Actual I Zac I Ones Mir 2020

ACTUALIZACIONES MIR 2020
ISBN
978-84-18278-28-0
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
[email protected]
DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

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cional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma,
por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del
propietario de los derechos de autor.
AUTORES
DIRECCIÓN EDUARDO FRANCO DÍEZ (1)

EDITORIAL JAIME CAMPOS PAVÓN (2)
BORJA RUIZ MATEOS (3)
AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (4)
IRENE SÁNCHEZ VADILLO (5)
SARA GALLO SANTACRUZ (6)
JULIO SESMA ROMERO (7)
FADI AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA (8)
GUILLERMO GONZÁLEZ LÓPEZ (3)
(1) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (4) Clínica U. de Navarra. Madrid. (7) H. U. G. de Alicante. Alicante.
(2) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (5) H. U. La Paz. Madrid. (8) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(3) H. Central de la Cruz Roja, Madrid y (6) H. Can Misses. Ibiza.
H. U. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
ÍNDICE
ACTUALIZACIONES MIR 2020................................................................................................................................9
Cardiología y Cirugía Cardiovascular....................................................................................................................11

Autores: Eduardo Franco Díez, Javier Ramos Jiménez, Aida Suárez Barrientos y Borja Ruiz Mateos.
Dermatología.........................................................................................................................................................18
Autores: Ana María Delgado Márquez, José María Ortiz Salvador y Jara Valtueña Santamaría.
Digestivo y Cirugía General..................................................................................................................................21
Autores: Carlos Ferre-Aracil, Sergio Sevilla-Ribota y Beatriz Rodríguez-Batllori Arán..
Endocrinología.......................................................................................................................................................28
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Javier Villanueva Martínez, Cristian Marco Alacid, Juan Miguel Antón Santos.
Estadística y Epidemiología..................................................................................................................................34
Autores: Héctor Manjón Rubio y Eduardo Franco Díez.
Ginecología y Obstetricia......................................................................................................................................39
Autores: Alejandro García Carreras, Noelia Taramino Pintado y Rafael José Navarro Ávila.
Hematología..........................................................................................................................................................43
Autores: Irene Sánchez Vadillo, Adriana Pascual Martínez, Álex Bataller Torralba.
Infecciosas y Microbiología...................................................................................................................................47
Autores: Ilduara Pintos Pascual, José Loureiro Amigo y Antonio Lalueza Blanco.
Inmunología...........................................................................................................................................................53
Autores: Álex Bataller Torralba, Jorge Adeva Alfonso y Óscar Cabrera Marante.
Miscelánea.............................................................................................................................................................55
Autores: Sara Gallo Santacruz, Jara Valtueña Santamaría, Héctor Manjón Rubio y Javier Alonso Sanz.
Nefrología..............................................................................................................................................................61
Autores: Borja de Miguel-Campo, Juan Miguel Antón Santos, Alberto López-Serrano y Miguel Cayetano Amores Luque.
Neumología y Cirugía Torácica.............................................................................................................................64
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Natalia Martos Gisbert y Juan Miguel Antón Santos.
Neurología y Neurocirugía....................................................................................................................................70
Autores: Pablo Gómez-Porro Sánchez, Luisa Panadés de Oliveira, Víctor Gómez Mayordomo, Ángel Aledo Serrano,
María L. Gandía, Pablo Dávila González.
Oftalmología..........................................................................................................................................................76
Autores: Silvia Pérez Trigo, Jaime Campos Pavón y Patricia Ramiro Millán.
Otorrinolaringología..............................................................................................................................................78
Autores: Jonathan Esteban-Sánchez, Iván Muerte-Moreno, Isabel Cardoso-López y María Garrote Garrote.
Pediatría................................................................................................................................................................81
Autores: Felisa Vázquez Gómez, David Torres Fernández y Eduard Mogas Viñals.
Psiquiatría..............................................................................................................................................................84
Autores: Ezequiel Jesús Pérez Sánchez.
Reumatología........................................................................................................................................................88
Autores: Eva Álvarez Andrés, Irene Monjo Henry, Diego Benavent Nuñez y David Bernal.
Traumatología y Cirugía Ortopédica.....................................................................................................................93
Autores: Alberto Touza Fernández.
Urología.................................................................................................................................................................99
Autores: Hugo Otaola Arca, Bernat Padullés Castelló, Aura Daniela Souto Soto y María Rodríguez-Monsalve.
IMÁGENES MIR 2020.............................................................................................................................................103
7
Actualizaciones MIR
2020
Queridos colegas,
Como cada año, hemos realizado un minucioso estudio del examen MIR del cual hemos extraído las conclusiones que se plasman en
el presente manual de Actualizaciones.
La dificultad de las preguntas de este año ha sido similar a la convocatoria anterior, que fue globalmente más difícil que en años
previos. Las preguntas han tenido globalmente, y continuando con la tendencia de los dos últimos años, un perfil más teórico y
menos tipo caso clínico que habitualmente. El número de preguntas de dificultad máxima y mínima ha sido más alto que en otras
convocatorias, lo que ha hecho que la distribución de puntuaciones de los opositores se haya condensado en valores intermedios,
por lo que pequeños cambios en las netas obtenidas han supuesto grandes cambios en el número de orden. Con la reducción del
número de preguntas desde 235 a 185, el número de imágenes se ha reducido en aproximadamente la misma proporción: desde
35 imágenes el año pasado a 27 imágenes este año. Por último, se consolida el bloque inicial de preguntas de Miscelánea de
ciencias básicas (anatomía, fisiología, farmacología, genética…) que ya lleva 5 convocatorias apareciendo.
La práctica totalidad de las preguntas del examen se resuelven con la información contenida en los manuales. Un mínimo número de
preguntas se escapan del temario habitual del examen.
Con el fin de resolver dichas preguntas, y para añadir información relevante (que aunque no sea necesaria para responder a las
preguntas del MIR 2020, creemos que puede ser útil de cara al MIR 2021) hemos elaborado este documento que, de modo conciso,
pretende ayudaros a completar la información del manual. En aquellos temas en los que creemos que debéis completar la informa-
ción hemos añadido, a continuación de la pregunta relacionada, un comentario que va encabezado con el epígrafe Actualización
manual AMIR 12.ª Edición. Debajo de este epígrafe encontraréis el tema y la página del manual en la que añadir la actualización.
Como avance, incluimos una tabla con la distribución de las preguntas del examen.
Confiamos en que este material os guste y os resulte útil en vuestro camino hacia un exitoso resultado.
Digestivo y Cirugía General 20
Cardiología y Cirugía Cardiovascular 17
Miscelánea 14
Neurología y Neurocirugía 14
Infecciosas y Microbiología 13
Neumología y Cirugía Torácica 12
Traumatología y Cirugía Ortopédica 11
Endocrinología 10
Ginecología y Obstetricia 10
Estadística y Epidemiología 9
Psiquiatría 9
Reumatología 9
Hematología 7
Pediatría 7
Dermatología 5
Nefrología 5
Otorrinolaringología 5
Urología 5
Oftalmología 2
Inmunología 1
9
Asignatura
Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Autores: Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Javier Ramos Jiménez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Aida Suárez-Barrientos, Clínica U.
de Navarra (Madrid). Borja Ruiz-Mateos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid) y H. Central de la Cruz Roja (Madrid).
Este año Cardiología ha contado con 17 preguntas en el MIR, lo que la consolida, como pasó el año pasado, como la segunda
asignatura en importancia, solo por detrás de Digestivo. En general, las preguntas han tenido una dificultad moderada-baja, salvo
las preguntas del bloque de enfermedades de la aorta y las de RCP, que han sido en general muy difíciles.
Las preguntas sin imágenes han sido, como los dos años anteriores, en general bastante teóricas (menos casos clínicos que otros
años; más preguntas sobre fisiopatología o semiología y menos sobre manejo clínico). Además, los temas de las preguntas han sido
muy clásicos; se han echado de menos temas de actualidad como el tratamiento con sacubitril-valsartan o los nuevos anticoagulan-
tes en fibrilación auricular. Este año ha habido 3 preguntas con imágenes, bastante asequibles: un MAPA que no era necesario para
contestar la pregunta, un ECG en el que se preguntaba la teoría pura y dura de la significación de los distintos cambios que aparecen
en cardiopatía isquémica, y una TC abdominal de un aneurisma de aorta roto.
La distribución de las preguntas por temas ha sido muy atípica. El tema más preguntado ha sido el de enfermedades de la aorta
y patología arterial periférica (3 preguntas), con preguntas de alta dificultad. El resto de preguntas han estado muy repartidas por
temas. Ha habido 2 preguntas de fármacos, cardiopatía isquémica, enfermedades del pericardio y RCP, y 1 pregunta de fisiología
coronaria (difícil), insuficiencia cardiaca, taquicardias e hipertensión arterial.
Todas las preguntas se contestaban con la información contenida en el manual, salvo 2 preguntas de ciencias básicas
(regulación del tono vasomotor coronario e isoformas de la enzima CPK), para las cual añadimos una actualización. Añadimos tam-
bién aclaraciones sobre los factores de mal pronóstico en la pericarditis aguda, y sobre el patrón circadiano de la PA (dipper o no
dipper) en un MAPA. Además, en agosto de 2019, cuando el manual de 12.ª edición ya estaba impreso, la Sociedad Europea de
Cardiología actualizó las guías de práctica clínica de angina estable (ahora llamada síndromes coronarios crónicos) y de taqui-
cardias supraventriculares. Añadimos los cambios principales que ha supuesto dicho documento, para que los añadáis al manual.
Tema 10. Enfermedades de la aorta y patología arterial 3
Tema 3. Fármacos en cardiología 2
Tema 4. Cardiopatía isquémica 2
Tema 8. Valvulopatías 2
Tema 12. Enfermedades del pericardio 2
Tema 15. Reanimación cardiopulmonar (RCP) 2
Tema 1. Anatomía y fisiología cardiaca 1
Tema 5. Insuficiencia cardiaca 1
Tema 6. Taquicardias 1
Tema 9. Hipertensión arterial 1
11
Actualizaciones MIR · 2020
Tema 1. Anatomía y fisiología cardiaca Tema 3. Fármacos en cardiología
42. En relación con el control del flujo sanguíneo coro- 152. Señale cuál de los siguientes grupos terapéuticos
nario, es FALSO que: ha demostrado disminuir la morbimortalidad car-
diovascular y total en pacientes hipertensos, mayo-
1. Si aumenta la fuerza de la contracción cardiaca, tam- res de 55 años y con antecedentes de episodios
bién aumenta la velocidad del flujo coronario. cardiovasculares o diabetes:
2. En presencia de concentraciones muy bajas de oxígeno
en los miocitos, aumenta la disponibilidad de adeno- 1. Bloqueantes de los canales del calcio (calcioantago-
sina. nistas).
3. El efecto directo de la activación simpática coronaria 2. Diuréticos.
puede provocar tanto vasocostricción como vasodila- 3. Inhibidores del enzima convertidor de angiotensina.
tación. 4. Betabloqueantes.
4. Los efectos directo e indirecto de la actividad parasim-
pática coronaria (vagal) provocan vasodilatación de las
arterias coronarias.
Pregunta fácil. Los IECA son los antihipertensivos de elec-
Respuesta: 4 ción en pacientes con diabetes o con enfermedad cardio-
vascular establecida. También están especialmente indica-
dos como antihipertensivos en pacientes con insuficiencia
Actualización manual AMIR 12.ª Edición
cardiaca y con HTA vasculorrenal (salvo si existe estenosis
bilateral de arterias renales, que es una contraindicación
Añadir a la página 16 para su uso).
Tema 1.1. Anatomía cardiaca Respuesta: 3

Arterias coronarias
Añadir, al final del apartado, el siguiente texto sobre la
regulación del flujo coronario:
Regulación del flujo coronario
179. La asociación de fármacos inhibidores de la enzima
El flujo coronario depende, además de la contractilidad
convertidora de la angiotensina y antagonistas de
cardiaca (a mayor contractilidad mayor velocidad de flujo
la aldosterona puede ser útil en algunos pacientes
coronario), del tono vasoconstrictor o vasodilatador de
con insuficiencia cardiaca. No obstante, deberemos
las arterias coronarias. Dicho tono depende de factores
vigilar especialmente en estos casos:
locales y del sistema nervioso autónomo:
• Factores locales. En situaciones de aumento del con- 1. La aparición o agravamiento de dislipemias.
sumo de oxígeno miocárdico (p.ej.: ejercicio físico) se 2. Que pueden aumentar paradójicamente las cifras ten-
produce hipoxia tisular y se reduce la síntesis de ATP sionales.
a partir de adenosina, que se acumula. La adenosina 3. La aparición de hiperpotasemia.
tiene efecto vasodilatador, lo que aumenta el flujo co- 4. Los niveles de bradicininas circulantes.
ronario.
• Sistema nervioso autónomo. El sistema simpático re-
gula el tono coronario; puede ejercer efecto vasocons-
trictor (receptores α1-adrenérgicos) o vasodilatador
(receptores α2-adrenérgicos y β-adrenérgicos). El sis- Pregunta fácil. Los inhibidores del receptor de la aldoste-
tema parasimpático no inerva los vasos sanguíneos, que rona (diuréticos ahorradores de potasio) tienen riesgo de
no tienen receptores de acetilcolina, así que no tiene un
hiperpotasemia, por lo que deben emplearse con precau-
efecto directo sobre la circulación coronaria. En cam-
bio, la administración intracoronaria de acetilcolina tiene
ción en pacientes que tomen otros fármacos que puedan
efecto vasodilatador; en pacientes con angina vasoes- producir hiperpotasemia, como los IECA/ARA-2 y los beta-
pástica, por el contrario, existe un efecto vasoconstrictor bloqueantes.
paradójico (el test de acetilcolina se usa para el diagnós-
tico de angina vasoespástica). Respuesta: 3
12
Asignatura · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Tema 4. Cardiopatía isquémica Actualización manual AMIR 12.ª Edición
18. Pregunta vinculada a la imagen n.º18. Actualización: nuevas guías de práctica clínica
de síndromes coronarios crónicos (SCC)
Hombre de 56 años, fumador activo, no hiper- La principal novedad consiste en que, ante un paciente
tenso ni dislipémico, que consulta porque hace con angina estable, las pruebas de detección de isquemia
7 días presentó malestar general con dolor cen- no invasivas utilizadas deben ser pruebas basadas en
trotorácico y disnea de esfuerzo, encontrándose imagen (ecocardiograma de esfuerzo/estrés o gamma-
asintomático en el momento de la consulta. ¿Cuál grafía de perfusión miocárdica); la ergometría conven-
es el diagnóstico más probable, según el trazado cional ya no se recomienda por su menor sensibilidad y
electrocardiográfico? especificidad. Sí que se sigue recomendando el TAC de
arterias coronarias (prueba anatómica, no de detección de
1. Tromboembolismo pulmonar. isquemia) con las mismas indicaciones que antes (especial-
2. Miocardiopatía hipertrófica. mente indicado en pacientes de riesgo bajo o intermedio).
3. Necrosis e isquemia subepicárdica anterior.
4. Miopericarditis aguda. Por otra parte, se recoge la controversia actual sobre la
utilidad de la antiagregación en pacientes con angina
estable y no revascularizados (la indicación del uso de
ácido acetilsalicílico en estos pacientes ha caído de un
nivel de recomendación I a un nivel IIb, que es el más
Pregunta sencilla. Paciente con factores de riesgo cardio- bajo); la antiagregación sigue siendo nivel de recomenda-
vascular y clínica de angina de pecho hace 7 días. El ECG ción I en todo paciente revascularizado (stents o by-pass).
realizado muestra datos de infarto evolucionado. Aparecen Recordad además que, en todo el espectro de la enfer-
ondas Q de necrosis (con abolición de onda R) en la cara medad cardiovascular establecida (síndromes corona-
anterior (V1-V4), e incluso más discretamente en V5 y en rios agudos y síndromes coronarios crónicos), así como en
I (cara lateral). Además, hay ondas T negativas en cara pacientes de muy alto riesgo cardiovascular, se ha reduci-
anterolateral (V2-V6, I-aVL), que indican isquemia sube- do el nivel objetivo de LDL hasta <55 mg/dl (previamente
picárdica según los tratados clásicos. Por último, persiste era <70 mg/dl).
aún elevación del ST anterior (se irá normalizando progre-
sivamente; si no se acaba normalizando y persiste tras 6
meses, se sospechará aneurisma ventricular).
Tema 5. Insuficiencia cardiaca
Respuesta: 3
94. Entre las siguientes combinaciones de fármacos,

¿cuál ha demostrado reducción de la mortalidad en
184. ¿En qué individuos se observa una elevación plasmá- la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección
tica de la isoenzima BB de la creatina quinasa (CK)? deprimida?
1. En pacientes con un accidente cerebrovascular. 1. Betabloqueantes e inhibidores de la enzima converti-
2. En pacientes con infarto agudo de miocardio. dora de angiotensina.
3. Tras una inyección intramuscular. 2. Digoxina y betabloqueantes.
4. En pacientes con lesión hepatocelular aguda. 3. Diuréticos de asa y antagonistas de los canales del
calcio.
Respuesta: 1
4. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
y antagonistas de los canales del calcio.
Añadir a la página 42
Tema 4.4. Infarto agudo de miocardio

Exploraciones complementarias Probablemente la pregunta más fácil del MIR 2020. El
Analítica tratamiento de primera línea de los pacientes con insufi-
ciencia cardiaca y FEVI deprimida (<40%) se realiza con
Añadir, en el apartado de la CPK, el siguiente texto sobre
sus isoformas:
beta-bloqueante e IECA, que han demostrado reducir la
mortalidad, ajustados a la máxima dosis que tolere el
La CPK tiene 3 isoformas, motivo por el cual no sólo
paciente. Si el paciente no tolera IECA por tos o angioede-
aumenta en pacientes con lesiones miocárdicas (por la
isoforma MB), sino también en pacientes con lesiones de ma, se cambia por un ARA-2, que también han demostrado
músculo esquelético (por la isoforma MM, presente en reducir la mortalidad.
músculo esquelético), o con lesiones cerebrales como los
ictus (por la isoforma BB, presente en cerebro). Respuesta: 1
13
Tema 6. Taquicardias
Preguna fácil. Paciente con síncope durante el esfuerzo y
soplo de estenosis aórtica (soplo sistólico que disminuye
95. Una mujer de 83 años alérgica a betalactámicos con descensos de precarga, como al realizar la maniobra
ingresa por pielonefritis aguda y vómitos. Toma de Valsalva). Los pacientes con estenosis aórtica desarro-
amiodarona desde hace 3 años por fibrilación auri- llan de forma secundaria hipertrofia ventricular izquierda
cular paroxística. Al ingreso se pauta levofloxacino por el exceso de postcarga que supone la estenosis
y metoclopramida. Por agitación nocturna se añade aórtica, y además es frecuente que existan alteraciones
haloperidol. Al 6º día sufre un síncope del que se
inespecíficas de la repolarización en el ECG (como ondas
recupera a los pocos segundos. El ECG muestra
ritmo sinusal a 50 lpm, QRS estrecho y QTc 510 ms.
T negativas). Recordad que en una miocardiopatía hiper-
En este contexto clínico, ¿qué etiología explicaría el trófica obstructiva el soplo de obstrucción aumenta con las
síncope? maniobras que reducen la precarga (como la maniobra de
Valsalva), al contrario que los soplos de las valvulopatías.
1. Una taquicardia ventricular polimorfa.
2. Un infarto agudo de miocardio. Respuesta: 3
3. Un ictus cardioembólico.
4. Un bloqueo aurículoventricular completo.
Respuesta: 1
Pregunta fácil. Tener un intervalo QT prolongado (>480 Actualización: nuevas guías de práctica clínica de
ms) predispone a tener taquicardia ventricular polimórfica taquicardias supraventriculares
en torsión de puntas, que es la causa más probable del Estas guías no han introducido cambios importantes.
síncope que ha tenido la paciente. En este caso, la causa Se ha potenciado el papel de la ablación como tra-
del QT prolongado es farmacológica: administración de tamiento de primera elección para las taquicardias
supraventriculares en general, ya que es más eficaz que el
quinolonas y neurolépticos, que alargan el QT, en una
tratamiento médico y se asocia a mayor calidad de vida.
paciente que tomaba crónicamente amiodarona (que tam-
bién lo alarga).
Respuesta: 1
156. Paciente con insuficiencia cardiaca crónica en quien

detectamos unas ondas "v" prominentes en el
pulso venoso yugular y en la auscultación cardiaca
un soplo holosistólico en el área del apéndice xifoi-
des que se acentúa con la inspiración profunda.
Tema 8. Valvulopatías ¿Cuál es la valvulopatía que sugiere esta explora-
ción física?
93. Un hombre de 58 años, hipertenso, acude a urgen- 1. Insuficiencia mitral.

cias por un síncope de 30 segundos mientras corre, 2. Insuficiencia pulmonar.
con recuperación espontánea y sin secuelas. La 3. Insuficiencia tricuspídea.
tensión arterial es 135/65 mmHg. En la auscul- 4. Estenosis aórtica.
tación cardiaca presenta un soplo sistólico rudo,
intenso, que se reduce con maniobras de Valsalva
y un segundo tono atenuado. El ECG muestra un
ritmo sinusal a 72 lpm, con criterios de hipertrofia Pregunta sencilla. Ante un soplo sistólico en borde esternal
ventricular izquierda y ondas T invertidas en cara izquierdo se aumenta con la inspiración (signo de Rivero-
anterior. Señale la afirmación correcta: Carvallo) debemos sospechar insuficiencia tricúspide. La
presencia de ondas "v" prominentes en el pulso venoso
1. El cuadro clínico sugiere un tromboembolismo pulmonar.
2. Los datos aportados indican miocardiopatía hipertró-
yugular también es un dato exploratorio típico.
fica con obstrucción grave del tracto de salida de ven-
trículo izquierdo. Respuesta: 3
3. Estos datos corresponden a estenosis aórtica grave.
4. Debe excluirse una disección de aorta mediante una
tomografía computarizada con contraste.
14
Tema 9. Hipertensión arterial Tema 10. Enfermedades de la aorta y

patología arterial
24. Pregunta vinculada a la imagen n.º24.
A un paciente de 55 años se le solicita una MAPA
(Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial) Paciente de 72 años remitido a urgencias tras
de 24 horas, por presentar en consulta valores de padecer un síncope. Presenta hipotensión y dolor
presión arterial en la categoría normal-alta, para abdominal con irradiación lumbar. Se realiza TC
descartar una hipertensión arterial enmascarada. abdominal con contraste intravenoso. ¿Cuál sería
El resultado del estudio se observa en la imagen. su diagnóstico y la actitud a seguir?
Los promedios de presión arterial fueron: media de
24 horas 121/73 mmHg, media en el periodo diur- 1. Absceso de psoas izquierdo. Realizaría tratamiento sin-
no 124/75 mmHg, media en el periodo nocturno tomático y lo mantendría en observación a la espera
111/65 mmHg. La presión arterial sistólica nocturna de analíticas y otras pruebas complementarias.
descendió un 10,4% de la media de los valores diur- 2. Aneurisma de aorta abdominal roto. Es una emergen-
nos y la presión arterial diastólica nocturna descen- cia y la primera opción es tratamiento quirúrgico o en-
dió un 13,9% de la media de los valores diurnos. De dovascular.
las siguientes opciones ¿cuál se corresponde mejor 3. Completaría el estudio con una ecografía abdominal
con la MAPA realizada? para realizar el diagnóstico diferencial entre absceso
de psoas y aneurisma de aorta abdominal roto.
1. Normotensión y patrón dipper. 4. Tumoración hipervascular del psoas. Realizaría reso-
2. Normotensión y patrón no dipper. nancia magnética para una mejor caracterización.
3. Hipertensión y patrón dipper.
4. Hipertensión y patrón no dipper.
Respuesta: 1 Pregunta de dificultad moderada por la necesidad de

integrar la imagen radiológica con el caso clínico. Nos
presentan un paciente con dolor abdominal e hipotensión
arterial; si asociara además masa pulsátil, tendría la tríada
clínica clásica del aneurisma abdominal roto. La presenta-
Actualización manual AMIR 12.ª Edición ción como síncope orienta también a que se trate de un
aneurisma roto en lugar de cualquier enfermedad a niuvel
Añadir a la página 90 del psoas. Si fuera además un absceso, nos contarían fie-
bre en el enunciado. En la TC que nos muestran se obser-
Tema 9.1. Definición de hipertensión arterial va una aorta aneurismática (diámetro aumentado) con
hematoma en la pared y también fuera de ella (sangrado)
Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial hacia el espcaio retroperitoneal izquierdo (comprimiendo
(MAPA) el psoas), con efecto masa que empuja la aorta hacia la
Añadir, al final del apartado, el siguiente texto sobre los derecha. La TC es la prueba diagnóstica definitva para los
patrones circadianos de la PA: aneurismas de aorta; la ecografía se usa como prueba de
El patrón circadiano de la PA, esto es, las oscilaciones que screening y no aporta información adicional, por lo que no
existen entre los valores de PA durante el día y durante es necesaria en este caso.
las horas de descanso nocturno, tiene valor pronóstico.
• Patrón dipper. Es el patrón circadiano normal, en el Respuesta: 2
cual la media de PA desciende >10% por la noche res-
pecto de las cifras diurnas.
• Patrón no dipper (la PA desciende <10%) y patrón
riser (la PA aumenta por la noche). Son patrones que
implican un riesgo cardiovascular elevado en población
hipertensa y por tanto peor pronóstico. En pacientes no 125. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en
hipertensos, predicen desarrollo de HTA en el futuro. relación con el síndrome de Leriche?
• Patrón dipper extremo (la PA desciende >20% por la
noche). Se ha relacionado con la presencia de enferme- 1. Es un cuadro clínico que comprende la triada claudica-
dad arterial periférica y también implica mal pronóstico. ción plantar, impotencia coeundi y ausencia de pulsos
distales.
2. Es consecuencia de una oclusión fémoro- poplítea bi-
lateral.
3. Los pulsos femorales están ausentes.
4. La arteriografía es la primera prueba diagnóstica a rea-
lizar.
15
Tema 12. Enfermedades del pericardio

Pregunta de dificultad moderada-alta. El síndrome de
Leriche se produce por obstrucción iliaca o aortoiliaca
bilateral. Por ello, cursa con clínica de claudicación distal 96. Ante un paciente con pericarditis aguda y derrame
a la obstrucción (glúteos, muslos, pantorrillas), disfunción pericárdico grave ¿cuál de las siguientes medidas es
eréctil y ausencia de pulsos en todas las extremidades INCORRECTA?
inferiores. Es típico de hombres de edad intermedia (40-
1. Ingreso para monitorización estrecha de la aparición
45 años). No aparece claudicación plantar (es un síntoma
de signos de taponamiento.
que se han inventado). El diagnóstico, como en el resto de
2. Administración de diuréticos que faciliten la desapari-
casos de oclusión arterial crónica, se basa en la ecografía- ción del derrame.
duplex como primera prueba de imagen, y en la angioTC 3. Ingreso y consideración de pericardiocentesis.
o angioRM como prueba para definir la anatomía y decidir 4. Administración de antiinflamatorios no esteroideos.
la estrategia de tratamiento.
Respuesta: 3
Pregunta sencilla. La presencia de derrame pericárdico
severo en una pericarditis aguda es un criterio de mal pro-
nóstico que indica hospitalización para recibir tratamiento.
Además, habrá que observar la evolución del derrame, y
126. Hombre de 73 años con antecedente de infar- si aparecen signos de taponamiento drenarlo mediante
to agudo de miocardio tratado con angioplastia pericardiocentesis. Si no hay datos de taponamiento, no es
coronaria transluminal percutánea hace 6 semanas. necesario drenar el derrame.
Acude a urgencias por dolor brusco, frialdad y pér-
dida de motilidad de la extremidad inferior derecha. Respuesta: 2
En la exploración está presente el pulso femoral
derecho, con ausencia del resto de los pulsos de esa
extremidad. Conserva pulsos a todos los niveles en
la extremidad contralateral. Respecto al diagnóstico
de sospecha, señale la afirmación FALSA:
165. Hombre de 45 años diagnosticado de hipertensión
1. La causa más probable es de origen embolígeno. arterial con mal control ambulatorio, que acude
2. La parálisis es un signo de aparición tardía que indica por fiebre de 38,8 °C desde 2 días antes, dolor
que el tratamiento revascularizador debe realizarse lo retroesternal intenso que se irradia a cuello y a
antes posible. ambos brazos, que disminuye cuando se inclina
3. El tratamiento consiste en embolectomía arterial femo- hacia delante y aumenta con el decúbito supino. En
ral con sonda de Fogarty. el ECG se observa elevación del segmento ST en las
4. En caso de parálisis rígida con anestesia profunda y au- derivaciones I, II y AVF y de V1 a V6, sin alteración
sencia de señal Doppler está indicada una arteriografía del complejo QRS. En el ecocardiograma se observa
urgente. un derrame pericárdico moderado. ¿Cuál de los
siguientes criterios indica mal pronóstico y aconseja
el ingreso hospitalario?
Pregunta de dificultad elevada. Nos presentan una oclusión
arterial aguda, que se puede diagnosticar fácilmente por el 1. Curso agudo (comienzo agudo del dolor torácico).
caso clínico por la presencia de 3 de las 5 "p": dolor (pain), 2. Antecedente de hipertensión arterial mal controlada.
paresia, ausencia de pulsos; faltan las parestesias y la pali- 3. Fiebre superior a 38 °C.
dez (aunque entendemos que existe ya que nos dicen que 4. La presencia de derrame pericárdico.
hay frialdad en la extremidad). La causa más frecuente de Respuesta: 3
la oclusión arterial aguda es la embólica; nuestro paciente
tiene historia de manipulación aórtica reciente (cateteris-
mo) como factor de riesgo, aunque el más importante es la
fibrilación auricular. La otra causa posible es la trombosis
arterial aguda, pero en dicho caso suele existir enferme-
dad arterial periférica previa, con exploración patológica Actualización manual AMIR 12.ª Edición
difusa (pulsos débiles en la extremidad contralateral), y
en este caso los pulsos contralaterales son normales. La
prueba diagnóstica inicial es la ecografía-duplex; en caso
de ausencia de flujo, el diagnóstico está claro y no es nece-
sario realizar angiografía confirmatoria (opción 4 falsa). El Tema 12.1. Pericarditis aguda
tratamiento de elección en los casos embólicos es la embo- Tratamiento
lectomía con catéter de Fogarty. Añadir, al final del tratamiento, la siguiente tabla sobre
predictores de mal pronóstico:
Respuesta: 4
16
174. Una mujer de 22 años presenta una parada cardiaca

súbita con un ritmo que se considera susceptible de
CRITERIOS MAYORES desfibrilación. Se están realizando compresiones
• Fiebre >38 °C. torácicas y ventilaciones, se ha dado una descar-
• Curso subagudo. ga con el desfibrilador y se ha canalizado una vía
• Derrame pericárdico severo o taponamiento cardiaco. venosa periférica. ¿Cuál de las siguientes actuacio-
• Falta de respuesta al tratamiento con AINE tras 1 semana. nes sería correcta a continuación?
1. Administrar 150 mg de amiodarona intravenosa.

CRITERIOS MENORES 2. Administrar 300 mg de amiodarona intravenosa.
• Miopericarditis (elevación de troponina). 3. Administrar 1 mg de atropina intravenosa.
• Tratamiento previo con inmunosupresores o anticoagulantes. 4. Administrar 2 mg de atropina intravenosa.
Tabla 1. Predictores de mal pronóstico en la pericarditis aguda. La pre-

sencia de cualquiera de ellos (sea mayor o menor) es criterio de ingreso Pregunta anulada por un problema de planteamiento. Tras
hospitalario. realizar una primera descarga con un desfibrilador, no se
debe administrar ningún fármaco en los ritmos desfibrila-
bles. Se debe esperar a haber realizado la tercera descarga,
y en dicho momento se comienza a poner 1 mg de adrena-
lina i.v. cada 3-5 min, así como un bolo único de 300 mg
de amiodarona i.v.
Tema 15. Reanimación cardiopulmonar (RCP)
Respuesta: Anulada
172. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con
respecto a la reanimación cardiorrespiratoria?
1. Tras comprobar la ausencia de pulso, la reanimación

cardiopulmonar básica debe realizarse siguiendo la
pauta de 30 compresiones torácicas y 2 insuflaciones
pulmonares.
2. En cuanto se disponga de los medios necesarios se
debe realizar una cardioversión si el paciente aún no
ha recuperado el pulso.
3. En caso de asistolia deben administrarse 3 mg de atro-
pina.
4. La adrenalina, a dosis de 1 mg cada 3 min, no se ad-
ministrará si el mecanismo de parada es una fibrilación
ventricular.
Pregunta mal pleanteada, en la que todas las respuestas

son falsas. Por ello, se trata de una pregunta difícil, que
debe contestarse por descarte eliminando las respuestas
más falsas. La respuesta 3 es claramente falsa, dado que
la atropina no se utiliza de elección en la parada cardiaca,
y la respuesta 4 también, dado que la adrenalina también
se utiliza en ritmos desfibrilables (tras el tercer choque).
La duda se plantea entre la respuesta 1 (efectivamente, la
pauta de compresiones:insuflaciones es 30:2, pero en la
RCP básica no se debe comprobar la ausencia de pulsos
antes de iniciar las maniobras de reanimación) y la res-
puesta 2 (en cuanto dispongamos de los medios necesa-
rios, hay que realizar desfibrilación -no cardioversión-, pero
solo en los ritmos desfibrilables). La opción menos falsa de
todas sería la 1; tiene menos errores de planteamiento que
la 2, y además en la RCP avanzada, realizada por personal
sanitario entrenado, sí se realiza comprobación de pulso
antes de iniciar maniobras de resucitación.
Respuesta: 1
17
Asignatura
Dermatología
Autores: Ana María Delgado Márquez, H. U. 12 de Octubre (Madrid). José María Ortiz Salvador, H. C. U. de Valencia (Valencia). Jara Valtueña
Santamaría, H. C. U. de Valladolid (Valladolid).
Este año Dermatología ha contado con 5 preguntas en el MIR, en línea con años anteriores a pesar de haber disminuido el número
total de preguntas. Todas ellas se contestaban con el manual. Tres de ellas estaban vinculadas a imagen, aunque en ninguno de
los casos era imprescindible.
Una vez más, cobra importancia el tema de toxicodermias, con 2 preguntas, referidas a una necrolisis tóxica epidérmica, y a un sín-
drome DRESS, con un caso clínico muy similar al preguntado en el MIR 2019.
El tema de dermatosis ampollosas mantiene su relevancia, con un caso clínico típico de pénfigo.
Y vuelven a preguntar por los moluscos contagiosos, preguntados de forma reiterada en los últimos años; en esta ocasión para
recordarnos que son muy frecuentes en niños y que, a diferencia que en los adultos, no suele tener un origen sexual. Añadimos una
actualización para aclararlo.
Mención aparte para la controvertida pregunta número 10, donde nos describen en el enunciado un caso típico de dermatitis sebo-
rreica, pero nos lo acompañan de una imagen que contradice el enunciado y que corresponde más a una dermatitis atópica, motivo
por el cual finalmente fue anulada por el Ministerio.
Tema 16. Toxicodermias 2
Tema 4. Dermatosis ampollosas 1
Tema 6. Infecciones cutáneas 1
Tema 11. Eccema 1
18
Asignatura · Dermatología
Tema 4. Dermatosis ampollosas Actualización manual AMIR 12.ª Edición
5. Pregunta vinculada a la imagen n.º5. Añadir a la página 45
Mujer de 50 años, sin antecedentes de interés, que Tema 6.5. Dermatosis por virus
presenta desde hace 3 meses unas lesiones doloro-
sas en la boca (lengua, paladar, mucosa oral) que Molluscum contagioso
no han mejorado a pesar de haber realizado múlti- Eliminar el siguiente texto del manual:
ples tratamientos tópicos. Las lesiones le dificultan Su presencia en el área genital en niños obliga a descartar
la ingesta y refiere haber perdido 7 kg de peso. En un abuso sexual.
las últimas semanas le han aparecido unas lesiones
en el tronco y en la exploración se observan varias
erosiones y alguna costra. Al frotar alrededor de Aclaración:
las erosiones la piel vecina se despega fácilmente. En el MIR 2019 se hacía referencia a que los moluscos
¿Cuál de los siguientes hallazgos NO encontraría- se consideran una enfermedad de transmisión sexual.
mos en esta paciente? Eso es así sobre todo en adultos, donde normalmente la
transmisión ha sido por contacto sexual. Sin embargo, los
1. Depósitos de IgG y C3 en la membrana basal. moluscos son una infección vírica típica y frecuente en la
2. Depósitos de IgG y C3 intercelulares. infancia y normalmente el contagio ha sido por contacto
3. Anticuerpos frente a la desmogleína 1. directo o a través de fómites, por lo que de entrada no
4. Anticuerpos frente a la desmogleína 3. suele ser un signo de abuso sexual.
Respuesta: 1
Actualización manual AMIR 12.ª Edición Tema 11. Eccema
Añadir a las páginas 36 y 37

Tema 4. Dermatosis ampollosas
Lactante de 25 días que presenta lesiones en la
Tabla 1. Dermatosis ampollosas adquiridas.
cara desde hace 2 días que se van acentuando. En
En la casilla de IFI del pénfigo vulgar (pág. 36) y del penfi- la exploración se observan máculas eritematosas
goide ampolloso (pág. 37), añadir el siguiente texto: confluyentes, descamativas, con secreción serosa
Pénfigo vulgar: puede presentar anticuerpos frente a la amarillenta, localizadas en ambas mejillas, surco
desmogleína 1 y la desmogleína 3. nasogeniano, orejas y región retroauricular, frente
Penfigoide ampolloso: sus anticuerpos se dirigen contra y mentón. Resto de la exploración normal. ¿Qué
los antígenos de la membrana basal BP180 y BP230, que diagnóstico es más probable?
son responsables de la adhesión dérmico-epidérmica.
1. Eritema toxoalérgico del recién nacido.
2. Dermatitis atópica.
3. Dermatitis seborreica.
4. Impétigo neonatal.
Tema 6. Infecciones cutáneas

