Anatomía de cadera

ANATOMÍA DE LA PELVIS Y EL ACETÁBULO

- La pelvis está formada por dos huesos innominados que se unen en la línea media a nivel del sacro.

- El acetábulo de la cadera está formado por tres centros de osificación separados: el ilion, el isquion y el
pubis.

- La cadera es una articulación de bola y cavidad. La estabilidad está conferida principalmente por la
anatomía ósea y la captura de la cabeza femoral dentro del acetábulo, que resulta aumentada por el
labrum o labrum acetabular y la cápsula articular.

- Los puntos de referencia importantes de la pelvis óseas incluyen la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y
la espina ilíaca anteroinferior (EIAI).

- En la mayoría de los pacientes, la superficie acetabular está orientada aproximadamente 45°

caudalmente y 15° anteriormente.

- Las superficies superior y posterior del acetábulo tienen el cartílago más grueso para permitir la carga
de peso y la deambulación.

- La profundidad hemisférica del acetábulo permite la cobertura de aproximadamente 170° de la cabeza

femoral. La cobertura del acetábulo resulta aumentada por el labrum, que se extiende
circunferencialmente alrededor del acetábulo. En el componente más inferior, el labrum se convierte en
el ligamento transverso del acetábulo (LTA). La superficie acetabular inferior consiste en la fosa
cotiloidea, y el LTA forma la base de la fosa cotiloidea.

- Para la artroplastia total de cadera (ATC), los puntos de referencia acetabulares quirúrgicos importantes
son:

- las paredes anterior y posterior del acetábulo.

- la base de la fóvea.

- el ligamento transverso del acetábulo.

- Los bordes anterior y posterior del acetábulo ayudarán a determinar la posición del componente
acetabular.

- La base de la fóvea determina la profundidad de medialización del acetábulo. Es muy importante

localizar la base de la fosa cotiloidea en caderas con artrosis grave, porque esta estructura
frecuentemente está cubierta de grandes osteofitos que deben ser extraídos para encontrar la base de la
fóvea. El hecho de no retirar los osteofitos mediales en la ATC puede dar lugar a un componente
acetabular lateralizado.
- El LTA es muy útil en las caderas displásicas, ya que puede ayudar a determinar la base más inferior del
acetábulo y proporcionar un punto de referencia anatómico para el fresado.

- La colocación de tornillos transacetabulares es parte de la fijación del componente acetabular y toma

en cuenta varias relaciones anatómicas importantes.

- El acetábulo se divide en cuatro cuadrantes, como describen Wasielewski y colaboradores. Estos

cuadrantes indican qué zonas son seguras para la colocación de tornillos transacetabulares para prevenir
lesiones a las estructuras neurovasculares.

- Los vasos más comúnmente dañados son la arteria femoral común y la arteria ilíaca externa. La lesión
puede ser causada por la colocación del retractor con un bisturí afilado o con el electrocauterizador y
mediante la colocación de tornillos acetabulares que perforen un vaso.

- El área más segura para la colocación de tornillos es el cuadrante posterosuperior, seguido por el
cuadrante posteroinferior. Los cuadrantes anteroinferior y anterosuperior no suelen ser seguros para la
colocación de tornillos.

Sistema de cuadrante acetabular

- La anatomía acetabular se entiende mejor utilizando el sistema de cuadrantes. Los cuadrantes están
definidos por una línea trazada desde la EIAS a través del centro del acetábulo. Esta línea define los
cuadrantes anterior y posterior y es atravesada perpendicularmente en su punto medio para crear
cuatro cuadrantes.

- La arteria y la vena ilíacas externas se encuentran en el cuadrante anterosuperior. Los vasos

obturadores se encuentran en el cuadrante anteroinferior.

- El cuadrante posterosuperior del acetábulo incluye el nervio y vasos glúteos superiores y el nervio
ciático.

- El nervio glúteo inferior, los vasos pudendos internos las estructuras neurovasculares residen en el
cuadrante inferoposterior
ANATOMÍA DEL FÉMUR

- El fémur es el hueso más largo y más fuerte del cuerpo humano.

- El fémur es principalmente cilíndrico; en su parte media es anterior y lateralmente curro.

- El grado de curvatura femoral es crítico, porque en los pacientes con una incurvación excesiva la
colocación de vástagos largos y rectos resulta difícil.

- El índice de Dorr es una relación del diámetro del canal femoral a la altura del trocánter menor en
comparación con su diámetro en un punto 10 cm distal al trocánter menor.

- En la mayoría de los pacientes, las metáfisis proximales y el cuello del fémur se sitúan en anteversión
de aproximadamente 15° en relación con la cara posterior de los cóndilos femorales.

- La anteversión excesiva puede hacer difícil la colocación de un vástago femoral sin la realización de una
osteotomía para corregirla.

- Las caderas que tienen la tradicional displasia congénita de cadera frecuentemente tienen una
anteversión excesiva del cuello femoral y pueden ser más fácilmente abordadas desde un abordaje
anterior.

- Las caderas que tienen una retroversión excesiva del cuello femoral, como ocurre en el caso de una
antigua epifisiolisis femoral, son más fácilmente abordadas desde la cara posterior.

- La anatomía de la uni6n cabeza/cuello femorales tiene una cuantificación muy importante del ángulo
entre la cabeza y el cuello. En promedio es, aproximadamente de 125° a 127°.

- El promedio de anteversión del cuello femoral con respecto a la cara posterior de los cóndilos
femorales es de 14°.

- En la mayoría de las caderas, el centro de la cabeza femoral está a nivel de la punta del trocánter mayor.

- Los pacientes que tienen coxa valga tienden a tener el centro de la cabeza del fémur situado por
encima del trocánter mayor, mientras que los pacientes que tienen coxa vara tienden a tener la cabeza
femoral por debajo de la punta del trocánter mayor.
CÁPSULA Y LIGAMENTOS DE LA CADERA

- La cápsula de la cadera se ancla anterior y posteriormente a lo largo de la periferia del acetábulo por
fuera del labrum. Inferiormente, la cápsula de la cadera está unida al labrum acetabular.

- La cápsula está unida al fémur anteriormente a lo largo de la cresta intertrocantérea; en el lado

posterior, se une sólo parcialmente, de manera que la región basicervical del cuello femoral y la región
intertrocantérea del fémur no son intracapsulares.

- Los ligamentos iliofemoral y pubofemoral refuerzan la cápsula anterior de la cadera, mientras que el
ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior.

- El ligamento iliofemoral también se conoce como ligamento Y de Bigelow; se origina en la EIAI y se

inserta en la línea intertrocantérea.

- El ligamento iliofemoral se tensa en extensión completa, para prevenir la luxación anterior y la

hiperextensión de la cadera. Esta estructura puede llegar a estar muy contraída en la artritis de cadera
grave y puede requerir la liberación quirúrgica para aliviar una contractura interna y en flexión de la
cadera.

- El ligamento pubofemoral se une a la parte inferior y medial de la cápsula. Puede causar una
contractura de la cadera en aducción.

- El ligamento isquiofemoral refuerza la cápsula posterior; proporciona una restricción para la rotación
interna de la cadera.

- La orientación trenzada de los ligamentos de la cadera proporciona un mecanismo de cerrojo para la

cadera en extensión completa.

- El ligamento redondo se origina en la fosa cotiloidea y se une a la fóvea de la cabeza femoral.

- Los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso crean los límites de los forámenes ciáticos mayor y
menor.

- El ligamento sacroespinoso crea el borde superior del foramen ciático menor y el borde inferior del
agujero ciático mayor.

- El ligamento sacrotuberoso crea la frontera inferior del foramen ciático menor.

- El músculo piriforme y el nervio ciático emergen desde el agujero ciático mayor.

- Los músculos rotadores externos menores emergen el agujero ciático menor.

MÚSCULOS DE LA ARTICULACIÓN DE LA CADERA

Rango normal del movimiento de la cadera

- El rango promedio de movimiento de una cadera normal que no se ve afectada por la artritis es de
aproximadamente 120° de flexión, 30° de extensión, 45° de abducción, 20° a 30° de aducción, 35° de
rotación interna y 45° de rotación externa.

- La función de la marcha normal requiere una flexión de la cadera de 30°, una hiperextensión de 10°,
una abducción y una aducción de 5° y una rotación interna y una rotación externa de 5°.

Flexores de la cadera

- Los músculos flexores de la cadera primarios son los músculos psoas ilíaco, recto femoral y sartorio.

- El músculo psoas ilíaco tiene un amplio origen a lo largo de la cresta ilíaca, la fosa ilíaca, el ala sacra, los
ligamentos iliolumbares y los ligamentos sacroilíacos. Este músculo grande también tiene orígenes a lo
largo de los cuerpos de las vértebras torácicas lumbares T12 a L4, las apófisis transversas de las vértebras
lumbares primera a quinta y los discos intervertebrales.

- El recto femoral cruza la articulación de la cadera y la articulación de la rodilla. La cabeza recta se

origina en la EIAI, mientras que la cabeza oblicua se origina en el tubérculo supraacetabular en el borde
anterosuperior del acetábulo. El recto femoral flexiona la articulación de la cadera y extiende la
articulación de la rodilla. La flexión de la cadera y la extensión de rodilla simultáneas acortan
significativamente el músculo a través de ambas articulaciones.

- El músculo sartorio se origina en la EIAS, cruza las articulaciones de la cadera y de la rodilla y se inserta
en la cara medial de la tibia y el complejo de la para de ganso.

- El músculo tensor de la fascia lata se origina lateralmente en el borde anterolateral de la cresta ilíaca.
Sus fibras musculares se combinan con la fascia lata para formar la banda iliotibial. La acción del tensor
de la fascia lata es flexionar, abducir y girar la cadera.

- Otros músculos flexores de la cadera son los músculos pectíneo, aductor largo, aductor corto, aductor
mayor y gracilis (gracilis).

Extensores de la cadera

- Los músculos glúteo mayor y los isquiotibiales son los extensores de la articulación de la cadera más
importantes.
- El glúteo mayor se origina en el sacro, el cóccix y los ligamentos sacrtotuberosos. Se inserta en el
tabique intramuscular lateral. En cirugía de cadera la rotación interna excesiva de la cadera durante
períodos prolongados puede causar lesiones en el nervio ciático por debajo del tendón del glúteo mayor.
Este fenómeno puede dar lugar a una parálisis del nervio ciático.

- Los músculos isquiotibiales se originan en la tuberosidad isquiática.

Abductores de la cadera

- Los abductores de la cadera son predominantemente los músculos glúteos medio y menor.

- El glúteo medio tiene tres componentes distintos: anterior, medio y posterior.

- Los músculos glúteos medio y menor funcionan conjuntamente para mantener y abducir el fémur
durante la fase de apoyo de la marcha.

- El signo de Trendelenburg es un intento del cuerpo para compensar la debilidad abductora llevando el
centro de gravedad cerca del centro de la cadera, obligando al paciente a inclinarse hacia el lado
afectado.

- El abordaje utilizado para la ATC no parece influir en la prevalencia de la marcha de Trendelenburg

postoperatoria.

- El daño y/o la debilidad de los músculos abductores puede ocurrir durante los abordajes quirúrgicos de
la cadera. Estas lesiones pueden producirse en los propios músculos abductores o en la inervación de los
músculos. Cuando se produce tal daño en los músculos abductores, la estabilidad de la cadera se ve
afectada en gran medida, y puede ser necesario el uso de implantes de cadera retentivos.

Aductores de la cadera

- Son el aductor corto, el aductor largo, el aductor mayor, el pectíneo y el gracilis.

Rotadores externos

- Los rotadores externos de la cadera son los obturadores interno y externo, los gemelos superior e
inferior, el cuadrado femoral, y el músculo piriforme.

- El músculo obturador interno se origina en el componente interno del agujero obturador y emerge a
través del foramen ciático menor.

- Los músculos gemelos tienen una ubicación aproximada en el obturador interno.

- El músculo piriforme se origina en el foramen ciático mayor y se inserta en el trocánter mayor.

- El piriforme forma la estructura de referencia para la parte posterior de la cadera. Las estructuras se
identifican en función de si se originan por encima o por debajo del piriforme.

- El nervio y la arteria glúteos superiores emergen de la pelvis por encima del músculo piriforme de la
pelvis, mientras que el nervio pudendo, la arteria pudenda interna, el nervio del obturador interno, el
nervio cutáneo femoral posterior, el nervio ciático, el nervio glúteo inferior, la arteria glútea inferior y el
nervio que va al cuadrado femoral emergen de la pelvis por debajo del músculo piriforme.

- En el 10% de los casos, el componente peroneo común del nervio ciático puede pasar a través de la
división del músculo piriforme.

- La mayoría de las veces, el nervio ciático pasa por debajo del piriforme y está situado en la parte
superior de los rotadores externos cortos.

- La mejor manera de proteger el nervio ciático durante un abordaje posterior es identificar los músculos
rotadores externos y rebatirlos posteriormente.

Rotadores internos

- La rotación interna de la cadera se realiza con músculos que tienen funciones primarias que no son la
rotación interna. Por lo tanto, la rotación interna es una función secundaria de este grupo de músculos.

- Los rotadores internos más consistentes de la articulación de la cadera son los músculos glúteo medio y
tensor de la fascia lata.

ABORDAJES QUIRÚRGICOS E INTERVALOS MUSCULARES DE LA CADERA

Abordaje

Nombre

Intervalo muscular superficial

Intervalo muscular profundo

Estructuras neurovasculares en riesgo

Anterior

SmithPetersen

Sartorio y recto femoral (nervio femoral)

Tensor de la fascia lata y glúteo medio (nervio glúteo superior)

Nervio cutáneo femoral lateral, nervio femoral y rama ascendente de la arteria femoral circunfleja lateral

Anterolateral

Watson-Jones

Tensor de la fascia lata (nervio glúteo superior)

Glúteo medio (nervio glúteo superior)

Nervio femoral, arteria femoral, vena femoral y arteria femoral circunfleja lateral

Lateral
Hardinge

División glúteo medio/menor (nervio glúteo superior)

Ninguno

Posterior

Moore-Southern

División glúteo mayor (nervio glúteo inferior)

Nervio ciático, arteria glútea inferior y arteria femoral circunfleja medial en el cuerpo del músculo
cuadrado femoral

Medial

Ludloff

Aductor largo/aductor corto (división anterior del nervio obturador)

Gracilis/aductor mayor (nervio obturador/tibial)

Nervio obturador y arteria femoral circunfleja medial

A: anterior, P: posterior

EIAI: espina iliaca anterioinferior, EIAS: espina iliaca anterosuperior

RAÍCES NERVIOSAS SEGÚN ARTICULACIONES Y FUNCIONES DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Articulación

Función

Raíces nerviosas

Cadera

Flexión

T12-L3

Extensión
S1

Aducción

L2-L4

Abducción

L5

Rodilla

Flexión

L5-S1

Extensión

L2-L4

Tobillo

Flexión dorsal
L4-L5

Flexión plantar

S1-S2

Inversión

L4

Eversión

S1

RESUMEN DE LA INERVACIÓN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

Nervio

Músculos inervados

Femoral

Iliaco, psoas y cuádriceps femoral (recto femoral y vastos lateral, intermedio y medial)
Obturador

Aductores corto, largo y mayor (junto con el nervio tibial) y gracilis

Glúteo superior

GIúteos medio y menor y temor de la fascia lata

Glúteo inferior

Glúteo mayor

Ciático

Semitendinoso, semimembranoso, bíceps femoral (cabeza larga [división tibial] y cabeza corta [división
peroneol), y aductor mayor (con nervio obturador)

Tibial

Gemelo, sóleo, tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux y nervios plantares medial
y lateral

Peroneo profundo

Tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor largo del hallux, tibial posterior y extensor corto de
los dedos
Peroneo superficial

Peroneos largo y corto

ESTRUCTURAS NEUROVASCULARES

Irrigación cabeza femoral con la edad

- El suministro de sangre a la cabeza femoral se desarrolla y cambia con la edad.

- Desde el nacimiento hasta aproximadamente los cuatro años de edad, el principal suministro de sangre
proviene de las arterias circunfleja femoral medial y lateral (de la arteria femoral profunda), con
contribuciones importantes de la artera del ligamento redondo.

- Desde los cuatro años hasta la edad adulta, las arterias retinaculares posterosuperior y posteroinferior
(desde la arteria circunfleja medial) son el principal suministro arterial, con un aporte mínimo de las
arterias circunfleja lateral y de la arteria del ligamento redondo.

- En la edad adulta, el principal suministro de sangre proviene de las arterias epifisarias circunflejas
femorales medial y lateral.

- Esta anatomía explica por qué los clavos femorales intramedulares que utilizan un punto de entrada de
la fosa piriforme para las fracturas femorales en pacientes pediátricos no están aconsejados; podrían
lesionar los vasos retinaculares posterosuperiores y causar una osteonecrosis de la cabeza femoral.

Vasos femorales comunes

- La arteria femoral común emerge de la arteria ilíaca externa a medida que pasa por debajo del
ligamento inguinal.

- La arteria femoral común discurre anterior y medial a la cápsula de la cadera.

- La vena femoral común es una continuación de la vena ilíaca externa.

- Los vasos femorales comunes son las estructuras vasculares extrapélvicas que con mayor frecuencia
resultan heridas durante la ATC.

- El mecanismo más común es la colocación errónea del retractor anterior al acetábulo.

- La arteria femoral profunda emerge desde la cara lateral de la arteria femoral común aproximadamente
3,5 cm por debajo del ligamento inguinal.

- La arteria femoral profunda discurre entre los músculos perneo y aductor largo.

- La arteria circunfleja lateral emerge del lado lateral de la arteria femoral proximal profunda. La arteria
circunfleja lateral tiene ramas ascendentes y descendentes. La arteria circunfleja medial más
comúnmente proviene de la arteria femoral profunda posteromedial, pero también puede provenir
directamente de la arteria femoral. Discurre entre los músculos pectíneo y psoas y aparece en el borde
superior del cuadrado femoral.

- Los vasos glúteos superiores son ramas de la división posterior de la arteria ilíaca interna. Estos vasos
son más cercanos a la cadera cuando salen de la escotadura ciática. La lesión de la arteria glútea superior
puede ocurrir con la colocación de tornillos en la región de la escotadura ciática. Si se palpa la
escotadura ciática se puede evitar el daño de los vasos glúteos superiores.

- Los vasos glúteos inferiores y los vasos internos son ramas de la división anterior de la arteria interna
del cuello. Estos vasos salen de la pelvis entre los músculos piriforme y coccígeo. Pueden ser lesionados
por los tornillos en la columna posterior que estén al menos 5 mm más allá del margen óseo.

Arteria y vena ilíacas externas

- La arteria ilíaca externa es una rama de la arteria ilíaca común después de su bifurcación a nivel de los
discos vertebrales L5-S1.

- La lesión de la arteria y de la vena ilíacas externas ha sido comunicada durante las artroplastias de
cadera.

- La arteria y la vena ilíacas externas se pueden dañar por retractores colocados demasiado lejos sobre el
margen acetabular anterosuperior.

- La lesión a los vasos ilíacos externos se puede evitar mediante la colocación de tornillos en el cuadrante
posterosuperior.

Vasos obturadores

- El nervio, la arteria y la vena obturadores, en la mayoría de los casos, atraviesan juntos la superficie del
cuadrilátero de la pelvis.
- El nervio se sitúa más superior y la vena es más inferior.

Nervio ciático

- El nervio ciático tiene contribuciones de L4, L5, S1, S2 y S3.

- Formado por la división tibial en la parte anterior y la división del peroneo común en la parte posterior.
El nervio ciático suele ser una sola estructura nerviosa que yace anterior y medial al músculo piriforme
después de salir de la escotadura ciática. Emerge por debajo del músculo piriforme.

- Las fibras de la división peronea común del nervio ciático están situadas más lateralmente en el nervio
ciático.

- Hasta en el 10% de los pacientes, el nervio ciático tiene dos divisiones, la tibial y la peronea, que son
distintas desde que salen de la escotadura ciática. Las fibras del nervio peroneo común resultan más
frecuentemente lesionadas durante las exposiciones quirúrgicas.

- La diferenciación entre una lesión del nervio peroneo común y una lesión del nervio ciático se realiza
por electromiografía y con las pruebas de velocidad de conducción nerviosa, que, en combinación,
demostrarán una fibrilación anormal en la cabeza corta del bíceps, que recibe inervación de las dos
ramas del nervio peroneo común.

- Por lo tanto, la cabeza corta del bíceps es el único músculo inervado por la división peronea del nervio
ciático por encima del nivel de la cabeza del peroné.

- Las parálisis del ciático y del nervio peroneo son las formas más comunes de lesión nerviosa tras la ATC.

- La incidencia varía del 0,5% al 2,0%.

- El nervio ciático resulta lesionado con mayor frecuencia por los retractores acetabulares posteriores.

- El alargamiento de la extremidad y la revisión quirúrgica de la cadera son factores de riesgo.

- De promedio, los pacientes con parálisis del nervio peroneo tenían un alargamiento del nervio ciático
de 2,7 cm, mientras que los pacientes con parálisis completa del nervio ciático tenían un alargamiento de
4,4 cm.

Nervio femoral

- El nervio femoral está formado por ramas de L2, L3 y L4. Se encuentra en la parte superior del músculo
iliopsoas y atraviesa la pierna a través del triángulo femoral.

- El triángulo femoral es anterior y medial a la articulación de la cadera; es en esta área donde el nervio
es susceptible las lesiones.
- El triángulo femoral tiene bordes específicos y está definido proximalmente por el ligamento inguinal,
lateralmente por el músculo sartorio y medialmente por el aductor largo. El suelo o aspecto dorsal del
triángulo se compone de los músculos iliopsoas y pectíneo, y el techo o cara ventral está formado por la
fascia suprayacente.

- La arteria, el nervio y la vena femorales atraviesan esta área. De lateral a medial, las estructuras son el
nervio, la arteria y la vena.

- El nervio femoral proporciona inervación a los músculos ilíaco, pectíneo, sartorio y cuádriceps.

- La incidencia de parálisis del nervio femoral es aproximadamente del 2,3%.

- El mecanismo más común de lesión del nervio femoral es la colocación del retractor.

Nervio cutáneo femoral lateral

- Surge de las raíces de L2 y L3 y proviene del músculo psoas en su borde lateral.

- Su lesión durante una ATC suele producirse por utilizar un abordaje de Smith-Petersen o un abordaje
anterior.

- La disfunción del nervio cutáneo femoral lateral después de los abordajes anteriores es común.

Nervio obturador

- Proviene de las raíces nerviosas L2, 1,3 y L4.

- La lesión del nervio obturador es una complicación extremadamente rara de la ATC y puede
manifestarse por dolor inguinal persistente tras la intervención.
Estudios de imagen de la cadera

PROCESO DIAGNÓSTICO

- Hacer un diagnóstico correcto puede ser difícil: Los síntomas leves pueden pasar desapercibidos, y esto
predispone al paciente a presentar dolor y/o degeneración articular.

- En el paciente joven, el dolor en la cadera puede estar causado por una gama amplia de trastornos.

- Dos deformidades estructurales comunes de la cadera son la displasia del desarrollo de la cadera y el
pinzamiento femoroacetabular .

- La displasia del desarrollo de la cadera se asocia a inestabilidad articular, disfunción de la cadera y

degeneración articular.

- La displasia del desarrollo de la cadera provoca una disminución de la cobertura acetabular

anterolateral de la cabeza femoral. El centro de la cadera está lateralizado y la carga excéntrica de la
articulación puede provocar una degeneración articular progresiva.

- Frecuentemente afecta al fémur proximal. Puede presentar una pérdida de esfericidad de la cabeza
femoral, alteraciones del offset de la cadera y un aumento de la anteversión femoral.

- Hay dos tipos de pinzamiento femoroacetabular: cam (giba o joroba) y pincer (pinza). Es frecuente el
pinzamiento femoroacetabular combinado (cam y pincer). El impacto repetitivo entre la región
anterosuperior del acetábulo y la región anterosuperior de la unión cabeza/cuello del fémur produce
alteraciones labrocondrales y síntomas de la cadera.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo cam está causado por deformidades del reborde cabeza-cuello
del fémur en la región anterolateral de la unión cabeza-cuello femoral.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer está causado por un exceso de cobertura acetabular y
provoca un impacto directo entre el borde acetabular y el cuello femoral.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo cam puede estar causado también por una disminución de la
relación cabeza-cuello femoral, una pérdida de esfericidad de la cabeza femoral, una secuela de
epifisiolisis, una enfermedad de Legg-Calvè-Perthes o una consolidación defectuosa de una fractura del
cuello femoral. El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer puede estar causado por un exceso de
cobertura acetabular, una retroversión acetabular, un exceso de corrección iatrogénica de una displasia
acetabular, un os acetabuli o una deformidad postraumática.

- La osteonecrosis puede causar dolor en la cadera en el adulto joven, y puede resultar en una
disminución de la función y una degeneración articular.

- La evaluación radiológica es fundamental en el proceso diagnóstico.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Objetivos

- Identificar la anatomía estructural y las anomalías, el espacio articular restante y la congruencia de la

articulación femoroacetabular.

Radiografía anteroposterior de la pelvis

- Distancia entre el tubo radiográfico y la placa: aproximadamente 100 cm. Es necesario realizar ajustes
según el morfotipo.

- Identifica la mayor parte de los hallazgos radiográficos específicos de pinzamiento femoroacetabular o

displasia acetabular: cobertura acetabular de la cabeza femoral, espacio articular restante, congruencia
femoroacetabular, esfericidad de la cabeza femoral, inclinación acetabular, centro de la articulación
femoroacetabular, longitud de las extremidades inferiores, quistes o lesiones de osteonecrosis de la
cabeza femoral, quistes acetabulares y fracturas.

- Se realiza con el paciente en decúbito supino y el haz radiográfico centrado entre el borde superior de
la sínfisis del pubis y una línea que conecta las espinas ilíacas anterosuperiores. La rotación interna de
15° de las extremidades inferiores aumenta la longitud del cuello femoral.

- Debe mostrar una simetría de las alas ilíacas y de los agujeros obturadores. La distancia entre el borde
superior de la sínfisis del pubis y el centro de la articulación sacrococcígea debe ser 3,2 cm ± 1 cm en los
hombres y 4,7 cm ± 1 cm en las mujeres.

Radiografías laterales

- Definen la anatomía ósea de la región proximal del fémur, los espacios articulares anterior y posterior, y
los bordes del acetábulo.

Radiografía lateral con haz radiográfico horizontal:

- El paciente está en decúbito supino con la extremidad inferior sana en 90° de flexión de la cadera, la
extremidad inferior afectada en 15° de rotación interna, el haz radiográfico paralelo a la mesa
radiográfica, inclinado 45° y centrado en la cabeza femoral.

Proyecciones de Dunn y de Dunn modificada:

- Se realizan con ángulos de flexión de la cadera de 45° y de 90°, respectivamente. El paciente está en
decúbito supino, con la extremidad inferior en 20" de abducción y rotación neutra, el haz radiográfico
entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, perpendicular a la mesa radiográfica.

Proyección lateral en posición de Lowenstein (rana):

- Muestra la región anterior de la unión entre la cabeza y el cuello del fémur, y las lesiones de
osteonecrosis en la región anterosuperolateral de la cabeza femoral. El paciente se coloca en decúbito
supino, con la rodilla de la extremidad inferior afectada flexionada y la cadera en abducción de 45°.

Proyección de falso perfil:

- Identifica alteraciones de la cobertura acetabular en la región anterior y posterior. El paciente está de

pie con la cadera afectada apoyada sobre el chasis radiográfico y la pelvis rotada 65°, el pie del mismo
lado paralelo al chasis radiográfico y el haz radiográfico centrado en la cabeza femoral, perpendicular al
chasis radiográfico.
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS EN LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

- Un acetábulo aplanado con cobertura deficiente de la cabeza femoral, anomalías en la rotación

acetabular y en la anteversión femoral proximal.

- Centro de la cadera lateralizado: se determina basándose en la posición de la región medial de la

cabeza femoral en relación con la línea isquiática. Una distancia mayor de 10 mm se considerada
lateralización.

- Rotación e inclinación acetabular: la superficie articular acetabular lateral puede estar inclinada en
dirección superolateral con disminución de la cobertura de la cabeza femoral.

Proyección anteroposterior

- La anteversión es normal si la pared anterior del acetábulo converge con la línea proyectada desde el
borde posterior sobre el reborde lateral. Si estas líneas se cruzan antes de converger sobre el reborde
(signo del cruce o signo del 8), existe una retroversión acetabular relativa o un exceso de cobertura
anterosuperior por la pared anterior.

- El signo del cruce puede estar presente también con una pared posterior deficiente, de modo que el
centro de la cabeza está lateral al borde posterior del acetábulo. Lo normal es que el centro de la cabeza
femoral esté en línea con o justo medial al borde de la pared posterior.

- La visualización de la espina isquiática en una proyección anteroposterior de la pelvis es un signo de

retroversión acetabular. La rotación o la inclinación de la pelvis pueden provocar errores en la evaluación
de la rotación acetabular.

- El índice acetabular o ángulo de Tonnis, medido desde el reborde inferior hasta el reborde lateral en el
techo acetabular, determina la inclinación acetabular.

- El ángulo centro-borde lateral (ángulo de Wiberg) y el ángulo centro-borde anterior (ángulo de

Lequesne) evalúan la cobertura lateral y la anterior, respectivamente.

- Ángulo centro-borde lateral: se mide en la radiografía anteroposterior de la pelvis. Se traza una línea
vertical perpendicular al plano pélvico transversal desde el centro de la cabeza femoral. Se dibuja una
segunda línea angulada desde el centro de la cabeza femoral hasta el borde lateral del reborde
acetabular.

- Ángulo centro-borde anterior: se mide en una radiografía de perfil falso. Se traza una línea vertical
desde el centro de la cabeza femoral. Se dibuja otra línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el
borde anterior del acetábulo. El ángulo formado entre estas dos líneas es el ángulo centroborde anterior.

- Los ángulos de Wiberg y los ángulos de Lequesne menores de 25° y menores de 20°, respectivamente,
pueden indicar una displasia acetabular.

- La lateralización del centro de la cadera y la deformidad femoral proximal producen una interrupción de
la línea de Shenton (línea curva que sigue el cálcar medial, la curva del cuello femoral y la curva inferior
de la rama iliopúbica) en la proyección anteroposterior. La línea de Shenton permanece continua en la
cadera normal.

Proyección lateral

- El fémur proximal displásico puede presentar un aumento del ángulo cervicodiafisario (coxa valga). El
aumento de la anteversión femoral puede observarse en las radiografías laterales.
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS EN EL PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

Pinzamiento femoroacetabular tipo pincer

- Las causas son coxa profunda, protrusión acetabular, os acetabuli y retroversión acetabular.

- La coxa profunda y la protrusión acetabular pueden medirse en la radiografía anteroposterior de la

pelvis.

- La región medial de la cabeza femoral debe permanecer lateral a la línea ilioisquiática.

- La coxa profunda se identifica cuando la cavidad acetabular está en la línea ilioisquiática o medial a ella.

- La protrusión acetabular está presente cuando la cabeza femoral está medial a la línea ilioisquiática.

- En el pinzamiento femoroacetabular tipo pincer puede verse también una retroversión acetabular o un
aumento de cobertura con el signo del cruce.

