Rev Chil Pediatr.

2020;91(5):800-808
RECOMENDACIÓN DE RAMA
DOI: 10.32641/rchped.vi91i5.1537

Trastornos de la conducta alimentaria en adolescentes:

rol del pediatra. Recomendaciones de la Rama de Adolescencia
de la Sociedad Chilena de Pediatría
Eating disorders in adolescents: role of the pediatrician. Recommendations
of the Adolescence Branch of the Chilean Society of Pediatrics
Verónica Gaete P.a,b, Carolina López C.a,b, Rama de Adolescencia Sociedad Chilena de Pediatría

a
Centro SERJOVEN, Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
b
Unidad de Trastornos Alimentarios, Centro de Adolescentes y Jóvenes, Departamento de Pediatría, Clínica Las Condes.

Recibido: 29 de noviembre de 2019; Aceptado: 20 de abril de 2020

¿Qué se sabe del tema que trata este estudio? ¿Qué aporta este estudio a lo ya conocido?

Los TCA son enfermedades muy serias que se inician habitualmente Recomendaciones prácticas de la Rama de Adolescencia de SOCHI-
en la adolescencia. Existen intervenciones basadas en la evidencia PE sobre intervenciones que pueden realizarse durante la atención
para su prevención en la atención de adolescentes. Por otra parte, la de adolescentes, para la prevención de los TCA, la pesquisa precoz
pesquisa precoz y manejo adecuado de estas enfermedades resultan y evaluación de quienes ya los presentan, y su derivación oportuna
cruciales para un pronóstico favorable. y eficaz a tratamiento especializado.

Resumen Palabras clave:

Trastornos
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) han adquirido relevancia en la pediatría chilena. alimentarios;
Su tratamiento debe ser realizado, de preferencia, por equipos multidisciplinarios especializados o adolescente;
con alto grado de capacitación en la problemática. Sin embargo, los pediatras generales tienen un rol pediatría;
fundamental tanto en la prevención como en la pesquisa temprana de estas patologías. El objetivo de prevención;
esta publicación es proporcionarles recomendaciones prácticas sobre las intervenciones que pueden detección temprana
llevar a cabo durante la atención de adolescentes, para la prevención de los TCA, la pesquisa precoz y
evaluación de quienes ya los presentan, y su derivación oportuna a tratamiento especializado.

Correspondencia:
Verónica Gaete P.
[email protected]

Cómo citar este artículo: Rev Chil Pediatr. 2020;91(5):800-808. DOI: 10.32641/rchped.vi91i5.1537

800
 Recomendación de Rama
Conducta alimentaria - V. Gaete P. et al

Abstract Keywords:
Eating disorders;
Eating disorders (ED) have become relevant in Chilean pediatrics. Their treatment must be prefe- adolescent;
rably carried out by multidisciplinary teams with specialty or a high degree of training in the pro- pediatrics;
blem. However, general pediatricians have a fundamental role both in the prevention and in the prevention;
early detection of these pathologies. The purpose of this publication is to provide them with practical early detection
recommendations on interventions that can be carried out during adolescent care for the prevention
of ED, the early detection and evaluation of those who already have them, and their timely referral to
specialized treatment.

