FECHA DE EVALUACIÓN: _________

HISTORIA CLÍNICO NUTRICIA

1. Ficha de identificación

Nombre:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Estado civil:
Dirección:
Teléfono:
Etnicidad/Nacionalidad:
Ocupación:
Religión:
Motivo de la consulta:
Atención nutricia para tratamiento de:

Evaluación del R24Hrs.

Tiempo Alimentos Equivalentes

Desayuno

Colación matutina

Comida

Colación vespertina

Cena
 APORTE NUTRIMENTAL
  PROMEDIO

PROTEÍNA (g)

LÍPIDOS (g)
ENERGÍA
GRUPO SUBGRUPOS

HC (g)
 
VERDURAS 25
FRUTAS  
CEREALES Y a. Sin grasa
TUBÉRCULOS b. Con grasa
LEGUMINOSAS  
a. Muy bajo
aporte
ALIMENTOS DE ORIGEN b. Bajo aporte
ANIMAL c. Moderado
aporte
d. Alto aporte
a. Descremada
b.
LECHE Semidescremada
c. Entera
d. Con azúcar
a. Sin proteína
ACEITES Y GRASAS
b. Con proteína

a. Sin grasa
AZÚCARES
b. Con grasa
LIBRES DE ENERGÍA  
BEBIDAS ALCOHÓLICAS  
TOTAL  
GET    
% DE ADECUACIÓN    

REQUERIMIENTO

Energía: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Equilibrio

Proteínas ______%  _______ g = ________Kcal

Lípidos _______%  _______g= ________ kcal

H.C _______%  _______g= _________kcal

Suficiencia:

Requerimiento Consumo
Energía
proteína
Lípidos
HC

Adecuación:

90% 100% 110%

Energía
Proteínas
Lípidos
HC

Evaluación antropométrica:

Peso actual

Talla

Circunferencia de brazo

Circunferencia de muñeca

Circunferencia de cintura

Circunferencia de cadera

Pliegue tricipital

Pliegue bicipital

Pliegue subescapular

Pliegue suprailiaco
Cálculos antropométricos:

Indicador Resultado

EVALUACIÓN BIOQUÍMICA

Bioquímicos Resultado Niveles Interpretación Significado

normales
Glucosa en
ayuno
Colesterol
total
HDL-C
LDL-C
Tgl
Ácido úrico
Otros

HISTORIA MÉDICA
Antecedentes heredo-familiares
Obesidad
Hipercolesterolemia
Cáncer
Diabetes mellitus
Hipertensión
Infartos
Enfermedades
cardiovasculares
Ateroesclerosis
Enfermedades metabólicas
Enfermedades autoinmunes
Hiperuricemia
Osteoporosis
Varices

Antecedentes personales patológicos

Cirugías relacionadas con la nutrición
Traumatismos
Alergias alimentarias
Cambios de peso
Transfusiones
Padecimientos crónicos
Peso al nacer
Peso más bajo
Peso más alto
Peso habitual
Dietas constantes
Antecedentes de enfermedades con
consecuencias nutricias.
Uso de medicamentos con interacción con
nutrimentos.

Padecimiento actual
Vómito
Cansancio
Anorexia
Polidipsia
Poliuria
Reflujo gastroesofágico
Úlcera
Diarrea
Nauseas
Sangrado gastrointestinal
Cambio en el consumo de alimentos
Cirugías
Errores del metabolismo
Consumo de medicamentos,
complementos
Alergias y/o intolerancias