- Cuando el cuello femoral choca contra el borde anterior del acetábulo, la cabeza se subluxa de manera
forzada en dirección posterior y puede sufrir un apalancamiento posterior, causando una lesión por
contragolpe.

- Os acetabuli: por lo general es una extensión del borde acetabular lateral por aposición ósea u
osificación del labrum acetabular por microtraumatismos repetidos: puede contribuir a un pinzamiento
femoroacetabular tipo pincer.

Pinzamiento femoroacetabular tipo cam

- Las causas son protuberancia ósea o una disminución de la relación cabeza-cuello en la unión cabeza-
cuello femoral.

- La deformidad lateral en la unión cabeza-cuello femoral puede verse en las radiografías

anteroposteriores, pero las deformidades anteriores, anterolaterales y las anterosuperiores, que son las
más frecuentes, se ven mejor en las proyecciones laterales de las caderas (Dunn modificada, Dunn,
lateral en posición de rana y con haz radiográfico horizontal).

- Otros trastornos infantiles, como la epifisiolisis y la enfermedad de Legg-Calvè-Perthes, pueden causar

un pinzamiento femoroacetabular tipo cam.

- La cabeza femoral permanece deformada y pierde su esfericidad, lo que disminuye los índices de
cabeza-cuello femoral. Estos cambios se denominan deformidades en empuñadura de pistola. La unión
cabeza-cuello femoral pierde su concavidad, se aplana o incluso se hace convexa.

- Los cambios causados por una epifisiolisis hacen que la unión entre la cabeza y el cuello femoral esté
deformada y pierda su esfericidad.

- La enfermedad de Legg-Calvè-Perthes se asocia a coxa magna, coxa breva, cabeza femoral anesférica
"en seta", prominencia del trocánter mayor y displasia acetabular.

- Pueden evaluarse tres parámetros radiográficos importantes en el pinzamiento femoroacetabular tipo

cam: Offset femoral anterior, razón de offset femoral y ángulo α.

Offset femoral anterior

- Se evalúa en la proyección lateral con el haz radiográfico horizontal midiendo la diferencia entre el
radio de la región anterior de la cabeza femoral y la región anterior del cuello femoral. Las caderas
sintomáticas tienen un offset femoral anterior menor de 7,2 ± 0,7 mm.

Razón de offset

- Es la relación entre el offset femoral anterior y el diámetro de la cabeza femoraL Las caderas
sintomáticas presentan un índice menor de 0,17.

Ángulo α

- Mide la esfericidad de la cabeza femoral. Un ángulo α muy alto se asocia a pinzamiento

femoroacetabular tipo cam.

- Se mide con más precisión en las proyecciones axiales oblicuas de resonancia magnética (RM).

- Se define como el ángulo entre el eje del cuello femoral y una línea que conecta el centro de la cabeza
femoral con el punto donde la cabeza femoral deja de ser esférica.

- Aunque existe controversia, se acepta que un ángulo a mayor de 50° puede indicar una lesión tipo cam.

Esfericidad de la cabeza femoral

- Se determina mediante colocación del círculo concéntrico que mejor se adapta al tamaño de la cabeza
femoral. Si en una radiografía la epífisis sobrepasa 2 mm en cualquier dirección el mejor círculo
concéntrico, se considera que la cabeza es anesférica.
OTROS PARÁMETROS RADIOGRÁFICOS

Clasificación de Tonnis

- Los cambios por artropatía degenerativa observados en la radiografía anteroposterior de la pelvis

pueden clasificarse según los grados de Tonnis.

- En el grado 0, el espacio articular es normal y no hay cambios artrósicos.

- El grado 1 se caracteriza por escasa disminución del espacio articular y esclerosis subcondral leve del
acetábulo y de la cabeza femoral.

- En el grado 2 se observan quistes pequeños en la cabeza femoral o en el acetábulo, pinzamiento

moderado del espacio articular y pérdida moderada de la esfericidad de la cabeza femoral.

- El grado 3 se caracteriza por quistes grandes en la cabeza femoral o en el acetábulo, pinzamiento

considerable del espacio articular, deformidad de la cabeza femoral u osteonecrosis.

- La osteonecrosis se ve mejor en la radiografía lateral en posición de rana. Se ve como una lesión

radiolúcida con un borde esclerótico en la región superolateral de la cabeza femoral.

- La osteonecrosis puede producir un colapso prematuro que se manifiesta por el signo de la semiluna. Al
avanzar la enfermedad, la cabeza femoral puede colapsarse y puede producir cambios degenerativos en
el cartílago articular, mostrando los signos de una artrosis secundaria.

Clasificación de Ficat

- Estadios 0 y I, osteonecrosis preclínica y prerradiográfica.

- Estadio II, o precolapso, con esclerosis, quistes y osteoporosis difusa.

- Estadio III, o colapso, con signo de semiluna, aplanamiento de la cabeza femoral y disminución del
espacio articular.

- Estadio IV, o artrosis.

Resonancia magnética/artrografía por resonancia magnética (artro-RM)

- Identifica otras causas de dolor en la cadera: fractura oculta de la cabeza o el cuello femoral,
osteonecrosis, artritis séptica u osteomielitis, neoplasia y patología intraarticular.

- Determina la localización específica del pinzamiento femoroacetabular tipo cam, la extensión de la

lesión de la superficie condral y el daño presente en el labrum acetabular por el pinzamiento
femoroacetabulaz.

- La artrografía por RM se realiza mediante inyección de una solución diluida de contraste guiada por
radioscopia o por ecografía.

- La artrografía por RM puede identificar alteraciones del labrum acetabular y del cartílago articular.

Técnica de artrografía por RM (artro-RM):

- Paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores en 15° de rotación interna para controlar
la anteversión del cuello femoral.

- Se obtienen imágenes axiales, frontales oblicuas, sagitales y radiales.

- Las imágenes radiales y las axiales oblicuas muestran que las lesiones tipo cam se localizan en la región
anterosuperior.

- Se buscan signos de aumento del edema óseo o esclerosis y cambios quísticos en el hueso subcondral,
que indican cambios degenerativos prematuros incipientes.

- Se examina el cartílago en busca de lesiones por desgarro o cizallamiento o muescas en la cabeza

femoral o dentro del cartílago acetabular.

- La presencia de contraste que se extiende desde debajo del cartílago y del hueso subcondral hasta
comunicar con la articulación es un signo de rotura condral.

- De manera parecida, las roturas de espesor completo del labrum acetabular se identifican por la

presencia de contraste que comunica la profundidad con la superficie.

- La RM con gadolinio diferida del cartílago define mejor los daños en el cartílago articular porque
muestra el contenido restante de glicosaminoglicanos.

- La RM con gadolinio diferida del cartílago tiene valor pronóstico para predecir las respuestas de los
pacientes a las técnicas de osteotomía con conservación de la cadera.

- Los quistes formados por el pinzamiento femoroacetabular y las cavidades formadas por herniación
presentes con frecuencia en la región anterolateral del fémur proximal producen una hiperseñal en las
secuencias en T2.

Evaluación de estructuras específicas en la artrografía por RM (artro-RM):

- Cápsula articular: puede estar engrosada en la artrografía por RM en el pinzamiento femoroacetabular.
En la displasia de cadera suele ser redundante y más delgada de lo normal.

- Labrum acetabular: el labrum acetabular normal tiene forma triangular en sección transversal y
produce una hiposeñal en la artrografía por RM.

- En las caderas displásicas, el labrum acetabular está hipertrofiado.

- Una hiperseñal anómala del labrum acetabular con extravasación de contraste puede indicar una rotura
del labrum.

- En el pinzamiento femoroacetabular tipo cam es frecuente la presencia de una rotura en la cara interna
de la unión entre el cartílago y el labrum acetabular asociada a la rotura del labrum acetabular.

- En el pinzamiento femoroacetabular tipo pincer puede verse una rotura longitudinal del labrum
acetabular como una hiperseñal lineal en el labrum.
HALLAZGOS DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

- Las radiografías simples y la artro-RM identifican la mayoría de las displasias y de los síndromes de
pinzamiento femoroacetabular en los pacientes con sintomatología de la cadera, pero la tomografía
computarizada (TAC) puede ser útil para realizar mediciones óseas precisas.

- Permite determinar con precisión la esfericidad de la cabeza femoral.

- Puede realizarse una medición precisa del ángulo α en la imagen sagital oblicua paralela al cuello
femoral.

- Los cambios quísticos en el interior del hueso pueden verse con claridad y es posible definir mejor la
osificación del labrum acetabular.

- La TAC permite determinar con precisión la posición del acetábulo y la anteversión femoral con
independencia de la posición del paciente.

- Se obtienen con facilidad reconstrucciones tridimensionales que pueden ayudar a la planificación

preoperatoria de la reconstrucción.
EVALUACIÓN GENERAL DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA DE CADERA

INTRODUCCIÓN

Síntomas relacionados con la patología de cadera

- La región inguinal es la localización clásica donde los pacientes describen el dolor causado por
trastornos intraarticulares de la cadera.

- Con menos frecuencia, los pacientes con un trastorno intraarticular de la cadera sólo presentan dolor
en la región lateral/posterior de la cadera o en la rodilla.

- El dolor en la región glútea con irradiación descendente hasta el pie es por lo general secundario a
patoIogía de la columna vertebral más que a un trastorno intraarticular de la cadera.

- El dolor en la cara externa de la cadera o peritrocantéreo indica una bursitis trocantérea o una
tendinitis o alteración de los músculos abductores.

- El dolor en el muslo o en la nalga que aparece sólo con la actividad y mejora de manera específica
mediante reposo puede indicar una arteriosclerosis ilíaca y una claudicación vascular.

- Una inyección intraarticular diagnóstica de anestésico local guiada por radioscopia es una técnica útil
para distinguir entre una causa intraarticular y extraarticular del dolor.
EXAMEN FÍSICO GENERAL

Deambulación

- Debe observarse la manera de deambular del paciente.

- La marcha de Trendelenburg aparece cuando el paciente se inclina con el centro de gravedad sobre la
cadera afectada durante la fase de apoyo.

- La marcha antiálgica se produce cuando un pariente acorta la fase de apoyo durante el ciclo de la
marcha para disminuir el tiempo en el que la extremidad inferior afectada soporta el peso del cuerpo.

Palpación

- La palpación de las crestas ilíacas y del trocánter mayor es una maniobra útil para evaluar la fuerza
muscular y el equilibrio.

- Una prueba de Trendelenburg positiva (ala ilíaca afectada desciende durante el apoyo monopodal) es
indicativa de debilidad de los músculos abductores del mismo lado.

- Las diferencias en la altura palpable de las crestas ilíacas durante el apoyo bipodal puede indicar una
diferencia de longitud de las extremidades inferiores o una oblicuidad pélvica por escoliosis vertebral.

- El dolor a la palpación sobre el trocánter mayor indica un componente de bursitis trocantérea.

Rango de movilidad

- El rango de movilidad de la cadera debe evaluarse con el paciente en decúbito supino y la pelvis
estabilizada para disminuir la contribución de la movilidad lumbosacra a la movilidad global de la cadera
y de la pelvis.

- Debe evaluarse la flexión, la extensión, la aducción, la abducción, la rotación externa y la rotación

interna con la cadera en flexión de 90" y debe compararse con la cadera contraria para detectar
diferencias.

- Una rotación interna excesiva en flexión puede indicar una anteversión femoral excesiva.

- El signo del pinzamiento femoroacetabular es positivo cuando se produce dolor en una posición de
flexión, aducción y rotación interna de la cadera.

- La disminución de la rotación interna puede indicar un pinzamiento femoroacetabular u otra patología

femoroacetabular, como artrosis o artritis inflamatoria.
- La imposibilidad para extender la cadera por completo en posición de decúbito supino con la cadera
contraria en posición de flexión para estabilizar la pelvis indica una contractura en flexión de la cadera.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN PATOLOGÍAS

Pinzamiento femoroacetabular

- El pinzamiento femoroacetabular es un contacto óseo anormal entre el borde del acetábulo y el fémur
proximal durante los movimientos de la cadera que produce dolor y daños en el labrum acetabular y el
cartílago articular, y puede contribuir a la aparición de la artrosis.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo cam (joroba) está relacionado con un exceso de hueso en la
unión entre la cabeza y el cuello del fémur, con la consiguiente disminución del offset en la unión cabeza-
cuello, que produce un contacto prematuro entre el fémur proximal y la región anterior del acetábulo
durante los movimientos de la cadera.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer (pinza) está relacionado con un exceso de hueso a lo largo
del borde del acetábulo por un exceso de profundidad de la cavidad acetabular o una retroversión
acetabular que, de modo parecido, limita los movimientos de la cadera por un choque con el hueso.

- Muchos pacientes con pinzamiento femoroacetabular presentan un cuadro mixto tipo cam y tipo
pincer, que se denomina pinzamiento femoroacetabular combinado.

- Van apareciendo más pruebas de que el pinzamiento femoroacetabular puede ser uno de los
principales factores que contribuyen a la aparición de la artrosis de la cadera en muchos pacientes.

Displasia acetabular

- La displasia acetabular corresponde a una cavidad acetabular aplanada sin una luxación patente de la
cabeza femoral pero con distintos grados de subluxación lateral superior de la cabeza femoral.

- Muchos casos de displasia acetabular leve o mínima pasan inadvertidos en la evaluación radiográfica.

- El aplanamiento de la cavidad acetabular aumenta las presiones de contacto en el cartílago articular

cerca del borde superolateral del acetábulo, con las consiguientes roturas del labrum acetabular y una
subluxación lateral progresiva de la cabeza femoral: el denominado síndrome del reborde acetabular.

- Los pacientes con displasia acetabular pueden presentar dolor inguinal o cansancio de la musculatura
abductora.

- Las osteotomías de la pelvis, como la osteotomía periacetabular de Bemese, intentan corregir la

displasia acetabular mediante una reorientación de la cavidad acetabular en una posición más
horizontal, para disminuir las presiones de contacto en el cartílago articular.
Artrosis

Etiología y diagnóstico:

- Los cambios principales de la artrosis son pérdida del cartílago articular, remodelación del hueso
subcondral y formación de osteofitos.

- La artrosis afecta por lo general a todos los tejidos que forman la articulación sinovial, como el cartílago
articular, el hueso subcondral, el hueso metafisario, la sinovial, los ligamentos, la cápsula articular y los
músculos que cruzan la articulación.

- La artrosis es la causa más frecuente de discapacidad a largo plazo en los pacientes mayores de 6.5
años y afecta a todos los grupos étnicos y a todas las Iocalizaciones geográficas.

- La artrosis es más común en mujeres que en hombres.

- La cadera es una localización frecuente de la artrosis, pero la articulación más afectada es la rodilla.

- La inflamación no es un componente principal en la mayoría de los pacientes con artrosis.

- Existe una relación estrecha entre la edad y la artrosis, pero la artrosis no es simplemente la
consecuencia del desgaste mecánico por un uso normal de la articulación.

- La causa de la artrosis de la cadera es multifactorial.

- Cada vez hay más pruebas de que las anomalías morfológicas mínimas alrededor de la cadera
(pinzamiento femoroacetabular y displasia acetabular) pueden contribuir al proceso mecánico que
provoca daños en el cartílago articular y una artrosis avanzada de la cadera.

- A nivel celular, la artrosis es consecuencia del deterioro de la capacidad de los condrocitos para
mantener y reparar el cartílago articular.

- Distintos hallazgos indican que los condrocitos sufren una erosión de los telómeros relacionada con la
edad y un aumento de la expresión de la β-galactosidasa, un marcador de senescencia, que indican que
la senescencia celular es responsable de la pérdida funcional de los condrocitos relacionada con la edad.

Artritis inflamatoria

Consideraciones preoperatorias:

- La artropatía inflamatoria está relacionada frecuentemente con mala calidad del hueso del paciente
como consecuencia del tratamiento corticoides oral o de una osteopenia por desuso.

- La alteración del cartílago articular puede ser la indicación para una artroplastia de sustitución, pero las
artroplastias de sustitución se realizan también por otros motivos en estos pacientes, como una fractura
del cuello femoral o una osteonecrosis de la cabeza femoral.
- La artroplastia total de cadera es más apropiada que la hemiartroplastia de cadera en trastornos como
la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, debido a la compromiso de toda la articulación y
a la alteración del cartílago.

- Los pacientes con artritis reumatoide tienen un riesgo más alto de infección periprotésica tardía.

- La deformidad de la columna lumbar puede predisponer a los pacientes con artritis reumatoide o con
espondilitis anquilosante a una orientación inadecuada del componente acetabular.

- El 90% de los pacientes con artritis reumatoide tienen comprometida la columna cervical.

- En los pacientes con artritis reumatoide es conveniente realizar radiografías laterales de la columna
cervical en flexión y en extensión antes de una intervención quirúrgica programada para descartar una
inestabilidad atlantoaxial.

- Una diferencia mayor de 9 a 10 mm en el intervalo atlas-apófisis odontoides en las proyecciones en

flexión/extensión o un espacio disponible para la médula espinal menor de 14 mm se asocian a un
aumento del riesgo de lesión neurológica y por lo general es recomendable corregir estas alteraciones
mediante tratamiento quirúrgico.

- Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar también micrognatia o disminución de la
movilidad de la articulación temporomandibular.

- Varias artropatías inflamatorias están asociadas a protrusión acetabular.

- En los pacientes con artritis reumatoide juvenil es imprescindible la planificación preoperatoria para
asegurarse de que se dispone de los componentes del tamaño apropiado (pequeños).

- El riesgo de infección de la artroplastia de sustitución total es más alto de !o normal en los pacientes
con artritis psoriásica, por lo que deben evitarse las incisiones cutáneas a través de lesiones psoriásicas
activas, por la elevada colonización bacteriana de dichas lesiones.

Consideraciones intraoperatorias:

- En los pacientes con artropatías inflamatorias se han logrado resultados satisfactorios con
componentes protésicos tanto cementados como sin cementar. En la actualidad se utilizan con más
frecuencia componentes sin cementar.

- La exposición acetabular puede ser más difícil en los pacientes con protrusión acetabular.

- Puede ser conveniente realizar una osteotomía trocantérea para facilitar la exposición acetabular.

- La osteotomía trocantérea ordinaria tiene una incidencia de pseudoartrosis cercana al 20%. La

osteotomía trocantérea ampliada o la osteotomía de deslizamiento trocantéreo pueden ser una
alternativa viable para mejorar la exposición.
- En los pacientes con una protrusión acetabular avanzada puede ser necesaria una osteotomía del
cuello femoral in situ para facilitar la luxación de la cabeza femoral.

Artroplastia total de cadera en la espondilitis anquilosante:

- La hiperextensión pélvica fija y la disminución de la lordosis lumbar pueden provocar una anteversión
funcional excesiva del componente acetabular cuando el paciente adopta la posición erecta.

- Una anteversión excesiva del componente acetabular puede aumentar el riesgo de luxación anterior de
la cadera.

- La colocación del componente acetabular en una posición más horizontal con menos anteversión
guiándose por las referencias pélvicas intraoperatorias (como el plano pélvico anterior) es una manera
de compensar la deformidad lumbopélvica fija, mejorando así la posición funcional del componente
acetabular y evitando la luxación anterior.

Osteonecrosis

Epidemiología y aspectos generales:

- La osteonecrosis de la cabeza femoral afecta a 20.000 personas al año en Estados Unidos y representa
alrededor de 10% de todas las artroplastias totales de caderas realizadas en este país.

- La media de edad al inicio de la enfermedad está entre 35 y 50 años.

- Los factores de riesgo de osteonecrosis pueden agruparse en causas directas e indirectas.

Causas directas:

- Traumatismo

- Irradiación

- Enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas)

- Citotoxinas

- Osteonecrosis disbárica (enfermedad por descompresión)

- Enfermedad de Gaucher

- Anemia o rasgo drepanocítico

Causas Indirectas:

- Corticoides

- Alcoholismo

- Lupus eritematoso sistémico

- Insuficiencia renal

- Trasplante de órgano

- Osteonecrosis idiopática

- Hemofilia

- Trombofilia

- Hipofibrinolisis

- No se conoce por completo ni la etiología ni la fisiopatología de la osteonecrosis.

- La osteonecrosis puede ser bilateral en el 80% de los pacientes. Por esta razón, siempre hay que evaluar
la cadera contraria, incluso si está asintomática. El diagnóstico precoz puede mejorar las probabilidades
de éxito de las técnicas quirúrgicas con conservación de la cabeza femoral, como la descompresión
central o el injerto óseo.

- La osteonecrosis multifocal (la enfermedad afecta a tres o más articulaciones: cadera, rodilla, hombro,
tobillo) está presente en el 3% de los pacientes diagnosticados de osteonecrosis. Por tanto, en los
pacientes que presentan una osteonecrosis en otra articulación distinta de la cadera debe realizarse una
resonancia magnética (RM) de las caderas para descartar una lesión asintomática en la cabeza femoral.

Estudios de imagen:

- La RM tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99% para la osteonecrosis.

- Las hiperintensidades focales en las imágenes en T2 o la presencia de una banda hipointensa en las
imágenes en T1 son hallazgos de RM patognomónicos en la osteonecrosis.

- En la RM se observa con frecuencia el signo de doble densidad, causado por el borde de avance de la
neovascularización y por la formación de hueso nuevo.

- Es necesario distinguir la osteonecrosis de la osteoporosis transitoria, que puede producir cambios

parecidos en las pruebas de imagen, como se explica más adelante.

Consideraciones terapéuticas para la osteonecrosis:

- Varios factores son importantes para determinar el tratamiento apropiado de la osteonecrosis, como la
presencia de síntomas, la presencia de colapso, el tamaño y la localización de

la lesión, el grado de compromiso de la superficie de carga de la cabeza femoral y el compromiso

acetabular secundaria.

- En algunos pacientes se ha empleado el tratamiento farmacológico con bifosfonatos en las fases

iniciales de la enfermedad, pero sigue siendo un tratamiento en fase experimental y no ha logrado
resultados satisfactorios de manera uniforme.

- El colapso de la cabeza femoral se asocia a peores resultados en todas las técnicas terapéuticas con
conservación de la cabeza femoral.

- Las lesiones más pequeñas con bordes escleróticos tienen por lo general mejor pronóstico con técnicas
con conservación del hueso.

- La presencia de signos de lesión del cartílago acetabular o de dolor resistente al tratamiento

farmacológico es una indicación de artroplastia total de cadera.

- El tratamiento quirúrgico de la osteonecrosis de la cadera asintomática es controvertido.

Técnicas con conservación de la cabeza femoral:

- Pueden emplearse varias técnicas diferentes para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral sin
colapso. En la actualidad no es posible recomendar una técnica específica. En general, después de
producirse el colapso de la cabeza femoral, el pronóstico de una técnica con conservación de la cabeza
femoral es desfavorable.

- Las técnicas que se utilizan con mayor frecuencia son la descompresión central, osteotomías e injerto
vascularizado o no vascularizado.

Descompresión central:

- La descompresión central comprende varias técnicas que consisten en perforar un orificio grande o
varios orificios más pequeños en la cabeza femoral. Esta técnica puede asociarse también a
desbridamiento de la lesión e injerto óseo.

- La descompresión central se ha realizado habitualmente con una broca de 8 a 10 mm o incluso más

gruesa, con o sin injerto óseo. Sin embargo, se ha comprobado que también es efectivo perforar varios
orificios más pequeños. Hace poco tiempo se ha observado que una técnica en la que se introduce dos o
tres veces un clavo de 3,2 mm de grosor en la lesión es efectiva en las fases iniciales de la enfermedad.

Osteotomías:

- El porcentaje de resultados satisfactorios de las osteotomías femorales proximales varía entre el 60% y
el 90% de los pacientes en algunas series, pero esta técnica se utiliza menos en Estados Unidos por la
distorsión resultante de la región proximal del fémur, con la consiguiente dificultad para la artroplastia
total de cadera.

Injerto de peroné vascularizado:

- El injerto de peroné vascularizado es técnicamente difícil, pero varios hospitales han conseguido
resultados satisfactorios (tasa de éxito de 80%) con un seguimiento de 5-10 años.

- El dolor en la zona donante y la alteración funcional de la extremidad inferior después de la obtención

del injerto son complicaciones frecuentes que disuaden a muchos cirujanos de emplear este tipo de
técnica quirúrgica.

- En las técnicas de injerto vascularizado o sin vascularizar, el legrado de la lesión necrótica es un paso
imprescindible de la técnica quirúrgica y en realidad es una variante de la descompresión central.

Injerto no vascularizado:

- Las técnicas de injerto sin vascularizar utilizan los implantes siguientes: injerto óseo local obtenido del
trocánter mayor o del trayecto de descompresión central, matriz ósea desmineralizada, concentrado de
células madre autólogas y barras de tantalio (aunque existe preocupación por las partículas metálicas si
es necesaria la conversión en una artroplastia total de cadera).

- Varios artículos publicados presentan tasas de éxito dispares con las técnicas mencionadas. Es
necesario realizar estudios randomizados para determinar su eficacia.

Técnicas de artroplastia:

- Para la hemiartroplastia de recubrimiento (resurfacing) es necesaria la presencia de un hueso

subyacente adecuado para apoyar el componente femoral, pero el seguimiento a mediano plazo ha
puesto de manifiesto unas tasas elevadas de erosión acetabular con necesidad de conversión en
artroplastia total de cadera, que limitan la idoneidad de esta técnica.
- La hemiartroplastia convencional con una prótesis unipolar o bipolar ha perdido adeptos debido a las
complicaciones, como la aparición de artrosis acetabular secundaria por erosión del cartílago articular,
que provoca dolor y la necesidad de conversión en una artroplastia total de cadera.

- La artroplastia total de recubrimiento de cadera evita el problema de la condrosis acetabular

secundaria, pero la presencia de lesiones extensas en la cabeza femoral puede comprometer el soporte
del componente de la cabeza femoral y provocar un fracaso prematuro de dicho componente. Esta
técnica sigue siendo controvertida para el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera.

- La artroplastia total de cadera consigue un alivio más previsible del dolor que las técnicas de
hemiartroplastia, aunque algunos estudios han encontrado una tasas más altas de aflojamiento y de
osteolisis después

Osteoporosis transitoria

- La osteoporosis transitoria de la cadera es una causa poco frecuente de dolor inguinal agudo.

- En la osteoporosis transitoria, los síntomas suelen estar desproporcionados en relación con los
hallazgos en las pruebas de imagen.

- La osteoporosis transitoria afecta por lo general a pacientes en la quinta década de la vida y a mujeres
embarazadas.

- Los hallazgos en las radiografías simples son osteopenias relativas de la cabeza y el cuello del fémur,
frecuentemente un hallazgo radiográfico poco llamativo que pasa desapercibido con frecuencia.

- Los hallazgos RM en la osteoporosis transitoria de la cadera son una imagen parecida al edema óseo,
con hiperseñal en las imágenes en T2 e hiposeñal en las imágenes en T1. Los cambios de intensidad de la
señal afectan a la cabeza femoral y por lo general se extienden bastante a la región del cuello femoral y a
la región intertrocantérea.

- La osteoporosis transitoria no produce el signo de densidad doble característico de la osteonecrosis.

- Por lo general no es necesario un tratamiento quirúrgico de la osteoporosis transitoria. de una

artroplastia total de cadera por osteonecrosis que por otras causas (ej. artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, alcoholismo, anemia drepanocítica). Los resultados dependen de las causas
subyacentes y de la calidad de la reserva ósea. Los resultados de la artroplastia total de cadera en los
pacientes con osteonecrosis pueden mejorar en un futuro próximo gracias al uso de nuevos materiales
para las superficies de la articulación.

Fracturas por estrés

- Las fracturas de estrés en el cuello femoral son otra causa posible de dolor inguinal y no deben pasar
desapercibidas.

- El antecedente de aumento de la duración y/o de la intensidad del ejercicio, sobre todo con actividades
de alto impacto, como correr, debe alertar al médico sobre este diagnóstico posible.

- El diagnóstico de una fractura por estrés puede confirmarse con un cintigrama óseo o una RM de la
cadera afectada.

- Las fracturas por estrés del cuello femoral en el lado de compresión del fémur pueden tratarse
generalmente mediante inmovilización, mientras que en las fracturas localizadas en el lado de tensión
del hueso puede ser necesaria una fijación quirúrgica para evitar la progresión a una fractura completa
del cuello femoral desplazada.

Enfermedad tromboembólica venosa después del tratamiento quirúrgico de la cadera

Epidemiología:

- La artroplastia total de cadera se asocia a riesgo de enfermedad tromboembólica venosa femoral

sintomática, como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

- La prevalencia de embolia pulmonar mortal después de una artroplastia total de cadera es baja (0%-
0,32%). La prevalencia de embolia pulmonar sintomática es del 1% aproximadamente.

Profilaxis:

- Los expertos coinciden en que la profilaxis es necesaria, pero la pauta apropiada es muy variable, con
discordancia entre las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) y la American
Academy of Orthopaedics Surgeons (AAOS).

- La elección de un fármaco profiláctico implica un equilibrio entre eficacia y seguridad.

- Las recomendaciones de práctica clínica de la AAOS no recomiendan un fármaco concreto ni una

duración específica del tratamiento basándose en los datos disponibles.

- El ACCP recomienda los siguientes fármacos mejor que la ausencia de profilaxis durante un mínimo de
14 días:

- Warfarina.

- Heparina de bajo peso molecular.

- Ácido acetilsalicflico.

- Fondaparinux.
- Rivaroxabán.

- Apixabán.

- Dispositivo de compresión mecánica intermitente.

Enfermedades concurrentes

Obesidad:

- En la bibliografía científica no está definida con claridad la relación entre el índice de masa corporal y la
sobrevida a largo plazo de los implantes utilizados para la artroplastia total de cadera.

- La obesidad aumenta la probabilidad de infección debido a los problemas mecánicos de la herida

relacionados con las gruesas capas de grasa subcutánea.

- La obesidad aumenta la duración de la secreción en la herida quirúrgica después de una artroplastia

total de cadera, lo que se ha relacionado con una tasa más alta de infección periprotésica.

- Algunos estudios publicados indican que la obesidad puede aumentar la probabilidad de aflojamiento
aséptico de la artroplastia total de cadera.

- La mayor parte de los estudios que analizan la pérdida de peso después de la intervención quirúrgica
muestran que los pacientes siguen estando obesos después de una artroplastia de sustitución total.

Diabetes mellitus:

- La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente de infección después de una artroplastia de

sustitución total.

- Cada vez hay más pruebas que indican que una regulación perioperatoria inadecuada de la glicemia
durante la intervención quirúrgica para implantar una artroplastia de sustitución total está asociada a
una tasa más alta de infección periprotésica.

- Una concentración preoperatoria de hemoglobina A1C mayor de 7% está asociada a un aumento del
riesgo de infección periprotésica después de una artroplastia de sustitución total. La intervención
quirúrgica debe retrasarse hasta que la glicemia esté bien regulada.

Asimetría del esqueleto axial:

- Al planificar una artroplastia total de cadera, hay que tener en cuenta la presencia de deformidades
fijas de la columna vertebral secundarias a escoliosis, artrodesis vertebral previa o espondilitis
anquilosante.

- Las deformidades fijas de la columna vertebral pueden alterar la posición funcional del componente
acetabular de una artroplastia total de cadera.