Introducción siguientes sugerencias para la prevención conjunta de

los TCA y la obesidad:
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) a. Desaliente las dietas, el saltarse comidas y el uso
han ido adquiriendo una progresiva relevancia en la de medicamentos para adelgazar; en cambio, fo-
pediatría chilena, pues se inician habitualmente en la mente y apoye la implementación de conductas de
adolescencia1, se asocian a significativa morbilidad y alimentación y actividad física saludables que pue-
mortalidad2,3 y, aunque debido a la escasez de estudios dan mantenerse. El foco debe ponerse en tener una
ello no se ha objetivado, existe en el ámbito clínico la vida y hábitos saludables más que en el peso.
percepción de que han aumentado significativamente. b. Promueva una imagen corporal positiva entre los
Su tratamiento debe ser integral y realizado, de adolescentes. No fomente la insatisfacción corpo-
preferencia, por equipos multidisciplinarios especia- ral ni se centre en ella como razón para hacer dieta.
lizados -o con alto grado de capacitación- tanto en Se debe tener especial cuidado en no aumentar
TCA como en adolescencia4. Parte de los profesionales la insatisfacción corporal durante la atención de
provendrá de subespecialidades de la Pediatría, en es- adolescentes con malnutrición por exceso, pues
pecial la Adolescencia y la Nutrición, además de otras es habitual que ya la presenten, lo que incremen-
especialidades necesarias para el manejo de las com- ta su vulnerabilidad. Hay que ser delicado con los
plicaciones médicas que estos casos presentan (por ej., comentarios sobre su peso y/o figura, evitando
endocrinología, ginecología, cardiología y gastroente- utilizar palabras que puedan menoscabar su auto-
rología). estima, tales como “gordo”, “obeso” y “extrema-
Sin embargo, los pediatras generales están llamados damente obeso”5.
a desempeñar un rol fundamental en el enfrentamien- c. Estimule a las familias a que coman juntas con ma-
to de los TCA, pues por su amplia y estrecha relación yor frecuencia.
con la población infanto-juvenil se encuentran en d. Aliéntelas a no conversar sobre el peso, sino más
una posición privilegiada para favorecer su preven- bien sobre alimentación y actividad física saluda-
ción y tratamiento temprano, el que es clave para un bles para mantenerse sanos, y a que faciliten ambas
pronóstico favorable. El objetivo de esta publicación en sus hogares.
es proporcionarles recomendaciones prácticas sobre Desgraciadamente, el “weight/fat talk” (hablar,
las intervenciones que pueden llevar a cabo durante burlarse, etc., acerca del peso propio o de los de-
la atención de adolescentes, para la prevención de los más) es frecuente hoy en día, con consecuencias ne-
TCA, la pesquisa precoz y evaluación de quienes ya los gativas para la salud psicológica y física de los ado-
presentan, y su derivación oportuna y eficaz a trata- lescentes, especialmente para las mujeres y si se da
miento especializado. en el entorno familiar. El “fat talk” se asocia a TCA
y a varios factores de riesgo de estas patologías,
incluyendo -entre otros- insatisfacción corporal,
Rol del pediatra
preocupación por la imagen corporal, depresión,
1. Prevención percepción de presión sociocultural para ser del-
Los pediatras pueden contribuir a la prevención gado e impulso hacia la delgadez6. Así también, el
de los TCA implementando una serie de recomenda- “weight-talk” de parte de los padres hacia sus hijos
ciones basadas en evidencia durante la atención de (incluso aquel bien intencionado, con la finalidad
adolescentes. Éstas se abordan en un reporte clíni- de estimular la baja de peso en aquellos con malnu-
co publicado en 2016 por los comités de Nutrición trición por exceso), se asocia a una autopercepción
y Adolescencia, y la Sección de Obesidad de la Aca- corporal más pobre y un mayor involucramiento
demia Americana de Pediatría1, quienes realizan las en dietas y conductas alimentarias disfuncionales7.

801
Recomendación de Rama
Conducta alimentaria - V. Gaete P. et al

e. Indague sobre antecedentes de maltrato o matona- c. Screening de TCA mediante instrumentos. Para
je escolar en adolescentes con sobrepeso u obesi- simplificar el proceso de tamizaje de estas pato-
dad, y aborde el problema con ellos y sus familias. logías y ponerlo al alcance de aquellos que no son
f. Monitoree cuidadosamente la baja ponderal en un especialistas, se han desarrollado instrumentos
adolescente que necesita perder peso, para asegu- breves, que son fáciles y rápidos de administrar e
rarse de que no desarrolle complicaciones médicas interpretar. El SCOFF22 es el más estudiado y di-
de la desnutrición. fundido de ellos. Sin embargo, la mayor parte de
los estudios de validación de este instrumento han
2. Pesquisa precoz sido realizados en población adulta23, existiendo
La tendencia de quienes sufren los TCA a negarlos escasas investigaciones en adolescentes, por lo que
o esconderlos favorece su diagnóstico tardío, lo que su valor en este grupo etario está aún por determi-
impacta negativamente en sus posibilidades de recupe- narse.
ración8,9. Por ello, es importante que los pediatras los
pesquisen activamente durante los controles de salud En todos los casos previos, ante la sospecha de un
en la adolescencia10,11 y en la atención de aquellos jó- TCA el pediatra deberá realizar una evaluación más
venes de riesgo12. profunda, como la que se sugiere a continuación.
a. Screening de TCA en el control de salud del adolescen-
te. Comprenderá la exploración del nivel de satisfac- Evaluación inicial de los TCA
ción del joven con su imagen corporal y las prácticas Está destinada a efectuar el diagnóstico del TCA (y
que utiliza para el control del peso, los que ayudarán su tipo), detectar las complicaciones médicas asocia-
a reconocer síntomas tempranos de TCA10. Asimis- das, establecer la existencia de condiciones (médicas,
mo, la historia menstrual -en el caso de las muje- psicológicas y sociales) que determinen la necesidad de
res- y el examen físico podrán aportar información hospitalización o intervenciones de urgencia, e infor-
complementaria relevante. Este último, a través de mar al paciente y sus padres de los hallazgos y el tra-
la evaluación nutricional y del crecimiento y desa- tamiento requerido, motivándolos a realizarlo. Para
rrollo del adolescente, mediante determinación de llevarla a cabo, deben tenerse en consideración las
su peso, talla, IMC y estadios de Tanner, los que de- estrategias y habilidades básicas de atención clínica de
biesen monitorizarse longitudinalmente. adolescentes y las especificidades propias del abordaje
b. Screening de TCA en la atención de adolescentes de de los TCA. Sobre las primeras se profundiza en un ar-
riesgo. Debe realizarse de manera periódica12. Den- tículo publicado previamente por una de las autoras24.
tro de los factores de riesgo de TCA más factibles de Las segundas se describen a continuación.
ser pesquisados en la consulta, se encuentran: sexo Es importante mantener una actitud de escucha,
femenino; antecedente familiar de TCA; pubertad acogida y empatía durante la evaluación, mostrando
temprana; insatisfacción con la imagen corporal a la vez una seriedad y preocupación acordes al pro-
y/o preocupación excesiva por la alimentación, blema, las que facilitarán que aquellos adolescentes y/o
el peso y la figura, con deseo de ser más delgado padres que no tengan conciencia de la relevancia estas
o de reducir alguna parte del cuerpo o aumentar enfermedades, la vayan desarrollando.
la musculatura en el caso de muchos varones; in- Debe destacarse que el diagnóstico de los TCA es
ternalización del “ideal delgado”; obesidad; hacer eminentemente clínico y se realiza en especial median-
dietas; “weight talk” o “fat talk” parental; presión te una buena anamnesis.
para ser delgado de parte de los padres y/o ami-
gos; burlas por el peso de parte de familiares y/o Anamnesis
amigos; práctica de ballet o deportes que exigen Hay que explorar la existencia de alteraciones cog-
un cuerpo delgado; autoestima baja; perfeccionis- nitivas y conductuales propias de los TCA, síntomas
mo y depresión7,13-18. Los jóvenes con enfermeda- físicos asociados, antecedentes personales y familiares
des crónicas que requieren un manejo nutricional relevantes, tratamientos previos, y aquellos aspectos
específico (por ej., diabetes mellitus tipo 1, fibro- psicosociales que requieren de un abordaje urgente,
sis quística, enfermedad celíaca y enfermedades además de evaluar el grado de comprensión del proble-
inflamatorias intestinales) pueden tener también ma y la motivación a recibir ayuda tanto del paciente
mayor riesgo de desarrollar un TCA12,19. Especial como de sus padres.
atención merecen además aquellos adolescentes
cuyas consultas están relacionadas con el peso, la Alteraciones cognitivas y conductuales propias de los TCA
figura y/o alimentación, pues tienen asimismo un Para indagarlas, se recomiendan las siguientes pre-
riesgo significativamente mayor de presentar estos guntas9,25,26, a las que se han añadido otras que se esti-
trastornos20,21. man útiles y necesarias:

