Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 69 años admitido en el hospital para una cirugía programada de próstata. El paciente tiene antecedentes de hipertiroidismo, enfermedad renal crónica y nódulo tiroideo. Se realizó una evaluación prequirúrgica y se planificó la cirugía para el martes. Se solicitó una valoración nefróloga para planificar diálisis. El paciente permaneció asintomático hasta la fecha programada para la cirugía.
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Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 69 años admitido en el hospital para una cirugía programada de próstata. El paciente tiene antecedentes de hipertiroidismo, enfermedad renal crónica y nódulo tiroideo. Se realizó una evaluación prequirúrgica y se planificó la cirugía para el martes. Se solicitó una valoración nefróloga para planificar diálisis. El paciente permaneció asintomático hasta la fecha programada para la cirugía.
Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 69 años admitido en el hospital para una cirugía programada de próstata. El paciente tiene antecedentes de hipertiroidismo, enfermedad renal crónica y nódulo tiroideo. Se realizó una evaluación prequirúrgica y se planificó la cirugía para el martes. Se solicitó una valoración nefróloga para planificar diálisis. El paciente permaneció asintomático hasta la fecha programada para la cirugía.
Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 69 años admitido en el hospital para una cirugía programada de próstata. El paciente tiene antecedentes de hipertiroidismo, enfermedad renal crónica y nódulo tiroideo. Se realizó una evaluación prequirúrgica y se planificó la cirugía para el martes. Se solicitó una valoración nefróloga para planificar diálisis. El paciente permaneció asintomático hasta la fecha programada para la cirugía.
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HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan]
1768033980001 Fecha: 10/04/21
Hora: 11:33:35 EPICRISIS Página: 1 IDENTIFICACION Paciente : BELARMINO SIMON PATIÑO PONCE Historia Clínica : 1101345039 Tipo Documento: HCU Sexo: Masculino Edad: 69 AÑOS Fecha Hora de Ingreso : 04/04/2021 12:23:49 Fecha Hora de Egreso : 09/04/2021 18:42:50 Sede de Atención:
INGRESO
Motivo de la Solicitud de Servicio
CIRUGÍA PROGRAMADA Estado General al Ingreso EL PACIENTE SE RECIBE EN PISO DE UROLOGIA PROCEDENTE DE CONSULTA EXTERNA , CONSCIENTE , ORIENTADO , AFEBRIL , MUCOSAS ORALES HUMEDAS , AUTONOMIA RESPIRATORIA CONSERVADA , ABDOMEN SUAVE , DEPRESIBLE , NO DOLOROSO , ELIMINACION URINARIA POR SONDA FOLEY PRESENTE , PIEL INTEGRA . Enfermedad Actual PACIENTE REFIERE DISURIA ACOMPAÑADO DE POLIQUIURIA, TENESMO VESICAL Y NICTURIA POR LO QUE ACUDE A HOSPITAL DE CATACOCHA DONDE DAN MEDICACION ALFABLOQUEANTE CON ALIVIO PARCIAL. PACIENTE MENCIONA NO TOMAR MEDICACION DESDE HACE 8 MESES POSTERIOR A LO CUAL SUFRE DE EVENTO DE RETENCION URINARIA AGUDA HACE 6 MESES POR LO QUE ACUDE A EMERGENCIA DE CLINICA INTEGRAL DONDE SE COLOCA SONDA TRANSURETRAL Y SE DECIDE RESOLUCION QUIRURGICA, PACIENTE ACUDE A CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE NUESTRO SERVICIO Y SE PLANIFICA RESOLUCION QUIRURGICA, SE SOLICTA EXAMENES DE CONTROL Y AUTORIZACIONES PREQUIRURGICAS PACIENTE CUMPLE CON CHEQUEOS PERO DECIDE VOLVER A DOMICILIO EN LOJA SE RETIRA SONDA EN CENTRO DE SALUD Y NO REGRESA A CONTROLES; PACIENTE REFIERE DOLOR EN HIPOGASTRIO ACOMPAÑADO DE MALESTAR GENERAL POR LO QUE ACU A EMERGENCIA DE ESTA CASA DE SALUD DONDE SE SOLICITA VALORACION POR NEFROLOGIA DEBIDO A FALLA RENAL POR LO QUE SE DECIDE PASO A DIALISIS, SE SOLICITA NUESTRA VALORACION Y SE DECIDE NUEVAMENTE RESOLUCION QUIRURGICA MOTIVO POR EL QUE INGRESA EL DIA DE HOY. AL MOMENTO PACIENTE NIEGA MOLESTIAS Antecedentes ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:
- HIPOTIROIDISMO LEVOTIROXINA 100 MCG DESDE HACE 6 MESES
- NODULO TIROIDEO IZQUIERDO TIRADS IV, BETHESDA IV EN ESPERA DE CIRUGIA
- HIPERTENSION ARTERIAL
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA DESDE HACE 5 MESES CON DIALISIS TRISEMANAL ULTIMA (02-04-2021)
CABEZA: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACIÓN.
BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, OROFARINGE NO ERITEMATOSA. NO CONGESTIVA.
CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA SIN ADENOPATÍAS, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, PRESENCIA DE CATETER PARA DIALISIS YUGULAR DERECHO, CUBIERTO POR APOSITOS LIMPIOS Y SECOS
TORAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBILIDAD CONSERVADA. NBO USO DE MUSCULATURA ACCESORIA NO SE AUSCULTA A PACIENTE
ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA. CANALIZA FLATOS
REGION LUMBAR: PUÑO PERCUSIÓN BILATERAL NEGATIVA.
REGION INGUINO GENITAL: SIN PATOLOGÍA APARENTE, PORTADOR DE SONDA TRANSURETRAL ÚLTIMO CAMBIO 25-03-2021 EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS SIN PRESENCIA DE EDEMAS. PULSOS DISTALES PRESENTES.
TACTO RECTAL: PROSTATA 70 GR BILOBAR DE CARTACTERISTICAS BENIGNAS, NO NODULOS, BORDES LIBRES
Diagnósticos (Incluir los presuntivos, confirmados y relacionados) N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA -HIPERPLASIA PROSTÁTICA OBSTRUCTIVA
-ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V DE ETIOLOGÍA OBSTRUCTIVA
-HIPOTIROIDISMO
-NODULO TIROIDEO IZQUIERDO TIRADS IV, BETHESDA IV
-HIPERTENSION ARTERIAL
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan] 1768033980001 Fecha: 10/04/21 Hora: 11:33:35 EPICRISIS Página: 3 Conducta (Incluye la solucitud de procedimientos diagnósticos y el plan de manejo) PLAN
PLAN Y MANEJO:
A: UROLOGÍA CAMA 07
D:
-HIPERPLASIA PROSTÁTICA OBSTRUCTIVA
-ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO V DE ETIOLOGÍA OBSTRUCTIVA
-HIPOTIROIDISMO
-NODULO TIROIDEO IZQUIERDO TIRADS IV, BETHESDA IV
-HIPERTENSION ARTERIAL
A: NO CONOCIDAS
V:
-CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS Y REGISTRAR
-CONTROL INGESTA Y EXCRETA
A: AMBULATORIO
N:
-PROTOCOLO ANTIESCARAS Y ANTICAIDAS
-CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERÍA
-CUIDADOS DE VÍAS Y ABORDAJES
-CUIDADOS DE SONDA VESICAL
-USO DE MASCARILLA DESCARTABLE PERMANENTE
D: PARA ENFERMO RENAL CRONICO
I: DISPOSITIVO INTRAVESNOSO SIN HEPARINA
M:
-PARACETAMOL 1 GRAMO VIA ORAL POR RAZONES NECESARIAS
-BIOMETRIA HEMATICA, QUIMICA SANGUINEA BASICA, ELECTROLITOS, TIEMPOS DE COAGULACION
-EMO Y UROCULTIVO