- En los pacientes con espondilitis anquilosante, el componente acetabular debe colocarse en una
posición más horizontal con menos anteversión, para evitar la luxación anterior.

Evaluación general del paciente con patología de cadera

INTRODUCCIÓN

Síntomas relacionados con la patología de cadera

- La región inguinal es la localización clásica donde los pacientes describen el dolor causado por
trastornos intraarticulares de la cadera.

- Con menos frecuencia, los pacientes con un trastorno intraarticular de la cadera sólo presentan dolor
en la región lateral/posterior de la cadera o en la rodilla.

- El dolor en la región glútea con irradiación descendente hasta el pie es por lo general secundario a
patoIogía de la columna vertebral más que a un trastorno intraarticular de la cadera.

- El dolor en la cara externa de la cadera o peritrocantéreo indica una bursitis trocantérea o una
tendinitis o alteración de los músculos abductores.

- El dolor en el muslo o en la nalga que aparece sólo con la actividad y mejora de manera específica
mediante reposo puede indicar una arteriosclerosis ilíaca y una claudicación vascular.

- Una inyección intraarticular diagnóstica de anestésico local guiada por radioscopia es una técnica útil
para distinguir entre una causa intraarticular y extraarticular del dolor.
EXAMEN FÍSICO GENERAL

Deambulación

- Debe observarse la manera de deambular del paciente.

- La marcha de Trendelenburg aparece cuando el paciente se inclina con el centro de gravedad sobre la
cadera afectada durante la fase de apoyo.

- La marcha antiálgica se produce cuando un pariente acorta la fase de apoyo durante el ciclo de la
marcha para disminuir el tiempo en el que la extremidad inferior afectada soporta el peso del cuerpo.

Palpación

- La palpación de las crestas ilíacas y del trocánter mayor es una maniobra útil para evaluar la fuerza
muscular y el equilibrio.

- Una prueba de Trendelenburg positiva (ala ilíaca afectada desciende durante el apoyo monopodal) es
indicativa de debilidad de los músculos abductores del mismo lado.

- Las diferencias en la altura palpable de las crestas ilíacas durante el apoyo bipodal puede indicar una
diferencia de longitud de las extremidades inferiores o una oblicuidad pélvica por escoliosis vertebral.

- El dolor a la palpación sobre el trocánter mayor indica un componente de bursitis trocantérea.

Rango de movilidad

- El rango de movilidad de la cadera debe evaluarse con el paciente en decúbito supino y la pelvis
estabilizada para disminuir la contribución de la movilidad lumbosacra a la movilidad global de la cadera
y de la pelvis.

- Debe evaluarse la flexión, la extensión, la aducción, la abducción, la rotación externa y la rotación

interna con la cadera en flexión de 90" y debe compararse con la cadera contraria para detectar
diferencias.

- Una rotación interna excesiva en flexión puede indicar una anteversión femoral excesiva.

- El signo del pinzamiento femoroacetabular es positivo cuando se produce dolor en una posición de
flexión, aducción y rotación interna de la cadera.

- La disminución de la rotación interna puede indicar un pinzamiento femoroacetabular u otra patología

femoroacetabular, como artrosis o artritis inflamatoria.
- La imposibilidad para extender la cadera por completo en posición de decúbito supino con la cadera
contraria en posición de flexión para estabilizar la pelvis indica una contractura en flexión de la cadera.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN PATOLOGÍAS

Pinzamiento femoroacetabular

- El pinzamiento femoroacetabular es un contacto óseo anormal entre el borde del acetábulo y el fémur
proximal durante los movimientos de la cadera que produce dolor y daños en el labrum acetabular y el
cartílago articular, y puede contribuir a la aparición de la artrosis.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo cam (joroba) está relacionado con un exceso de hueso en la
unión entre la cabeza y el cuello del fémur, con la consiguiente disminución del offset en la unión cabeza-
cuello, que produce un contacto prematuro entre el fémur proximal y la región anterior del acetábulo
durante los movimientos de la cadera.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer (pinza) está relacionado con un exceso de hueso a lo largo
del borde del acetábulo por un exceso de profundidad de la cavidad acetabular o una retroversión
acetabular que, de modo parecido, limita los movimientos de la cadera por un choque con el hueso.

- Muchos pacientes con pinzamiento femoroacetabular presentan un cuadro mixto tipo cam y tipo
pincer, que se denomina pinzamiento femoroacetabular combinado.

- Van apareciendo más pruebas de que el pinzamiento femoroacetabular puede ser uno de los
principales factores que contribuyen a la aparición de la artrosis de la cadera en muchos pacientes.

Displasia acetabular

- La displasia acetabular corresponde a una cavidad acetabular aplanada sin una luxación patente de la
cabeza femoral pero con distintos grados de subluxación lateral superior de la cabeza femoral.

- Muchos casos de displasia acetabular leve o mínima pasan inadvertidos en la evaluación radiográfica.

- El aplanamiento de la cavidad acetabular aumenta las presiones de contacto en el cartílago articular

cerca del borde superolateral del acetábulo, con las consiguientes roturas del labrum acetabular y una
subluxación lateral progresiva de la cabeza femoral: el denominado síndrome del reborde acetabular.

- Los pacientes con displasia acetabular pueden presentar dolor inguinal o cansancio de la musculatura
abductora.

- Las osteotomías de la pelvis, como la osteotomía periacetabular de Bemese, intentan corregir la

displasia acetabular mediante una reorientación de la cavidad acetabular en una posición más
horizontal, para disminuir las presiones de contacto en el cartílago articular.
Artrosis

Etiología y diagnóstico:

- Los cambios principales de la artrosis son pérdida del cartílago articular, remodelación del hueso
subcondral y formación de osteofitos.

- La artrosis afecta por lo general a todos los tejidos que forman la articulación sinovial, como el cartílago
articular, el hueso subcondral, el hueso metafisario, la sinovial, los ligamentos, la cápsula articular y los
músculos que cruzan la articulación.

- La artrosis es la causa más frecuente de discapacidad a largo plazo en los pacientes mayores de 6.5
años y afecta a todos los grupos étnicos y a todas las Iocalizaciones geográficas.

- La artrosis es más común en mujeres que en hombres.

- La cadera es una localización frecuente de la artrosis, pero la articulación más afectada es la rodilla.

- La inflamación no es un componente principal en la mayoría de los pacientes con artrosis.

- Existe una relación estrecha entre la edad y la artrosis, pero la artrosis no es simplemente la
consecuencia del desgaste mecánico por un uso normal de la articulación.

- La causa de la artrosis de la cadera es multifactorial.

- Cada vez hay más pruebas de que las anomalías morfológicas mínimas alrededor de la cadera
(pinzamiento femoroacetabular y displasia acetabular) pueden contribuir al proceso mecánico que
provoca daños en el cartílago articular y una artrosis avanzada de la cadera.

- A nivel celular, la artrosis es consecuencia del deterioro de la capacidad de los condrocitos para
mantener y reparar el cartílago articular.

- Distintos hallazgos indican que los condrocitos sufren una erosión de los telómeros relacionada con la
edad y un aumento de la expresión de la β-galactosidasa, un marcador de senescencia, que indican que
la senescencia celular es responsable de la pérdida funcional de los condrocitos relacionada con la edad.

Artritis inflamatoria

Consideraciones preoperatorias:

- La artropatía inflamatoria está relacionada frecuentemente con mala calidad del hueso del paciente
como consecuencia del tratamiento corticoides oral o de una osteopenia por desuso.

- La alteración del cartílago articular puede ser la indicación para una artroplastia de sustitución, pero las
artroplastias de sustitución se realizan también por otros motivos en estos pacientes, como una fractura
del cuello femoral o una osteonecrosis de la cabeza femoral.
- La artroplastia total de cadera es más apropiada que la hemiartroplastia de cadera en trastornos como
la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, debido a la compromiso de toda la articulación y
a la alteración del cartílago.

- Los pacientes con artritis reumatoide tienen un riesgo más alto de infección periprotésica tardía.

- La deformidad de la columna lumbar puede predisponer a los pacientes con artritis reumatoide o con
espondilitis anquilosante a una orientación inadecuada del componente acetabular.

- El 90% de los pacientes con artritis reumatoide tienen comprometida la columna cervical.

- En los pacientes con artritis reumatoide es conveniente realizar radiografías laterales de la columna
cervical en flexión y en extensión antes de una intervención quirúrgica programada para descartar una
inestabilidad atlantoaxial.

- Una diferencia mayor de 9 a 10 mm en el intervalo atlas-apófisis odontoides en las proyecciones en

flexión/extensión o un espacio disponible para la médula espinal menor de 14 mm se asocian a un
aumento del riesgo de lesión neurológica y por lo general es recomendable corregir estas alteraciones
mediante tratamiento quirúrgico.

- Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar también micrognatia o disminución de la
movilidad de la articulación temporomandibular.

- Varias artropatías inflamatorias están asociadas a protrusión acetabular.

- En los pacientes con artritis reumatoide juvenil es imprescindible la planificación preoperatoria para
asegurarse de que se dispone de los componentes del tamaño apropiado (pequeños).

- El riesgo de infección de la artroplastia de sustitución total es más alto de !o normal en los pacientes
con artritis psoriásica, por lo que deben evitarse las incisiones cutáneas a través de lesiones psoriásicas
activas, por la elevada colonización bacteriana de dichas lesiones.

Consideraciones intraoperatorias:

- En los pacientes con artropatías inflamatorias se han logrado resultados satisfactorios con
componentes protésicos tanto cementados como sin cementar. En la actualidad se utilizan con más
frecuencia componentes sin cementar.

- La exposición acetabular puede ser más difícil en los pacientes con protrusión acetabular.

- Puede ser conveniente realizar una osteotomía trocantérea para facilitar la exposición acetabular.

- La osteotomía trocantérea ordinaria tiene una incidencia de pseudoartrosis cercana al 20%. La

osteotomía trocantérea ampliada o la osteotomía de deslizamiento trocantéreo pueden ser una
alternativa viable para mejorar la exposición.
- En los pacientes con una protrusión acetabular avanzada puede ser necesaria una osteotomía del
cuello femoral in situ para facilitar la luxación de la cabeza femoral.

Artroplastia total de cadera en la espondilitis anquilosante:

- La hiperextensión pélvica fija y la disminución de la lordosis lumbar pueden provocar una anteversión
funcional excesiva del componente acetabular cuando el paciente adopta la posición erecta.

- Una anteversión excesiva del componente acetabular puede aumentar el riesgo de luxación anterior de
la cadera.

- La colocación del componente acetabular en una posición más horizontal con menos anteversión
guiándose por las referencias pélvicas intraoperatorias (como el plano pélvico anterior) es una manera
de compensar la deformidad lumbopélvica fija, mejorando así la posición funcional del componente
acetabular y evitando la luxación anterior.

Osteonecrosis

Epidemiología y aspectos generales:

- La osteonecrosis de la cabeza femoral afecta a 20.000 personas al año en Estados Unidos y representa
alrededor de 10% de todas las artroplastias totales de caderas realizadas en este país.

- La media de edad al inicio de la enfermedad está entre 35 y 50 años.

- Los factores de riesgo de osteonecrosis pueden agruparse en causas directas e indirectas.

Causas directas:

- Traumatismo

- Irradiación

- Enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas)

- Citotoxinas

- Osteonecrosis disbárica (enfermedad por descompresión)

- Enfermedad de Gaucher

- Anemia o rasgo drepanocítico

Causas Indirectas:

- Corticoides

- Alcoholismo

- Lupus eritematoso sistémico

- Insuficiencia renal

- Trasplante de órgano

- Osteonecrosis idiopática

- Hemofilia

- Trombofilia

- Hipofibrinolisis

- No se conoce por completo ni la etiología ni la fisiopatología de la osteonecrosis.

- La osteonecrosis puede ser bilateral en el 80% de los pacientes. Por esta razón, siempre hay que evaluar
la cadera contraria, incluso si está asintomática. El diagnóstico precoz puede mejorar las probabilidades
de éxito de las técnicas quirúrgicas con conservación de la cabeza femoral, como la descompresión
central o el injerto óseo.

- La osteonecrosis multifocal (la enfermedad afecta a tres o más articulaciones: cadera, rodilla, hombro,
tobillo) está presente en el 3% de los pacientes diagnosticados de osteonecrosis. Por tanto, en los
pacientes que presentan una osteonecrosis en otra articulación distinta de la cadera debe realizarse una
resonancia magnética (RM) de las caderas para descartar una lesión asintomática en la cabeza femoral.

Estudios de imagen:

- La RM tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99% para la osteonecrosis.

- Las hiperintensidades focales en las imágenes en T2 o la presencia de una banda hipointensa en las
imágenes en T1 son hallazgos de RM patognomónicos en la osteonecrosis.

- En la RM se observa con frecuencia el signo de doble densidad, causado por el borde de avance de la
neovascularización y por la formación de hueso nuevo.

- Es necesario distinguir la osteonecrosis de la osteoporosis transitoria, que puede producir cambios

parecidos en las pruebas de imagen, como se explica más adelante.

Consideraciones terapéuticas para la osteonecrosis:

- Varios factores son importantes para determinar el tratamiento apropiado de la osteonecrosis, como la
presencia de síntomas, la presencia de colapso, el tamaño y la localización de

la lesión, el grado de compromiso de la superficie de carga de la cabeza femoral y el compromiso

acetabular secundaria.

- En algunos pacientes se ha empleado el tratamiento farmacológico con bifosfonatos en las fases

iniciales de la enfermedad, pero sigue siendo un tratamiento en fase experimental y no ha logrado
resultados satisfactorios de manera uniforme.

- El colapso de la cabeza femoral se asocia a peores resultados en todas las técnicas terapéuticas con
conservación de la cabeza femoral.

- Las lesiones más pequeñas con bordes escleróticos tienen por lo general mejor pronóstico con técnicas
con conservación del hueso.

- La presencia de signos de lesión del cartílago acetabular o de dolor resistente al tratamiento

farmacológico es una indicación de artroplastia total de cadera.

- El tratamiento quirúrgico de la osteonecrosis de la cadera asintomática es controvertido.

Técnicas con conservación de la cabeza femoral:

- Pueden emplearse varias técnicas diferentes para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral sin
colapso. En la actualidad no es posible recomendar una técnica específica. En general, después de
producirse el colapso de la cabeza femoral, el pronóstico de una técnica con conservación de la cabeza
femoral es desfavorable.

- Las técnicas que se utilizan con mayor frecuencia son la descompresión central, osteotomías e injerto
vascularizado o no vascularizado.

Descompresión central:

- La descompresión central comprende varias técnicas que consisten en perforar un orificio grande o
varios orificios más pequeños en la cabeza femoral. Esta técnica puede asociarse también a
desbridamiento de la lesión e injerto óseo.

- La descompresión central se ha realizado habitualmente con una broca de 8 a 10 mm o incluso más

gruesa, con o sin injerto óseo. Sin embargo, se ha comprobado que también es efectivo perforar varios
orificios más pequeños. Hace poco tiempo se ha observado que una técnica en la que se introduce dos o
tres veces un clavo de 3,2 mm de grosor en la lesión es efectiva en las fases iniciales de la enfermedad.

Osteotomías:

- El porcentaje de resultados satisfactorios de las osteotomías femorales proximales varía entre el 60% y
el 90% de los pacientes en algunas series, pero esta técnica se utiliza menos en Estados Unidos por la
distorsión resultante de la región proximal del fémur, con la consiguiente dificultad para la artroplastia
total de cadera.

Injerto de peroné vascularizado:

- El injerto de peroné vascularizado es técnicamente difícil, pero varios hospitales han conseguido
resultados satisfactorios (tasa de éxito de 80%) con un seguimiento de 5-10 años.

- El dolor en la zona donante y la alteración funcional de la extremidad inferior después de la obtención

del injerto son complicaciones frecuentes que disuaden a muchos cirujanos de emplear este tipo de
técnica quirúrgica.

- En las técnicas de injerto vascularizado o sin vascularizar, el legrado de la lesión necrótica es un paso
imprescindible de la técnica quirúrgica y en realidad es una variante de la descompresión central.

Injerto no vascularizado:

- Las técnicas de injerto sin vascularizar utilizan los implantes siguientes: injerto óseo local obtenido del
trocánter mayor o del trayecto de descompresión central, matriz ósea desmineralizada, concentrado de
células madre autólogas y barras de tantalio (aunque existe preocupación por las partículas metálicas si
es necesaria la conversión en una artroplastia total de cadera).

- Varios artículos publicados presentan tasas de éxito dispares con las técnicas mencionadas. Es
necesario realizar estudios randomizados para determinar su eficacia.

Técnicas de artroplastia:

- Para la hemiartroplastia de recubrimiento (resurfacing) es necesaria la presencia de un hueso

subyacente adecuado para apoyar el componente femoral, pero el seguimiento a mediano plazo ha
puesto de manifiesto unas tasas elevadas de erosión acetabular con necesidad de conversión en
artroplastia total de cadera, que limitan la idoneidad de esta técnica.
- La hemiartroplastia convencional con una prótesis unipolar o bipolar ha perdido adeptos debido a las
complicaciones, como la aparición de artrosis acetabular secundaria por erosión del cartílago articular,
que provoca dolor y la necesidad de conversión en una artroplastia total de cadera.

- La artroplastia total de recubrimiento de cadera evita el problema de la condrosis acetabular

secundaria, pero la presencia de lesiones extensas en la cabeza femoral puede comprometer el soporte
del componente de la cabeza femoral y provocar un fracaso prematuro de dicho componente. Esta
técnica sigue siendo controvertida para el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera.

- La artroplastia total de cadera consigue un alivio más previsible del dolor que las técnicas de
hemiartroplastia, aunque algunos estudios han encontrado una tasas más altas de aflojamiento y de
osteolisis después

Osteoporosis transitoria

- La osteoporosis transitoria de la cadera es una causa poco frecuente de dolor inguinal agudo.

- En la osteoporosis transitoria, los síntomas suelen estar desproporcionados en relación con los
hallazgos en las pruebas de imagen.

- La osteoporosis transitoria afecta por lo general a pacientes en la quinta década de la vida y a mujeres
embarazadas.

- Los hallazgos en las radiografías simples son osteopenias relativas de la cabeza y el cuello del fémur,
frecuentemente un hallazgo radiográfico poco llamativo que pasa desapercibido con frecuencia.

- Los hallazgos RM en la osteoporosis transitoria de la cadera son una imagen parecida al edema óseo,
con hiperseñal en las imágenes en T2 e hiposeñal en las imágenes en T1. Los cambios de intensidad de la
señal afectan a la cabeza femoral y por lo general se extienden bastante a la región del cuello femoral y a
la región intertrocantérea.

- La osteoporosis transitoria no produce el signo de densidad doble característico de la osteonecrosis.

- Por lo general no es necesario un tratamiento quirúrgico de la osteoporosis transitoria. de una

artroplastia total de cadera por osteonecrosis que por otras causas (ej. artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, alcoholismo, anemia drepanocítica). Los resultados dependen de las causas
subyacentes y de la calidad de la reserva ósea. Los resultados de la artroplastia total de cadera en los
pacientes con osteonecrosis pueden mejorar en un futuro próximo gracias al uso de nuevos materiales
para las superficies de la articulación.

Fracturas por estrés

- Las fracturas de estrés en el cuello femoral son otra causa posible de dolor inguinal y no deben pasar
desapercibidas.

- El antecedente de aumento de la duración y/o de la intensidad del ejercicio, sobre todo con actividades
de alto impacto, como correr, debe alertar al médico sobre este diagnóstico posible.

- El diagnóstico de una fractura por estrés puede confirmarse con un cintigrama óseo o una RM de la
cadera afectada.

- Las fracturas por estrés del cuello femoral en el lado de compresión del fémur pueden tratarse
generalmente mediante inmovilización, mientras que en las fracturas localizadas en el lado de tensión
del hueso puede ser necesaria una fijación quirúrgica para evitar la progresión a una fractura completa
del cuello femoral desplazada.

Enfermedad tromboembólica venosa después del tratamiento quirúrgico de la cadera

Epidemiología:

- La artroplastia total de cadera se asocia a riesgo de enfermedad tromboembólica venosa femoral

sintomática, como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

- La prevalencia de embolia pulmonar mortal después de una artroplastia total de cadera es baja (0%-
0,32%). La prevalencia de embolia pulmonar sintomática es del 1% aproximadamente.

Profilaxis:

- Los expertos coinciden en que la profilaxis es necesaria, pero la pauta apropiada es muy variable, con
discordancia entre las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) y la American
Academy of Orthopaedics Surgeons (AAOS).

- La elección de un fármaco profiláctico implica un equilibrio entre eficacia y seguridad.

- Las recomendaciones de práctica clínica de la AAOS no recomiendan un fármaco concreto ni una

duración específica del tratamiento basándose en los datos disponibles.

- El ACCP recomienda los siguientes fármacos mejor que la ausencia de profilaxis durante un mínimo de
14 días:

- Warfarina.

- Heparina de bajo peso molecular.

- Ácido acetilsalicflico.

- Fondaparinux.
- Rivaroxabán.

- Apixabán.

- Dispositivo de compresión mecánica intermitente.

Enfermedades concurrentes

Obesidad:

- En la bibliografía científica no está definida con claridad la relación entre el índice de masa corporal y la
sobrevida a largo plazo de los implantes utilizados para la artroplastia total de cadera.

- La obesidad aumenta la probabilidad de infección debido a los problemas mecánicos de la herida

relacionados con las gruesas capas de grasa subcutánea.

- La obesidad aumenta la duración de la secreción en la herida quirúrgica después de una artroplastia

total de cadera, lo que se ha relacionado con una tasa más alta de infección periprotésica.

- Algunos estudios publicados indican que la obesidad puede aumentar la probabilidad de aflojamiento
aséptico de la artroplastia total de cadera.

- La mayor parte de los estudios que analizan la pérdida de peso después de la intervención quirúrgica
muestran que los pacientes siguen estando obesos después de una artroplastia de sustitución total.

Diabetes mellitus:

- La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente de infección después de una artroplastia de

sustitución total.

- Cada vez hay más pruebas que indican que una regulación perioperatoria inadecuada de la glicemia
durante la intervención quirúrgica para implantar una artroplastia de sustitución total está asociada a
una tasa más alta de infección periprotésica.

- Una concentración preoperatoria de hemoglobina A1C mayor de 7% está asociada a un aumento del
riesgo de infección periprotésica después de una artroplastia de sustitución total. La intervención
quirúrgica debe retrasarse hasta que la glicemia esté bien regulada.

Asimetría del esqueleto axial:

- Al planificar una artroplastia total de cadera, hay que tener en cuenta la presencia de deformidades
fijas de la columna vertebral secundarias a escoliosis, artrodesis vertebral previa o espondilitis
anquilosante.

- Las deformidades fijas de la columna vertebral pueden alterar la posición funcional del componente
acetabular de una artroplastia total de cadera.

- En los pacientes con espondilitis anquilosante, el componente acetabular debe colocarse en una
posición más horizontal con menos anteversión, para evitar la luxación anterior.
Fracturas de pelvis

PROCESO DIAGNÓSTICO

- Hacer un diagnóstico correcto puede ser difícil: Los síntomas leves pueden pasar desapercibidos, y esto
predispone al paciente a presentar dolor y/o degeneración articular.

- En el paciente joven, el dolor en la cadera puede estar causado por una gama amplia de trastornos.

- Dos deformidades estructurales comunes de la cadera son la displasia del desarrollo de la cadera y el
pinzamiento femoroacetabular .

- La displasia del desarrollo de la cadera se asocia a inestabilidad articular, disfunción de la cadera y

degeneración articular.

- La displasia del desarrollo de la cadera provoca una disminución de la cobertura acetabular

anterolateral de la cabeza femoral. El centro de la cadera está lateralizado y la carga excéntrica de la
articulación puede provocar una degeneración articular progresiva.

- Frecuentemente afecta al fémur proximal. Puede presentar una pérdida de esfericidad de la cabeza
femoral, alteraciones del offset de la cadera y un aumento de la anteversión femoral.

- Hay dos tipos de pinzamiento femoroacetabular: cam (giba o joroba) y pincer (pinza). Es frecuente el
pinzamiento femoroacetabular combinado (cam y pincer). El impacto repetitivo entre la región
anterosuperior del acetábulo y la región anterosuperior de la unión cabeza/cuello del fémur produce
alteraciones labrocondrales y síntomas de la cadera.
- El pinzamiento femoroacetabular tipo cam está causado por deformidades del reborde cabeza-cuello
del fémur en la región anterolateral de la unión cabeza-cuello femoral.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer está causado por un exceso de cobertura acetabular y
provoca un impacto directo entre el borde acetabular y el cuello femoral.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo cam puede estar causado también por una disminución de la
relación cabeza-cuello femoral, una pérdida de esfericidad de la cabeza femoral, una secuela de
epifisiolisis, una enfermedad de Legg-Calvè-Perthes o una consolidación defectuosa de una fractura del
cuello femoral. El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer puede estar causado por un exceso de
cobertura acetabular, una retroversión acetabular, un exceso de corrección iatrogénica de una displasia
acetabular, un os acetabuli o una deformidad postraumática.

- La osteonecrosis puede causar dolor en la cadera en el adulto joven, y puede resultar en una
disminución de la función y una degeneración articular.

- La evaluación radiológica es fundamental en el proceso diagnóstico.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Objetivos

- Identificar la anatomía estructural y las anomalías, el espacio articular restante y la congruencia de la

articulación femoroacetabular.

Radiografía anteroposterior de la pelvis

- Distancia entre el tubo radiográfico y la placa: aproximadamente 100 cm. Es necesario realizar ajustes
según el morfotipo.

- Identifica la mayor parte de los hallazgos radiográficos específicos de pinzamiento femoroacetabular o

displasia acetabular: cobertura acetabular de la cabeza femoral, espacio articular restante, congruencia
femoroacetabular, esfericidad de la cabeza femoral, inclinación acetabular, centro de la articulación
femoroacetabular, longitud de las extremidades inferiores, quistes o lesiones de osteonecrosis de la
cabeza femoral, quistes acetabulares y fracturas.

- Se realiza con el paciente en decúbito supino y el haz radiográfico centrado entre el borde superior de
la sínfisis del pubis y una línea que conecta las espinas ilíacas anterosuperiores. La rotación interna de
15° de las extremidades inferiores aumenta la longitud del cuello femoral.

- Debe mostrar una simetría de las alas ilíacas y de los agujeros obturadores. La distancia entre el borde
superior de la sínfisis del pubis y el centro de la articulación sacrococcígea debe ser 3,2 cm ± 1 cm en los
hombres y 4,7 cm ± 1 cm en las mujeres.

Radiografías laterales

- Definen la anatomía ósea de la región proximal del fémur, los espacios articulares anterior y posterior, y
los bordes del acetábulo.

Radiografía lateral con haz radiográfico horizontal:

- El paciente está en decúbito supino con la extremidad inferior sana en 90° de flexión de la cadera, la
extremidad inferior afectada en 15° de rotación interna, el haz radiográfico paralelo a la mesa
radiográfica, inclinado 45° y centrado en la cabeza femoral.

Proyecciones de Dunn y de Dunn modificada:

- Se realizan con ángulos de flexión de la cadera de 45° y de 90°, respectivamente. El paciente está en
decúbito supino, con la extremidad inferior en 20" de abducción y rotación neutra, el haz radiográfico
entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis, perpendicular a la mesa radiográfica.

Proyección lateral en posición de Lowenstein (rana):

- Muestra la región anterior de la unión entre la cabeza y el cuello del fémur, y las lesiones de
osteonecrosis en la región anterosuperolateral de la cabeza femoral. El paciente se coloca en decúbito
supino, con la rodilla de la extremidad inferior afectada flexionada y la cadera en abducción de 45°.

Proyección de falso perfil:

- Identifica alteraciones de la cobertura acetabular en la región anterior y posterior. El paciente está de

pie con la cadera afectada apoyada sobre el chasis radiográfico y la pelvis rotada 65°, el pie del mismo
lado paralelo al chasis radiográfico y el haz radiográfico centrado en la cabeza femoral, perpendicular al
chasis radiográfico.
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS EN LA DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

- Un acetábulo aplanado con cobertura deficiente de la cabeza femoral, anomalías en la rotación

acetabular y en la anteversión femoral proximal.

- Centro de la cadera lateralizado: se determina basándose en la posición de la región medial de la

cabeza femoral en relación con la línea isquiática. Una distancia mayor de 10 mm se considerada
lateralización.

- Rotación e inclinación acetabular: la superficie articular acetabular lateral puede estar inclinada en
dirección superolateral con disminución de la cobertura de la cabeza femoral.

Proyección anteroposterior

- La anteversión es normal si la pared anterior del acetábulo converge con la línea proyectada desde el
borde posterior sobre el reborde lateral. Si estas líneas se cruzan antes de converger sobre el reborde
(signo del cruce o signo del 8), existe una retroversión acetabular relativa o un exceso de cobertura
anterosuperior por la pared anterior.

- El signo del cruce puede estar presente también con una pared posterior deficiente, de modo que el
centro de la cabeza está lateral al borde posterior del acetábulo. Lo normal es que el centro de la cabeza
femoral esté en línea con o justo medial al borde de la pared posterior.

- La visualización de la espina isquiática en una proyección anteroposterior de la pelvis es un signo de

retroversión acetabular. La rotación o la inclinación de la pelvis pueden provocar errores en la evaluación
de la rotación acetabular.

- El índice acetabular o ángulo de Tonnis, medido desde el reborde inferior hasta el reborde lateral en el
techo acetabular, determina la inclinación acetabular.

- El ángulo centro-borde lateral (ángulo de Wiberg) y el ángulo centro-borde anterior (ángulo de

Lequesne) evalúan la cobertura lateral y la anterior, respectivamente.

- Ángulo centro-borde lateral: se mide en la radiografía anteroposterior de la pelvis. Se traza una línea
vertical perpendicular al plano pélvico transversal desde el centro de la cabeza femoral. Se dibuja una
segunda línea angulada desde el centro de la cabeza femoral hasta el borde lateral del reborde
acetabular.

- Ángulo centro-borde anterior: se mide en una radiografía de perfil falso. Se traza una línea vertical
desde el centro de la cabeza femoral. Se dibuja otra línea desde el centro de la cabeza femoral hasta el
borde anterior del acetábulo. El ángulo formado entre estas dos líneas es el ángulo centroborde anterior.

- Los ángulos de Wiberg y los ángulos de Lequesne menores de 25° y menores de 20°, respectivamente,
pueden indicar una displasia acetabular.

- La lateralización del centro de la cadera y la deformidad femoral proximal producen una interrupción de
la línea de Shenton (línea curva que sigue el cálcar medial, la curva del cuello femoral y la curva inferior
de la rama iliopúbica) en la proyección anteroposterior. La línea de Shenton permanece continua en la
cadera normal.

Proyección lateral

- El fémur proximal displásico puede presentar un aumento del ángulo cervicodiafisario (coxa valga). El
aumento de la anteversión femoral puede observarse en las radiografías laterales.
HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS EN EL PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

Pinzamiento femoroacetabular tipo pincer

- Las causas son coxa profunda, protrusión acetabular, os acetabuli y retroversión acetabular.

- La coxa profunda y la protrusión acetabular pueden medirse en la radiografía anteroposterior de la

pelvis.

