UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE
Fecha:

Nombre (s) del (de los) participante(s):

1. POMATANTA DIAZ RENZO RENATO

2. RODRIGUEZ TUERO BRIGGITTE SOLANGELA
3. SILVA BAILON JHEREMY GERARDO

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 68 Masculino x Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.

Paciente varón de 68 años de edad

Antecedentes: Prostatectomía abierta hace 3 años.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya
toda la información relevante en forma de nota.

Acude por dolor constante periumbilical de 4 días de evolución, que luego

de 48 horas de inicio de síntomas se localiza en fosa iliaca izquierda. Se
acompaña de vómitos y distensión abdominal. Paciente refiere que hace
dos horas el dolor disminuyó parcialmente pero presenta mareos y
debilidad a la bipedestación

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes

de la admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados
obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye
procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Estudio laboratoriales:

● Hm: 19200/3 (VN: 4,000 - 10,900/ mm3)

● Hb 10 g/dL (VN: 13,2 a 16,6 g/dL)

Estudios de imagen: Radiografía

Se observa aire libre subdiafragmático, silueta, mediastino, boton aortico

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los
hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).

Pálida, taquicardia 105 lat por minuto, PA:90/60 mmHg, FR: 24 respiraciones
por minuto.

Abdomen: Distendido, RHA ausentes, peritoneal, rebote positivo en cuatro

cuadrantes.
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

DATOS BASICOS: PROBLEMAS DE SALUD

1. Varón de 68 años P1 Diverticulitis Aguda

2. Dolor abdominal migratorio: P2 Peritonitis Generalizada

periumbilical (4 d.a i.) a Fosa
iliaca Izquierda P3 Neumoperitoneo

3. Vómitos P4 Anemia Leve

4. Distención abdominal P5 SEPSIS

5. Mareos

6. Debilidad a la bipedestación

7. Prostactectomía (3 a.a.i)

8. Taquicardia (105 lat/min)

9. Taquipnea (24rpm)

10. PA:90/60 mmHg

11. RHA ausentes

12. Abdomen peritoneal

13. Rebote +: 4 cuadrantes

14. Leucocitosis (19 200 g/dl)

15. Anemia Leve (Hb: 10g/dl)

16. Rx de abdomen:
Neumoperitoneo

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

1. SEPSIS A FOCO ABDOMINAL

2. PERITONITIS GENERALIZADA
 3. NEUMOPERITONEO SECUNDARIO A DIVERTICULITIS
PERFORADA

Hipótesis diagnóstica

NEUMOPERITONEO SECUNDARIO A DIVERTICULITIS PERFORADA:

La enfermedad diverticular es una enfermedad degenerativa del colon,

frecuente en adultos y directamente proporcional a la edad es más frecuentes
en sigma. Incidencia entre el 20 y el 50% a partir de la sexta década (nuestro
paciente tiene 68 años). Entre sus complicaciones, el neumoperitoneo genera
preocupación por su asociación con la necesidad de un procedimiento
quirúrgico. Es más frecuente en colon izquierdo, por obstrucción de un
divertículo por restos (fecalito). Fácil perforación por la delgada pared del
divertículo. En cuanto a su clínica presenta dolor en fosa ilíaca izquierda +
irritación Peritoneal + leucocitosis (apendicitis izquierda).

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por

qué.

COLITIS ISQUÉMICA:

La colitis isquémica es una lesión del intestino grueso resultado de una

interrupción del aporte de sangre. Se debe a una interrupción del flujo
sanguíneo a través de las arterias que irrigan el intestino grueso. Con
frecuencia, los médicos no encuentran la causa de la reducción del flujo
sanguíneo, pero es más frecuente en personas con enfermedades cardíacas o
de los vasos sanguíneos, operadas de la aorta o con trastornos por exceso de
coagulación sanguínea. La colitis isquémica afecta principalmente a personas
mayores de 60 años. Por lo general, la persona presenta dolor abdominal. El
dolor se siente con mayor frecuencia en el lado izquierdo, pero puede aparecer
en cualquier zona del abdomen. La persona con frecuencia tiene deposiciones
blandas, a menudo acompañadas de coágulos de color rojo oscuro. Algunas
veces, se elimina sangre de color rojo brillante sin heces. Es frecuente tener
febrícula (normalmente, inferior a 37,7°).