802
 Recomendación de Rama
Conducta alimentaria - V. Gaete P. et al

- ¿Cómo te sientes acerca de tu cuerpo? Si tuvieras tidos. Se debe tener muy presente que la simple ne-
una varita mágica y pudieras cambiar algo de él, gación de problemas por parte del adolescente no
¿qué cambiarías? ¿Alguna vez has sentido miedo de excluye la posibilidad de que esté cursando con un
aumentar de peso o volverte gordo? TCA, y menos aún si sus padres, pares, profesores
- ¿Has tratado de bajar de peso? ¿Qué has intentado? o entrenador lo sospechan, casos en los cuales la
¿Desde cuándo? probabilidad de que el trastorno exista es alta27.
- ¿Has disminuido el tamaño de las porciones que
comes? ¿Te saltas comidas? ¿Qué alimentos que Síntomas médicos asociados
antes solías comer evitas o te prohíbes? ¿Desde Se pueden revisar en el manuscrito “Trastornos de
cuándo presentas los previos? Explorar también la conducta alimentaria en adolescentes. Una mirada
rituales alimentarios y conversión reciente al vege- integral” en este mismo número de la revista.
tarianismo para el control del peso.
- ¿Qué comiste ayer? (cantidad y calidad del desayu- Antecedentes personales y familiares relevantes
no, almuerzo, onces, cena y colaciones). Debe indagarse por el crecimiento y el desarrollo
- ¿Cuentas calorías? Si lo haces, ¿cuántas comes al del adolescente, los antecedentes ginecológicos si es
día? mujer (incluyendo edad de la menarquia, regularidad
- ¿Tomas líquidos sin calorías (agua, té, café, ga- de los ciclos, fecha de la última regla y anticoncepción),
seosas u otros) para evitar comer o bajar de peso? y por historia familiar de obesidad, TCA y otros tras-
¿Cuánto tomas al día? ¿Desde cuándo o en qué pe- tornos psiquiátricos25.
ríodo?
- ¿Has tenido atracones? ¿Con qué frecuencia? ¿En Evaluación psicosocial
qué horario? ¿Desde cuándo o en qué período? Explorar la existencia de comorbilidad psiquiátrica
¿Desencadenantes? ¿Restringes tu ingesta tras los que requiera de intervenciones de urgencia (por ejem-
atracones? plo, riesgo suicida) y conductas de riesgo que necesiten
- ¿Te has provocado vómitos? ¿Con qué frecuen- ser abordadas sin demora (por ejemplo, autoagresio-
cia? ¿En qué momento (después de un atracón o nes y relaciones sexuales no protegidas).
en otras circunstancias)? ¿Desde cuándo o en qué
período? Grado de comprensión del problema y motivación a
- ¿Has tomado laxantes, diuréticos, medicamentos, recibir ayuda del paciente y sus padres
productos “naturales” u otros para el control del Deben precisarse para realizar una buena deriva-
peso? (en los varones, ¿has utilizado suplementos o ción.
medicamentos para aumentar tu masa muscular?)
¿De qué tipo, cuánto y con qué frecuencia? ¿En qué En general resulta muy relevante incluir a los pa-
momento (después de un atracón o en otras cir- dres en la anamnesis en los casos en que se sospecha un
cunstancias)? ¿Desde cuándo o en qué período? TCA, ya que frecuentemente la información que pro-
- ¿Haces ejercicio? ¿De qué tipo y con qué intensi- viene de los pacientes es poco confiable. Sin embargo,
dad, duración y frecuencia? ¿Cuánto te estresa per- hay que tener presente que a veces los padres no tienen
derte una sesión de ejercicio? ¿Lo has continuado conciencia del TCA o están en negación del problema.
realizando a pesar de estar enfermo o lesionado? Se sugiere posponer el preguntar por cuestiones muy
- ¿Con qué frecuencia te pesas? sensibles al adolescente para cuando se esté a solas con
- ¿Cuánto es lo que más has pesado? ¿Cuándo fue? él, espacio que debe cautelarse con el propósito de res-
¿Cuánto medías en ese momento? petar su progresiva autonomía y vincularse con él. No
- ¿Cuál ha sido tu peso mínimo en el último año? sólo las preguntas habitualmente sensibles (conducta
¿Cuándo fue? ¿Cuánto medías en ese momento? sexual, consumo de drogas, etc.) lo son en estos casos,
- ¿Cuánto te gustaría pesar? ¿Cuál piensas que es tu sino que también aquellas relativas a las conductas
peso saludable? propias del TCA que los jóvenes desean mantener al
- ¿Miras, tocas o mides frecuentemente alguna(s) margen del conocimiento de otros (por ej., vómitos y
parte(s) de tu cuerpo con el fin de evaluar cómo su frecuencia; atracones, su contenido y frecuencia; y
está tu peso o figura? uso de laxantes y otros medicamentos para el control
- ¿Cuánto tiempo del día gastas pensando en la co- del peso). La entrevista conjunta facilitará también que
mida, el peso y la figura? ¿Cuánta de tu energía la los padres tomen conciencia de lo que el adolescente
inviertes en tu peso y tu figura? ha vivenciado y permitirá evaluar las dinámicas asocia-
das a la enfermedad, entre ellas, el nivel de conflictos
Resulta importante explorar dirigidamente cada que el joven y su familia están teniendo durante las co-
uno de estos aspectos, para que no pasen inadver- midas, y cómo los están enfrentando.