- La región medial de la cabeza femoral debe permanecer lateral a la línea ilioisquiática.

- La coxa profunda se identifica cuando la cavidad acetabular está en la línea ilioisquiática o medial a ella.

- La protrusión acetabular está presente cuando la cabeza femoral está medial a la línea ilioisquiática.

- En el pinzamiento femoroacetabular tipo pincer puede verse también una retroversión acetabular o un
aumento de cobertura con el signo del cruce.

- Cuando el cuello femoral choca contra el borde anterior del acetábulo, la cabeza se subluxa de manera
forzada en dirección posterior y puede sufrir un apalancamiento posterior, causando una lesión por
contragolpe.

- Os acetabuli: por lo general es una extensión del borde acetabular lateral por aposición ósea u
osificación del labrum acetabular por microtraumatismos repetidos: puede contribuir a un pinzamiento
femoroacetabular tipo pincer.

Pinzamiento femoroacetabular tipo cam

- Las causas son protuberancia ósea o una disminución de la relación cabeza-cuello en la unión cabeza-
cuello femoral.

- La deformidad lateral en la unión cabeza-cuello femoral puede verse en las radiografías

anteroposteriores, pero las deformidades anteriores, anterolaterales y las anterosuperiores, que son las
más frecuentes, se ven mejor en las proyecciones laterales de las caderas (Dunn modificada, Dunn,
lateral en posición de rana y con haz radiográfico horizontal).

- Otros trastornos infantiles, como la epifisiolisis y la enfermedad de Legg-Calvè-Perthes, pueden causar

un pinzamiento femoroacetabular tipo cam.

- La cabeza femoral permanece deformada y pierde su esfericidad, lo que disminuye los índices de
cabeza-cuello femoral. Estos cambios se denominan deformidades en empuñadura de pistola. La unión
cabeza-cuello femoral pierde su concavidad, se aplana o incluso se hace convexa.

- Los cambios causados por una epifisiolisis hacen que la unión entre la cabeza y el cuello femoral esté
deformada y pierda su esfericidad.

- La enfermedad de Legg-Calvè-Perthes se asocia a coxa magna, coxa breva, cabeza femoral anesférica
"en seta", prominencia del trocánter mayor y displasia acetabular.

- Pueden evaluarse tres parámetros radiográficos importantes en el pinzamiento femoroacetabular tipo

cam: Offset femoral anterior, razón de offset femoral y ángulo α.

Offset femoral anterior

- Se evalúa en la proyección lateral con el haz radiográfico horizontal midiendo la diferencia entre el
radio de la región anterior de la cabeza femoral y la región anterior del cuello femoral. Las caderas
sintomáticas tienen un offset femoral anterior menor de 7,2 ± 0,7 mm.

Razón de offset

- Es la relación entre el offset femoral anterior y el diámetro de la cabeza femoraL Las caderas
sintomáticas presentan un índice menor de 0,17.

Ángulo α

- Mide la esfericidad de la cabeza femoral. Un ángulo α muy alto se asocia a pinzamiento

femoroacetabular tipo cam.

- Se mide con más precisión en las proyecciones axiales oblicuas de resonancia magnética (RM).

- Se define como el ángulo entre el eje del cuello femoral y una línea que conecta el centro de la cabeza
femoral con el punto donde la cabeza femoral deja de ser esférica.

- Aunque existe controversia, se acepta que un ángulo a mayor de 50° puede indicar una lesión tipo cam.

Esfericidad de la cabeza femoral

- Se determina mediante colocación del círculo concéntrico que mejor se adapta al tamaño de la cabeza
femoral. Si en una radiografía la epífisis sobrepasa 2 mm en cualquier dirección el mejor círculo
concéntrico, se considera que la cabeza es anesférica.
OTROS PARÁMETROS RADIOGRÁFICOS

Clasificación de Tonnis

- Los cambios por artropatía degenerativa observados en la radiografía anteroposterior de la pelvis

pueden clasificarse según los grados de Tonnis.

- En el grado 0, el espacio articular es normal y no hay cambios artrósicos.

- El grado 1 se caracteriza por escasa disminución del espacio articular y esclerosis subcondral leve del
acetábulo y de la cabeza femoral.

- En el grado 2 se observan quistes pequeños en la cabeza femoral o en el acetábulo, pinzamiento

moderado del espacio articular y pérdida moderada de la esfericidad de la cabeza femoral.

- El grado 3 se caracteriza por quistes grandes en la cabeza femoral o en el acetábulo, pinzamiento

considerable del espacio articular, deformidad de la cabeza femoral u osteonecrosis.

- La osteonecrosis se ve mejor en la radiografía lateral en posición de rana. Se ve como una lesión

radiolúcida con un borde esclerótico en la región superolateral de la cabeza femoral.

- La osteonecrosis puede producir un colapso prematuro que se manifiesta por el signo de la semiluna. Al
avanzar la enfermedad, la cabeza femoral puede colapsarse y puede producir cambios degenerativos en
el cartílago articular, mostrando los signos de una artrosis secundaria.

Clasificación de Ficat

- Estadios 0 y I, osteonecrosis preclínica y prerradiográfica.

- Estadio II, o precolapso, con esclerosis, quistes y osteoporosis difusa.

- Estadio III, o colapso, con signo de semiluna, aplanamiento de la cabeza femoral y disminución del
espacio articular.

- Estadio IV, o artrosis.

Resonancia magnética/artrografía por resonancia magnética (artro-RM)

- Identifica otras causas de dolor en la cadera: fractura oculta de la cabeza o el cuello femoral,
osteonecrosis, artritis séptica u osteomielitis, neoplasia y patología intraarticular.

- Determina la localización específica del pinzamiento femoroacetabular tipo cam, la extensión de la

lesión de la superficie condral y el daño presente en el labrum acetabular por el pinzamiento
femoroacetabulaz.

- La artrografía por RM se realiza mediante inyección de una solución diluida de contraste guiada por
radioscopia o por ecografía.

- La artrografía por RM puede identificar alteraciones del labrum acetabular y del cartílago articular.

Técnica de artrografía por RM (artro-RM):

- Paciente en decúbito supino con las extremidades inferiores en 15° de rotación interna para controlar
la anteversión del cuello femoral.

- Se obtienen imágenes axiales, frontales oblicuas, sagitales y radiales.

- Las imágenes radiales y las axiales oblicuas muestran que las lesiones tipo cam se localizan en la región
anterosuperior.

- Se buscan signos de aumento del edema óseo o esclerosis y cambios quísticos en el hueso subcondral,
que indican cambios degenerativos prematuros incipientes.

- Se examina el cartílago en busca de lesiones por desgarro o cizallamiento o muescas en la cabeza

femoral o dentro del cartílago acetabular.

- La presencia de contraste que se extiende desde debajo del cartílago y del hueso subcondral hasta
comunicar con la articulación es un signo de rotura condral.

- De manera parecida, las roturas de espesor completo del labrum acetabular se identifican por la

presencia de contraste que comunica la profundidad con la superficie.

- La RM con gadolinio diferida del cartílago define mejor los daños en el cartílago articular porque
muestra el contenido restante de glicosaminoglicanos.

- La RM con gadolinio diferida del cartílago tiene valor pronóstico para predecir las respuestas de los
pacientes a las técnicas de osteotomía con conservación de la cadera.

- Los quistes formados por el pinzamiento femoroacetabular y las cavidades formadas por herniación
presentes con frecuencia en la región anterolateral del fémur proximal producen una hiperseñal en las
secuencias en T2.

Evaluación de estructuras específicas en la artrografía por RM (artro-RM):

- Cápsula articular: puede estar engrosada en la artrografía por RM en el pinzamiento femoroacetabular.
En la displasia de cadera suele ser redundante y más delgada de lo normal.

- Labrum acetabular: el labrum acetabular normal tiene forma triangular en sección transversal y
produce una hiposeñal en la artrografía por RM.

- En las caderas displásicas, el labrum acetabular está hipertrofiado.

- Una hiperseñal anómala del labrum acetabular con extravasación de contraste puede indicar una rotura
del labrum.

- En el pinzamiento femoroacetabular tipo cam es frecuente la presencia de una rotura en la cara interna
de la unión entre el cartílago y el labrum acetabular asociada a la rotura del labrum acetabular.

- En el pinzamiento femoroacetabular tipo pincer puede verse una rotura longitudinal del labrum
acetabular como una hiperseñal lineal en el labrum.
HALLAZGOS DE LA TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

- Las radiografías simples y la artro-RM identifican la mayoría de las displasias y de los síndromes de
pinzamiento femoroacetabular en los pacientes con sintomatología de la cadera, pero la tomografía
computarizada (TAC) puede ser útil para realizar mediciones óseas precisas.

- Permite determinar con precisión la esfericidad de la cabeza femoral.

- Puede realizarse una medición precisa del ángulo α en la imagen sagital oblicua paralela al cuello
femoral.

- Los cambios quísticos en el interior del hueso pueden verse con claridad y es posible definir mejor la
osificación del labrum acetabular.

- La TAC permite determinar con precisión la posición del acetábulo y la anteversión femoral con
independencia de la posición del paciente.

- Se obtienen con facilidad reconstrucciones tridimensionales que pueden ayudar a la planificación

preoperatoria de la reconstrucción.
EVALUACIÓN GENERAL DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA DE CADERA

INTRODUCCIÓN

Síntomas relacionados con la patología de cadera

- La región inguinal es la localización clásica donde los pacientes describen el dolor causado por
trastornos intraarticulares de la cadera.

- Con menos frecuencia, los pacientes con un trastorno intraarticular de la cadera sólo presentan dolor
en la región lateral/posterior de la cadera o en la rodilla.

- El dolor en la región glútea con irradiación descendente hasta el pie es por lo general secundario a
patoIogía de la columna vertebral más que a un trastorno intraarticular de la cadera.

- El dolor en la cara externa de la cadera o peritrocantéreo indica una bursitis trocantérea o una
tendinitis o alteración de los músculos abductores.

- El dolor en el muslo o en la nalga que aparece sólo con la actividad y mejora de manera específica
mediante reposo puede indicar una arteriosclerosis ilíaca y una claudicación vascular.

- Una inyección intraarticular diagnóstica de anestésico local guiada por radioscopia es una técnica útil
para distinguir entre una causa intraarticular y extraarticular del dolor.
EXAMEN FÍSICO GENERAL

Deambulación

- Debe observarse la manera de deambular del paciente.

- La marcha de Trendelenburg aparece cuando el paciente se inclina con el centro de gravedad sobre la
cadera afectada durante la fase de apoyo.

- La marcha antiálgica se produce cuando un pariente acorta la fase de apoyo durante el ciclo de la
marcha para disminuir el tiempo en el que la extremidad inferior afectada soporta el peso del cuerpo.

Palpación

- La palpación de las crestas ilíacas y del trocánter mayor es una maniobra útil para evaluar la fuerza
muscular y el equilibrio.

- Una prueba de Trendelenburg positiva (ala ilíaca afectada desciende durante el apoyo monopodal) es
indicativa de debilidad de los músculos abductores del mismo lado.

- Las diferencias en la altura palpable de las crestas ilíacas durante el apoyo bipodal puede indicar una
diferencia de longitud de las extremidades inferiores o una oblicuidad pélvica por escoliosis vertebral.

- El dolor a la palpación sobre el trocánter mayor indica un componente de bursitis trocantérea.

Rango de movilidad

- El rango de movilidad de la cadera debe evaluarse con el paciente en decúbito supino y la pelvis
estabilizada para disminuir la contribución de la movilidad lumbosacra a la movilidad global de la cadera
y de la pelvis.

- Debe evaluarse la flexión, la extensión, la aducción, la abducción, la rotación externa y la rotación

interna con la cadera en flexión de 90" y debe compararse con la cadera contraria para detectar
diferencias.

- Una rotación interna excesiva en flexión puede indicar una anteversión femoral excesiva.

- El signo del pinzamiento femoroacetabular es positivo cuando se produce dolor en una posición de
flexión, aducción y rotación interna de la cadera.

- La disminución de la rotación interna puede indicar un pinzamiento femoroacetabular u otra patología

femoroacetabular, como artrosis o artritis inflamatoria.
- La imposibilidad para extender la cadera por completo en posición de decúbito supino con la cadera
contraria en posición de flexión para estabilizar la pelvis indica una contractura en flexión de la cadera.
CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS SEGÚN PATOLOGÍAS

Pinzamiento femoroacetabular

- El pinzamiento femoroacetabular es un contacto óseo anormal entre el borde del acetábulo y el fémur
proximal durante los movimientos de la cadera que produce dolor y daños en el labrum acetabular y el
cartílago articular, y puede contribuir a la aparición de la artrosis.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo cam (joroba) está relacionado con un exceso de hueso en la
unión entre la cabeza y el cuello del fémur, con la consiguiente disminución del offset en la unión cabeza-
cuello, que produce un contacto prematuro entre el fémur proximal y la región anterior del acetábulo
durante los movimientos de la cadera.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer (pinza) está relacionado con un exceso de hueso a lo largo
del borde del acetábulo por un exceso de profundidad de la cavidad acetabular o una retroversión
acetabular que, de modo parecido, limita los movimientos de la cadera por un choque con el hueso.

- Muchos pacientes con pinzamiento femoroacetabular presentan un cuadro mixto tipo cam y tipo
pincer, que se denomina pinzamiento femoroacetabular combinado.

- Van apareciendo más pruebas de que el pinzamiento femoroacetabular puede ser uno de los
principales factores que contribuyen a la aparición de la artrosis de la cadera en muchos pacientes.

Displasia acetabular

- La displasia acetabular corresponde a una cavidad acetabular aplanada sin una luxación patente de la
cabeza femoral pero con distintos grados de subluxación lateral superior de la cabeza femoral.

- Muchos casos de displasia acetabular leve o mínima pasan inadvertidos en la evaluación radiográfica.

- El aplanamiento de la cavidad acetabular aumenta las presiones de contacto en el cartílago articular

cerca del borde superolateral del acetábulo, con las consiguientes roturas del labrum acetabular y una
subluxación lateral progresiva de la cabeza femoral: el denominado síndrome del reborde acetabular.

- Los pacientes con displasia acetabular pueden presentar dolor inguinal o cansancio de la musculatura
abductora.

- Las osteotomías de la pelvis, como la osteotomía periacetabular de Bemese, intentan corregir la

displasia acetabular mediante una reorientación de la cavidad acetabular en una posición más
horizontal, para disminuir las presiones de contacto en el cartílago articular.
Artrosis

Etiología y diagnóstico:

- Los cambios principales de la artrosis son pérdida del cartílago articular, remodelación del hueso
subcondral y formación de osteofitos.

- La artrosis afecta por lo general a todos los tejidos que forman la articulación sinovial, como el cartílago
articular, el hueso subcondral, el hueso metafisario, la sinovial, los ligamentos, la cápsula articular y los
músculos que cruzan la articulación.

- La artrosis es la causa más frecuente de discapacidad a largo plazo en los pacientes mayores de 6.5
años y afecta a todos los grupos étnicos y a todas las Iocalizaciones geográficas.

- La artrosis es más común en mujeres que en hombres.

- La cadera es una localización frecuente de la artrosis, pero la articulación más afectada es la rodilla.

- La inflamación no es un componente principal en la mayoría de los pacientes con artrosis.

- Existe una relación estrecha entre la edad y la artrosis, pero la artrosis no es simplemente la
consecuencia del desgaste mecánico por un uso normal de la articulación.

- La causa de la artrosis de la cadera es multifactorial.

- Cada vez hay más pruebas de que las anomalías morfológicas mínimas alrededor de la cadera
(pinzamiento femoroacetabular y displasia acetabular) pueden contribuir al proceso mecánico que
provoca daños en el cartílago articular y una artrosis avanzada de la cadera.

- A nivel celular, la artrosis es consecuencia del deterioro de la capacidad de los condrocitos para
mantener y reparar el cartílago articular.

- Distintos hallazgos indican que los condrocitos sufren una erosión de los telómeros relacionada con la
edad y un aumento de la expresión de la β-galactosidasa, un marcador de senescencia, que indican que
la senescencia celular es responsable de la pérdida funcional de los condrocitos relacionada con la edad.

Artritis inflamatoria

Consideraciones preoperatorias:

- La artropatía inflamatoria está relacionada frecuentemente con mala calidad del hueso del paciente
como consecuencia del tratamiento corticoides oral o de una osteopenia por desuso.

- La alteración del cartílago articular puede ser la indicación para una artroplastia de sustitución, pero las
artroplastias de sustitución se realizan también por otros motivos en estos pacientes, como una fractura
del cuello femoral o una osteonecrosis de la cabeza femoral.
- La artroplastia total de cadera es más apropiada que la hemiartroplastia de cadera en trastornos como
la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico, debido a la compromiso de toda la articulación y
a la alteración del cartílago.

- Los pacientes con artritis reumatoide tienen un riesgo más alto de infección periprotésica tardía.

- La deformidad de la columna lumbar puede predisponer a los pacientes con artritis reumatoide o con
espondilitis anquilosante a una orientación inadecuada del componente acetabular.

- El 90% de los pacientes con artritis reumatoide tienen comprometida la columna cervical.

- En los pacientes con artritis reumatoide es conveniente realizar radiografías laterales de la columna
cervical en flexión y en extensión antes de una intervención quirúrgica programada para descartar una
inestabilidad atlantoaxial.

- Una diferencia mayor de 9 a 10 mm en el intervalo atlas-apófisis odontoides en las proyecciones en

flexión/extensión o un espacio disponible para la médula espinal menor de 14 mm se asocian a un
aumento del riesgo de lesión neurológica y por lo general es recomendable corregir estas alteraciones
mediante tratamiento quirúrgico.

- Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar también micrognatia o disminución de la
movilidad de la articulación temporomandibular.

- Varias artropatías inflamatorias están asociadas a protrusión acetabular.

- En los pacientes con artritis reumatoide juvenil es imprescindible la planificación preoperatoria para
asegurarse de que se dispone de los componentes del tamaño apropiado (pequeños).

- El riesgo de infección de la artroplastia de sustitución total es más alto de !o normal en los pacientes
con artritis psoriásica, por lo que deben evitarse las incisiones cutáneas a través de lesiones psoriásicas
activas, por la elevada colonización bacteriana de dichas lesiones.

Consideraciones intraoperatorias:

- En los pacientes con artropatías inflamatorias se han logrado resultados satisfactorios con
componentes protésicos tanto cementados como sin cementar. En la actualidad se utilizan con más
frecuencia componentes sin cementar.

- La exposición acetabular puede ser más difícil en los pacientes con protrusión acetabular.

- Puede ser conveniente realizar una osteotomía trocantérea para facilitar la exposición acetabular.

- La osteotomía trocantérea ordinaria tiene una incidencia de pseudoartrosis cercana al 20%. La

osteotomía trocantérea ampliada o la osteotomía de deslizamiento trocantéreo pueden ser una
alternativa viable para mejorar la exposición.
- En los pacientes con una protrusión acetabular avanzada puede ser necesaria una osteotomía del
cuello femoral in situ para facilitar la luxación de la cabeza femoral.

Artroplastia total de cadera en la espondilitis anquilosante:

- La hiperextensión pélvica fija y la disminución de la lordosis lumbar pueden provocar una anteversión
funcional excesiva del componente acetabular cuando el paciente adopta la posición erecta.

- Una anteversión excesiva del componente acetabular puede aumentar el riesgo de luxación anterior de
la cadera.

- La colocación del componente acetabular en una posición más horizontal con menos anteversión
guiándose por las referencias pélvicas intraoperatorias (como el plano pélvico anterior) es una manera
de compensar la deformidad lumbopélvica fija, mejorando así la posición funcional del componente
acetabular y evitando la luxación anterior.

Osteonecrosis

Epidemiología y aspectos generales:

- La osteonecrosis de la cabeza femoral afecta a 20.000 personas al año en Estados Unidos y representa
alrededor de 10% de todas las artroplastias totales de caderas realizadas en este país.

- La media de edad al inicio de la enfermedad está entre 35 y 50 años.

- Los factores de riesgo de osteonecrosis pueden agruparse en causas directas e indirectas.

Causas directas:

- Traumatismo

- Irradiación

- Enfermedades hematológicas (leucemias, linfomas)

- Citotoxinas

- Osteonecrosis disbárica (enfermedad por descompresión)

- Enfermedad de Gaucher

- Anemia o rasgo drepanocítico

Causas Indirectas:

- Corticoides

- Alcoholismo

- Lupus eritematoso sistémico

- Insuficiencia renal

- Trasplante de órgano

- Osteonecrosis idiopática

- Hemofilia

- Trombofilia

- Hipofibrinolisis

- No se conoce por completo ni la etiología ni la fisiopatología de la osteonecrosis.

- La osteonecrosis puede ser bilateral en el 80% de los pacientes. Por esta razón, siempre hay que evaluar
la cadera contraria, incluso si está asintomática. El diagnóstico precoz puede mejorar las probabilidades
de éxito de las técnicas quirúrgicas con conservación de la cabeza femoral, como la descompresión
central o el injerto óseo.

- La osteonecrosis multifocal (la enfermedad afecta a tres o más articulaciones: cadera, rodilla, hombro,
tobillo) está presente en el 3% de los pacientes diagnosticados de osteonecrosis. Por tanto, en los
pacientes que presentan una osteonecrosis en otra articulación distinta de la cadera debe realizarse una
resonancia magnética (RM) de las caderas para descartar una lesión asintomática en la cabeza femoral.

Estudios de imagen:

- La RM tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99% para la osteonecrosis.

- Las hiperintensidades focales en las imágenes en T2 o la presencia de una banda hipointensa en las
imágenes en T1 son hallazgos de RM patognomónicos en la osteonecrosis.

- En la RM se observa con frecuencia el signo de doble densidad, causado por el borde de avance de la
neovascularización y por la formación de hueso nuevo.

- Es necesario distinguir la osteonecrosis de la osteoporosis transitoria, que puede producir cambios

parecidos en las pruebas de imagen, como se explica más adelante.

Consideraciones terapéuticas para la osteonecrosis:

- Varios factores son importantes para determinar el tratamiento apropiado de la osteonecrosis, como la
presencia de síntomas, la presencia de colapso, el tamaño y la localización de

la lesión, el grado de compromiso de la superficie de carga de la cabeza femoral y el compromiso

acetabular secundaria.

- En algunos pacientes se ha empleado el tratamiento farmacológico con bifosfonatos en las fases

iniciales de la enfermedad, pero sigue siendo un tratamiento en fase experimental y no ha logrado
resultados satisfactorios de manera uniforme.

- El colapso de la cabeza femoral se asocia a peores resultados en todas las técnicas terapéuticas con
conservación de la cabeza femoral.

- Las lesiones más pequeñas con bordes escleróticos tienen por lo general mejor pronóstico con técnicas
con conservación del hueso.

- La presencia de signos de lesión del cartílago acetabular o de dolor resistente al tratamiento

farmacológico es una indicación de artroplastia total de cadera.

- El tratamiento quirúrgico de la osteonecrosis de la cadera asintomática es controvertido.

Técnicas con conservación de la cabeza femoral:

- Pueden emplearse varias técnicas diferentes para tratar la osteonecrosis de la cabeza femoral sin
colapso. En la actualidad no es posible recomendar una técnica específica. En general, después de
producirse el colapso de la cabeza femoral, el pronóstico de una técnica con conservación de la cabeza
femoral es desfavorable.

- Las técnicas que se utilizan con mayor frecuencia son la descompresión central, osteotomías e injerto
vascularizado o no vascularizado.

Descompresión central:

- La descompresión central comprende varias técnicas que consisten en perforar un orificio grande o
varios orificios más pequeños en la cabeza femoral. Esta técnica puede asociarse también a
desbridamiento de la lesión e injerto óseo.

- La descompresión central se ha realizado habitualmente con una broca de 8 a 10 mm o incluso más

gruesa, con o sin injerto óseo. Sin embargo, se ha comprobado que también es efectivo perforar varios
orificios más pequeños. Hace poco tiempo se ha observado que una técnica en la que se introduce dos o
tres veces un clavo de 3,2 mm de grosor en la lesión es efectiva en las fases iniciales de la enfermedad.

Osteotomías:

- El porcentaje de resultados satisfactorios de las osteotomías femorales proximales varía entre el 60% y
el 90% de los pacientes en algunas series, pero esta técnica se utiliza menos en Estados Unidos por la
distorsión resultante de la región proximal del fémur, con la consiguiente dificultad para la artroplastia
total de cadera.

Injerto de peroné vascularizado:

- El injerto de peroné vascularizado es técnicamente difícil, pero varios hospitales han conseguido
resultados satisfactorios (tasa de éxito de 80%) con un seguimiento de 5-10 años.

- El dolor en la zona donante y la alteración funcional de la extremidad inferior después de la obtención

del injerto son complicaciones frecuentes que disuaden a muchos cirujanos de emplear este tipo de
técnica quirúrgica.

- En las técnicas de injerto vascularizado o sin vascularizar, el legrado de la lesión necrótica es un paso
imprescindible de la técnica quirúrgica y en realidad es una variante de la descompresión central.

Injerto no vascularizado:

- Las técnicas de injerto sin vascularizar utilizan los implantes siguientes: injerto óseo local obtenido del
trocánter mayor o del trayecto de descompresión central, matriz ósea desmineralizada, concentrado de
células madre autólogas y barras de tantalio (aunque existe preocupación por las partículas metálicas si
es necesaria la conversión en una artroplastia total de cadera).

- Varios artículos publicados presentan tasas de éxito dispares con las técnicas mencionadas. Es
necesario realizar estudios randomizados para determinar su eficacia.

Técnicas de artroplastia:

- Para la hemiartroplastia de recubrimiento (resurfacing) es necesaria la presencia de un hueso

subyacente adecuado para apoyar el componente femoral, pero el seguimiento a mediano plazo ha
puesto de manifiesto unas tasas elevadas de erosión acetabular con necesidad de conversión en
artroplastia total de cadera, que limitan la idoneidad de esta técnica.
- La hemiartroplastia convencional con una prótesis unipolar o bipolar ha perdido adeptos debido a las
complicaciones, como la aparición de artrosis acetabular secundaria por erosión del cartílago articular,
que provoca dolor y la necesidad de conversión en una artroplastia total de cadera.

- La artroplastia total de recubrimiento de cadera evita el problema de la condrosis acetabular

secundaria, pero la presencia de lesiones extensas en la cabeza femoral puede comprometer el soporte
del componente de la cabeza femoral y provocar un fracaso prematuro de dicho componente. Esta
técnica sigue siendo controvertida para el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera.

- La artroplastia total de cadera consigue un alivio más previsible del dolor que las técnicas de
hemiartroplastia, aunque algunos estudios han encontrado una tasas más altas de aflojamiento y de
osteolisis después

Osteoporosis transitoria

- La osteoporosis transitoria de la cadera es una causa poco frecuente de dolor inguinal agudo.

- En la osteoporosis transitoria, los síntomas suelen estar desproporcionados en relación con los
hallazgos en las pruebas de imagen.

- La osteoporosis transitoria afecta por lo general a pacientes en la quinta década de la vida y a mujeres
embarazadas.

- Los hallazgos en las radiografías simples son osteopenias relativas de la cabeza y el cuello del fémur,
frecuentemente un hallazgo radiográfico poco llamativo que pasa desapercibido con frecuencia.

- Los hallazgos RM en la osteoporosis transitoria de la cadera son una imagen parecida al edema óseo,
con hiperseñal en las imágenes en T2 e hiposeñal en las imágenes en T1. Los cambios de intensidad de la
señal afectan a la cabeza femoral y por lo general se extienden bastante a la región del cuello femoral y a
la región intertrocantérea.

- La osteoporosis transitoria no produce el signo de densidad doble característico de la osteonecrosis.

- Por lo general no es necesario un tratamiento quirúrgico de la osteoporosis transitoria. de una

artroplastia total de cadera por osteonecrosis que por otras causas (ej. artritis reumatoide, lupus
eritematoso sistémico, alcoholismo, anemia drepanocítica). Los resultados dependen de las causas
subyacentes y de la calidad de la reserva ósea. Los resultados de la artroplastia total de cadera en los
pacientes con osteonecrosis pueden mejorar en un futuro próximo gracias al uso de nuevos materiales
para las superficies de la articulación.

Fracturas por estrés

- Las fracturas de estrés en el cuello femoral son otra causa posible de dolor inguinal y no deben pasar
desapercibidas.

- El antecedente de aumento de la duración y/o de la intensidad del ejercicio, sobre todo con actividades
de alto impacto, como correr, debe alertar al médico sobre este diagnóstico posible.

- El diagnóstico de una fractura por estrés puede confirmarse con un cintigrama óseo o una RM de la
cadera afectada.

- Las fracturas por estrés del cuello femoral en el lado de compresión del fémur pueden tratarse
generalmente mediante inmovilización, mientras que en las fracturas localizadas en el lado de tensión
del hueso puede ser necesaria una fijación quirúrgica para evitar la progresión a una fractura completa
del cuello femoral desplazada.

Enfermedad tromboembólica venosa después del tratamiento quirúrgico de la cadera

Epidemiología:

- La artroplastia total de cadera se asocia a riesgo de enfermedad tromboembólica venosa femoral

sintomática, como trombosis venosa profunda y embolia pulmonar.

- La prevalencia de embolia pulmonar mortal después de una artroplastia total de cadera es baja (0%-
0,32%). La prevalencia de embolia pulmonar sintomática es del 1% aproximadamente.

Profilaxis:

- Los expertos coinciden en que la profilaxis es necesaria, pero la pauta apropiada es muy variable, con
discordancia entre las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP) y la American
Academy of Orthopaedics Surgeons (AAOS).

- La elección de un fármaco profiláctico implica un equilibrio entre eficacia y seguridad.

- Las recomendaciones de práctica clínica de la AAOS no recomiendan un fármaco concreto ni una

duración específica del tratamiento basándose en los datos disponibles.

- El ACCP recomienda los siguientes fármacos mejor que la ausencia de profilaxis durante un mínimo de
14 días:

- Warfarina.

- Heparina de bajo peso molecular.

- Ácido acetilsalicflico.

- Fondaparinux.
- Rivaroxabán.

- Apixabán.

- Dispositivo de compresión mecánica intermitente.

Enfermedades concurrentes

Obesidad:

- En la bibliografía científica no está definida con claridad la relación entre el índice de masa corporal y la
sobrevida a largo plazo de los implantes utilizados para la artroplastia total de cadera.

- La obesidad aumenta la probabilidad de infección debido a los problemas mecánicos de la herida

relacionados con las gruesas capas de grasa subcutánea.

- La obesidad aumenta la duración de la secreción en la herida quirúrgica después de una artroplastia

total de cadera, lo que se ha relacionado con una tasa más alta de infección periprotésica.

- Algunos estudios publicados indican que la obesidad puede aumentar la probabilidad de aflojamiento
aséptico de la artroplastia total de cadera.

- La mayor parte de los estudios que analizan la pérdida de peso después de la intervención quirúrgica
muestran que los pacientes siguen estando obesos después de una artroplastia de sustitución total.

Diabetes mellitus:

- La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente de infección después de una artroplastia de

sustitución total.

- Cada vez hay más pruebas que indican que una regulación perioperatoria inadecuada de la glicemia
durante la intervención quirúrgica para implantar una artroplastia de sustitución total está asociada a
una tasa más alta de infección periprotésica.

