PCL Formato

529054518.
xls
DECRETO 1507 DEL 2014 FORMATO PARA LA CALIFICA CION DE LA

PERDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL
INFORMACIÓN GENERAL DEL DICTAMEN

Dictamen número Fecha de recepción de la solicitud D - M - A
Entidad remitente EPS ARL AFP -CS OTRO
Fecha dedictamen D - M - A
INFORMACION DEL CALIFICACDOR
Nombre de la entidad calificadora
Dirección Teléfono
DATOS PERSONALES DEL CALIFICADO
Apellidos
Nombres
Documento de Identidad C.C. T.I C.E. R.C. Número
Fecha de Nacimiento D - M - A Edad Años Meses
Genero Masculino Femenino
Estado Civil Soltero Casado
Escolaridad Primaria Secundaria Universitaria Analfabeta
ANTECEDENTES LABORALES DEL CALIFICADO
DESCRIPCIÓN DEL CARGO ACTUAL
ACTIVIDAD ECONOMICA DE LA
PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
EMPRESA
DENOMINACIÓN DEL CARGO
ODONTOLOGO
ACTUAL
ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA IACGPP SERVICIOS INTEGRALES DE BARRANQUILLA GRUPO
(MESES) SALUDCOOP 216MESES
ANTIGÜEDAD EN EL CARGO 276 MESES TOTAL APT SALUDCOOP 30/10/2014
DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS DEL ATENCION DE PACIENTES QUE REQUIEREN SERVICIOS DE

CARGO ODONTOLOGIA,
ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN LABORAL
TIEMPO DE EXPOSICIÓN
EMPRESA CARGO RIESGOS
(MESES)
FUNDAMENTOS DE LA CALIFICACIÓN
RELACIÓN DE DOCUMENTAL
DOCUMENTO SE TUVO EN CUENTA
REPORTE DE PRESUNTA ENFERMEDAD LABORAL
REPORTE DE PRESUNTO ACCIDENTE DE TRABAJO
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
EPICRISIS O RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
ACTA DE LEVANTAMIENTO DEL CADÁVER
CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN
ANÁLISIS DE PUESTO DE TRABAJO
EXÁMENES PARACLÍNICOS
EXÁMENES PRE-OCUPACIONALES
EXÁMENES PERIÓDICOS OCUPACIONALES
EXÁMENES POST-OCUPACIONALES
CONCEPTO DE SALUD OCUPACIONAL
OTROS
5.2 DIAGNÓSTICO MOTIVO DE LA CALIFICACIÓN
1 E119 DIABETES MELLITUS TIPO 2 5 h409 glaucoma no espécificado
2 G56.0 SINDDROME DE TUNEL DEL CARPO BILATERAL 6 m501trastorno de disco cervical con radiculopatia
3 f412 trastorno mixto de ansiedad y depresion 7 gastritis antral cronica
4 g478otros trastornos del sueño 8
5.2.1. ORIGEN (CALIFICACIÓN INTEGRAL DE INVALIDEZ)
1 2 3 4 5 6 7 8
AT(ACCIDENTE DE TRABAJO) EL (ENFERMEDAD LABORAL) EG (EVENTOS DE ORIGEN NO LABORAL)
EN CASO DE ACCIDENTE, ¿FUE ADEMÁS UN EVENTO SOAT? SI NO
5.3 EXÁMENES DE DIAGNÓSTICO E INTERCONSULTAS PERTINENTES PARA CALIFICAR:
Tipo de examen o
Resultado
interconsulta
26/05/2015esofagogastroduodenos
copia
gastritis cronica fase aguda generalizada
gastritis cronica antral superficial moderada activa no atrofica, helicobacter

065/06/2015 biopsia gastrica
pilory (+)
ATRAPAMIENTO DE AMBOS NERVIOS MEDIANOS A NIVEL DE TUNEL DEL CARPO DE INTENSIDAD