803
Recomendación de Rama
Conducta alimentaria - V. Gaete P. et al

Otras habilidades que se deben tener especialmente Americana de Pediatría, la Sociedad Americana de
presentes al realizar la anamnesis en estos casos son: Nutrición Parenteral y Enteral, y la Academia de
• Evitar juicios de valor y/o actitudes negativas o de Nutrición y Dietética, propone clasificar el grado
sorpresa ante las conductas que al paciente ya le de desnutrición en pacientes con TCA tomando
está siendo difícil compartir, pues se inhibirá de en consideración los parámetros incluidos en la
hacerlo y aumentarán sus resistencias a la situa- tabla 1.
ción. • Registro de talla en curvas apropiadas28, con obser-
• Externalizar la enfermedad. Esta técnica está indi- vación de su evolución en relación con mediciones
cada especialmente en pacientes resistentes a re- previas y realización del diagnóstico estatural.
conocer su problema y hacerse cargo de medidas • Desarrollo puberal: estadios de Tanner.
para cambiar. En ella, se utiliza el lenguaje para • Pesquisa de alteraciones asociadas a los TCA (ver
convertir al TCA en una entidad separada del jo- en “trastornos de la conducta alimentaria en ado-
ven (“No eres tú, sino la anorexia la que hace que lescentes. Una mirada integral” en este mismo nú-
te comportes de esta forma”). Esto favorece que mero de la revista).
el adolescente pueda reconocer pensamientos y
conductas que tiende a negar por culpa, vergüen- Se debe tener especial cuidado al momento de ob-
za u otros motivos, y hace posible que el pacien- tener el peso, por ser el objeto de gran parte de los te-
te “luche contra el TCA” (contra este “enemigo mores de estos pacientes. El miedo a verse forzados a
externo”) en conjunto con su familia y el profe- incrementarlo puede llevarlos a aumentarlo artificial-
sional, para impedir que “se salga con la suya”. mente mediante consumo excesivo de líquidos o es-
Permite desculpabilizar al paciente, sin que ello condiendo objetos en su ropa o cabello. Por lo mismo,
lo prive de la responsabilidad de superar el pro- el joven debe pesarse con un mínimo de ropa o en bata,
blema, lo que genera condiciones para que pueda y después de haber orinado. Posteriormente, se deben
contar lo que le está sucediendo y se movilice para explorar sus sentimientos acerca del resultado, y, si está
solucionarlo. experimentando significativa frustración o angustia,
será necesario contenerlo, empleando, por ejemplo, la
Examen físico externalización de la enfermedad (“comprendo que es
Tiene que ser completo y debe incluir: la enfermedad la que te hace sentir que tu peso es ex-
• Signos vitales: temperatura; frecuencia respirato- cesivo, pero las curvas nos muestran que es absoluta-
ria; frecuencia cardíaca y presión arterial en decú- mente normal”). Si se anticipa que la reacción del ado-
bito dorsal y de pie. lescente al resultado del peso será demasiado intensa
• Antropometría: peso y talla. y entorpecerá la evolución, puede optarse porque no
• Cálculo del IMC y registro en curvas apropiadas28. visualice la cifra.
El uso del IMC en estos casos puede ser insufi-
ciente para realizar el diagnóstico nutricional, en Diagnóstico diferencial (tabla 2)
especial en pacientes con Anorexia Nerviosa (AN) El de los TCA incluye esencialmente patologías
Atípica que iniciaron su TCA con malnutrición médicas y psiquiátricas que se asocian a cambios sig-
por exceso, pues a pesar de haber experimentado nificativos en el nivel de ingesta y/o peso corporal
una pérdida de peso muy significativa y rápida, y –disminución en el caso de la AN y aumento en el de
presentar las mismas complicaciones que los casos la bulimia nerviosa (BN) y trastorno por atracón– y/u
de AN, pueden tener un IMC normal. La Sociedad obsesiones y comportamientos compulsivos respecto
de Salud y Medicina del Adolescente de EE. UU., de la alimentación, el peso y/o la figura, además de vó-
basándose en las recomendaciones de la Academia mitos si se trata de la BN29.

