Bronquiolitis Pediatría

Bronquiolitis
Enfermedad frecuente en menores de 2 años caracterizada por inflamacion de las vias

respiratorias bajas con cuadro clinico de dificultad respiratoria variable precedido de sintomas de
afeccion respiratoria alta con coriza y tos
Criterios diagnósticos de bronquiolitis del lactante (McConnochie)

 Disnea espiratoria de comienzo agudo
 Edad igual o inferior a 24 meses
 Signos de enfermedad respiratoria vírica: coriza, otitis media o fiebre
 Con o sin indicios de distrés respiratorio, neumonía o atopia
 Primer episodio
Etiología
 Virus sincicial respiratorio (80%)
 Parainfluenza
 Adenovirus 1, 3, 5 y 7
 Virus Influenza
 Mycoplasma Pneumoniae
Epidemiología
 Mas frecuente de 2 a 6 meses de edad (70%)
 Igual varones y hembras
 Mas frecuente en épocas de frío
 Primera causa de hospitalización en menores de un año (90%).
 En lactantes pequeños y prematuros la enfermedad es atípica.
 El virus se disemina durante mas o menos 9 días
 Los niños con inmunodeficiencias diseminan el virus durante meses
Mecanismos inmunopatológicos
 Los anticuerpos maternos son protectores
 Vacuna (V.S.R.) evidencia de inmunidad mediada por células
 Inmunidad tipo IV
 V.S.R. Inmunidad tipo I – Sustancias mediadoras
 IgE específica para V.S.R. en secreciones nasofaríngeas.
 IgA secretora contra V.S.R. en mucosa nasal
 Regulación anormal de linfocitos T, hiperproducción de IgE, liberación de mediadores.
 Pequeñez de las vías periféricas
 Pérdida de efectividad o ausencia de la ventilación colateral.
 Mayor número de glándulas mucosas.
 Mayor resistencia de las vías aéreas periféricas
 Presencia de músculo liso en el pulmón del lactante
 Cambios en la composición celular del pulmón y del moco
Patología
 Necrosis del epitelio respiratorio, células epiteliales ciliadas destruidas
 Sub mucosa edematosa
 Colágeno y tejido elastico no se destruyen
 Tapones en Bronquiolos, de restos celulares y fibrina
 Neumonía severa con destrucción del epítelio, necrosis del parénquima y formación de
membranas hialinas.
 Regeneración del epitelio en 3 – 4 días.
 Las cilias se regeneran en más o menos 15 días.
Fisiopatología
 Edema de la pared, acúmulo de moco y restos celulares y espasmos musculares.
 Volumen pulmonar elevado y capacidad residual funcional elevada.
 Distensibilidad disminuída y resistencia aumentada.
 Hipoxemia por alteración del V / Q
 Es frecuente acidosis metabólica. Algunos tienen alcalosis respiratoria leve.
Infección vírica de los bronquiólos
Necrosis del epitelio bronquiolar

infiltrado celular peribronquiolar
tapón intraluminal (moco, fibrina,
restos celulares)
edema. ¿Espasmo muscular?
Obstrucción espiratoria (e inspiratoria) Síndrome infeccioso vírico
Atrapamiento aéreo Trabajo respiratorio
Trastorno V/Q
CRF VR Diámetro
torácico Taquipnea
Hipoxemia
Hiperinsuflación
Descenso diafragmático Tiraje Hipercapnia Acidosis
Pseudohepatomegalia
Crisis de apnea
Fracaso
Insuf. cardíaca
respiratorio
Choque
Parada cardíaca
Cuadro clínico
 Precedido de síntomas de vías respiratorias altas.
 En 1 o 2 días: Signos de dificultad respiratoria variable, disnea respiratoria, tórax insuflado,
aleteo nasal, tiraje intercostal.
 Rx inespecífica: Normal, infiltrados peribronquiales, atrapamiento aéreo, atelectasias.
 Hematología variable. Período de mayor gravedad 2 – 3 días.
Formas clínicas
 Formas leves: Niño alerta, juguetón. 40 – 50 resp. x minuto. No hay o ligera retracción
intercostal.
 Formas moderadas: Ansioso, angustiado. 50 – 60 resp. X minuto. Tiraje subcostal e intercostal.
 Formas graves: Irritable. 60 – 70 resp. X minuto. Tiraje inter – subcostal y supraclavicular
 Formas muy graves: Mas de 70 resp. por minuto (aunado a lo anterior).
Factores de riesgo
 Niños prematuros
 Niños con cardiopatías congénitas
 Niños con displasia broncopulmonar
 Niños con enfermedad neuromuscular
 Anomalías congénitas pulmonares
 Niños operados de hernia diafragmática
 Niños con fibrosis quística
 Niños inmunosuprimidos
Mortalidad menos del 1%
Pacientes de riesgo
Grandes prematuros
Neumopatías crónicas
Enfermedad pulmonar crónica
Polimalformados
Fibrosis quística
Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas
Patología neuromuscular
Metabolopatías
Edad inferior a 6 semanas
Cardiopatías congénitas (especialmente con shunt izquierda-derecha con hipertensión pulmonar)
Factores de riesgo
Asistencia a guarderías
Estado socioeconómico deficiente
Hacinamiento
Hermanos escolares
Historia familiar de asma o atopia Polución ambiental o domiciliaria (tabaquismo pasivo)
Criterios de riesgo
Presencia de apneas, distrés respiratorio importante, trastornos digestivos. Aspecto tóxico
Frecuencia respiratoria superior a 70 rpm. Atelectasias
Edad gestacional < 34 semanas. Edad inferior a 3 meses
Escala o score clínico de Wood-Downes- Ferrés superior a 8 puntos
SatO2<95%
Escala de WOOD-DOWNES-FERRES
Cianosis
0 No No <30 < 120 Simétrica No
1 Final espiración Subcostal, intercostal 31-45 > 120 Simétrica regular Sí
2 Toda espiración Supraclavicular, aleteo nasal 46-60 Muy disminuida
3 Inspiración y espiración Supraesternal e intercostal >60 Tórax silente
Estadios de gravedad
Parámetro Leve Moderada Grave