C: NOVEDADES A MEDICO RESIDENTE DE TURNO (DOLOR, FIEBRE, INESTABILIDAD HEMODINÁMICA)
O: NINGUNA
**MEDICINA INTERNA 19-01-2021**
-PLAN TERAPEUTICO:
INDICACIONES DE UROLOGIA
-ORDENES DE NEFROLOGIA
-LEVOTIROXINA 50 UG DIA
-PLAN EDUCACIONAL:
SE INFORMA A PACIENTE
*** ANESTESIOLOGIA 19-01-2021***
• NADA POR VIA ORAL 8 HORAS PREVIO PROCEDIMIENTO
• CONTROL DE SIGNOS VITALES
• FIRMAR CONSENTIMIENTO INFORMADO
• INDICACIONES DE OTROS SERVICIOS TRATANTES
• PASE A QUIROFANO A LA HORA INDICADA
-TIPIFICACION
-ALISTAR 4 PAQUETES GLOBULARES
DR LENIN MORAN MT
MD CARLOS BORJA MRA
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: 1757357577
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan] 1768033980001 Fecha: 10/04/21 Hora: 11:33:35 EPICRISIS Página: 5 UROLOGIA EVOLUCION Resumen de Evolución (Incluir complicaciones, accidentes y otros eventos surgidos durante la estancia) ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE HIPERPLASIA PROSTATICA OBSTRUCTIVA+ ENFERMEDAD RENAL CRONICA CON TRATAMIENTO DE SUSTITUCION RENAL; CON INDICACIONES DE RESOLUCION QUIRURGICA MOTIVO POR EL QUE INGRESA AL MOMENTO ASITOMATICO PORTADOR DE SONDA TRANSURETRAL, CUENTA CON AUTORIZACIONES PREQUIRURGICAS SE PLANIFICA TIIEMPO QUIRURGICO EL DIA MARTES 06-04-2021, SE SOLICITA VALORACION PREQUIRURGICA PARA PLANIFICACION DE DIALISIS A NEFROLOGIA.
05/04/2021: ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE HIPERPLASIA PROSTATICA OBSTRUCTIVA+ ENFERMEDAD RENAL CRONICA CON TRATAMIENTO DE SUSTITUCION RENAL; CON INDICACIONES DE RESOLUCION QUIRURGICA MOTIVO POR EL QUE INGRESA AL MOMENTO ASITOMATICO PORTADOR DE SONDA TRANSURETRAL, CUENTA CON AUTORIZACIONES PREQUIRURGICAS SE PLANIFICA TIIEMPO QUIRURGICO EL DIA MARTES 06-04-2021, SE SOLICITA VALORACION PREQUIRURGICA PARA PLANIFICACION DE DIALISIS A NEFROLOGIA
06/04/2021: ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE HIPERPLASIA PROSTATICA OBSTRUCTIVA+ ENFERMEDAD RENAL CRONICA CON TRATAMIENTO DE SUSTITUCION RENAL; CON INDICACIONES DE RESOLUCION QUIRURGICA MOTIVO POR EL QUE INGRESA AL MOMENTO ASITOMATICO PORTADOR DE SONDA TRANSURETRAL, CUENTA CON AUTORIZACIONES PREQUIRURGICAS SE PLANIFICA TIIEMPO QUIRURGICO HOY MARTES 06-04-2021 A 1ERA HORA. SIN CONTRAINDICACION QUIRURGICA. CUENTA CON INSUMOS Y CON HEMODERIVADOS PERTINENTES.