- Una concentración preoperatoria de hemoglobina A1C mayor de 7% está asociada a un aumento del
riesgo de infección periprotésica después de una artroplastia de sustitución total. La intervención
quirúrgica debe retrasarse hasta que la glicemia esté bien regulada.

Asimetría del esqueleto axial:

- Al planificar una artroplastia total de cadera, hay que tener en cuenta la presencia de deformidades
fijas de la columna vertebral secundarias a escoliosis, artrodesis vertebral previa o espondilitis
anquilosante.

- Las deformidades fijas de la columna vertebral pueden alterar la posición funcional del componente
acetabular de una artroplastia total de cadera.

- En los pacientes con espondilitis anquilosante, el componente acetabular debe colocarse en una
posición más horizontal con menos anteversión, para evitar la luxación anterior.
FRACTURAS DE PELVIS

INTRODUCCIÓN

Epidemiología

- La incidencia de las fracturas de pelvis en Estados Unidos se ha estimado en 37 casos por 100.000
habitantes por año.

- En los menores de 35 años, los hombres presentan una mayor incidencia que las mujeres; en los
mayores de 35 años, las mujeres presentan más fracturas de pelvis que los hombres.

- La mayoría de las fracturas de pelvis se producen en pacientes jóvenes por mecanismos de alta energía,
mientras que en los ancianos ocurren tras traumatismos menores, como una caída desde poca altura.

Anatomía

- El anillo pélvico está formado por el sacro y dos huesos innominados que se unen en su parte anterior
en la sínfisis y en su parte posterior en las dos articulaciones sacroilíacas.

A. Pelvis, cara lateral (A) y cara medial (B), donde se observan las diferentes inserciones musculares.

- En la edad adulta, cada hueso innominado está formado por la fusión de tres centros de osificación:
ilion, isquion y pubis, que se unen en el cartílago trirradiado en la cúpula del acetábulo.

- El borde de la pelvis está formado por las líneas arqueadas, que se unen en el promontorio sacro en la
zona posterior y en la parte superior del pubis en la zona anterior. Por debajo se encuentra la pelvis
menor o verdadera, que contiene las vísceras pélvicas. Por encima se encuentra la pelvis mayor o falsa,
que constituye la parte inferior de la cavidad abdominal.

- La estabilidad inherente de la pelvis la proporcionan las estructuras ligamentosas, que pueden dividirse
en dos grupos según sus inserciones: ligamentos sacroilíacos y ligamentos de la sínfisis del pubis.

Ligamentos sacroilíacos:

- Las estructuras ligamentosas más resistentes e importantes se localizan en la cara posterior de la pelvis
y conectan el sacro con los huesos innominados.

- El complejo ligamentoso sacroilíaco se divide en los ligamentos posteriores (cortos y largos) y los
ligamentos anteriores. Los ligamentos posteriores son los principales estabilizadores.

- El ligamento sacrotuberoso se extiende desde la cara posterolateral del sacro y la parte dorsal de la
espina ilíaca posterior hasta la tuberosidad isquiática. Este ligamento, junto con los ligamentos
sacroilíacos posteriores, es especialmente importante para ayudar a mantener la estabilidad vertical de
la pelvis.

- El ligamento sacroespinoso es triangular y se extiende desde los bordes laterales del sacro y del cóccix
hasta la espina isquiática. Es más importante para mantener el control rotacional de la pelvis si los
ligamentos sacroilíacos posteriores están intactos.

Ligamentos de la sínfisis del pubis:

- Los ligamentos que se extienden entre la columna lumbar y el anillo pélvico proporcionan estabilidad
adicional:

- Los ligamentos iliolumbares se originan en las apófisis transversas de L4 y L5 y se insertan en la cresta

ilíaca posterior.

- Los ligamentos lumbosacros se originan en las apófisis transversas de L5 y se extienden hasta el ala del
sacro.

- Los ligamentos que se sitúan en posición transversal resisten las fuerzas de rotación, e incluyen los
ligamentos sacroilíacos posteriores cortos, los sacroilíacos anteriores, los iliolumbares y los
sacroespinosos.

- Los ligamentos que se sitúan verticalmente resisten las fuerzas de cizallamiento (vertical), e incluyen los
ligamentos sacroilíacos posteriores largos, los sacrotuberosos y los lumbosacros laterales.

Arcos de la pelvis:

- Arco posterior: posterior al acetábulo, incluye el sacro, las articulaciones sacroilíacas y el hueso ilíaco
posterior.

- Arco anterior: anterior al acetábulo. Incluye las ramas del pubis y la sínfisis del pubis.

Columnas del acetábulo:

- Columna anterior (iliopúbica): desde la mitad anterior de la cresta ilíaca hasta el pubis.
- Columna posterior (ilioisquiática): desde la escotadura ciática mayor hasta el isquion.

Estabilidad de la pelvis

- Una lesión es estable si puede resistir las fuerzas fisiológicas sin que se produzca una deformidad
anormal.

- En raras ocasiones los traumatismos penetrantes causan desestabilización del anillo pélvico.

- Una lesión inestable puede caracterizarse según el tipo de desplazamiento:

- Inestabilidad rotatoria (pelvis abierta y con rotación externa o pelvis comprimida y con rotación
interna).

- Inestabilidad vertical.

- Los estudios anatómicos con sección escalonada de los ligamentos de la pelvis determinan la
contribución relativa de cada uno de éstos a la estabilidad pélvica (incluyendo los equivalentes óseos a
las roturas ligamentosas):

- Sínfisis aislada: diástasis del pubis 2,5 cm.

- Sínfisis y ligamentos sacroespinosos: diástasis del pubis mayor de 2,5 cm (se trata de un movimiento de
rotación y no de un desplazamiento vertical o posterior).

- Sínfisis y ligamentos sacroespinosos, sacrotuberosos y sacroilíacos posteriores: inestabilidad vertical,

posterior y rotatoria.

Mecanismo de lesión

- Las lesiones pueden producirse por mecanismos de baja energía, que característicamente dan lugar a
fracturas de huesos individuales, o de alta energía, que pueden ocasionar roturas del anillo pélvico.

- Las lesiones de baja energía son frecuentemente resultado de una contracción muscular brusca en
deportistas jóvenes que ocasiona una lesión por avulsión, de un traumatismo de baja energía o de una
caída a horcajadas.

- Las lesiones de alta energía se producen típicamente en accidentes de tránsito, atropellos de peatones,
accidentes de motocicleta, caídas desde grandes alturas o aplastamientos.

- Las lesiones por impacto ocurren cuando el sujeto en movimiento choca contra un objeto estacionario,
o viceversa. La dirección, la magnitud y la naturaleza de la fuerza condicionan el tipo de fractura.

- Las lesiones por aplastamiento se producen cuando el sujeto se ve atrapado entre la fuerza lesiva, por
ejemplo un vehículo y un material rígido, por ejemplo el suelo. Además de los factores antes
mencionados, para comprender el patrón de fractura son importantes la posición del sujeto, la duración
del aplastamiento y si la fuerza se aplicó de forma directa o "por arrollamiento" (que ocasiona un vector
de fuerza cambiante).

Patrones específicos de lesión varían según la dirección de aplicación de la fuerza:

- Fuerza anteroposterior (choque de motocicleta): produce rotación externa de la hemipelvis. Se produce

una apertura de la pelvis, que rota sobre los ligamentos posteriores intactos.

- Fuerza de compresión lateral (caída sobre un lado, accidente de tránsito con impacto lateral): es más
frecuente y ocasiona la impactación del hueso esponjoso a través de la articulación sacroilíaca y del
sacro. El patrón de lesión depende de la localización de la fuerza aplicada:

- Mitad posterior del ilion: es la compresión lateral clásica, con mínima lesión de partes blandas. Con
frecuencia presenta una configuración estable.

- Mitad anterior del ala ilíaca: produce la rotación interna de la hemipelvis. Puede romper el complejo
ligamentoso sacroilíaco posterior. Si la fuerza continúa actuando, empuja la hemipelvis contra el otro
lado y desplaza la hemipelvis contralateral en rotación externa, ocasionando una lesión por compresión
lateral ipsilateral y una lesión por rotación externa contralateral.

- Región del trocánter mayor: puede asociarse a fracturas transversas del acetábulo.

- Fuerza de abducción y rotación externa: es frecuente en los accidentes de motocicleta. La fuerza se

aplica a través de la diáfisis y de la cabeza del fémur, cuando la pierna está sometida a una fuerza de
rotación externa y abducción. Esto tiende a separar la hemipelvis del sacro.

- Fuerza de cizallamiento: produce una fractura completamente inestable, con inestabilidad triplanar
secundaria a la rotura de los ligamentos sacroespinosos, sacrotuberosos y sacroilíacos.

- En los ancianos, la resistencia ósea puede ser menor que la de los ligamentos, por lo que el hueso
fallaría en primer lugar.

- En los jóvenes, la resistencia ósea es mayor y por tanto la rotura de los ligamentos se produce en
primer lugar.
DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

- Evaluación primaria del paciente (ABCDE, Airway, Breathing, Circulation, Disability and Exposure): vía
aérea, respiración, circulación, discapacidad y exposición. Incluir una evaluación traumatológica
completa.

- Iniciar la reanimación: tratar las lesiones que pueden poner en peligro la vida.

- Evaluar las lesiones de craneo, torácicas, abdominales y de la columna.

- Identificar todas las lesiones de las extremidades y de la pelvis, valorando cuidadosamente la situación
neurovascular distal.

- Una inestabilidad pélvica puede ocasionar una dismetría con acortamiento del lado afectado, o una
deformidad de la extremidad inferior en rotación interna o externa evidente.

- Para determinar si hay inestabilidad pélvica, debe realizarse la prueba de compresión anteroposterior y
lateral una sola vez, que requiere aplicar rotación interna y externa a la pelvis.

- Una contusión masiva en el flanco o en la región glútea y una gran inflamación con hematoma son
signos de que se ha producido un sangrado importante.

- La palpación de la cara posterior de la pelvis puede revelar un gran hematoma, un defecto que indique
una fractura o una luxación sacroilíaca. La palpación de la sínfisis también puede mostrar un defecto.

- Debe inspeccionarse minuciosamente el periné en busca de una lesión que represente la existencia de
una fractura expuesta.

- Realizar un tacto rectal y en las mujeres un tacto vaginal, en todos los politraumatizados que tengan
una fractura con rotura del anillo pélvico. Una perforación rectal o vaginal no diagnosticada asociada a
una lesión del anillo pélvico tiene mal pronóstico.

Evaluación hemodinámica

- Una hemorragia retroperitoneal puede asociarse con una pérdida masiva de sangre. La causa más
frecuente de una hemorragia retroperitoneal secundaria a una fractura de pelvis es la rotura del plexo
venoso en la pelvis posterior. También puede producirse por la rotura de un gran vaso, como la ilíaca
externa o interna. La lesión de los grandes vasos produce una hemorragia rápida, masiva,
frecuentemente con pérdida de los pulsos distales y con una marcada inestabilidad hemodinámica. Con
frecuencia esta situación necesita una evaluación quirúrgica inmediata para controlar proximalmente el
vaso antes de proceder a su reparación. En ocasiones se lesiona la arteria glútea superior y es posible
tratarla con reposición rápida de líquidos, estabilización de la pelvis y embolización.

- Las opciones disponibles para el control inmediato de la hemorragia incluyen:

- Colocación de unos pantalones antishock (MAST, military anti-shock trousers). Esto suele hacerse en el
lugar del traumatismo.

Pantalones antishock

- Colocación de un fijador externo anterior.

- Colocación de una faja o hamaca pélvica alrededor de la pelvis (o una sábana si no se dispone de faja).
Debe ponerse a nivel de los trocánteres para facilitar el acceso al abdomen.

- Colocación de un soporte estabilizador por vacío (bean bag).

- Colocación de una pinza pélvica posterior (pinza en C).

- Reducción abierta y fijación interna: si se va a realizar al paciente una laparotomía urgente por otro
motivo; con frecuencia está contraindicada como procedimiento terapéutico aislado porque la pérdida
del efecto de taponamiento puede aumentar aún más la hemorragia.

- El empaquetado abierto del retroperitoneo es una opción en el paciente inestable que se ha llevado al
pabellón para realizar una laparotomía exploratoria.

- Considerar la realización de una angiografía y una embolización si persiste la hemorragia a pesar de

cerrar el diámetro (volumen) de la pelvis.

Lesión neurológica

- Puede haber lesiones del plexo lumbosacro y de las raíces nerviosas, que en el paciente inconsciente es
posible que no sean aparentes.

- Su incidencia es mayor cuanto más medial es la fractura del sacro (clasificación de Denis).

Lesiones genitourinarias e intestinales

Lesiones vesicales:
- En los traumatismos de pelvis tienen una incidencia del 20%.

- Extraperitoneales: si la uretra no es permeable, se coloca una sonda de Foley o una talla suprapúbica.

- Intraperitoneales: necesitan reparación.

Lesiones de la uretra:

- Su incidencia es del 10% en las fracturas de la pelvis y son mucho más frecuentes en los hombres que
en las mujeres.

- Buscar sangre en el meato uretral o la aparición de sangrado durante el sondaje.

- En la evaluación rectal, debe descartarse la presencia de una próstata alta o de una próstata "flotante".

- En caso de sospecha clínica, realizar una uretrografía retrógrada.

Lesión intestinal:

- Las perforaciones en el recto o el ano por fragmentos óseos constituyen, en la práctica, fracturas
expuestas y como tales hay que tratarlas. En raras ocasiones puede producirse un atrapamiento del
intestino en el foco de fractura con obstrucción intestinal; si ocurre, debe realizarse una colostomía de
descarga.

Evaluación por imágenes

- Las pruebas de imagen traumatológicas estándar incluyen las proyecciones anteroposterior de tórax,
lateral de la columna cervical y anteroposterior de la pelvis.

Proyección anteroposterior de la pelvis:

- Lesiones anteriores: fracturas de las ramas del pubis y desplazamiento de la sínfisis.

- Lesiones de la articulación sacroilíaca y fracturas del sacro.

- Fracturas ilíacas.

- Fracturas de la apófisis transversa de L5.

Proyecciones especiales de la pelvis:

- Proyecciones oblicuas alar y obturatriz: pueden obtenerse si se sospecha una fractura del acetábulo
(véase sección “Fracturas del acetábulo”).

- Proyección inlet (de entrada) de la pelvis: se obtiene con el paciente en decúbito supino y el haz de
rayos X dirigido 60° en dirección caudal, perpendicular al reborde de la pelvis. Es útil para determinar el
desplazamiento anterior o posterior de la articulación sacroilíaca, del sacro o del ala ilíaca. Puede
detectar deformidades en rotación interna del ilíaco y lesiones por impactación del sacro.

- Proyección outlet (de salida) de la pelvis: se obtiene con el paciente en decúbito supino y el haz de
rayos X dirigido 45° en dirección cefálica. Es útil para determinar el desplazamiento vertical de la
hemipelvis. Puede mostrar signos sutiles de rotura del anillo pélvico, como un ligero ensanchamiento de
la articulación sacroilíaca, una discontinuidad en los bordes del sacro, la presencia de fracturas no
desplazadas del sacro o la rotura de los agujeros sacros.

Proyección anteroposterior de la pelvis

Proyección inlet de pelvis

Proyección outlet de pelvis

Tomografía computarizada (TAC):

- Es excelente para evaluar la pelvis posterior, incluyendo el sacro y las articulaciones sacroilíacas.

Resonancia magnética:

- Su utilidad clínica es limitada debido al restringido acceso al paciente politraumatizado, a la prolongada

duración de la técnica y a las limitaciones del equipo. Sin embargo, puede proporcionar mejores
imágenes de las estructuras genitourinarias y vasculares de la pelvis.
Proyecciones de estrés:

- Para evaluar la estabilidad vertical es posible realizar proyecciones bajo tracción y compresión con el
paciente anestesiado.

- Tile define la inestabilidad como un desplazamiento mayor o igual a 0,5 cm.

- Bulcholz, Kellam y Browner consideran que hay inestabilidad cuando se produce un desplazamiento
vertical mayor o igual a 1 cm.

- Los signos radiográficos de inestabilidad incluyen:

- Desplazamiento sacroilíaco de 5 mm en cualquier plano.

- Línea de fractura posterior con separación (más que impactación).

- Fractura avulsiva de la apófisis transversa de L5, del borde lateral del sacro (ligamento sacrotuberoso) o
de la espina isquiática (ligamento sacroespinoso).
CLASIFICACIÓN

Clasificación de Young y Burgess

- El sistema de clasificación de Young y Burgess se basa en el mecanismo de lesión.

Criterios de clasificación de las fracturas de pelvis de Young y Burgess

Categoría

Características diferenciales

Compresión lateral

Fractura transversa de las ramas del pubis ipsilateral o contralateral a la lesión posterior.

I: Compresión del sacro en el lado del impacto.

II: Fractura en forma de semiluna del ala ilíaca en el lado del impacto.

III: Fractura por compresión lateral del tipo I o II en el lado del impacto; lesión en libro abierto
contralateral (compresión anteroposterior).

Compresión anteroposterior

Diástasis de la sínfisis o fractura longitudinal de las ramas.

I: Ligero ensanchamiento de la sínfisis del pubis o de la articulación sacroilíaca anterior; ligamentos
sacroilíacos anteriores, sacrotuberosos y sacroespinosos distendidos, pero intactos; ligamentos
sacroilíacos posteriores intactos.

II: Ensanchamiento de la articulación sacroilíaca anterior, rotura de los ligamentos sacroilíacos anteriores,
sacrotuberosos y sacroespinosos; ligamentos sacroilíacos posteriores intactos.

III: Rotura completa de la articulación sacroilíaca con desplazamiento lateral; rotura de los ligamentos
sacroilíacos anteriores, sacrotuberosos y sacroespinosos; rotura de los ligamentos sacroilíacos
posteriores.

Cizallamiento vertical

Diástasis de la sínfisis o desplazamiento vertical anterior y posterior, generalmente a través de la

articulación sacroilíaca, a veces a través del ala ilíaca o del sacro.

Mecánica combinada

Combinación de otros patrones de lesión, con mayor frecuencia compresión lateral/cizallamiento

vertical.

Compresión lateral:

- Es una implosión de la pelvis secundaria a una fuerza aplicada lateralmente que acorta los ligamentos
sacroilíacos anteriores, sacroespinosos y sacrotuberosos. Pueden producirse fracturas oblicuas de las
ramas del pubis, ipsilaterales o contralaterales con respecto a la lesión posterior.

- Tipo I: impactación del sacro en el lado del impacto. Las fracturas transversales de las ramas del pubis
son estables.
- Tipo II: Fractura de la parte posterior del ala ilíaca en forma de semiluna en el lado del impacto, con
variable rotura de las estructuras ligamentosas posteriores, lo que ocasiona un variable desplazamiento
del fragmento anterior con la sobrecarga en rotación interna. Conserva la estabilidad vertical y puede
asociarse a una fractura por aplastamiento de la zona anterior del sacro.

- Tipo III: Fractura por compresión lateral de tipo I o II en el lado del impacto; la fuerza continúa hacia la
hemipelvis contralateral para producir una lesión por rotación externa (pelvis barrida por el viento)
debido a la rotura de los ligamentos sacroilíacos, sacrotuberosos y sacroespinosos. La inestabilidad
puede dar lugar a una hemorragia y una lesión neurológica secundaria a la lesión por tracción en el lado
de la lesión sacroilíaca.

Compresión anteroposterior:

- Es el resultado de una fuerza aplicada a la parte anterior de la pelvis, ya sea mediante un impacto
directo o ya sea por transferencia indirecta a través de las extremidades inferiores o de las tuberosidades
isquiáticas y ocasiona lesiones por rotación externa, diástasis de la sínfisis o fracturas longitudinales de
las ramas.

- Tipo I: Diástasis de la sínfisis del pubis 2,5 cm. Fractura vertical de una o ambas ramas del pubis, con
integridad de los ligamentos posteriores.

- Tipo II: Diástasis de la sínfisis del pubis mayor de 2,5 cm; ensanchamiento de las articulaciones
sacroilíacas ocasionado por la rotura de los ligamentos sacroilíacos anteriores. La rotura de los
ligamentos sacrotuberosos, sacroespinosos y de la sínfisis, con integridad de los ligamentos sacroilíacos
posteriores, ocasiona una lesión en "libro abierto" con inestabilidad en rotación interna y externa; se
conserva la estabilidad vertical.

- Tipo III: Rotura completa de los ligamentos de la sínfisis, sacrotuberosos, sacroespinosos y sacroilíacos,
que produce inestabilidad rotacional extrema con desplazamiento lateral; no hay desplazamiento
cefalicoposterior. Es una lesión completamente inestable, con la mayor tasa de lesiones vasculares y
sangrado.

Cizallamiento vertical:

- Se produce por fuerzas verticales o longitudinales en caídas sobre la extremidad inferior en extensión,
impactos desde arriba o accidentes de tránsito en que la extremidad inferior situada en extensión
impacta contra el suelo o el salpicadero. Estas lesiones se asocian, de forma característica, a una rotura
completa de los ligamentos de la sínfisis, sacrotuberosos, sacroespinosos y sacroilíacos y ocasiona una
inestabilidad extrema, habitualmente en dirección cefálica debido a la inclinación de la pelvis. Presenta
una elevada incidencia de lesiones neurovasculares asociadas y de hemorragia.
Mecanismo combinado:

- Los mecanismos de aplastamiento frecuentemente causan una combinación de lesiones.

- Lo más frecuente es cizallamiento vertical y compresión lateral.

Clasificación de Young y Burgess para las fracturas de pelvis

Clasificación de Tile

- Tipo A: Estable.

- A1: Fracturas de la pelvis que no afectan al anillo; lesiones por avulsión.

- A2: Fracturas mínimamente desplazadas del anillo, estables.

- Tipo B: Inestabilidad rotatoria, estabilidad vertical.

- B1: Inestabilidad en rotación externa; lesión en libro abierto.

- B2: Lesión por compresión lateral; inestabilidad en rotación interna; lesiones únicamente ipsilaterales.

- B3: Lesión por compresión lateral; inestabilidad rotatoria bilateral (en asa de cubo).

- Tipo C: Inestabilidad rotatoria y vertical.

- C1: Lesión unilateral.

- C2: Lesión bilateral, en un lado inestabilidad rotatoria y en el otro inestabilidad vertical.

- C3: Lesión bilateral, en ambos lados inestabilidad rotatoria y vertical, asociada a fracturas del
acetábulo.

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de

la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas
de la pelvis

Definiciones para la clasificación:

- Unilateral: sólo 1 hemipelvis comprometida posteriormente.

- Bilateral: ambas hemipelvis comprometidas posteriormente.

- Contralateral: el lado opuesto a la lesión posterior mayor.

- Ipsilateral: el lado con la lesión mayor.

- Estable: lesión que no compromete el arco posterior. Piso pélvico intacto y capaz de soportar cargas
fisiológicas sin desplazamiento.

- Parcialmente estable: integridad ósea y ligamentaria posterior, piso pélvico intacto.

- Inestable: pérdida completa de la integridad osteoligamentaria posterior, piso pélvico comprometido.

APC: compresión anteroposterior (anterior-posterior compression)

LC: compresión lateral (lateral compression)

SI: sacroilíaca

VS: cizallamiento vertical (vertical shear)

CMI: inestabilidad mecánica combinada (combined mechanical instability)

Factores que aumentan la mortalidad

- Tipo de lesión del anillo pélvico: la rotura de los elementos posteriores se asocia a mayor mortalidad
(compresión anteroposterior de tipo III, cizallamiento vertical, compresión lateral de tipo III).

- Elevado puntaje en la Injury Severity Score.

- Lesiones asociadas:

- Traumatismos encéfalo-craneanos y abdominales, 50% de mortalidad.

- Shock hemorrágico en el momento del ingreso.

- Necesidad de grandes cantidades de sangre.

- Heridas perineales, fracturas expuestas.

- Edad avanzada.
Fractura asociada a una lesión de Morel-Lavallé (lesión por desforramiento cutáneo)

- Infectada hasta en un tercio de los casos.

- Necesita desbridamiento exhaustivo antes del tratamiento quirúrgico definitivo.

TRATAMIENTO

- El tratamiento recomendado para las fracturas de pelvis varía de unos centros a otros, lo cual subraya la
dificultad que supone tratar estas lesiones y la necesidad de emplear un algoritmo terapéutico.

Algoritmo de tratamiento para la evaluación en urgencia del paciente con sospecha de fractura de pelvis

Tratamiento no quirúrgico

- Las fracturas que pueden tratarse de modo no quirúrgico son:

- La mayoría de las fracturas por compresión lateral de tipo I y por compresión anteroposterior de tipo I.

- Diástasis de la sínfisis del pubis menor de 2,5 cm.

Rehabilitación:

- Inicialmente carga de peso protegida, en general con andador o bastones.

- Tras iniciar la movilización es necesario un control radiológico seriado para detectar un posible
desplazamiento secundario.

- Si se detecta un desplazamiento secundario del anillo posterior mayor de 1 cm, es preciso interrumpir
la carga de peso. Considerar el tratamiento quirúrgico si hay un desplazamiento manifiesto.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones absolutas de tratamiento quirúrgico

- Fracturas expuestas de pelvis o asociadas a perforación visceral que requiere intervención quirúrgica.

- Fracturas en libro abierto o con inestabilidad vertical en un paciente con inestabilidad hemodinámica.

Indicaciones relativas de tratamiento quirúrgico

- Diástasis de la sínfisis mayor de 2,5 cm (pérdida de la estabilidad mecánica).

- Dismetría mayor de 1,5 cm.

- Deformidad rotatoria.

- Desplazamiento del sacro mayor de 1 cm.

- Dolor intratable.

Técnicas quirúrgicas

- Fijación externa: el fijador externo puede colocarse sobre dos o tres clavos de 5 mm, separados 1 cm,
situados a lo largo de la cresta ilíaca anterior, o con clavos únicos alojados en el área supraacetabular y
en dirección anteroposterior (montaje de Hanover). El fijador externo sirve para la reanimación del
paciente y sólo puede utilizarse como sistema de fijación definitivo en las lesiones anteriores de la pelvis;
no puede usarse como tratamiento definitivo de las lesiones con inestabilidad posterior.

- Fijación interna: aumenta de forma significativa las fuerzas que es capaz de resistir el anillo pélvico en
comparación con el fijador externo.

Fracturas del ala ilíaca:

- Reducción abierta y fijación interna estable con tornillos de compresión y placas de neutralización.

Diástasis de la sínfisis del pubis:

- La fijación con placa es la que se utiliza con más frecuencia. Las fracturas expuestas, hacia el recto o la
vejiga, necesitan la coordinación entre el traumatólogo y el urólogo para establecer la mejor actuación.

Fracturas del sacro:

- La fijación con barras transilíacas puede no ser adecuada o causar una lesión neurológica por
compresión; en estos casos frecuentemente está indicada la fijación con placa o con tornillos iliosacros
que no compriman el foco de fractura.

Luxación sacroilíaca unilateral:

- Fijación directa con tornillos iliosacros o fijación con placas sacroilíacas anteriores.
Rotura bilateral posterior inestable:

- La fijación de la porción desplazada de la pelvis sobre el cuerpo del sacro puede hacerse con tornillos
posteriores. Además, en estos casos puede utilizarse una fijación lumbopélvica.

Consideraciones especiales

Fracturas expuestas:

- Además de la estabilización de la fractura, el control de la hemorragia y la reanimación, hay que dar

prioridad a la evaluación del ano, el recto, la vagina y el sistema genitourinario.

- Las heridas anteriores y laterales generalmente están protegidas por músculos y no están
contaminadas por fuentes internas.

- Las heridas posteriores y perineales pueden estar contaminadas por lesiones rectales y vaginales y por
lesiones genitourinarias.

- Puede ser necesaria una colostomía en caso de grandes perforaciones intestinales o lesiones en la
región anorrectal. La colostomía está indicada para cualquier fractura expuesta en que la materia fecal
pueda entrar en contacto con la fractura.

Lesión urológica:

- Su incidencia es de hasta el 20%.

- Puede haber sangre en el meato o ascenso de la próstata.

- La uretrografía retrógrada está indicada en los pacientes en que se sospecha una lesión urológica, pero
hay que comprobar la estabilidad hemodinámica porque la embolización puede ser muy difícil debido a
la extravasación del contraste.

- Las roturas intraperitoneales de la vejiga deben repararse. Las roturas extraperitoneales pueden
mantenerse en observación.

- Las lesiones de la uretra se reparan de forma diferida.

Lesión neurológica:

- Puede afectar a los niveles L2 a S4.

- Las lesiones de L5 y S1 son las más habituales.

- La lesión neurológica depende de la localización de la fractura y del grado de desplazamiento.

- Fracturas del sacro y lesión neurológica.

- Lateral a los agujeros sacros (Denis I): lesión en el 6%.

- A través de los agujeros sacros (Denis II): lesión en el 28%.

- Medial a los agujeros sacros (Denis III): lesión en el 57%.

- Estará indicada la descompresión de los agujeros sacros si se observa un déficit neurológico progresivo.

- Puede tardar hasta 3 años en recuperarse.

Shock hipovolémico:

- Diversos orígenes

- Sangrado intratorácico.

- Sangrado intraperitoneal:

- Ecografía.

- Lavado peritoneal.

- TAC.

- Sangrado retroperitoneal.

- Sangrado por heridas abiertas.

- Sangrado debido a fracturas múltiples en las extremidades.

- Las lesiones anteroposteriores se asocian a un mayor sangrado y a una mortalidad más alta.

Tratamiento postoperatorio:

- En general, es deseable la movilización precoz.

- Eliminación de las secreciones respiratorias con espirometría incentivada, movilización precoz,

ejercicios respiratorios, tos forzada y aspiración de secreciones o fisioterapia respiratoria en caso
necesario.

- Profilaxis tromboembólica con una combinación de medias elásticas, dispositivo de compresión

secuencial y fármacos si la situación hemodinámica y la lesión lo permiten.
- En los pacientes de alto riesgo en quienes no es posible la anticoagulación farmacológica, debe
implantarse un filtro en la vena cava. Los nuevos diseños pueden recuperarse hasta 6 meses después de
su implantación.

- La recuperación de la marcha se realiza de la siguiente forma:

- La carga completa sobre la extremidad inferior/lado sacro no afectado puede hacerse en los primeros
días.

- Sobre el lado afectado se recomienda únicamente carga parcial durante al menos 6 semanas.

- El apoyo completo, sin muletas, sobre el lado afectado, está indicado pasadas 12 semanas.

- Los pacientes con fracturas de pelvis bilaterales inestables deben moverse de la cama al sillón para
favorecer la eliminación de secreciones respiratorias hasta tener evidencia radiológica de la
consolidación de la fractura. Generalmente a las 12 semanas se tolera una carga parcial sobre la
extremidad "menos" lesionada.
COMPLICACIONES

- Infección: su incidencia varía entre el 0% y el 25%, pero una infección de la herida no condiciona un mal
resultado. Si se utiliza un abordaje posterior, las contusiones o lesiones por cizallamiento en las partes
blandas (lesión de Morel) son un factor de riesgo de infección. Este riesgo se minimiza mediante una
fijación percutánea posterior del anillo pélvico.