Crisis leve: 1-3 puntos; crisis moderada: 4-7 puntos; crisis grave: 8-14 puntos.
Frecuencia respiratoria <60 60-70 >70
Escala de Wood-Downes-Ferrés <4 4-8 >8
SatO2 >95% 91-94% <91%
Evolu
ción y complicaciones
 La mayoría mejoran en 3 – 4 días.
 A las 2 semanas. Fr normal, tensión de O2 CO2 normales
 Anomalías Rx desaparecen mas o menos a los 9 días.
 Un 20% tienen un curso prolongado, sibilancias persistentes.
 Algunos casos colapso lobar de semanas de duración
 Apnea es común; mas frecuente en prematuros.
 Insuficiencia respiratoria: Requieres gases frecuentes.
 Neumotórax, Neumomediastino.
 Atelectasias segmentarias.
Diagnóstico
 Clínica
 Rx de Tórax
 Fórmula blanca
 Investigación virológica
Serología (poco práctica)
Principales recursos para el tratamiento de la bronquiolitis aguda (adaptada de Martinón-Torres

F, 2003
Terapia de soporte
• Oxigenoterapia: oxigenoterapia simple; con presión positiva (no invasiva o invasiva)
• Fluidoterapia y nutrición: oral, enteral (sonda oro/nasogástrica), parenteral
Tratamiento etiológico (fármacos antiinfecciosos): antibióticos, ribavirina
Inmunoterapia: inmunoglobulina VRS IV (IGIV-VSR), anticuerpo monoclonal humanizado
(palivizumab)
Terapia contra la obstrucción de vías aéreas
• Antiinflamatoria: corticoides, antileucotrienos, heparina
• Mucolíticos: mecánica (limpieza nasofaríngea, fisioterapia torácica), farmacológica (derivados
cistetnicos, DNAasa, suero salino hipertónico, descongestionantes nasales, antihistamínicos)
• Broncodilatadores: beta-2-agonistas. Adrenalina, anticolinérgicos, xantinas
• Heliox (mezcla de oxígeno-helio)
Otras terapias: IFN, vitamina A, óxido nítrico, surfactante exógeno, otros
Tratamiento
 Cuadro leve: tratamiento en casa
 Cuadro moderado: Tratamiento hospitalizado
 Grupo de alto riesgo + cuadro moderado: Tratamiento hospitalizado
 Cuadro grave: Hospitalizar en UCI, monitoreo, gases
 Cuadro muy grave UCI obligatorio
Bronquiolitis aguda. Sistematización diagnóstico-terapéutica

Leve: tratamiento domiciliario con medidas básicas de soporte. Puntuación de Wood-Downes
modificado < 4; frecuencia respiratoria < 60 y Sat O 2 > 95%
Moderada: observación con opción a ingreso hospitalario. Puntuación de Wood-Downes
modificado: 4-8: frecuencia respiratoria: 60-70; Sat O 2: 91-94%. Medidas de soporte y tratamiento
farmacológico (adrenalina nebulizada primera opción; beta-2-agonista, opción alternativa)
Criterios de ingreso en UCI: puntuación de Wood-Downes modificado > 7; frecuencia respiratoria >
70 rpm; Sat O2 < 91 % con FiO2 > 0,4; cianosis con FiO2 > 0,4; pH < 7,1 o pCO2 > 60 mmHg;
alteración del nivel de conciencia; apneas que precisan estímulo, agravamiento rápido
Tratamiento
 Ambiente cómodo adecuado
 Posición semisentada
 Líquidos de mantenimiento: ADH presión intrapleural negativa.
 Oxígeno húmedo y tibio: 35 y 40%
 Niebla no útil
 Ribavirin: Niños de alto riesgo con enfermedad moderada y niños graves. Dosis: 20µg x ml.
En aerosol cada 12 a 18 horas x 3 a 7 días.
 Broncodilatadores: Aminofilina, β2 estimulantes.
 Costicosteroides: Controversial
 Antibióticos: Ampicilina
 Niños en estado crítico
 En caso de duda
 Niños que se deterioran súbitamente
Criterios de Ventilación
 Disminución o ausencia de ruidos en la inspiración
 Tirajes inspiratorios severos
 Cianosis con O2 al 40%
 Disminuciós o ausencia de la respuesta al dolor
 Períodos de apnea
 Bradicardia
 Taquicardia de mas de 200 por minuto
 Fr de mas de 80 por minuto
Estos criterios mas CO2 de 60 – 70 tors en sangre arterial.
Bronquilitis Obliterante
 Forma crónica de la enfermedad. Destrucción de la mucosa
 Obliteración de la luz bronquial por tejido fibroso
 Etiología
 Adenovirus 3, 7, 21
 Micoplasma
 Influenza
 Radiología inespecífica
 Clínica y radiología recurrentes
 Episodios de atelectasia o neumonía
 Factores predisponentes: mayores de 6 meses, raza
 Histología
 Bronquiolos terminales ocluidos
 Bronquiolos respiratorios dilatados
 Angiograma arterial pulmonar estrecho. Flujo disminuído
 Broncografía del árbol bronquial: cortado.

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Infección vírica de los bronquiólos

Necrosis del epitelio bronquiolar

Parámetro Leve Moderada Grave

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