Ficha Unica de Datos
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SALUD
TACNA
La Oficina de Recursos Humanos solicita llenar la "Ficha de Datos Personales - CAS" que recaba información detallada del servidor, la misma que
permitirá conocer su desarrollo académico y profesional para futuras acciones administrativas. La presente tiene carácter de Declaración Jurada,
emitida de acuerdo al Principio de Presunción de Veracidad, previsto en numeral 1.7 del artículo IV y en el artículo 51 del Texto Único Ordenado de la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
DATOS PERSONALES
Enfermedades /Alergias
En caso de emergencia
Antonia Mamani Flores
contactar a:
Teléfonos del contacto de
Parentesco Hermana 952923145
emergencia
Estado Civil ( ) Soltero (a) ( ) Casado (a) ( ) Viudo (a) ( ) Divorciado (a) ( ) Conviviente
( ) Divorciado(a) (x) Conviviente
Discapacidad ( ) Sí ( X ) No
DOMICILIO
Tipo de Vía (marcar con "X")
( ) Avenida ( ) Jirón ( ) Calle ( ) Pasaje ( ) Alameda ( ) Malecón ( ) Óvalo
( ) Parque ( ) Plaza ( ) Carret ( ) Trocha ( X ) Otros: Especificar Asociacion
Número : 24
Nombre de la vía :
asoc.santa maria Interior : A
Número :
Nombre de la zona:
Agusto B. Leguia Interior :
Provincia Tacna
Ubicación geográfica: Departamento Tacna
Distrito Tacna
Referencia:
(Indicar Avenida/Calle y/o A una cuadra hacia arriba del paradero de la ruta 8 con la av. Zarumilla
Institución cercana)
DATOS FAMILIARES
Institución/
Entidad en la que
Apellidos y Nombres: Fecha Nacimiento Número de DNI Parentesco
labora o presta
servicios
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Nivel alcanzado
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término (Titulado/Bachiller Egresado/
Estudiante)*
/
* En caso ser estudiante indicar Ciclo / Año de estudios.
Nivel alcanzado
(Magíster/Doctorado/
Centro de Estudios Especialidad Inicio/Término
Egresado/
Estudiante)*
Especialización - Diplomados
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
red salud tacna P.S. Vista Alegre salud publica 2014/2015 Diplomado
Cursos - Seminarios
Año
Centro de Estudios Materia Certificación obtenida
Inicio/Término
red salud tacna P.S. Vista Alegre Atencion integral salud familia y comunidad 2014/2015 Certificado
IDIOMAS
Experiencia Laboral
Labores de docencia
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X TENER INHABILITACIÓN VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO, CONFORME AL REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES
SI NO CONTRA SERVIDORES CIVILES (RNSCC)
X ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO NACIONAL DE ABOGADOS SANCIONADOS POR MALA PRÁCTICA PROFESIONAL (RNAS) (En caso
SI NO corresponda)
X ESTAR INSCRITO EN LA RELACIÓN DE PROVEEDORES SANCIONADOS POR EL TRIBUNAL DE CONTRATACIONES DEL ESTADO CON
SANCIÓN VIGENTE
SI NO
ESTAR INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES (REDERECI) Y POR LO TANTO NO CONTAR CON
X NINGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS ESTABLECIDOS EN EL ARTÍCULO 5 DE LA LEY 30353 (LEY QUE CREA EL REDERECI) PARA
SI NO ACCEDER AL EJERCICIO DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO
X TENER CONDENA POR TERRORISMO, APOLOGÍA DEL DELITO DE TERRORISMO Y OTROS DELITOS, SEÑALADOS EN LA LEY Nº 30794
SI NO
X TENER IMPEDIMENTO, INCOMPATIBILIDAD O ESTAR INCURSO EN ALGUNA PROHIBICIÓN O RESTRICCIÓN PARA SER POSTOR O
CONTRATISTA Y/O PARA POSTULAR, ACCEDER O EJERCER EL SERVICIO, FUNCIÓN O CARGO CONVOCADO POR EL MVCS.
SI NO
SER CÓNYUGE, CONVIVIENTE O PARIENTE HASTA EL SEGUNDO GRADO DE CONSANGUINIDAD O AFINIDAD DE LAS PERSONAS
X SEÑALADAS EN LOS LITERALES a) AL g) DEL ARTÍCULO 11 DEL TEXTO ÚNICO ORDENADO DE LA LEY DE CONTRATACIONES DEL
ESTADO
SI NO
02 / JULIO / 2021
Fecha Firma:
Día Mes Año