Pregunta controvertida y finalmente anulada. En el enun-
ciado nos presentan un lactante de 25 días que presenta
desde hace 2 días lesiones eritematosas descamativas con
60. En una paciente menor de edad, todas las infeccio-
nes siguientes se deben sospechar como causadas secreción serosa amarillenta, en mejillas, surco nasogenia-
por contacto sexual, una vez que se ha descartado no, orejas y región retroauricular, frente y mentón. Todos
la transmisión perinatal. Solo una de ellas tiene un estos datos nos harían pensar en una dermatitis seborreica
origen probablemente NO sexual en niñas peque- (edad, "amarillenta", afectación de surcos nasogenianos,
ñas. Indique cuál: retroauricular), que fue la opción que inicialmente dio por
correcta el ministerio (opción 3). Sin embargo, la imagen
1. Neisseria gonorrhoeae faringea. acompañante nos muestra placas de aspecto eccematoso
2. Chlamydia trachomatis genital.
agudo respetando surcos nasogenianos, que correspon-
3. Molluscum contagiosum del área genital.
4. Trichomona vaginalis. dería más a una dermatitis atópica (opción 2). Debido a
esta incongruencia enunciado-imagen, el ministerio deci-
Respuesta: 3 dió anular la pregunta.
Respuesta: Anulada
19
Tema 16. Toxicodermias 49. Hombre de 60 años en tratamiento con carbama-

zepina por padecer epilepsia y que presenta fiebre
(38,8 °C), odinofagia, conjuntivitis, lesiones cutá-
6. Pregunta vinculada a la imagen n.º6. neas parduzcas extendidas en una gran parte de la
superficie corporal, de aspecto similar a una diana y
Paciente de 25 años con crisis epilépticas desde que se acompañan de desprendimiento epidérmico
hace 1 año, en tratamiento con carbamazepina y (superior al 30%) al menor roce. Es muy probable
fenitoína, que por falta de respuesta se cambió que esté presentando un cuadro clínico de:
hace dos semanas a lamotrigina. Consulta por lesio-
nes cutáneas que comenzaron hace 24 horas con 1. Urticaria aguda de causa farmacológica.
edema facial, y que posteriormente se generaliza- 2. Eritema exudativo minor secundario a fármacos.
ron en forma de rash eritematoso máculopapular. 3. Síndrome de Stevens-Johnson farmacológico.
Presenta mal estado general, poliadenopatías y fie- 4. Necrolisis tóxica epidérmica.
bre de 38,5 °C. En la analítica destaca GOT 230 U/L,
GPT 253 U/L, GGT 145 U/L y eosinofilia de 1200/µL.
El diagnóstico más probable es:
Toxicodermia que cursa con fiebre, afectación oral y con-
1. Sarampión. juntival y lesiones que nos describen como en diana con
2. Síndrome DRESS.
afectación de gran parte de la superficie corporal. El dato
3. Síndrome de Stevens Johnson.
4. Angioedema. que más nos ayuda para pensar en necrolisis epidérmica
tóxica (NET), además de esto, es que nos cuentan que hay
un despegamiento epidérmico superior al 30%. Aunque
a día de hoy el síndrome de Stevens-Johnson y la NET se
Caso tipico de síndrome DRESS, que ya fue preguntado en consideran parte de un mismo espectro, el "límite" que
el MIR 2019. Toxicodermia caracterizada por fiebre, edema las separa es el porcentaje de de superficie corporal con
facial, exantema maculopapuloso, malestar general, polia- Nikolsky positivo. La afectación de un 30% o más, nos
denopatías, elevación de transaminasas y eosinofilia. debe hacer pensar en NET.
Respuesta: 2 Respuesta: 4
20
Asignatura
Digestivo y Cirugía General
Autores: Carlos Ferre-Aracil, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Sergio Sevilla-Ribota, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Beatriz Rodríguez-Batllori
Arán, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
Este año Digestivo y Cirugía General ha contado con 20 preguntas, lo que la ha vuelto a convertir en la asignatura más preguntada.
Hemos vuelto a tener preguntas de temas habituales y esperables (EII, cirrosis, CCR y síndrome de Lynch, pancreatitis aguda…). Por
otro lado han aparecido preguntas muy complejas (como las referentes al cáncer de esófago o la de la histología de un colangiocar-
cinoma) y difícilmente abordables. En general consideramos que la dificultad global ha sido asequible salvo en contadas excepciones.
Cobran importancia temas o especialidades quirúrgicas emergentes como la Cirugía Plástica y Reparadora, con dos preguntas en
este examen.
La gran mayoría de las preguntas se contestaban con la información contenida en el manual. Añadimos actualizaciones de los puntos
que no quedaban cubiertos por el manual.
Tema 2. Técnicas diagnósticas (hepatobiliar) 3
Tema 15. Enfermedades de la vesícula biliar 2
Tema 16. Patología de la vía biliar 2
Tema 28. Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal (EICI) 2
Tema 52. Cirugía plástica 2
Tema 9. Enfermedad hepática grasa no alcohólica 1
Tema 11. Cirrosis hepática y sus complicaciones 1
Tema 24. Tumores de estómago 1
Tema 30. Tumores del intestino delgado y grueso 1
Tema 32. Pancreatitis aguda 1
Tema 36. Enfermedades inflamatorias del esófago 1
Tema 38. Tumores del esófago 1
Tema 45. Patología vascular intestinal 1
Tema 48. Complicaciones generales de la cirugía 1
21
Tema 2. Técnicas diagnósticas (hepatobiliar) 98. Hombre de 55 años remitido a la consulta por
detectarse en un examen de salud hipertransami-
nasemia y esteatosis hepática en la ecografía. Es
28. En relación con las proteínas plasmáticas, señale la hipotiroideo en tratamiento sustitutivo y diabético
afirmación INCORRECTA: bien controlado con metformina. Bebe alcohol muy
ocasionalmente. En la exploración física destaca
1. La albúmina se sintetiza en el hígado y se metaboliza una obesidad tipo I (índice de masa corporal, IMC
en numerosos tejidos, permitiéndoles a los mismos 33 kg/m2). La analítica muestra: aspartato amino-
aprovechar los aminoácidos provenientes de su degra- transferasa (AST) 87 UI/L, alanino aminotransferasa
dación. (ALT) 65 UI/L, gammaglutamiltransferasa (GGT) 100
2. La albúmina es la proteína mayoritaria del plasma, por UI/L, colesterol total 230 mg/dL, glucemia basal
ello participa en el mantenimiento de la presión oncótica. 132 mg/dl. Bilirrubina, fosfatasa alcalina, hormonas
3. La albúmina interviene en el transporte de bilirrubina tiroideas y ferritina normales. Coagulación normal.
directa o conjugada, como así también de ácidos gra- La serología de hepatitis vírica (VHA, VHB y VHC) y
sos, calcio, y algunas vitaminas, hormonas y fármacos. de autoinmunidad (ANA, AMA, AML, antiLKM) son
4. Al existir numerosas variantes genéticas de la albúmina, negativas. Señale la afirmación más apropiada:
es posible observar una doble banda de albúmina en un
proteinograma, que se conoce como bisalbuminemia, 1. Tiene una esteatosis hepática sin riesgo de desarrollar
pero que carece de significación clínica. cirrosis ni hepatocarcinoma, por lo que es suficiente el
control metabólico periódico.
Respuesta: 3 2. Está indicado realizar una biopsia hepática por la sos-
pecha de hepatitis autoinmune.
3. Es útil realizar una elastografía de transición (FibroScan
Actualización manual AMIR 12.ª Edición ®) para determinar la existencia o no de fibrosis.
4. Está indicado sustituir la metformina por pioglitazona
que ha demostrado ser más eficaz para mejorar la es-
Añadir a la página 20 teatosis hepática.
Tema 2.1. Estudios bioquímicos

Proteínas séricas Nos presentan un paciente con un claro síndrome metabó-
Añadir el siguiente texto al punto sobre la albúmina: lico. Además, el paciente presenta alteraciones del perfil
hepático (patrón mixto: citolisis y colestasis). El resto del
Es la proteína más importante en el mantenimiento de la
presión oncótica. Además, interviene en el transporte de estudio de hepatopatía crónica es negativo. La respuesta
la bilirrubina indirecta hasta su captación por el hígado, 1 es falsa porque la esteatosis hepática puede condicionar
así como en el de los ácidos grasos, el calcio, y algunas esteatohepatitis y ésta desarrollar cirrosis hepática y carci-
vitaminas, hormonas y fármacos. noma hepatocelular. La 2 es falsa porque no existe ningu-
na sospecha de patología autoinmune (estudio inmunidad
negativo). Los fármacos más prometedores son los que
mejoran la resistencia a la insulina (como la metformina
y las glitazonas); no obstante, no es necesario sustituir la
97. Hombre de 42 años con antecedente de cirrosis metformina por glitazonas. La respuesta correcta es la 3,
hepática compensada, traído a urgencias por icte- evitando así la realización de una biopsia hepática.
ricia, fiebre, aumento del perímetro abdominal y
deterioro significativo del estado general. ¿Cuál de Respuesta: 3
los siguientes parámetros analíticos NO le aportaría
información acerca del pronóstico?
1. Albúmina sérica.
2. Índice internacional normalizado (INR).
3. Bilirrubina total sérica.
4. Transaminasas (valor de ALT y AST).
Tema 9. Enfermedad hepática grasa no alcohólica

Pregunta muy sencilla sobre un concepto fácil y repetido en
Mujer de 40 años con obesidad mórbida, que se
numerosas ocasiones. Al tratarse de marcadores de daño somete a cirugía bariátrica. Durante la intervención
hepático, las transaminasas (ALT y AST) no se relacionan quirúrgica se realiza también una biopsia hepática.
ni con la gravedad ni con el pronóstico de la patología ¿Qué tipo de lesión histológica observamos?
hepática. Las otras tres opciones que nos presentan son
conocidos marcadores de función hepática, que además se 1. Esteatosis.
encuentran contenidos en la clasificación de Child-Pugh. 2. Esteatohepatitis.
3. Cirrosis.
Respuesta: 4 4. Hepatitis crónica.
22
Asignatura · Digestivo y Cirugía General
3. Enterolitotomía quirúrgica.
Pregunta de anatomía patológica compleja porque nos 4. Resección segmentaria de ileon terminal.
obliga a diferenciar entre esteatosis simple y esteatohepa-
titis (esteatosis + inflamación con balonización hepatocita-
ria). La única manera fiable de diferenciar entre estas dos
variantes de la enfermedad hepática grasa no alcohólica Nos presentan un claro caso de íleo biliar debido a la
(NAFLD en inglés) es la histología. Un 25% de la población impactación de una colelitiasis en la válvula íleo-cecal
presenta esteatosis hepática, siendo un porcentaje menor secundaria a una fístula colecistoentérica. En la prueba de
los que desarrollan esteatohepatitis con riesgo de progre- imagen se observa dilatación de asas de delgado con nive-
sión a cirrosis y hepatocarcinoma. La grasa se ve como les hidroaéreos, pudiendo en un 25% observar el cálculo
gotas vacías dentro de los hepatocitos. calcificado como en nuestro caso. El tratamiento consiste
en extracción quirúrgica de la litiasis (enterolitotomía)
Respuesta: 1 urgente.
Respuesta: 3
Tema 11. Cirrosis hepática y sus complicaciones

178. ¿Cuál de los siguientes factores NO se asocia al
desarrollo de cálculos de pigmento en la vesícula
99. Paciente con cirrosis hepática estadio B de Child biliar?
con ascitis y antecedentes de peritonitis bacteriana
espontánea (PBE). ¿Cuál de las siguientes pautas 1. Hemolisis crónica.
de tratamiento antibiótico se considera adecuada 2. Anemia perniciosa.
como profilaxis de la PBE? 3. Infección crónica de vías biliares.
4. Colangitis biliar primaria.
1. Vancomicina 500 mg/día.
2. Norfloxacino 400 mg/día.
3. Metronidazol 250 mg/día.
4. Amoxicilina 1000 mg/día. El concepto por el que nos están preguntando en este caso
es que la colangitis biliar primaria es una enfermedad de
vía biliar intrahepática (y como tal, no cursa con cálculos).
La hemólisis crónica y la eritropoyesis ineficaz asociada a
Pregunta sencilla. Todo paciente que haya pasado un epi- las anemias megaloblásticas dan lugar a cálculos pigmen-
sodio previo de peritonitis bacteriana espontánea, mien- tarios por exceso de bilirrubina no conjugada, que precipi-
tras siga teniendo ascitis, debe recibir profilaxis secundaria ta en la vía biliar extrahepática. La infección crónica de la
con norfloxacino (hasta que mejore la función hepática y vía biliar también puede causar cálculos pigmentarios, por
desaparezca la ascitis, o bien se trasplante). desconjugación de la bilirrubina por parte de las enzimas
bacterianas.
Respuesta: 2
Respuesta: 4
Tema 15. Enfermedades de la vesícula biliar Tema 16. Patología de la vía biliar
22. Pregunta vinculada a la imagen n.º22. 4. Pregunta vinculada a la imagen n.º4.

Mujer de 85 años que acude a urgencias por náu- Mujer de 55 años intervenida quirúrgicamente
seas, vómitos y distensión abdominal. No refiere por lesión tumoral hepática. Se muestra una ima-
cirugías abdominales previas pero sí varios episo- gen macroscópica del tumor y del parénquima no
dios de colecistitis. En la analítica urgente se evi- tumoral, y una imagen microscópica del tumor, que
dencia discreta leucocitosis con desviación izquier- corresponde a uno de los siguientes diagnósticos:
da y PCR elevada. Se aporta radiografía simple de
abdomen y TC abdominal. ¿Cuál de las siguientes 1. Hepatocarcinoma sobre hígado normal.
actuaciones considera más recomendable? 2. Hepatocarcinoma sobre hígado cirrótico.
3. Colangiocarcinoma sobre hígado normal.
1. Colecistectomía laparoscópica. 4. Colangiocarcinoma sobre hígado cirrótico.
2. Sonda nasogástrica descompresiva.
Respuesta: 4
23
Actualización manual AMIR 12.ª Edición Actualización manual AMIR 12.ª Edición
Añadir a la página 71 Añadir a la página 121
Tema 16.3. Tumores de la vía biliar Tema 30.4. Tumores de intestino delgado
Colangiocarcinoma Tumores malignos
Factores predisponentes Sarcoma
Añadir el siguiente texto al final del párrafo: Añadir el siguiente texto sobre los tumores del estroma
La cirrosis hepática es, además de factor de riesgo de hepa- gastrointestinal (GIST):
tocarcinoma, también factor de riesgo para el desarrollo El marcador molecular más característico de los GISTs es
de colangiocarcinomas, especialmente intrahepáticos, así CD117, el cual se encuentra sobreexpresado en aproxima-
como para tumores mixtos (hepato-colangiocarcinomas). damente el 95% de los casos.
132. Mujer de 67 años, obesa, que acude a urgencias por Tema 28. Enfermedad Inflamatoria Crónica
dolor abdominal en cuadrante superior derecho del
Intestinal (EICI)
abdomen, fiebre de 39,5 °C y orinas muy oscuras.
Ante este cuadro se debería sospechar en primer
lugar:
46. En el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
1. Colecistitis aguda alitiásica. intestinal pueden utilizarse anticuerpos monoclo-
2. Coledocolitiasis. nales humanizados dirigidos frente al TNF-alfa
3. Colecistitis aguda litiásica. (como el adalimumab) o frente a la integrina a4ß7
4. Colangitis ascendente. (como el vedolizumab). En relación con la integrina
a4ß7 (también llamada LPAM-1) es cierto que:
1. Se une a ICAM-1 y es responsable del paso de linfoci-

Nos presentan un caso de colangitis aguda = fiebre + dolor tos desde la sangre periférica a los ganglios linfáticos.
abdominal + coluria (que traduce hiperbilirrubinemia, por 2. Es un receptor para TNF-a en los linfocitos T CD4+ del
lo que la paciente presentará ictericia también). La obesi- sistema linfoide asociado a mucosas.
dad es un factor de riesgo para el desarrollo de colelitiasis. 3. Se expresa en las células del epitelio gastrointestinal en
Lo de “ascendente” es bastante discutible, ya que las pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
colangitis ascendentes se deben a postesfinterotomías 4. Se une a la adresina MadCAM-1 y favorece el paso de
endoscópicas o postderivaciones biliodigestivas quirúrgi- linfocitos desde la sangre periférica a la placa de Peyer
y la lámina propia intestinal.
cas, pero está claro que es una colantigitis y que a pesar
de ese apellido erróneo, no nos debe temblar el pulso para
marcar la 4.
Respuesta: 4 Pregunta de dificultad intermedia sobre el tratamiento

biológico en la enfermedad inflamatoria intestinal. En la
actualidad se encuentran aprobados fármacos anti-TNFα
(infliximab, adalimumab y golimumab, este último sólo
en colitis ulcerosa) así como anti-integrina α4β7 (vedoli-
zumab). Las integrinas son moléculas leucocitarias que, al
Tema 24. Tumores de estómago interaccionar con las adhesinas endoteliales, permiten el
paso de los leucocitos desde la sangre al tejido inflama-
do. Debido a que la adhesina ligando del α4β7 (llamada
182. Hombre de 60 años con un cuadro de dolor abdomi- MadCAM-1) se expresa preferentemente en el tracto
nal y sangrado digestivo alto, en quien se encuen- gastrointestinal (y otros tractos de origen endodérmico
tra una tumoración abdominal relacionada con la como el respiratorio), la inmunosupresión producida por
pared gástrica. La histología muestra un tumor de vedolizumab se supone que es más selectiva del tracto
células fusiformes con escasas mitosis, positivas
gastrointestinal. Para finalizar, también tenemos como
para CD117. El diagnóstico más probable es:
biológicos el ustekinumab (anti-IL12-23, sólo en enfer-
1. Neurofibroma de la pared gástrica. medad de Crohn) y el tofacitinib (que realmente no es un
2. Tumor del estroma gastrointestinal. biológico sino una molécula pequeña inhibidora de janus
3. Leiomioma. kinasa, sólo para colitis ulcerosa).
4. Sarcoma granulocítico.
Respuesta: 4
Respuesta: 2
24
100. Paciente joven con enfermedad inflamatoria intesti- Tema 32. Pancreatitis aguda
nal que es diagnosticado de espondilitis anquilosan-
te. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?
168. Hombre de 57 años que acude a urgencias por un
1. La espondilitis anquilosante es más frecuente en pa- dolor epigástrico de elevada intensidad, irradiado a
cientes con enfermedad de Crohn. espalda y a hipocondrio derecho, junto a náuseas y
2. La actividad de la espondilitis anquilosante guarda re- vómitos de 12 horas de evolución. En la exploración
lación con la actividad inflamatoria de la enfermedad se encuentra afebril, estable hemodinámicamente,
inflamatoria intestinal. lúcido y con buena perfusión. En la analítica des-
3. La actividad de la espondilitis anquilosante no remite tacan: 18.1 leucocitos (80% neutrófilos), siendo el
con glucocorticoides. resto del hemograma normal. La bioquímica es nor-
4. La evolución de la espondilitis anquilosante evolución mal, incluyendo calcio, LDH y triglicéridos, excepto
es lenta y progresiva. una amilasa de 3.000 U/L. Señale la respuesta
correcta:
Respuesta: 2
1. El cuadro clínico sugiere una colangitis aguda.
2. El paciente tiene probablemente una isquemia mesen-
térica aguda.
Recuerda que, respecto a las manifestaciones extraintesti- 3. No es necesario realizar prueba de imagen en urgen-
nales de la enfermedad inflamatoria intestinal, es impor- cias o en todo caso una ecografía abdominal.
tante recordar: a) a cuál de las dos entidades se asocia, 4. Es preciso realizar una TC abdominal urgente.
y b) si su curso clínico es dependiente o independiente
de la actividad de la enfermedad a nivel del intestino. Las
manifestaciones articulares relacionadas con el HLA-B27, Nos presentan una pancreatitis aguda (dolor abdominal
entre ellas la espondilitis anquilosante, se caracterizan por en epigastrio irradiado hacia espalda y en cinturón hacia
su curso clínico independiente. hipocondrio derecho con elevación de amilasa). Para su
diagnóstico nos vale con una clínica compatible y analí-
Respuesta: 2 tica con elevación de encimas pancreáticas (respuesta 4
incorrecta). Para el estudio etiológico podemos realizar
una ecografía para ver si el paciente presenta colelitiasis
(respuesta correcta 3). Una colangitis aguda daría fiebre e
Tema 30. Tumores del intestino delgado y grueso hiperbilirrubinemia o ictericia (respuesta 1 incorrecta). En
la isquemia mesentérica aguda nos hubieran presentado
un paciente con factores de riesgo cardiovascular o con
131. Con respecto al síndrome de Lynch o carcinoma fibrilación auricular (respuesta 2 incorrecta).
colorrectal no polipósico hereditario, señale la res-
puesta correcta: Respuesta: 3
1. Es un trastorno autosómico recesivo.
2. El fenotipo incluye predominio de tumores malignos
del colon en el lado derecho.
3. La progresión pólipo-cáncer es más lenta que en el
cáncer de colon esporádico.
4. Los tumores malignos extracolónicos suelen asentar en Tema 36. Enfermedades inflamatorias del esófago
pulmón o hígado.
Respuesta: 2 2. Pregunta vinculada a la imagen n.º2.
Hombre de 20 años con antecedentes de asma, que

consulta por disfagia e impactación alimentaria. Se
Pregunta asequible a pesar de ser de memoria. El síndrome le realiza una endoscopia digestiva alta con toma
de Lynch es el síndrome de cáncer colorrectal hereditario de biopsias esofágicas. ¿Con qué diagnóstico es
no polipósico más frecuente (2%). Es un trastorno AD (res- compatible esta biopsia de esófago proximal?
puesta 1 incorrecta), cuya progresión pólipo-cáncer es más
rápida que en el carcinoma colorrectal esporádico (res- 1. Esofagitis por reflujo.
puesta 3 incorrecta), y que puede presentar otros tumores 2. Esófago de Barrett.
3. Esofagitis eosinofílica.
en la denominada esfera Lynch (generalmente endometrio,
4. Esofagitis por Candida.
ovario, intestino delgado, estómago, urotelio): respuesta 4
incorrecta. La mayoría de los pacientes presentan pólipos
o carcinoma colorrectal en colon derecho (respuesta 2
verdadera).
Respuesta: 2
25
ción y defensa abdominal. Entre sus antecedentes

Pregunta fácil, por repetida, que deberías poder contestar destaca cardiopatía isquémica crónica, fibrilación
sin mirar la imagen. Paciente varón, joven, con antece- auricular persistente y enfermedad renal crónica. A
dentes de perfil alérgico, y disfagia obstructiva, en el MIR raíz de los hallazgos de la radiografía de abdomen
es siempre una esofagitis eosinofílica. La biopsia muestra indique la actitud a seguir:
un epitelio con infiltrado con predominio de eosinófilos.
1. Ecografía urgente como test de cribado inicial, si es
Recuerda que el criterio diagnóstico son más de 15 eosi- normal no son necesarios más estudios radiológicos.
nófilos por campo de gran aumento. 2. Radiografía de abdomen en bipedestación o decúbito
lateral izquierdo para valorar presencia de gas ectó-
Respuesta: 3 pico.
3. TC abdominopélvico con contraste intravenoso con
protocolo de angio-TC por sospecha de isquemia me-
sentérica.
4. Arteriografía para descartar oclusión aguda de arteria
Tema 38. Tumores del esófago mesentérica.
129. Hombre de 65 años que consulta por disfagia a

sólidos desde hace dos meses. La esofagoscopia Típica pregunta de paciente añoso con factores de riesgo
evidencia tumoración a 30 cm de arcada dental, cardiovascular o fibrilación auricular, que presenta clínica
parcialmente estenosante, con anatomía patológi- abdominal aguda. En estos casos hay que descartar isque-
ca de carcinoma epidermoide. Se solicita ecografía mia mesentérica (generalmente oclusiva). En la radiografía
endoscópica y PET-TC donde no se observan adeno- se suele observar un patrón de íleo paralítico y la prueba
patías patológicas. ¿Cuál de las siguientes opciones diagnóstica de elección es la angio-TC.
sería la más correcta?
1. Esofaguectomía transhiatal. Respuesta: 3

2. Esofaguectomía según la técnica de Ivor- Lewis.
3. Quimioterapia más radioterapia preoperatoria.
4. Quimioterapia neoadyuvante.
Tema 48. Complicaciones generales de la cirugía
Pregunta compleja y anulable. Nos presentan a un pacien-

te con un carcinoma esofágico, y nos plantean como 130. ¿Cuál es el momento más apropiado para la admi-
opciones el abordaje quirúrgico y la terapia neoadyuvante. nistración de la profilaxis antibiótica en la cirugía
Esta última sería útil en pacientes con lesiones localmente abdominal?
avanzadas, como puente a una cirugía radical. El problema
es que el caso clínico no nos da una prueba de estadifica- 1. Desde 48 horas antes de la intervención quirúrgica.
ción local que nos permita diferenciar si se trata de una 2. En los 30 minutos previos al inicio de la intervención
quirúrgica.
lesión localizada o localmente avanzada. Por este moti-
3. En los 30 minutos siguientes al cierre de la incisión
vo, las opciones quirúrgicas directamente (1 y 2) serían quirúrgica.
posibles si no es localmente avanzado, pero también la 4. Únicamente debe aplicarse si se observa contamina-
neoadyuvancia (opción 3) en los localmente avanzados. ción del campo quirúrgico durante la intervención.
Finalmente se dio como válida la 3, por lo que asumimos
que el cáncer era localmente avanzado. Respuesta: 2
Respuesta: 3
Tema 45. Patología vascular intestinal Tema 48.3. Complicaciones de la herida

Infección de herida quirúrgica
Profilaxis
16. Pregunta vinculada a la imagen n.º16. Añadir el siguiente texto:
Mujer de 94 años que acude a urgencias por dolor Los antibióticos preoperatorios se inician en los 30 minu-
abdominal difuso e intenso de 12 horas de evolu- tos previos a la cirugía.
26
Tema 52. Cirugía plástica 56. En cuanto a la reconstrucción de la sonrisa en

pacientes con parálisis facial, podemos afirmar que:
55. Señale cuál de los siguientes es el colgajo locorre- 1. No se recomienda realizar una reconstrucción diná-
gional indicado para la cobertura de un defecto mica sin hacer previamente una reconstrucción está-
cutáneo de la cara interna de la rodilla: tica.
2. La reconstrucción dinámica consiste en realizar una
1. Colgajo de músculo recto abdominal transverso ba- transferencia de músculo neurotizado.
sado en la arteria epigástrica inferior profunda. 3. La reconstrucción estática está indicada en casos en
2. Colgajo de gastrocnemio medial, basado en la arteria los que la parálisis facial lleva establecida menos de un
sural media. año.
3. Colgajo anterolateral de muslo, basado en la rama 4. Las suturas nerviosas directas desde un nervio motor
descendente de la arteria circunfleja femoral lateral. con el nervio facial dañado pueden ser realizadas en
4. Colgajo radial fasciocutáneo, basado en ramas perfo- los primeros meses de producirse la lesión del nervio
rantes de la arteria radial. facial.
Respuesta: Anulada
Pregunta muy específica acerca de la reconstrucción en
la parálisis facial. Una vez confirmada la lesión nerviosa
y en caso de no recuperación de la misma, es siempre
preferible y primera opción realizar una reconstrucción
dinámica (opción 1 falsa). Esta reconstrucción dinámica
Actualización manual AMIR 12.ª Edición puede realizarse desde un primer momento en caso de
objetivarse lesión nerviosa o bien esperar a confirmar la
Añadir a la página 182 ausencia de recuperación en caso de que sea más dudosa.
En cualquier caso esta reconstrucción dinámica consiste en
Tema 52.1. Cirugía reconstructiva transferencias nerviosas (opción 4 correcta) desde un ner-
vio sano hasta el nervio lesionado, o bien en transferencias
Injertos y colgajos
musculares neurotizadas (clásicamente el músculo gracilis
Colgajo neurotizado) (opción 2 correcta) que permiten recuperar la
Añadir como último punto después del colgajo miocutá- función de la sonrisa. La reconstrucción estática debe apla-
neo de dorsal ancho: zarse hasta confirmar la ausencia de éxito en las recons-
• Colgajo de gemelo (gastrocnemio) medial: se trata de trucciones dinámicas y va orientada a conseguir minimizar
un colgajo muscular en el que se emplea este músculo las diferencias entre el lado sano y el afecto (opción 3
de forma separada al gastrocnemio lateral y al sóleo, falsa). Si bien las opciones 2 y 4 son las dos válidas, fue
pediculado en la arteria sural medial. Se desinserta de
dada como correcta la opción 4 ya que la reconstrucción
su inserción distal en el tendón de Aquiles y se rota pro-
ximalmente para cubrir la cara medial de la rodilla y la
dinámica consiste en transferencias musculares como dice
rótula, siendo un colgajo sencillo y de elección en situa- la opción 2, pero también en transferencias nerviosas, lo
ciones que lo requieren (fracturas de meseta tibial y de que hace más correcta la opción 4.
rótula, artritis sépticas, infecciones de una prótesis de
rodilla previa...). Respuesta: 4
27
Asignatura
Endocrinología
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Javier Villanueva Martínez, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Cristian
Marco Alacid, H. Virgen de los Lirios. Alcoy (Alicante). Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
Este año Endocrinología ha contado con 10 preguntas (ninguna imagen), similar a años previos en número absoluto, pero con algo
más de peso relativo dada la reducción global de preguntas en el examen. La dificultad de las preguntas ha sido significativamente
mayor de lo habitual, bien porque han preguntado algunas enfermedades poco presentes en el MIR (calcificaciones metastásicas,
hipoglucemias, trastornos del metabolismo), o bien conceptos difíciles de patologías relativamente frecuentes en el examen (hipoli-
pemiantes en embarazo, diabetes insípida nefrogénia por litio, Hashimoto y cromosomopatías...).
En cuanto a la distribución por temas, si bien han aparecido casi todos, destaca la ausencia de preguntas sobre patología suprarrenal,
así como la fuerte presencia de preguntas sobre metabolismo (2).
La elevada dificultad de algunas preguntas ha hecho que el sentido común, el razonamiento y la técnica MIR hayan sido especial-
mente útiles para identificar las respuestas correctas.
Tema 2. Hipotálamo-hipófisis 2
Tema 8. Metabolismo y errores

2
congénitos del metabolismo
Tema 3. Tiroides 1
Tema 5. Diabetes mellitus 1
Tema 6. Metabolismo del calcio 1
Tema 7. Nutrición y obesidad 1
Tema 9. Trastornos del metabolismo lipídico 1
Tema 12. Hipoglucemias 1
28
Asignatura · Endocrinología
Tema 2. Hipotálamo-hipófisis Tema 3. Tiroides
101. El tratamiento médico de los macroprolactinomas 79. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto
debería reducir la masa tumoral, normalizar los a la tiroiditis autoinmune o de Hashimoto es
niveles séricos de prolactina y restaurar la función INCORRECTA?
gonadal. Esto se puede conseguir con:
1. Es una patología que puede aparecer en la infancia-
1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. adolescencia.
2. Agonistas selectivos de los receptores D2 dopaminér- 2. Los pacientes con síndrome de Down (trisomía 21) tie-
gicos. nen mayor incidencia de tiroiditis autoinmune que la
3. Análogos de la somatostatina. población general.
4. Antagonistas de los receptores V2 de la desmopresina. 3. La tiroiditis autoinmune evoluciona habitualmente
hacia un hipotiroidismo, pero al inicio de la enferme-
dad, los pacientes pueden presentar una fase transito-
ria de hipertiroidismo.
El tratamiento de la hiperprolactinemia y el prolactinoma 4. Los pacientes con síndrome de Turner (cariotipo 45,
es un tema recurrente en el MIR. Ya sea en los macropro- X0) y síndrome de Klinefelter (cariotipo 47, XXY) tie-
lactinomas, o en los casos sintomáticos, el tratamiento de nen una menor incidencia de tiroiditis autoinmune que
la población general.
elección son los agonistas dopaminérgicos (bromocriptina,
cabergolina), por el efecto inhibitorio fisiológico de la
dopamina sobre la secreción de prolactina hipofisaria.
Pregunta difícil y atípica sobre la tiroiditis de Hashimoto.
Respuesta: 2 Deberíamos al menos saber que es una enfermedad que
puede aparecer a cualquier edad (opción 1 verdadera), y
que puede cursar con fases de hipertiroidismo (hashitoxi-
cosis, opción 3 verdadera). Eso nos deja con dos opciones:
104. La diabetes insípida nefrogénica inducida por litio: que su incidencia sea mayor en las cromosomopatías, o
que sea menor. Intuitivamente podemos pensar que su
1. Está causada por mutaciones de acuaporina- 2.
incidencia es mayor (generalmente nos interesa saber a
2. Es debida a una reducción marcada de los niveles de
acuaporina-2. qué enfermedades se asocia una patología, y no a la inver-
3. Responde a dosis bajas de desmopresina. sa). Efectivamente, los pacientes con síndrome de Down,
4. Los diuréticos tiazídicos y el amiloride están contrain- Turner o Klinefelter tienen mayor incidencia de patología
dicados en su tratamiento. tiroidea (opción 2 cierta, 4 falsa).
Tema 5. Diabetes mellitus
Tema 2.4. Patología de la neurohipófisis
Diabetes insípida nefrogénica 163. Hombre de 87 años, diagnosticado de diabetes
Añadir, justo al final de este tema, un apartado sobre la mellitus tipo 2, insuficiencia renal crónica, EPOC
diabetes insípida inducida por litio: e insuficiencia cardiaca, con una puntuación en el
índice de Barthel de actividades básicas de la vida
Diabetes insípida inducida por litio
diaria de 30 puntos. ¿Cuál sería el objetivo tera-
El litio es uno de los fármacos más frecuentemente cau- péutico apropiado en el control glucémico de este
santes de diabetes insípida nefrogénica. Puede aparecer paciente?
hasta en el 50% de los pacientes que lo toman, incluso
con niveles de litemia en rango terapéutico. El litio produ- 1. HbA1c entre 6% y 6,5%. 2. HbA1c <7%.
ce una regulación negativa de las acuaporinas en el túbulo 2. HbA1c <7%.
renal, reduciendo la respuesta a la vasopresina. La retirada 3. HbA1c entre 7% y 7,5%.
del fármaco generalmente resuelve total o parcialmente el 4. HbA1c entre 8% y 8,5%.
problema, pero puede llevar tiempo (semanas). Si esto no
fuera posible, pueden emplearse tiazidas, ahorradores de Respuesta: 4
potasio como el amiloride y la indometacina.
29
Añadir a la página 81 encaminadas a transformar el amonio libre en urea. El paso

iniciador y regulador del ciclo tiene lugar en la mitocondria:
Tema 7.1. Metabolismo
Metabolismo de las proteínas Carbamoil-fosfato sintetasa
Amonio + CO2 Carbamoil-fosfato
Sustituir el apartado sobre oxidación de los aminoácidos
desaminados por el siguiente apartado:
Catabolismo de los aminoácidos El ciclo de la urea (descrito por Krebs) interacciona con el
ciclo de ácido cítrico (doble ciclo de Krebs) ya que produce
La degradación de los aminoácidos se realiza en el hígado
fumarato en el citosol; el fumarato que puede degradarse
y consta de 3 etapas, que interaccionan con otras rutas del
a malato y oxaloacetato en el citosol, y éste pasar a la mito-
metabolismo básico:
condria para introducirse al ciclo de Krebs.
• Transaminación y desaminación oxidativa.
El ciclo de la urea se hiperactiva tanto en la ingesta rica
• Ciclo de la urea. en proteínas (excesivo aporte de aminoácidos) como en el
• Degradación del esqueleto hidrocarbonado α-cetoácido en ayuno prolongado (al agotar reservas de glucógeno y lípi-
el ciclo de Krebs. dos se procede al catabolismo proteico). Las personas con
enfermedades del ciclo de la urea no toleran ni la dieta
rica en proteínas ni situaciones de ayuno o hipercatabolis-
Transaminación y desaminación oxidativa
mo, pues generan exceso de amonio tóxico que sobrepasa
En la transaminación, se transfiere un grupo amino del la capacidad de eliminación. Dentro de estas enfermedades
aminoácido al α-cetoglutarato (sustrato del ciclo de Krebs), (hay 7 posibles), la más frecuente es el déficit de ornitina-
que se convierte en glutamato (el aminoácido que ha transcarbamilasa (OTC) que es además la única de transmi-
perdido el grupo amino se llama α-cetoácido). Hay distintas sión ligada al X (el resto son AR) y potencialmente la más
transaminasas para cada aminoácido. El glutamato pasa a grave (en varones).
la mitocondria para la desaminación oxidativa, mediada por
La clínica admite dos fenotipos:
la glutamato deshidrogenasa (GDH). Esta enzima es de las
pocas que puede usar como cofactor tanto NADP+ como • Formas neonatales, en casos de déficit completo: homoci-
NAD+, reduciéndose a sus formas hidrogenadas (NADPH, gotos de expresividad completa, y varones con déficit de
NADH). La GDH está estimulada por ADP e inhibida por OTC. Cursa con intoxicación grave en las primeras horas de
GTP; el déficit energético por tanto activa el catabolismo de vida, provocada y agravada por la ingesta, conduciendo a
aminoácidos para derivar α-cetoglutarato al ciclo de Krebs. letargia, hipotonía, convulsiones y coma; el déficit de OTC
La desaminación genera amonio libre, tóxico, que debe ser es letal si no se trata. Hay otros déficits enzimáticos menos
eliminado en forma de urea. graves.
• Formas tardías, en casos de déficit parcial: homocigotos
con déficit parcial, heterocigotos y mujeres con déficit de
Aminoácido α-cetoglutarato OTC. Cursa con manifestaciones de daño orgánico crónico
Transaminasa a nivel digestivo (hepatomegalia, retraso del crecimiento),
neurológico (encefalopatía crónica, retraso psicomotor,
crisis epilépticas) y psiquiátrico (trastornos de conducta
α-cetoácido Glutamato
y alucinaciones), junto con crisis hiperamoniemicas pro-
vocadas por sobreingesta proteica, hipercatabolismo (in-
Citoplasma
fección, traumatismo, vacunación) (MIR 20, 162) o por
Matriz mitocondrial
fármacos como el valproato. Típicamente hay aversión a la
ingesta de proteínas de alto valor biológico. Puede confun-
GDH dirse con enfermedad de Wilson (en el adulto) o síndrome
α-cetoglutarato Glutamato
de Reye (en las crisis hiperamoniémicas). Además, el déficit
de arginasa tiene un cuadro específico propio, consistente
NH4+ NADH NAD+
o o en retraso psicomotor con aparición progresiva de diplejia
NADPH NADP+ espástica.
El diagnóstico se sospecha por la clínica, junto con la detec-

Ciclo Ciclo de
de Krebs la urea ción de acidemia con hiperamoniemia, junto con alcalosis
respiratoria, glucemia normal, lactato normal y cetonuria
negativa.
GDH: glutamato deshidrogenasa.
Para el tratamiento de crisis agudas se debe suprimir la
ingesta proteica e hidratar abundantemente, y administrar
Figura 11. Transaminación y desaminación oxidativa.
quelantes: benzoato sódico o fenilacetato sódico; en casos
graves se requiere diálisis. Tanto en la crisis aguda como
Ciclo de la urea en formas crónicas se requiere suplementación de arginina
El ciclo de la urea comprende 6 reacciones enzimáticas, tanto (excepto en el déficit de arginasa que debe excluirse) y citru-
en la mitocondria como en el citoplasma del hepatocito, lina, así como lactulosa (para reducir la microbiota amonio-
génica). El trasplante hepático es curativo.
30
Degradación del esqueleto α-cetoácido