28/01/2016 EMG NC DE MODERADA DEL LADO DERECHO Y LEVE DEL LADO IZQUIERDO , Y UN ATRAPAMIENTO DEL
MIEMBROS SUPERIORES E NERVIO ULNAR DERECHOA NIVEL DEL CANAL GUYON DE INTENSIDAD MODERADA,
ACTUALMENTE NO HAY SIGNOS DE RADICULOPATIA , EL ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO DE
INFERIORES MIEMBROS INFERIORES ES NORMAL.
FUSION DE LOS CUERPOS VERTEBRALES C5 C6 CON COMPLEJO DISCOSTEOFITO POSTERIOR

12/01/2016 RMN CVOLUIMNA C4A C5 Y C6 A C7 CONDICIONANDO UN CONDUCTO ESTRECHO C6 Y C7, ESPONDILOARTROSIS ,
1 COMPLEJO DISCOOSTEOFITO EN LOS NIVELES ENUMERADOS CON UN CONDUCTO ESTRECHO
CERVICAL SIMPLE :
SEGMENTARIO.
05/05/2015 MEDICINA DIABETES MELLITUS TIPO 2 TRATADA CON METFORMINA 850MG CADA 8 HORAS
GENERAL
presenta dolor a los movimientos dinamicos de columna , espasmos region cervical

2 27/10/2015 neurocirugia posterior del lado izquierdo , disminucion del reflejo tricipital izquierdo,
fuerzamuscular disminuida del mismo lado 4/5, tinnel positivo izquierdo.
22/01/2014 Estado de
3 tratamiento y certificado de tratamiento actual de sostenimiento
rehabilitacion
23/09/2013 EMG- NC DE neuropatia mielinica de ambos nertvios medianos a nivel del canalñ del carpo
4
MIEMBROS SUPERIORES lñevce, una irritacion de la raiz c6 izquierda sin deficit motor.
PROTRUSION DISCAL CON ESCLEROSIS FASCETARIAY CAMBIOS

8/16/2013 MODIC II DE PLATILLOS VERTEBRAL L5-S1, NODULO DE SCHMORLA
NIVEL DE L1
08/02/2013 RMN COLUMNA CAMBIOS DE ESPINDILITIS LUMBAR BAJA CON PROBABLE

LUMBOSACRA DISCARTROSIS L5-S1 EN SU ASPECTO POSTERIOR.
CAMBIOS DE ESPONDILOARTROSIS CERVICAL CON FUSION DE C5-C6,

08/03/2013 RMN CERVICAL DISCARTROSIS C6 C7 CON DISMINUCION DEL ESPACIO INTERVERTEBRAL Y
FORMACIONES OSTEOFITICAS EN LOS AGUJEROS DE CONJUNCION
Liberty Seguros - Documento con información Interna

529054518.xls
FUSION DE KLIYPPEL-FEIL A NIVEL DEL CUERPO VERTEBRAL DE C5-

16/08/2013 RMN CERVICAL
C6 , CONPLEJOS DISCOS OSTEOFITARIOS C4-C5, Y C6 -C7
02/12/2013 gamagrafia osea normal
12/12/2008 EMG NC DE
NORMAL
MIEMBROS SUPERIORES
28/04/2006 RMN DE COLUMNA CAMBIOS POR DESHIDRATACION Y ABOMBAMIENTOPOSTERIORDEL

LUMBOSACRA DISCO L5-S1
SIGNOS DE DISVALANCE PELVICO DISMINUCION EN EL ESPACIO

5/3/2006 ARTICULAR L5-S1 PROBABLE DISCOPATIA NO HAY OTRAS
ALTERACIONES OSEAS.
6. DESCRIPCIÓN DEL DICTAMEN
6.1. VALORACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS
De mayor % Suma
Descripción Capítulo, Numeral, Literal, Tabla
a menor Asignado Combinada
1 M542 Mialgia
2 sindrome de tunel del carpo derecho 0.000
3 sindrome de tunel del carpo izquierdo 0.000
f412 trastorno mixto de ansiedad y
4 0.000
depresion
5 g478otros trastornos del sueño 0.000
6 h409 glaucoma no espécificado 0.000
m501trastorno de disco cervical con
7 0.000
radiculopatia
8 gastritis cronica antral superficial 0.000
9 0.000
10 0.000
11 0.000
12 0.000
13 0.000
14 0.000
15 0.000
SUMATORIA A +(B*(100-A)/100) TOTAL DEFICIENCIA COMBINADA 0 %
CÁLCULO DEL VALOR DE LA DEFICIENCIA 0 X 0.5 PONDERACIÓN
VALOR FINAL PRIMER TÍTULO PONDERADO AL 50% 0.0 %
6.2. VALORACIÓN DEL ROL LABORAL Y OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES

6.2.1. RESTRICCIONES EN EL ROL LABORAL
CATEGORIA ASIGNADO
1Activo: Sin limitaciones para la actividad laboral.
2- Rol laboral recortado: limitaciones leves para la actividad laboral.
3- Rol laboral o puesto de trabajo adaptado.
4- Cambio de rol laboral o de puesto de trabajo.
5- Cambio de rol laboral o de puesto de trabajo con actividades recortadas.
6. Rol laboral en condiciones especiales o sin posibilidad de rol laboral- restricciones
completas.
TOTAL ROL LABORAL 0
6.2.2. RESTRICCIONES EN FUNCIÓN DE AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA
CATEGORIA ASIGNADO
Autosuficiencia.
Autosuficiencia reajustada.
Precariamente autosuficiente.
Económicamente débiles.
Económicamente dependientes.
TOTAL AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA 0
6.2.3. RESTRICCIONES EN FUNCIÓN DE LA EDAD CUMPLIDA AL MOMENTO DE CALIFICAR
TOTAL PORCENTAJE ASIGNADO POR EDAD 0
6.2.4. CALIFICACIÓN DE OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES
Asigne el valor de discapacidad según su gravedad así:
0 No hay dificultad - No dependencia (A) 0.3 Dificultad Severa - Dependencia Severa (D)
0.1 Dificultad Leve - No dependencia (B) 0.4 Dificultad completa - Dependencia grave completa (E)
0.2 Dificultad Moderada - Dependencia Moderada (C)
Aprendizaje y 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10
apIicación del 0.00
1 conocimiento
2.1 2.2 2.3 2.4 2.4 2.5 2.7 2.8 2.9 2.10
Comunicación 0.00
2
3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10
Movilidad 0.00
3
4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10
Cuidado
0.00
4 Personal
5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10
Vida Doméstica 0.00
5
TOTAL OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES (CALIFICACIÓN MÁXIMA POSIBLE: 20%) 0

VALOR DEL TÍTULO SEGUNDO
ROL LABORAL 0 %
AUTOSUFICIENCIA ECONÓMICA 0 %
EDAD 0 %
OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES 0 %
VALOR FINAL DEL TÍTULO SEGUNDO 0 %
7. PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

Valor Final del Primer
Valor Final del Titulo Segundo
Titulo (ponderado al 50%) +
Pérdida de Capacidad
=
Laboral-PCL-
0 0
Total Pérdida de =
0 % Estado de la PCL: 0
Capacidad Laboral
8. CALIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

LABORAL
COMÚN
9. FECHA DE ESTRUCTURACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

CAT
DEFICIENCIA NÚMERO 1 TABLA PUNTOS
AJUSTE TOTAL DE LA DEFICIENCIA 7
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
DEFICIENCIA AJUSTADA
CAT 0
DEFICIENCIA 1 CON CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
DEDICIENCIA NÚMERO 16 TABLA PUNTOS
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

529054518.xls
FORMULARIO DE DICTAMEN PARA LA CALIFICACION DE LA PERDIDA

DE CAPACIDAD
LABORAL Y OCUPACIONAL
Adaptado de la Resolución 1971 de 1999 en atención al Decreto 1507 de 2014 y Sentencia C-425 de 2005
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL DICTAMEN
2. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD CALIFICADORA
3. DATOS PERSONALES DEL CALIFICADO
Apellidos
Nombres
Documento de Identidad C.C. T.I C.E. R.C. Número
4. FUNDAMENTOS DE LA CALIFICACIÓN
4.1 RELACIÓN DE DOCUMENTOS
OTROS
5. DIAGNÓSTICO MOTIVO DE LA CALIFICACIÓN
1 5
2 6
3 7
4 8
5.1. ORIGEN (CALIFICACIÓN INTEGRAL DE INVALIDEZ)
1 2 3 4 5 6 7 8
Tipo de examen o
Resultado
interconsulta