Tabla 1. Propuesta de clasificación del grado de desnutrición en adolescentes con Trastornos de Conducta Alimentaria
Leve Moderada Severa
% mediana IMC 80-90% 70-79% < 70%
puntaje z IMC -1 a -1,9 -2 a -2,9 -3 o mayor
Pérdida de peso > 10% de masa corporal > 15% de masa corporal > 20% de masa corporal en 1 año o > 10% de masa
corporal en 6 meses

Uno o más de los previos podría sugerir desnutrición leve, moderada o severa. IMC: índice masa corporal. Golden et al., 201530; Society for
Adolescent Health and Medicine, 201533.

804
 Recomendación de Rama
Conducta alimentaria - V. Gaete P. et al

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de los Trastornos de Conducta Alimentaria

Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa o trastorno por atracón
Patología endocrina: Patología médica:
• Hipertiroidismo • Obesidad
• Enfermedad de Addison • Insulinoma
• Diabetes mellitus • Tumores hipotalámicos
• Obstrucción del vaciamiento gástrico
Patología gastrointestinal: • Hiperemesis gravídica
• Enfermedad inflamatoria intestinal • Síndrome de Prader-Willi
• Enfermedad celíaca • Síndrome de Kleine-Levin
• Úlcera péptica • Síndrone de Klüver-Bucy

Neoplasias: Patología psiquiátrica:

• Tumores del sistema nervioso central • Anorexia nerviosa (tipo con atracones/purgas)
• Otros cánceres • Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastornos depresivos
Otras patologías médicas: • Trastorno dismórfico corporal
• Infecciones crónicas (por ej., tuberculosis)

Patología psiquiátrica:
• Trastorno obsesivo-compulsivo
• Trastornos ansiosos
• Trastornos depresivos
• Trastorno de rumiación
• Trastorno de evitación/restricción de la ingestión de alimentos
Adaptado de Mairs y Nicholls, 201629.

Evaluación de laboratorio inicial25,30,31 resultar normales, incluso si existe una desnutrición

Los exámenes son solo complementarios y des- significativa2. Es importante representarle a los pacien-
tinados a detectar complicaciones y descartar otras tes, ojalá por anticipado, que la normalidad de los exá-
condiciones que puedan explicar los síntomas (diag- menes no indica ausencia del TCA o de gravedad, para
nóstico diferencial). Deben incluir hemograma, perfil evitar que intenten utilizarla como argumento para
bioquímico, electrolitos plasmáticos, gases venosos, negar el problema y resistirse a tratamiento.
25-hidroxi vitamina D y orina completa. También
creatininemia, pruebas tiroideas y magnesemia, si exis- Devolución de la hipótesis diagnóstica e indicaciones
te baja de peso significativa. Si hay vómitos o sospecha Una vez completada la evaluación, el pediatra tiene
de ellos se puede agregar una amilasemia. Se tiene que que realizar un resumen al joven, dándole a conocer
realizar un electrocardiograma (ECG) en todo pacien- los hallazgos, diagnóstico(s), riesgos e indicaciones
te con alteraciones electrolíticas, baja de peso o purgas preliminares, incluyendo la necesidad de derivación a
significativas, y/o síntomas o signos cardiovasculares, un programa de tratamiento ambulatorio especializa-
y considerar un ecocardiograma en los últimos. En do o a hospitalización/internación, según sea el caso.
aquellas adolescentes con amenorrea pueden indicarse Debe también brindarle la oportunidad de expresar sus
exámenes adicionales (LH, FSH, estradiol), y, si se ha preocupaciones y resolver sus dudas. Si existen con-
prolongado por 6 meses o más, debe llevarse a cabo ductas propias del TCA que haya ocultado a sus padres
una densitometría ósea, utilizando un programa com- (por ej., vómitos), el profesional tendrá que plantearle
putacional apropiado para la edad. En los varones con la necesidad de abrirlas a éstos, negociando –de mane-
AN, debe considerarse la obtención de testosterona. Si ra empática y respetuosa– la mejor forma de hacerlo.
hay incertidumbre acerca del diagnóstico, será necesa- Resulta esencial que los padres estén en conocimiento
rio realizar otros exámenes según el caso, como VHS, de este tipo de conductas para que reciba el tratamien-
pruebas para descartar enfermedad celíaca, tomografía to necesario. Finalmente, el pediatra tiene que dar un
computarizada o resonancia magnética de cerebro, y espacio a los padres para abordar los mismos aspectos,
estudios del sistema gastrointestinal alto o bajo. cuidando de mantener en confidencialidad la informa-
Las alteraciones que pueden mostrar los exámenes ción sensible que corresponda y no diga relación con
iniciales se detallan en la tabla 3. Sin embargo, pueden el TCA.