2. CÁNCER COLORRECTAL:

Se produce cuando los tumores se forman en el revestimiento del intestino

grueso. Es común tanto en hombres como en mujeres. El riesgo de
desarrollarlo aumenta después de los 50 años. Se tienen más probabilidades
de desarrollarlo si tiene pólipos en el colon, antecedentes familiares de cáncer
colorrectal, colitis ulcerativa o la enfermedad de Crohn, comer una dieta alta en
grasa o fumar.

Los cánceres colorrectales pueden sangrar en el tracto digestivo. A veces la

sangre se puede ver en las heces o causar que estas se vean más oscuras,
pero a menudo las heces se ven normales. Pero con el pasar del tiempo, la
pérdida de sangre se puede acumular y puede causar recuentos bajos de
glóbulos rojos (anemia). En ocasiones, el primer signo de cáncer colorrectal es
un análisis de sangre que muestra un bajo recuento de glóbulos rojos (en el
caso de nuestro paciente presenta anemia).

3. EL SÍNDROME DE COLON IRRITABLE (SCI)

es un problema gastrointestinal (digestivo) que afecta hasta al 15% de los

adultos (a lo largo de su vida) en países desarrollados. El síndrome de colon
irritable es un trastorno funcional, lo cual significa que existe un problema en el
funcionamiento del intestino, y no en la estructura del mismo, como sería el
caso con una obstrucción o un tumor. Se manifiesta con dolor abdominal,
estreñimiento, diarrea, tenesmo, vientre inflamado. El síndrome de colon
irritable es totalmente diferente de la enfermedad de Crohn o de la colitis
ulcerante, las cuales son enfermedades inflamatorias del intestino. Tener SCI
no aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de colon.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores

comunes)?

• No realizar un examen físico abdominal correcto: masas, sgs de

peritonismo
• No evaluar las funciones vitales
• No evaluar nivel de conciencia
• No sacar una radiografía toracoabdominal
• No sacar Hemograma completo,
• No evaluar gasto urinario y PaFio2
• NO preguntar si ha habido baja de peso

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi,

cuales?

• Sepsis
• Obstrucción intestinal
• Perforación intestinal por NM de colon

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de

problemas en esta etapa?

Diagnóstico: Neumoperitoneo secundario a diverticulitis perforada

Problemas de salud:

P1 Diverticulitis Aguda

P2 Peritonitis Generalizada

P3 Neumoperitoneo

P4 Anemia Leve

P5 SEPSIS

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión

diagnóstica de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina
basada en evidencias.

1. HEMOGRAMA COMPLETO

● Hm: 19200/3
● Hb 10 g/dL

2. EXAM ORINA COMPLETO: para identificar signos de una infección.

3. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CON CONTRASTE: puede

identificar bolsas inflamadas o infectadas y confirmar el diagnóstico de
diverticulitis.

4. PERFIL BIOQUÍMICO RENAL: UREA-CREATININA

5. PRUEBA DE ENZIMAS HEPÁTICAS: para descartar causas de dolor

abdominal relacionadas con el hígado.

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección
social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según
corresponda.

PREOPERATORIO

NPO

Oxigenoterapia por cánula binasal condicional a satO2 menor a 95%

2 vías periféricas

NaCl 0.9% 250 cc/ bolo, luego 2800 cc/24hrs a 38 gts/minuto.

Ciprofloxacino 400 mg/ 12 hrs Iv.

Metronidazol 500 mg / 8 hrs IV.

Tramadol 50 mg/ stat infusión lenta. (demanda) + dimenhidrinato 50 mg/ stat (al
presentar náuseas o vómitos)

Omeprazol 20 mg/24 hrs-

CFV cada 5 a 15 minutos + BHE

Sonda Foley

Solicitar consentimiento informado

OPERATORIO:

HEMICOLECTOMÍA IZQUIERDA ABIERTA: una colectomía es la extirpación

de una sección del intestino grueso o delgado. Esta operación se lleva a cabo
para el tratamiento de enfermedades intestinales, incluida enfermedad de
Crohn y colitis ulcerosa, y el cáncer del colon.

hemicolectomía derecha abierta; se realiza una incisión en el abdomen

(incisión media infraumbilical) en decúbito supino y los planos anatómicos que
hay que atravesar para llegar a la cavidad abdominal son; piel, fascia
superficial (CAMPERS), fascia profunda (SCARPA), vaina anterior del M. recto
abdominal, vaina del M. recto abdominal posterior, fascia transversalis, tejido
conectivo extraperitoneal y peritoneo. Al identificar la zona de lesión se extirpa;
los dos extremos restantes se sutura con sutura de ácido poliglicólico 2/0 (esto
debido al ser reabsorbible por hidrólisis química, reabsorción total hacia los 90
días y su gran utilidad en suturas orales y el aparato digestivo. Y si el colon no
puede ser suturado, se puede realizar una colostomía. Ahora en el cierre de la
incisión media infraumbilical se puede utilizar la sutura Nylon (sutura no
absorbible, gran elasticidad y resistencia a la tracción, hay que tener presente
la poca seguridad del anudado).