Lo más habitual es la oxidación en el ciclo de Krebs para licos puede usarse para iniciar vías glucogénicas (a partir de
generar energía, pero en determinados contextos metabó- piruvato) o lipogénicas (a partir de acetil-CoA).
Tema 6. Metabolismo del calcio
1. Hiperglucemia.
50. Son causa de calcificación metastásica todas las 2. Hiperfosfatemia.
siguientes EXCEPTO: 3. Hipopotasemia.
4. Hipomagnesemia.
1. Necrosis celular.
2. Enfermedad de Paget del hueso.
3. Metástasis ósea difusa.
4. Elevación de hormona paratiroidea. Pregunta fácil por ser la tercera vez que cae el mismo
concepto en los últimos 8 años. El síndrome de realimen-
Respuesta: 1 tación puede aparecer en pacientes previamente malnu-
tridos que comienzan soporte nutricional. Se caracteriza
Actualización manual AMIR 12.ª Edición principalmente por riesgo de hiperglucemia, sobrecarga
de volumen y alteraciones iónicas en forma de HIPOcosas:
Añadir a la página 75 HIPOmagnesemia, HIPOcalcemia, HIPOfosfatemia,
HIPOpotasemia.
Tema 6. Metabolismo del calcio
Respuesta: 2
Añadir un nuevo subtema al final del tema 6:
6.6. Calcificaciones patológicas
Son aquéllas que ocurren fuera del esqueleto y los dientes
(calcificaciones heterotópicas). Clásicamente se han dividi-
do en dos tipos:
Tema 8. Metabolismo y errores congénitos del
Calcificaciones metastásicas metabolismo
Ocurren por una alteración del metabolismo fosfo-cálcico
(hipercalcemia o hiperfosfatemia). Por tanto, cualquier
causa de hipercalcemia puede generar calcificaciones 29. En relación con la vía de las pentosas fosfato (cono-
metastásicas. Afecta frecuentemente a la mucosa gástri- cida también como derivación de la hexosa mono-
ca, riñones, pulmones, arterias sistémicas... fosfato), indique la respuesta correcta:
1. La primera reacción de la rama no oxidativa de esta

Calcificaciones distróficas vía es la transformación de la glucosa 6-fosfato por la
Cursan con un producto fosfo-cálcico normal. El daño glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.
tisular o la necrosis de cualquier origen favorecen su apa- 2. Cuando la célula sólo requiere NADPH (forma reducida
rición, como también con los cuerpos extraños. Ejemplos: de nicotinamida adenina dinucléotido fosfato), la pen-
calcinosis asociadas a conectivopatías, calcificaciones ten- tosa 5-fosfato de la vía se recicla a glucosa 6-fosfato
dinosas, postraumáticas... mediante una carboxilación dependiente de biotina.
3. Las formas anormales de glucosa 6-fosfato deshidro-
genasa con menor actividad catalítica afectan grave-
mente a los tejidos porque carecen de mecanismos
alternativos para sintetizar NADPH o para inducir la
síntesis del enzima.
4. La obtención de NADPH por esta vía protege particu-
Tema 7. Nutrición y obesidad larmente a los eritrocitos de la agresión oxidativa.
Respuesta: 4
83. En el síndrome de realimentación al inicio del tra-
tamiento de la malnutrición crónica, pueden apa-
recer todas las alteraciones analíticas siguientes,
EXCEPTO una. Indique cuál:
31
Añadir a la página 78 • En el tejido adiposo: síntesis de ácidos grasos. La fase

oxidativa produce NADPH. LA fase no oxidativa produce
gliceraldehído-3-P y fructosa-6-fosfato, que entran a la ruta
Tema 7.1. Metabolismo
glucolítica y generan acetil-CoA (a la par que ATP y NADH).
Metabolismo de los hidratos de carbono El acetil-CoA se usará como sustrato para la síntesis de
Añadir un nuevo subapartado al final de este apartado sobre ácidos grasos, gastando ATP y poder reductor.
la ruta de las pentosas-fosfato: • En el músculo: producción de energía. En el músculo hay
Ruta de las pentosas-fosfato baja necesidad de NADPH, por lo que se inhibe la fase oxi-
dativa; se usa la fase no oxidativa para generar sustratos
La ruta o lanzadera de las pentosas-fosfato es una ruta meta-
de la glucolisis (de forma análoga al adipocito) y generar
bólica que entrelaza el metabolismo glucídico con el meta-
o bien energía para la actividad muscular o bien sustratos
bolismo lipídico y nucleotídico. Está regulada por la insulina
para la gluconeogénesis.
y por la proporción de NADPH/NADP+ intracelular. Consta de
dos fases: fase oxidativa y fase no oxidativa (ver figura 6). • En las células proliferativas (epitelios, etc.): síntesis de áci-
dos nucleicos. Se utilizan la fase oxidativa, y la fase no
• Fase oxidativa: consta de 4 reacciones enzimáticas,
oxidativa invertida, para producir ribosa-5-fosfato.
siendo la más importante la primera, mediada por la en-
zima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PDH). En esta
fase la glucosa-6-fosfato se transforma en ribosa-5-fosfato, Glucosa-6-fosfato
generando 2 moléculas de NADPH. La ribosa-5-fosfato es
necesaria para la síntesis de nucleótidos; así, esta fase en- NADP+
laza el catabolismo glucídico con el anabolismo nucleico. G6PDH
• Fase no oxidativa: es una ruta bidireccional que per- NADPH
mite, en función de las necesidades de la célula, trasfor-
mar las pentosas-fosfato en gliceraldehído-3-fosfato y 6-Fosfogluconolactona
fructosa-6-fosfato (que proseguirán con la ruta glucolítica
para generar energía, o acetil-CoA para anabolismo lipí-
dico) o viceversa (generando sustrato para anabolismo de
6-Fosfogluconato
nucleótidos).
NADP+
Utilidades de la ruta de las pentosas-fosfato
NADPH
• En el hematíe: generar poder reductor. La fase oxidativa
de la ruta de las pentosas-fosfato es primordial para prote-
Ribulosa-5-fosfato
ger al hematíe del estrés oxidativo (MIR 20, 29), dado que
la ruta de las pentosas-fosfato es la única ruta de génesis
de NADPH en eritrocitos. El NADPH es imprescindible para
reducir la hemoglobina oxidada y regenerar el glutation. Ribosa-5-fosfato
Por ello, el déficit de G6PDH es una causa de anemia
G6PDH: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
hemolítica intracorpuscular, especialmente ante estrés oxi-
dativo, a la vez que protege contra la malaria (Plasmodium Figura 6. Fase oxidativa de la ruta de las pentosas-fosfato.
es más sensible al estrés oxidativo que el hematíe).
162. Varón de 27 años con antecedentes de déficit 1. Enfermedad de Wilson. Solicitar hemocultivos, pautar
neurocognitivo leve y alteración de la conducta de tratamiento antibiótico empírico y dar de alta a domi-
inicio en la infancia y disfunción hepática crónica cilio tras resolución de la fiebre.
(aspartato aminotransferasa 78U/L (5- 40 U/L), ala- 2. Paraparesia espástica tropical. Administrar hidratación,
nino aminotransferasa 80U/L (5-40 U/L)). En los últi- asegurar la ingesta oral, solicitar VIH y dar de alta a
mos seis meses ha desarrollado una alteración de la domicilio tras resolución de la fiebre.
marcha. Es remitido a urgencias por cefalea, vómi- 3. Enfermedad metabólica congénita del ciclo de la urea.
tos, rechazo de los alimentos y somnolencia en el Suspender ingesta de proteínas, administrar glucosa,
contexto de un síndrome gripal. En la exploración solicitar analítica con amonio y preparar benzoato só-
física destaca temperatura 37,7 °C, disminución de dico.
la conciencia (Glasgow 11), pupilas poco reactivas, 4. Déficit de alfa-1 antitripsina. Realizar punción lumbar,
ataxia cerebelosa y paraparesia espástica. ¿Cuál de administrar aciclovir y ácido valproico ante la sospecha
las siguientes afirmaciones es cierta con respecto a de meningitis y estatus epiléptico.
su diagnóstico y tratamiento?
32
Tema 12. Hipoglucemias

Los trastornos del ciclo de la urea son enfermedades
metabólicas hereditarias que derivan de una anomalía en
las enzimas que participan en la síntesis de la urea y que 102. La hipoglucemia postabsortiva por tumores no
supone una acumulación de amoníaco en el organismo. La insulinomas se caracteriza:
mayoría de ellas se manifiestan de forma similar. Pueden
debutar de forma precoz (neonatal), con trastorno neu- 1. Por ser habitual en tumores abdominales de pequeño
tamaño y crecimiento rápido.
rológico de evolución rápida y fatal. Las formas tardías
2. Porque los niveles plasmáticos de proinsulina, insulina
aparecen durante la infancia o la edad adulta, con episo- y péptido C están suprimidos durante la hipoglucemia.
dios agudos o crónicos que incluyen síntomas digestivos, 3. Porque los niveles de IGFI están característicamente
neurológicos y/o psiquiátricos, a menudo desencadena- elevados y la ratio IGFII/IGFI es anormalmente baja.
dos por aumento en la ingesta de proteínas o procesos 4. Porque la hipoglucemia tumoral es una de las compli-
intercurrentes. Todo esto es en realidad innecesario para caciones más frecuentes en neoplasias hematológicas
responder a la pregunta, que se contesta por descarte: un en ausencia de caquexia.
paciente con fiebre, bajo nivel de consciencia y paraparesia
Respuesta: 2
nunca sería dado de alta del hospital sólo con bajarle la
fiebre (opciones 1 y 2 esperpénticamente falsas). El déficit
de α1-antitripsina se relaciona con enfisema pulmonar y
cirrosis hepática, no con alteraciones neurológicas (opción Actualización manual AMIR 12.ª Edición
4 falsa).
Respuesta: 3
Tema 11. Hipoglucemias
Concepto
Añadir el siguiente texto al final del apartado:
En función de su relación con la ingesta, las hipogluce-
Tema 9. Trastornos del metabolismo lipídico mias pueden ser:
• Hipoglucemias postabsortivas o de ayuno: aparecen va-
rias horas después de la ingesta. Deben ser estudiadas
38. Una mujer embarazada acude a la consulta por una para descartar patología subyacente.
hipercolesterolemia. ¿Qué fármaco estará contrain-
• Hipoglucemias postprandiales o reactivas: aparecen
dicado por el riesgo elevado de anomalías fetales
poco después de la ingesta. Son más frecuentes en pa-
demostrado en humanos, que excede a su posible
cientes postgastrectomizados, y suelen producirse por
beneficio terapéutico?
una producción exagerada de insulina tras la ingesta.
1. Ácido nicotínico.
2. Gemfibrozilo.
3. Simvastatina.
4. Colestiramina.
Pregunta deducible por técnica MIR. Nos preguntan por

el fármaco contraindicado en el embarazo para el control
de la hipercolesterolemia. Simplemente con saber que las
estatinas son el fármaco de elección para la hipercoleste-
rolemia, podríamos deducir que se trata de la simvastatina
(los fibratos se emplean principalmente en hipertriglice-
ridemia, mientras que la niacina y las resinas apenas se
utilizan hoy día). En realidad todos ellos (salvo el ácido
nicotínico) están contraindicados en el embarazo, pero las
estatinas son de categoría X (efectos teratógenos demos-
trados, NO usar) mientras que los fibratos y resinas son
de categoría C (no se ha demostrado seguridad, valorar
beneficio/riesgo).
Respuesta: 3
33
Asignatura
Estadística y Epidemiología
Autores: Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid).
Estadística y Epidemiología ha contado este año con 9 preguntas (reducción muy relevante del número de preguntas). La distri-
bución ha sido atípica y sorprende que no haya ninguna sobre el tema de contraste de hipótesis. El tema más preguntado ha sido el
de Medidas en Epidemiología, con 4 preguntas.
Este año todas las preguntas han sido teóricas, sin tener que resolver problemas en ninguna de las cuestiones. A diferencia de
los últimos años, no ha habido ninguna pregunta asociada a imagen/gráfico.
Asimismo, se han preguntado conceptos nuevos sobre sesgos (pregunta finalmente anulada) y una clasificación sobre toma de deci-
siones basadas en la evidencia. También una pregunta de la revisión sistemática (pregunta PICO) que no revestía gran complejidad.
En general, ha sido un bloque de dificultad leve-moderada.
Tema 6. Medidas en epidemiología 4
Tema 7. Tipos de estudios epidemiológicos 3
Tema 5. Estudios de validación de una prueba diagnóstica 1
Tema 8. Errores en los estudios epidemiológicos 1
34
Asignatura · Estadística y Epidemiología
Tema 5. Estudios de validación de una prueba

Pregunta acerca de un concepto teórico de gran importan-
diagnóstica
cia en su uso habitual como es la incidencia acumulada.
Nos preguntan acerca de la aparición de una serie de casos
177. Considerando la relevancia clínica de los cocientes (2000 accidentes de tráfico) en una población determinada
de probabilidad positivos (CP+) para el proceso y en un período de tiempo que en este caso se trata de un
de toma de decisiones según The Evidence-Based año. Es por tanto la definición de un concepto básico de la
Medicine Working Group. ¿Cuál de las siguientes epidemiología como la incidencia.
opciones se corresponde con unos incrementos
moderados de la probabilidad de confirmar la Respuesta: 4
enfermedad?
1. CP+ <2.
2. CP+ 2-5.
3. CP+ 5-10.
4. CP+ >10. 32. De los siguientes criterios de causalidad en una
asociación estadística entre una exposición y un
Respuesta: 3 resultado, ¿cuál es el único necesario?
1. Plausibilidad o coherencia biológica.

Actualización manual AMIR 12.ª Edición 2. Consistencia.
3. Relación temporal adecuada.
4. Fuerza de la asociación.
Tema 5.1. Parámetros de validez de una prueba

diagnóstica Para demostrar causalidad (dos sucesos muestran relación
Razón de probabilidad o verosimilitud de causa-efecto) no es suficiente en demostrar asociación,
sino que es necesario cumplir los criterios de Bradford
Añadir el siguiente texto:
Hill (no es necesario cumplirlos todos). De estos, el único
En función del valor numérico de la razón de probabilidad
indispensable es la relación temporal. Para que un hecho
(también llamada cociente de probabilidad, likelyhood
ratio o índice de eficiencia pronóstica), se clasifica la capa-
sea consecuencia de una causa, necesariamente la causa
cidad diagnóstica del test: tuvo que aparecer antes en el tiempo.
Respuesta: 3
CAPACIDAD VALOR DE LA VALOR DE LA
DIAGNÓSTICA RPP RPN
Suficiente ≥10 ≤ 0,1 34. Con respecto al riesgo relativo, señale la respuesta
INCORRECTA:
Moderada 5 - <10 >0,1 - 0,2
1. Es la razón entre la incidencia acumulada en los ex-
Escasa 2 - <5 >0,2 - 0,5 puestos y la incidencia acumulada en los no expuestos.
2. Sus valores varían entre 0 y 1.
Insignificante 1 - <2 >0,5 - 1 3. No tiene unidades.
4. Para su correcta interpretación es necesario conocer su
intervalo de confianza.
Tabla 2. Capacidad diagnóstica de un test en función de la RPP y la RPN.
El riesgo relativo es una medida de fuerza de asociación

que expresa cuántas veces es más frecuente la enfermedad
Tema 6. Medidas en epidemiología en expuestos a un factor respecto a los que no lo están.
Se calcula mediante el cociente de la incidencia acumu-
lada en los expuestos entre los no expuestos (1 falsa). Al
31. En una población se produjeron 2.000 accidentes realizar este cociente, las unidades se eliminan, es una
mortales de tráfico desde el 1 de enero al 31 de unidad adimensional (3 falsa). Sus valores varían entre 0
diciembre de 2019. ¿Qué medida de frecuencia de e infinito. Si es >1, el factor estudiado es de riesgo. Si es
accidentes se ha utilizado? <1, el factor estudiado es protector. Si es =1, no existe
asociación (2 correcta). Siempre es necesario conocer el
1. Prevalencia puntual.
intervalo de confianza para conocer si hay significación
2. Prevalencia de periodo.
3. Letalidad. estadística o no.
4. Incidencia.
Respuesta: 2
35
37. Informamos a la gerencia de nuestro hospital de

que la densidad de incidencia de infección en la El estudio propuesto se trata de un estudio en el que no
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es de 15 por hay intervención (los pacientes no se aleatorizan a recibir
mil y nos preguntan qué significa esa cifra. Nuestra AAS o no), por lo tanto observacional; es un estudio donde
contestación debería ser: se va a realizar seguimiento de los pacientes, por lo tanto
analítico. Dentro de los analíticos tenemos que distinguir
1. Si hubiera 1.000 pacientes ingresados en la UCI, cada
día habría 15 infecciones nuevas.
entre cohortes y casos y controles. El diseño del estudio
2. De cada 1.000 ingresos en el hospital, 15 se infectan reúne las características definitorias del estudio de cohor-
en la UCI. tes: parte de estar expuesto al factor de riesgo o no (recibir
3. El riesgo diario de ingresar en la UCI es de 15 cada AAS o no) y sigue de forma prospectiva a los pacientes
1.000 habitantes en la población de referencia. para ver si desarrollan la enfermedad. Recuerda que la
4. Se infectan 15 pacientes de cada 1.000 que ingresan medida de fuerza de asociación utilizada en estos estudios
en la UCI. es el riesgo relativo (cociente de incidencias acumuladas).
Respuesta: 4
Nos preguntan acerca de una medida de frecuencia que
ha aparecido de manera directa previamente preguntada
en el MIR. La densidad o tasa de incidencia permite eva-
luar la aparición de casos nuevos por unidad de tiempo,
sumando los tiempos de exposición a la enfermedad de los 150. La Medicina Basada en la Evidencia recomienda
individuos expuestos. Esto nos permite evaluar seguimien- la estructura PICO para el planteamiento de pre-
tos desiguales en un grupo de sujetos. En la pregunta nos guntas clínicas. ¿Cuál de los siguientes NO es un
expresan en la opción número 1, esta situación en la que elemento incluido en la formulación de la pregunta
si tuviéramos 1000 individuos ingresados durante 1 día, es PICO?
decir 1000 personas-día, habrían aparecido 15 infecciones 1. Tipo de intervención a valorar.
nuevas. Tanto las opciones 2, 3 y 4 nos están expresando 2. Tipo de paciente.
la incidencia acumulada. 3. Tipo de estudio.
4. Resultado a medir.
Respuesta: 1
Respuesta: 3
Tema 7. Tipos de estudios epidemiológicos Añadir a la página 39
Tema 7.3. Niveles de evidencia científica

30. Para conocer si el uso habitual de ácido acetilsalicí- Metaanálisis
lico se asocia a un mayor riesgo de hipertensión se
selecciona un grupo de sujetos, se averigua cuántos Añadir el siguiente texto sobre las preguntas PICO:
están tomando ácido acetilsalicílico y se les sigue Idealmente todo proyecto de investigación debería iniciar-
durante 5 años para identificar los casos nuevos de se con una pregunta. Se ha propuesto el acrónimo PICO
hipertensión. Señale la respuesta correcta sobre el que aúna los componentes que debe tener toda pregunta
diseño de este estudio: que guía una investigación:
• Pacientes: criterios de inclusión/exclusión. Cuando reali-
1. Es un ensayo clínico porque se realiza con fármacos. zamos una revisión sistemática, los criterios de inclusión
2. Es un estudio ecológico porque se sigue a muchos su- y exclusión son referidos a los estudios que selecciona-
jetos. remos (que pasan a ser nuestros “pacientes”).
3. Es un estudio de casos y controles, en el que los casos
• Intervención: tratamiento en el brazo experimental.
toman aspirina y los controles no.
4. Es un estudio de cohortes, porque se sigue a sujetos • Comparación: tratamiento en el brazo sin intervención.
clasificados según su exposición para identificar el • Outcome (resultado): resultado en el que nos fijaremos
riesgo de una enfermedad. para evaluar nuestra intervención; idealmente debe con-
tener uno o dos objetivos primarios, y otros secundarios.
36
Asignatura · Estadística y Epidemiología
183. ¿Cuál es la mejor medida de carga global de una Actualización manual AMIR 12.ª Edición
enfermedad?
1. Los años perdidos por discapacidad atribuible a esa Añadir a la página 52

enfermedad.
2. La mortalidad por esa enfermedad.
Tema 8.2. Errores sistemáticos (sesgos)
3. Los años de vida ajustados por discapacidad atribuible
a esa enfermedad. Añadir un nuevo apartado al final de este tema. Incluir en
4. El coste económico de la enfermedad. dicho apartado el sesgo de validación y el sesgo de sospe-
cha diagnóstica (que venían en los sesgos de clasificación):
Respuesta: 3 Sesgos en los estudios de validación de pruebas
diagnósticas
Actualización manual AMIR 12.ª Edición Ocurren cuando intentamos testar la validez de una nueva
prueba de diagnóstico o screening, mediante su compara-
ción con la prueba gold standard (ver tema 5. Estudios
Añadir a la página 47 de validación de una prueba diagnóstica).
De modo general para prevenir estos sesgos se deben
Tema 7.10. Estudios farmacoeconómicos cumplir las mismas premisas que para el resto de estudios.
De manera particular, en estos estudios es importante lo
Análisis coste-utilidad siguiente:
Añadir el siguiente texto al final de este apartado: • El estudio se debe realizar en la población diana a la que
Otra medida utilizada en este tipo de estudios son los va dirigida el test.
años de vida ajustados por discapacidad (AVAD o • A todos los pacientes se les debería realizar el test de
DALY en inglés -disability adjusted life years-). Esta unidad screening y la prueba gold standard (de otro modo no
comprende los años en los que se acorta la esperanza de es posible conocer la sensibilidad/especificidad real).
vida por la enfermedad (años potenciales de vida perdi-
dos: APVP o YLL en inglés -years of life lost-) sumados a • Los estudios deberían ser siempre enmascarados; no se
los años en los que el paciente vivirá con algún tipo de debe conocer el resultado del gold estándar al realizar el
discapacidad fruto de la enfermedad (años vividos con test nuevo, ni viceversa.
discapacidad: AVD o YLD en inglés -years lived with disa-
bility-). Es la medida que mejor valora la carga global de Sesgo de verificación o de validación (MIR 19, 130)
una enfermedad.
Ocurre en estudios retrospectivos. En la práctica clínica
habitual, a los pacientes que dan positivo en las pruebas
diagnósticas de screening se les realizan pruebas adicio-
nales para confirmar el diagnóstico, mientras que a los
pacientes que dan negativo, en cambio, no se les realizan
más pruebas. Esto hace que sea imposible calcular de
Tema 8. Errores en los estudios epidemiológicos manera correcta la sensibilidad y especificidad de la prueba
de screening (no sabemos el total de enfermos ni de sanos,
al no haber hecho la prueba gold standard en los pacientes
33. Referido a los sesgos que afectan a la evaluación negativos); sólo permitirá calcular su valor predictivo positi-
de las pruebas diagnósticas, señale la respuesta vo (en los pacientes que dieron positivo sí hemos realizado
INCORRECTA: el test gold standard y sabemos cuántos son enfermos y
cuántos sanos). Si realizamos estudios prospectivos, en
1. El sesgo de adelanto diagnóstico se caracteriza porque cambio, podremos incluir en el protocolo del estudio que
la prueba, a pesar de no mejorar el pronóstico, parece se realizará la prueba gold standard en todos los pacientes,
mejorar la supervivencia de los pacientes. sean positivos o negativos en el test de screening; esto
2. El sesgo del voluntario sano se debe a que estos su- evitará incurrir en un sesgo de verificación.
jetos suelen ser más responsables de su salud, por lo
que tendrían una mayor supervivencia independiente- Sesgo de sospecha diagnóstica
mente del cribado.
Ocurre en estudios tanto prospectivos como retrospectivos,
3. El sesgo de duración se produce por seleccionar casos
cuando no se enmascara el resultado del gold standard a
más graves y más letales.
los evaluadores de los resultados del test diagnóstico que
4. El mejor método para eliminar estos sesgos es la alea-
estamos evaluando, o viceversa. Conocer el resultado de
torización de los participantes; un grupo se someterá
un de las pruebas puede influir en la interpretación de la
al cribado y otro no.
otra prueba realizada sobre el mismo paciente. Este sesgo
Respuesta: Anulada se corrige enmascarando dichos resultados.
Por ejemplo, si un médico debe decidir si una prueba
diagnóstica con componente subjetivo (por ejemplo una
radiografía de tórax) es positiva o negativa, y conoce que
previamente al sujeto se le realizó otra prueba que dio
positivo, tendrá mayor tendencia a informar la radiografía
de tórax también como positiva en los casos dudosos.
37
Sesgo de adelanto diagnóstico (lead-time bias)

Es un sesgo de clasificación que ocurre cuando realizamos
pruebas diagnósticas de screening a pacientes en fase
pre-clínica. En este caso estamos realizando un diagnóstico
cuando el paciente está todavía asintomático y, por tanto, la
duración de la enfermedad será mayor que si realizásemos
la prueba solamente a pacientes que ya están en fase clínica.
Así, se alarga el tiempo que el paciente vive con la enferme-
dad cuando hemos realizado un test del screening, y con ello
parece que mejora la supervivencia. Este sesgo sobreestima
el efecto que tiene el método de screening, pareciendo que Cribado Cribado
aumenta la supervivencia de la enfermedad, cuando en rea-
lidad no mejora el pronóstico. Cada línea horizontal representa un caso de cáncer (cuanto más larga es
la línea, mayor es la supervivencia y menos grave es el cáncer). Las líneas
horizontales más largas siempre serán capturadas por el cribado. En cam-
bio, es difícil que un cribado repetido periódicamente capture las líneas
Diagnóstico por horizontales más cortas (tumores de corta supervivencia, muy agresivos).
aparición de Los tumores capturados por el cribado serán en general más benignos y
síntomas a los
Sin screening 73 años tenderán a tener larga supervivencia.
Muerte a
los 75 años Figura 5. Sesgo de duración.
Inicio Supervivencia
del cáncer a 5 años = 0%
Sesgo de sobrediagnóstico
Diagnóstico por Si el tiempo de evolución hasta la aparición de síntomas
aparición de
síntomas a los tiende a aproximarse a los años de vida del paciente, una
Con screening 65 años enfermedad (p.ej. cáncer de próstata en un hombre de 100
Muerte a años) detectada por una prueba de screening supone un
los 75 años sobrediagnóstico, que constituye otro tipo de sesgo. En este
Inicio Supervivencia
del cáncer a 5 años = 100% caso particular, su detección no aporta beneficios al pacien-
te, ya que iba a fallecer por otra causa sin llegar a presentar
Figura 4. Sesgo de adelanto diagnóstico. síntomas.
Sesgo de duración de la enfermedad (length-time bias) Sesgo del voluntario sano

Es un sesgo de selección que se produce al realizar test Es un tipo de sesgo de selección que ocurre en los estudios
de screening, y sobreestima el efecto del screening de validación de pruebas de screening. Habitualmente los
en enfermedades leves respecto a las graves. Los test de sujetos que se presentan como voluntarios a estos estudios
screening detectan mal las patologías graves (se presentan son personas más comprometidas con su estado de salud y
abruptamente sin que el paciente haya tenido oportunidad a cooperar para mejorarla. Esto lleva a que, independiente-
de someterse al screening). Sin embargo, en las enfermeda- mente del cribado, estos pacientes tengan una expectativa
des leves, de larga evolución, el paciente tiene oportunidad de vida mayor (hábitos de vida más saludables). El efecto de
de someterse al test en distintas ocasiones y así parece que este sesgo actúa, por tanto, sobreestimando el efecto del
la realización del test y su diagnóstico precoz supone un cribado.
aumento en la supervivencia. ¡OJO! No confundáis este sesgo con el sesgo de autoselec-
Este sesgo es mayor a medida que la prueba es menos ción (del voluntario) en los ensayos clínicos; en dicho caso,
sensible y el test diagnostica los casos más leves y de curso los pacientes que suelen prestarse a participar en los ensayos
más largo. clínicos son los más graves (se infraestima la eficacia del tra-
tamiento experimental).
38
Asignatura
Ginecología y Obstetricia
Autores: Alejandro García Carreras, H. U. Nuestra Señora de Sonsoles (Ávila). Noelia Taramino Pintado, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Rafael José
Navarro Ávila, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
Este año Ginecología y Obstetricia ha contado con 10 preguntas en el MIR, menos preguntas que en convocatorias anteriores pero
manteniendo su importancia relativa al total de preguntas. De ellas, 4 preguntas han sido de Obstetricia y 6 de Ginecología, con 3
preguntas sobre patología mamaria, manteniendo la tendencia de ser este tema el más importante de la asignatura y uno de los más
importantes para el MIR.
La pregunta con imagen correspondía a una imagen típica de mola hidatiforme, imagen que esperábamos que fuera preguntada en
algún momento.
Respecto a las preguntas sin imagen, las preguntas de Obstetricia han sido bastante habituales: una pregunta sobre metrorragia de
primer trimestre, una sobre diagnóstico prenatal, otra sobre rotura prematura de membranas y por último una sobre el parto y el
protocolo de profilaxis de la infección por estreptococo del grupo B. Dentro de las preguntas de Ginecología encontramos también
temas muy típicos en el MIR: dos preguntas sobre el tratamiento del cáncer de mama y otra sobre la aproximación diagnóstica ante
un nódulo mamario, una pregunta sobre síndrome de ovario políquístico y otra sobre endometriosis (ambas, dos patologías muy
prevalentes en la población); y, por último, una pregunta sobre reproducción asistida, algo que se está convirtiendo en “moda” y
que obliga a prestar mayor atención a este tema.
Por último, también apareció una pregunta sobre fármacos hipolipemiantes teratogénicos en el embarazo que se ha incluido dentro
de las preguntas de Endocrinología.
Tema 31. Patología mamaria 3
Tema 2. Diagnóstico prenatal 1
Tema 5. Hemorragias del primer trimestre 1
Tema 8. Patología médica durante la gestación 1
Tema 12. Parto pretérmino 1
Tema 19. Amenorreas y trastornos de la diferenciación sexual 1
Tema 20. Síndrome de ovario poliquístico (SOP) 1
Tema 23. Endometriosis 1
39
Tema 2. Diagnóstico prenatal Tema 8. Patología médica durante la gestación
62. ¿Cuál es el marcador ecográfico más importante en 66. Primigesta de 40+2 semanas que acude a urgen-
el cribado de aneuploidías en el primer trimestre cias con amniorrea manifiesta y dinámica regular.
del embarazo? El seguimiento en el embarazo ha sido normal y
posee una determinación vagino-rectal positiva
1. La ausencia de hueso nasal. para el estreptococo del grupo B. A la exploración
2. La alteración de la onda del ductus venoso. obstétrica presenta un cérvix con 5 cm de dilata-
3. La presencia de quistes de plexos coroideos. ción, borrado un 80% y centrado, con un feto único
4. La medida de la translucencia nucal. en presentación cefálica. ¿Cuál sería la actitud a
seguir con esta paciente?
1. Ingreso hospitalario en planta de obstetricia y observa-

La medida de la translucencia nucal se considera el princi- ción.
pal marcador ecográfico de cromosomopatía. Las otras tres 2. Regreso a domicilio y profilaxis antibiótica con penici-
lina en periodo expulsivo.
opciones dadas son también marcadores de cromosomo-
3. Valoración en consultas externas de obstetricia para
patía pero con menor sensibilidad por lo que se consideran realización de ecografía obstétrica y Doppler fetal.
marcadores ecográficos de segundo nivel. 4. Ingreso hospitalario en sala de dilatación y profilaxis
antibiótica con penicilina.
Respuesta: 4
Respuesta: 4

Tema 5. Hemorragias del primer trimestre
9. Pregunta vinculada a la imagen n.º9. Tema 8.4. Infecciones durante la gestación

Mujer de 39 años que consulta por hemorragia Estreptoco grupo B
genital desde hace 24 horas. Su última regla fue Añadir en la figura 1:
hace 7 semanas. No tiene dolor, aunque presen- Como opción de tratamiento del SGB positivo (casilla de
ta náuseas y vómitos persistentes desde hace 4 abajo a la izquierda), añadid el uso de penicilina i.v. intra-
días. La exploración ginecológica muestra sangrado parto a la madre, además del uso de ampicilina i.v.
escaso procedente de la cavidad uterina. El test de
embarazo es positivo y la determinación de ß- HCG
en plasma es de 105.000 UI/L. Se aporta imagen
de la ecografía transvaginal. ¿Qué indicaría en ese Hijo previo con sepsis por SGB
momento? Urocultivo + para SGB durante la gestación
1. Repetir seriadamente cada 2 días la ecografía y la

ß-HCG. Sí No
2. Tranquilizar a la paciente, indicar reposo, antieméticos
y repetir la ecografía en una semana. Exudado vaginorrectal
en semana 35-37
3. Legrado uterino.
4. Tratamiento con misoprostol por vía sistémica.
Positivo No realizado Negativo
RPM >18 horas

Pretérmino No profilaxis
Fiebre intraparto
En la imagen se visualiza la típica imagen intrauterina "en
copos de nieve" que, junto con la metrorragia, la clínica
Sí No
de emesis gravídica y la β-hCG por encima de 100.000UI
define la enfermedad trofoblástica gestacional o mola Ampicilina o penicilina iv No profilaxis
hidatiforme. El tratamiento es siempre el legrado eva- intraparto a la madre
cuador mediante aspiración seguido de determinaciones
seriadas de β-hCG. SGB: Estreptococo del grupo B; RPM: rotura prematura de membranas.
Respuesta: 3 Figura 1. Tratamiento del estreptococo del grupo B.
40
Asignatura · Ginecología y Obstetricia
Tema 12. Parto pretérmino Tema 20. Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
63. Los siguientes parámetros, EXCEPTO uno, son un 67. Una mujer de 34 años diagnosticada de síndrome
dato rutinario de control periódico en la rotura de ovarios poliquísticos presenta esterilidad pri-
prematura de membranas en una gestación pretér- maria de 2 años de evolución y ha sido tratada sin
mino. Indique cuál: éxito durante 6 meses con citrato de clomifeno (100
mg/día durante 5 días). No asocia otras causas de
1. Temperatura corporal. esterilidad. ¿Cuál sería el tratamiento más adecua-
2. Longitud cervical. do en este momento?
3. Hemograma y determinación de proteína C reactiva.
4. Registro cardiotocográfico externo. 1. Inseminación artificial y FSH (hormona foliculoestimu-
lante).
Respuesta: 2 2. Aumentar la dosis de citrato de clomifeno a 200 mg/
día 5 días, durante 6 meses más.
3. Fecundación in vitro (FIV).
4. Metformina.
Respuesta: 1
Tema 12.2. Rotura prematura de membranas Actualización manual AMIR 12.ª Edición
Actitud terapéutica según semanas de gestación
Gestaciones de 24 a 34 semanas Añadir a la página 70
Añadir al final del segundo parrafo sobre el tratamiento
conservador: Tema 20. Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
Con el objetivo de descartar que exista infección de líqui- Tratamiento
do amniótico durante el manejo expectante se realizan de
forma rutinaria toma de constantes maternas, analítica En el punto sobre el tratamiento de la esterilidad, sustituir
sanguínea con hemograma y PCR y registro cardiotoco- el apartado de cirugía por:
gráfico fetal. La medición de la longitud cervical se realiza • Inseminación artificial: a realizar si fracaso de 6 ciclos de
al ingreso y en caso de inicio de dinámica uterina. inducción de la ovulación y no existen otras indicaciones
de FIV (>37 años, endometriosis, seminograma de mala
calidad, oclusión tubárica, etc.).
Tema 19. Amenorreas y trastornos de la

diferenciación sexual
Tema 23. Endometriosis
45. Mujer de 15 años que presenta un retraso en la

menarquia y una talla baja. No tiene discapacidad 61. ¿Cuál sería el manejo de una paciente de 31 años,
intelectual. ¿Cuál de las siguientes pruebas genéti- nuligesta y asintomática, a la que diagnosticamos
cas se utilizaría habitualmente para el diagnóstico en una ecografía rutinaria una lesión compatible
de esta paciente? con un endometrioma ovárico derecho de 4 cm?
1. Secuenciación masiva (NGS). 1. Exploración ginecológica y estudio ecográfico reglado