- Tromboembolia: las lesiones del sistema venoso pélvico y la inmovilización constituyen importantes
factores de riesgo para el desarrollo de una trombosis venosa profunda.

- Consolidación en mala posición (malunión): puede ocasionar una importante discapacidad, con
complicaciones que incluyen dolor crónico, dismetría, alteraciones de la marcha, dificultades para la
sedestación, dolor lumbar y obstrucción de la salida de la pelvis.

- Pseudoartrosis: es rara, pero tiende a producirse en pacientes jóvenes (edad media de 35 años), con
posibles secuelas como dolor, anomalías de la marcha y compresión e irritación de las raíces nerviosas.
Para lograr la consolidación, suelen ser necesarios la fijación estable y el injerto óseo.

Mortalidad:

- Pacientes hemodinámicamente estables: 3%.

- Pacientes hemodinámicamente inestables: 38%.

- Compresión lateral: un traumatismo craneoencefálico es la principal causa de la muerte.

- Compresión anteroposterior: las lesiones de la pelvis y las lesiones viscerales importantes ocasionan la
muerte.

- Compresión anteroposterior de tipo III (inestabilidad posterior): 37% de mortalidad.

- Cizallamiento vertical: 25% de mortalidad.

Fracturas del acetábulo

INTRODUCCIÓN

Epidemiología

- La incidencia de las fracturas de acetábulo es de 3 por 100.000 habitantes por año.

- Hasta en el 30% de los casos se producen lesiones neurológicas, generalmente parciales del nervio
ciático, que afectan con más frecuencia a la división peronea que a la tibial.

Anatomía

- En la cara lateral de la pelvis, la estructura ósea que soporta el acetábulo puede considerarse que está
constituida por dos columnas (Judet y Letournel) que forman una Y invertida.

- Columna anterior (componente iliopubiano): se extiende desde la cresta ilíaca hasta la sínfisis del pubis
e incluye la pared anterior del acetábulo.

- Columna posterior (componente ilioisquiático): se extiende desde la escotadura glútea superior hasta la
tuberosidad isquiática e incluye la pared posterior del acetábulo.

- Cúpula o techo acetabular: Es la porción superior -que soporta la carga- del acetábulo, situada entre las
columnas anterior y posterior y recibe contribuciones de cada una de ellas.

- Corona mortis: entre la arteria ilíaca externa o la arteria epigástrica inferior profunda y la arteria
obturatriz hay una comunicación vascular que puede identificarse en la segunda ventana del abordaje
ilioinguinal. Está presente en el 10% al 15% de los pacientes y puede extenderse sobre la rama superior
del pubis; a una distancia media de la sínfisis de 6 cm.

- Rama ascendente de la arteria circunfleja medial: principal aporte vascular a la cabeza femoral.
Profunda al cuadrado femoral.

- Paquete neurovascular glúteo superior: emerge de la escotadura ciática mayor.

cadera 13

A. Esquemas de las dos columnas soportando el acetábulo.

B. Dos columnas unidas al sacro a través del “arbotante ciático”.

C. Cara externa de la hemipelvis y acetábulo

D. Cara medial de la hemipelvis y acetábulo

Mecanismo de lesión

- Igual que las fracturas de pelvis, estas lesiones se producen principalmente en traumatismos de alta
energía por accidentes de automóvil o motocicleta o por caídas de altura.

- El patrón de fractura depende de la posición de la cabeza del fémur en el momento de la lesión, de la

magnitud de la fuerza y de la edad del paciente.

- El impacto directo sobre el trocánter mayor con la cadera en posición neutra puede producir una
fractura transversa de acetábulo (cuando la cadera está en abducción se produce una fractura transversa
baja, mientras que cuando está en aducción el resultado es una fractura transversa alta). Si la cadera se
encuentra en rotación externa y abducción, se produce una fractura de la columna anterior. Con la
cadera en rotación interna se produce una lesión de la columna posterior.

- En los traumatismos indirectos (ej. contra el salpicadero con la rodilla flexionada), conforme aumenta el
grado de flexión de la cadera, la fractura del muro posterior se produce en una posición más inferior. De
forma similar, según disminuye el grado de flexión de la cadera es más probable que se afecte la porción
superior del muro posterior.
DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

- Es necesaria una evaluación traumatológica, prestando atención a la vía aérea, la respiración, la

circulación, la discapacidad y la exposición, dependiendo del mecanismo de lesión.

- Los factores dependientes del paciente -como la edad, la intensidad del traumatismo, la presencia de
lesiones asociadas y la situación médica general- son importantes porque influyen en el tratamiento y en
el pronóstico.

- Debe realizarse una meticulosa evaluación de la situación neurovascular, pues hasta en el 40% de las
fracturas de la columna posterior es posible constatar una lesión del nervio ciático. En raros casos, puede
quedar atrapado entre los fragmentos de la columna posterior. La lesión del nervio femoral en las
fracturas de la columna anterior es rara, aunque se han observado casos de lesión de la arteria femoral.

- Hay que descartar la existencia de lesiones ipsilaterales asociadas, especialmente en la rodilla, ya que
son frecuentes la inestabilidad posterior y las fracturas de rótula.

- Las lesiones de partes blandas (ej. abrasiones, contusiones, hemorragias subcutáneas, lesión de Morel)
frecuentemente ayudan a comprender el mecanismo de lesión.

Evaluación por imágenes

- Se obtienen proyecciones anteroposterior de la pelvis y de Judet (proyecciones alar y obturatriz).

- Proyección anteroposterior: las referencias anatómicas incluyen la línea ileopectínea (límite de la

columna anterior), la línea ilioisquiática (límite de la columna posterior), el reborde anterior, el reborde
posterior y la línea que representa la superficie superior de carga del acetábulo que termina a nivel de la
lágrima medial.

- Proyección alar (ilíaca oblicua en 45° de rotación externa): es la que permite ver mejor la columna
posterior (línea ilioisquiática), el ala ilíaca y la pared anterior del acetábulo.

- Proyección obturatriz (proyección oblicua en 45° de rotación interna): de elección para evaluar la
columna anterior y la pared posterior del acetábulo.

- Tomografía computarizada (TAC): proporciona información adicional en cuanto a la extensión y la

localización de las fracturas de las columnas, de las fracturas impactadas de las paredes del acetábulo, de
la presencia de fragmentos óseos intraarticulares, del grado de conminución y de la lesión de las
articulaciones sacroilíacas. La reconstrucción tridimensional con sustracción de la cabeza del fémur
permite observar la superficie del acetábulo.
cadera 14

A. Proyección anteroposterior.

B. Esquema que muestra la línea iliopectínea (columna anterior), línea ilioisquiática (columna posterior),
reborde anterior del acetábulo y reborde posterior del acetábulo.

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A. Proyección alar.

B. Esquema de las referencias anatómicas: columna posterior limitada por la línea ilioisquiática, cresta
ilíaca y reborde anterior del acetábulo.

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A. Proyección obturatriz.

B. Esquema de las referencias anatómicas

CLASIFICACIÓN

Clasificación de Judet y Letournel

- En función del grado de lesión de las columnas distingue 10 patrones de fractura: cinco "elementales" y
cinco “asociados".

Fracturas elementales

Fracturas asociadas

Pared posterior

Fractura en T

Columna posterior

Columna posterior y pared posterior

Pared anterior

Transversa y pared posterior

Columna anterior

Columna anterior/hemitransversa posterior

Transversa
Ambas columnas

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Clasificación de Letournel de las fracturas de acetábulo

Fracturas elementales

Fractura de la pared posterior:

- Se produce una apertura de la superficie articular posterior.

- La mayor parte de la columna posterior no está afectada.

- Con frecuencia se asocia a una luxación posterior de la cabeza femoral.

- El fragmento de la pared posterior puede identificarse mejor en la proyección oblicua obturatriz.

- En las luxofracturas posteriores suele haber una "impactación marginal" (cartílago articular impactado
en el interior del hueso esponjoso subyacente).

- Puede identificarse una impactación marginal en el 25% de las luxofracturas posteriores que necesitan
reducción abierta. Se diagnostica mejor con una TAC.

Fractura de la columna posterior:

- El isquion está fracturado.

- El trazo de fractura tiene su origen en la escotadura ciática mayor y se extiende a través de la superficie
retroacetabular hasta el agujero obturador.

- La rama isquiopubiana está fracturada.

- Puede producirse un desplazamiento medial de la cabeza del fémur.

Fractura de la pared anterior:

- Hay una pequeña fractura de la porción anterior del techo del acetábulo.

- La mayor parte de la columna anterior está intacta.

- La rama isquiopubiana tampoco está fracturada.

- Con frecuencia hay un desplazamiento de la lágrima en dirección medial con respecto a la línea
ilioisquiática.

Fractura de la columna anterior:

- Se asocia a disrupción de la línea ileopectínea.

- Frecuentemente se asocia a un desplazamiento medial de la cabeza del fémur.

- Se clasifica según el nivel en que la porción superior del trazo de fractura divide el hueso innominado:
bajo, intermedio o alto.

- Cuanto más ascienda el trazo de fractura, más afectada estará la superficie de carga del acetábulo.

- La TAC puede ser útil para determinar el grado de compromiso de la superficie articular.

Fractura transversa:

- El hueso innominado se separa en dos fragmentos, dividiendo la superficie articular del acetábulo en
una de estas tres formas:

- Transtectal: a través de la cúpula acetabular.

- Yuxtatectal: a través de la unión de la cúpula acetabular y la fosa acetabular.

- Infratectal: a través de la fosa acetabular.

- Cuanto más superior sea el trazo de fractura, mayor será el desplazamiento de la cúpula acetabular.

- La cabeza del fémur acompaña en su desplazamiento al fragmento isquiopubiano inferior y puede sufrir
una luxación central.
- La línea ilioisquiática y la lágrima mantienen sus relaciones habituales.

- La TAC muestra típicamente una línea anteroposterior de fractura.

Fracturas asociadas

Fractura asociada de la columna posterior y la pared posterior:

- Se observan dos patrones elementales de fractura. Generalmente, la pared posterior está muy
desplazada/rotada respecto a la columna posterior. Esta lesión constituye una forma de luxación
posterior de cadera y con frecuencia se asocia a una lesión del nervio ciático.

Fractura en T:

- Es una combinación de una fractura transversa de cualquier tipo (transtectal, yuxtatectal o infratectal)
con una fractura vertical que divide el fragmento isquiopubiano en dos partes. El componente vertical, o
tallo, puede extenderse en dirección anterior, inferior o posterior, lo que dependerá del vector de fuerza
que ocasiona la lesión. El componente vertical se identifica mejor en la proyección oblicua obturatriz.

Fractura transversa asociada a una fractura de la pared posterior:

- La proyección oblicua obturatriz es la que mejor muestra la posición del componente transverso, así
como el elemento de la pared posterior. Mediante TAC es posible observar que, en dos tercios de los
casos, hay una luxación posterior de la cabeza del fémur; en el tercio restante se produce una luxación
central.

- Es posible que exista una impactación marginal, que se valora mejor en la TAC.

Fractura de la columna anterior asociada a una fractura hemitransversa posterior:

- Es una combinación de una fractura de la pared anterior o de la columna anterior (de cualquier tipo)
con una fractura cuyo trazo divide la columna posterior de la misma forma que lo haría una fractura
transversa. Se denomina hemitransversa porque el componente "transverso" afecta a una sola columna.
- En esta fractura es importante la presencia de un fragmento de la superficie articular del acetábulo que
no está desplazado y que durante la cirugía es la clave para la reducción del resto de los fragmentos
acetabulares.

Fractura de ambas columnas:

- Es el tipo de fractura del acetábulo más complejo. Anteriormente se denominaba "fractura central del
acetábulo".

- Las dos columnas están separadas entre sí y del resto del esqueleto axial, dando lugar a un "acetábulo
flotante".

- El signo "de la espuela" por encima del acetábulo en la proyección oblicua obturatriz es diagnóstico.

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de

la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas
del acetábulo

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TRATAMIENTO
- El objetivo del tratamiento es la reconstrucción anatómica de la superficie articular para evitar la
aparición de una artrosis postraumática.

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Tratamiento inicial

- Generalmente se coloca al paciente una tracción esquelética para minimizar la lesión de partes blandas,
permitir el tratamiento de las lesiones asociadas, conservar la longitud de la extremidad y mantener
reducida la cabeza del fémur en el acetábulo.

Tratamiento no quirúrgico

- Debe establecerse, de forma aproximada, la integridad de la cúpula acetabular. Para ello se utilizan tres
medidas: 1) arco medial del techo, 2) arco anterior del techo y 3) arco posterior del techo. Estos arcos se
determinan, respectivamente, en las proyecciones anteroposterior, oblicua obturatriz y alar.

- El arco del techo lo define el ángulo formado por dos líneas: la línea vertical que pasa por el centro
geométrico del acetábulo y la línea que une el centro geométrico del acetábulo con la fractura.

- Los ángulos de los arcos del techo acetabular tienen una utilidad limitada para evaluar las fracturas que
afectan a las dos columnas y las fracturas de la pared posterior.

- El tratamiento no quirúrgico será adecuado:

- cuando el desplazamiento de la cúpula es 2 mm a 5 mm (dependiendo del paciente y de la localización

de la fractura), la cabeza femoral es congruente sin tracción y en ausencia de fragmentos óseos
intraarticulares.

- en las fracturas distales de la columna anterior o las fracturas transversas (infratectales) en que el resto
del arbotante medial mantiene la congruencia de la cabeza del fémur.

- si se conservan más de 45° en los arcos medial, anterior y posterior del techo.

- en las fracturas de la pared posterior, sin embargo el tamaño del fragmento determinará la necesidad
de tratamiento quirúrgico. Los fragmentos menores de 20% generalmente se tratan de forma
conservadora, mientras que los fragmentos mayores de 50% casi siempre requieren una intervención. Si
el fragmento es de tamaño intermedio, las maniobras de estrés con control radioscópico permiten
determinar la necesidad o no de cirugía.
Tratamiento quirúrgico

Indicaciones:

- Fracturas desplazadas (mayor de 2 a 3 mm) del acetábulo.

- Incapacidad para mantener la congruencia articular con la tracción.

- Presencia de un gran fragmento de la pared posterior.

- Inestabilidad posterior demostrada con las maniobras de estrés.

- Retirada de fragmentos libres intraarticulares.

- Luxofractura irreductible con maniobras cerradas.

Momento de la cirugía:

- La intervención debe realizarse en las primeras 2 semanas desde la lesión.

- Requiere:

- Paciente relativamente estable.

- Pruebas de imagen adecuadas.

- Comprensión, por parte del cirujano, del patrón de la fractura.

- Equipo quirúrgico apropiado.

- El tratamiento quirúrgico urgente es necesario en:

- Fractura expuesta del acetábulo.

- Parálisis del nervio ciático que comienza tras realizar una reducción cerrada en una luxación de cadera.

- Luxación posterior de cadera irreductible.

- Luxación medial de la cabeza del fémur contra la superficie de hueso esponjoso del ilion intacto.

- Lesión de Morel-Lavallé (lesión por desforramiento): en un tercio de los casos está infectada. Necesita
un desbridamiento minucioso antes del tratamiento definitivo de la fractura.

Resultados clínicos:

- No se ha demostrado que condicionen el resultado clínico:

- El patrón de la fractura.

- La luxación posterior.

- El desplazamiento inicial.

- La presencia de fragmentos intraarticulares.

- La impactación del acetábulo.

- Se ha demostrado que condicionan el resultado clínico:

- La lesión ósea o cartilaginosa de la cabeza del fémur: cuando está lesionada, 60% de resultados
buenos/excelentes. Cuando no está lesionada: 80% de resultados buenos/excelentes.

- La reducción anatómica.

- La conminución de la pared posterior.

- La edad del paciente: predice la capacidad de lograr una reducción anatómica.

Estabilidad:

- La inestabilidad es más frecuente en las fracturas posteriores, pero puede estar presente cuando hay
un fragmento de gran tamaño de la lámina cuadrilátera, que permitiría la subluxación central de la
cabeza del fémur, o una gran fractura de la pared anterior con subluxación anterior de la cabeza del
fémur.

- Se produce una inestabilidad central cuando la fractura de la lámina cuadrilátera tiene el tamaño
suficiente como para permitir la subluxación central de la cabeza femoral. Para restablecer la estabilidad,
es necesario colocar un contrafuerte medial con una placa o con un cerclaje de alambre.

- Se produce una inestabilidad anterior cuando hay un gran fragmento de la pared anterior o una
fractura de tipo anterior asociada a una fractura hemitransversa posterior.

Congruencia:

- La incongruencia de la cadera puede ocasionar cambios degenerativos precoces y artrosis

postraumática. Su evaluación se realiza mejor con TAC. La localización en el acetábulo de la zona de
pérdida de congruencia articular condiciona que la incongruencia sea aceptable o no.

- Las fracturas desplazadas de la cúpula en raras ocasiones se reducen bajo tracción; para restablecer la
superficie de carga, suele ser necesaria la cirugía.

- Las fracturas transversas altas o las fracturas en T son lesiones por cizallamiento que, cuando afectan a
la cúpula de carga, presentan una gran inestabilidad. La reducción no quirúrgica es casi imposible y la
reducción abierta puede llegar a ser sumamente difícil.

- Fracturas desplazadas de ambas columnas (acetábulo flotante): para restablecer la congruencia, está
indicada la cirugía cuando el fragmento del techo está desplazado y no puede reducirse, o cuando la
columna posterior está muy desplazada.

- La retención de fragmentos óseos ocasiona una incongruencia o una incapacidad para mantener la
reducción concéntrica de la cabeza del fémur. No es necesario extirpar las avulsiones del ligamento
redondo, a menos que sean de gran tamaño.

- Las fracturas de la cabeza del fémur suelen necesitar reducción abierta y fijación interna para conservar
la esfericidad y la congruencia.

- Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para retirar las partes blandas interpuestas.

- La evaluación de la reducción incluye:

- El restablecimiento de las líneas de la pelvis.

- La comparación con la cadera contralateral en la proyección anteroposterior de pelvis.

- La reducción concéntrica en las tres proyecciones.

- La consecución de una reducción anatómica.

Abordajes quirúrgicos

- Los abordajes al acetábulo son el ilioinguinal de Kocher-Langenbeck y el iliofemoral ampliado. Ningún

abordaje proporciona una exposición ideal para todas las fracturas; para escoger el mejor, es necesario
clasificar de forma adecuada la fractura en el preoperatorio.

Abordaje de Kocher-Langenbeck:

- Indicaciones:

- Fracturas de la pared posterior.

- Fracturas de la columna posterior.

- Fracturas de la pared posterior y de la columna posterior.

- Fracturas transversas, yuxtatecales o infratecales, o fracturas transversas asociadas a una fractura de la

pared posterior.

- Algunos tipos de fracturas en T.

- Permite acceder a:

- Toda la columna posterior.

- Escotaduras ciáticas mayor y menor.

- Espina isquiática.

- Superficie retroacetabular.

- Tuberosidad isquiática.

- Rama isquiopubiana.

- Limitaciones:

- Región superior del acetábulo.

- Columna anterior.

- Fracturas de la parte superior de la escotadura ciática mayor.

- Complicaciones:

- Parálisis del nervio ciático: 10%.

- Infección: 3%.

- Osificación heterotópica: 8% al 25%.

Abordaje ilioinguinal:

- Indicaciones:

- Fracturas de la pared anterior.

- Fracturas de la columna anterior.

- Fracturas transversas con un importante desplazamiento anterior.

- Fracturas de la columna anterior y fracturas hemitransversas posteriores.

- Fracturas de ambas columnas.

- Permite acceder a:

- Articulación sacroilíaca.

- Fosa ilíaca interna.

- Reborde de la pelvis.

- Lámina cuadrilátera.

- Rama superior del pubis.

- Acceso limitado al ala ilíaca externa.

- Complicaciones:

- Hernia directa: 1%.

- Disestesias en el territorio del nervio femorocutáneo: 23%.

- Trombosis de la arteria ilíaca externa: 1%.

- Hematoma: 5%.

- Infección: 2%.

Abordaje de Stoppa modificado:

- Indicaciones:

- Fracturas de la pared anterior.

- Fracturas de la columna anterior.

- Fracturas transversas con importante desplazamiento anterior.

- Fracturas de la columna anterior y fracturas hemitransversas posteriores.

- Fracturas de ambas columnas.

- Permite acceder a:

- Articulación sacroilíaca.

- Fosa ilíaca interna.

- Reborde de la pelvis.
- Lámina cuadrilátera.

- Rama superior del pubis.

- Acceso limitado al ala ilíaca externa.

- Complicaciones:

- Hernia del recto.

- Hematoma.

- Infección.

Abordaje iliofemoral ampliado:

- Indicaciones:

- Fractura transversa transtectal con fractura de la pared posterior.

- Fracturas en T.

- Fracturas transversas con extensión a la pared posterior.

- Fracturas en T con gran desplazamiento del trazo vertical de la T o aquellas que se asocian a diástasis de
la sínfisis del pubis.

- Algunas fracturas de las dos columnas.

- Patrones de fractura asociados o fracturas transversas operadas pasados más de 21 días desde la
lesión.

- Permite acceder a:

- Cara externa del ilíaco.

- Columna anterior hasta alcanzar la eminencia iliopectínea.

- Columna posterior hasta alcanzar la tuberosidad isquiática superior.

- Complicaciones:
- Infección: 2% al 5%.

- Parálisis del nervio ciático: 3% al 5%.

- Osificaciones heterotópicas: 20% al 50% sin profilaxis.

Tratamiento postoperatorio

- Está indicado el tratamiento con indometacina o radioterapia como profilaxis de las osificaciones
heterotópicas.

- Para la profilaxis tromboembólica se recomiendan tratamiento farmacológico, dispositivos de

compresión secuencial y medias compresivas. En los pacientes en quienes no puede utilizarse profilaxis
farmacológica, se implanta un filtro en la vena cava.

- Si las lesiones asociadas lo permiten, están indicadas la movilización precoz, la higiene respiratoria y la
espirometría incentivada.

- Hay que retrasar la carga total sobre la extremidad lesionada hasta que se observen signos radiológicos
de consolidación, en general a las 8 a 12 semanas de la cirugía.
COMPLICACIONES

- Infección de la herida quirúrgica: el riesgo aumenta si hay lesiones de las vísceras abdominales o
pélvicas. La lesión de partes blandas producida por la fuerza del impacto original puede causar un
desforramiento o abrasiones locales. Con frecuencia, se forma un hematoma postoperatorio que
contribuye aún más a la posible infección de la herida.

- Lesión nerviosa:

- Nervio ciático: el abordaje de Kocher-Langenbeck puede producir una parálisis del nervio ciático
secundaria a una tracción excesiva o prolongada (con más frecuencia del ramo peroneo, 16% al 33%).

- Nervio femoral: el abordaje ilioinguinal puede producir una lesión por tracción del nervio femoral. En
raras ocasiones, en las fracturas de la columna anterior el nervio femoral puede sufrir una laceración.

- Nervio glúteo superior: es más vulnerable en la escotadura ciática mayor. La lesión de este nervio
durante el traumatismo o la intervención quirúrgica puede ocasionar una parálisis de los abductores de
cadera, frecuentemente con gran discapacidad.

- Osificaciones heterotópicas: su incidencia oscila entre el 3% y el 69%; la más alta con el abordaje
iliofemoral ampliado y en segundo lugar con el abordaje de Kocher-Langenbeck. El paciente con mayor
riesgo es un varón joven a quien se realiza un abordaje posterolateral ampliado con gran disección
muscular. El abordaje ilioinguinal es el que comporta menos riesgo. Tanto la indometacina como la
radioterapia en dosis bajas son útiles para disminuir la incidencia de esta complicación.

- Necrosis avascular: esta devastadora complicación se produce en el 6,6% de los casos, principalmente
en las fracturas posteriores asociadas a luxaciones.

- Condrólisis: puede producirse tanto con el tratamiento no quirúrgico como con el quirúrgico y da lugar
a una artrosis postraumática. La reducción concéntrica con restablecimiento de la congruencia articular
puede minimizar esta complicación.
LUXACIONES DE CADERA

INTRODUCCIÓN

Epidemiología

- Hasta el 50% de los pacientes que sufren una luxación de cadera presentan fracturas concomitantes en
otra zona.

- Los ocupantes de un automóvil que no llevan ningún sistema de sujeción presentan un riesgo de sufrir
una luxación de cadera mucho mayor que los que sí lo llevan.

- Las luxaciones anteriores constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de la cadera y el
resto corresponde a luxaciones posteriores.

- La incidencia de osteonecrosis de la cabeza del fémur se sitúa en el 2% al 17% de los pacientes,

mientras que el 16% desarrolla artrosis postraumática.

- El nervio ciático se lesiona en el 10% al 20% de las luxaciones posteriores.

A. Atrapamiento del nervio ciático durante una luxación posterior de la cabeza del fémur.

B. Atrapamiento del nervio ciático por el fragmento posterior de una fractura de acetábulo en una
luxofractura de cadera.

Anatomía

- La articulación de la cadera es una enartrosis cuya estabilidad viene determinada por la configuración
ósea y por los restrictores ligamentosos, así como por la congruencia de la cabeza del fémur dentro del
acetábulo.

- El acetábulo está formado por la confluencia del isquion, del ilion y del pubis en el cartílago trirradiado.

- El 40% de la cabeza del fémur está cubierta por el hueso acetabular en cualquier posición de la cadera.
El efecto del labrum es profundizar el acetábulo y aumentar la estabilidad de la articulación.

- La cápsula articular de la cadera está formada por gruesas fibras longitudinales suplementadas por
unas condensaciones ligamentosas más resistentes (los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e
isquiofemoral), que se extienden con una trayectoria espiroídea y evitan la extensión excesiva de la
cadera.
- La irrigación principal de la cabeza del fémur proviene de las arterias circunflejas femorales medial y
lateral, ramas de la arteria femoral profunda. En la base del cuello del fémur, se forma un anillo vascular
extracapsular que emite ramas cervicales ascendentes que perforan la articulación de la cadera a nivel
de las inserciones capsulares. Estas ramas se extienden a lo largo del cuello del fémur y penetran en el
hueso inmediatamente por debajo del cartílago articular de la cabeza del fémur. La arteria del ligamento
redondo, una rama de la arteria obturatriz, puede contribuir al aporte vascular de la región epifisaria de
la cabeza del fémur.

- El nervio ciático sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor. Hay cierto grado de variabilidad en las
relaciones del nervio con el músculo piriforme y los músculos rotadores externos cortos de la cadera. Lo
más frecuente es que el nervio ciático salga de la pelvis por debajo del vientre muscular del piriforme.

La cápsula articular de la cadera con sus ligamentos vista desde anterior (A) y posterior (B)

Anatomía vascular de la cabeza y el cuello del fémur. Cara anterior (A) y posterior (B).

Mecanismo de lesión

- Las luxaciones de cadera casi siempre se producen en traumatismos de alta energía, como accidentes
de tránsito, caídas desde una altura o accidentes industriales. La fuerza se transmite a la cadera desde
una de estas estructuras:

- La superficie anterior de la rodilla flexionada al golpear contra un objeto.

- La planta del pie, con la rodilla ipsilateral extendida.

- El trocánter mayor.

- Con menos frecuencia, la fuerza que produce la luxación se aplica a la parte posterior de la pelvis,
actuando el pie o la rodilla ipsilaterales como puntal.

- La dirección de la luxación (anterior versus posterior) está determinada por la dirección de la fuerza
aplicada y la posición de la extremidad inferior en el momento de la lesión.

Luxaciones anteriores
- Constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de cadera.

- Son el resultado de una rotación externa con abducción de la cadera.

- El grado de abducción de la cadera determina que la luxación anterior sea de tipo superior o inferior:

- La luxación inferior (obturatriz) se produce por la abducción, la rotación externa y la flexión simultáneas
de la cadera.

- La luxación superior (ilíaca o púbica) se produce por la abducción, la rotación externa y la extensión
simultáneas de la cadera.

Luxaciones posteriores

- Son mucho más frecuentes que las luxaciones anteriores de cadera.

- Ocurren en traumatismos con la rodilla flexionada (ej. la lesión del salpicadero) y la cadera en distintos
grados de flexión:

- Si en el momento del impacto la cadera está en posición neutra o en ligera aducción, es probable que
se produzca una luxación sin fractura del acetábulo.

- Si la cadera está en ligera abducción, generalmente se produce una fractura asociada de la porción
posterosuperior del reborde del acetábulo.
DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

- Es esencial una evaluación traumatológica completa porque se trata de una lesión de alta energía.
Muchos pacientes están obnubilados o inconscientes cuando llegan al servicio de urgencias como
resultado de las lesiones asociadas. Son frecuentes las lesiones concomitantes intraabdominales y
torácicas, así como otras lesiones musculoesqueléticas, tales como fracturas del acetábulo, de la pelvis o
de la columna.

- Los pacientes con una luxación de cadera no pueden mover la extremidad inferior y tienen un dolor
importante.

- Los pacientes con una luxación posterior de cadera se presentan con importante dolor y con la cadera
en posición de flexión, rotación interna y aducción. Los pacientes con una luxación anterior mantienen la
cadera en marcada rotación externa, con ligera flexión y abducción. La apariencia y la alineación de la
extremidad, sin embargo, pueden estar muy alteradas en caso de lesiones ipsilaterales.

- Es esencial realizar una evaluación neurovascular minuciosa porque puede producirse una lesión del
nervio ciático o de las estructuras neurovasculares femorales en el momento de la luxación. La lesión del
nervio ciático ocurre por elongación del nervio en dirección posterior sobre la cabeza del fémur luxada y
también pueden lesionarlo los fragmentos posteriores de la pared del acetábulo. Generalmente se
afecta la porción peronea del ciático, sin llegar a lesionarse, con ninguna o mínima disfunción del nervio
tibial. En raras ocasiones, como resultado de una luxación anterior se produce una lesión de la arteria, de
la vena o del nervio femorales. Son frecuentes las fracturas ipsilaterales de rodilla, de rótula y de fémur.
Deben evaluarse las fracturas de la pelvis y de la columna.

Evaluación por imágenes

- Son esenciales una proyección anteroposterior de la pelvis y una proyección lateral cruzada de la
cadera lesionada.

- En la proyección anteroposterior de la pelvis:

- Las cabezas femorales deben tener un tamaño similar y los espacios articulares han de ser simétricos
en toda su extensión. En las luxaciones posteriores, la cabeza del fémur afectada puede aparecer más
pequeña que la otra normal. En las luxaciones anteriores, la cabeza del fémur aparece ligeramente
mayor que la normal debido a su magnificación sobre el chasis de rayos X.

- La línea de Shenton debe ser regular y continua.

- La apariencia relativa de los trocánteres mayor y menor puede indicar una rotación patológica, interna
o externa, de la cadera. También es preciso observar la posición en abducción o aducción de la diáfisis
del fémur.

- Hay que evaluar el cuello del fémur para descartar su fractura antes de realizar las maniobras de
reducción.

- Una proyección lateral cruzada de la cadera lesionada puede ayudar a distinguir las luxaciones
posteriores de las anteriores.

- Las proyecciones oblicuas a 45° (Judet) son útiles para evaluar la presencia de fragmentos
osteocondrales, la integridad del acetábulo y la congruencia de los espacios articulares. También pueden
identificarse depresiones y fracturas de la cabeza del fémur.