805
Recomendación de Rama
Conducta alimentaria - V. Gaete P. et al

Tabla 3. Alteraciones potenciales en los exámenes de laboratorio iniciales en Trastornos de Conducta Alimentaria
Examen Alteraciones
Hemograma Anemia, leucopenia, trombocitopenia
Perfil bioquímico Glucosa: ↓ (desnutrición)
Nitrógeno ureico: ↑ (deshidratación)
Calcio: leve ↓ (desnutrición, a expensas del hueso)
Fósforo: ↓ (desnutrición)
Proteínas totales/albúmina: ↑ en desnutrición temprana a expensas de la masa muscular, ↓ más tarde
Alanina-aminotransferasa (ALAT, SGPT) y aspartato-aminotransferasa (ASAT, SGOT): ↑ (desnutrición)
Electrolitos plasmáticos Sodio: ↓ (intoxicación hídrica o laxantes)

Potasio: ↓ (vómitos, laxantes, diuréticos)
Cloro: ↓ (vómitos, laxantes), ↑ (laxantes)
Gases venosos Bicarbonato: ↑ (vómitos), ↓ (laxantes)
Magnesemia ↓ (desnutrición, laxantes)
Creatininemia ↑ (deshidratación, insuficiencia renal), ↓ (disminución masa muscular)
Amilasemia ↑ (vómitos, pancreatitis)
Pruebas tiroideas T3 ↓, T4 normal o ↓, TSH normal o ↓ (síndrome del eutiroideo enfermo)
Gonadotrofinas y esteroides sexuales LH , FSH, estradiol: ↓ en mujeres
Testosterona: ↓ en varones
ECG Bradicardia y otras arritmias, intervalo QTc prolongado, aumento de la dispersión del intervalo QT
Densitometría ósea Densidad mineral ósea ↓
Adaptado de AED, 20162. ECG: Electrocardiograma.

Tabla 4. Indicaciones de hospitalización/internación en adoles- 3. Derivación oportuna y eficaz a tratamiento

centes con Trastornos de Conducta Alimentaria especializado
El pediatra deberá determinar si el paciente se en-
Una o más de las siguientes justifican hospitalización:
cuentra en condiciones de recibir un tratamiento am-
1. IMC ≤ al 75% del promedio para la edad y sexo
bulatorio (especializado) o si su nivel de riesgo físico
2. Deshidratación o psicosocial hacen necesaria una hospitalización o
3. Alteraciones electrolíticas (hipokalemia, hiponatremia, hipofosfemia) internación psiquiátrica (tabla 4), y derivarlo a una u
4. Alteraciones electrocardiográficas (por ej., QTc prolongado, bradi- otra instancia.
cardia severa) La derivación puede resultar todo un desafío, en es-
5. Inestabilidad fisiológica pecial cuando no solo el joven sino también sus padres
• Bradicardia severa (frecuencia cardíaca < 50 latidos/min durante evidencian resistencias al diagnóstico o tratamiento.
el día; < 45 latidos/minuto en la noche Una derivación adecuada generalmente requerirá que
• Hipotensión (< 90/45 mmHg) los padres (e idealmente el adolescente, aunque pue-
• Hipotermia (Tª corporal < 35,6 °C) de no ser factible) logren reconocer la existencia del
• Aumento ortostático del pulso (> 20 latidos/min) o disminución de TCA, comprender sus riesgos, y entender la relevancia
la presión arterial (> 20 mm Hg sistólica, > 10 mmHg diastólica)
de no retrasar el tratamiento, aspectos que deberán ser
6. Detención del crecimiento y desarrollo abordados por el pediatra, con un tono de seriedad y
7. Rechazo agudo a comer preocupación acorde con los riesgos implicados. Asi-
8. Atracones y purgas incontrolables mismo, el profesional tiene que intentar comprender
9. Complicaciones médicas agudas de la desnutrición (por ej., síncope, si hay otros motivos tras las resistencias y abordarlos.
convulsiones, insuficiencia cardíaca, pancreatitis) Por ejemplo, si la culpa es lo que está inmovilizando a
10. Comorbilidad psiquiátrica/médica que prohíbe o limita un trata- los padres, el desculpabilizarlos y situarlos como agen-
miento ambulatorio apropiado (por ej., depresión severa, ideación tes esenciales para la recuperación de su hijo puede ser
suicida, trastorno obsesivo-compulsivo, diabetes mellitus tipo 1) muy útil. En caso de que los padres atribuyan las con-
11. Fracaso de tratamiento ambulatorio ductas del adolescente a vanidad o voluntarismo, será
relevante hacerles ver que está enfermo; lo mismo si
Golden et al., 201530. IMC: índice masa corporal.
están esperando que sea su hijo quien quiera tratarse.