529054518.xls

De mayor % Suma
1
2 0.000
3 0.000
4 0.000
5 0.000
6 0.000
7 0.000
8 0.000
9 0.000
10 0.000
11 0.000
12 0.000
13 0.000
14 0.000
15 0.000
6.2. VALORACIÓN DEL ROL OCUPACIONAL

6.2.1.RELACIONADO CON EL USO DEL TIEMPO LIBRE Y ESPARCIMIENTO EN ADULTOS MAYORES
PORCENTAJE
CLASE CATEGORIA DEL ROL
ASIGNADO
Rol Ocupacional sin dificultad - No dependencia -No requiere de ayudas -Es
A
independiente
Rol Ocupacional con dificultad Leve - No dependencia -No requiere de ayudas
B
para las actividades -Es independiente
Rol Ocupacional adaptado con dificultad moderada - dependencia moderada

C -Requiere del uso de ayudas técnicas para la ejecución de las actividades.
Dependencia Moderada
Rol Ocupacional con dificultad severa - dependencia severa -Amerita la ayuda

D
de otras personas para el desarrollo de las actividades. Dependencia Severa
Rol Ocupacional con dificultad completa- dependencia grave - No realiza las

E
actividades. Dependencia Grave -Completa
TOTAL OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES 0

=
Laboral-PCL-
0 0
Total Pérdida de =
Capacidad Laboral

LABORAL
COMÚN

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

529054518.xls

DE CAPACIDAD
Apellidos
Nombres
Documento de Identidad T.I R.C. Número
OTROS
5. DIAGNÓSTICO MOTIVO DE LA CALIFICACIÓN
1 5
2 6
3 7
4 8
5.1. ORIGEN (CALIFICACIÓN INTEGRAL DE INVALIDEZ)
1 2 3 4 5 6 7 8
Tipo de examen o
Resultado
interconsulta

529054518.xls

De mayor % Suma
1
2 0.000
3 0.000
4 0.000
5 0.000
6 0.000
7 0.000
8 0.000
9 0.000
10 0.000
11 0.000
12 0.000
13 0.000
14 0.000
15 0.000
6.2. VALORACIÓN DEL ROL OCUPACIONAL

6.2.1.RELACIONADO CON EL USO DEL TIEMPO LIBRE Y ESPARCIMIENTO EN ADULTOS MAYORES
PORCENTAJE
CLASE CATEGORIA DEL ROL
ASIGNADO
Rol Ocupacional sin dificultad - No dependencia -No requiere de ayudas -Es
A
independiente
Rol Ocupacional con dificultad Leve - No dependencia -No requiere de ayudas
B
para las actividades -Es independiente
Rol Ocupacional adaptado con dificultad moderada - dependencia moderada

C -Requiere del uso de ayudas técnicas para la ejecución de las actividades.
Dependencia Moderada
Rol Ocupacional con dificultad severa - dependencia severa -Amerita la ayuda

D
de otras personas para el desarrollo de las actividades. Dependencia Severa
Rol Ocupacional con dificultad completa- dependencia grave - No realiza las

E
actividades. Dependencia Grave -Completa
TOTAL OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES 0

=
Laboral-PCL-
0 0
Total Pérdida de =
Capacidad Laboral

LABORAL
COMÚN

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

529054518.xls

DE CAPACIDAD
Apellidos
Nombres
Documento de Identidad R.C. Número
Estado Civil Soltero
Escolaridad Primaria
OTROS
5.DIAGNÓSTICO MOTIVO DE LA CALIFICACIÓN
1 5
2 6
3 7
4 8
5.1. ORIGEN
1 2 3 4 5 6 7 8
ENFERMEDAD CONGENITA (EC) - ENFERMEDAD NO CONGENITA (EG) - ACCIDENTE (AC)
Tipo de examen o
Resultado
interconsulta


529054518.xls
De mayor % Suma
1
2 0.000
3 0.000
4 0.000
5 0.000
6 0.000
7 0.000
8 0.000
9 0.000
10 0.000
11 0.000
12 0.000
13 0.000
14 0.000
15 0.000
6. VALORACIÓN DEL ROL OCUPACIONAL

