas aceptadas, nuevas aplicaciones de intervenciones es-
para minimizar este riesgo. Se debe informar a los tándar, y el uso de terapias aceptadas o drogas aproba-
sujetos en investigación sobre planes para agrupar das para indicaciones no aprobadas. El propósito prin-
o compartir de algún modo los materiales biológi- cipal de los tratamientos innovadores es beneficiar al
cos, como en biobancos, o para el desarrollo de paciente individual. Si bien las innovaciones médicas
productos comerciales a partir de estos materiales. pueden dar importantes resultados terapéuticos, tam-
Además, se debe informar a los sujetos de inves- bién pueden producir problemas de seguridad. En con-

secuencia, las innovaciones médicas siempre deben Los médicos-investigadores construyen sobre el
abordarse cuidadosamente. Cuando se considere una trabajo publicado por otros y pueden avanzar con con-
terapia innovadora que no tenga precedentes, el médi- fianza sólo si pueden fiarse de la precisión de resulta-
co debe consultar con pares, con el IRB u otro grupo dos publicados anteriormente sobre los que se basa
de expertos para evaluar los riesgos, posibles resulta- su trabajo. La inscripción de los estudios clínicos en
dos adversos, las eventuales consecuencias de renun- un registro público antes de enrolar pacientes ayuda a
ciar a un tratamiento estándar, y si la innovación va en el responder el llamado de la comunidad científica y del
sentido del mejor interés del paciente (156). El consen- público general en pos de la transparencia en la inves-
timiento informado es de especial importancia y requi- tigación clínica (160). Todos los investigadores tienen
ere que el paciente entienda que la terapia recomenda- la responsabilidad profesional de ser honestos en sus
da no es el tratamiento estándar. Se deben monitorear publicaciones. La comunicación sesgada o selectiva de
cuidadosamente los eventos adversos y reportar a la los resultados de un estudio arriesga la integridad de
FDA (Food and Drug Administration, Administración de la investigación y puede interferir con la capacidad de
Alimentos y Drogas de Estados Unidos) y cuerpos su- conseguir resultados de tratamiento basados en eviden-
pervisores competentes. Si el uso de la nueva terapia, cia (161). Los investigadores deben describir con exactitud
procedimiento o intervención se convierte en rutinario, y suficiente detalle los métodos y asegurar a los lectores
debe ser investigado en un estudio clínico (153). La ter- que la investigación se hizo de acuerdo con principios éti-
apia médica innovadora debe ser tratada como investi- cos. Tienen obligación de dar a conocer completamente
gación siempre que se recolecten datos para desarrol- las observaciones efectivamente hechas, en forma clara y
lar información médica nueva y para publicación. precisa reconocer la información obtenida del trabajo de
Los programas de acceso ampliado aprobados por otros, y asignar autoría sólo a los que la merecen y la acep-
la FDA para drogas y productos médicos (157) evalúan tan. Igualmente importante es revelar las asociaciones fi-
el riesgo versus el beneficio, proveen protecciones y nancieras de los autores y otros posibles conflictos de los
mantienen una necesaria supervisión en interés de los contribuyentes al manuscrito (162).
pacientes y de la salud pública. Hacer disponibles para En general, el solo reclutamiento de pacientes no
los pacientes con enfermedades que tienen riesgo vital merece autoría (163). El uso de escritores fantasmas