2. FISH. para despistaje de endometriosis profunda.
3. Microarrays de ADN y/o de ARN. 2. Laparoscopia diagnóstico- terapéutica para diagnós-
4. Cariotipo. tico de confirmación y de extensión de enfermedad.
3. Quistectomía derecha laparoscópica.
4. Inicio de tratamiento con análogos de la hormona li-
El síndrome de Turner (monosomía X) es la causa más fre- beradora de gonadotropina (GnRH) para evitar la pro-
cuente de amenorrea primaria. Además de con amenorrea gresión de la enfermedad.
primaria se caracteriza por retraso del desarrollo puberal,
talla baja, pterigium coli y coartación de aorta. Se sospe-
cha por las características fenotípicas, los niveles bajos El tratamiento de la endometriosis debe ser lo más con-
de estradiol y elevados de FSH y LH y se confirma con la servador posible. Por ello, los endometriomas de pequeño
realización de un cariotipo. tamaño y asintomático no precisan tratamiento.
41
Tema 31. Patología mamaria Actualización manual AMIR 12.ª Edición
64. Mujer de 65 años sin comorbilidades, operada de Añadir a la página 105

cirugía conservadora de mama izquierda con biop-
sia selectiva del ganglio centinela. La anatomía Tema 31.4. Tumores benignos de mama
patológica de la pieza muestra un carcinoma ductal
Corregir en el apartado sobre Ecografía:
infiltrante grado III de 11 mm, dos ganglios cen-
tinelas negativos, receptores de estrógenos: 0%, La ecografía es de elección en <35 años (no en <30 años).
receptores de progesterona: 0%, Ki 67: 70%, HER2:
negativo. El estudio de extensión es negativo. El
tratamiento adyuvante sería:
1. Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, ra- 73. La radioterapia en el cáncer de mama NO está indi-
dioterapia y trastuzumab. cada en:
2. Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, ra-
dioterapia y tamoxifeno. 1. Carcinoma in situ post-tumorectomía.
3. Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, y ra- 2. Estadio I post-mastectomía.
dioterapia. 3. Estadios localmente avanzados.
4. Quimioterapia basada en antraciclinas y taxanos, ra- 4. Enfermedad metastásica sintomática.
dioterapia e inhibidores de la aromatasa, dado que es
postmenopáusica.
Se trata de una paciente con un cáncer de mama triple La radioterapia como tratamiento adyuvante en cáncer
negativo o basal like al que como tratamiento quirúrgico le de mama está indicada siempre que se realiza cirugía
han realizado una cirugía conservadora (tumorectomía) y conservadora y en casos de mastectomía cuando existan
BSGC (negativa). Siguiendo el esquema de tratamiento del factores de riesgo de extensión local (infiltración de la piel
cáncer de mama, como tratamiento adyuvante se precisa o la pared torácica, afectación axilar, etc.). En los estadios
radioterapia por haberse realizada cirugía conservadora I en los que se realiza mastectomía no está indicada la
y quimioterapia por tener factores inmunohistoquímicos radioterapia adyuvante, ya que son tumores localizados en
de mal pronóstico (receptores hormonales negativos y la glándula mamaria sin extensión local.
Ki67 elevado). No está indicado administrar tamoxifeno
(hormonoterapia) por la negatividad de los receptores Respuesta: 2
hormonales.
Respuesta: 3
65. Mujer de 30 años que acude a su consulta porque

se nota un bulto en la mama derecha de reciente
aparición. Su abuela tuvo cáncer de mama. A la
exploración se palpa en cuadrante súpero-externo
un nódulo de 2,5 cm de bordes regulares. No tiene
ninguna prueba de imagen previa. Señale la res-
puesta correcta:
1. Solicita una ecografía mamaria dada la edad de la pa-

ciente.
2. Solicita una mamografía porque es la prueba diagnós-
tica “patrón oro”.
3. Solicita una resonancia magnética dada la edad de la
paciente y el antecedente familiar.
4. Le explica que, al tener 30 años, probablemente sea un
quiste y optará por un control clínico en 6-12 meses. Si
persiste, entonces solicitará una prueba de imagen.
Respuesta: 1
42
Asignatura
Hematología
Autores: Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid). Adriana Pascual Martínez, H. U. Infanta Elena (Madrid). Álex Bataller Torralba, H. Clinic (Barcelona).
En el MIR 2020, Hematología ha contado con 7 preguntas, un número proporcionalmente similar a los años anteriores teniendo en
cuenta la reducción global de preguntas del MIR 2020.
De las 7 preguntas, 2 se han presentado en forma de caso clínico asociado a imagen. Ambos casos clínicos han sido relativamente
sencillos y muy prácticos para el día a día de un hematólogo. El primer caso clínico (pregunta 8) nos obliga a saber interpretar un PET-
TAC (una prueba muy utilizada en el día de a día de cualquier hematólogo clínico) y enlazar ese conocimiento con la estadificación
de Ann-Arbor. Esto hace de la pregunta 8 una pregunta muy práctica, bonita y multidisciplinar.
La distribución de las preguntas por temas ha sido la habitual en los últimos años, habiéndose centrado fundamentalmente en la
hemato-oncología (4/7 preguntas). Las preguntas han sido en general fáciles, esperables y poco rebuscadas, siendo especialmente
esperable la pregunta sobre la Leucemia Aguda Promielocítica y su tratamiento de elección (la asociación de ATRA + trióxido de
arsénico). No obstante, llama la atención este año la ausencia de preguntas sobre el trasplante de precursores hematopoyéticos, tema
que había ganado bastante protagonismo en el examen MIR en los últimos años.
Todas las preguntas se contestaban con la información contenida en el manual. No obstante, añadimos una aclaración al
respecto de las pruebas diagnósticas a realizar ante la sospecha de una Leucemia Linfática Crónica (LLC).
Tema 12. Síndromes linfoproliferativos crónicos. Linfomas no Hodgkin 2
Tema 8. Anemias hemolíticas 1
Tema 9. Leucemias agudas 1
Tema 14. Linfoma de Hodgkin 1
Tema 16. Trombocitopenias 1
Tema 19. Anticoagulantes 1
43
Tema 8. Anemias hemolíticas mg/dL, dímero D 20,2 µg/mL. Se realiza examen de

médula ósea con la que se le diagnostica una leu-
cemia aguda con t(15;17) en el 60% de las células.
157. Mujer de 26 años que consulta por sensación de ¿Cuál de las siguientes respuestas es correcta?
debilidad generalizada que se ha instaurado pro-
gresivamente en el curso de tres semanas, hacién- 1. Si está asintomática se iniciará ácido trans retinoico
dose especialmente intensa en los últimos dos días. (ATRA) y se recomendarán controles en hospital de día.
Refiere desde hace un par de años episodios de 2. Se iniciará tratamiento con trióxido de arsénico, ATRA
dolor articular en las manos que han precisado de la y terapia de soporte.
toma de antiinflamatorios, así como la aparición de 3. Es una leucemia mieloblástica tipo M3, por lo que se
alguna lesión eritematosa de causa no aclarada en iniciara tratamiento quimioterápico y heparina para
la zona del escote, principalmente en verano. En la controlar la coagulación intravascular diseminada.
exploración física destaca únicamente una palidez 4. Se debe iniciar tratamiento antibiótico. Cuando desapa-
cutáneo-mucosa evidente y una frecuencia cardiaca rezca la fiebre se iniciará el tratamiento de la leucemia.
de 100 lpm. En el hemograma destaca: Hb 6 gr/dL,
Hto 27%, VCM 105 fL, 3.420 leucocitos/mm3 (2300
neutrófilos/mm3, 800 linfocitos/mm3, 250 monoci-
tos/mm3, 50 eosinófilos/mm3, 20 basófilos/mm3), Pregunta fácil sobre un tema muy recurrente en el MIR: la
plaquetas 170.000/mm3. En la bioquímica: AST 30 LMA M3 o leucemia aguda promielocítica. Recuerda que
UI/L, ALT 35 UI/L, GGT 59 UI/L, fosfatasa alcalina el tratamiento la LMA M3 consiste en combinar ATRA con
105 UI/L, LDH 490 UI/L, urea 20 mg/dL, creatinina trióxido de arsénico (respuesta 2 correcta). Sobre el resto
0,8 mg/dL. Teniendo en cuenta la información de las opciones:
disponible, indique cuál de los siguientes paráme- Opción 1: el paciente con LMA-M3 al diagnóstico puede
tros analíticos adicionales necesitaría conocer para tener múltiples complicaciones, por lo que el tratamiento
poder tomar la decisión inmediata más apropiada:
de inducción ambulante en hospital de día y con ATRA en
1. Vitamina B12. monoterapia no está indicado (respuesta 1 incorrecta).
2. Anticuerpos antinucleares. Opción 3: La LMA-M3 asocia en muchos casos una CID,
3. Test de Coombs directo. con alto riesgo hemorrágico, por lo que el tratamiento
4. Anticuerpos anti-DNA. con heparina no está indicado en ningún caso (opción 3
incorrecta).
Opción 4: La LPA es una urgencia y demorar el tratamiento
no es una opción. La fiebre se debe en muchos casos a la
Pregunta relativamente sencilla. Se trata de una paciente propia enfermedad, y la administración de antibióticos se
que un contexto clínico sugestivo de enfermedad auto- puede hacer junto con el tratamiento antineoplásico, sin
inmune (LES) presenta una anemia grave con datos de necesidad de diferirlo (respuesta 4 incorrecta).
hemólisis. En estos casos, debemos sospechar una anemia
hemolítica autoinmune y solicitar un test de Coombs cuan- Respuesta: 2
to antes (repuesta 3 correcta) para iniciar tratamiento con
prednisona a dosis altas rápidamente. Sin duda, lo más
importante en esta paciente, con una anemia grave, que
compromete su vida (Hb 6 g/dL) es diagnosticar de manera
urgente la causa de su anemia. La realización de otros Tema 12. Síndromes linfoproliferativos crónicos.
estudios complementarios para ver si cumple o no criterios Linfomas no Hodgkin.
de LES (como los anticuerpos anti DNA) no se realizan de
urgencia ni modifican la necesidad urgente de tomar deci-
siones con la paciente (respuesta 2 incorrecta). 105. Paciente de 67 años que en los últimos 6 meses, en
dos analíticas de rutina, presenta linfocitosis pro-
Respuesta: 3 gresiva. En la última, hemoglobina 15,4 g/dl; leu-
cocitos 18,5 x10³/µL con 82% de linfocitos maduros
que por citometría de flujo expresan los antígenos
CD5/CD19/CD23 y plaquetas 240 x10³/µL. ¿Qué acti-
tud le parece correcta?
Tema 9. Leucemias aguadas 1. Estudio de mutaciones de TP53 para establecer el pro-

nóstico.
2. Aspirado/biopsia ósea para confirmar el diagnóstico.
3. PET/CT para establecer la actitud terapéutica.
106. Mujer de 65 años derivada a urgencias por fiebre y 4. Nuevo control clínico y analítico en 6 meses.
alteraciones en la analítica: Hemoglobina 11,4 g/dL,
leucocitos 0,86 x10³/µL, (neutrófilos 41,9%, linfoci- Respuesta: 4
tos 55,8%), plaquetas 48,0 x10³/µL, fibrinógeno 118
44
Asignatura · Hematología
Actualización manual AMIR 12.ª Edición 1. Carcinoma tímico con diseminación a distancia.
2. Enfermedad asociada a IgG4.
3. Sarcoidosis.
Añadir a la página 54 4. Síndrome linfoproliferativo estadio IV.
Tema 12.1. Leucemia linfática crónica

Diagnóstico Pregunta relativamente sencilla sobre un tema importan-
Añadir en el apartado diagnóstico el siguiente texto: te en el examen MIR: la estadificación de los linfomas
La LLC es una entidad muy frecuente, sobre todo en mediante la clasificación de Ann-Arbor. El caso clínico per
pacientes ancianos. Por ello, ante una linfocitosis con se, ya es muy sugestivo de linfoma: Paciente con adeno-
citometría de flujo concluyente en sangre periférica (CD5/ patías patológicas y elevación de la LDH. Además, en la
CD23/CD19/CD20 débil) el diagnóstico es un hecho y no imagen puede apreciarse un PET-TAC (técnica de imagen
requerirá más estudios complementarios si el paciente de elección para la estadificación de casi todos los linfo-
está asintomático y no tiene criterios de tratamiento.
mas) con una clara captación patológica supra e infradia-
En el caso de pacientes asintomáticos, será suficiente
con realizar seguimiento clínico-analítico en consulta en
fragmática, llamando especialmente la atención la intensa
unos meses. La realización de técnicas diagnósticas más captación del PET en la pala iliaca izquierda del paciente.
complejas como biopsia de médula ósea, estudios de Recuerda que la afectación extraganglionar (como es el
mutaciones, citogenética o pruebas de imagen, sólo están caso del hueso iliaco) hace que un linfoma se considere
justificadas si el paciente está sintomático o tiene criterios estadio IV (repuesta 4 correcta).
de tratamiento.
Respuesta: 4
108. En relación con el linfoma folicular, señale la

INCORRECTA:
1. Es el segundo linfoma más frecuente en Occidente. Tema 16. Trombocitopenias

2. Las células neoplásicas derivan de un linfocito de la
médula ósea.
3. Puede transformarse en un linfoma B difuso de célula 107. Paciente de 18 años que acude a urgencias con epis-
grande. taxis de varios días de evolución, sin antecedentes
4. Puede permanecer años sin necesitar tratamiento. personales ni familiares de interés. En la explora-
ción está afebril, se observan equimosis múltiples,
no se palpa esplenomegalia. Analítica: Leucocitos
7,2 x10³/µL, Hb 12,3 g/dL, Plaquetas 6,0 x10³/µL. La
Pregunta que resume todas las características típicas del trombocitopenia se confirma en el frotis, donde se
Linfoma folicular, repásalas, pues el linfoma folicular se ha observan plaquetas de tamaño aumentado. Estudio
preguntado con frecuencia en el examen MIR. Recuerda de coagulación y bioquímica normales. ¿Cuál consi-
que el linfoma folicular, como la mayoría de los linfomas, dera el diagnóstico más probable?
no se origina directamente en la médula ósea, sino en linfo- 1. Púrpura trombótica trombocitopénica.
citos maduros del ganglio linfático (respuesta 2 incorrecta). 2. Coagulación intravascular diseminada.
3. Trombocitopenia inducida por infección.
Respuesta: 2 4. Trombocitopenia inmune primaria.
Recuerda que la PTI es la causa más frecuente de trombo-

Tema 14. Linfoma de Hodgkin
citopenia en la práctica clínica. Cursa con una trombocito-
penia AISLADA, sin otras citopenias y sangrados cutáneo-
8. Pregunta vinculada a la imagen n.º8. mucosos (respuesta 4 correcta). La PTI por definición cursa
sin esplenomegalia y el diagnóstico de la misma es de
Mujer de 28 años sin antecedentes personales ni exclusión. Sobre el resto de opciones: las manifestaciones
familiares de interés, que consulta por aparición de clínico. analíticas no son de ninguna manera típicas de la
una masa supraclavicular izquierda, sin otra sinto- PTT (respuesta 1 incorrecta) y la ausencia de infección clí-
matología acompañante. Se le realiza analítica bási- nica o coagulopatía hacen que las opciones 2 y 3 también
ca en la que únicamente destaca una LDH de 373 sean incorrectas.
UI/L. Considerando los datos clínicos y la prueba de
imagen (PET-TC con 18F-FDG) ¿qué diagnóstico es el
más probable?
Respuesta: 4
45
Tema 19. Anticoagulantes
Mujer de 72 años con antecedentes de fibrilación

auricular en tratamiento con anticoagulantes ora-
les. Presenta dolor abdominal focalizado en hipo-
gastrio y fosa ilíaca izquierda. INR 5. Hemoglobina
8,7 g/dl, hematocrito 25%. ¿Cuál es el diagnóstico
que le sugiere la imagen?
1. Hernia complicada de pared abdominal.

2. Seroma post-quirúrgico.
3. Absceso en la vaina del recto anterior izquierdo del
abdomen.
4. Hematoma en la vaina del recto anterior izquierdo del
abdomen.
Pregunta asociada imagen fácil, que podría resolverse

razonando, sin necesidad de mirar la imagen. Se trata de
una paciente anticoagulada con acenocumarol, sin ante-
cedentes quirúrgicos ni otros datos relevantes, en la cual
en el contexto de una sobredosificación del acenocumarol
(INR: 5) aparece una masa dolorosa en el hemiabdomen
izquierdo asociando anemización. En este contexto, lo más
razonable es pensar en una complicación hemorrágica:
Respuesta 4 correcta (hematoma de la vaina de los rec-
tos). Recuerda que las complicaciones más habituales del
empleo de cualquier anticoagulante son precisamente los
eventos hemorrágicos.
Respuesta: 4
46
Asignatura
Infecciosas y Microbiología
Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). José Loureiro Amigo, H. Clinic (Barcelona). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12
de Octubre (Madrid).
Este año se ha recuperado la temática y dificultad a la que veníamos acostumbrados los años anteriores. Se han preguntado con-
ceptos importantes, sin preguntas "trampa", conceptos ya preguntados y en general con dificultad moderada-baja (con excepción
de las dos preguntas de VIH, que entrañaban gran dificultad). A pesar de la reducción del número total de preguntas del examen,
Infecciosas no ha cambiado su proporción habitual de preguntas y este año han sido 13 preguntas puramente de Infecciosas.
Por otro lado, otros conceptos de Infecciosas han sido preguntados en otras asignaturas como habitualmente, por ejemplo: profilaxis
antibiótica previa a cirugía, la antibioterapia en una peritonitis bacteriana espontánea (Digestivo), un derrame pleural tuberculoso
(Neumología) o las ITS en un niño (Dermatología). Como novedad, han aparecido 2 preguntas sobre medidas de prevención de
transmisión de infecciones, tema esperado sobre el que añadimos actualización, y de gran actualidad en el contexto de la pande-
mia de 2019-2020 por coronavirus. Hubo una pregunta sobre Listeria como se esperaba, a raíz del brote tan mediático. Destaca un
aumento de preguntas sobre sepsis (3 preguntas) y una disminución de preguntas sobre antibióticos, de tal forma que en este MIR
solo ha habido 2 preguntas (integradas en otras asignaturas). El resto de preguntas guardan la frecuencia habitual: una zoonosis
(Lyme), dos sobre neumonía (imagen, empiema), una sobre meningitis (Listeria), dos sobre tuberculosis (efecto Booster, derrame
pleural), dos sobre VIH (tratamiento).
Por último, este año no ha habido ninguna pregunta sobre virus distintos del VIH, parásitos u hongos, siendo habitualmente los
temas menos preguntados.
Tema 8. Problemas especiales en infecciosas 4
Tema 4. Infecciones respiratorias 3
Tema 3. Infecciones del sistema nervioso central 2
Tema 12. VIH-SIDA 2
Tema 9. Zoonosis 1
Tema 10. Infecciones por micobacterias 1
47
Tema 3. Infecciones del sistema nervioso central Tema 4. Infecciones respiratorias
109. Sobre la Listeria monocytogenes, señale la afirma- 26. Pregunta vinculada a la imagen n.º26.
ción INCORRECTA:
Mujer de 90 años con antecedentes de enferme-
1. Es un bacilo grampositivo, catalasa positivo. dad de Alzheimer en estadio terminal (Global
2. Está ampliamente distribuida en el suelo, aguas resi- Deterioration Scale 7), dependencia para todas las
duales y vegetación en descomposición. actividades básicas de la vida diaria y disfagia oca-
3. El hombre y los animales pueden ser portadores asin- sional a líquidos. Acude a urgencias por presentar
tomáticos. en las últimas horas delírium hipoactivo, taquipnea,
4. El tratamiento de elección de la meningitis por L. mo- taquicardia rítmica y temperatura axilar de 37,3 °C.
nocytogenes es una cefalosporina. La exploración física es dificultosa y no aporta más
datos destacables. Ante la radiografía de tórax que
se muestra, ¿cuál es el diagnóstico más probable?
Se trata de una pregunta teórica sobre Listeria. La opción 1 1. Tromboembolismo pulmonar.

nos habla sobre un concepto ya preguntado el año pasado, 2. Edema agudo de pulmón.
se trata de un bacilo o cocobacilo grampositivo. La opción 3. Neumonía intersticial aguda.
4. Neumonía broncoalveolar aguda.
2 es cierta, es una bacteria ubicua, recuerda que además
la transmisión es por ingesta de alimentos contaminados,
típicamente leche o carne. La opción 3 es cierta, en torno
a un 2-20% de los seres humanos son portadores fecales Nos presentan el cuadro de una mujer con enfermedad de
asintomáticos de Listeria. La opción 4 es la opción falsa, Alzheimer con disfagia, dependiente y con clínica inespecí-
concepto también repetidamente preguntado. La Listeria fica pero en la que destaca taquipnea y febrícula. Se acom-
es intrínsecamente resistente a cefalosporinas, su tra- paña de una imagen con un infiltrado alveolar en lóbulo
tamiento de elección es la ampicilina, por eso ante un superior derecho. Se trata de una neumonía broncoalveo-
paciente con meningitis que presente factores de riesgo lar aguda. Recuerda que la disfagia predispone a la bron-
para Listeria hay que añadir al tratamiento empírico la coaspiración y que la neumonía es la causa más frecuente
ampicilina. de mortalidad en este tipo de pacientes. Las opciones 1 y
2 no suponen confusión. La opción 3 (neumonía intersticial
Respuesta: 4 aguda), no corresponde con la imagen radiológica, ya que
se observaría un patrón de afectación intersticial bilateral.
Respuesta: 4
122. Un hombre de 70 años consulta por dolor lumbar

no irradiado de 1 semana de duración, de intensi-
dad progresiva, acompañado de marcada limitación
de la movilidad del raquis y febrícula. La radiografía 133. Paciente de 47 años, sin antecedentes patológicos
de columna lumbar no muestra alteraciones. ¿Qué de interés. Presenta un cuadro de fiebre y dolor
diagnóstico deberíamos descartar en primer lugar y en punta de costado derecho y ha sido diagnosti-
con qué técnica? cado de neumonía adquirida en la comunidad en
su Centro de Salud. En una radiografía simple de
1. Aplastamiento vertebral con tomografía computari- control, realizada 3 días después del inicio del trata-
zada (TC). miento antibiótico, se objetiva un derrame pleural
2. Metástasis óseas con gammagrafía ósea con tecnecio. ipsilateral que ocupa un tercio del hemitórax dere-
3. Hiperostosis anquilosante vertebral con radiografía de cho. Señale la respuesta correcta:
columna dorsolumbar.
4. Espondilodiscitis piógena con resonancia magnética 1. Se puede establecer el diagnóstico de empiema pleu-
(RM). ral si se realiza una toracocentesis y el pH del líquido
pleural es de 7,4.
2. El diagnóstico de empiema pleural solo queda confir-
Ante un paciente con dolor lumbar y fiebre/febrícula debe- mado si se halla un microorganismo en el cultivo de
mos pensar en la posibilidad de una espondilodiscitis y la líquido pleural.
prueba de imagen de elección es la RM. El aplastamiento 3. Debe sospecharse un empiema pleural si el paciente
presenta persistencia de fiebre y leucocitosis.
vertebral no produciría febrícula. El resto de opciones no
4. La presencia de un derrame pleural es suficiente para
genera confusión. establecer el diagnóstico de empiema pleural y colocar
un drenaje pleural derecho.
Respuesta: 4
Respuesta: 3
48
Asignatura · Infecciosas y Microbiología
3. Antes del contacto con el entorno del paciente.

Pregunta fácil. Este concepto se ha preguntado en múl- 4. Después del contacto con el entorno del paciente.
tiples exámenes. Ante una neumonía que no mejora hay
que hacer una radiografía de tórax y en caso de presentar Respuesta: 3
derrame pleural, puede tratarse de un derrame pleural
paraneumónico o bien de un empiema (opción 4 falsa).
Para establecer el diagnóstico de empiema debe realizar-
se una toracocentesis; si el líquido presenta uno de los
siguientes criterios se trata de un empiema: microbiología Añadir a la página 72
positiva (gram o cultivo), pH <7,20, glucosa disminuida,
LDH >1000 o extracción de pus macroscópico (opciones 1 Tema 8.2. Infecciones nosocomiales
y 4 falsas). El empiema requiere la colocación de un tubo
Factores predisponentes
de tórax para su tratamiento. La opción 3 es la cierta, se
Añadir el siguiente texto dentro del epígrafe “Factores
debe sospechar ante persistencia de fiebre o leucocitosis a
predisponentes”, tras el primer párrafo.
pesar de antibioterapia adecuada.
La higiene de manos puede realizarse con solución
hidroalcohólica o con agua y jabón. La solución hidroal-
Respuesta: 3
cohólica es preferible, por su menor efecto abrasivo y
su mayor poder antiséptico. En el caso de exposición a
bacterias formadoras de esporas (Clostridium difficile),
se realizará con agua y jabón. El proceso de lavado debe
durar en torno a 40-60 segundos y se deben usar toallas
164. Hombre de 72 años que presenta desde hace 48 desechables. Además, los profesionales deberán: cubrirse
horas fiebre de 38,7 °C, tos, expectoración puru- los cortes y heridas con apósitos impermeables, no llevar
lenta y disnea. Constantes: TA 85/60 mmHg, fre- pulseras, relojes y anillos (“nada por debajo del codo”) y
cuencia cardiaca 100 lpm, frecuencia respiratoria mantener las uñas cortas, sin laca de uñas ni usar uñas
35 rpm, SatO2 80%. Destaca la presencia de confu- artificiales. Los pacientes y familiares deberán realizar
sión y de crepitantes en campo pulmonar inferior higiene de manos al entrar y al salir de la habitación, antes
izquierdo. La radiografía de tórax confirma la exis- y después de comer e ir al baño.
tencia de una neumonía de la língula y del lóbulo La OMS recomienda 5 momentos para la higiene de
inferior izquierdo. ¿Cuál sería el lugar de atención manos:
adecuado?
1. Tratamiento ambulatorio en su domicilio.

2. Ingreso en una unidad de observación de urgencias.
3. Ingreso hospitalario en planta. 2 Antes de realizar una
tarea limpia/aséptica
4. Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. 4
Después de tocar
1 Antes de tocar
al paciente al paciente
Se trata de un paciente con una neumonía, y nos pregun-

tan dónde debe ingresar. Por sentido común dadas las
constantes y datos de gravedad es un paciente que debe 3 Después del riesgo de
exposición a líquidos
5 Después del
contacto con el
ingresar en la UCI (está en insuficiencia respiratoria e corporales entorno del paciente
hipotenso). Si queremos calcular escalas, el CURB-65 sale

de 4 puntos (confusión, frecuencia respiratoria elevada,
hipotensión arterial y la edad) y los pacientes con más de
3 puntos deben ser valorados por la UCI.
Figura 1. Recomendaciones de higiene de manos de la OMS.
Respuesta: 4
36. Entre las precauciones a tomar en el aislamiento

Tema 8. Problemas especiales en infecciosas por gotas se EXCLUYE:
1. Habitación individual.
35. De los cinco momentos recomendados en la higiene 2. Mascarilla de partículas (N95).
de manos, señale la respuesta INCORRECTA: 3. La puerta de la habitación puede permanecer abierta.
4. Poner al paciente una mascarilla quirúrgica si es pre-
1. Antes del contacto con el paciente. ciso trasladarlo fuera de la habitación.
2. Después del contacto con el paciente.
Respuesta: 2
49
Añadir a la página 72 • EPP (guantes, bata, mascarilla quirúrgica). Se recomienda

ubicar el equipo de protección personal fuera de la habi-
tación y se desechará en el interior. La mascarilla quirúr-
Tema 8.2. Infecciones nosocomiales
gica se utilizará siempre que sea necesario realizar algún
Factores predisponentes cuidado al paciente a una distancia inferior a 1 metro o
Sustituir el segundo párrafo dentro de “Factores predispo- se realicen procedimientos que puedan generar salpicadu-
nentes” por el siguiente texto: ras o aerosoles. No obstante, la mascarilla quirúrgica evita
Entre los modos de transmisión de microorganismos y sus fundamentalmente la transmisión de agentes por parte de
medidas preventivas, además de la higiene de manos (ver quien la lleva.
tabla 3 en la página 74) encontramos las siguientes reco- • Se debe limitar los traslados del paciente y si éste es nece-
mendaciones: sario deberá llevar una mascarilla quirúrgica.
• Se deben limitar el número, el tiempo y las frecuencias de
Transmisión por contacto las visitas, excepto el acompañante habitual del paciente,
deben ponerse la mascarilla quirúrgica.
• Habitación individual. En caso de no disponer de habita-
ciones individuales, se valorará la posibilidad de agrupar a
los casos con infecciones y/o colonizaciones por el mismo Transmisión aérea (gotas <5 micras)
microorganismo. • Habitación individual con puerta que debe mantenerse
• Equipo de protección personal (EPP): siempre cerrada. Se recomienda que la habitación tenga
- Guantes: deben ponerse antes de entrar en contacto con un sistema de ventilación con presión de aire negativa. En
el paciente o su entorno. Se realizará higiene de manos el caso de que la habitación no disponga de presión de
previamente. Deben quitarse antes de salir del entorno aire negativa, se ventilará varias veces al día abriendo la
del paciente y después debe realizarse higiene de manos. ventana. Está contraindicada la agrupación de casos en
Además, independientemente de que el paciente esté en pacientes con tuberculosis pulmonar.
aislamiento de contacto, hay que usar guantes siempre • Higiene de manos, guantes y bata según recomendaciones
que se prevea contacto con sangre, fluidos corporales, generales expuestas.
secreciones y mucosas y piel no intacta; siempre que el • Mascarilla de protección inspiratoria de la alta eficacia
trabajador sanitario presente cortes, heridas o lesiones (FFP2-FFP3/N95). La OMS recomienda el uso de mascarillas
cutáneas y para manejar objetos manchados con sangre con eficiencia de filtración de al menos el 95% en caso
o fluidos. de aislamiento aéreo o procedimientos con posibilidad de
- Bata (desechable no estéril): debe quitarse la bata antes generar aerosoles infecciosos (por ejemplo broncoscopia).
de salir del entorno del paciente. Esta eficacia equivale a una mascarilla N95 (eficacia del
- No se recomienda de manera rutinaria: mascarilla quirúr- 95%) según la normativa americana. Como la normativa
gica y protección ocular. americana no equivale a la europea, este nivel de protec-
ción se queda de camino entre la FFP2 (92%) y la FFP3
• Se limitará el número de visitas y de traslados del paciente. (98%). Por lo tanto, se recomienda el uso de mascarillas
FFP2 en las actividades con bajo o moderado riesgo, mien-
Transmisión por gotas (>5 micras) de Flügge respiratorias tras que las mascarillas FFP3 se utilizarán en circunstancias
al toser, estornudar o hablar: de alto riesgo. Estas mascarillas pueden tener o no válvula
• Habitación individual. No se necesitan sistemas especiales de exhalación para reducir la humedad dentro de la mas-
de ventilación y manejo del aire. Cuando no esté disponible carilla, proporcionando una mayor comodidad también al
una habitación individual, se podrá agrupar por microor- ofrecer una menor resistencia respiratoria.
ganismos. Cuando esta alternativa tampoco sea posible, se • Se deberá limitar el movimiento de estos pacientes. Si este
mantendrá una separación de por lo menos 1 metro entre es imprescindible, deberá utilizar una mascarilla quirúrgica.
el paciente infectado y los otros pacientes. • Se limitará el número, el tiempo y la frecuencia de las visi-
• Cubrirse la boca y nariz al toser y estornudar. tas. Deben usar mascarilla FFP2.
50
Asignatura · Infecciosas y Microbiología
51. El vasopresor de elección para mantener la presión Tema 9. Zoonosis

de perfusión en un enfermo con shock séptico es:
1. Dopamina. 160. Un varón de 22 años, practicante de deportes de

2. Noradrenalina. aventura, presenta una parálisis facial bilateral. Un
3. Dobutamina. par de meses atrás refiere haber sufrido, durante
4. Fenilefrina. un periodo aproximado de cuatro semanas, un
episodio de debilidad generalizada, fiebre, cefalea
intensa y artromialgias. A pesar de haber mejorado
sustancialmente persiste de forma fluctuante cierta
Pregunta fácil sobre el shock séptico. La noradrenalina es cefalea y dolor articular. La exploración cardiores-
la droga vasoactiva de elección en esta situación debido piratoria, abdominal y neurológica son comple-
a que produce un aumento de las resistencias vasculares tamente normales, con reflejos osteotendinosos
pero sin aumentar el gasto cardiaco, ya que la elevación presentes y simétricos. La radiografía de tórax es
también normal. ¿Cuál es, con mayor probabilidad,
de la presión arterial origina una respuesta vagal refleja
el causante del cuadro clínico descrito?
compensatoria que induce disminución de la frecuencia
cardiaca, lo cual atenúa el efecto estimulante de la amina 1. Síndrome de Guillain-Barré.
sobre el corazón y causa aumento del volumen del latido 2. Leptospirosis.
con poco cambio en el gasto cardiaco. Es cierto que en 3. Sarcoidosis.
ocasiones se usa la dopamina, pero no es la amina de elec- 4. Enfermedad de Lyme.
ción ya que produce aumento de la frecuencia cardiaca.
Si a pesar de expansión de volumen adecuada y adminis-
tración de fármacos vasopresores se sospecha bajo gasto Pregunta fácil. El antecedente de "campo" (deportes
cardiaco se debe valorar la administración de dobutamina de aventura) + parálisis facial obliga a pensar en una
asociada a las aminas vasopresoras. enfermedad de Lyme. Puede tener también meningitis
y los dolores articulares son también típicos. No es una
Respuesta: 2 leptospirosis, en este caso lo típico sería una "meningitis
con ojos rojos" y en las formas graves hay ictericia, fracaso
renal y coagulopatía (que produce infiltrados pulmonares).
La radiografía normal excluye sarcoidosis y tampoco la
clínica tiene nada que ver con el cuadro. El Guillain-Barré
171. Mujer de 67 años con antecedentes de dislipemia, tampoco tiene nada que ver, cursa con parálisis arrefléxica
que acude a urgencias por un cuadro de disuria y ascendente.
poliaquiuria seguido de fiebre, escalofríos y dete-
rioro del estado general. A su llegada impresiona Respuesta: 4
de gravedad y está taquicárdica, taquipneica, con
tensión arterial 60/40 mmHg y temperatura de 39
°C. ¿Qué medida de entre las siguientes NO estaría
incluida en el manejo INICIAL?
1. Perfusión intravenosa de dobutamina.

2. Medición de lactato sérico. Tema 10. Infecciones por micobacterias
3. Extracción de hemocultivos.
4. Administración de fluidos.
116. En un sujeto mayor de 65 años una prueba de
tuberculina ha mostrado una induración de 3 mm.
Pregunta fácil sobre la sepsis. Nos preguntan por cuál no La induración en una segunda prueba, realizada
10 días después, es de 13 mm. Señale la respuesta
es una actitud inicial. Todas son actuaciones que debemos
correcta:
de realizar inmediatamente salvo la administración de
drogas vasoactivas. Las drogas vasoactivas se utilizan en 1. La primera reacción es un falso positivo.
el shock séptico, que se define cuando existe persistencia 2. La segunda reacción es un verdadero positivo.
de hipotensión a pesar de correcta reposición de volumen, 3. La primera reacción es un verdadero negativo.
en este caso "todavía" no hemos administrado suerote- 4. La segunda reacción es un falso positivo.
rapia. En cualquier caso la droga de elección en el shock
séptico es la noradrenalina, no la dobutamina como dice
la opción 1.
Respuesta: 1
51
Nos preguntan acerca de un paciente mayor con un una pauta con biterapia con dolutegravir + lamivudina
Mantoux negativo, que a los 10 días presenta un Mantoux generó que fuera la opción más marcada por aquellos
positivo. Se trata del efecto Booster. Es un paciente que que la fallaron. No obstante, esta pauta se puede utilizar
probablemente en su juventud presentó contacto con la en caso de constatarse que no hay resistencias a estos
TBC, generó una respuesta específica, pero posteriormente fármacos, por lo cual necesitaríamos tener un estudio de
no volvió a estar en contacto con la TBC. Al realizar el pri- resistencias. La opción 4 es la cierta, pues ante pacientes
mer Mantoux, éste es un falso negativo (no hemos detec- con mal cumplimiento terapéutico se prefieren regímenes
tado los linfocitos específicos, que sabemos que tiene), que incluyan un fármaco que tenga alta barrera genética,
pero al realizar un segundo Mantoux, sí obtenemos un es decir dolutegravir o un IP.
verdadero positivo (opción 2 correcta). El primer Mantoux
“sirve de recuerdo” a los linfocitos sensibilizados frente a Respuesta: 4
M. tuberculosis y es por eso que el segundo Mantoux sale
positivo.
Respuesta: 2
166. Un paciente con infección por VIH en tratamiento
antirretroviral presenta en sus análisis rutinarios
560 copias de ARN de VIH-1. Se encuentra asinto-
mático, los CD4 se encuentran estables en 280/mm3
y asegura tomar correctamente el tratamiento. La
Tema 12. VIH-SIDA actitud a tomar más adecuada es:
1. Determinar niveles plasmáticos de los fármacos para

asegurar que estos se encuentran dentro de los már-
159. Un paciente de 45 años con antecedentes de infec- genes terapéuticos
ción por VIH conocida hace 6 años consulta por 2. Repetir la carga viral en unas semanas para confirmar
deseo de reiniciar el tratamiento antirretroviral. Lo si se trata de un blip.
abandonó hace dos años por motivos personales y 3. Hacer un estudio de resistencias genotípico, para ve-
en parte por efectos adversos, cuando presentaba rificar la existencia de mutaciones de resistencia a los
carga viral indetectable y 230 linfocitos CD4; en los fármacos usados
últimos meses ha sufrido un herpes zoster. Señale 4. Intensificar el tratamiento ante la eventualidad de un
la respuesta correcta respecto al reinicio del trata- fracaso en un paciente con una infección VIH avan-
miento: zada.
1. Si no es posible asegurar una adecuada adherencia al
tratamiento, lo mejor es que no lo reinicie por el riesgo
de desarrollo de resistencias. Se trata de un paciente con carga viral detectable con
2. Estaría indicado en este momento un estudio de resis-
pocas copias (probablemente se trate de un “blip”). El
tencias para conocer las mutaciones presentes y guiar
el reinicio del tratamiento.
primer paso es comprobar que el paciente toma la medica-
3. La biterapia con dolutegravir y lamivudina podría ser ción bien y repetir la analítica en unas semanas (opción 2
igual de eficaz en esta situación que la triple terapia, verdadera) bajo el mismo tratamiento (opción 4 falsa). En
ya que podría reducir parte de los efectos adversos. caso de estar indetectable en la segunda analítica se con-
4. La mejor opción en este paciente podría ser una combi- firmaría que se trata de un blip, que son repuntes de carga
nación basada en inhibidores de proteasa potenciados. viral puntuales, habitualmente entre 50 y 200 copias/mL
y que no tienen repercusión clínica. Suelen darse en caso
de vacunación o infección reciente. En caso confirmarse la
Se trata de un paciente con infección VH que abandonó el carga viral detectable en la segunda analítica se llamaría
tratamiento antirretroviral por efectos adversos y nos pre- fracaso virológico y deberíamos hacer estudio de resisten-
guntan sobre la actitud en este momento. En una situación cias. La opción 3 es falsa ya que aún no hemos repetido la
así, lo óptimo es empezar triple terapia que incluya como analítica para confirmar el fracaso virológico. La opción 1
tercer fármaco un antirretroviral con alta barrera genética es falsa porque no está recomendado determinar niveles
(IP o dolutegravir) ante la posibilidad de resistencias. No de fármacos, no es útil.
es imprescindible realizar test de resistencias para guiar el
tratamiento, aunque SI debería obtenerse para posteriores Respuesta: 2
ajustes. La opción 1 es falsa: todos los pacientes deben
estar en tratamiento. La opción 2 puede generar dudas
desde el punto de vista que nos "apetece" tener un test
de resistencias, pero, ojo, que podemos iniciar tratamiento
sin tener un test de resistencias. La opción 3 generó confu-
sión entre los opositores, y es que el “puede” y el hecho de
que en las últimas guías se admita como pauta de inicio
52
Asignatura
Inmunología
Autores: Álex Bataller Torralba, H. Clinic (Barcelona). Jorge Adeva Alfonso, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid). Óscar Cabrera Marante, H. U. 12
de Octubre (Madrid).
Este año Inmunología ha contado con 1 pregunta, de reserva, con lo que ha bajado considerablemente en número de preguntas
respecto al año pasado. Aun así, es previsible que cobre un poco más de protagonismo en las próximas convocatorias, por lo que no
hay que confiarse (aunque siempre teniendo en cuenta que es una asignatura de importancia baja, en comparación con las otras).
Aun con ello, la pregunta que han expuesto era más que esperable y el manual ya contaba con este tema estrella. Básicamente se
trata de una pregunta teórica sobre el mecanismo de acción de los anticuerpos inhibidores de checkpoint (anti-PD1, anti PD-L1,
anti-CTLA4, etc.). Es un tema de moda (como toda la inmunoterapia), por lo que una vez más os recomendamos leer de manera
comprensiva el último tema del manual, pues pueden salir más preguntas del mismo.
Tema 6. Inmunoterapia 1
53
Tema 6. Inmunoterapia
185. En 2018 James Allison y Tasuku Honjo recibieron el