INCISIÓN MEDIA INFRAUMBILICAL; se ha elegido porque permite una

exposición de fosa iliaca izquierda y región pélvica izquierda, la incisión
atraviesa un campo relativamente avascular, si existiera complicación como
contaminación de la cavidad abdominal; la incisión infraumbilical puede ser
continuada hacia la línea media supraumbilical, no hay disección de fibras
musculares, fibras nerviosas y es de rápida cicatrización. Las desventajas; la
cicatrización puede ser amplia y no estética, aumento posible de hernias,
durante la incisión puede sufrir el M. recto abdominal su disección y daño de la
vejiga.

INCISION → mediana supra e infraumbilical

· Planos que atraviesa

o Piel

o Tejido celular subcutáneo

o Línea alba

o Peritoneo

· Ventajas

o Casi no sangra

o No se cortan fibras musculares

o No se dañan nervios

o Rápida

· Complicaciones

o Corte del recto abdominal

o Daño a la vejiga

SUTURA

· Peritoneo no es necesario suturar → por predisposición a adherencias

 · Línea alba → sutura n°1 de nylon/polipropileno/PDS en aguja roma o de
corte cónico

· Tejido celular subcutáneo → sutura interrumpida de poliglactina 2/0 o 3/0

· Piel → sutura subcuticular de poliglatica (vicryl) o poliglecaprone

(monocryl) sin teñir 3/0 o 4/0

POSTOPERATORIO:

· Hospitalizar

· Reposo absoluto

· Dieta hipocalórica de 1800 kcal

· Vigilar la administración de líquidos parenteral

· Monitorizar funciones vitales, estado mental

· Tramadol 50mg ev/4hrs + Dimenhidrinato 50mg ev/4hrs

· Ciprofloxacino 400 mg/ 12 hrs Iv.

· Metronidazol 500 mg / 8 hrs IV.

· Omeprazol 40mg iv/24hrs

· Vigilar diuresis horaria

· Limpieza de sitio quirúrgico diario (para infección del sitio quirúrgico)

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el

paciente?

Teniendo presente que se es un paciente en emergencia y que lo primero

que requiere es ser estabilizado por los signos vitales anormales. Ya
estabilizado procedemos a tratar la causa de fondo del
NEUMOPERITONEO SECUNDARIO A DIVERTICULITIS PERFORADA y
teniendo en cuenta las medidas pre, intra y postoperatorias que se le darán
al paciente.

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió
estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta
al recomendar estas opciones?
Consideramos artículos de revisión y revistas médicas de tratamientos
modernos de diverticulitis de colon, los comparamos y consideramos el
tratamiento que sea más adecuado y oportuno para la paciente

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del

caso clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del
paciente, de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física,

biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología).
¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas
del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones
biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e
imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para
mejorar la salud a través de prevención de enfermedades y
promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?
Promoción de la salud:

● Brindar información a la población sobre cómo llevar un estilo de

vida saludable realizando actividades físicas.

● Evitar el tabaco.

● Evitar el alcohol.

● Mantener una dieta equilibrada que incluya la suficiente cantidad de

fibra (25 a 30 gramos diarios para un adulto) debido a que las dietas
pobres en agua, fibra y alimentos vegetales favorecen la aparición de
alteraciones relacionadas con la diverticulosis, como por ejemplo el
estreñimiento.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria,

terciaria o cuaternaria) implementó para este paciente, si hay
alguna? ¿Por qué?

Prevención primaria:

● Llevar un estilo de vida saludable realizando actividades físicas.

● Evitar el tabaco.

● Evitar el alcohol.

● Mantener una dieta equilibrada que incluya la suficiente cantidad de

fibra (25 a 30 gramos diarios para un adulto)

● Evitar medicamentos asociados con un mayor riesgo de diverticulitis,

entre ellos los esteroides, los opiáceos y los antiinflamatorios no
esteroides

Prevención secundaria:

● Diagnóstico precoz: exámenes de laboratorio, hemograma completo,

tomografía abdominal, perfil bioquímico renal y perfil hepático .

● Tratamiento precoz y adecuado:

● Controlar los factores de riesgo y/o exacerbaciones.