productos y drogas no aprobadas sin la supervisión de (ghostwriters), lo mismo que atribuirse mérito o pago
la FDA, como en las leyes de “derecho a ensayar”, puede por el trabajo de otro, no es ético (102).
dañar a los pacientes, a la integridad de la ciencia, y al El plagio es antiético. El incorporar ideas de otros, o
rol regulatorio y misión de la FDA. ideas propias ya publicadas, en forma textual o parafra-
Investigación con internet y medios sociales seando, sin el adecuado reconocimiento, no es ético y
Los medios sociales y el establecimiento de una red puede tener consecuencias legales.
de contactos sociales en internet puede crear desafíos
éticos singulares (15). Cuando se conduce una investi- Investigación patrocinada
gación usando tecnologías on line, los problemas de Todos los científicos están comprometidos con las
consentimiento informado y privacidad adquieren una obligaciones de honestidad e integridad en su investi-
importancia capital. Los médicos que reclutan pacientes gación. Sin embargo, en el terreno de los altos intere-
para investigación en medios sociales o que los refieren ses de la industria sanitaria, la investigación patrocinada
para esos estudios, deben estar enterados de cómo re- por la industria está en mayor riesgo de crear conflictos
clutar pacientes vía medios sociales y de cómo asegurar de intereses. Los científicos tienen la responsabilidad
un consentimiento verdaderamente informado y la pri- de proteger a los sujetos humanos, de implementar los
vacidad en medios digitales (158). estándares de investigación que corresponda, de pro-
teger la privacidad y confidencialidad, de inscribir los
Publicación científica estudios, de interpretar los resultados objetivamente,
Los autores de reportes de investigación deben de someter su trabajo a la revisión por pares y de reve-
estar íntimamente relacionados con el trabajo que está lar todos los conflictos de intereses. Con la investigación
siendo comunicado, de modo que puedan adquirir res patrocinada por la industria, los científicos tienen la obli-
ponsabilidad pública por la integridad del estudio y la gación adicional de asegurar que la colección completa
validez de los hallazgos. La autoría significa contribución de datos esté disponible y sea analizada en forma inde-
sustancial a la investigación junto con el cumplimiento pendiente del patrocinador (164).
de las pautas de autoría (159). También deben haber
contribuido sustancialmente a la investigación misma y Anuncio público de descubrimientos en la
deben haber sido parte de la decisión de publicar. Los investigación
investigadores deben revelar las fuentes de financia- En esta era de comunicaciones rápidas y de intenso
miento de su proyecto a los potenciales colaboradores interés del público y los medios en noticias médicas, los
de investigación y a estos últimos, y deben informar investigadores clínicos o sus instituciones frecuentemente
explícitamente a los editores si tienen o no potenciales hacen anuncios públicos de nuevos desarrollos en inves-
conflictos de intereses (ver la sección sobre conflictos tigación. Como la cobertura de los desarrollos científicos
de intereses financieros). Los médicos no debe partici- puede estar sujeta a distorsiones, extrapolaciones y con-
par en investigaciones si se excluye o descarta la publi- clusiones no justificadas (165), los investigadores deben
cación de resultados negativos. tomar los pronunciamientos públicos con extrema cau-