806
 Recomendación de Rama
Conducta alimentaria - V. Gaete P. et al

Cuando existe mucha evitación puede ser conveniente que llevar a cabo una evaluación más profunda, des-
no insistir en “ponerle nombre” a la enfermedad (o sea, tinada a confirmar el diagnóstico, detectar las com-
no nombrarla por su diagnóstico: por ej., AN), para no plicaciones médicas asociadas, establecer la existencia
incrementar los temores del paciente y/o sus padres. de condiciones que determinen la necesidad de hos-
El trabajo motivacional puede complementarse con pitalización o intervenciones de urgencia, y motivar al
las estrategias de entrevista motivacional descritas por paciente y muy especialmente a sus padres a iniciar un
Miller y Rollnick32. Debe tenerse muy presente que será tratamiento. Para realizar lo previo, tienen que poseer
la motivación de los padres -y no la del adolescente- conocimientos y habilidades de atención de adolescen-
la más determinante del ingreso a tratamiento, por la tes y otros(as) propios(as) del abordaje de los TCA. Por
dependencia normal que tienen los jóvenes de ellos en último, deberán derivar al paciente de manera oportu-
esta etapa de la vida. na y eficaz a tratamiento ambulatorio especializado u
Aquellos casos con compromiso nutricional, mé- hospitalización/internación psiquiátrica si su nivel de
dico y psicológico leves podrían eventualmente ser riesgo físico o psicosocial lo justifica. Los pediatras ge-
manejados por el pediatra con el apoyo de nutrición y nerales podrían eventualmente optar por manejar -con
salud mental, teniendo presente que deberá derivarlos el apoyo de nutrición y salud mental- aquellos casos
sin demora a tratamiento especializado si no evolucio- con compromiso nutricional, médico y psicológico le-
nan satisfactoriamente. ves, derivando sin demora a aquellos pacientes que no
evolucionen de manera satisfactoria.

Conclusiones Nota en relación con la terminología: A lo largo de

este artículo se utiliza el término “pediatra” para de-
El tratamiento de los adolescentes con TCA debe nominar a todos aquellos médicos que se dedican a la
ser integral y realizado, de preferencia, por equipos atención clínica de niños y adolescentes. Por otra parte,
multidisciplinarios especializados o con alto grado cuando se hace mención de “el” o “los” adolescente(s)
de capacitación en la problemática. Sin embargo, los o joven(es), se está aludiendo a personas de diversos
pediatras generales están llamados a desempeñar un sexos de estos grupos etarios, y bajo la denominación
rol fundamental en su prevención, pesquisa precoz y “padre o padres” se incluyen a la(s) madre(s) y a otros
derivación oportuna a manejo especializado. Pueden adultos que ejerzan el rol parental.
contribuir a la prevención de los TCA implementan-
do una serie de recomendaciones basadas en evidencia
durante la atención de adolescentes. Deben realizar
una pesquisa precoz tanto en los controles de salud en Conflicto de intereses
la adolescencia, como durante la atención de aquellos
jóvenes de riesgo. Ante la sospecha de un TCA tendrán Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Referencias el ciclo vital; Santiago, Chile: Editorial 10. American Academy of Pediatrics:
Mediterráneo, 2013:165-92. Adolescence Visits (11 Through 21 Years).
1. Golden NH, Schneider M, Wood 5. Puhl RM, Peterson JL, Luedicke En: Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM,
C, AAP Committee on Nutrition. J. Parental perceptions of weight eds. Bright Futures: guidelines for health
Preventing obesity and eating disorders terminology that providers use with supervision of infants, children, and
in adolescents. Pediatrics. 2016;138(3): youth. Pediatrics. 2011;128(4):e786-93. adolescents. 4th ed.; IL, USA: Elk Grove
e20161649. 6. Shannon A, Mills JS. Correlates, causes, Village, 2017:731-822.
2. Academy for Eating Disorders (AED) and consequences of fat talk: A review. 11. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile.
report 2016. Eating disorders. A guide Body Image. 2015;15:158-72. Orientaciones técnicas para el control
to medical care. Critical points for early 7. Gillison FB, Lorenc AB, Sleddens EF, de salud integral de adolescentes.
recognition and medical risk management Williams SL, Atkinson L. Can it be 2016. Disponible en: https://diprece.
in the care of individuals with eating harmful for parents to talk to their child minsal.cl/wrdprss_minsal/wp-content/
disorders. 3rd Edition. 2016. about their weight? A meta-analysis. Prev uploads/2018/02/OT-CONTROL-DE-
3. Jagielska G, Kacperska I. Outcome, Med. 2016;93:135-46. SALUD-INTEGRAL-FINAL.pdf, última
comorbidity and prognosis in anorexia 8. López C, Treasure J. Trastornos de la visita 26-02-20.
nervosa. Psychiatr Pol. 2017;51(2): conducta alimentaria en adolescentes: 12. Campbell K, Peebles R. Eating disorders
205-18. descripción y manejo. Rev Med Clin in children and adolescents: state of the
4. Gaete V, López C, Matamala M, Condes. 2011;22(1):85-97. art review. Pediatrics. 2014;34:582-92.
Raimann X: Trastornos de la conducta 9. Rome E. Eating disorders in children and 13. Keel P, Forney K. Psychosocial risk factors
alimentaria en adolescentes y jóvenes. adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc for eating disorders. Int J Eat Disord.
En: Cornejo V, Cruchet S. Nutrición en Health Care. 2012;42:28-44. 2013;46(5):433-9.