07/04/2021: ANALISIS: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE HIPERPLASIA PROSTATICA OBSTRUCTIVA+ ENFERMEDAD RENAL CRONICA CON TRATAMIENTO DE SUSTITUCION RENAL; CON INDICACIONES DE RESOLUCION QUIRURGICA MOTIVO POR EL QUE INGRESA AL MOMENTO, EL DÍA DE AYER SE REALIZA ADENOMECTOMIA PROSTATICA RETRO PÚBICA SIN COMPLICACIONES, AL MOMENTO TOLERA VO, NO DOLOR, NO FIEBRE, SONDA PERMEABLE, EN BUENA EVOLUCIÓN POSQUIRURGICA,EXÁMENES DE CONTROL DEL DIA DE AYER POSQUIRURGICOS CON REPUNTE LEUCOCITARIO, FUN RENAL Y HEMOGLOBINAS ESTABLES
08/04/2021: PROBLEMA 1
-HIPERPLASIA PROSTÁTICA OBSTRUCTIVA
PACIENTE MASCULINO DE 69 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HIPERPLASIA PROSTATICA OBSTRUCTIVA
A QUIEN SE LE REALIZO PROSTATECTOMIA RETRO PÚBICA EL 06-04-2021 SIN COMPLICACIONES HOY CURSA SU SEGUNDO DÍA POST QUIRÚRGICO CON BUENA TOLERANCIA AL DOLOR Y A DIETA ORAL, SE INTENTA CIERRE DE IRRIGACIÓN VESICAL EL DÍA DE HOY Y SE INSISTE EN DEAMBULACIÓN.
PROBLEMA 2
-ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V CON TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL (LUNES-MIÉRCOLES-VIERNES)
PACIENTE MASCULINO DE 69 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN TERAPIA SUSTITUTIVA TRISEMANAL ADEMÁS DE MANEJO CLÍNICO POR NEFROLOGÍA QUIENES DAN SEGUIMIENTO A PACIENTE.
PACIENTE MASCULINO DE 69 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HIPOTIROIDISMO EN TRATAMIENTO CLÍNICO CON LEVOTIROXINA 50 MICROGRAMOS VÍA ORAL CADA 24 HORAS SIN NOVEDADES AL MOMENTO.
PROBLEMA 4
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PACIENTE MASCULINO DE 69 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN TRATAMIENTO CLÍNICO CON AMLODIPINO 10 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 24 HORAS Y CARVEDILOL 12.5 MILIGRAMOS VÍA ORAL CADA 12 HORAS (TIENE PACIENTE).
09/04/2021: PACIENTE MASCULINO DE 69 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES DE HIPERPLASIA PROSTATICA OBSTRUCTIVA + INSUFICIENCIA RENAL CRONICA +HOPOTIROIDISMO +HIPERTENSION ARTERIAL,
A QUIEN SE LE REALIZO PROSTATECTOMIA RETRO PÚBICA EL 06-04-2021 SIN COMPLICACIONES HOY CURSA SU TERCER DÍA POST QUIRÚRGICO CON BUENA TOLERANCIA AL DOLOR Y A DIETA ORAL, AL MOMENTO SIN IRRIGACIÓN VESICAL , PACIENTE AL MOMENTO HEMODINAMEICAMENTE ESTABLE. Resultados de Procedimientos Diagnósticos EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EUGENIO ESPEJO [REpiMan] 1768033980001 Fecha: 10/04/21 Hora: 11:33:35 EPICRISIS Página: 7 (NO REACTIVO) ANTICUERPOS DE HEPATITIS C 0.07 (NO REACTIVO)
03-02-2021: TP 10.60 INR 0.93 TTP 98.70
PARATOHORMONA (PTH) 140.5
19-01-2021: PSA TOTAL 9.77 PSA LIBRE 2.55 RELACIÓN PSA LIBRE/TOTAL 0.26 EMO INFECCIOSO UROCULTIVO K. OXYTOCA.
EXAMENES DE IMAGEN:
-19-01-2021 ECOGRAFÍA RENAL Y VESICO PROSTÁTICA:
RIÑONES DE ADECUADA ECOGENICIDAD, RELACIÓN CORTICO MEDULAR. SIN ECTASIAS O LITIASIS. AUSENCIA DE MASAS O COLECCIONES INTRA- EXTRAPARENQUIMATOSAS.