Premio Nobel de Medicina por el descubrimiento
de las moléculas CTLA-4 y PD- 1, que supone un
gran avance en la inmunoterapia del cáncer. El tra-
tamiento de pacientes con cáncer con anticuerpos
anti-PD1 (como pembrolizumab) se basa en que:
1. El anticuerpo anti-PD1 se une al receptor PD- 1 expre-

sado en células tumorales induciendo su muerte por
apoptosis.
2. El anticuerpo anti-PD1 actúa como puente entre la
célula tumoral y sus ligandos en los linfocitos T, favo-
reciendo la destrucción del tumor por linfocitos citotó-
xicos.
3. El anticuerpo anti-PD1 favorece la opsonización de la
célula tumoral y su eliminación por las células fagocí-
ticas.
4. El anticuerpo anti-PD1 bloquea el funcionamiento del
receptor PD-1, que actúa como un regulador negativo
de la actividad de los linfocitos T, permitiendo así su
activación.
Pregunta muy didáctica sobre el mecanismo de acción de

los inhibidores de checkpoint, cuyo uso está en aumento en
Oncología dados sus buenos resultados en ciertos tumores.
En el reconocimiento de antígenos por una célula T existe
una compleja red de señales llamada sinapsis inmunológi-
ca, en donde actuan moléculas coestimuladoras y molécu-
las inhibidoras. Una de las inhibidoras mas conocidas es la
señal PD1 (linfocito T) y PD-L1 (célula presentadora), y es
uno de los mecanismos tumorales para inhibir la activación
de los linfocitos T y pasar desapercibidos al sistema inmu-
ne. Si con un fármaco anti PD-1 (pembrolizumab, nivolu-
mab) o PD-L1 (durvalumab, atezolizumab) bloqueamos
esta señal, el tumor no puede inhibir la respuesta inmune
y el linfocito T se activa contra el tumor. Así pues, estos
anticuerpos no actuan opsonizando ni formando puentes
(opción 1 y 2 falsas), ni sirven para que los macrófagos
actúen sobre las células tumorales (opción 3 falsas).
Respuesta: 4
54
Asignatura
Miscelánea
Autores: Sara Gallo Santacruz, H. Can Misses (Ibiza). Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. de Valladolid (Valladolid). Héctor Manjón Rubio, H. U. Ramón
y Cajal (Madrid). Javier Alonso Sanz, H. U. La Paz (Madrid).
Miscelánea con 14 preguntas en este MIR 2020, disminuye ligeramente el número de preguntas en el examen MIR con respecto a
años anteriores.
Temas clave como el manejo del paciente terminal (tratamiento de síntomas y en especial del dolor), Geriatría (fragilidad), Bioética
(comité de ética asistencial), Farmacología y Genética (expansión de tripletes) mantienen su importancia y prevalencia en el examen.
Aparecen conceptos ya preguntados como la prevención primaria o cuaternaria, equilibro estacionario, comité de ética asistencial,
tratamiento de dolor neuropático, o la hipertermia maligna, entre otros.
Geriatría 3
Paciente terminal y cuidados paliativos 3
Genética 2
Medicina preventiva 2
Medicina legal y bioética 2
Anestesia 1
Farmacología 1
55
Anestesia
Pregunta controvertida e impugnable que finalmente no
lo fue. El equilibrio estacionario es la situación que se
52. Durante una anestesia general la temperatura del alcanza cuando se absorbe y se elimina la misma cantidad
paciente ha ido aumentando progresivamente y de fármaco por unidad de tiempo. Esto se consigue, en
usted llega a la conclusión de que sufre un cuadro la gran mayoría de los fármacos, cuando se alcanzan las
de hipertermia maligna. Referente a esta complica- 4-5 vidas medias (semividas de eliminación), que es el
ción, una de las siguientes afirmaciones es cierta:
tiempo necesario para que la concentración plasmática
1. Está producida por el uso de anestésicos halogenados de fármaco administrado se vea reducida a la mitad. En
y relajantes musculares no despolarizantes. Debe tra- la pregunta nos indican tiempos que corresponden a múl-
tarse con benzodiacepinas. tiplos de 4 y 5 veces la semivida de eliminación. Si bien lo
2. Está producida por el uso de barbituricos y opioides. más aceptado es que esto ocurre a las 4-5 semividas, en
Debe tratarse con dantroleno. preguntas anteriores de MIR se ha dado como correcta las
3. Está producida por el uso de anestésicos halogenados 5 semividas cuando hemos tenido que elegir entre las dos
y relajantes musculares despolarizantes. Debe tratarse (opción 4 correcta).
con dantroleno.
4. Está producida por el uso de ketamina y anestésicos
Respuesta: 4
locales. No tiene tratamiento.
Los fármacos que desencadenan el cuadro de hipertermia

maligna son los anestésicos inhalatorios, también llamados
Genética
halogenados o volátiles (halotano, isofluorano, sevofluora-
no y desfluorano), y la succinilcolina, que es un relajante
despolarizante. Existen dos tipos de relajantes neuromus-
44. El proceso de anticipación genética, por el que las
culares: los despolarizantes (succinilcolina) y los no despo-
manifestaciones clínicas de una enfermedad son
larizantes (rocuronio, cisatracurio). El antídoto para revertir más graves a medida que pasa de una generación a
el cuadro de hipertermia maligna es el dantroleno. otra, es consecuencia habitualmente de:
Respuesta: 3 1. Acumulación de mutaciones puntuales en un gen a

medida que pasan las generaciones.
2. Acumulación de mutaciones puntuales en varios genes
de la misma vía a medida que pasan las generaciones.
3. Mutaciones por expansión de tripletes.
4. Cambios transgeneracionales en la acetilación de la
cromatina.
Farmacología
41. Si utilizamos una pauta de administración repeti- Las enfermedades genéticas producidas por expansión de
da con un fármaco que tiene una vida media de tripletes (enfermedad de Huntington, síndrome X frágil,
8 horas, la concentración plasmática en equilibrio ataxia de Friedreich o distrofia miotónica entre otras) tie-
estacionario se alcanzará: nen como característica principal la presencia de múltiples
copias de un codón (triplete) que vuelve inservible el gen.
1. Tras 16 horas del comienzo de la administración.
Con cada generación, se añaden nuevas copias del triplete
a las que había, y cuantas más copias haya, la enfermedad
4. Tras 40 horas del comienzo de la administración. aparecerá a una edad más precoz y será más grave: esto
es conocido como fenómeno de anticipación.
Respuesta: 3
56
Asignatura · Miscelánea
68. ¿Qué consejo genético y reproductivo indicaría a

una mujer de 30 años que consulta por ser portado- Los grandes síndromes geriátricos presentan una alta
ra de una premutación en el gen FMR1, responsable incidencia y prevalencia en la población anciana. Suelen
del síndrome del cromosoma X frágil, y que desea ser el resultado de múltiples y variadas etiologías y
tener descendencia?. Señale la respuesta correcta: producen alteraciones significativas en la capacidad
funcional; por todo ello merecen una valoración multidis-
1. Todos sus hijos varones serán portadores y, por tanto,
manifestarán la enfermedad.
ciplinar. Son más frecuentes en el anciano, pero no espe-
2. Existe un fenómeno de anticipación genética, por lo cíficos o exclusivos de los pacientes de edad avanzada,
que su descendencia presentará síntomas más graves y dentro de ellos los encontraremos más frecuentemente
y más precoces. en el anciano institucionalizado y dependiente que en
3. El diagnóstico genético preimplantacional para la se- aquél que puntualmente se encuentra ingresado en un
lección de sexo de los embriones mediante hibridación hospital por un problema agudo, pero que generalmente
in situ fluorescente (FISH) es la mejor opción para tener tendrá un mejor estado basal.
descendencia sana.
4. El 50% de sus hijas serán portadoras, pero no presen-
Respuesta: 4
tarán manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Pregunta acerca del gen FMR1 (X frágil), ya preguntado

146. La fragilidad es un estado que puede originar impor-
como tal en el MIR 2017. El síndrome de X frágil es una
tantes consecuencias negativas. De las siguientes
enfermedad por expansión de tripletes, y como tal, el con- respuestas, señale la INCORRECTA:
sejo genético que debe darse es la anticipación génica; con
cada generación, se añaden nuevas copias del triplete a las 1. Se asocia a un buen número de consecuencias, como
que había, y cuantas más copias haya, la enfermedad apa- caídas, inmovilidad, discapacidad, mayor tasa de in-
recerá a una edad más precoz y será más grave (respuesta gresos hospitalarios y de institucionalización, y mayor
2 correcta). Los hijos varones no todos serán enfermos mortalidad.
(solo el que herede el X mutado) (respuesta 1 incorrecta). 2. Su detección precoz permitiría una intervención tem-
prana para evitar sus consecuencias negativas
La técnica FISH se emplea, pero no hay que hacer selección
3. Su prevalencia no tiene relación directa con la edad
de sexo (respuesta 3 incorrecta). Presenta herencia auto-
cronológica.
sómica dominante, por lo que las hijas portadoras también 4. La velocidad de la marcha y el test Timed Up&Go, per-
podrán mostrar manifestaciones (aunque más leves) de la miten su detección en la práctica clínica habitual.
enfermedad.
Respuesta: 3
Respuesta: 2
Geriatría
Tema 2.1. Escalas de evaluación
Datos funcionales
145. Con respecto a los síndromes geriátricos, una de las Añadir, en la columna de la derecha, en el punto que
siguientes respuestas es INCORRECTA: habla sobre “trastornos de la marcha, caídas”, el siguiente
texto:
1. Son situaciones de enfermedad con una alta incidencia La velocidad de la marcha y el test Timed Up&Go sirven
y prevalencia en la población de edad avanzada. para valorar específicamente la calidad de la marcha y el
2. Suelen ser el resultado de varias etiologías confluyen- riesgo de caídas, pero pueden servir perfectamente como
tes, que requieren una valoración e intervención mul- parte de la evaluación de un anciano frágil.
tidimensional.
3. Suelen producir consecuencias importantes, tanto mé-
dicas como funcionales, que requieren una interven-
ción multidimensional.
4. Su prevalencia es más elevada en los pacientes mayo-
res hospitalizados que en los pacientes mayores de-
pendientes e institucionalizados.
57
155. ¿Según el fenotipo de fragilidad física de Fried en 1. Actividades dirigidas a evitar la aparición o disminuir la
el que se valoran cinco criterios (pérdida de peso, prevalencia de factores de riesgo en individuos sanos.
poca energía, poca fuerza, lentitud y baja actividad 2. Intervenciones encaminadas a evitar o reducir los ries-
física), a partir de cuántos criterios se considera que gos del contacto con los servicios sanitarios.
una persona mayor es frágil? 3. Actividades de rehabilitación y reinserción social en
pacientes con enfermedades clínicamente manifiestas.
1. Dos. 4. Actividades de cribado y de vacunación en personal
2. Tres. sanitario con riesgo de enfermedades infecciosas.
3. Cuatro.
4. Cinco.
Pregunta similar a la realizada el año pasado, en la que nos
hablan de la prevención cuaternaria, que es aquella que se
realiza para evitar efectos nocivos derivados del exceso de
Los criterios de Fried son los más usados y aceptados para
medicación, atención médica o pruebas e intervenciones
la detección del anciano frágil o vulnerable (preguntado
médicas realizadas (respuesta correcta: 2). El resto de res-
en el MIR 2019). Estos son: baja resistencia o mala tole-
puestas se refieren a los otros tipos de prevención.
rancia al esfuerzo, baja actividad física, enlentecimiento o
lentitud, debilidad, y pérdida de peso no intencionada. La
Respuesta: 2
presencia de tres o más se considera fragilidad.
Respuesta: 2
Paciente terminal y cuidados paliativos
57. En relación con los analgésicos opioides potentes

que se utilizan habitualmente para tratar el dolor
Medicina preventiva intenso en pacientes con enfermedad crónica avan-
zada irreversible, señale la respuesta INCORRECTA:
151. ¿Cuál de las siguientes estrategias constituye una 1. El fentanilo debe ajustarse en caso de insuficiencia
actuación de prevención primaria frente al maltrato renal.
contra las mujeres? 2. La morfina presenta una vida media de 4 horas.
3. La oxicodona presenta menor incidencia de náuseas
1. Establecer un plan de protección y huida en mujeres que la morfina.
víctimas de maltrato con hijos pequeños a su cargo. 4. La buprenorfina se puede administrar transdérmica-
2. Actividades educativas con mujeres embarazadas y sus mente.
parejas sobre relaciones de igualdad y corresponsabili-
dad en la crianza. Respuesta: 2
3. Realizar un protocolo de cribado rutinario en las muje-
res que acuden a los servicios de urgencia hospitalarios
por crisis de ansiedad. Actualización manual AMIR 12.ª Edición
4. Notificación precoz a la autoridad judicial ante cual-
quier sospecha de maltrato.
Tema 2.1. Dolor

La prevención primaria es aquella que se realiza antes que Añadir, en la columna de la derecha, en el tercer párrafo
la enfermedad haya empezado. Reduce la incidencia de que habla sobre los opioides, las siguientes características
la enfermedad. Se trata de actuar en este caso sobre los de algunos opioides:
factores de riesgo para prevenir un maltrato, como son • Buprenorfina: puede administrarse en parches trans-
las actividades educativas en hombres y mujeres. Todas dérmicos gracias a su liposolubilidad (al igual que el fen-
las demás respuestas indican un maltrato; al haberse ya tanilo). Es un agonista parcial y por tanto sí presenta
presentado, sería más allá de prevención secundaria. techo analgésico o terapéutico.
• Oxicodona: es un opioide mayor con superior potencia
Respuesta: 2 analgésica que la morfina y con menor incidencia de
náuseas y prurito que ésta.
• Morfina: la vida media de la morfina en sujetos sanos
es de 1,5-2 horas.
• Fentanilo: fentanilo es considerado un analgésico
opioide seguro en el paciente con insuficiencia renal,
154. ¿Cuál de los siguientes enunciados se corresponde
pero eso no quiere decir que nunca deba ajustarse en
con el término prevención cuaternaria?
caso de función renal deprimida. La dosis debe ajustarse
ante un filtrado glomerular <10 ml/min.
58
Asignatura · Miscelánea
58. Ante un paciente que se encuentra en situación ter- Medicina legal y bioética
minal, con un pronóstico vital inferior a un mes, y
que presenta un cuadro de anorexia intensa, señale
cuál de los siguientes tratamientos le parece más 53. ¿Cuál de las siguientes funciones NO corresponde a
apropiado para tratar este síntoma: los Comités de Ética Asistencial?
1. Acetato de megestrol (320-480 mg/día). 1. Realizar el asesoramiento ético preceptivo de un en-

2. Paroxetina (10-20 mg/día). sayo clínico con seres humanos.
3. Oxibutinina (2,5-10 mg/día). 2. Asesorar en casos clínicos con dilemas éticos complejos
4. Dexametasona (4-8 mg/día). donde es recomendable una deliberación cuidadosa.
3. Explorar las necesidades formativas en el campo de la
Respuesta: 4 bioética de los profesionales de la institución.
4. Asesorar a pacientes o familiares que consultan sobre
un problema ético en relación con la asistencia sanitaria.
Respuesta: 1
Tema 2. Síntomas
Añadir un nuevo apartado sobre la anorexia en el pacien-
te terminal: Añadir a la página 89
2.7. Anorexia
Tema 1. Bioética
La anorexia está presente en la mayoría de los pacientes
en fase terminal, particularmente en los oncológicos, par- Añadir un nuevo apartado después del apartado 1.3.
ticipando de forma directa o indirecta en la muerte en los Documento de voluntades anticipadas o instrucciones
mismos. Existen fármacos cuya utilidad en el tratamiento previas:
de este síntoma ha sido contrastada, entre ellos los este- 1.4. Comités de Ética
roides y los progestágenos. La dexametasona ofrece cier- Existen distintos tipos de comités de ética relacionados
tas ventajas sobre el acetato de megestrol en pacientes con la medicina que debemos conocer: Comité de Ética
con espectativas de vida muy cortas, ya que tiene un inicio e Investigaciones Clínicas (CEIC), Comité de Ética de la
de acción más rápido y sus efectos secundarios aparecen investigación (CEI) y Comité de Ética Asistencial (CEA).
a partir de las 4 primeras semanas de tratamiento.
La principal función de los CEIC es la de emitir el infor-
me preceptivo a la realización de los ensayos clínicos en
humanos que utilizan medicamentos (regulado en la Ley
149. Mujer de 65 años que hace 3 meses presentó un 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamen-
cuadro de erupción cutánea vesicante sobre el tos y productos sanitarios). Sus características definitorias
dermatoma D6 derecho, acompañado de un dolor principales son: deben ser organismos independientes a
muy intenso. Tras la formación de costras, el cuadro los que proponen el estudio, y deben estar formado por
se resolvió, pero persiste dolor moderado que se profesionales médicos y no médicos (filósofos, teólogos,
intensifica al roce y le impide el uso de ropa inte- humanistas, etc.).
rior sobre el dermatoma afectado. En esta situación Los CEI se regulan por la Ley de Investigación Biomédica
¿qué tratamiento NO sería recomendable? (14/2007), de aplicación estatal, cuya principal misión es
garantizar en cada centro que se investigue la adecuación
1. Gabapentina oral. de los aspectos metodológicos, éticos y jurídicos de las
2. Ibuprofeno oral. investigaciones que impliquen intervenciones en seres
3. Capsaicina tópica. humanos o la utilización de muestras biológicas de origen
4. Lidocaína tópica. humano.
Los CEA se rigen por normativas autonómicas. Todos los
centros sanitarios deben tener un CEA o, en su defec-
Para el tratamiento del dolor neuropático se emplea como to, estar vinculados a uno. Las funciones de éstos son:
primera línea de tratamiento: antidepresivos tricíclicos asesorar en la toma de decisiones en procesos que plan-
(amitriptilina), antidepresivos inhibidores selectivos de la teen conflictos éticos, elaborar protocolos de actuación
recaptación de noradrenalina y serotonina (duloxetina), y y formar en Bioética. Asimismo, actúan como órgano
antiepilépticos (pregabalina, gabapentina, carbamacepi- consultivo, a petición de profesionales, pacientes o sus
na). Como segunda línea de tratamiento pueden emplear- representantes cuando existen discrepancias entre las
se opioides, anestésicos locales (lidocaína), capsaicina partes. Sus informes nunca son vinculantes y no tiene una
tópica y, menos frecuentemente, ketamina (antagonista misión sancionadora.
del receptor NMDA). Los AINEs como el ibuprofeno no son
fármacos útiles en el dolor neuropático, a diferencia del
dolor nociceptivo.
Respuesta: 2
59
59. De los siguientes métodos, ¿cuál es el más fiable

para la estimación del intervalo post-mortal en el
período precoz de la muerte?
1. Cuantificación de potasio en humor vítreo.

2. Observación de la evolución de las livideces cadavéricas.
3. Determinación de la temperatura rectal.
4. Valoración de la reactividad ocular al colirio de acetil-
colina.
Pregunta controvertida e irrelevante para el objetivo del

MIR. Tradicionalmente se ha utilizado la temperatura cen-
tral (rectal) para estimar el intervalo post-mortem inme-
diato mediante el nomograma de Henssge. No obstante,
la temperatura se ve influenciada por el medio en el que
se halla el cadáver, la superficie sobre la que se encuentra,
la ropa, corrientes de aire, etc. Es por esto que desde hace
años se postulan otros métodos para hacer una estimación
más precisa, basada en métodos bioquímicos. Algunos de
los que más calado tienen son el análisis del humor vítreo,
en concreto del potasio y las báses púricas que allí se
determinan, que aumentan de forma exponencial a medi-
da que transcurre el tiempo tras el fallecimiento. Además
por su disposición anatómica, más apartada del resto de
estructuras craneales, el humor vítreo estaría más protegi-
do, no viéndose tan influenciado en las muertes por sepsis
o por los procesos de putrefacción. En algunos trabajos
recientes se utilizan modelos combinados para estimar la
muerte que utilizan, entre otros, la temperatura rectal, la
masa corporal y la concentración de potasio e hipoxantina
en el humor vítreo, llegando a postularse dichos modelos
como el gold standard para la estimación de la hora de la
muerte. No obstante, y a pesar de la ambigüedad de las
respuestas, la pregunta no fue anulada finalmente.
Respuesta: 3
60
Asignatura
Nefrología
Autores: Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Juan Miguel Antón Santos, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Alberto López-Serrano,
H. U. San Juan de Alicante (Alicante). Miguel Cayetano Amores Luque, H. U. Ramón y Cajal (Madrid).
Con los cambios en el formato de examen de este año, Nefrología ha tenido un número de preguntas significativamente menor al
habitual (tan solo 5, siendo la media de 11 en los últimos 11 años). Un año más, la fisiología ha sido el tema más preguntado, con
un total de 3 preguntas. La insuficiencia renal crónica y las glomerulonefritis primarias, con 1 pregunta cada una, han completado
el cómputo total.
Todas las preguntas se contestaban con la información contenida en el manual, salvo 1 pregunta sobra la clasificación de insuficiencia
renal crónica teniendo en cuenta la albuminuria que no estaba especificada en el manual, para lo cual añadimos una actualización.
Tema 1. Introducción. Recuerdo anatomofisiológico 3
Tema 2. Glomerulonefritis 2
Tema 2. Insuficiencia renal crónica 1
61
Tema 1. Introducción. Recuerdo anatomofisiológico. 114. ¿En cuál de las siguientes situaciones puede apare-
cer una acidosis metabólica sin anion gap elevado?
76. Niño de 5 años diagnosticado de insuficiencia renal 1. Insuficiencia renal.

crónica. Acude a urgencias por vómitos, malestar 2. Cetoacidosis diabética.
general y palpitaciones. Se realiza un electrocardio- 3. Diarrea.
grama donde destaca elevación de ondas T y analí- 4. Ayuno prolongado.
tica sanguínea con niveles de potasio de 5,9 mEq/L.
Se decide la administración inmediata de gluconato
cálcico. ¿Cuál es el objetivo de este tratamiento?
Concepto ampliamente repetido en el MIR sobre las causas
1. Favorecer el desplazamiento de potasio desde el espa- de acidosis con anion gap elevado. Tanto la insuficiencia
cio plasmático al espacio intracelular. renal (por acúmulo de ácidos orgánicos), como la cetoaci-
2. Quelar el potasio circulante para favorecer su elimina- dosis diabética, como el ayuno (ambos por producción de
ción hepática. cetoácidosis), son causa de acidosis con anion gap eleva-
3. Quelar el potasio circulante para favorecer su eliminado. En cambio, la diarrea es causa de acidosis con anion
ción renal. gap normal por aumento de las pérdidas de bicarbonato
4. Antagonizar la acción del potasio sobre la membrana
por las heces (respuesta 3 correcta).
de la célula miocárdica.
Respuesta: 3
Concepto ampliamente repetido en el MIR. El gluconato
cálcico es el primer tratamiento a aplicar en las hiperpo-
tasemias graves, ya que antagoniza la acción del potasio
Tema 2. Glomerulonefritis
sobre la membrana miocárdica para disminuir la posibili-
dad de arritmias graves por la hiperpotasemia (respuesta
4 correcta). Del resto de armas terapéuticas: la insulina,
113. En relación con la nefropatía membranosa señale la
los beta-agonistas y el bicarbonato, favorecen la redistri-
respuesta FALSA:
bución intracelular del potasio; los diuréticos y las resinas
de intercambio iónico favorecen las pérdidas de capital de 1. La mayoría de las nefropatías membranosas son de
potasio por la orina y las heces respectivamente; la diálisis causa idiopática.
se emplea en casos refractarios, para eliminar el exceso de 2. Lo que mejor predice el pronóstico es la presencia de afec-
potasio corporal a través de la membrana dialítica. tación intersticial y no el daño glomerular (estadios I a IV).
3. Los anticuerpos frente al receptor de la fosfolipasa A2
Respuesta: 4 (Anti-PLA2R) suelen ser positivos en las formas idiopáticas.
4. El 90% de los pacientes alcanzan la remisión con cor-
ticoides únicamente.
La GMN membranosa es la causa más frecuente de sín-

103. La administración oral de urea produce aumento de drome nefrótico en el adulto de cualquier edad (incluso
diuresis y disminución de la natriuresis y se consti- ancianos). La mayoría de los casos son de origen primario
tuye en un tratamiento seguro y eficaz de la: (respuesta 1 verdadera); las principales causas secundarias
son: tumores sólidos, infecciones como el VHB y la sífilis,
1. Hiponatremia hipotónica en situación de euvolemia. enfermedades autoinmunes como el LES y la AR, metales
2. Hiponatremia hipotónica en situación de hipovolemia. pesados, y fármacos como las sales de oro y el captopril).
3. Hiponatremia isotónica asociada a hiperproteinemia.
Dentro de las causas primarias, el 70-80% de los pacientes
4. Hiponatremia hipertónica.
tienen positividad para los anticuerpos anti-PLA2R (res-
puesta 3 verdadera). El tratamiento depende del grado de
proteinuria y la presentación clínica. En todos los casos,
está indicado tratamiento antiproteinúrico con IECA/ARA-
II. En aquellos pacientes con persistencia de proteinuria o
La urea es una sustancia osmótica inefectiva en plasma progresión del cuadro, está indicado el tratamiento con
(porque difunde libremente por las membranas celula- corticoides asociados a inmunosupresores (generalmente
res), pero con poder osmótico urinario (produce arrastre anticalcineurínicos o ciclofosfamida), ya que los corticoides
tubular de agua y con ello un efecto acuarético). Por ello, en monoterapia no son eficaces (respuesta 4 falsa, por
se emplea con éxito en pacientes con hiponatremia hipo- tanto correcta). El pronóstico, al igual que en otras nefro-
tónica normovolémica (respuesta 1 correcta), en la que el patías, depende del grado de afectación crónica (fibrosis,
mecanismo de la hiponatremia es un acúmulo corporal lesión tubulointersticial, etc.), y no de la afectación infla-
exclusivo de agua libre. matoria glomerular (respuesta 2 verdadera).
62
Asignatura · Nefrología
Tema 5. Insuficiencia renal crónica
112. Hombre de 59 años con nefropatía diabética, con

filtrado glomerular estimado de 36 ml/min/1,73
m2 e índice albuminuria/creatininuria de 350 mg/g.
Según la clasificación de enfermedad renal crónica
KDIGO 2012 corresponde a la categoría:
1. Estadio G3b A2.

2. Estadio G4 A3.
3. Estadio G3b A3.
4. Estadio G4 A2.
Respuesta: 3
Sustituir Tabla 1 (estadios de la insuficiencia renal crónica) por la siguiente:
DESCRIPCIÓN FG ALBUMINURIA CLÍNICA

(ml/min/1,73m2)
Asintomático, sólo detectable por

marcadores de daño renal:
• Albuminuria elevada.
• Alteraciones en el sedimento urinario
Daño renal con
(hematuria, proteinuria, cilindros).
G1 FG normal o ≥90
• Síndrome nefrótico, síndrome nefrítico,
aumentado
síndrome tubular.
• Alteraciones estructurales (biopsia/
pruebas de imagen).
• Trasplantado renal.
A1: no albuminuria
FG ligeramente (<30 mg/g)
G2 disminuido
60-89 Asintomático
A2: albuminuria
FG ligera- moderada
G3A moderadamente 45-59 (30-300 mg/g)
disminuido • Elevación de urea y creatinina.
A3: albuminuria • Anemia asociada a IRC.
FG moderada- de alto grado • Isostenuria.
G3B gravemente 30-44 (>300 mg/g)
disminuido
Aparición de hiperpotasemia, acidosis,

FG gravemente
G4 disminuido
15-29 hiperfosfatemia y clínica urémica
inespecífica (astenia, anorexia, náuseas)
HTA volumen-dependiente e
<15 o tratamiento hiponatremia dilucional
G5 Fallo terminal
renal sustitutivo Clínica urémica grave (encefalopatía,
pericarditis, polineuropatía…)
Tabla 1. Estadios de la insuficiencia renal crónica (MIR 20, 112; MIR 14, 125). Los valores de filtrado glomerular (G) y de albuminuria (A) se combinan
para dar el estadío; por ejemplo, un estadio G3bA3 nos indica que el paciente tiene un FG entre 30-44 ml/min y una albuminuria de alto grado (>300 mg/día).
63
Asignatura
Neumología y Cirugía Torácica
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quirónsalud A Coruña (La Coruña). Natalia Martos Gisbert, H. HM Sanchinarro (Madrid). Juan Miguel Antón Santos,
H. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
En este recién estrenado formato de 185 preguntas, en líneas generales se ha preservado la tendencia histórica del MIR en lo concer-
niente a Neumología, es decir; persiste un peso relevante de la asignatura en el cómputo global del examen (12 preguntas, el 6,4%
del total) y su dificultad mantiene la proporción de años anteriores: 8 preguntas (66%) fáciles, sobre conceptos ya preguntados y
esperables; 3 preguntas (25%) de moderada dificultad (no obvias, pero no imposibles, sobre el algoritmo diagnóstico de la hipoxemia,
el tratamiento del tumor de Pancoast y el manejo de la intoxicación por humo) y sólo una (8%) muy difícil sobre un aspecto poco
conocido y nunca antes preguntado sobre el tratamiento de una rara enfermedad como la proteinosis alveolar.
En cuanto a la distribución por temas, parece consolidarse la tendencia de estos últimos años, apareciendo una cantidad notable
de preguntas sobre temas básicos: fisiopatología (3 preguntas) y semiología (1 pregunta); quedando el resto repartido de forma
habitual: cáncer, pleura e intersticiales, 2 preguntas cada uno; EPOC y TEP, 1 pregunta cada uno.
En resumen, se mantiene la importancia relativa de la asignatura y su dificultad, con aumento del peso relativo de los temas básicos.
Todas las preguntas se contestaban con el Manual, exceptuando la pregunta sobre los distintos tratamientos de la proteinosis alveo-
lar. Añadimos esta actualización, así como una aclaración al tratamiento de los tumores de Pancoast.
Tema 1. Fisiología y fisiopatología 3
Tema 2. Neoplasias pulmonares 2
Tema 3. Enfermedades de la pleura 2
Tema 11. Enfermedades intersticiales 3:

2
neumonitis asociadas a procesos no bien conocidos
Tema 4. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) 1
Tema 6. Tromboembolismo pulmonar 1
Tema 22. Semiología respiratoria 1
64
Asignatura · Neumología y Cirugía Torácica
Tema 1. Fisiología y fisiopatología

bien cabe recordar que ambas intoxicaciones no sólo no
son mutuamente excluyentes, sino que suelen coexistir.
43. Indique cuál de los siguientes factores provoca un Además, ambas pueden provocar lactacidosis (el CO por
aumento de la cantidad de oxígeno que libera la disminución de oxiHb, en CN por bloqueo del citocromo
hemoglobina: mitocondrial), pero es típico que en las intoxicaciones en
las que el cianuro es predominante que las cifras de ácido
1. Disminución de los iones hidrógeno.
láctico sean mayores (en este caso el láctico está muy ele-
2. Disminución del CO2.
3. Aumento de la temperatura. vado -8 mEq/l- lo cual apoya este diagnóstico). Con todos
4. Disminución del 2,3-bis-fosfoglicerato. estos datos (poliuretano, láctico elevado) el tratamiento
específico más adecuado es la administración de hidroxico-
balamina i.v., que en contacto con el cianuro se convierte
Fisiopatología pura y dura sobre el efecto Bohr, cues- en cianocobalamina –sustancia no tóxica- retirando el CN
tión muchas veces preguntada en el pasado y que es de la sangre. Cabe señalar que, al menos hasta conocer
imperdonable fallar. Los factores que provocan en la Hb el% de carboxiHb, estaría indicado también administrar O2
disminución de la afinidad por el O2 son: disminución de al 100% (no al 50%), siendo mucho más controvertido el
pH (aumento de concentración de iones de hidrógeno), tratamiento con cámara hiperbárica (raramente disponible
aumento de PaCO2, aumento de 2-3 DPG y aumento de en situaciones de urgencia vital y con escasa evidencia
temperatura (opción 3 verdadera, resto falsas). Son todos científica sobre los beneficios de su empleo).
datos de incremento del metabolismo celular e incluso de
metabolismo anaeróbico, y por ello el efecto Bohr induce Respuesta: 2
un aumento en la cesión tisular de O2 por parte de la Hb,
para intentar mejorar el aporte de O2 a esos tejidos que
están dando muestras de estrés metabólico.
Respuesta: 3 Tema 2. Neoplasias pulmonares
72. En un paciente con cáncer de pulmón sin comorbi-

lidad, la combinación de quimioterapia y radiotera-
pia es el tratamiento de primera elección en:
173. Un paciente es traído a urgencias desde un incen-
dio producido dentro de una nave cerrada donde
1. Cáncer de célula no pequeña estadio I.
había espumas de poliuretano. Está consciente,
2. Nódulo pulmonar solitario.
pero presenta creciente torpeza mental, cefalea e
3. Cáncer de célula no pequeña estadio II.
intensa disnea. La saturación de oxígeno mediante
4. Cáncer de célula pequeña.
pulsoximetría es del 92% y el ácido láctico capilar es
de 8 mEq/l. ¿Qué tratamiento específico considera
más adecuado?
Nos presentan un paciente a priori operable, para el cual
1. Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo el tratamiento de primera elección de un cáncer de pul-
Venturi al 50%. món es la combinación de quimio y radioterapia. En los
2. Administración de hidroxicobalamina intravenosa. cánceres no microcíticos de pulmón (CNMP) estadíos I y
3. Ventilación con cámara hiperbárica. II, si el candidato es operable, el tratamiento de elección
4. Fluidoterapia con infusión de solución salina fisiológica es la cirugía (con o sin adyuvancia). Un nódulo pulmonar
a 21 ml/h.
solitario, si es un CNMP, es por definición un estadío I, y
su tratamiento por tanto quirúrgico. El cáncer de célula
pequeña muy rara vez se considera resecable (en general
Pregunta sobre un tema repetido en el MIR, manejo inicial
en casos muy seleccionados T1N0M0 –los que justamente
de la intoxicación por humo. Ante un paciente con intoxi-
entrarían en la definición de NPS-), y su manejo terapéu-
cación por humo, hay que considerar siempre la posibili-
tico de primera línea se basa en la quimiorradioterapia
dad de intoxicación por dos gases tóxicos, el CO y el cia-
(opción 4 verdadera).
nuro (CN). El CO aparece en las combustiones incompletas
de cualquier compuesto orgánico que contenga carbono
Respuesta: 4
(carbón, madera, papel, gasolina y otros hidrocarburos,
etc.). El CN aparece en la combustión de la mayor parte de
compuestos nitrogenados, naturales (madera, papel, lana,
seda, etc.) o sintéticos (poliamida, poliacrilonitrilo, poliure-
tano, resinas, plásticos, etc.). El enunciado ya nos orienta
pues sobre la intoxicación que debe sospecharse (“había 127. Hombre de 60 años, fumador de 40 paquetes/año,
espumas de poliuretano” es clave para pensar en CN); si que consulta por dolor en borde cubital del brazo
izquierdo y ptosis palpebral izquierda desde hace
65
un mes. La radiografía de tórax muestra una masa

en el lóbulo superior izquierdo y la TC confirma la Imagen clásica en el MIR que deberías ser capaz de
lesión con invasión de la segunda costilla. En rela- identificar sin excesiva dificultad: se trata de un extenso
ción con el diagnóstico de sospecha, el tratamiento neumotórax del pulmón derecho (se aprecia pérdida de la
más adecuado es: trama broncovascular en toda la mitad externa del campo
pulmonar derecho y la línea que delimita el pulmón colap-
1. Quimioterapia neoadyuvante con quimiorradioterapia
sado más o menos en el centro de dicho campo pulmonar).
combinada, seguida de cirugía.
2. Quimioterapia neoadyuvante sin cirugía, seguida de
El caso clínico no aporta información sobre el mecanismo
radioterapia. causal (por probabilidad podría asumirse que se trata del
3. Cirugía seguida de quimiorradioterapia combinada. típico neumotórax espontáneo primario, más frecuente en
4. Radioterapia sin quimioterapia, seguida de cirugía. varones jóvenes altos y delgados), pero presenta inequívo-
cos datos de gravedad (compromiso hemodinámico y res-
Respuesta: 1 piratorio). Sin duda, la medida más apropiada a tomar es
colocar un drenaje torácico en la cavidad pleural derecha.
Actualización manual AMIR 12.ª Edición Respuesta: 4
Tema 2.2. Neoplasias malignas de pulmón 115. Mujer de 27 años con tos no productiva, fiebre
Tratamiento del carcinoma no microcítico de pulmón y dolor pleurítico de un mes de evolución. En la
(CNMP) radiografía de tórax se objetiva un derrame pleural
izquierdo. El análisis del líquido pleural muestra un
Estadios I-IIIa
exudado linfocítico con pH 7,32, glucosa 66 mg/dL
Añadir, en el apartado Estadio IIIa (T3N1 y T4N0-1 reseca- y adenosin-deaminasa 59 U/L. ¿Cuál es la etiología
bles), a continuación del final del párrafo: más probable?
En tumores de Pancoast con afectación limitada de plexo
braquial (raíces C8, T1, T2), el tratamiento de elección es 1. Insuficiencia cardiaca.
la quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de resec- 2. Síndrome de Meigs.
ción quirúrgica en bloque, estrategia que logra las mejo- 3. Quilotórax.
res tasas de supervivencia. 4. Tuberculosis pleural.
Respuesta: 4
Gran clásico del MIR, diagnóstico diferencial del derrame

Tema 3. Enfermedades de la pleura pleural. En este caso, derrame exudativo de predominio lin-
focitario. Estos derrames suelen ser malignos, tuberculosos,
o menos frecuentemente, debidos a serositis inflamatorias
14. Pregunta vinculada a la imagen n.º14. (p.ej.: derrames asociados a colagenosis o a enfermeda-
des autoinflamatorias). En este caso, el dato clave: ADA
Joven de 16 años sin antecedentes previos, que es elevado (>40 U/L), en nuestro medio, tiene un alto valor
traído a urgencias por sus familiares por dificultad predictivo positivo para el diagnóstico de pleuritis tubercu-
respiratoria aguda y dolor torácico. A su llegada losa. Diagnóstico además que encaja bien con la clínica del
muestra intenso trabajo respiratorio, frecuencia caso (mujer de 27 años, con cuadro de un mes de evolución
cardiaca 120 lpm, tensión arterial 75/40 mmHg y
de fiebre y dolor pleurítico). Recuerda que la rentabilidad
SatO2 86% con aire ambiente. Considerando la
radiografía de tórax, ¿cuál es la medida a tomar de realizar BAAR y cultivo para micobacterias del líquido
más apropiada? pleural es muy baja (hay baja carga bacilar en el derrame),
y que para la confirmación diagnóstica y la obtención de
1. Realizar una TC torácica de alta resolución. cultivo con antibiograma suele precisarse la biopsia pleural.
2. Repetir la radiografía añadiendo una proyección lateral.
3. Realizar fibrinolisis urgente con 100 mg de tenecte- Respuesta: 4
plasa.
4. Colocar un drenaje torácico en la cavidad pleural derecha.
66
Tema 4. Enfermedad pulmonar obstructiva 1. Fibrilación auricular.