807
Recomendación de Rama
Conducta alimentaria - V. Gaete P. et al

14. Portela de Santana ML, da Costa Ribeiro Family physician consultation patterns niños, niñas y adolescentes de 5 años a 19
H, Mora M, Raich RM. La epidemiología indicate high risk for early-onset anorexia años de edad. 2016. [Accedido 18.04.20]
y los factores de riesgo de los trastornos nervosa. Int J Eat Disord. 2005;38:269-72. disponible en https://www.previenesalud.
alimentarios en la adolescencia; una 21. Cebolla A, Perpiñá C, Lurbe E, Alvarez- cl/assets/PDF/normas/2016-norma-
revisión. Nutr Hosp. 2012;27(2):391-401. Pitti J, Botella C. Prevalencia del trastorno evaluacion-nutricional.pdf
15. Klump KL. Puberty as a critical risk por atracón en una muestra clínica de 29. Mairs R, Nicholls D. Assessment and
period for eating disorders: a review of obesos. An Pediatr (Barc.). 2012;77(2):98- treatment of eating disorders in children
human and animal studies. Horm Behav. 102. and adolescents. Arch Dis Child,
2013;64(2):399-410. 22. Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF 2016;101(12):1168-75.
16. Arcelus J. Witcomb GL, Mitchell questionnaire: assessment of a new 30. Golden NH, Katzman DK, Sawyer SM, et
A. Prevalence of eating disorders screening tool for eating disorders. BMJ. al. Update on the medical management of
amongst dancers: a systemic review 1999;319(7223):1467-8. eating disorders in adolescents. J Adolesc
and meta-analysis. Eur Eat Disord Rev. 23. Lichtenstein MB, Hemmingsen SD, Health 2015;56(4):370-5.
2014;22(2):92-101. Støving RK. Identification of eating 31. Academy for Eating Disorders (AED)
17. Schaumberg K, Welch E, Breithaupt L, disorders symptoms in Danish adolescents report 2011. Eating disorders. Critical
et al. The science behind the Academy with the SCOFF questionnaire. Nord J points for early recognition and
for Eating Disorders’ nine truths about Psychiatry. 2017;71(5):340-7. medical risk management in the care
eating disorders. Eur Eat Disord Rev. 24. Gaete V. Atención clínica del adolescente of individuals with eating disorders. 2nd
2017;25(6):432-50. que consulta por un problema de salud. Edition. 2011.
18. Joy E, Kussman A, Nattiv A. 2016 Rev Med Clin Condes. 2011;22(1):5-13. 32. Miller W, Rollnick S. Motivational
update on eating disorders in athletes: 25. Rosen D. Identification and management interviewing: Helping people change.
A comprehensive narrative review of eating disorders in children and 3rd ed.; New York, USA: The Guilford
with a focus on clinical assessment adolescents. Pediatrics. 2010;126:1240-53. Press, 2013.
and management. Br J Sports Med. 26. Sacco B, Kelley U. Diagnosis and 33. Golden NH, Katzman DK, Sawyer SM,
2016;50(3):154-62. evaluation of eating disorders in et al; Society for Adolescent Health
19. Quick VM, Byrd-Bredbenner C, the pediatric patient. Pediatr Ann. and Medicine. Position paper of the
Neumark- Sztainer D. Chronic illness 2018;47(6):e244-9. Society for Adolescent Health and
and disordered eating: a discussion of the 27. Rome ES, Strandjord SE. Eating disorders. Medicine: medical management of
literature. Adv Nutr. 2013;4:277-86. Pediatr Rev. 2016;37(8):323-36. restrictive eating disorders in adolescents
20. Lask B, Bryant-Waugh R, Wright F, 28. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. and young adults. J Adolesc Health
Campbell M, Willoughby K, Waller G. Norma para la evaluación nutricional de 2015;56(1):121-5.

808