- Tras reducir la luxación de cadera, se realiza una TAC. Si no puede hacerse una reducción cerrada y se
ha planificado una reducción abierta, debe obtenerse una TAC para detectar la presencia de fragmentos
intraarticulares y descartar posibles fracturas asociadas del fémur y del acetábulo.

- No está establecido el papel de la RM en la luxación de cadera; suele ser útil para evaluar la integridad
del labrum y de la irrigación de la cabeza del fémur.
CLASIFICACIÓN

- Las luxaciones de la cadera se clasifican según:

- la relación de la cabeza del fémur con el acetábulo.

- la existencia o no de fracturas asociadas.

Clasificación de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera

- Tipo I: Luxación simple con o sin un fragmento insignificante de la pared posterior.

- Tipo II: Luxación asociada a un único gran fragmento de la pared posterior.

- Tipo III: Luxación con un fragmento conminuto de la pared posterior.

- Tipo IV: Luxación simple con una fractura del suelo del acetábulo.

- Tipo V: Luxación con una fractura de la cabeza del fémur (clasificación de Pipkin).

Clasificación de Epstein de las luxaciones anteriores de cadera

- Tipo I: Luxaciones superiores, incluyendo la luxación púbica y la subespinosa.

- IA: Sin fractura asociada.

- IB: Asociadas a una fractura o a una impactación de la cabeza del fémur.

- IC: Asociadas a una fractura del acetábulo.

- Tipo II: Luxaciones inferiores, incluyendo la luxación obturatriz y la perineal.

- IIA: Sin fractura asociada.

- IIB: Asociadas a una fractura o a una impactación de la cabeza del fémur.

- IIC: Asociadas a una fractura del acetábulo.

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de

la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las luxaciones
de cadera
TRATAMIENTO

- Es necesario reducir la cadera de forma inmediata para disminuir el riesgo de osteonecrosis de la

cabeza del fémur; sigue siendo controversial si debe hacerse con una técnica cerrada o abierta. La
mayoría de los autores recomiendan un intento inmediato de reducción cerrada, pero algunos
consideran que todas las luxofracturas deben tratarse con cirugía urgente para retirar los fragmentos de
la articulación y reconstruir las fracturas.

- El pronóstico a largo plazo es peor si la reducción (cerrada o abierta) se retrasa más de 12 h. Las
fracturas asociadas del acetábulo o de la cabeza del fémur pueden tratarse en la fase subaguda.

Reducción cerrada

- Independientemente de la dirección de la luxación es posible intentar la reducción mediante tracción

en el eje de la extremidad con el paciente en decúbito supino. Es preferible realizar la reducción cerrada
bajo anestesia general, pero si no es posible puede hacerse con sedación consciente. Hay tres métodos
habituales de reducción de la cadera:

Método de Allis:

- Consiste en aplicar tracción en el sentido de la deformidad.

- El paciente se coloca en decúbito supino, con el cirujano de pie por encima del paciente sobre la mesa
quirúrgica o la camilla.

- Inicialmente, el cirujano aplica tracción en el eje mientras el ayudante ejerce contratracción

estabilizando la pelvis del paciente.

- Conforme aumenta la fuerza de tracción, el cirujano debe incrementar lentamente el grado de flexión
hasta alcanzar unos 70°.

- Unos movimientos suaves de rotación sobre la cadera, así como una ligera abducción, frecuentemente
ayudan a que la cabeza del fémur supere el reborde del acetábulo.

- Si se aplica una fuerza de dirección lateral sobre la parte proximal del muslo, se facilita la reducción.

- La presencia de un chasquido audible es signo de que se ha conseguido la reducción.

Técnica de reducción de Allis

Técnica de la gravedad de Stimson:

- El paciente se coloca sobre la camilla en decúbito prono con la pierna afectada por fuera, lo cual sitúa la
extremidad en 90° de flexión de la cadera y 90° de flexión de la rodilla.

- En esta posición, el ayudante inmoviliza la pelvis y el cirujano aplica una fuerza en dirección anterior
sobre la parte proximal de la pantorrilla.

- Una rotación suave de la extremidad puede ayudar a la reducción.

- Esta técnica es difícil de realizar en el servicio de urgencias.

Técnica de reducción de Stimson

Maniobras de Bigelow y de Bigelow invertida:

- Estas técnicas se han asociado a fracturas iatrogénicas del cuello del fémur y no se utilizan con
frecuencia.

- En la maniobra de Bigelow, el paciente se coloca en decúbito supino y el cirujano ejerce tracción

longitudinal sobre la extremidad.

- Entonces, el muslo en aducción y rotación interna es flexionado al menos 90°.

- A continuación, la cabeza del fémur se introduce en el acetábulo mediante abducción, rotación externa
y extensión de la cadera.

- En la maniobra de Bigelow invertida, que se utiliza en las luxaciones anteriores, igualmente se aplica
tracción en línea con la deformidad.

- A continuación, la cadera se coloca en aducción y se aplican súbitamente rotación interna y extensión.

- Tras la reducción cerrada debe obtenerse una radiografía anteroposterior de la pelvis para confirmar la
reducción. Mientras el paciente continúa sedado o bajo anestesia, es necesario evaluar la estabilidad de
la cadera. Si hay una fractura de acetábulo con un gran fragmento desplazado no debe evaluarse la
estabilidad.

- La estabilidad se comprueba flexionando la cadera 90° en posición neutra. A continuación se aplica una
fuerza en dirección posterior. Si se percibe cualquier sensación de subluxación, habrá que realizar
estudios diagnósticos adicionales y posiblemente una evaluación quirúrgica o un tratamiento
complementario con tracción.

- Tras conseguir la reducción cerrada y evaluar la estabilidad debe hacerse una TAC.

Reducción abierta

Indicaciones:

- Luxación irreductible de manera cerrada.

- Reducción no concéntrica.

- Fractura del acetábulo o de la cabeza del fémur que requiera escisión o reducción abierta y fijación
interna.

- Fractura ipsilateral del cuello del fémur.

Abordajes:

- El abordaje posterior estándar (Kocher-Langenbeck) permite evaluar el nervio ciático, retirar los
fragmentos posteriores incarcerados, tratar la mayor parte de las roturas del labrum y la inestabilidad y
reparar las fracturas posteriores del acetábulo.

- Se recomienda la vía anterior (Smith-Peterson) en las fracturas aisladas de la cabeza del fémur. Uno de
los principales problemas cuando se utiliza la vía anterior en las luxaciones posteriores de cadera es la
posibilidad de que se produzca una lesión vascular completa. Es posible preservar la arteria circunfleja
lateral si se despega la cápsula del lado acetabular, dejando intactas sus inserciones en el cuello del
fémur y los trocánteres.

- El abordaje anterolateral (Watson-Jones) es útil para la mayoría de las luxaciones anteriores y cuando
hay una fractura de la cabeza o del cuello del fémur asociada a la luxación.

- El abordaje lateral directo (Hardinge) expone las estructuras anteriores y posteriores con la misma
incisión.

- En caso de fractura ipsilateral del cuello del fémur, desplazada o no desplazada, no debe intentarse la
reducción cerrada de la cadera. La fractura de cadera debe estabilizarse provisionalmente a través de un
abordaje lateral. A continuación se realiza una reducción suave seguida de la fijación definitiva del cuello
del fémur.
- Después de la reducción, cerrada o abierta, el tratamiento varía desde cortos períodos de reposo en
cama hasta una tracción esquelética de duración variable. No hay correlación entre la carga precoz de
peso y la osteonecrosis y por lo tanto se aconseja una carga parcial.

- Si la reducción es concéntrica y estable, tras un corto tiempo de reposo en cama se permite la carga
protegida durante 4 a 6 semanas.

- Si la reducción es concéntrica pero inestable, se coloca una tracción esquelética durante 4 a 6 semanas
que se continúa con carga protegida.

Pronóstico

- Los resultados tras una luxación de cadera oscilan desde una cadera prácticamente normal hasta una
articulación muy dolorosa y con cambios degenerativos.

- La mayoría de los autores comunican resultados buenos o excelentes en el 70% al 80% de las luxaciones
posteriores simples. Sin embargo, cuando la luxación posterior se asocia a una fractura de la cabeza del
fémur o del acetábulo, generalmente ésta es la que dicta el resultado.

- Se ha observado que las luxaciones anteriores de cadera tienen una mayor incidencia de lesiones
asociadas de la cabeza del fémur (osteocondrales o por hundimiento). Los únicos pacientes con
resultados excelentes en la mayoría de las series son aquellos sin fractura asociada de la cabeza del
fémur.
COMPLICACIONES

- Osteonecrosis: se produce en un 5% al 40% de las lesiones, con mayor riesgo según aumenta el tiempo
hasta la reducción (mayor de 6 h a 24 h); no obstante, algunos autores sugieren que la osteonecrosis
resultaría de la lesión inicial y no de la duración de la luxación. La osteonecrosis puede ponerse
clínicamente de manifiesto varios años después de la lesión. Los intentos repetidos de reducción
también pueden aumentar su incidencia.

- Artrosis postraumática: es la más frecuente complicación a largo plazo de las luxaciones de cadera. Su
incidencia es especialmente alta si la luxación se asocia a una fractura del acetábulo o a fracturas
transcondrales de la cabeza del fémur.

- Luxación recurrente: es rara (2%), aunque los pacientes que presentan una disminución de la
anteversión del fémur pueden sufrir luxaciones posteriores recurrentes, mientras que aquellos con un
aumento de la anteversión pueden ser propensos a las luxaciones anteriores recurrentes.

- Lesión neurovascular: el nervio ciático se lesiona en el 10% al 20% de las luxaciones de cadera,
generalmente por elongación debido al desplazamiento posterior de la cabeza luxada o por un
fragmento desplazado. El pronóstico es impredecible, pero la mayoría de los autores observan una
recuperación completa en el 40% al 50% de los casos. Está indicado realizar estudios electromiográficos
a las 3 o 4 semanas para obtener información inicial y una orientación pronóstica. Si no hay mejoría
clínica o eléctrica al año de la lesión, debe considerarse una evaluación quirúrgica. Si la lesión del nervio
ciático aparece tras la reducción cerrada, es probable que se haya producido un atrapamiento del nervio
y está indicada una evaluación quirúrgica. Se han reportado casos de lesión del nervio femoral y de las
estructuras vasculares femorales en luxaciones anteriores de cadera.

- Fracturas de la cabeza del fémur: ocurren en el 10% de las luxaciones posteriores (fracturas por
cizallamiento) y en el 25% al 75% de las luxaciones anteriores (fracturas por hundimiento).

- Osificaciones heterotópicas: se observan en el 2% de los pacientes y están relacionadas con la lesión

muscular inicial y la formación de un hematoma. La cirugía aumenta su incidencia. Puede realizarse
profilaxis con indometacina durante 6 semanas o radioterapia.

- Enfermedad tromboembólica: puede aparecer después de una luxación de cadera debido a una lesión
de la íntima por tracción de los vasos. Debe pautarse una profilaxis adecuada, consistente en medias
elásticas,
luxación de cadera

INTRODUCCIÓN

Epidemiología

- Hasta el 50% de los pacientes que sufren una luxación de cadera presentan fracturas concomitantes en
otra zona.

- Los ocupantes de un automóvil que no llevan ningún sistema de sujeción presentan un riesgo de sufrir
una luxación de cadera mucho mayor que los que sí lo llevan.

- Las luxaciones anteriores constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de la cadera y el
resto corresponde a luxaciones posteriores.

- La incidencia de osteonecrosis de la cabeza del fémur se sitúa en el 2% al 17% de los pacientes,

mientras que el 16% desarrolla artrosis postraumática.

- El nervio ciático se lesiona en el 10% al 20% de las luxaciones posteriores.

cadera 23

A. Atrapamiento del nervio ciático durante una luxación posterior de la cabeza del fémur.

B. Atrapamiento del nervio ciático por el fragmento posterior de una fractura de acetábulo en una
luxofractura de cadera.

Anatomía

- La articulación de la cadera es una enartrosis cuya estabilidad viene determinada por la configuración
ósea y por los restrictores ligamentosos, así como por la congruencia de la cabeza del fémur dentro del
acetábulo.
- El acetábulo está formado por la confluencia del isquion, del ilion y del pubis en el cartílago trirradiado.

- El 40% de la cabeza del fémur está cubierta por el hueso acetabular en cualquier posición de la cadera.
El efecto del labrum es profundizar el acetábulo y aumentar la estabilidad de la articulación.

- La cápsula articular de la cadera está formada por gruesas fibras longitudinales suplementadas por
unas condensaciones ligamentosas más resistentes (los ligamentos iliofemoral, pubofemoral e
isquiofemoral), que se extienden con una trayectoria espiroídea y evitan la extensión excesiva de la
cadera.

- La irrigación principal de la cabeza del fémur proviene de las arterias circunflejas femorales medial y
lateral, ramas de la arteria femoral profunda. En la base del cuello del fémur, se forma un anillo vascular
extracapsular que emite ramas cervicales ascendentes que perforan la articulación de la cadera a nivel
de las inserciones capsulares. Estas ramas se extienden a lo largo del cuello del fémur y penetran en el
hueso inmediatamente por debajo del cartílago articular de la cabeza del fémur. La arteria del ligamento
redondo, una rama de la arteria obturatriz, puede contribuir al aporte vascular de la región epifisaria de
la cabeza del fémur.

- El nervio ciático sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor. Hay cierto grado de variabilidad en las
relaciones del nervio con el músculo piriforme y los músculos rotadores externos cortos de la cadera. Lo
más frecuente es que el nervio ciático salga de la pelvis por debajo del vientre muscular del piriforme.

cadera 24

La cápsula articular de la cadera con sus ligamentos vista desde anterior (A) y posterior (B)

cadera 25

Anatomía vascular de la cabeza y el cuello del fémur. Cara anterior (A) y posterior (B).

Mecanismo de lesión

- Las luxaciones de cadera casi siempre se producen en traumatismos de alta energía, como accidentes
de tránsito, caídas desde una altura o accidentes industriales. La fuerza se transmite a la cadera desde
una de estas estructuras:

- La superficie anterior de la rodilla flexionada al golpear contra un objeto.

- La planta del pie, con la rodilla ipsilateral extendida.

- El trocánter mayor.

- Con menos frecuencia, la fuerza que produce la luxación se aplica a la parte posterior de la pelvis,
actuando el pie o la rodilla ipsilaterales como puntal.

- La dirección de la luxación (anterior versus posterior) está determinada por la dirección de la fuerza
aplicada y la posición de la extremidad inferior en el momento de la lesión.

Luxaciones anteriores

- Constituyen del 10% al 15% de las luxaciones traumáticas de cadera.

- Son el resultado de una rotación externa con abducción de la cadera.

- El grado de abducción de la cadera determina que la luxación anterior sea de tipo superior o inferior:

- La luxación inferior (obturatriz) se produce por la abducción, la rotación externa y la flexión simultáneas
de la cadera.

- La luxación superior (ilíaca o púbica) se produce por la abducción, la rotación externa y la extensión
simultáneas de la cadera.

Luxaciones posteriores

- Son mucho más frecuentes que las luxaciones anteriores de cadera.

- Ocurren en traumatismos con la rodilla flexionada (ej. la lesión del salpicadero) y la cadera en distintos
grados de flexión:

- Si en el momento del impacto la cadera está en posición neutra o en ligera aducción, es probable que
se produzca una luxación sin fractura del acetábulo.

- Si la cadera está en ligera abducción, generalmente se produce una fractura asociada de la porción
posterosuperior del reborde del acetábulo.
DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

- Es esencial una evaluación traumatológica completa porque se trata de una lesión de alta energía.
Muchos pacientes están obnubilados o inconscientes cuando llegan al servicio de urgencias como
resultado de las lesiones asociadas. Son frecuentes las lesiones concomitantes intraabdominales y
torácicas, así como otras lesiones musculoesqueléticas, tales como fracturas del acetábulo, de la pelvis o
de la columna.

- Los pacientes con una luxación de cadera no pueden mover la extremidad inferior y tienen un dolor
importante.

- Los pacientes con una luxación posterior de cadera se presentan con importante dolor y con la cadera
en posición de flexión, rotación interna y aducción. Los pacientes con una luxación anterior mantienen la
cadera en marcada rotación externa, con ligera flexión y abducción. La apariencia y la alineación de la
extremidad, sin embargo, pueden estar muy alteradas en caso de lesiones ipsilaterales.

- Es esencial realizar una evaluación neurovascular minuciosa porque puede producirse una lesión del
nervio ciático o de las estructuras neurovasculares femorales en el momento de la luxación. La lesión del
nervio ciático ocurre por elongación del nervio en dirección posterior sobre la cabeza del fémur luxada y
también pueden lesionarlo los fragmentos posteriores de la pared del acetábulo. Generalmente se
afecta la porción peronea del ciático, sin llegar a lesionarse, con ninguna o mínima disfunción del nervio
tibial. En raras ocasiones, como resultado de una luxación anterior se produce una lesión de la arteria, de
la vena o del nervio femorales. Son frecuentes las fracturas ipsilaterales de rodilla, de rótula y de fémur.
Deben evaluarse las fracturas de la pelvis y de la columna.

Evaluación por imágenes

- Son esenciales una proyección anteroposterior de la pelvis y una proyección lateral cruzada de la
cadera lesionada.

- En la proyección anteroposterior de la pelvis:

- Las cabezas femorales deben tener un tamaño similar y los espacios articulares han de ser simétricos
en toda su extensión. En las luxaciones posteriores, la cabeza del fémur afectada puede aparecer más
pequeña que la otra normal. En las luxaciones anteriores, la cabeza del fémur aparece ligeramente
mayor que la normal debido a su magnificación sobre el chasis de rayos X.

- La línea de Shenton debe ser regular y continua.

- La apariencia relativa de los trocánteres mayor y menor puede indicar una rotación patológica, interna
o externa, de la cadera. También es preciso observar la posición en abducción o aducción de la diáfisis
del fémur.

- Hay que evaluar el cuello del fémur para descartar su fractura antes de realizar las maniobras de
reducción.

- Una proyección lateral cruzada de la cadera lesionada puede ayudar a distinguir las luxaciones
posteriores de las anteriores.

- Las proyecciones oblicuas a 45° (Judet) son útiles para evaluar la presencia de fragmentos
osteocondrales, la integridad del acetábulo y la congruencia de los espacios articulares. También pueden
identificarse depresiones y fracturas de la cabeza del fémur.

- Tras reducir la luxación de cadera, se realiza una TAC. Si no puede hacerse una reducción cerrada y se
ha planificado una reducción abierta, debe obtenerse una TAC para detectar la presencia de fragmentos
intraarticulares y descartar posibles fracturas asociadas del fémur y del acetábulo.

- No está establecido el papel de la RM en la luxación de cadera; suele ser útil para evaluar la integridad
del labrum y de la irrigación de la cabeza del fémur.
CLASIFICACIÓN

- Las luxaciones de la cadera se clasifican según:

- la relación de la cabeza del fémur con el acetábulo.

- la existencia o no de fracturas asociadas.

Clasificación de Thompson y Epstein de las luxaciones posteriores de cadera

- Tipo I: Luxación simple con o sin un fragmento insignificante de la pared posterior.

- Tipo II: Luxación asociada a un único gran fragmento de la pared posterior.

- Tipo III: Luxación con un fragmento conminuto de la pared posterior.

- Tipo IV: Luxación simple con una fractura del suelo del acetábulo.

- Tipo V: Luxación con una fractura de la cabeza del fémur (clasificación de Pipkin).

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Clasificación de Epstein de las luxaciones anteriores de cadera

- Tipo I: Luxaciones superiores, incluyendo la luxación púbica y la subespinosa.

- IA: Sin fractura asociada.

- IB: Asociadas a una fractura o a una impactación de la cabeza del fémur.

- IC: Asociadas a una fractura del acetábulo.

- Tipo II: Luxaciones inferiores, incluyendo la luxación obturatriz y la perineal.

- IIA: Sin fractura asociada.

- IIB: Asociadas a una fractura o a una impactación de la cabeza del fémur.

- IIC: Asociadas a una fractura del acetábulo.

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de

la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las luxaciones
de cadera

cadera 27
TRATAMIENTO

- Es necesario reducir la cadera de forma inmediata para disminuir el riesgo de osteonecrosis de la

cabeza del fémur; sigue siendo controversial si debe hacerse con una técnica cerrada o abierta. La
mayoría de los autores recomiendan un intento inmediato de reducción cerrada, pero algunos
consideran que todas las luxofracturas deben tratarse con cirugía urgente para retirar los fragmentos de
la articulación y reconstruir las fracturas.

- El pronóstico a largo plazo es peor si la reducción (cerrada o abierta) se retrasa más de 12 h. Las
fracturas asociadas del acetábulo o de la cabeza del fémur pueden tratarse en la fase subaguda.

Reducción cerrada

- Independientemente de la dirección de la luxación es posible intentar la reducción mediante tracción

en el eje de la extremidad con el paciente en decúbito supino. Es preferible realizar la reducción cerrada
bajo anestesia general, pero si no es posible puede hacerse con sedación consciente. Hay tres métodos
habituales de reducción de la cadera:

Método de Allis:

- Consiste en aplicar tracción en el sentido de la deformidad.

- El paciente se coloca en decúbito supino, con el cirujano de pie por encima del paciente sobre la mesa
quirúrgica o la camilla.

- Inicialmente, el cirujano aplica tracción en el eje mientras el ayudante ejerce contratracción

estabilizando la pelvis del paciente.

- Conforme aumenta la fuerza de tracción, el cirujano debe incrementar lentamente el grado de flexión
hasta alcanzar unos 70°.

- Unos movimientos suaves de rotación sobre la cadera, así como una ligera abducción, frecuentemente
ayudan a que la cabeza del fémur supere el reborde del acetábulo.

- Si se aplica una fuerza de dirección lateral sobre la parte proximal del muslo, se facilita la reducción.

- La presencia de un chasquido audible es signo de que se ha conseguido la reducción.

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Técnica de reducción de Allis

Técnica de la gravedad de Stimson:

- El paciente se coloca sobre la camilla en decúbito prono con la pierna afectada por fuera, lo cual sitúa la
extremidad en 90° de flexión de la cadera y 90° de flexión de la rodilla.

- En esta posición, el ayudante inmoviliza la pelvis y el cirujano aplica una fuerza en dirección anterior
sobre la parte proximal de la pantorrilla.

- Una rotación suave de la extremidad puede ayudar a la reducción.

- Esta técnica es difícil de realizar en el servicio de urgencias.

cadera 29

Técnica de reducción de Stimson

Maniobras de Bigelow y de Bigelow invertida:

- Estas técnicas se han asociado a fracturas iatrogénicas del cuello del fémur y no se utilizan con
frecuencia.

- En la maniobra de Bigelow, el paciente se coloca en decúbito supino y el cirujano ejerce tracción

longitudinal sobre la extremidad.

- Entonces, el muslo en aducción y rotación interna es flexionado al menos 90°.

- A continuación, la cabeza del fémur se introduce en el acetábulo mediante abducción, rotación externa
y extensión de la cadera.

- En la maniobra de Bigelow invertida, que se utiliza en las luxaciones anteriores, igualmente se aplica
tracción en línea con la deformidad.

- A continuación, la cadera se coloca en aducción y se aplican súbitamente rotación interna y extensión.

- Tras la reducción cerrada debe obtenerse una radiografía anteroposterior de la pelvis para confirmar la
reducción. Mientras el paciente continúa sedado o bajo anestesia, es necesario evaluar la estabilidad de
la cadera. Si hay una fractura de acetábulo con un gran fragmento desplazado no debe evaluarse la
estabilidad.

- La estabilidad se comprueba flexionando la cadera 90° en posición neutra. A continuación se aplica una
fuerza en dirección posterior. Si se percibe cualquier sensación de subluxación, habrá que realizar
estudios diagnósticos adicionales y posiblemente una evaluación quirúrgica o un tratamiento
complementario con tracción.

- Tras conseguir la reducción cerrada y evaluar la estabilidad debe hacerse una TAC.

Reducción abierta

Indicaciones:

- Luxación irreductible de manera cerrada.

- Reducción no concéntrica.

- Fractura del acetábulo o de la cabeza del fémur que requiera escisión o reducción abierta y fijación
interna.

- Fractura ipsilateral del cuello del fémur.

Abordajes:

- El abordaje posterior estándar (Kocher-Langenbeck) permite evaluar el nervio ciático, retirar los
fragmentos posteriores incarcerados, tratar la mayor parte de las roturas del labrum y la inestabilidad y
reparar las fracturas posteriores del acetábulo.

- Se recomienda la vía anterior (Smith-Peterson) en las fracturas aisladas de la cabeza del fémur. Uno de
los principales problemas cuando se utiliza la vía anterior en las luxaciones posteriores de cadera es la
posibilidad de que se produzca una lesión vascular completa. Es posible preservar la arteria circunfleja
lateral si se despega la cápsula del lado acetabular, dejando intactas sus inserciones en el cuello del
fémur y los trocánteres.

- El abordaje anterolateral (Watson-Jones) es útil para la mayoría de las luxaciones anteriores y cuando
hay una fractura de la cabeza o del cuello del fémur asociada a la luxación.

- El abordaje lateral directo (Hardinge) expone las estructuras anteriores y posteriores con la misma
incisión.

- En caso de fractura ipsilateral del cuello del fémur, desplazada o no desplazada, no debe intentarse la
reducción cerrada de la cadera. La fractura de cadera debe estabilizarse provisionalmente a través de un
abordaje lateral. A continuación se realiza una reducción suave seguida de la fijación definitiva del cuello
del fémur.

- Después de la reducción, cerrada o abierta, el tratamiento varía desde cortos períodos de reposo en
cama hasta una tracción esquelética de duración variable. No hay correlación entre la carga precoz de
peso y la osteonecrosis y por lo tanto se aconseja una carga parcial.

- Si la reducción es concéntrica y estable, tras un corto tiempo de reposo en cama se permite la carga
protegida durante 4 a 6 semanas.

- Si la reducción es concéntrica pero inestable, se coloca una tracción esquelética durante 4 a 6 semanas
que se continúa con carga protegida.

Pronóstico

- Los resultados tras una luxación de cadera oscilan desde una cadera prácticamente normal hasta una
articulación muy dolorosa y con cambios degenerativos.

- La mayoría de los autores comunican resultados buenos o excelentes en el 70% al 80% de las luxaciones
posteriores simples. Sin embargo, cuando la luxación posterior se asocia a una fractura de la cabeza del
fémur o del acetábulo, generalmente ésta es la que dicta el resultado.

- Se ha observado que las luxaciones anteriores de cadera tienen una mayor incidencia de lesiones
asociadas de la cabeza del fémur (osteocondrales o por hundimiento). Los únicos pacientes con
resultados excelentes en la mayoría de las series son aquellos sin fractura asociada de la cabeza del
fémur.

COMPLICACIONES

- Osteonecrosis: se produce en un 5% al 40% de las lesiones, con mayor riesgo según aumenta el tiempo
hasta la reducción (mayor de 6 h a 24 h); no obstante, algunos autores sugieren que la osteonecrosis
resultaría de la lesión inicial y no de la duración de la luxación. La osteonecrosis puede ponerse
clínicamente de manifiesto varios años después de la lesión. Los intentos repetidos de reducción
también pueden aumentar su incidencia.

- Artrosis postraumática: es la más frecuente complicación a largo plazo de las luxaciones de cadera. Su
incidencia es especialmente alta si la luxación se asocia a una fractura del acetábulo o a fracturas
transcondrales de la cabeza del fémur.

- Luxación recurrente: es rara (2%), aunque los pacientes que presentan una disminución de la
anteversión del fémur pueden sufrir luxaciones posteriores recurrentes, mientras que aquellos con un
aumento de la anteversión pueden ser propensos a las luxaciones anteriores recurrentes.

- Lesión neurovascular: el nervio ciático se lesiona en el 10% al 20% de las luxaciones de cadera,
generalmente por elongación debido al desplazamiento posterior de la cabeza luxada o por un
fragmento desplazado. El pronóstico es impredecible, pero la mayoría de los autores observan una
recuperación completa en el 40% al 50% de los casos. Está indicado realizar estudios electromiográficos
a las 3 o 4 semanas para obtener información inicial y una orientación pronóstica. Si no hay mejoría
clínica o eléctrica al año de la lesión, debe considerarse una evaluación quirúrgica. Si la lesión del nervio
ciático aparece tras la reducción cerrada, es probable que se haya producido un atrapamiento del nervio
y está indicada una evaluación quirúrgica. Se han reportado casos de lesión del nervio femoral y de las
estructuras vasculares femorales en luxaciones anteriores de cadera.

- Fracturas de la cabeza del fémur: ocurren en el 10% de las luxaciones posteriores (fracturas por
cizallamiento) y en el 25% al 75% de las luxaciones anteriores (fracturas por hundimiento).

- Osificaciones heterotópicas: se observan en el 2% de los pacientes y están relacionadas con la lesión

muscular inicial y la formación de un hematoma. La cirugía aumenta su incidencia. Puede realizarse
profilaxis con indometacina durante 6 semanas o radioterapia.

- Enfermedad tromboembólica: puede aparecer después de una luxación de cadera debido a una lesión
de la íntima por tracción de los vasos. Debe pautarse una profilaxis adecuada, consistente en medias
elásticas, dispositivos de compresión neumática secuencial y fármacos, en especial si los pacientes están
en tracción.

Fracturas de la cabeza del fémur

INTRODUCCIÓN
Epidemiología

- Casi todas están asociadas a luxaciones de cadera.

- Estas fracturas complican el 10% de todas las luxaciones posteriores de cadera.

- La mayoría son por cizallamiento o clivaje, pero con el mayor empleo de la TAC cada vez se diagnostican
más fracturas por aplastamiento.

- Las fracturas por impactación o hundimiento se asocian más a luxaciones anteriores de cadera (25% al
75%).

Anatomía

- La cabeza del fémur recibe su irrigación de tres fuentes:

- La arteria circunfleja femoral medial irriga la mayor parte de la porción superior, de carga, de la cabeza.

- La arteria circunfleja femoral lateral y la arteria del ligamento redondo irrigan el resto de la cabeza del
fémur.

- El 70% de la superficie articular de la cabeza del fémur participa en la transferencia de cargas y por ello
su lesión puede dar lugar a una artrosis postraumática.

cadera 25

Anatomía vascular de la cabeza y el cuello del fémur. Cara anterior (A) y posterior (B).

Mecanismo de lesión

- La mayoría de las fracturas de la cabeza del fémur se producen en accidentes de tránsito, con
transmisión axial de la fuerza en dirección proximal a través del fémur.

- Si el fémur se encuentra en posición neutra o en aducción, puede producirse una luxación posterior de
la cadera con o sin fractura de la cabeza del fémur. Estas fracturas pueden ser resultado de la avulsión
del ligamento redondo junto con un fragmento óseo, o producirse por el choque contra el borde
posterior del acetábulo.

- En las luxaciones anteriores pueden producirse fracturas por hundimiento de la cabeza del fémur
debido a un traumatismo directo contra el borde del acetábulo.
DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

- Es necesaria una evaluación traumatológica completa porque la mayoría de las fracturas de la cabeza
del fémur son por traumatismos de alta energía.

- Además de la fractura de la cabeza del fémur, el 95% de los pacientes presentan otras lesiones que
requieren ingreso hospitalario.