2. Tromboembolismo pulmonar.
crónica (EPOC)
3. Síndrome coronario sin elevación del segmento ST
(SCASEST).
4. Infarto agudo de miocardio de cara diafragmática.
118. Hombre de 72 años con antecedentes de EPOC con
obstrucción grave al flujo aéreo, con dos exacerba-
ciones graves en el último año, que acude a urgen-
cias con taquipnea y uso de musculatura accesoria. Pregunta típica sobre tromboembolismo pulmonar: nos
Está alerta. En la gasometría arterial basal se obje- presenta un paciente con factores de riesgo clásicos para
tiva: pH 7,29, PaCO2 68 mmHg, PaO2 51 mmHg. Se trombosis venosa (en este caso, cáncer avanzado activo)
inicia tratamiento broncodilatador, esteroideo, anti- con clínica “cardio-respiratoria” aguda (disnea, taquicar-
bioterapia empírica y se ajusta la oxigenoterapia dia, taquipnea, hipoxemia, empleo de musculatura acce-
para conseguir una SatO2 entre 88 y 92%. Tras una soria), pero sin identificar una causa pulmonar evidente
hora repite la gasometría arterial con gafas nasales en la exploración física (“murmullo vesicular conservado
a 2 lpm y presenta pH 7,28, PaCO2 70 mmHg, PaO2
en todos los campos”). Con esta combinación de sucesos
62 mmHg. Señale la actuación correcta:
(factores de riesgo trombosis + disnea/hipoxemia/taqui-
1. Iniciar ventilación mecánica no invasiva. cardia/taquipnea + ausencia de diagnóstico alternativo
2. Proceder a la intubación orotraqueal e iniciar ventila- evidente) debemos sospechar TEP. Como colofón, nos pre-
ción mecánica. sentan un ECG que muestra un bloqueo completo de rama
3. Incrementar la oxigenoterapia hasta obtener una derecha junto con patrón S1Q3T3. Ambos son datos que
SatO2 de al menos 99%. sugieren sobrecarga de presión en cavidades derechas,
4. Combinar benzodiacepinas con altos flujos de oxígeno como ocurre en un TEP con cierto grado de repercusión
para asegurar una disminución de la taquipnea y me- hemodinámica. Por descartar las otras opciones: el ECG
jorar el patrón ventilatorio.
está en ritmo sinusal (opción 1 falsa), y el cuadro no es
típico de un síndrome coronario, que además en ausencia
de insuficiencia cardiaca franca (auscultación normal) no
EPOC con exacerbación grave, con datos de insuficien-
explicaría la hipoxemia (opciones 3 y 4 falsas –además no
cia ventilatoria: hipercapnia con acidosis respiratoria. El
hay elevación de ST en cara inferior-). Como apunte, llama
manejo inicial del paciente que propone el enunciado
la atención que el enunciado refiera una FC de 110 lpm
es muy correcto: “Se inicia tratamiento broncodilatador,
y en el ECG se pueda calcular una FC menor de 75 lpm,
esteroideo, antibioterapia empírica y se ajusta la oxigeno- pero bueno.
terapia para conseguir una SatO2 entre 88 y 92%”, pero
a pesar de estas medidas, se comprueba que persiste la
Respuesta: 2
acidosis respiratoria. En estas circunstancias está indicado
el soporte ventilatorio. Dado que la acidosis no es extrema
(>7,20) y el paciente está alerta (GCS >8), se prefiere de
inicio intentar un soporte ventilatorio no invasivo (opción
1 correcta). El empleo de flujos altos de oxígeno y las ben-
zodiacepinas están contraindicados por su potencial para Tema 11. Enfermedades intersticiales 3: neumo-
deprimir el estímulo ventilatorio (opciones 3 y 4 falsas). nitis asociadas a procesos no bien conocidos
Respuesta: 1
Hombre de 37 años no fumador y sin antecedentes

médicos de interés que presenta un cuadro de más
Tema 6. Tromboembolismo pulmonar de tres semanas de evolución de tos seca persisten-
te, febrícula y dolores articulares erráticos. Entre
las pruebas que le solicita su médico se incluye una
radiografía de tórax. ¿Cuál de los siguientes diag-
nósticos sospecha en primer lugar?
Hombre de 56 años con antecedentes de hiper-
1. Tuberculosis.
tensión arterial y cáncer de colon con metástasis
2. Artritis reumatoide.
hepáticas, actualmente en tratamiento quimiote-
3. Hipertensión arterial pulmonar secundaria a insuficien-
rápico. Acude a urgencias por disnea. Constantes:
cia cardiaca izquierda.
frecuencia cardiaca 110 lpm, tensión arterial 115/55
4. Sarcoidosis.
mmHg, frecuencia respiratoria 29 rpm, SatO2 89%.
Exploración: uso de musculatura respiratoria acce-
soria, murmullo vesicular conservado en todos los
campos. La primera prueba diagnóstica de la que se
dispone es el electrocardiograma. ¿Cuál es la sospe-
cha clínica más probable?
67
De nuevo una imagen clásica del MIR: adenopatías hiliares • Secundaria: por una enfermedad subyacente que afecte
bilaterales. Debes ser capaz de reconocerlas y recordar su a la función y/o número de los macrófagos alveolares
asociación clínica más típica, la sarcoidosis. El cuadro clí- (forma secundaria) como neoplasias malignas hematoló-
nico es congruente (tres semanas de evolución de tos seca, gicas, inhalación de polvo, tóxicos, humo, gases, inmu-
nosupresión infecciosa o farmacológica.
febrícula y artralgias) y la radiología lo sugiere fuertemente
(se trataría de un estadio radiológico I, adenopatías hilia- • Congénita: por mutaciones en los receptores α y β del
GM-CSF.
res en ausencia de afectación parenquimatosa). Aunque
es algo menos frecuente que ocurra en varones, tampoco
sería una rareza. En una tuberculosis esperaríamos afecta- Clínica
ción parenquimatosa pulmonar; y en las formas de afecta- Cuadro subagudo de disnea progresiva y tos. Estos
ción ganglionar exclusiva, sería raro que la afectación estu- pacientes tienen un riesgo aumentado de padecer infec-
viera confinada a las cadenas hiliares de forma bilateral. ciones oportunistas por P. jiroveci, M. avium, Nocardia y
Una artritis reumatoide cursaría con artritis franca (no sólo mucorales; especialmente si se les administran corticoides,
tratamiento que debe evitarse (MIR 20, 117).
artralgias) y las adenopatías hiliares no serían esperables
de entrada. Sobre la opción 3, es interesante señalar que
en la hipertensión pulmonar la prominencia de los hilios Diagnóstico
vasculares podría confundirse con adenopatías hiliares; Radiografía de tórax
pero fíjate en que (probablemente por este motivo) nos Muestra infiltrados alveolares bilaterales y simétricos más
especifican que se trataría de una hipertensión pulmo- marcados en las regiones perihiliares (en alas de maripo-
nar secundaria a insuficiencia cardiaca izquierda. En ese sa), que recuerdan al edema pulmonar.
caso ni la clínica (sin disnea, ortopnea, ritmo de galope, LBA
ni edemas), ni la radiología (ausencia de cardiomegalia), Permite obtener el diagnóstico. El líquido obtenido
sugerirían que exista insuficiencia cardiaca. con el LBA tiene un aspecto lechoso y está formado por
macrófagos cargados de lípidos y material PAS positivo
Respuesta: 4 (MIR), hallazgo patognomónico de esta entidad.
Anatomía patológica
En ocasiones es necesario recurrir a la biopsia transbron-
quial o incluso abierta, que muestra macrófagos alveola-
res cargados de inclusiones (cuerpos laminares), estando
117. ¿Cuál de las siguientes alternativas al lavado pul- las paredes alveolares típicamente respetadas.
monar total NO es apropiada en el tratamiento de
la proteinosis alveolar de origen autoinmune?
Tratamiento
1. Factor estimulante de colonias de granulocitos-macró- Los tratamientos empleados en la proteinosis autoinmune
fagos (GM-CSF). o primaria (forma mayoritaria), son el lavado pulmonar (se
2. Corticosteroides. realiza mediante lavados alveolares repetidos, es el trata-
3. Plasmaféresis. miento estándar y logra buenos resultados), el GM-CSF
4. Rituximab. (pues regenera los macrófagos alveolares), la plasma-
féresis y el rituximab (pues disminuyen los anticuerpos
Respuesta: 2 anti GM-CSF). Los corticoides no están indicados en el
tratamiento de la PAP, y de hecho pueden empeorar el
pronóstico, ya que pueden interferir con el metabolismo
del surfactante y alterar la respuesta inmune.
Tema 11.4. Proteinosis alveolar

Sustituir el tema 11.4 Proteinosis alveolar por el siguiente Tema 22. Semiología respiratoria
texto:
La proteinosis alveolar es una rara enfermedad carac-
terizada por el acúmulo de surfactante en el espacio 134. Varón de 35 años, trasladado a urgencias tras un
alveolar. El surfactante es catabolizado por los macrófa- accidente de tráfico. A su ingreso se observa una
gos alveolares, cuya maduración depende del factor de puntuación en la escala de Glasgow de 15, tensión
crecimiento GM-CSF. Por tanto, una disminución en el arterial de 140/90 mmHg, frecuencia respiratoria
efecto del GM-CSF provocará el acúmulo de surfactante de 35 rpm y frecuencia cardiaca de 110 lpm, con
por disminución del aclaramiento macrofágico. Existen una saturación de oxígeno basal del 91%. En la
tres formas principales: exploración hay hipofonesis torácica derecha y tim-
• Autoinmune (primaria, 90% de los casos): por interrup- panismo a la percusión. ¿Cuál es el diagnóstico de
ción de la señalización del GM-CSF por autoanticuerpos presunción?
IgG anti GM-CSF.
68
1. Taponamiento cardíaco traumático.

2. Neumotórax a tensión derecho.
3. Hemotórax masivo derecho.
4. Contusión pulmonar.
Pregunta que, en el fondo, se responde con conocimien-

tos de semiología: tras un traumatismo torácico de alta
energía (accidente de tráfico), ante un paciente con
hipofonesis torácica unilateral cabría considerar la posi-
bilidad de hemotórax, neumotórax o incluso contusión
pulmonar; lo que nos debe inclinar por la segunda opción
es la percusión timpánica. En esta pregunta, no obstante,
resulta controvertido que se defina el neumotórax como
“a tensión”, dado que el paciente presenta una TA 140/90
mmHg (cuando el criterio que define al neumotórax como
“a tensión” es, precisamente, la existencia de compromiso
hemodinámico derivada de la dificultad para el retorno
venoso por el aumento de la presión intratorácica). Por
lo demás, el taponamiento cardiaco cursaría con ingur-
gitación yugular y shock obstructivo, pero no hipofonesis
unilateral y timpanismo a la percusión.
Respuesta: 2
69
Asignatura
Neurología y Neurocirugía
Autores: Pablo Gómez-Porro Sánchez, Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo (Madrid). Luisa Panadés de Oliveira, H. Clínico de San Carlos (Madrid).
Víctor Gómez Mayordomo, H. C. San Carlos (Madrid). Ángel Aledo Serrano, H. Ruber Internacional (Madrid). María L. Gandía, H. U. La Paz (Madrid).
Pablo Dávila González, H. de Manacor (Mallorca).
Este año Neurología ha contado con 14 preguntas en el MIR, un aumento en importancia proporcional al descenso del número
total de preguntas en el examen. Además, otras dos preguntas de contenido neurológico (una sobre patología del seno cavernoso y
otra sobre la isoenzima cerebral de la CK, la CK-BB) se han incluido en otras asignaturas. Siguiendo la tendencia de los últimos años,
las preguntas han presentado la dificultad necesaria para realizar una buena discriminación de los alumnos que han trabajado. Todas
las preguntas se contestaban con el manual.
Quizá la pregunta más complicada haya sido una pregunta con imagen sobre un paciente con neuritis óptica e imágenes de RM
cerebral sugestivas de esclerosis múltiple, donde dichas lesiones no cumplían con el criterio de diseminación temporal porque dicha
secuencia no tenía contraste, concepto por imagen que es difícil de dilucidar para un alumno (incluso para un “no especialista” en
la materia).
La distribución de preguntas tampoco ha sido una gran sorpresa. Los temas clásicamente más importantes, Cerebrovascular y
Neurocirugía, se han visto representados con 2 preguntas cada uno. Especial importancia ha cobrado el tema de Epilepsia, con 3
preguntas este año, pero versando sobre conceptos de actualidad e importantes, como la teratogenicidad del valproico (pregunta
esperada) y la semiología de las crisis (cianosis como dato sugerente de crisis en contraposición de síncope). El resto de temas han
sido homogéneamente preguntados, siguiendo la tendencia de todos los años (una pregunta sobre semiología, trastornos del movi-
miento, desmielinizantes, cefaleas, demencias, neuropatías, miopatías, etc.).
En definitiva, la Neurología ha cobrado mayor importancia en este examen MIR, pero mantiene su distribución de preguntas
de dificultad media, discriminativas y altamente rentables. Añadimos dos actualizaciones aclaratorias y para ampliar conceptos.
Tema 9. Epilepsia 3
Tema 2. Enfermedad cerebrovascular 2
Tema 3. Neurocirugía 2
Tema 1. Semiología 1
Tema 4. Trastornos del movimiento 1
Tema 5. Enfermedades desmielinizantes 1
Tema 8. Neuropatías 1
Tema 10. Cefalea 1
Tema 11. Trastornos de la memoria y demencias 1
Tema 14. Miopatías 1
70
Asignatura · Neurología y Neurocirugía
Tema 1. Semiología
Pregunta fácil y clásica de la angiopatía amiloide (depósito
anómalo de amiloide en la pared de las arterias cerebrales,
69. Varón miope de 83 años en tratamiento por diabe- que las hace frágiles). El cuadro clásico consiste en ancia-
tes e HTA. Lo llevan a consulta sus familiares por- nos con hematomas lobares múltiples o de repetición,
que desde hace unos días derrama el vaso de agua que pueden asociar cierto deterioro cognitivo. Que no
en la mesa y se ha dado varios golpes en la cabeza nos confundan las cifras de TA de nuestro paciente, toda
con los muebles de la cocina, aunque él no refiere hemorragia cerebral puede producir/empeorar HTA los pri-
ningún déficit visual. La presión intraocular es de 18
meros días. Los hematomas hipertensivos suelen ser más
mmHg en ambos ojos y la agudeza visual es de 0,9
en ambos ojos. ¿Cuál sería la respuesta correcta?
frecuentemente profundos (ganglios de la base).
1. Se debe instaurar tratamiento con análogos de pros- Respuesta: 2

taglandinas en colirio, porque presenta un glaucoma
normotensional con afectación del campo visual.
2. Puede tratarse de una ceguera cortical y se debe de
realizar un campo visual para valorar una posible he-
mianopsia homónima con respeto macular. 136. Paciente de 48 años que ha sufrido una hemorragia
3. Como no refiere problemas visuales, presenta una pre- subaracnoidea por aneurisma de comunicante ante-
sión intraocular normal y una agudeza visual normal, rior. A los 10 días del sangrado presenta alteración
se trata de despistes normales a su edad. del nivel de conciencia y desarrolla una hemipare-
4. Presenta un desprendimiento de retina periférico se- sia. Señale la respuesta INCORRECTA:
cundario a su miopía que no ha llegado a afectar al
polo posterior. 1. El vasoespasmo ocurre con mayor frecuencia entre los
días 4 y 14 tras la hemorragia subaracnoidea.
2. Cuanto mayor sea la cuantía del sangrado inicial
mayor el riesgo de resangrado.
Pregunta difícil de un tema poco preguntado en el MIR. 3. Se aconseja la restricción hídrica en estos pacientes por
Las lesiones bilaterales que afectan a regiones posteriores el riesgo de hiponatremia.
pueden provocar una ceguera denominada ceguera corti- 4. Es necesario hacer una TC craneal para poder descar-
cal. Lo característico en estos casos es que toda la explo- tar otras complicaciones.
ración oftalmológica es normal (reflejo pupilar normal), y
el paciente no suele tener conciencia del déficit (anosog-
nosia). Este síndrome de ceguera cortical con anosognosia
Tema muy preguntado en la historia del MIR. Debemos
se ha llamado clásicamente síndrome de Anton.
conocer muy bien las dos principales complicaciones
de la hemorragia subaracnoidea. La principal causa de
Respuesta: 2
mortalidad es el resangrado, que suele ocurrir a las 24-48
horas, y cuya prevención es el cierre precoz del aneurisma
subyacente. La principal causa de morbilidad es el vasoes-
pasmo, que suele ocurrir entre los días 4 y 14 (opción 1
verdadera), y cuya prevención es nimodipinio y terapia
Tema 2. Enfermedad cerebrovascular triple H con sueroterapia (hemodilución, hipervolemia e
hipertensión). Por tanto, la restricción hídrica NO está
indicada (opción 3 falsa y la que debemos marcar). Por
120. Hombre de 79 años con antecedentes de deterioro sentido común, cuanto más extenso el sangrado inicial,
cognitivo leve, que presenta un cuadro brusco de mayor riesgo de resangrado (opción 2 verdadera). Por otro
hemianopsia homónima derecha, afasia y paresia lado, también es de sentido común solicitar nuevo TAC
facial inferior derecha. A su llegada a urgencias se craneal en paciente con HSA que sufre un empeoramiento,
objetiva tensión arterial: 190/85 mmHg. Se realiza igual que lo haríamos ante cualquier paciente que presenta
una TC craneal que evidencia un hematoma intra- cuadro de hemiparesia y deterioro del nivel de consciencia
parenquimatoso lobar frontal izquierdo y otro (opción 4 verdadera).
hematoma occipital izquierdo. ¿Cuál es la etiología
más probable de estos hematomas?
Respuesta: 3
1. Hipertensiva.
2. Angiopatía amiloide.
3. Lesión tumoral subyacente.
4. Malformación arteriovenosa.
71
Tema 3. Neurocirugía Tema 4. Trastornos del movimiento
20. Pregunta vinculada a la imagen n.º20. 39. Ante un paciente con enfermedad de Parkinson que
presenta náuseas al comienzo del tratamiento con
Mujer de 32 años con antecedentes de epilepsia agonistas dopaminérgicos, ¿qué fármaco utilizaría
desde la infancia, retraso mental, angiofibromas para mejorar dicho síntoma?
faciales y manchas hipomelánicas. Por un cuadro
de dolor abdominal se le realiza una tomografía 1. Cleboprida.
computarizada abdominal donde se aprecian lesio- 2. Domperidona.
nes renales. ¿De qué tipo de lesión se trata y que 3. Metoclopramida.
enfermedad padece? 4. Sulpirida.
1. Quiste renal / poliquistosis renal autosómica domi-

nante. El antiemético menos parkinsonizante es la domperidona,
2. Carcinoma renal de células claras / enfermedad de Von
de elección en enfermedad de Parkinson. El resto de res-
Hippel Lindau.
3. Angiomiolipoma renal / esclerosis tuberosa. puestas son antidopaminérgicos que atraviesan la barrera
4. Neurofibroma / neurofibromatosis. hematoencefálica y empeoran el parkinsonimo.
Respuesta: 2
En la pregunta se refieren a la esclerosis tuberosa, contan-

do tres de sus principales características, bien descritas con
la regla mnemotécnica EPILOIA (epilepsia, low intelligen-
ce y angiofibromas). Además añaden dos datos más, las
manchas hipomelánicas (típicamente en hoja de fresno) y Tema 5. Enfermedades desmielinizantes
los angiomiomas renales. Es una pregunta de pura memo-
ria, recordando las características de dicha enfermedad.
Respuesta: 3
Hombre de 22 años que consulta por dolor ocular
izquierdo desde hace 48 h. En las últimas horas se
añade pérdida visual ipsilateral, con agudeza visual
0,6/1 en ojo izquierdo y 1/1 en ojo derecho. Aporta
la resonancia magnética de la imagen. Señale la
141. El diagnóstico más probable de un paciente de respuesta correcta:
74 años que desde hace dos meses comienza con
dolor lumbar irradiado a miembros inferiores, clau- 1. Tiene en torno al 85% de probabilidades de presentar
dicación neurógena y limitación a la extensión del bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo.
tronco es: 2. No necesita pruebas adicionales para establecer el
diagnóstico.
1. Hernia discal L4-L5. 3. Lo importante es tratar el cuadro y luego ya completa-
2. Fractura vertebral lumbar. remos el estudio.
3. Inestabilidad vertebral L5-S1. 4. Posiblemente se trata de una neuromielitis óptica.
4. Estenosis de canal lumbar.
Respuesta: 1
En esta pregunta relatan la clínica típica de la estenosis Actualización manual AMIR 12.ª Edición
de canal, más frecuente en varones de avanzada edad. El
dato de que empeora a la extensión y de que irradia como Añadir a la página 76
claudicación neurógena es definitivo para concluir el diag-
nóstico. La única duda podría hallarse con la inestabilidad Tema 5.1. Esclerosis múltiple (EM)
L5-S1 puesto que en caso de tratarse de una listesis tam- Diagnóstico
bién puede ser una causa de estenosis. Pero en este caso
Añadir, al final del apartado de Diagnóstico:
ofrecen la respuesta estenosis directamente por lo que
sería la más cierta, además de ser más frecuente la este- Diagnóstico de esclerosis múltiple. Criterios actuali-
nosis degenerativa que aquella causada por inestabilidad. zados de McDonald 2017.
En la revisión de los criterios de Mc Donald 2017 se reco-
Respuesta: 4 gen los criterios actualizados de diseminación espacial y
diseminación temporal.
72
La diseminación espacial se define como la aparición un cuadro infeccioso banal (opción 1 verdadera). Otras
de lesiones en al menos dos localizaciones anatómicas características clínicas que pueden aparecer son bipa-
distintas. Las localizaciones típicas de EM son: yuxta- resia facial y disautonomía (opciones 2 y 3 verdaderas).
cortical, periventricular, infratentorial, medula espinal.
El tratamiento es con inmunoglobulinas intravenosas o
Recientemente se han añadido también lesiones cortica-
les (a pesar de que se trata de una enfermedad predomi- plasmaféresis, nunca corticoides, pues no son efectivos y
nantemente de sustancia blanca, las nuevas secuencias de pueden cronificar el cuadro (opción 4 falsa y la que debe-
resonancia magnética han permitido identificar lesiones mos marcar).
corticales en los pacientes con EM).
La diseminación temporal se define como la aparición Respuesta: 4
de nuevas lesiones con el transcurso del tiempo. Los cri-
terios de diseminación temporal actuales incluyen: nuevo
brote clínico, presencia simultánea en RM de lesiones
que realzan y lesiones que no realzan con gadolinio y
aparición de nuevas lesiones en RM de seguimiento. Se
ha añadido como criterio de diseminación temporal la Tema 9. Epilepsia
presencia de bandas oligoclonales, puesto que implica
un proceso inmunológico de larga evolución y alta proba-
bilidad de que aparezcan nuevas lesiones. 40. Uno de los siguientes fármacos es específico para
prevenir la aparición de crisis epilépticas generali-
zadas no convulsivas, por bloquear los canales de
calcio de tipo T. Indique cuál:
1. Levetiracetam.
Tema 8. Neuropatías 2. Zonisamida.
3. Lamotrigina.
4. Etosuximida.
135. Hombre de 64 años que consulta por presentar en
los últimos 3 días debilidad creciente de miembros
inferiores y parestesias ascendentes. La exploración
muestra debilidad de miembros inferiores y arre- Pregunta complicada, debido a que la etosuximida es un
flexia global. La analítica sanguínea y la radiografía fármaco antiepiléptico cuyo uso se restringe a epilepsia
de tórax son normales. La punción lumbar revela de ausencias, y su mecanismo de acción, inhibiendo los
un LCR con 3 células mononucleares, 60 mg de glu- canales de calcio, no es de los más conocidos. La principal
corraquia y 97 mg de proteínas totales. Señale la dificultad de esta pregunta era descifrar que en realidad
afirmación INCORRECTA: "crisis generalizadas no convulsivas" es otra manera de
llamar a las crisis de ausencia.
1. El cuadro es compatible con una polirradiculoneuropa-
tía autoinmune.
2. En estos cuadros puede aparecer parálisis facial hasta
Respuesta: 4
en el 50% de los casos.
3. En casos graves estos cuadros pueden asociarse a neu-
ropatía autonómica.
4. El tratamiento de elección de estos cuadros es la admi-
nistración de corticosteroides intravenosos.
119. Mujer de 16 años que inicia seguimiento en la
consulta de Neurología de adultos, remitida desde
Neuropediatría con el diagnóstico de epilepsia mio-
clónica juvenil (EMJ). Está en tratamiento con ácido
valproico y bien controlada. ¿Se plantearía hacer
Pregunta de dificultad media en la que, en primer lugar, alguna modificación en su tratamiento?
debemos saber identificar de qué entidad se trata, y luego
1. No, porque el ácido valproico es el tratamiento de
conocer algunas características típicas de la misma. En
elección en los pacientes con este síndrome epiléptico.
el MIR, cuadro de paraparesia y parestesias Agudo + 2. No, porque la paciente está libre de crisis y cambiarlo
Ascendente + Arreflexia es prácticamente sinónimo a en este momento sería asumir riesgos innecesarios.
síndrome de Guillain-Barré (SGB). Además, nos dan los 3. Sí, porque debe evitarse su uso en la mujer en edad
datos del estudio citobioquímico del LCR. Aunque no nos fértil, debido a que es el fármaco antiepiléptico con
sepamos los valores de normalidad, debemos pensar que mayor teratogenicidad y problemas en el neurodesa-
probablemente nos quieran mostrar que el paciente tiene rrollo de los hijos.
otro dato típico del SGB, que es la disociación albúmino- 4. Sí, por la relación de este fármaco con el síndrome del
citológica (aumento de proteínas sin aumento de células). ovario poliquístico.
Recordad que el SGB es una polirradiculoneuropatía aguda
de etiología autoinmune, que normalmente aparece tras
73
121. Mujer de 60 años en estudio por varios episodios

Pregunta que era de esperar sobre un tema candente. En de pérdida de conciencia. Se plantea el diagnóstico
los últimos años la evidencia sobre los efectos teratogéni- diferencial entre crisis epilépticas y síncopes. Señale
cos de valproico ha aumentado, especialmente en cuanto cuál de los siguientes datos NO apoyaría el diag-
a efectos cognitivos a dosis bajas (espectro autista, disca- nóstico de síncope:
pacidad intelectual, etc.), añadiéndose a los ya conocidos
1. Incontinencia de esfínteres durante el episodio.
desde los años 80 de malformaciones más complejas con
2. Cianosis facial durante el episodio.
dosis altas. Esto ha hecho que en mujeres en edad fértil 3. Traumatismo craneal durante el episodio.
con epilepsias generalizadas se recomiende como primera 4. Sacudidas de las cuatro extremidades de 1-2 segundos
opción otros fármacos, como levetiracetam o lamotrigina. de duración, durante el episodio.
El ácido valproico estaría entonces indicado en casos de
epilepsias generalizadas refractarias a estos fármacos, y Respuesta: 2
previa firma de un consentimiento por parte de la paciente.
Respuesta: 3
Tema 9.5. Consideraciones Entre estos, el que puede plantear más dificultades a la hora
Diagnóstico de distinguirse de una crisis epiléptica es el síncope convulsi-
vo, por lo que debemos profundizar la anamnesis a pacientes
En la página 95, en el apartado Diagnóstico, eliminar el
y testigos buscando las diferencias que recogemos en la
punto de Diagnóstico diferencial, que añadiremos en otro
tabla 5. Entre ellas, las características que, a priori, son más
apartado, indicado a continuación.
diferenciadoras son la presencia de cianosis y de post-crítico
en las crisis epilépticas, mientras que en los síncopes obser-
Añadir en la página 95, después del apartado Diagnóstico, varemos palidez cutánea y una recuperación rápida del nivel
un nuevo apartado llamado: de consciencia. Destacar que tanto la pérdida de control de
Diagnóstico diferencial esfínteres como la mordedura de lengua no son rasgos que
permiten diferenciar claramente ambas entidades.
En el diagnóstico diferencial de las crisis epilépticas debemos
considerar síncope (MIR 20, 121; MIR 10, 68), pseudocrisis,
AIT, migraña, narcolepsia, hipoglucemia, entre otros.
SÍNCOPE CRISIS EPILÉPTICA
En el síncope vasovagal: ambiente caluroso,

Privación de sueño. Estrés. Estimulación
bipedestación prolongada, dolor, Valsalva
SITUACIONES (micción, tos, vómitos), manipulación
lumínica intermitente. Privación de
alcohol o benzodiacepinas.
cervical, situacional (visión de sangre…)
Oscurecimiento visual. Sensación de

debilidad o desvanecimiento. En el En caso de algunas crisis focales, puede
PRÓDROMOS vasovagal, síntomas y signos autonómicos haber síntomas auditivos, olfatorios.
(náuseas, palidez, sudoración…).
DURACIÓN Variable desde pocos segundos a minutos 1-2 min
Pérdida de tono. Palidez. Puede haber Síntomas variables en función de tipo de

EPISODIO sacudidas mioclónicas de escasos crisis. Cianosis. Quejido y “grito epiléptico”
segundos (síncope convulsivo) al inicio. Hiperventilación compensadora.
MORDEDURA LINGUAL Punta de la lengua Laterales de la lengua
ESFÍNTERES Variable Variable
Rápida recuperación del nivel de conciencia. Periodo postcrítico con

RECUPERACIÓN
Recuerdo de la clínica presincopal. confusión. Cefalea. Mialgias
Tabla 5. Diagnóstico diferencial crisis epiléptica vs síncope.
74
Tema 10. Cefalea Tema 14. Miopatías
170. Hombre de 77 años que acude a urgencias por 181. La distrofia muscular de Duchenne:
deterioro del nivel de conciencia. En la anamnesis
refiere astenia, anorexia y pérdida de peso en las 1. Es una miopatía idiopática.
últimas semanas. A su llegada presenta febrícula de 2. Afecta por igual a hombres y mujeres.
37,7 °C sin foco definido. Se realiza una TC craneal 3. Tiene actualmente un tratamiento curativo basado en
sin hallazgos y en el LCR obtenido tras punción lum- administración de glucocorticoides.
bar se observa un líquido ligeramente xantocrómi- 4. Es una enfermedad hereditaria recesiva ligada al cro-
co, con los siguientes datos: presión de apertura mosoma X.
22 cm de H2O; células 98, 100% mononucleares;
glucosa 5 mg/dL; proteínas totales 2 g/L. ¿Cuál es
la etiología más probable?
La distrofia muscular de Duchenne es una enfermedad
1. Meningitis neoplásica. genética recesiva ligada al X (gen de la distrofina).
2. Meningitis bacteriana aguda. Comienza a los 3-5 años de edad. Cursa con debilidad
3. Síndrome de Guillain-Barré. muscular progresiva más intensa en musculatura proximal
4. Hemorragia subaracnoidea. y cuello. Hay una pseudohipertrofia muscular (el músculo
es reemplazado por grasa y tejido conectivo, más evidente
en pantorrillas). Los corticoides pueden retrasar la evolu-
La meningitis neoplásica o carcinomatosis meníngea se ción pero no son curativos.
produce por infiltración de células neoplásicas en el espa-
cio leptomeníngeo, frecuentemente por vía hematógena. Respuesta: 4
El cuadro clínico consiste en un síndrome meníngeo (cefa-
lea, náuseas, vómitos y rigidez cervical) pudiendo asociar
febrícula, signos de hipertensión intracraneal o afectación
de pares craneales. El LCR suele mostrar aumento de la
presión de apertura, pleocitosis mononuclear, hiperpro-
teinorraquia (cuando hay gran presencia de proteínas el
LCR puede tener un aspecto amarillento/xantocrómico) e
hipoglucorraquia.
Respuesta: 1
Tema 11. Trastornos de la memoria y demencias
143. ¿En qué tipo de demencia hay que pensar en un

paciente que presenta deterioro cognitivo, aluci-
naciones visuales, signos parkinsonianos y mala
tolerancia a neurolépticos?
1. Enfermedad de Alzheimer atípica.

2. Demencia por cuerpos de Lewy difusos.
3. Degeneración lobular frontotemporal.
4. Demencia por priones.
La demencia por cuerpos de Lewy se caracteriza por

la presencia de deterioro cognitivo, parkinsonismo que
suele ser simétrico, fluctuaciones del estado de alerta,
empeoramiento grave con fármacos antidopaminérgicos y
alucinaciones visuales.
Respuesta: 2
75
Asignatura
Oftalmología
Autores: Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Jaime Campos Pavón, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Patricia Ramiro Millán, H. C. U. Lozano
Blesa (Zaragoza).
Este año Oftalmología ha contado con 2 preguntas específicas de la asignatura, la mitad que en otras ediciones. Esto es congruente
y era esperable con la reducción de preguntas en el MIR. Sin embargo, también hubo otras 2 preguntas que estaban relacionadas
con síntomas y signos oftalmológicos (la pregunta de neuritis óptica en una esclerosis múltiple de Neurología y la pregunta de dis-
plasia ósea orbitaria de Traumatología), por lo que el número total de preguntas relacionadas con la asignatura se ha mantenido en
4, como otros años.
A diferencia de otros años, la imagen asociada de una de las preguntas no era un fondo de ojo, sino una resonancia magnética
cerebral. La dificultad ha sido muy distinta entre las dos preguntas principales: una difícil por ser pregunta con prueba de imagen
poco preguntada en Oftalmología, y la otra fácil, en línea con la tónica de la asignatura.
Se mantienen los temas más importantes históricamente de la asignatura: Retina y Neurooftalmología (aunque el síndrome del seno
cavernoso aparece explicado en el manual en el tema 6 -Patología orbitaria-, se considera una patología neurooftalmológica).
Por último, todas las preguntas se contestaban con la información del manual. No obstante, añadimos una Actualización en
el tema 2 (Neurooftalmología) para mejorar el estudio y comprensión de la pregunta relacionada.
Tema 1. Patología de la retina
Tema 2. Neurooftalmología
76
Asignatura · Oftalmología
Tema 1. Patología de la retina Tema 2. Neurooftalmología
70. Mujer de 67 años que consulta por presentar en su 19. Pregunta vinculada a la imagen n.º19.
ojo izquierdo desde hace tres días, por la noche,
unos destellos luminosos al mover la cabeza. Desde Hombre de 41 años que consulta por diplopia, pto-
esta mañana nota una zona oscura que se desplaza sis palpebral y dolor ocular derechos de dos días
con la mirada. La agudeza visual es de 1,0 en ambos de evolución. Se muestra el estudio de resonancia
ojos. ¿Cuál será la actitud correcta? nuclear magnética (corte coronal). El diagnóstico
más probable es:
1. Se debe realizar un campo visual para confirmar la pre-
sencia de un desprendimiento de vítreo posterior, ya 1. Compresión tumoral del quiasma óptico.
que esta es la única forma de diferenciar un despren- 2. Hemorragia intraparenquimatosa.
dimiento de vítreo posterior de un desprendimiento de 3. Infiltración tumoral del seno cavernoso derecho.
retina. 4. Esclerosis múltiple.
2. La presencia de fosfenos es un signo patognomónico
del desprendimiento de vítreo posterior, que debe ser Respuesta: 3
tratado con retinopexia neumática.
3. La aparición de fosfenos seguida de una mancha os-
cura que se desplaza con la mirada es sugestiva de un Actualización manual AMIR 12.ª Edición
desprendimiento de vítreo posterior, aunque se debe
realizar una exploración de fondo de ojo para descar-
tar una rotura retiniana o hemorragia vítrea. Añadir a la página 29
4. Se debe instaurar un tratamiento hipotensor ocular, ya
que ha sufrido un glaucoma agudo que le provocaron Tema 2.6. Parálisis oculomotoras
los destellos y hoy están apareciendo las alteraciones
en el campo visual secundarias a la lesión del nervio. Añadir un nuevo apartado después del apartado sobre
Cuadros específicos, antes de Estrabismos no paréticos.
Parálisis de múltiples pares craneales
Pregunta de dificultad media-baja. La paciente presenta Debe realizarse una prueba de imagen si los síntomas o
signos indican que están afectados más de un par craneal.
un cuadro clínico típico de desprendimiento de retina (DR)
regmatógeno. La fotopsias (o fosfenos) y miodesopsias (o Existe un cuadro por afectación del seno cavernoso (MIR)
y/o hendidura orbitaria superior, en el que aparece una
moscas volantes) pueden preceder a la visión de la cortina
combinación ipsilateral de los pares craneales: III, IV y VI
o escotoma en el campo visual. La prueba diagnóstica (diplopia), acompañados de síndrome de Horner (ptosis
por excelencia es la exploración del fondo de ojo bajo y miosis) y alteraciones sensitivas en la primera (dolor
dilatación (no un campo visual). Recuerda que hasta que ocular) y segunda ramas del trigémino. Las causas más
la mácula no se ve afectada por el líquido subretiniano, el frecuentes son las infecciones, el síndrome de Tolosa-
paciente puede mantener buena agudeza visual en ese ojo. Hunt (inflamación idiopática estéril), vasculitis, neoplasias
Los factores de riesgo más importantes para desarrollar y traumatismos.
un DR regmatógeno son: antecedentes de DR en el ojo Puede extenderse hasta el vértice orbitario; en ese caso
contralateral, degeneraciones retinianas que predisponen puede afectarse la función del nervio óptico (síndrome del
a rotura retiniana, miopía, cirugía ocular, traumatismo pre- vértice orbitario).
vio o desprendimiento de vítreo posterior reciente (DVP).
El DVP no se trata si no se acompaña de desgarros reti-
nianos, en cuyo caso sería necesario el tratamiento con
fotocoagulación láser (láser Argón). Si el desgarro retinia-
no presenta a su vez líquido subretiniano, en ocasiones es
necesario además la retinopexia neumática, o lo que es lo
mismo la inyección intravítrea de una burbuja de gas para
mantener pegada la retina.
La visión de destellos luminosos o halos de colores puede
ocurrir en el comienzo de un glaucoma agudo, pero no va
seguido de la visión de zona oscura en el campo visual,
como indica el enunciado. Además tampoco se dice qué
presión intraocular tiene el ojo, por lo que no hay que
pensar en un glaucoma (no tiene sentido explorar con un
campo visual ni tratar con hipotensores oculares).
Respuesta: 3
77
Asignatura
Otorrinolaringología
Autores: Jonathan Esteban-Sánchez, H. U. de Getafe (Madrid). Iván Muerte-Moreno, H. C. San Carlos (Madrid). Isabel Cardoso-López, Hospital VITHAS
Ntra. Sra. de América (Madrid). María Garrote Garrote, H. U. de Getafe (Madrid).
Este año, a pesar del menor número de preguntas del examen MIR, se ha mantenido el número de las que son dedicadas a la
Otorrinolaringología, con 5 preguntas, incluyendo una vinculada a una imagen. Como ha ocurrido en el resto de asignaturas, las
preguntas se encontraban entremezcladas con otras preguntas del resto de asignaturas, lo cual aumenta la dificultad del examen.
En general las preguntas han sido muy sencillas, pudiéndose contestar todas ellas con el manual, salvo la pregunta de la displasia
fibrosa. La combinación de preguntas de muy baja dificultad y otras muy altas, hace que esta asignatura haya colaborado a ser pobre
en la discriminación de los alumnos bien preparados.
Dentro de la materia, la distribución ha sido como viene ocurriendo, cada 2-3 años, con un mayor porcentaje de preguntas dedica-
das al macizo facial de una forma directa o indirecta, lo cual hace pensar, que las personas que elaboraron el examen tenían mayor
conocimiento de maxilofacial.
Tema 2. Nariz y senos paranasales 2
Tema 1. Oído 1
Tema 5. Glándulas salivales y masas cervicales 1
Tema 6. Otros 1
78
Asignatura · Otorrinolaringología
Tema 1. Oído 75. Señale el método de exploración más sensible para

establecer el diagnóstico de sinusitis, estudiar la
anatomía del complejo osteomeatal e identificar
74. Hombre de 27 años, sano, que consulta por pre- posibles complicaciones por extensión local de la
sentar dolor intenso en oído derecho que empeora infección:
con la presión sobre el trago, secreción purulenta,
sensación de taponamiento, prurito y cierto grado 1. Resonancia magnética con gadolinio.
de hipoacusia de varias horas de evolución. En la 2. Rinoscopia.
exploración otoscópica se comprueba la presencia 3. Tomografía computarizada coronal.
de otorrea y signos inflamatorios importantes en el 4. Radiografía simple de senos paranasales.
conducto auditivo externo. ¿Cuál es el diagnóstico
más probable? Respuesta: 3
1. Otitis media seromucosa.