Exploración física:
APARIENCIA NORMAL SIGNOS ASOCIADOS Paciente
CON MALNUTRICIÓN.
Cabello: Brillante, firme, Falta de brillo natural.
no fácilmente desprendible. Cabello opaco y seco,
delgado y ralo. Cabello fino.
Cambios de color (signo de
bandera). Fácilmente
desprendible.
Cara: Color de la piel Despigmentación. Piel
uniforme, con apariencia oscura sobre las mejillas y
saludable, no hinchada. debajo de los ojos
(pigmentación malar y
supraorbital). Abultamientos
de la piel o descamación en la
nariz o boca. Cara hinchada,
agrandamiento de las
glándulas parótidas, seborrea
nasolabial.
Ojos: Brillantes, claros, sin Conjuntivas pálidas.
enrojecimientos en las Conjuntivas enrojecidas.
esquinas. Membranas de un Manchas de Bitot.
rosado saludable y Enrojecimiento y fisuras en
húmedas. Sin vasos las esquinas de los ojos
sanguíneos prominentes, (palpebritis angular),
tejidos abultados o resequedad en membranas
endurecimientos. (xerosis conjuntival),
opacamiento de la córnea
 (xerosis corneal),
reblandecimiento de la córnea
(queratomalacia), cicatrices
en la córnea, anillo de finos
vasos sanguíneos alrededor
de las corneas.
Labios: Suaves, no Enrojecimiento e hinchazón
fisurados ni hinchados. (queilosis), especialmente en
los ángulos de la boca.
Lengua: Rojo profundo, no Lengua roja escarlata,
hinchada ni lisa. magenta, lisa, papilas
hipertrofiadas, papilas
atróficas, lengua hinchada.
Dientes: Sin caries, sin Piezas faltantes o erupción
dolor, brillantes. anormal. Manchas negras o
grises (fluorosis), caries.
Uñas: Firmes, rosadas. En forma de cuchara
(coiloniquia). Quebradizas y
fisuradas.
Sistema músculo- Músculos con apariencia
esquelético: Buen tono “gastada”. Los huesos del
muscular, grasa debajo de la cráneo del bebé son delgados
piel. Con posibilidad de y suaves (craneotabes).
caminar y correr sin dolor. Pequeños abultamientos en
ambos lados de la pared
torácica. Rosario
costocondral. Fontanela
abierta persistente.
Hemorragias intramusculares.
Personas que no pueden
pararse o caminar
apropiadamente.
Sistema cardiovascular: Taquicardia. Cardiomegalia,
Ritmo cardiaco normal. Sin ritmo anormal, presión
murmullos o ruidos sanguínea elevada.
anormales. Presión
sanguínea adecuada para la
edad.
Sistema gastrointestinal: Hepatomegalia.
Sin órganos palpables o Esplenomegalia.
masas (en los niños se
puede palpar la orilla del
hígado)
Sistema nervioso: Confusión e irritabilidad
Estabilidad psicológica, mentales. Parestesia
reflejos normales. (sensación quemante y de
 cosquilleo). Pérdida de los
sentidos de postura y
vibración. Debilidad de
músculos. Disminución y
pérdida de los reflejos de
tobillos y rodillas.

Diagnóstico integral

________________________________________________________________________________

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________________________________________________________________________________

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Ejemplo de menú:

APORTE NUTRIMENTAL
  PROMEDIO

PROTEÍNA (g)

LÍPIDOS (g)
ENERGÍA
GRUPO SUBGRUPOS

HC (g)
 
VERDURAS 25
FRUTAS  
CEREALES Y a. Sin grasa
TUBÉRCULOS b. Con grasa
LEGUMINOSAS  
a. Muy bajo
aporte
ALIMENTOS DE ORIGEN b. Bajo aporte
ANIMAL c. Moderado
aporte
d. Alto aporte
a. Descremada
b.
LECHE Semidescremada
c. Entera
d. Con azúcar
a. Sin proteína
ACEITES Y GRASAS
b. Con proteína
a. Sin grasa
AZÚCARES
b. Con grasa
LIBRES DE ENERGÍA  
BEBIDAS ALCOHÓLICAS  
TOTAL  
GET  
% DE ADECUACIÓN  

Hora Tiempo Cantidad Equivalentes

8:00am

11:00pm
 2:00pm

5:00pm

8:00pm

10:00pm

RECOMENDACIONES
Nutrición:

 Se recomienda seguir con las indicaciones sugeridas de menú y de distribución.

Respetar horarios y porciones. No dejar pasar más de 4 horas entre cada tiempo
de alimentos.
 Combinar todos los grupos de alimentos y consumir 2 litros de agua por día.
 No agregar sal a los alimentos para evitar alterar la presión arterial preferir
condimentos que le den sabores a sus alimentos.
 Evitar el consumo de refresco

Cocción

 Lavar y desinfectar las frutas y verduras.

 Las verduras y frutas cocinarlas a vapor o hervidas hasta su punto correcto
(consistencia blanda pero que no se deshaga por con facilidad)
 Cocinar la carne a la plancha, hervida o asada (sin añadir sal, preferir mejor los
condimentos como pimienta, ajo, perejil, laurel, albacaar, etc.)

AF

 Realizar actividad física 30 min/ día. (se puede comenzar poco a poco)