Prevención terciaria

● Cuidados post operatorios adecuados con el fin de no prolongar

hospitalización y producir infecciones.

● Informar al paciente y los familiares sobre los cuidados necesarios.

● Control médico después del alta hospitalaria.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un
mapa conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos
preventivo-promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y
cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento

informado?

Se debe informar tanto al paciente como al familiar de su estado. Por lo que

debemos decir de las posibles complicaciones que se puedan presentar
durante la cirugía.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

Si se debe firmar por parte del paciente o en todo caso el familiar el

consentimiento informado de la cirugía a realizar. Además de tener presente en
el informe médico el estado en que llega el paciente así como su diagnóstico y
el tratamiento inmediato a seguir. También realizar un reporte operatorio
completo en el cual describimos los hallazgos en la operación, el procedimiento
que se siguió y cualquier complicación que se pudo haber presentado durante
cirugía.
Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Se trata de una paciente varón de 68 años con diagnóstico de

NEUMOPERITONEO SECUNDARIO A DIVERTICULITIS PERFORADA, lo
cual se le administra fluidoterapia, antibioterapia y posteriormente es
intervenido quirúrgicamente por hemicolectomía izquierda abierta.

Referencias
1. Roig JV, Sánchez-Guillén L, García-Armengol JJ. Acute diverticulitis and
surgical treatment. Minerva Chir. 2018 Apr;73(2):163-178. doi:
10.23736/S0026-4733.18.07591-0. Epub 2018 Jan 23. PMID: 29366311.
2. Bridoux V, Regimbeau JM, Ouaissi M, Mathonnet M, Mauvais F, Houivet
E, Schwarz L, Mege D, Sielezneff I, Sabbagh C, Tuech JJ. Hartmann's
Procedure or Primary Anastomosis for Generalized Peritonitis due to
Perforated Diverticulitis: A Prospective Multicenter Randomized Trial
(DIVERTI). J Am Coll Surg. 2017 Dec;225(6):798-805. doi:
10.1016/j.jamcollsurg.2017.09.004. Epub 2017 Sep 22. PMID:
28943323.
3. Lee YF, Brown RF, Battaglia M, Cleary RK. Laparoscopic Versus Open
Emergent Sigmoid Resection for Perforated Diverticulitis. J Gastrointest
Surg. 2020 May;24(5):1173-1182. doi: 10.1007/s11605-019-04490-9.
Epub 2019 Dec 16. PMID: 31845141
4. Ahmed AM, Moahammed AT, Mattar OM, Mohamed EM, Faraag EA,
AlSafadi AM, Hirayama K, Huy NT. Surgical treatment of diverticulitis and
its complications: A systematic review and meta-analysis of randomized
control trials. Surgeon. 2018 Dec;16(6):372-383. doi:
10.1016/j.surge.2018.03.011. Epub 2018 Jul 20. PMID: 30033140.
5. Colectomía extirpación quirúrgica del colon. American College of
Surgeon. 2014. https://www.facs.org/~/media/files/education/patient
%20ed/espanol/colectomia.ashx.

Reflexiones sobre su aprendizaje obtenido en el caso clínico. Esta

autoreflexión es individual por cada participante del equipo.

Pomatanta Díaz Renzo:

La enfermedad diverticular es una condición degenerativa frecuente del colon:

se presenta en el 50 % de la población general después de los 60 años de
edad. La inflamación de los divertículos, o diverticulitis, es un motivo de
consulta habitual, la cual puede acompañarse de perforación.
La perforación diverticular se evidencia en las imágenes diagnósticas con
neumoperitoneo, líquido libre o colecciones abdominales, y puede requerir
tratamiento quirúrgico, cuya tasa de morbilidad y mortalidad varía entre el 40 y
el 44 % y entre el 4,4 y el 23,7 %, respectivamente. El tratamiento de los
pacientes con enfermedad diverticular y neumoperitoneo es controversial, dada
la concepción de que el aire externo a la luz intestinal es indicativo de cirugía.

Rodriguez Tuero Briggitte

La enfermedad diverticular es una enfermedad degenerativa del colon,

frecuente en adultos y directamente proporcional a la edad. Entre sus
complicaciones, el neumoperitoneo genera preocupación por su asociación con
la necesidad de un procedimiento quirúrgico. La incidencia de diverticulitis
asociada a neumoperitoneo sin colecciones abdominales o líquido libre, es
poco frecuente en el servicio de urgencias. En pacientes seleccionados, se
recomienda un tratamiento inicial conservador, con antibiótico y control
sintomático, con lo cual se obtienen buenos resultados.