tela, usando un lenguaje preciso y mesurado. La caute- Ejemplo: ¿debe mantenerse o no el ventilador
la es especialmente importante cuando se informe de mecánico para un paciente inconsciente con SIDA que
hallazgos por los medios o redes sociales, donde el con- no puede comunicarse?
tenido puede ser excepcionalmente breve y compartido • ¿Cuáles son las opciones? ¿Cuál es la factibilidad
rápidamente. Los investigadores deben considerar tam- de cada opción?
bién informar a los sujetos del estudio de los hallazgos. • ¿Cuál es la decisión que debe tomarse? Formule
En general, los comunicados de prensa o a los me- esto como una pregunta que “debe” o “debería”
dios y las conferencias de prensa deben hacerse sólo hacerse.
después de que la investigación haya sido publicada o
presentada apropiadamente como abstract, de modo Paso 3: Determine los principios e intereses in-
que los detalles del estudio queden disponibles para
volucrados en la pregunta ética.
evaluación por la comunidad científica. Las declaraciones
Las respuestas a la pregunta ética debe considerar
de los científicos reciben gran visibilidad. El anuncio de
las razones para una acción correcta guiadas por prin-
resultados preliminares, aunque esté envuelto en los
cipios éticos e intereses.
términos más cuidadosos, frecuentemente es reportado
Ejemplo: Este caso involucra principios de beneficen-
por los medios como un “gran adelanto o una revolu-
cia, no maleficencia, y respeto por la autonomía del pa-
ción”. Los científicos y voceros deben trabajar juntos para
ciente. Las virtudes del médico tales como la honestidad,
evitar crear falsas expectativas en el público o dar infor-
sabiduría, paciencia y compasión son también relevantes.
mación engañosa, condiciones ambas que disminuyen
la credibilidad de la comunidad científica como un todo. • ¿Cuáles son los principios éticos en discusión –
beneficencia (actuar según los mejores intereses
del paciente), no maleficencia (no dañar), respeto
Conclusión por la autonomía del paciente, justicia?
La medicina plantea desafiantes dilemas éticos a los • Considere también usar la ética de las virtudes
pacientes, a los clínicos y a las instituciones. Esperamos (una aproximación a la ética enfatizando el papel
que este Manual ayude a los médicos – sean clínicos, del carácter y virtudes del médico más que los de-
educadores o investigadores – y a otros a enfrentar es- beres o consecuencias de las acciones) para ayu-
tos problemas. El Manual está escrito para médicos por dar a determinar cómo un buen médico podría
una organización de médicos que intenta avanzar por actuar en un caso así.
territorio a veces difícil. Nuestra intención primordial es
potenciar la calidad de la atención dada a los pacientes. Paso 4: ¿Quiénes son los participantes y cuáles
Esperamos que el Manual ayude a los lectores juiciosos
son sus motivaciones?
a ser médicos virtuosos, de confianza para los pacientes
Busque entender las motivaciones diversas y
y el público.
posiblemente conflictivas de los individuos involucra-
dos. Yerre hacia el lado de la inclusión.
Apéndice: Propuesta de 6 pasos para Ejemplo: La pareja y los padres del paciente dicen
que son sus representantes.
ayudar en la toma de decisiones en
• ¿Qué es lo que el paciente quería (para un
ética clínica paciente con capacidad de tomar decisiones,
Paso 1: Evaluar la situación médica. qué es lo que él quiere)? ¿Quién conoce mejor al
Poner todos los hechos “sobre la mesa” al comienzo paciente y sus deseos de cuidados?
para permitir a los diversos participantes obtener una • ¿Quién tiene interés en el resultado?
comprensión compartida de la situación, aunque dis- • ¿Cuáles son las necesidades, motivaciones,
crepen sobre lo que hay que hacer a continuación. preferencias, valores y obligaciones de cada
Ejemplo: Para los efectos de un ejemplo aquí, con- participante?
sidere un caso de un paciente con SIDA que está incons • ¿Cuál es la fuerza de la petición de cada partici-
ciente y con soporte vital. pante, basada en su relación con el paciente?
• ¿Cuáles son los hechos médicos objetivos y las in-
certidumbres? (p.ej., el pronóstico, los resultados Paso 5: Equilibrar principios e intereses para
con y sin tratamiento) ¿Se necesita información alcanzar una resolución.
adicional para fundamentar la toma de decisiones? Este paso es el núcleo de la consulta ética y debe
• ¿Cuáles son los factores psicológicos y sociales proporcionar argumentos razonables para la acción.
que pueden afectar la toma de decisiones? Una consulta ética exitosa también apunta a proteger
la toma de decisiones informada o compartida
Paso 2: Formule la decisión médica pendiente y consiguiendo consensos.
la pregunta ética. Ejemplo: La pareja del paciente ha sido designada
Los dilemas éticos a menudo surgen en un nodo como agente de salud en una directiva por adelantado
de decisiones. Defina las opciones pendientes y vea si con instrucciones específicas escritas.
cada una es factible (que puede ella misma ser motivo ¿Cuáles de los principios, intereses o motivaciones
de debate). de los pasos 3 y 4 son los más convincentes?