RIÑÓN DERECHO MIDE 8 X 4.7 X 4.2 CM. CORTICAL 1 CM RIÑÓN IZQUIERDO MIDE 8.5 X 4.3 X 5.5 CM. CORTICAL 1 CM. QUISTE SIMPLE CORTICAL EN SU TERCIO SUPERIOR DE 2.4 CM. VEJIGA DE BORDES FESTONEADOS CON BAG EN SU INTERIOR, EN REPLECIÓN PARCIAL. PRÓSTATA DE BORDES LOBULADOS, MIDE 6.7 X 4.4 X 5.4 CM, PESO ESTIMADO DE 84 GR. VESÍCULAS SEMINALES DE APARIENCIA NORMAL. TAMAÑO PROSTÁTICO AUMENTADO PROBABLE HPB.
-20-10-2020 ECOGRAFÍA RENAL Y VESICO PROSTÁTICA:
VEJIGA DISTENDIDA, DE PARED DELGADA, CONTENIDO ANECOIDE CON UN VOLUMEN PREMICCIONAL MODERADO DE 110 CC. EN SU INTERIOR SE APRECIA BAG DE SONDA VESICAL. PRÓSTATA DE CAPSULA INTEGRA QUE MIDE 5 X 4,5 X 3 CMS. PESO DE 52 GMS. VESÍCULAS SEMINALES DE ASPECTO HABITUAL. RIÑONES DE SITUACIÓN, TAMAÑO Y ESTRUCTURA CONSERVADA RIÑON DERECHO MIDE 10,4 X 4,7 X 5,4 CMS. CORTEZA MIDE 1,4 CMS. RIÑON IZQUIERDO MIDE 11,7 X 5 X 5,2 CMS. CORTEZA MIDE 1,4 CMS. AL FLUJO DOPPLER COLOR L A VASCULARIZACIÓN RENAL ES ADECUADA. SE APRECIA ECTASIA PIELOURETERAL DERECHA 11 MM. ECTASIA PIELOURETERAL IZQUIERDA DE 10 MM.
-TACTO RECTAL: 70 GR BILOBAR DE CARACTERÍSTICAS BENIGNAS, NO NÓDULOS, BORDES LIBRES
Manejo y / o procedimientos Terapéuticos PROTOCOLO OPERATORIO
DRENAJES: JP EN RETZIUS + SONDA TRANSURETRAL FOLEY N 22FR, TRES VIAS,
COMPLICACIONES: NINGUNA
ESCRITO POR:
MD ALARCON DEL EGRESO
Diagnósticos Presuntivos, Principales y Relacionados Confirmados
N40X HIPERPLASIA DE LA PROSTATA -HIPOTIROIDISMO
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL
-ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO V CON TERAPIA DE SUSTITUCIÓN RENAL (LUNES-MIÉRCOLES-VIERNES)
-POST QUIRÚRGICO DE PROSTATECTOMIA RETRO PÚBICA EL 06-04-2021 DR. LASCANO
Condiciones Generales del Egreso que incluya Incapacidad funcional si la hubiera AL MOMENTO ASITOMATICO PORTADOR DE SONDA TRANSURETRAL, EN CONDICIONES DE LATA POR UROLOGIA, POR NUESTRA PART SE DARA APOYO DIALITICO EL DIA DE HOY Y SE INDICA ALTA, DEBERA CONTINUAR CON PROXIMAS SESIONES DE HEMODIALISIS EN SU CLINICA DE CONVENIO EN SU HORARIO HABITUAL. Plan de Manejo Ambulatorio -ORDENES DE UROLOGIA
-APOYO DIALITICO HOY
-AJUSTAR LA MEDICACION A TFG (PACIENTE EN HEMODIALISIS)
-ACIDO FOLICO 5 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA POR 30 DIAS
-COMPLEJO B 1 TABLETA VIA ORAL CADA DIA POR 30 DIAS
-AMLODIPINO 10MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA POR 30 DIAS
-CARVEDILOL 12.5 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 12 HORAS (TIENE PACIENTE)
-CARBONATO DE CALCIO 500 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA CON EL ALMUERZO POR 30 DIAS
-CONTINUAR CON PROXIMAS SESIONES DE HEMODIALISIS EN SU CLINICA DE CONVENIO EN SU HORARIO HABITUAL.