2. Otitis externa difusa.
3. Otitis externa maligna.
4. Otitis media aguda perforada. Actualización manual AMIR 12.ª Edición
Se trata de una pregunta repetida en el MIR en varias oca-
siones. Muy sencilla de diagnosticar ya que la combinación Tema 2.8. Sinusitis
de otalgia (con típico trago +) y otorrea, el primer diagnós-
Diagnóstico
tico y más sencillo es la otitis externa difusa.
Sustituir la frase “TC: es la prueba de elección en las cró-
nicas” por esta otra:
Respuesta: 2
Dado que la radiología convencional está en desuso, el
diagnóstico de rinosinusitis es eminentemente clínico.
En caso de que exista una sinusitis crónica, debemos
descartar patología que afecte al complejo osteomeatal,
para lo cual es necesario solicitar una TC. También es útil
para conocer el alcance de la patología, sobre todo si se
Tema 2. Nariz y senos paranasales planifica un tratamiento quirúrgico.
48. En una mujer de 40 años, no embarazada y sin

antecedentes patológicos de interés, diagnosticada
de rinitis alérgica leve-moderada intermitente por
sensibilización a pólenes de gramíneas, ¿cuál de los Tema 5. Glándulas salivales y masas cervicales
siguientes tratamientos sintomáticos es de elección?
1. Hidroxicina oral y bromuro de ipratropio (aerosol

nasal). 54. Respecto a los tumores de las glándulas salivales:
2. Bilastina oral y mometasona (aerosol nasal).
3. Dexclorfeniramina oral y cromoglicato tópico nasal. 1. El carcinoma adenoide quístico es el tumor más fre-
4. Ketotifeno oral y oximetazolina tópica nasal. cuente de las glándulas salivales y asienta típicamente
en la glándula parótida.
2. El carcinoma adenoide quístico es el tumor más fre-
cuente de las glándulas salivales y asienta típicamente
Pregunta sencilla sobre rinitis. El tratamiento de la rinitis en la glándula submaxilar.
3. El adenoma pleomorfo es el tumor más frecuente de
alérgica simple, además de evitar el alérgeno, se realiza
las glándulas salivales y asienta típicamente en la glán-
con antihistamínicos y corticoides en spray. En esta pre- dula parótida.
gunta, la opción acertada es por tanto la combinación de 4. El adenoma pleomorfo es el tumor más frecuente de
bilastina y mometasona. las glándulas salivales y asienta típicamente en la glán-
dula submaxilar.
Respuesta: 2
Pregunta muy sencilla sobre las glándulas salivares. De

hecho se contesta literalmente con la primera frase del
adenoma pleomorfo. Es el tumor más frecuente y la glán-
dula más afectada es la parótida.
Respuesta: 3
79
Tema 6. Otros
Joven de 15 años sin antecedentes de interés.

Presenta tumoración ósea malar izquierda defor-
mante con afectación orbitaria externa de años de
evolución. ¿Cuál es el diagnóstico más probable
que sugiere la imagen mostrada?
1. Granuloma eosinófilo.
2. Metástasis ósea.
3. Displasia fibrosa.
4. Hiperparatiroidismo.
Respuesta: 3
Tema 6.4. Patología tumoral del macizo facial

Patología pseudotumoral
Añadir el siguiente texto sobre la displasia fibrosa:
La displasia fibrosa es una enfermedad poco frecuente
que afecta principalmente a mujeres adolescentes. En
esta enfermedad, el hueso se reemplaza por un tejido
fibroso y hueso trabecular inmaduros. La lesión se localiza
en huesos en crecimiento con deformidades angulares,
pudiendo ser el resultado de la mineralización defectuo-
sa de la porción displásica en el interior de los huesos
inmaduros. Además de los huesos largos como fémur,
tibia o el húmero, dentro del área ORL puede encontrarse
en el cráneo o en la mandíbula. El cuadro clínico cursa
asintomático hasta que, debido al crecimiento, aparecen
deformidad y dolor. La forma más rápida de diagnóstico
es la gammagrafía, y la TC nos permite conocer el alcance
de la lesión. El tratamiento suele ser la fijación del hueso
afectado, y en los casos más severos suelen requerir múl-
tiples cirugías.
80
Asignatura
Pediatría
Autores: Felisa Vázquez Gómez, H. Infantil U. Niño Jesús (Madrid). David Torres Fernández, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Eduard Mogas Viñals, H.
U. Vall d´Hebron (Barcelona).
Este año Pediatría ha presentado 7 preguntas, manteniendo una relevancia intermedia a pesar de la disminución global de preguntas
del examen MIR. En general la dificultad ha sido moderada-baja.
No ha habido ningún tema repetido, ya que cada cuestión hace referencia a uno de ellos, manteniendo la tendencia de los últimos
años de aparición de preguntas sobre temas clásicos. El bloque de Neonatología ha disminuido en número, contando sólo con una
cuestión sobre el hipotiroidismo congénito, concepto además ya preguntado recientemente en el examen MIR.
Una pregunta también ha recibido el bloque de deshidratación, con el manejo de las gastroenteritis en pacientes pediátricos, así
como el bloque de enfermedades del aparato respiratorio, con una cuestión muy acertada sobre el manejo de la bronquiolitis, pato-
logía muy frecuente en nuestra especialidad. Del resto de temas, nos encontramos 1 pregunta sencilla de inmunizaciones y vacunas,
consolidando el tema como clásico del MIR, pero destacando la disminución de preguntas en las últimas convocatorias. Del tema de
crecimiento y desarrollo de nuevo han realizado 1 pregunta sobre el diagnóstico diferencial de la pubertad precoz. Finalmente, sobre
Digestivo han vuelto a preguntar sobre la enfermedad celíaca, mientras que Nefrourología sigue teniendo representación como en
los últimos años, esta vez con una acertada pregunta asociada a imagen de una gammagrafía renal.
Todas las preguntas eran contestadas por el manual, por lo que no son necesarias actualizaciones. Destacar que una vez más
la técnica de examen ha sido esencial, y ha ayudado a contestar varias preguntas
Tema 1. Neonatología 1
Tema 2. Crecimiento y desarrollo 1
Tema 4. Deshidratación 1
Tema 5. Enfermedades del aparato respiratorio 1
Tema 6. Aparato digestivo 1
Tema 7. Nefrourología 1
Tema 12. Inmunizaciones y vacunas 1
81
Tema 1. Neonatología Tema 4. Deshidratación
78. La causa más frecuente de hipotiroidismo congéni- 82. En el tratamiento de una diarrea aguda en el niño, sólo
to permanente es: una de las medidas propuestas es correcta, señálela:
1. La alteración en el desarrollo embrionario de la glán- 1. Hay que recomendar una dieta astringente pobre en
dula tiroidea (disgenesias tiroideas). fibra hasta su resolución.
2. Las dishormonogénesis (errores congénitos en la sínte- 2. Se recomienda reducir de entrada el aporte de lactosa
sis/secreción de las hormonas tiroideas). los primeros días de la diarrea.
3. Los hipotiroidismos hipotálamo-hipofisarios. 3. Se debe proponer rehidratación oral durante 4-6 horas
4. Los síndromes de resistencia a las hormonas tiroideas. y realimentación posterior con dieta normal.
4. La presencia de Salmonella en heces debe ser tratada
con antibióticos para evitar su diseminación.
Pregunta directa sobre la etiología del hipotiroidismo con-

génito, siendo la causa más frecuente la alteración en el
desarrollo embrionario de la glándula tiroidea (disgenesias Pregunta sencilla sobre el manejo de la diarrea aguda en
tiroideas), en concreto el tiroides ectópico. Son más fre- pediatría. La premisa esencial es que siempre que sea facti-
cuentes en el sexo femenino. ble elegiremos la vía oral para rehidratar a nuestro pacien-
te y normalizaremos la dieta de forma precoz para evitar
Respuesta: 1 el síndrome de post-enteritis. Salvo pacientes concretos
(inmunodeprimidos sobre todo) o infecciones graves no se
tratará el aislamiento de Salmonella en heces.
Respuesta: 3
Tema 2. Crecimiento y desarrollo
80. Niño de 8 años que consulta por la aparición de vello Tema 5. Enfermedades del aparato respiratorio
púbico en la base del pene desde hace 12 meses. El
testículo no ha aumentado de volumen y el pene no
ha aumentado de tamaño. No se aprecia un aumen-
to de la velocidad de crecimiento en el último año. La 77. Lactante de 6 meses que acude a urgencias por difi-
edad ósea es un año mayor que la cronológica. ¿Cuál cultad respiratoria. Exploración: temperatura axilar
sería el diagnóstico más probable? 37,2 °C, frecuencia respiratoria 40 rpm, frecuencia
cardíaca 160 lpm, tensión arterial 90/45 mmHg,
1. Pubertad precoz central. SatO2 95% con aire ambiente. Muestra dificultad
2. Pubertad precoz periférica. respiratoria moderada con retracción intercostal
3. Adrenarquia precoz. y subcostal. Auscultación pulmonar: roncus espi-
4. Tumor suprarrenal. ratorios diseminados, espiración alargada y ligera
disminución en la entrada de aire en ambos campos
pulmonares. Auscultación cardiaca: sin soplos. Se
decide mantener al paciente en observación en el
Pregunta que nos obliga a conocer bien el diagnóstico dife- hospital durante unas horas. ¿Qué actitud conside-
rencial entre pubertad precoz y variantes de la normalidad ra más adecuada en este momento respecto a las
de la pubertad, algo muy reiterado en la historia MIR. En pruebas complementarias?
este caso es un niño de 8 años con una pubarquia aislada,
sin aceleración del crecimiento ni otros datos de desarrollo 1. Solicitar gasometría venosa, recuento leucocitario y
reactantes de fase aguda.
puberal, por lo que el cuadro es claro: adrenarquia precoz.
2. Solicitar radiografía de tórax.
3. Solicitar gasometría arterial y reactantes de fase aguda.
Respuesta: 3 4. No solicitar pruebas complementarias.
Cuadro clínico clásico de una bronquiolitis aguda; lactante

que cumple todos los requisitos para pensar en ello por
edad, clínica y exploración física. Lo importante es tener
claro que para el diagnóstico no necesitamos ninguna
prueba complementaria, ya que es totalmente clínico.
Respuesta: 4
82
Asignatura · Pediatría
Tema 6. Aparato digestivo

Pregunta asociada a imagen correspondiente a una gam-
magrafía renal. Nos comentan un lactante diagnosticado
81. En relación con la enfermedad celiaca, señale la de reflujo vesicoureteral bilateral, ya visto por cistou-
respuesta correcta: reterografía miccional seriada y por ecografía según el
enunciado; la triada diagnóstica clásica se completa con
1. Es necesaria la confirmación con biopsia intestinal para una gammagrafía con DMSA, diagnosticando presencia de
un diagnóstico definitivo.
cicatrices en el parénquima renal secundarias a pielonefri-
2. La genética (DQ2/DQ8) tiene un elevado valor predic-
tis debido a la anomalía del tracto urinario referida.
tivo negativo.
3. Las personas con síndrome de Prader-Willi tienen más
riesgo de desarrollar una enfermedad celiaca que la Respuesta: 1
población general.
4. Es frecuente adquirir tolerancia al gluten con la edad.
Concepto muy claro y directo sobre la enfermedad celíaca,

patología muy preguntada en la historia del examen MIR. Tema 12. Inmunizaciones y vacunas
Sobre ella tener en cuenta que es una alergia o intole-
rancia persistente al gluten, que puede ser diagnosticada
SIN biopsia cuando se trata de población infantil y que 47. El Ministerio de Sanidad recomienda que durante
el tercer trimestre del embarazo las mujeres sean
la genética ha sido de gran utilidad para su conocimien-
revacunadas frente a Bordetella pertussis, causante
to, sabiendo actualmente que la ausencia del haplotipo de la tosferina. ¿Por qué?
HLA DQ2/DQ8 descarta enfermedad celíaca con un valor
predictivo negativo del 99%. Las personas con síndrome 1. Para que el sistema inmune de la madre produzca
de Prader-Willi no tienen más riesgo de desarrollar una anticuerpos de isotipo IgM, específicos contra el pa-
enfermedad celiaca. tógeno, que permitan que tanto ella como el feto se
encuentren inmunizados.
Respuesta: 2 2. Para que el sistema inmune de la madre produzca anti-
cuerpos de isotipo IgG, específicos contra el patógeno,
que permitan que, tras el nacimiento, el bebé se en-
cuentre inmunizado de forma pasiva.
3. Para que el sistema inmune del feto produzca anticuer-
pos de isotipos IgM e IgG, específicos contra el pató-
geno, que permitan que, tras el nacimiento, el bebé se
Tema 7. Nefrourología encuentre inmunizado de forma activa.
4. Para que el sistema inmune de la madre produzca lin-
focitos T memoria, que atraviesen la placenta y per-
mitan que, tras el nacimiento, el bebé se encuentre
inmunizado de forma pasiva.
Niño de 9 meses con antecedentes de tres episodios
de infección del tracto urinario (a los 14 días de
vida, 1 mes y 2 meses) y en tratamiento antibiótico Cuestión clara sobre la gran utilidad de las vacunas y su
profiláctico. Los estudios diagnósticos realizados calendario de administración; desde hace pocos años se
muestran reflujo vésicoureteral bilateral (grado V aconseja vacunar a las embarazadas entre las 27 y 36
derecho y II izquierdo) y disminución del tamaño
semanas con una dosis de recuerdo de tos ferina como
del riñón derecho con leve dilatación pielocalicial
(II/V) en la ecografía. Con estos datos y la imagen estrategia preventiva de la enfermedad en los primeros
gammagráfica renal que se muestra, el diagnóstico meses de vida, en los que hay mayor mortalidad y riesgo
más probable es: de tos ferina maligna. Todo ello se basa en la generación,
tras la vacunación, de anticuerpos IgG maternos que atra-
1. Nefropatía cicatricial derecha post- pielonefritis. vesarán la placenta y protegerán al recién nacido ante su
2. Estenosis de la unión pieloureteral derecha. mayor vulnerabilidad al comienzo de la vida.
3. Pielonefritis aguda derecha.
4. Displasia multiquística del riñón derecho.
Respuesta: 2
83
Asignatura
Psiquiatría
Autores: Ezequiel Jesús Pérez Sánchez, Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones, PSMAR (Barcelona).
Psiquiatría ha contado en esta convocatoria con 9 preguntas y se mantiene en el número e importancia habitual (8 en las dos ante-
riores convocatorias), aunque en este año se ha aplicado la novedad de reducción de total de preguntas. La dificultad ha sido media,
pero aparecieron 2 preguntas complejas y novedosas que no se respondieron con el manual, para las cuales añadimos actualizaciones.
Cabe destacar la distribución diferente de la temática respecto a otros años, ya que 3 preguntas se referían a trastorno mental
orgánico (que se sitúa como el más importante de esta convocatoria); concretamente, han sido preguntas sobre el delirium o los
síntomas neuropsiquiátricos de la demencia (este punto como novedad). También como novedad podemos considerar la pregunta
acerca de las interacciones de los antipsicóticos (que se responde con conceptos de Farmacología del manual de Miscelánea) y la
referida al modelo del cambio de Proschaska y Di Clemente (aplicado fundamentalmente en el campo de las adicciones). Del resto,
una sobre el manejo de la intoxicación por litio (recurrente en el MIR), otra sobre indicaciones de terapia electroconvulsiva, y el
caso clínico del síndrome de PANDAS (Pediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disease Asociated to Streptococci, concretamente S.
pyogenes) y que no es un trastorno recogido ni en la clasificación CIE ni en la DSM.
Tema 3. Trastornos del estado de ánimo 3
Tema 11. Trastornos mentales orgánicos

3
o trastornos cognitivos
Tema 2. Trastornos psicóticos 1
Tema 4. Trastornos de ansiedad 1
Tema 10. Trastornos por abuso de sustancias 1
84
Asignatura · Psiquiatría
Tema 2. Trastornos psicóticos 88. ¿Cuál es el mecanismo de acción del antidepresivo

bupropion?
90. Entre las interacciones de los antipsicóticos con 1. Inhibe la recaptación de noradrenalina y serotonina.
otros grupos farmacológicos señale cuál de las 2. Inhibe la recaptación de noradrenalina y dopamina.
siguientes es FALSA: 3. Es antagonista de la dopamina e inhibe la recaptación
de serotonina.
1. Los fumadores suelen presentar niveles de antipsicóti- 4. Es antagonista del glutamato e inhibe la recaptación
cos en plasma superiores a los no fumadores. de dopamina.
2. El litio puede empeorar los síntomas extrapiramidales
y aumentar la neurotoxicidad.
3. La carbamazepina disminuye los niveles plasmáticos de
antipsicóticos. El bupropion es un antidepresivo que fundamentalmente
4. Los antidepresivos aumentan los niveles plasmáticos inhibe la recaptación presináptica de dopamina y noradre-
de antipsicóticos. nalina. Indicado para el tratamiento de depresión mayor
(generalmente no como estrategia de primera línea) y
como tratamiento antitabáquico (por su mecanismo dopa-
minérgico más potente).
Pregunta novedosa sobre interacciones de los antipsicó-
ticos. Los antipsicóticos se metabolizan a nivel hepático
Respuesta: 2
a través del citocromo P450, por lo que los inductores e
inhibidores enzimáticos de P450 pueden aumentar o redu-
cir los niveles plasmáticos de antipsicóticos. Por ejemplo,
el tabaco y el alcohol son inductores enzimáticos de P450,
por lo que su consumo reducirá los niveles de antipsicóti-
cos en plasma. 89. Un hombre de 46 años con trastorno bipolar es lle-
vado a urgencias tras una sobreingesta de carbona-
Respuesta: 1 to de litio. En la exploración destaca temblor inten-
so, ataxia, disartria, mioclonías y fasciculaciones.
La litemia es de 4,1 mEq/L (toxicidad >1,6 mEq/L).
¿Cuál de las siguientes opciones terapéutica estaría
más indicada?
1. Aminofilina asociado a un catártico.

Tema 3. Trastornos del estado de ánimo 2. Carbón activado.
3. Hemodiálisis.
4. Diuresis forzada.
86. Indique cuál NO es una indicación de la terapia elec-
troconvulsiva:
1. Trastorno depresivo mayor grave en el anciano. La pregunta es muy similar (prácticamente igual) a otra de
2. Depresión durante el embarazo. una convocatoria reciente (MIR 17, 184). La hemodiálisis en
3. Agorafobia grave e incapacitante en personas jóvenes. el tratamiento de la intoxicación aguda por litio se indica
4. Formas agudas de esquizofrenia en personas jóvenes. cuando la litemia es igual o mayor a 4 mEq/L y si es grave
(clínica neurológica, disminución de la conciencia); también
se contempla si la función renal está comprometida.
La principal indicación de terapia electroconvulsiva (TEC)
es la depresión (resistente, grave o psicótica, beneficio con Respuesta: 3
respecto a otros tratamientos -población anciana, embara-
zo-); en la esquizofrenia se debe considerar si hay un com-
ponente motor importante (ejemplo, catatonía), cuando
hay elevado riesgo suicida (también si hay predominio de
síntomas afectivos-depresivos) o desorganización llamati-
va, en casos de resistencia al tratamiento o antecedente Tema 4. Trastornos de ansiedad
de buena respuesta.
Respuesta: 3 87. Ante un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) de

inicio súbito en un niño de 9 años que además
presenta tics y corea como manifestaciones neuro-
lógicas se debería descartar una infección por:
85
1. Estreptococo viridans.
2. Estreptococo alfa-hemolítico. de fumar pero en un futuro, sin decidir cuándo.
3. Estreptococo beta-hemolítico, grupo A. • Preparación al cambio: existe decisión de cambio y un
4. Enterococo. compromiso más o menos inmediato. P. ej.: fumador
que decide qué día va a dejar el tabaco.
• Acción: fase en la que se produce el cambio objetivo y
El caso representa el conocido bajo el acrónimo de mesurable. P. ej.: abandono del tabaco.
PANDAS, acrónimo en inglés que se traduce como “tras- • Mantenimiento: etapa de estabilización del cambio con-
tornos pediátricos neuropsiquiátricos autoinmunes asocia- ductual ejecutado, y cuya duración se suele considerar
dos a infecciones estreptocócicas”, concretamente estrep- de entre 6 meses a 2 años.
tococo beta hemolítico grupo A (opción 3). De diagnóstico • Recaída: reinicio de la conducta problemática.
en la infancia, sospecha por el antecedente y la aparición
abrupta en de TOC, tics y otras anomalías del movimiento; El papel del terapeuta según este modelo es el soporte
además pueden asociarse otros: hiperactividad, emocio- y promoción de la transición por las diferentes fases,
nales, etc. para lo cual se ha observado la mayor eficacia y eficiencia
mediante la conocida como entrevista motivacional.
Respuesta: 3
Precontemplación
Contemplación
Recaída
Tema 10. Trastornos por abuso de sustancias
Preparación para
Mantenimiento el cambio o
determinación
148. ¿Cuál de las siguientes NO es una etapa del modelo
de cambio conductual de Prochaska y DiClemente?
Acción o cambio
1. Precontemplación.
2. Postcontemplación. Figura 2. Etapas del cambio.
3. Acción.
4. Mantenimiento.
Respuesta: 2
Actualización manual AMIR 12.ª Edición Tema 11. Trastornos mentales orgánicos o
trastornos cognitivos
84. Un paciente con enfermedad de Alzheimer mode-
Tema 10.1. Conceptos básicos
rada que presenta episodios de agitación y agresi-
Añadir un nuevo subapartado después de la Figura 1. vidad grave junto a sintomatología psicótica puede
Clasificación de sustancias de abuso: ser tratado con uno de los siguientes fármacos, que
Modelo transteórico del cambio está aprobado para esta indicación. Indique cuál:
El modelo transteórico del cambio, formulado en 1984
1. Escitalopram.
por Proschaska y Di Clemente, consiste en una cla-
2. Lorazepam.
sificación de las diferentes fases por las cuales pasa un
3. Risperidona.
individuo durante un período de cambio conductual. Se
4. Trazodona.
aplica especialmente para describir los periodos por los
que pasa un paciente en tratamiento de deshabituación
Respuesta: 3
a una adicción. Estas fases se denominan “etapas del
cambio” y son:
• Precontemplación: no existe intención ni deseo de cam-
bio, escasa percepción de riesgo o problema. P. ej.:
fumador que no quiere dejar de fumar ni ve en ello pro-
blema alguno.
• Contemplación: aparece una intención de cambio en
relación a una percepción de riesgo. Todavía no hay un
compromiso específico. P. ej.: fumador que prevé dejar
86
Asignatura · Psiquiatría

Pregunta repetida de la convocatoria anterior. La clave
para el diagnóstico de delirium es alteración fluctuante
Añadir a la página 67 del nivel de alerta (opción 4), que repercute en la atención
y genera desorientación. En este cuadro puede aparecer
Tema 11. Trastornos mentales orgánicos o tras- cualquier síntoma mental, siendo típicas las alucinaciones
tornos cognitivos visuales.
Añadir nuevo apartado en el Tema 11, al final del aparta-
do 11.2. Pseudodemencia depresiva. Respuesta: 4
11.3. Clínica neuropsiquiátrica de la demencia
La clínica neuropsiquiátrica, también denominada sínto-
mas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD),
es un cortejo sintomático de aparición frecuente (60-
90%) en los pacientes con deterioro cognitivo, incluso 144. Varón de 92 años, sin antecedentes patológicos de
cuando éste es todavía leve. Su frecuencia e intensidad se interés, diagnosticado hace 24 horas de pielonefri-
relaciona con el grado de deterioro cognitivo. Su aparición tis aguda, que presenta alucinaciones visuales, dis-
suele ser más frecuente en la tarde y noche, lo que se curso incoherente e inquietud psicomotriz. ¿Cuál de
conoce como fenómeno del ocaso. las siguientes afirmaciones se ajusta más al cuadro
Se trata de síntomas de diversa índole: clínico que está presentando ahora?
• Emocionales y del afecto, como ansiedad, irritabilidad o 1. Se trata del debut típico de una demencia en un pa-
apatía (más frecuentes en las fases iniciales del proceso ciente mayor con una infección grave.
degenerativo). 2. Se trata de un cuadro de delirium en un paciente
• Alteraciones en el pensamiento, como delirios. mayor con una infección grave.
• Alteraciones de la percepción, como falsos reconoci- 3. Se trata del debut de un episodio psicótico agudo (es-
mientos y alucinaciones. quizofrenia tardía del anciano).
4. Se trata de un episodio de depresión grave por la hos-
• Problemas conductuales, como accesos violentos o agi-
pitalización con sintomatología psicótica asociada.
taciones.
El tratamiento es inicialmente la prevención y el abor-

daje conductual-ambiental, orientado a un adecuado De nuevo, otra pregunta de delirium (respuesta correcta
cuidado sanitario general, control y modificación de la 2). Caso clínico típico: anciano, proceso infeccioso y
estímulos. En cuanto al tratamiento farmacológico, se con clínica aguda (agitación y alucinaciones visuales). Del
elegirá en función del perfil sintomático; en caso de clínica resto, la demencia es de instauración lenta e insidiosa
psicótica o agitación se recomiendan fundamentalmente y la clínica psiquiátrica suele aparecer cuando ya está
los antipsicóticos a dosis bajas, de preferencia los atí- avanzada; la esquizofrenia de debut en el anciano es una
picos como la risperidona (único de ellos con indicación condición muy poco frecuente y el diagnóstico es de des-
específica en nuestro entorno), quetiapina (de uso muy carte de otras patología (delirium, demencia, enfermedad
extendido) o aripiprazol.
médica, depresión -trastorno psiquiátrico más frecuente en
el anciano pero que tampoco concuerda en la presentación
del caso-).
Respuesta: 2
85. Un paciente de 79 años es traído a urgencias a
las 7 de la tarde desde una residencia, pero no
disponemos del informe de derivación y por tanto
desconocemos sus antecedentes. Está desorientado
en tiempo y espacio. Tiene problemas para recordar
información sencilla. En ocasiones se pone muy
nervioso y agitado, porque ve personas amenazan-
tes, incluso cuando se encuentra a solas. En otras
ocasiones aparece somnoliento y desatento. El
principal dato que apoya el diagnóstico de delirium
frente al de demencia es:
1. La presencia de alucinaciones visuales.

2. Los síntomas cognitivos.
3. La agitación psicomotriz.
4. La fluctuación del nivel de alerta.
87
Asignatura
Reumatología
Autores: Eva Álvarez Andrés, H. U. Severo Ochoa (Madrid). Irene Monjo Henry, H. U. La Paz (Madrid). Diego Benavent Nuñez, H. U. La Paz (Madrid).
David Bernal, H. U. de Fuenlabrada (Madrid).
De las 9 preguntas de Reumatología de este año (3 de vasculitis, 1 de LES, 1 de osteoporosis, 1 de miopatías, 2 de esclerodermia
y 1 de enfermedad por IgG4) predominaban nuevamente algunas muy complejas frente a otras muy sencillas con nociones ya
repetidas. La dificultad de algunas preguntas, especialmente en lo relacionado a las vasculitis y enfermedades que afectan a gran-
des vasos, se ha ido incrementando en los dos últimos años, contrastando con la falta de preguntas habituales, como las de artritis
microcristalinas, artritis reumatoide o artritis sépticas.
Se ha insistido nuevamente en la osteonecrosis mandibular producida por los bifosfonatos, así como los párametros ya conocidos de
actividad en el LES, como son la hipocomplementemia y antiDNA +. La pregunta del Raynaud primario era también muy asequible,
dado que se llegaba a la respuesta descartando las otras opciones, mientras que la de esclerodermia se centraba más en la hiperten-
sión pulmonar, principal causa de mortalidad actualmente en esta patología.
Además se ha incidido en las vasculitis nuevamente, con un aumento en los dos últimos años de estas preguntas, especialmente en
lo referente a la granulomatosis con poliangeitis y la arteritis de la temporal, que si bien eran de dificultad media, todas se respondían
con el manual.
Cabe señalar que este año se ha repetido por segundo año consecutivo sobre un concepto poco preguntado en ediciones previas,
como la enfermedad por IgG4, en especial en su diagnóstico, y se ha innovado preguntando por la miopatía por cuerpo de inclusión,
requiriendo una actualización de ambas.
Tema 3. Vasculitis 3
Tema 9. Esclerosis sistémica progresiva 2
Tema 6. Lupus eritematoso sistémico 1
Tema 8. Enfermedades metabólicas óseas 1
Tema 12. Otras enfermedades reumatológicas 1
Tema 16. Miopatías inflamatorias idiopáticas 1
88
Asignatura · Reumatología
Tema 3. Vasculitis 124. Respecto a la arteritis de la temporal, señale la res-

puesta INCORRECTA:
25. Pregunta vinculada a la imagen n.º25. 1. Se presenta fundamentalmente en personas de raza

blanca y mayores de 50 años.
Hombre de 47 años que acude por presentar desde 2. Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes
hace 48 horas fiebre y dolor torácico de caracterís- desarrollan aneurisma o dilatación de la aorta torácica.
ticas pleuríticas en hemitórax izquierdo, a pesar de 3. La pérdida de visión unilateral o bilateral es una de las
estar recibiendo tratamiento desde hace 15 días con complicaciones más graves.
amoxicilina/clavulánico por una sinusitis de evolu- 4. La máxima incidencia se da entre la sexta y la séptima
ción tórpida. En la exploración la temperatura es de década de la vida.
37,8 °C, la tensión arterial 180/100 mmHg, destaca
el aspecto postrado del paciente. En la exploración
cardiorrespiratoria y abdominal únicamente desta-
can unos crepitantes audibles en hemitórax izquier- La arteritis de células gigantes es una enfermedad que
do. Exploración neurológica normal. En la analítica afecta fundamentalmente a individuos mayores de 50
destaca hemoglobina 10,5 g/dL y VCM 89 fL, 12.1 años, siendo más frecuente en población de raza blanca
leucocitos/mm3 con discreta neutrofilia y plaquetas
y del norte de Europa (opción 1 verdadera). Se puede
de 450.000/mm3. La creatinina es de 1,7 mg/dL.
Una tira reactiva urinaria muestra 5-10 leucocitos,
encontrar afectación de diversos territorios vasculares, con
5-10 hematíes y proteínas +. Se muestra la radio- algunos estudios que reportan complicaciones en arterias
grafía de tórax póstero- anterior. Indique cuál de de gran calibre en hasta el 25% de los pacientes (opción
las siguientes determinaciones analíticas solicitaría 2 verdadera). Una de las complicaciones más severas está
para confirmar el diagnóstico: relacionada con la neuritis óptica isquémica anterior, que
puede conducir a ceguera unilateral o bilateral (opción
1. Anticuerpos anti-proteinasa 3. 3 verdadera). La máxima incidencia de esta enfermedad
2. Enzima convertidor de la angiotensina. ocurre en la séptima y octava década de la vida (opción
3. Galactomanano.
4 falsa).
4. Anticuerpos anti-membrana basal glomerular.
Respuesta: 4
Nos presentan un varón de edad media con fiebre y clínica
respiratoria, hipertenso, con afectación renal y como único
antecedente destaca sinusitis. Además nos dan la radio-
grafía de tórax donde se observan inflitrados pulmonares
bilaterales y, uno de ellos, en lóbulo superior derecho, cavi- 161. Hombre de 45 años que consulta por deterioro del
tado. Estamos ante un cuadro sugestivo de granulomatosis estado general de 3 semanas de evolución, al que
con poliangeitis, previamente llamada de Wegener. Los se añade un episodio de expectoración hemoptoica
en las últimas horas. Exploración física normal. En
anticuerpos típicos de esta entidad son los antiproteinasa
el análisis de sangre destaca: hemograma normal;
3 = c-ANCA (opción 1 correcta). La enzima convertidora VSG 70 mm/h; creatinina 1,8 mg/dl. En el análisis
de angiotensina (opción 2) nos podría orientar a sarcoido- de orina se observa microhematuria (60 hematíes/
sis, pero no tenemos la afectación mediastínica típica, ni campo) y proteinuria (1,2 g/24h). En la TC de tórax
otros datos sugestivos como eritema nodoso ni afectación se observan nódulos pulmonares cavitados, de
cutánea; además, la afectación renal no es habitual en sar- localización perihiliar bilateral. ¿Cuál de las siguien-
coidosis. El galactomanano (opción 3) orientaría a aspergi- tes afirmaciones es cierta?
losis, donde tampoco tiene por qué haber afectación renal;
tampoco encontramos patrones radiológicos sugestivos 1. La presencia de eosinofilia periférica intensa (>1.000
células/?L) es una característica de la enfermedad.
como lesiones nodulares con halo de atenuación alrededor
2. Sin tratamiento, más del 80% de los pacientes presen-
(signo del halo), o el signo del menisco aéreo o de la media tan una evolución favorable con resolución del cuadro.
luna. La enfermedad por anticuerpos antimembrana basal 3. El rituximab ha demostrado ser efectivo para la induc-
glomerular (opción 4) produciría afectación pulmonar y ción de la remisión de las formas generalizadas con
renal, pero en este caso la afectación pulmonar suele ser afectación renal.
hemorragia pulmonar. 4. En torno al 90% de los pacientes que tienen afecta-
ción renal muestran positividad de anticuerpos anti-
Respuesta: 1 citoplasma del neutrófilo con especificidad frente a
mieloperoxidasa.
89
Nos presentan el caso de un paciente con granulomatosis Pregunta muy repetida en el MIR que no podéis fallar: la
con poliangeitis (granulomatosis de Wegener). El diag- osteonecrosis de mandíbula se relaciona con el uso de
nóstico se basa en la sospecha clínica y de laboratorio bifosfonatos. Recordad que también puede aparecer con
(c-ANCA, anti pr3) (opción 4 falsa) y confirmación por otros antirresortivos como el denosumab.
biopsia. La eosinofilia no es característica de esta enferme-
dad, siendo más típica de los pacientes con Churg-Strauss Respuesta: 1
(opción 1 falsa). El pronóstico es malo sin tratamiento,
fundamentalmente por la afectación renal (opción 2 falsa).
El Rituximab (antiCD20) ha demostrado ser eficaz en la
inducción de la remisión en las formas con daño orgánico
o amenaza vital (opción 3 verdadera).
Tema 9. Esclerosis sistémica progresiva
Respuesta: 3
158. Hombre de 60 años diagnosticado de esclerodermia
hace once años, con fenómeno de Raynaud de larga
evolución y sensación de reflujo gastroesofágico.
En la exploración física destacan telangiectasias en
la cara y esclerodactilia. Anticuerpos antinucleares
Tema 6. Lupus eritematoso sistémico
positivos (títulos de 1/2.560) con patrón de inmu-
nofluorescencia centromérico, anticuerpos anticen-
trómero positivos. Acude por presentar desde hace
176. Mujer de 25 años diagnosticada de lupus eritema- tres meses disnea que en las últimas semanas se
toso sistémico, que ha permanecido en remisión ha intensificado hasta afectar a su actividad física
los últimos 2 años. Consulta por poliartralgias y habitual, sin edemas, ortopnea ni disnea paroxís-
febrícula. ¿Cuáles de las siguientes alteraciones tica nocturna. Auscultación cardíaca y respiratoria
indicarán reactivación de la enfermedad? normales. La analítica muestra hemograma y fun-
ción hepática y renal normales. Únicamente destaca
1. Elevación de los anticuerpos anti-DNA nativo y de los una elevación del péptido natriurético atrial (pro-
factores del complemento. BNP). Teniendo en cuenta la información aportada
2. Elevación de los anticuerpos anti-DNA nativo y des- ¿cuál debería ser su primera sospecha diagnóstica?
censo de los factores del complemento.
3. Descenso de los anticuerpos anti-DNA nativo y de los 1. Enfermedad pulmonar intersticial incipiente.
factores del complemento. 2. Hipertensión arterial pulmonar.
4. Descenso de los anticuerpos anti-DNA nativo y eleva- 3. Insuficiencia cardíaca.
ción de los factores del complemento. 4. Tromboembolismo pulmonar.
Respuesta: 2
Pregunta sencilla sobre lupus eritematoso sistémico (LES).