Si no se puede llegar a un consenso, ¿quién tiene Aprobación final del artículo: L.S. Sulmasy, T.A. Bledsoe.
más derecho a tomar decisiones, y cuáles razones son
las más fuertes, según los principios éticos? Recolección y reunión de los datos: L.S. Sulmasy.
• ¿Qué razonamiento presentaría para guiar a todos
los involucrados con lo que usted piensa que es
la mejor manera de seguir adelante? Referencias
1. Peabody FW. The care of the patient. JAMA. 1927;88:877-82.
Paso 6: Revisión de ética preventiva 2. Snyder L; for the American College of Physicians Ethics, Profes-
Toda consulta ética constituye una oportunidad sionalism, and Human Rights Committee. American College of
para aprender. Considere cómo se podría haber evita- Physicians Ethics Manual: Sixth Edition. Ann Intern Med.
2012;156:73–104.
do este dilema ético. 3. American College of Physicians Ethics Manual. Part 1: History;
• ¿Cómo se podría evitar una situación similar la the patient; other physicians. American College of Physicians. Ann
próxima vez? Intern Med. 1989;111:245-52. [PMID: 2665591]
4. American College of Physicians Ethics Manual. Part 2: The physi-
• ¿Hay aspectos estructurales modificables de la
cian and society; research; life-sustaining treatment; other issues.
institución o del sistema de atención médica que American College of Physicians. Ann Intern Med. 1989;111:327-
hayan contribuido al dilema? 35. [PMID: 2757314]
• ¿Podría haberse evitado el conflicto ético por me- 5. Jonsen AR. The Birth of Bioethics. New York: Oxford Univ Pr;
dio de una conversación sobre el caso entre los 1998.
participantes interesados? 6. Jecker NS, Jonsen AR, Pearlman RA. Bioethics: An Introduction
to the History, Methods, and Practice. 3rd ed. Sudbury, MA: Jones
Centro de Ética y Profesionalismo, American College of Physi- & Bartlett; 2012.
cians, Philadelphia (L.S.S); y Alpert Medical School, Brown Uni- 7. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 7th
versity, Providence (T.A.B). ed. New York: Oxford Univ Pr; 2012.
8. Mitnick S, Leffler C, Hood VL; American College of Physicians
Reconocimientos: El College y el Comité de Ética, Profesional- Ethics, Professionalism and Human Rights Committee. Family care-
ismo y Derechos Humanos agradecen a ex miembros del Comi- givers, patients and physicians: ethical guidance to optimize rela-
té que contribuyeron al desarrollo del Manual con su trabajo en tionships. J Gen Intern Med. 2010;25:255-60. [PMID: 20063128]
ediciones previas. También quisieran agradecer a los muchos 9. Osler W. The master-word in medicine. In: Aequanimitas: With
dirigentes, revisores de revistas y otros revisores de esta edición other Addresses to Medical Students, Nurses and Practitioners of
Medicine. Philadelphia: P. Blakiston’s Son & Co.; 1904.
del Manual por sus útiles comentarios en los borradores; a Mat-
10. ABIM Foundation; ACP-ASIM Foundation; European Feder-
thew De Camp, MD, PhD por su ayuda como consultor y en in- ation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new
vestigación en el capítulo sobre investigación del Manual, por lo millennium: a physician charter. Ann Intern Med. 2002;136:243-6.
cual recibió compensación; y al personal del Comité del Centro [PMID: 11827500]
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Apoyo financiero: El financiamiento del desarrollo del Ma 12. Ginsburg J, Snyder L, for the Health and Public Policy Commit-
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This translated publication was commissioned by the American College of Physicians,

Inc. The American College of Physicians, Inc. is not responsible for the accuracy of this
translation, derived from the original English version of this publication, and will not be
held liable for any errors that have occurred in the translation. We gratefully acknowl-
edge the services of Jose A. Rodriguez-Portales, MD, MACP, who translated the Ameri-
can College of Physicians Ethics Manual, Seventh Edition into Spanish.

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Cuadro 4. Telemedicina y ética. pérdida de la interacción personal, que incluye el valor

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Cuadro 5. Medicina de precisión y genética.

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Cuadro 7. Los pacientes primero y la administración de recursos.

El primer y principal deber del médico es hacia el paciente.

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Cuadro 8. Relaciones entre el médico y la industria y regalos.

¿Qué pensaría el público o mis pacientes de este arreglo?

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