Asigne el valor de discapacidad según su gravedad así:
0 No hay dificultad - No dependencia (A)
1 Dificultad Moderada - Dependencia Moderada (B)
2 Dificultad Completa Dependencia Grave -Completa(C)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Desarrollo
Nueroevolutivo
1 0.00
-Actividad 11 12 13
Motriz
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Desarrollo
Nueroevolutivo
2 0.00
- Actividad 24 25
Adaptativa
TOTAL ROL OCUPACIONAL 0

=
Laboral-PCL-
0 0
Total Pérdida de =
Capacidad Laboral

CONGENITO
NO CONGENITO -SECUELAS DE ACCIDENTE
NO CONGENITO - SECUELAS DEENFERMEDAD

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0
CAT
CFP 8
CFM1 9
CFM2 10
CFM3 11
Cálculo 0 TOTAL 0
CAT 0

PCL Formato

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PCL Formato

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

PCL Formato

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

529054518.

DECRETO 1507 DEL 2014 FORMATO PARA LA CALIFICA CION DE LA

INFORMACIÓN GENERAL DEL DICTAMEN

ANTIGÜEDAD EN EL CARGO 276 MESES TOTAL APT SALUDCOOP 30/10/2014

DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS DEL ATENCION DE PACIENTES QUE REQUIEREN SERVICIOS DE

gastritis cronica antral superficial moderada activa no atrofica, helicobacter

ATRAPAMIENTO DE AMBOS NERVIOS MEDIANOS A NIVEL DE TUNEL DEL CARPO DE INTENSIDAD

FUSION DE LOS CUERPOS VERTEBRALES C5 C6 CON COMPLEJO DISCOSTEOFITO POSTERIOR

presenta dolor a los movimientos dinamicos de columna , espasmos region cervical

PROTRUSION DISCAL CON ESCLEROSIS FASCETARIAY CAMBIOS

08/02/2013 RMN COLUMNA CAMBIOS DE ESPINDILITIS LUMBAR BAJA CON PROBABLE

CAMBIOS DE ESPONDILOARTROSIS CERVICAL CON FUSION DE C5-C6,

Liberty Seguros - Documento con información Interna

FUSION DE KLIYPPEL-FEIL A NIVEL DEL CUERPO VERTEBRAL DE C5-

02/12/2013 gamagrafia osea normal

28/04/2006 RMN DE COLUMNA CAMBIOS POR DESHIDRATACION Y ABOMBAMIENTOPOSTERIORDEL

SIGNOS DE DISVALANCE PELVICO DISMINUCION EN EL ESPACIO

6.2. VALORACIÓN DEL ROL LABORAL Y OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES

TOTAL OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES (CALIFICACIÓN MÁXIMA POSIBLE: 20%) 0

7. PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

8. CALIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

9. FECHA DE ESTRUCTURACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna

FORMULARIO DE DICTAMEN PARA LA CALIFICACION DE LA PERDIDA

6. DESCRIPCIÓN DEL DICTAMEN

Liberty Seguros - Documento con información Interna

6.1. VALORACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS

6.2. VALORACIÓN DEL ROL OCUPACIONAL

Rol Ocupacional adaptado con dificultad moderada - dependencia moderada

Rol Ocupacional con dificultad severa - dependencia severa -Amerita la ayuda

Rol Ocupacional con dificultad completa- dependencia grave - No realiza las

TOTAL OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES 0

7. PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

8. CALIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

9. FECHA DE ESTRUCTURACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna

FORMULARIO DE DICTAMEN PARA LA CALIFICACION DE LA PERDIDA

6. DESCRIPCIÓN DEL DICTAMEN

Liberty Seguros - Documento con información Interna

6.1. VALORACIÓN DE LAS DEFICIENCIAS

6.2. VALORACIÓN DEL ROL OCUPACIONAL

Rol Ocupacional adaptado con dificultad moderada - dependencia moderada

Rol Ocupacional con dificultad severa - dependencia severa -Amerita la ayuda

Rol Ocupacional con dificultad completa- dependencia grave - No realiza las

TOTAL OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES 0

7. PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

8. CALIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

9. FECHA DE ESTRUCTURACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna

Liberty Seguros - Documento con información Interna