Nos preguntan por parámetros analíticos que nos orienten
a actividad de LES, que son la elevacion de antiDNA y el Nos hablan de un paciente que presenta un cuadro com-
consumo de complemento. Recordad que la anemia y la patible con esclerosis sistémica cutánea limitada, anti-
linfopenia también se asocian con la actividad del LES. guamente conocido como síndrome de CREST (Calcinosis,
Raynaud, alteración de la motilidad Esofágica, eSclerodac-
Respuesta: 2 tilia y Telangiectasias). Asociada a esta patología puede
aparecer afectación pulmonar en forma de hipertensión
arterial pulmonar primaria o de enfermedad pulmonar
intersticial. En este caso, el paciente presenta disnea sin
otros síntomas ni hallazgos en la exploración que hagan
pensar en insuficiencia cardiaca (opción 3 falsa). La apa-
Tema 8. Enfermedades metabólicas óseas rición de la disnea no ha sido súbita y se ha mantenido
durante meses, por lo que un tromboembolismo pulmonar
no sería la primera sospecha diagnóstica (opción 4 falsa).
180. La osteonecrosis de la mandíbula: La ausencia de crepitantes secos en la exploración, así
como la elevación del proBNP, que se incrementa con la
1. Puede relacionarse con la administración de bifosfonatos. disfunción del ventrículo derecho en relación al estrés de
2. Se asocia en la mayoría de los casos con radioterapia la pared ventricular, hacen más probable que el cuadro se
previa. trate de hipertensión arterial pulmonar y no de enferme-
3. El tratamiento de elección es la mandibulectomía.
dad pulmonar intersticial (opción 2 cierta y 1 falsa).
4. Es una forma de atrofia mandibular del desarrollo.
Respuesta: 2
90
Asignatura · Reumatología
167. Las siguientes características sugieren la presencia

de un fenómeno de Raynaud secundario, EXCEPTO: 1. Agrandamiento o lesiones focales o difusas en
uno o más órganos (compromiso fibrosante regional).
1. Alteraciones capilaroscópicas. 2. Concentraciones séricas de IgG4 >135mg/dl.
2. Anticuerpos antinucleares positivos. Aunque la IgG4 otorga el nombre a la enfermedad,
3. Edad menor de 20 años. los niveles séricos de ésta no se encuentran elevados
4. Aparición de lesiones necróticas digitales. en la totalidad de los pacientes, precisando de un
diagnóstico por biopsia.
3. Histología. Pueden aparecer los siguientes 4 hallazgos:
- Infiltrado linfocitario y plasmocítico con fibrosis, sin
En el Raynaud primario (sin enfermedad subyacente) no infiltrado neutrófilo.
suelen existir marcadores de autoinmunidad, ni altera- - Infiltrado de plasmocitos IgG4 positivos mayor de
ciones en la capilaroscopia, presentándose fundamental- 10/cap o proporción de células IgG4/IgG>40%.
mente en chicas jóvenes en situaciones de estrés o con el - Fibrosis estoriforme-remolino (irregular, en forma
frio. Sin embargo, las pacientes con Raynaud secundario a de espiral).
conectivopatías frecuentemente tienen ANA+ (con SCl70 - Flebitis obliterativa.
+ o anticentrómero +), así como Raynaud más severo
(con úlceras, isquemia e incluso necrosis) y capilaroscopia
patológica con alteraciones características: dilataciones, El diagnóstico se realiza con la suma de al menos 2 de los
3 criterios, o sólo con el criterio de histología siempre que
megacapilares, hemorragias y pérdida de capilares. La
lo cumpla al completo (los 4 hallazgos).
edad de aparición más frecuente en estas pacientes es a
partir de los 40 años (opción 3 falsa).
Respuesta: 3
Tema 16. Miopatías inflamatorias idiopáticas

Tema 12. Otras enfermedades reumatológicas
Hombre de 67 años con debilidad muscular pro-
ximal de extremidades inferiores de 9 meses de
evolución. No refiere ingesta de fármacos ni ante-
169. Hombre de 65 años, en seguimiento en consulta
cedentes familiares de enfermedades neuromus-
por astenia, anorexia y febrícula de curso insidioso.
culares. En la exploración física se observa debili-
Se realiza TC abdominal con hallazgos de masa
dad muscular asimétrica de ambos cuádriceps (3/5
retroperitoneal y periaortitis, y analítica con VSG
izquierdo, 4/5 derecho) y de los músculos flexores
elevada, anemia moderada y anticuerpos antinu-
de los dedos de ambas manos. En la analítica desta-
cleares positivos. Indique la respuesta correcta:
ca una CK de 750 UI/L (valor normal <150 UI/L). Se
realiza una biopsia del músculo cuádriceps derecho.
1. Se debe a una fibrosis retroperitoneal idiopática y no
Marque la opción correcta:
precisa de más estudios diagnósticos.
2. El diagnóstico es clínico y habría que realizar un trata-
1. Infiltrado inflamatorio perimisial, ragged-red fibers (fi-
miento empírico con antibióticos de amplio espectro.
bras rojo-rotas) y atrofia perifascicular: Dermatomiosi-
3. La determinación de niveles elevados de inmunoglobu-
tis.
linas confirma el diagnóstico.
2. Infiltrado inflamatorio endomisial y vacuolas ribetea-
4. Requiere de un diagnóstico histológico que mostrara
das: Miositis con cuerpos de inclusión.
un infiltrado difuso de células plasmáticas y más de 10
3. Necrosis coagulativa, inclusiones lipídicas y regenera-
células IgG4- positivas por campo.
ción de fibras musculares: Miopatía necrosante auto-
inmune.
Respuesta: 4
4. Atrofia de fibras tipo II, infiltrado inflamatorio endo-
misial y regeneración de fibras musculares: Distrofia
Actualización manual AMIR 12.ª Edición miotónica de Steinert.
Respuesta: 2
Tema 12.6. Enfermedad relacionada con IgG4

Sustituir el texto del apartado Diagnóstico por el siguiente:
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la suma de criterios clínicos,
histopatológicos y serológicos:
91
Tema 16. Miopatías inflamatorias idiopáticas

Añadir un nuevo apartado en el tema 16:
Miositis por cuerpos de inclusión
Es una entidad infrecuente, que tiene peculiaridades con
respecto al resto de miopatías. Se da más frecuentemente
en varones entre los 50 y 70 años. La clínica es subaguda-
crónica, con un curso clínico prolongado que produce
importante discapacidad funcional.
La afectación muscular puede ser asimétrica, y es clásica
la afectación distal muscular, típicamente de flexores de la
mano. En la anatomía patológica, además de las lesiones
típicas de miositis (necrosis e inflamación) encontramos
vacuolas citoplasmáticas ribeteadas. La elevación de enzi-
mas musculares es mucho más discreta que en el resto
de miopatías y en el electromiograma suelen coexistir
datos de miopatía y neuropatía. No hay anticuerpos espe-
cíficos y responde mal al tratamiento con esteroides.
92
Asignatura
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid).
Se ha producido un aumento muy significativo en el número de preguntas en la asignatura de Traumatología en la convocatoria MIR
2020. D 6 preguntas de media en los últimos años, hemos pasado a 11 preguntas este año.
A pesar del aumento del número de preguntas, la dificultad de éstas se mantiene en un nivel medio-bajo. La temática ha sido variada.
Se incide en conceptos muy repetidos de pasadas convocatorias como son las generalidades del tratamiento de las fracturas, orto-
pedia del raquis, compresiones del sistema nervioso periférico y fractura de cadera. Se mantiene la tendencia a incluir una pregunta
de politraumatizados.
Todos los conceptos preguntados se pueden contestar con el manual de Traumatología, salvo una pregunta sobre el cálculo de la
pérdida de volemia ocurrida en una hemorragia. Añadimos una actualización para dicha pregunta, así como otras tres actualizaciones
aclaratorias. Una de ellas trata sobre la contusión torácica; esta actualización surge de una pregunta del bloque de Neumología que
se contestaba con información de dicho manual.
Tema 3. Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior 2
Tema 7. Lesiones del sistema nervioso periférico 2
Tema 1. Generalidades de las lesiones óseas traumáticas 1
Tema 2. Fracturas y luxaciones de la extremidad superior 1
Tema 4. Traumatología y ortopedia infantil 1
Tema 6. Lesiones de partes blandas 1
Tema 8. Traumatología y ortopedia del raquis 1
Tema 9. Ortopedia del adulto 1
Tema 10. Manejo del paciente politraumatizado 1
93
Tema 1. Generalidades de las lesiones óseas Tema 2. Fracturas y luxaciones de la extremidad

traumáticas superior
142. Mujer de 70 años, diabética e hipertensa que sufre 140. Mujer de 65 años, obesa, que sufre una caída sobre
una caída en su domicilio, presentando una herida la mano con el codo en extensión. Presenta dolor
de 9 cm que comunica con un foco de fractura de en el brazo con tumefacción e impotencia funcio-
la tibia derecha. Radiográficamente se observa nal del mismo y con imposibilidad para realizar la
una fractura oblicua corta de tercio medio-distal extensión de la muñeca y dedos. Lo más probable
de tibia. Se opera de urgencias mediante limpieza es que presente:
(Friedrich) y colocación de un clavo endomedular
acerrojado. A los 11 meses presenta una pseudoar- 1. Fractura luxación de húmero proximal.
trosis atrófica de tibia con supuración en la zona de 2. Luxación de codo.
la herida. ¿Cuál será su mejor opción terapéutica 3. Fractura diafisaria de húmero asociada a fractura doble
inmediata? de antebrazo.
4. Fractura diafisaria de húmero con lesión del nervio radial.
1. Triple antibioterapia (grampositivos, gramnegativos
y anaerobios) y limpieza de la herida quirúrgica, reti-
rando los cerrojos distales para favorecer la consolida-
ción ósea.
Pregunta muy sencilla sobre el concepto más preguntado
2. Actitud expectante y tratamiento antibiótico con qui-
nolonas.
en la historia reciente del MIR en Traumatología, la lesión
3. Aporte de injerto autólogo y de factores de creci- del nervio radial en las fracturas diafisarias de húmero.
miento (BMP 2 y 7) para estimular el proceso de con- Clínica de pérdida de función en la musculatura exten-
solidación ósea, que está retardado. sora de antebrazo y dedos de la mano. La mayoría son
4. Retirada del clavo, desbridamiento, colocación de fija- neurapraxias y se recuperan de forma espontánea en un
dor externo y antibioterapia ajustada a los resultados plazo aproximado de 3 meses. En el enunciado se describe
de los cultivos. dolor y deformidad a nivel de brazo (húmero). Respecto al
resto de opciones, la fractura a nivel de húmero proximal
Respuesta: 4
no produce lesión del radial, no es una luxación de codo
puesto que no describen deformidad a este nivel, no es una
fractura doble de antebrazo y húmero porque no describen
Actualización manual AMIR 12.ª Edición deformidad a nivel de antebrazo.
Añadir a la página 19 Respuesta: 4
Tema 1.5. Complicaciones generales de las

fracturas
Complicaciones crónicas
Alteraciones del proceso de consolidación Tema 3. Fracturas y luxaciones de la extremidad
Añadir el siguiente apartado al final de la columna de la inferior
izquierda, tras el tratamiento de la pseudoartrosis hiper-
trófica:
• Pseudoartrosis séptica. En el caso de asociar una 23. Pregunta vinculada a la imagen n.º23.
infección, el tratamiento debe realizarse de manera
secuencial. En un primer tiempo se reseca el foco de Un paciente presenta una fractura cerrada cuya
pseudoartrosis, así como el tejido circundante infectado radiografía en proyección ántero-posterior puede
o no viable, se aporta estabilidad con un dispositivo de revisar en la imagen adjunta. ¿Cuál de las siguien-
fijación externa y se realiza tratamiento antibiótico (pri- tes opciones de tratamiento le parece correcta?
mero i.v. y luego oral); en ocasiones se utiliza cemento
con antibiótico para aumentar la disponibilidad del an- 1. Clavo intramedular acerrojado proximal y distal.
tibiótico a nivel local. Una vez resuelta la infección (cul- 2. Ortesis de tipo PTB (patellar tendon bearing) y deam-
tivos negativos, VSG y PCR normales), se retira tanto el bulación desde el momento inicial.
fijador externo como el cemento, se aporta injerto y se 3. Fijador externo circular y deambulación precoz.
estabiliza de forma definitiva la fractura con una placa o 4. Reducción abierta y placa y tornillos bloqueados.
un clavo en función del tipo de fractura.
94
Asignatura · Traumatología y Cirugía Ortopédica
Tema 4. Traumatología y ortopedia infantil

Pregunta sencilla sobre el tratamiento de elección en una
fractura diafisaria de desplazada de tibia. El tratamiento
de elección es el enclavado endomedular bloqueado. 139. Niño de 7 años traído a urgencias tras caerse de un
Respecto al resto de opciones. El yeso se utiliza en fractu- columpio sobre la mano derecha. No tiene antece-
ras no desplazadas, la fijación externa se utiliza en fractu- dentes de interés. Presenta deformidad en dorso
ras abiertas IIB y IIIC. El tratamiento con placa y tornillos es de tenedor de la muñeca e impotencia funcional,
una opción en fracturas diafisarias, distales o proximales con situación neurovascular distal normal. ¿Qué
lesión espera encontrar en la radiografía urgente
(cercanas a metáfisis), que pueden presentar extensión
que solicita?
intraarticular.
1. Fractura-luxación de Monteggia.
Respuesta: 1 2. Fractura de la cabeza radial.
3. Epifisiolisis distal del radio.
4. Fractura en tallo verde de cúbito.
137. Mujer de 93 años con antecedentes de EPOC, Pregunta muy sencilla, similar a la 165 del MIR 2018.
HTA, dislipemia, fibrilación auricular y cardiopatía
Describen una deformidad en dorso de tenedor a nivel de
isquémica. Vive sola. Presenta fracción de eyección
ventricular 53%, creatinina 1,5 mg/dL, coagulación
radio distal con exploración neurovascular distal. La única
normal. Recibe tratamiento con broncodilatadores compatible con esta deformidad es una epifisiolisis de
inhalados y AAS 100 mg al día. Sufre una caída en radio distal. Respecto al resto de opciones, una fractura
la calle, tras la cual le resulta imposible la bipedes- en tallo del cúbito no produce esta deformidad, la fractura
tación y sedestación, con dolor intenso en la cadera luxación de Monteggia produce clínica a nivel de antebra-
derecha a las movilizaciones, gran acortamiento zo proximal y codo, una fractura de cabeza radial produce
y rotación externa de la pierna. ¿Cuándo y cómo clínica a nivel del codo.
debe tratarse?
Respuesta: 3
1. Ingreso para ecografía transtorácica, valoración por
Cardiología y después reducción cerrada y fijación con
tornillo- placa.
2. Ingreso para valoración por Nefrología y Cardiología, y
después decidirá Traumatología si usa una artroplastia
o un clavo trocantérico.
3. Ingreso en Medicina Interna/Geriatría, estabilización Tema 6. Lesiones de partes blandas
progresiva de las comorbilidades, tratamiento ortopé-
dico conservador.
4. Reducción cerrada y fijación de la fractura antes de 48 17. Pregunta vinculada a la imagen n.º17.
horas, sedestación muy precoz, manejo ortogeriátrico.
Mujer de 42 años, peluquera de profesión, que
refiere omalgia al elevar el brazo. Tras una semana
Pregunta sencilla. En el enunciado describen acortamiento de evolución el dolor se presenta también en repo-
y rotación externa de la cadera, debemos pensar en fractu- so y por las noches. ¿Cuál es el diagnóstico más
ra extracapsular (pertrocantérea). Se trata de una paciente probable según la radiografía del hombro?
mayor, con comorbilidad asociada y antiagregada. El trata-
1. Capsulitis adhesiva.
miento de elección es la osteosíntesis precoz de la fractura, 2. Lesión del labrum
en las primeras 24h-48h. Numerosos estudios avalan la 3. Bursitis subacromial.
cirugía precoz como factor que disminuye la mortalidad. 4. Tendinitis cálcica.
Ni la antiagregación (AAS 100 mg/día), ni la comorbilidad
asociada justifican demorar el tratamiento quirúrgico. El
resto de opciones implican demorar el tratamiento quirúr-
gico precoz que aumenta la morbimortallidad asociada a Pregunta muy sencilla sobre una omalgia atraumática con
las fracturas de cadera en el paciente anciano dolor de reposo y empeoramiento nocturno. En la imagen
se observa una calcificación subacromial. Concepto ya pre-
Respuesta: 4 guntado el año pasado (MIR 19, 198). Respecto al resto de
opciones: no es una capsulitis adhesiva porque ésta cursa
sin hallazgos Rx y con limitación de la movilidad activa y
pasiva. No es una lesión labral puesto que no se aporta
dato alguno que así lo sugiera. La bursitis subacromial no
presenta hallazgos en la Rx simple.
Respuesta: 4
95
Tema 7. Lesiones del sistema nervioso periférico

Pregunta compleja, no por el diagnóstico que presenta la
paciente, clínica de compresión del túnel carpiano, sino
92. Mujer que presenta dificultad para caminar tras por las opciones 2 y 3. Ambas pueden ser verdaderas. La
una cirugía ginecológica. Tiene dolor leve en el opción 2 es la más lógica puesto que con la clínica que se
muslo y le falla la pierna al apoyar. En la explora- describe y aunque no presente parestesias en borde radial
ción presenta debilidad para la flexión de la cadera del cuarto dedo, lo más probable es que se trate de un sín-
y para la extensión de la rodilla, y disestesias en la
drome del túnel carpiano. Respecto a la opción 2, existen
cara anterior del muslo. ¿Cuál es el diagnóstico de
sospecha más probable?
numerosas publicaciones que avalan la no necesidad de
pruebas complementarias, en este caso electromiograma,
para el diagnóstico de túnel carpiano. Sin embargo, en la
práctica clínica habitual en nuestro medio, prácticamente a
1. Neuropatía del nervio femoral. todo paciente con clínica similar a la descrita se le prescri-
2. Meralgia parestésica del nervio fémoro- cutáneo. be un estudio neurofisiológico para valorar la gravedad de
3. Neuropatía del nervio obturador. la compresión y como ayuda en el diagnóstico diferencial
4. Neuropatía del nervio ciático
de otras patologías (neuropatías desmielinizantes o com-
Respuesta: 1 presión proximal).
Respuesta: 2
Tema 7.3. Lesiones de troncos nerviosos Tema 8. Traumatología y ortopedia del raquis
periféricos
Añadir un nuevo apartado tras el apartado sobre la com-
presión del nervio femorocutáneo: 91. Niña de 11 años y 6 meses, premenárquica, con
escoliosis idiopática conocida. La radiografía de
Compresión del nervio femoral
raquis realizada hace 6 meses mostraba un curva
Poco frecuente. Cursa con déficit de extensión de la rodi- tóraco-lumbar izquierda de 18° (ángulo de Cobb).
lla por afectación del cuádriceps y déficit de flexión de En la actual se observa un ángulo de Cobb de
la cadera por afectación del psoas. Puede estar causado 28°, con una maduración de cresta iliaca (signo de
por posiciones forzadas durante intervenciones urológi- Risser) de 2. En este momento evolutivo, ¿qué tra-
cas o ginecológicas (posición de litotomía), con flexión tamiento es el más adecuado para intentar detener
prolongada de la cadera. Otras causas pueden ser: la progresión de la curva?
sangrado retroperitoneal tras punción de vena o arteria
femorales, abordaje anterior de la cadera, procedimientos 1. Ejercicios de natación.
endovasculares con abordaje en la arteria femoral, etc. 2. Ejercicios de reeducación postural.
3. Corsé ortopédico corrector.
4. La intervención quirúrgica mediante artrodesis espinal.
123. Mujer de 60 años que consulta por adormecimiento

de la mano derecha de meses de evolución, que
la despierta por la noche y la obliga a movilizar la Se describe el caso de una paciente de 11 años premenár-
mano hasta que se le pasa. Parece que ha perdido quica con una escoliosis ya conocida (previa de 18 grados)
fuerza y a veces se le han caído cosas de esa mano. con una progresión muy clara de la curva. Se pregunta
Señale la respuesta cierta: acerca de qué tratamiento es el más adecuado para inten-
tar frenar la progresión de la curva. El único tratamiento
1. Si la exploración neurológica muestra adormecimiento
efectivo es el corsé. Recordad que el corsé no corrige la
de los dedos primero a tercero pensaremos en afecta-
ción del nervio cubital a nivel epitroclear. curva, únicamente detiene la progresión. Respecto al resto
2. Si la exploración neurológica muestra adormecimiento de opciones, ni los ejercicios posturales ni la natación
de los dedos primero a tercero pensaremos en afecta- frenan la progresión. En este caso no está indicada una
ción del nervio mediano a nivel del canal del carpo. intervención.
3. Para realizar el diagnóstico no es preciso realizar una
electromiografía, dado que la exploración física pre- Respuesta: 3
senta muy buenos coeficientes de probabilidad.
4. El tratamiento de la afectación del nervio cubital a
nivel epitroclear o del nervio mediano a nivel carpiano
es la intervención quirúrgica, dado que el tratamiento
conservador no mejora la sintomatología.
Respuesta: 2
96
Asignatura · Traumatología y Cirugía Ortopédica
Tema 9. Ortopedia del adulto Actualización manual AMIR 12.ª Edición
138. Mujer de 73 años con antecedentes de obesidad, Añadir a la página 77

diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y
dislipemia. Consulta por dolor insoportable en la Tema 10.8. Traumatismo torácico
rodilla derecha de 5 días de evolución, sin trauma Añadir el siguiente texto al apartado:
previo. Exploración: rodilla globulosa, varo mode-
rado, extensión y flexión limitadas por dolor, dolor El manejo inicial del traumatismo torácico cerrado sigue
difuso medial. En la radiografía se aprecian osteo- los principios ATLS (ABCDE). La excepción más relevante
fitos y pinzamiento leve de la interlínea medial. a esta conducta es la existencia de un neumotórax a
¿Cuál sería su manejo inicial? tensión, en cuyo caso se debe resolver éste antes de pro-
ceder a la intubación orotraqueal (si es que fuera precisa),
1. Explicación del diagnóstico, reposo relativo, paraceta- pues la ventilación mecánica puede agravar el compromi-
mol 1 g/8 h más metamizol 500 mg/8 h, naproxeno de so hemodinámico del neumotórax a tensión.
rescate.
2. Derivación preferente a consultas externas de Trauma- Contusión pulmonar
tología para valoración de prótesis total cementada.
3. Derivación preferente a consultas externas de Trauma- Es una complicación relativamente frecuente de los trau-
tología para valorar desbridamiento artroscópico. matismos torácicos cerrados. Suele desarrollarse pasadas
4. Solicitud de resonancia magnética preferente para eva- las primeras 24h y resolverse en el curso de una semana.
luación de meniscopatía, quiste de Baker y/o tendinitis. El diagnóstico se basa en el hallazgo de una opacidad
alveolar irregular (en más de un tercio de los casos no
está presente en la valoración radiológica inicial) junto con
alteración progresiva del intercambio gaseoso. El manejo
Pregunta muy sencilla. Paciente con clínica de gonar-
terapéutico se basa en el control del dolor, la movilización
trosis que produce limitación funcional con radiografía de secreciones pulmonares y oxígeno si hay hipoxemia.
compatible (disminución de leve de la interlínea articular En los casos en que exista hipoxemia refractaria o insu-
y osteofitos): El tratamiento inicial de elección se basa ficiencia ventilatoria, considerar soporte ventilatorio. Las
en el tratamiento de los síntomas, reposo y analgesia complicaciones más comunes son la neumonía y el SDRA.
de primer escalón. En caso de empeoramiento se puede
considerar infiltración intraarticular (opciones: corticoides,
ácido hialurónico o plasma rico en plaquetas). Si lo sín- 175. Un hombre de 18 años llega al servicio de urgencias
tomas empeoran a pesar de estas medidas y se observa del hospital trasladado por una unidad de soporte
deterioro radiológico se puede considerar la artroplastia. vital básico. Ha sido atropellado por un automóvil
La resonancia magnética no está indicada en estos casos cuando iba en bicicleta. A su llegada tiene una fre-
puesto que no aporta nada al diagnóstico ni al tratamien- cuencia cardíaca de 115 lpm, una presión arterial
to de esta patología. La clínica descrita en el enunciado de 110/75 mmHg, pulso radial palpable, un relleno
no justifica una derivación preferente a las consultas de capilar de 2,5 segundos y una frecuencia respirato-
ria de 25 rpm. ¿Qué nos indican estos datos?
Traumatología.
1. Ha perdido entre un 15 y un 30% de la volemia y
Respuesta: 1 precisa reposición de volumen.
2. Ha perdido más de un 30% de la volemia y precisa
reposición de volumen y de sangre.
3. Ha perdido más de un 40% de la volemia y precisará
tratamiento quirúrgico.
4. Ha perdido más de un 50% de la volemia y precisa
Tema 10. Manejo del paciente politraumatizado reposición de volumen y de sangre.
Respuesta: 1
128. Hombre de 35 años, ingresado por traumatismo torá-

cico grave con múltiples fracturas costales. Tras res- Actualización manual AMIR 12.ª Edición
ponder favorablemente al tratamiento con analgésicos
y oxígeno, comienza a presentar hipoxemia grave.
Señale cuál es la causa más probable de este deterioro: Añadir a la página 75
1. La inestabilidad de la pared torácica por las fracturas Tema 10.4. Estado circulatorio
múltiples.
Añadir el siguiente subapartado al final del último párrafo
2. La infección respiratoria por aspiración.
de la página 75:
3. La alteración del intercambio gaseoso por la contusión
pulmonar. Clasificación del shock hemorrágico
4. La hipovolemia postraumática. Los efectos del shock hemorrágico se pueden dividir,
según la pérdida de volemia, en 4 grados (ver tabla 4 en
Respuesta: 3 la página siguiente).
97
GRADO II
PARÁMETRO GRADO I GRADO III GRADO IV
(MIR 20, 175)
Pérdida
<750 750-1000 1500-2000 >2000
sanguínea (ml)
% de pérdida <15% 15-30% 31-40% >40%
FC (lpm) <100 100-120 120-140 >140
Normal
PA Normal ↓ ↓
(puede aumentar PAD)
Presión del pulso

Normal ↓ ↓ ↓
y relleno capilar
FR 14-20 20-30 30-40 >35
Diuresis (ml/h) >30 20-30 20-15 Insignificante
SNC Normal o ansiedad leve Ansiedad grave Confusión Letargia
Cristaloides +/- Cristaloides + Protocolo de

Tratamiento Observación
hemoderivados hemoderivados transfusión masiva
Tabla 4. Signos y síntomas de la hemorragia en función de la pérdida de volemia.
98
Asignatura
Urología
Autores: Hugo Otaola Arca, H. U. de Fuenlabrada (Madrid). Bernat Padullés Castelló, H. Clinic (Barcelona). Aura Daniela Souto Soto, H. U. Puerta de
Hierro (Madrid). María Rodríguez-Monsalve, H. U. Puerta de Hierro (Madrid).
Este año Urología ha contado con 5 preguntas en el MIR, dos menos que el año anterior; todas ellas sin imagen asociada. Igual
que el año pasado, han preguntado sobre HBP, infecciones de orina y cáncer vesical (hematuria). Se trató de preguntas básicas sobre
conceptos fundamentales. Preguntaron además sobre cáncer testicular algo que, si bien no aparecía directamente el manual, un
pequeño razonamiento te ofrecía la respuesta correcta. También preguntaron sobre incontinencia urinaria, un clásico del MIR.
De forma general la dificultad de las preguntas ha sido moderada-baja. En línea con el último año, han vuelto a dejar de lado del
cáncer de próstata, a pesar de ser el cáncer más frecuente en el varón.
La mayoría de las preguntas se contestaban con la información contenida en el manual. Añadimos, no obstante, para
ampliar la información del manual para temas poco preguntados pero que han aparecido en este MIR, una ampliación sobre los
tumores de células germinales extragonadales y un breve comentario sobre el uso de anticolinérgicos en población geriátrica.
Tema 3. Incontinencia urinaria 1
Tema 5. Infecciones urinarias 1
Tema 8. Hiperplasia benigna de la próstata 1
Tema 10. Tumores uroteliales 1
Tema 12. Cáncer testicular 1
99
Tema 3. Incontinencia urinaria
147. La incontinencia urinaria constituye uno de los prin-

cipales síndromes geriátricos. ¿Cuál de las siguien-
tes afirmaciones es INCORRECTA?
1. Su prevalencia es más elevada en pacientes con pato-

logía neurológica crónica y/o síndrome de inmovilidad
que en los pacientes hospitalizados por una enferme-
dad aguda.
2. El tipo clínico más frecuente de incontinencia urinaria,
en la población mayor en general, es la incontinencia
de urgencia.
3. El tratamiento farmacológico ha demostrado una
mayor efectividad clínica en la incontinencia de urgen-
cia / vejiga hiperactiva que en otros tipos de inconti-
nencia.
4. El tratamiento de la incontinencia de urgencia con
antimuscarínicos está recomendado en pacientes con
deterioro cognitivo o demencia en fase grave.
Respuesta: 4
Tema 3.1. Incontinencia de urgencia

Tratamiento
Tratamiento médico
· Fármacos anticolinérgicos antimuscarínicos
Añadir nuevo efecto secundario:
Entre los efectos adversos de estos fármacos, añadid que pueden producir deterioro cognitivo, sobre todo en pacientes ancianos.
Así, están contraindicados en pacientes con deterioro cognitivo establecido.
Añadid esto también en la tabla 1 de la página 70 del manual:
MECANISMO ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES

OXIBUTININA • Bloquea receptores M2- • Sequedad bucal • Glaucoma de ángulo
FESOTERODINA M3 → relajación • Estreñimiento estrecho
TOLTERODINA detrusor (favorece el • Visión borrosa • Deterioro cognitivo
SOLIFENACINA almacenamiento) • Deterioro cognitivo
• Favorece el almacena- • Glaucoma de ángulo

ANTI- miento por un doble estrecho
COLINÉRGICOS mecanismo • Taquiarritmias
• Bloquea receptores M2- • Deterioro cognitivo
PROPIVERINA M3 → relajación
detrusor
IUU • Bloquea canales de calcio
→ relajación detrusor
100
Asignatura · Urología
Tema 5. Infecciones urinarias

Se trata del típico caso clínico de un varón con hiperplasia
benigna de próstata con síntomas moderado-graves sin
111. Mujer de 37 años sin otros antecedentes de interés criterios de tratamiento quirúrgico (síntomas refractarios
que una apendicectomía. Acude a urgencias por a tratamiento farmacológico o complicaciones derivadas
dolor en fosa renal derecha de 3 días de evolución de la HBP: retención urinaria, hematuria incoercible,
y fiebre de 39 °C. En la analítica destaca leucocitosis infección urinaria de repetición, litiasis vesicales, uropatía
(14 x10³/µL con neutrofilia) y proteína C reactiva 15 obstructiva infravesical o insuficiencia renal) (se descarta
mg/dL. El sistemático de orina muestra hematuria
la opción 4). Lo adecuado es iniciar tratamiento médico
microscópica, leucocituria y piuria significativas.
Ingresa con el diagnóstico de pielonefritis aguda
para favorecer el vaciado (opción 1 y 2), pues no refiere
y se inicia tratamiento antibiótico con ceftriaxona específicamente síntomas de vaciado (se descarta opción
intravenosa. Tres días después persiste fiebre de 3). La opción correcta es la 1, pues los inhibidores de la
38,5 °C, aumento de la leucocitosis y deterioro de 5α-reductasa tardan 6 meses en iniciar su acción, por lo
la función renal. Teniendo en cuenta la sospecha que no se recomiendan iniciar en monoterapia.
diagnóstica, ¿qué prueba solicitaría a continuación?
Respuesta: 1
1. Tomografía axial computarizada con contraste intrave-
noso.
2. Urografía intravenosa.
3. Resonancia magnética nuclear abdominal.
4. Ecografía urológica.
Tema 10. Tumores uroteliales
Nuevamente vuelven a preguntar por el dolor lumbar

asociado a fiebre. Utilizan el caso clínico típico de mujer 153. Varón de 65 años que consulta por un episodio de
joven con dolor lumbar y fiebre, con mala evolución a hematuria franca indolora dos días antes, sin otra
sintomatología acompañante. La historia clínica no
pesar de tratamiento antibiótico. Como ya se ha repetido
indica sospecha de un determinado origen y la tira
en tantas ocasiones, ante dolor lumbar y fiebre es obliga- de orina de ese día revela la existencia de hematu-
torio realizar el diagnóstico diferencial entre pielonefritis ria, aunque la orina es clara. ¿Qué prueba solicitaría
aguda y cólico renal complicado, estando recomendada la en primer lugar para orientar el diagnóstico?
ecografía como primera opción (respuesta correcta la 4).
1. Urografía intravenosa.
Respuesta: 4 2. Radiografía simple de abdomen.
3. Ecografía renal y de vías urinarias.
4. Tomografía computarizada de abdomen.
Se trata de un caso de hematuria macroscópica mono-

Tema 8. Hiperplasia benigna de la próstata sintomática en un varón de 65 años, que es la forma de
presentación del cáncer vesical a esa edad. El algoritmo
de estudio de la hematuria macroscópica comienza con
110. Hombre de 54 años que consulta por clínica miccional una ecografía abdominal (visualiza lesiones en vejiga y
compatible con patología prostática. I-PSS=22+4, volu- riñones); en caso de que no se evidencie tumor, el siguien-
men de orina residual 120 cc, flujo máximo 7,2 ml/s, te paso es realizar una cistoscopia, que es la prueba con
PSA=0,91 ng/ml y volumen prostático en ecografía 31 mayor potencia diagnóstica para tumores vesicales (per-
cc. Su primera recomendación terapéutica será: mite ver lesiones vesicales de menor tamaño; preguntado
en el MIR 2019); en la cistoscopia es importante anotar
1. Alfa-bloqueante.
2. Inhibidor de 5-alfa reductasa. la localización de las lesiones. Si esta última es negativa,
3. Anti-muscarínico. se debe estudiar el tracto urinario superior con URO-TC.
4. Resección transuretral de próstata. Adicionalmente, debe solicitarse una citología urinaria
en todos los casos (identifica células neoplásicas en orina
procedentes del urotelio, siendo más sensible en tumores
de alto grado y en CIS). En caso de que la ecografía, cis-
toscopia y URO-TC sean negativas, está indicada la urete-
roscopia (URS) bilateral diagnóstica con biopsias aleatorias
de la vejiga (para descartar tumores de urotelio superior de
pequeño tamaño y lesiones vesicales planas como el CIS).
Respuesta: 3
101
Tema 12. Cáncer testicular Actualización manual AMIR 12.ª Edición
71. Paciente de 40 años, con exploración física normal, Añadir a la página 64

en el que se ha puesto en evidencia en la tomo-
grafía computarizada una masa mediastínica y un Tema 12. Cáncer testicular
nódulo hepático, y en la analítica una elevación Añadir un nuevo apartado al final del tema 12:
sérica de lácticodeshidrogenasa (LDH), beta- gona-
dotropina coriónica humana (beta-GCH) y alfafeto- 12.5. Tumores de células germinales extrago-
proteína. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? nadales (TCGE)
Los tumores germinales extragonadales (TCGE) constitu-
1. Hepatocarcinoma metastásico. yen solo el 2-5% de los tumores de células germinales.
2. Seminoma extragonadal metastásico. Suelen originarse en las estructuras de la línea media
3. Linfoma mediastínico. corporal (por frecuencia, mediastino > retroperitoneo >
4. Cáncer de células germinales no seminomatoso extra- otros: cerebro, glándula pineal, próstata…).
gonadal metastásico.
No está completamente claro el mecanismo por el cual se
producen los TCGE. Aproximadamente un tercio de los
Respuesta: 4
pacientes con TCGE tiene un carcinoma in situ no invasivo
en el testículo, con capacidad de evolucionar a un tumor
invasivo y producir metástasis; un tercio presenta signos
sugerentes de tumor testicular primario que involucionó
espontáneamente (fenómeno de burned-out); y un tercio
no tiene lesiones testiculares reconocibles.
La teoría más aceptada justifica el origen de los TCGE a
partir de células germinales embrionarias que han queda-
do distribuidas en las estructuras de la línea media por un
defecto en su migración durante la embriogénesis, desde
la cresta urogenital hasta su localización definitiva en el
testículo.
Los TCGE presentan algunas características clínicas e
histopatológicas diferentes a los tumores germinales de
origen testicular (TCGT), como son un peor pronós-
tico, mayor resistencia a la quimioterapia y una mayor
frecuencia de aparición de neoplasias hematológicas en
su evolución. Debido a esto, actualmente se acepta la
existencia de los TCGE como una entidad independiente
de los TCGT.
La clínica de los TCGE dependerá de su localización.
Cuando ésta es el mediastino, el paciente presentará
síntomas de ocupación mediastínica como tos, disnea o
dolor torácico. Menos frecuentemente debutan con sín-
drome de vena cava superior, hemoptisis o disfagia.
Al igual que los tumores de origen testicular, los TCGE
elevan marcadores tumorales séricos en proporciones
similares. Se recomienda la biopsia de la masa, pues un
diagnóstico histológico preciso es fundamental. El estudio
de extensión debe incluir un estudio ecográfico testi-
cular para descartar la presencia de un tumor primario
testicular y la realización de un TC toracoabdominal. El
TC craneal solo está indicado en pacientes con criterios de
mal pronóstico o por aparición de síntomas neurológicos.
El tratamiento de elección es la quimioterapia seguida
de la resección de las masas residuales. Los esquemas
de tratamiento son similares a los usados en los tumores
germinales de origen testicular.
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ACTUALIZACIONES MIR 2020

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

DISEÑO, MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONES

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redac-

DIRECCIÓN EDUARDO FRANCO DÍEZ (1)

ACTUALIZACIONES MIR 2020................................................................................................................................9

Cardiología y Cirugía Cardiovascular....................................................................................................................11

IMÁGENES MIR 2020.............................................................................................................................................103

Digestivo y Cirugía General 20

Cardiología y Cirugía Cardiovascular 17

Neumología y Cirugía Torácica 12

Traumatología y Cirugía Ortopédica 11

Tema 10. Enfermedades de la aorta y patología arterial 3

Tema 3. Fármacos en cardiología 2

Tema 4. Cardiopatía isquémica 2

Tema 12. Enfermedades del pericardio 2

Tema 15. Reanimación cardiopulmonar (RCP) 2

Tema 1. Anatomía y fisiología cardiaca 1

Tema 5. Insuficiencia cardiaca 1

Tema 9. Hipertensión arterial 1

Tema 1. Anatomía y fisiología cardiaca Tema 3. Fármacos en cardiología

Tema 1.1. Anatomía cardiaca Respuesta: 3

Tema 4. Cardiopatía isquémica Actualización manual AMIR 12.ª Edición

94. Entre las siguientes combinaciones de fármacos,

Tema 4.4. Infarto agudo de miocardio

156. Paciente con insuficiencia cardiaca crónica en quien

93. Un hombre de 58 años, hipertenso, acude a urgen- 1. Insuficiencia mitral.

Tema 9. Hipertensión arterial Tema 10. Enfermedades de la aorta y

Respuesta: 1 Pregunta de dificultad moderada por la necesidad de

Tema 12. Enfermedades del pericardio

174. Una mujer de 22 años presenta una parada cardiaca

1. Administrar 150 mg de amiodarona intravenosa.

Tabla 1. Predictores de mal pronóstico en la pericarditis aguda. La pre-

1. Tras comprobar la ausencia de pulso, la reanimación

Pregunta mal pleanteada, en la que todas las respuestas

Tema 16. Toxicodermias 2

Tema 4. Dermatosis ampollosas 1

Tema 6. Infecciones cutáneas 1

Tema 11. Eccema 1

Tema 4. Dermatosis ampollosas Actualización manual AMIR 12.ª Edición

5. Pregunta vinculada a la imagen n.º5. Añadir a la página 45

Actualización manual AMIR 12.ª Edición Tema 11. Eccema

Añadir a las páginas 36 y 37

Tema 6. Infecciones cutáneas

Tema 16. Toxicodermias 49. Hombre de 60 años en tratamiento con carbama-

Tema 2. Técnicas diagnósticas (hepatobiliar) 3

Tema 15. Enfermedades de la vesícula biliar 2

Tema 16. Patología de la vía biliar 2

Tema 28. Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal (EICI) 2

Tema 52. Cirugía plástica 2

Tema 9. Enfermedad hepática grasa no alcohólica 1

Tema 11. Cirrosis hepática y sus complicaciones 1

Tema 24. Tumores de estómago 1

Tema 30. Tumores del intestino delgado y grueso 1

Tema 32. Pancreatitis aguda 1

Tema 36. Enfermedades inflamatorias del esófago 1

Tema 38. Tumores del esófago 1