- Las fracturas de la cabeza del fémur no sólo se asocian a luxaciones de cadera, sino también a fracturas
del acetábulo, lesiones de los ligamentos de la rodilla, fracturas de la rótula y fracturas de la diáfisis del
fémur.

- Es esencial realizar una detallada evaluación neurovascular, pues una luxación posterior de cadera
puede producir un compromiso neurovascular.

Evaluación por imágenes

- Solicitar proyecciones anteroposterior y de Judet (oblicua a 45°) de la pelvis.

- Casi siempre hay una luxación de cadera.

- La radiografía anteroposterior de la pelvis puede demostrar la existencia de fragmentos de la cabeza del

fémur retenidos en el interior del acetábulo.

- Si se consigue la reducción cerrada, es necesario realizar una TAC para valorarla y descartar la presencia
de fragmentos intraarticulares que puedan alterar la congruencia articular.

- Algunos autores recomiendan realizar una TAC, incluso si no se consigue la reducción cerrada, para
evaluar posibles fracturas del acetábulo asociadas.

- Las reconstrucciones sagitales de TAC son útiles para delimitar las fracturas de la cabeza del fémur.
CLASIFICACIÓN

Clasificación de Pipkin

- Tipo I: Luxación de cadera con fractura de la cabeza del fémur por debajo de la fóvea.

- Tipo II: Luxación de cadera con fractura de la cabeza del fémur por encima de la fóvea.

- Tipo III: Lesión de tipo I o II asociada a fractura del cuello del fémur.

- Tipo IV: Lesión de tipo I o II asociada a fractura del reborde del acetábulo.

cadera 31

Clasificación de Pipkin. Tipo I (A), II (B), III (C), IV (D)

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de

la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas
de la cabeza del fémur

cadera 32

cadera 33
TRATAMIENTO

Pipkin tipo I

- La fractura de la cabeza del fémur se localiza por debajo de la fóvea. Estas fracturas se producen en la
superficie que no soporta carga.

- Si la reducción es adecuada (escalón 1 mm) y la cadera es estable, se recomienda tratamiento no

quirúrgico.

- Si la reducción no es adecuada, se recomienda una reducción abierta y fijación interna con pequeños
tornillos subarticulares utilizando un abordaje anterior.

- Los pequeños fragmentos deben extirparse siempre y cuando no sacrifiquen la estabilidad.

Pipkin tipo II

- La fractura de la cabeza del fémur se localiza por encima de la fóvea. Estas fracturas afectan a la
superficie de carga.

- Las indicaciones para el tratamiento no quirúrgico en las fracturas de tipo II son las mismas que en las
de tipo I, con la salvedad de que, para optar por el tratamiento no quirúrgico, es necesario confirmar la
reducción anatómica con una TAC y radiografías repetidas.

- Generalmente el tratamiento de elección consiste en reducción abierta y fijación interna a través de un

abordaje anterior (Smith-Peterson).

- La osteosíntesis se realiza con implantes para minifragmentos (hundidos por debajo de la superficie
articular) y/o tornillos sin cabeza. En cualquier caso, hay que tener la precaución de enterrar los
implantes por debajo del cartílago articular.

Pipkin tipo III

- La fractura de la cabeza del fémur se asocia a una fractura del cuello del fémur.

- El pronóstico de esta lesión es sombrío y depende del grado de desplazamiento de la fractura del cuello
del fémur.

- En los pacientes jóvenes, se debe realizar una reducción abierta urgente, con fijación interna del cuello
del fémur, seguida de una fijación interna de la cabeza del fémur. Puede utilizarse un abordaje
anterolateral (Watson-Jones).

- En los pacientes de edad avanzada con una fractura desplazada del cuello del fémur está indicada la
sustitución protésica.
Pipkin tipo IV

- La fractura de la cabeza del fémur se asocia a una fractura del acetábulo.

- Esta lesión debe tratarse a la vez que la fractura del acetábulo asociada.

- La localización de la fractura del acetábulo condiciona el abordaje quirúrgico (aunque esto no siempre
es posible). Es necesaria una fijación interna de la fractura de la cabeza del fémur, incluso en fracturas no
desplazadas, para permitir una movilidad precoz de la cadera.

Fracturas de la cabeza del fémur asociadas a luxaciones anteriores

- Son de difícil tratamiento.

- Las fracturas por impactación o hundimiento se localizan, de forma característica, en la parte superior
de la cabeza del fémur y no necesitan un tratamiento específico, pero su tamaño y localización tienen
implicaciones pronósticas.

- Las fracturas osteocondrales desplazadas que impiden la reducción concéntrica precisan reducción
abierta y escisión o fijación interna, según el tamaño y la localización del fragmento.

COMPLICACIONES

Osteonecrosis:

- El 10% de los pacientes con luxaciones anteriores desarrollan osteonecrosis. Los factores de riesgo
incluyen el tiempo de retraso hasta la reducción y los intentos múltiples de reducción.

- Los pacientes con una luxación posterior de cadera asociada a una fractura de la cabeza del fémur
presentan un elevado riesgo de desarrollar osteonecrosis y artrosis degenerativa postraumática.

- El pronóstico de estas lesiones es variable. Se ha observado que las lesiones de tipo I y II de Pipkin
tienen el mismo pronóstico que las luxaciones simples (1% al 10% si la luxación es 6 h).

- Las lesiones de tipo IV de Pipkin parecen tener más o menos el mismo pronóstico que las fracturas del
acetábulo sin fractura de la cabeza del fémur.

- Las lesiones de tipo III de Pipkin tienen mal pronóstico, con una tasa de osteonecrosis postraumática
del 50%.

Artrosis postraumática:
- Los factores de riesgo incluyen las fracturas osteocondrales, las fracturas con un hundimiento mayor de
4 mm y la osteonecrosis.

Fracturas del cuello del fémur

INTRODUCCIÓN

Epidemiología

- En Estados Unidos se producen cada año más de 250.000 fracturas de cadera (de las cuales el 50%
afectan al cuello del fémur) y se estima que esta cifra será el doble en 2040.

- El 80% se producen en mujeres y la incidencia se duplica cada 5 a 6 años en las mujeres mayores de 30
años de edad.

- Su incidencia es bimodal. En los jóvenes es muy baja y se asocia principalmente a traumatismos de alta
energía. La mayoría se producen en ancianos, con una edad media de 72 años, como resultado de caídas
de baja energía.

- La incidencia de las fracturas del cuello del fémur en Estados Unidos es de 63,3 y 27,7 por 100.000
mujeres y hombres, respectivamente.

- Los factores de riesgo son el sexo femenino, la raza blanca, la edad avanzada, la mala salud, el
tabaquismo, el consumo de alcohol, las fracturas previas, los antecedentes de caídas y las bajas
concentraciones de estrógenos.
Anatomía

- La epífisis superior del fémur se cierra a los 16 años.

- Ángulo cervicodiafisario: 130° ± 7°.

- Anteversión femoral: 10° ± 7°.

- El cuello del fémur presenta una mínima cobertura perióstica; por ello, el callo óseo debe formarse por
proliferación endóstica.

- Cálcar femoral: es una lámina con orientación vertical que se extiende desde la porción posteromedial
de la diáfisis del fémur hasta el trocánter mayor.

- La cápsula se inserta en la parte anterior en la línea pertrocantérica. En la parte posterior, la cápsula se

inserta 1 cm a 1,5 cm por encima de la línea pertrocantérica.

- En esta región se insertan tres ligamentos:

- Iliofemoral: ligamento en Y de Bigelow (anterior).

- Pubofemoral: anterior.

- Isquiofemoral: posterior.

- Irrigación

cadera 25

Anatomía vascular de la cabeza y el cuello del fémur. Cara anterior (A) y posterior (B).

Fuerzas que actúan a través de la articulación de la cadera:

- Elevación de la pierna en extensión: 1,5 veces el peso corporal.

- Posición monopodal: 2,5 veces el peso corporal.

- Bipedestación: 0,5 veces el peso corporal.

- Carrera: 5,0 veces el peso corporal.

Anatomía interna:

- La dirección de las trabéculas es paralela a la dirección de las fuerzas de compresión.

- Las trabéculas óseas se disponen siguiendo las líneas internas de carga.

- Un sistema de trabéculas óseas orientadas verticalmente es el resultado de la carga del peso corporal a
través de la cabeza del fémur, mientras que el haz de trabéculas horizontales es el resultado de la acción
de los músculos abductores.

- Estos dos sistemas trabeculares se entrecruzan en ángulo recto.

Mecanismo de lesión

- Traumatismos de baja energía: más frecuentes en los ancianos.

- Traumatismo directo: una caída sobre el trocánter mayor (impacto en valgo) o una rotación externa
forzada aplicada a la extremidad inferior ocasionan el impacto del cuello del fémur, osteoporótico, sobre
el reborde posterior del acetábulo y producen una conminución posterior.

- Traumatismo indirecto: tracción muscular que sobrepasa la resistencia del cuello del fémur.

- Traumatismos de alta energía: producen fracturas del cuello del fémur en jóvenes y ancianos, en
accidentes de tránsito o por caídas desde una altura importante.

- Fracturas por estrés (sobrecarga): se observan en deportistas, reclutas, bailarinas de ballet; los
pacientes con osteoporosis y osteopenia presentan un riesgo especial.
DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

- Los pacientes con fracturas desplazadas del cuello del fémur son incapaces de caminar y presentan
acortamiento y rotación externa de la extremidad inferior. Aquellos con fracturas por sobrecarga o
impactadas pueden mostrar hallazgos más sutiles, como dolor a la palpación sobre la cápsula anterior,
dolor a la compresión axial y ausencia de deformidad y pueden apoyar la extremidad.

- A los pacientes con traumatismos de alta energía se les aplican los protocolos habituales de evaluación.

- Hay dolor evidente con los intentos de movilización de la cadera, la compresión axial y la palpación
sobre la ingle.

- En las fracturas de baja energía, que suelen producirse en pacientes ancianos, es importante realizar
una anamnesis detallada. Para determinar el tratamiento óptimo, es imprescindible interrogar sobre los
antecedentes de pérdida de conocimiento, episodios sincopales previos, antecedentes clínicos, dolor
torácico, dolor previo en la cadera (fractura patológica) y capacidad de marcha previa a la lesión.

- En todos los pacientes se debe realizar una evaluación secundaria completa para detectar lesiones
asociadas.

Evaluación por imágenes

- Están indicadas las proyecciones anteroposterior de la pelvis y anteroposterior y lateral cruzada del
fémur proximal afectado.

- Una radiografía con la cadera lesionada en rotación interna puede ser de utilidad para precisar el
patrón de fractura y determinar el tratamiento.

- La TAC es útil en el paciente politraumatizado. Los cortes abdominopélvicos pueden ayudar al

diagnóstico de las fracturas no desplazadas del cuello del fémur.

- En la actualidad, la RM es la prueba de elección para el diagnóstico de fracturas no desplazadas u

ocultas, no visibles en las radiografías simples. El cintigrama óseo o la TAC se reservan para aquellos
pacientes que presentan contraindicaciones para la RM.
CLASIFICACIÓN

Localización anatómica

- Subcapital (más frecuente).

- Transcervical.

- Basicervical.

Clasificación de Pauwel

- Se basa en el ángulo que hay entre la línea de fractura y la horizontal.

- Tipo I: 30°.

- Tipo II: 30° a 70°.

- Tipo III: mayor de 70°.

- La fuerza de cizallamiento es mayor conforme aumenta el ángulo, lo que ocasiona una mayor
inestabilidad de la fractura.

cadera 35

Clasificación de Garden

- Se basa en el grado de desplazamiento en valgo.

- Tipo I: Fractura incompleta/impactada en valgo.

- Tipo II: Fractura completa no desplazada en las proyecciones anteroposterior y lateral.

- Tipo III: Completa con desplazamiento parcial; el patrón trabecular de la cabeza del fémur no está
alineado en el del acetábulo.

- Tipo IV: Totalmente desplazada; el patrón trabecular de la cabeza está orientado en paralelo con el
acetábulo.
cadera 36

cadera 37

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de

la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas
del cuello del fémur

cadera 38

cadera 39

Según desplazamiento

- Debido a la poca fiabilidad intraobservador e interobservador de los distintos medios de clasificación,

las fracturas del cuello del fémur suelen describirse como:

- No desplazadas: fracturas del cuello del fémur impactadas en valgo y fracturas por sobrecarga, que
tienen mucho mejor pronóstico.

- Desplazadas: se caracterizan por presentar cualquier patrón de desplazamiento.

TRATAMIENTO

- Los objetivos del tratamiento son minimizar el dolor del paciente, restablecer la función de la cadera y
conseguir una rápida movilización mediante la reducción anatómica y la fijación interna o con una
sustitución protésica.

- El tratamiento no quirúrgico de las fracturas sólo está indicado en pacientes con un riesgo quirúrgico
extremo; también puede plantearse en pacientes con demencia, que no mantienen la capacidad de
deambulación y con poco dolor en la cadera.

- La movilización precoz de la cama al sillón es esencial para evitar los riesgos y las complicaciones del
postración prolongado, incluyendo retención de secreciones respiratorias, atelectasias, estasia venosa y
úlceras de decúbito.

cadera 40

Fracturas por estrés

- Fracturas por estrés de la cortical de tensión (visibles en la región superolateral del cuello en una
proyección anteroposterior en rotación interna): presentan un importante riesgo de desplazamiento
secundario; se recomienda la osteosíntesis con tornillos in situ.

- Fracturas por estrés de la cortical de compresión (visibles como un nube ósea): presentan poco riesgo
de desplazamiento si no hay otros traumatismos; se recomienda la deambulación con muletas hasta que
cedan los síntomas. La cirugía está reservada para fracturas asociadas a dolor persistente.

Fracturas impactadas y fracturas no desplazadas

- Hasta el 40% de las fracturas "impactadas" o no desplazadas se desplazarán si no se realiza una fijación
interna. El desplazamiento secundario es 5% tras la fijación interna.

- Está indicada la fijación in situ con tres tornillos de esponjosa; las excepciones son las fracturas
patológicas, la artrosis o la artritis reumatoide severa, la enfermedad de Paget y otros trastornos
metabólicos; estos pacientes suelen necesitar una prótesis de cadera.

- Menos del 5% de los pacientes desarrollan osteonecrosis.

Fracturas desplazadas

- Pacientes jóvenes con lesión de alta energía y hueso normal: se realiza una reducción urgente, cerrada
o abierta, con fijación interna y capsulotomía. En estas fracturas podría estar indicado un implante de
ángulo fijo.

- Pacientes ancianos: el tratamiento es controversial.

- Altas demandas funcionales y buena calidad ósea: casi todos los pacientes son candidatos a una
prótesis total de cadera. Puede plantearse realizar una reducción, abierta o cerrada y fijación, con una
tasa de reintervenciones del 40%.

- Bajas demandas y mala calidad ósea: se recomienda una hemiartroplastia con una prótesis parcial
unipolar cementada.

- Paciente con una enfermedad grave, con demencia avanzada o postrado: debe considerarse el
tratamiento no quirúrgico o, en caso de dolor intolerable, una sustitución protésica.

Principios del tratamiento quirúrgico

Reducción:

- La reducción de la fractura se debe realizar con rapidez. El riesgo de osteonecrosis puede aumentar con
el tiempo transcurrido desde la fractura. Es más, la calidad de la reducción obtenida se considera que es
el factor predictivo de la pérdida de fijación más importante sobre el que puede actuar el cirujano.

- Maniobra de reducción de la fractura: se realiza flexión de la cadera con tracción suave y rotación
externa para desengranar los fragmentos; a continuación, para obtener la reducción se coloca la
extremidad lentamente en extensión y rotación interna. Será preciso confirmar la reducción con
proyecciones anteroposterior y lateral.

- Parámetros para considerar que la reducción es aceptable: en la proyección anteroposterior se observa

un alineamiento anatómico o en valgo; en la proyección lateral, la cadera mantiene la anteversión y no
presenta traslación posterior de las superficies de fractura.

- Debe evaluarse el grado de conminución posterior.

Fijación interna:

- Fijación con múltiples tornillos: es el método de estabilización más aceptado. La rosca del tornillo debe
atravesar el foco de fractura para ejercer compresión.

- Para la fijación suelen utilizarse tres tornillos paralelos. La colocación de más tornillos no añade
estabilidad y aumenta las posibilidades de penetrar en la articulación. Los tornillos han de presentar una
configuración en triángulo invertido, con uno adyacente a la porción inferior del cuello del fémur y otro
adyacente a la porción posterior.
- No insertar los tornillos por debajo del trocánter menor para evitar el acúmulo de tensiones y el riesgo
de que se produzca una fractura subtrocantérica.

- Tornillo-placa deslizante: si se utiliza, debe introducirse un segundo tornillo o clavo en la parte superior
para controlar la rotación durante la inserción del tornillo cefálico. Mejora la resistencia a las fuerzas de
cizallamiento en las fracturas con un ángulo de Pauwel alto.

Sustitución protésica:

- Las ventajas sobre la reducción abierta y la fijación interna son:

- Permite una recuperación más rápida de la deambulación con carga total.

- Elimina la posibilidad de pseudoartrosis, de osteonecrosis y de fallo de la fijación (más del 20% al 40%
de los casos tratados con reducción abierta y fijación interna necesita una cirugía secundaria).

- Desventajas:

- Es una técnica más agresiva y con mayor pérdida de sangre.

Implantes monopolares versus implantes bipolares:

- No se ha demostrado que los implantes bipolares presenten ventajas frente a los unipolares.

- Con el tiempo, los implantes bipolares pueden perder movilidad en su articulación interna y pasar a ser,
funcionalmente, implantes unipolares.

- El implante unipolar es más barato.

Artroplastia cementada versus no cementada:

- Menor incidencia de fracturas intraquirúrgicas.

- Riesgo de hipotensión intraquirúrgica y muerte durante la presurización del cemento.

Artroplastia total de cadera primaria:

- Recientemente se ha observado un gran entusiasmo con la utilización de prótesis totales de cadera

para el tratamiento agudo de las fracturas desplazadas del cuello del fémur. Es el tratamiento estándar
en los pacientes activos.

- Diversos estudios han hallado mejores resultados funcionales en comparación con la hemiartroplastia y
la fijación interna.

- Elimina la posibilidad de que se produzcan las erosiones acetabulares que se observan con las prótesis
parciales.
COMPLICACIONES

- Pseudoartrosis después de la reducción abierta con fijación interna: en general, es evidente a los 12
meses y se presenta como dolor en la ingle y en la región glútea al extender la cadera o con la carga de
peso. Puede complicar hasta el 5% de las fracturas no desplazadas y hasta el 25% de las desplazadas. Los
pacientes ancianos con pseudoartrosis pueden tratarse adecuadamente mediante artroplastia, mientras
que los jóvenes pueden beneficiarse de una osteotomía proximal del fémur. Otras técnicas, como el
injerto óseo esponjoso o el injerto muscular pediculado, han perdido popularidad.

- Osteonecrosis después de la reducción abierta con fijación interna: puede presentarse como dolor en la
ingle, la región glútea o el muslo proximal; complica hasta el 10% de las fracturas no desplazadas y hasta
el 30% de las desplazadas. No en todos los casos se observa colapso en las radiografías. El tratamiento
depende de los síntomas:

- Precoz sin cambios radiológicos: deambulación en descarga. Puede realizarse una descompresión
central.

- Tardía con cambios radiológicos: en los pacientes ancianos puede hacerse una artroplastia, mientras
que los más jóvenes pueden ser tratados mediante osteotomía, artrodesis o artroplastia.

- Fracaso de la fijación tras la reducción abierta con fijación interna: generalmente se relaciona con un
hueso osteoporótico o con problemas técnicos (reducción no anatómica, colocación defectuosa del
implante). Puede intentarse de nuevo la reducción abierta con fijación interna, o ya sea una sustitución
protésica.

- Los implantes pueden protruir por colapso de la fractura y migración de los tornillos.

- Luxación: se observa tras la implantación de una prótesis, con mayor incidencia en las prótesis totales
de cadera que en las hemiartroplastias. La incidencia global es del 1% al 2%.
Fracturas pertrocantéricas

INTRODUCCIÓN

Epidemiología

- Las fracturas pertrocantéricas corresponden a casi el 50% todas las fracturas de la porción proximal del
fémur.

- La edad media de los pacientes es de 66 a 76 años, más jóvenes que los que sufren fracturas del cuello
del fémur.

- En Estados Unidos se producen cada año unas 150.000 fracturas pertrocantéricas, con una incidencia
anual de 63 y 34 por 100.000 personas y año en las mujeres y los hombres ancianos, respectivamente.

- La proporción entre mujeres y hombres oscila entre 2:1 y 8:1, probablemente debido a los cambios en
el metabolismo óseo después de la menopausia.

- Algunos de los factores que se asocian más a fracturas pertrocantéricas que a fracturas del cuello del
fémur son la edad avanzada, un mayor número de enfermedades asociadas, una mayor dependencia en
las actividades de la vida diaria y los antecedentes de otras fracturas relacionadas con la osteoporosis
(fragilidad).

Anatomía

- Las fracturas pertrocantéricas se producen entre los trocánteres mayor y menor en la porción proximal
del fémur y en ocasiones se extienden a la región subtrocantérica.

- Estas fracturas extracapsulares se producen en hueso esponjoso, con abundante aporte vascular. Como
resultado de ello, la pseudoartrosis y la osteonecrosis no son problemas importantes, como ocurría en
las fracturas del cuello del fémur.

- La musculatura adyacente suele producir acortamiento, rotación externa y varo en el foco de fractura.

- Los abductores tienden a desplazar el trocánter mayor en dirección lateral y proximal.

- El iliopsoas desplaza el trocánter menor en dirección medial y proximal.

- Los flexores, extensores y aductores de la cadera desplazan el fragmento distal en dirección proximal.

- La estabilidad de la fractura está determinada por la presencia de contacto óseo en la región

posteromedial, que actúa como un contrafuerte que evita el colapso de la fractura.

Mecanismo de lesión

- Las fracturas pertrocantéricas en los individuos jóvenes generalmente son resultado de lesiones de alta
energía, como accidentes de tránsito o caídas desde una altura.

- El 90% de las fracturas pertrocantéricas en el anciano se producen por una caída simple.

- La mayoría de las fracturas se deben a un impacto directo sobre la región del trocánter mayor.

DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

- Igual que en las fracturas del cuello del fémur (véase “Fracturas del cuello del fémur”).

- Los pacientes pueden llegar al hospital bastante tiempo después de producirse la fractura, tiempo que
suelen pasar tendidos en el suelo y sin ingerir nada. Quien le atienda debe ser consciente, por tanto, de
que puede presentar deshidratación, desnutrición, enfermedad tromboembólica venosa y úlceras por
presión, así como inestabilidad hemodinámica porque las fracturas pertrocantéricas pueden producir
una hemorragia en el muslo equivalente a una unidad de sangre.

Evaluación por imágenes

- Se obtienen radiografías anteroposterior de la pelvis y anteroposterior y lateral cruzada de la porción

proximal del fémur afectado.

- Puede ser necesaria una proyección asistida en rotación interna de la cadera lesionada para clarificar el
patrón de fractura.

- En la actualidad, la RM es la prueba de imagen de elección para identificar fracturas no desplazadas u

ocultas que no son aparentes en las radiografías simples. El cintigrama óseo o la TAC se reservan para
aquellos pacientes en quienes la RM esté contraindicada.
CLASIFICACIÓN

Clasificación de Evans

- Se basa en la estabilidad antes y después de la reducción, esto es, en la posibilidad de convertir una
fractura con un patrón inestable en una lesión estable tras la reducción.

- En los patrones estables, la cortical posteromedial se mantiene intacta o presenta una mínima
conminución, lo cual hace posible obtener y mantener una reducción estable.

- Los patrones inestables se caracterizan por una gran conminución de la cortical posteromedial. Aunque
son intrínsecamente inestables, tras reducirlas es posible convertirlas en estables si se consigue un
adecuado enfrentamiento de las corticales mediales.

- El patrón de oblicuidad invertida es inherentemente inestable por la tendencia de la diáfisis del fémur a
desplazarse en dirección medial.

- La adopción de este sistema es importante no sólo porque señala la importancia de diferenciar entre
patrones de fractura estables e inestables, sino también porque ayuda a definir las características de una
reducción estable.

cadera 41

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de

la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas
pertrocantéricas

cadera 42

cadera 43

- Algunos estudios han observado una pobre reproducibilidad de los resultados basados en los diversos
sistemas de clasificación de las fracturas pertrocantéricas.

- Muchos investigadores simplemente clasifican las fracturas pertrocantéricas en estables o inestables,

según la situación de la cortical posteromedial. Los patrones de fractura inestables incluyen conminución
de la cortical posteromedial, extensión subtrocantérica o un patrón de oblicuidad invertida.
PATRONES DE FRACTURA POCO FRECUENTES

Fracturas basicervicales

- Las fracturas basicervicales se localizan inmediatamente proximales a la línea pertrocantérica o a lo

largo de ella.

- Aunque las fracturas basicervicales son anatómicamente fracturas del cuello del fémur, suelen ser
extracapsulares y se comportan y tratan como fracturas pertrocantéricas.

- Presentan mayor riesgo de osteonecrosis que las fracturas pertrocantéricas.

- En estas lesiones se pierde la interdigitación de hueso esponjoso que se observa en las fracturas de la
región pertrocantérica, por lo que durante la introducción de los implantes la cabeza del fémur tiene una
mayor tendencia a la rotación.

Fracturas con oblicuidad invertida

- Las fracturas pertrocantéricas con oblicuidad invertida son fracturas inestables caracterizadas por un
trazo de fractura oblicuo que se extiende desde la cortical medial, en la zona proximal, hasta la cortical
lateral, en la zona distal.

- La localización y la dirección del trazo de fractura ocasiona una tendencia al desplazamiento medial
debido a la tracción de los músculos aductores.

- Estas fracturas deben tratarse como fracturas subtrocantéricas.

TRATAMIENTO

Tratamiento no quirúrgico

- Sólo está indicado en los pacientes con un riesgo médico extremo para la cirugía; también podría
considerarse en pacientes demenciados que han perdido la capacidad de deambulación y presentan
dolor leve de cadera.

- En las fracturas no desplazadas, puede plantearse el tratamiento no quirúrgico porque, a diferencia de

las fracturas del cuello del fémur, el desplazamiento secundario no modifica el tipo de intervención ni los
resultados.

- Es importante la movilización precoz de la cama al sillón para evitar el alto riesgo y las complicaciones
de la postración, incluyendo la retención de secreciones respiratorias, las atelectasias, la estasia venosa y
las úlceras por presión.

- En caso de desplazamiento, la deformidad de la cadera resultante es esperable y aceptable.

Tratamiento quirúrgico

- El objetivo es conseguir una fijación interna estable que permita la movilización precoz y el apoyo con
carga completa. La estabilidad de la fijación de la fractura depende de:

- La calidad ósea.

- El patrón de fractura.

- La reducción de la fractura.

- El diseño del implante.

- La colocación del implante.

Momento de la cirugía:

- Hay abundante evidencia que apoya que la cirugía se debe realizar de forma precoz, una vez
estabilizada la situación clínica del paciente.

Placa de cadera con tornillo deslizante:

- Históricamente ha sido lo más utilizado tanto en las fracturas estables como en las inestables. Se
dispone de placas de cadera con tornillo deslizante (implantes tornillo-placa) con varios ángulos, desde
130° a 150°.

- Los aspectos técnicos más importantes de la introducción del tornillo cefálico son: 1) debe situarse a 1
cm del hueso subcondral para proporcionar una fijación segura y 2) debe quedar centrado en la cabeza
del fémur (distancia punta-vértice).

- Puede utilizarse la distancia punta-vértice para determinar la posición del tornillo cefálico. Esta medida,
expresada en milímetros, es la suma de la distancia entre la punta del tornillo cefálico y el vértice de la
cabeza del fémur en las proyecciones anteroposterior y lateral (teniendo en cuenta la magnificación). La
suma debe ser 25 mm para minimizar el riesgo de migración proximal del tornillo.

cadera 45

Distancia punta-vértice para determinar la posición del tornillo cefálico

- Los estudios biomecánicos y clínicos no han demostrado ventajas entre colocar cuatro o dos tornillos
para estabilizar la placa lateral.

- Durante la intervención, el cirujano debe corregir cualquier angulación residual en varo,

desplazamiento posterior o defecto de rotación.

- La incidencia de pérdida de la fijación es del 4% al 12%, con más frecuencia en los patrones de fractura
inestables.

- La mayoría de los fracasos de la fijación pueden atribuirse a problemas técnicos en la colocación del
tornillo y/o a una inadecuada impactación de los fragmentos óseos en el momento de introducir el
tornillo.

- Clínicamente se observa mayor acortamiento y más deformidad cuando se utiliza este tipo de
implantes en los patrones inestables de fractura.

Clavo intramedular con tornillo deslizante de cadera (clavo cefalomedular o clavo tipo gamma):

- El implante combina las características de la placa de cadera con tornillo deslizante y de los clavos
intramedulares.

- Las ventajas son tanto técnicas como mecánicas: en teoría, estos implantes pueden introducirse de
forma cerrada con una exposición limitada de la fractura, lo cual disminuye, con respecto al tornillo-
placa, la pérdida de sangre y la lesión tisular. Además, por su localización intramedular están sujetos a un
menor momento de fuerzas.

- La utilización de clavos cefalomedulares disminuye el colapso de la fractura en comparación con el

tornillo-placa.

- La mayoría de los estudios han demostrado que no ofrecen ventajas respecto al tornillo-placa en los
patrones de fractura estables.

- Los clavos cefalomedulares han resultado más eficaces en las fracturas pertrocantéricas con extensión
subtrocantérica y en las fracturas con patrón de oblicuidad invertida.

- Los antiguos diseños de estos implantes se asociaban a un mayor riesgo de fractura del fémur a nivel de
la punta del clavo o por debajo de la inserción del tornillo de bloqueo proximal.

Sustitución protésica:

- Se ha utilizado con éxito en pacientes en quienes ha fracasado la reducción abierta con fijación interna
y no son candidatos a un nuevo intento de reducción y fijación interna.

- Debido al nivel de la fractura, puede ser necesaria una hemiartroplastia con sustitución del calcar.

- La sustitución protésica primaria en las fracturas pertrocantéricas conminutas e inestables ofrece

buenos resultados hasta en el 94% en algunas series limitadas.

- Entre sus desventajas se incluye la morbilidad asociada a una intervención quirúrgica más amplia,
problemas con la fijación interna al reinsertar el trocánter y riesgo de una luxación postoperatoria de la
prótesis.

Fijación externa:

- No es un tratamiento que habitualmente se plantee para las fracturas pertrocantéricas de fémur.

- Las primeras experiencias con fijadores externos en las fracturas pertrocantéricas se asociaron a
complicaciones postoperatorias, como el aflojamiento de los clavos, la infección y el colapso de la
fractura en varo.

- Recientes estudios han obtenido buenos resultados utilizando clavos recubiertos de hidroxiapatita.

Consideraciones especiales:
- Cuando se utiliza un tornillo-placa, es preciso estabilizar los grandes fragmentos desplazados del
trocánter mediante un obenque o una placa trocantérea y tornillos.

- Las fracturas basicervicales tratadas con un tornillo-placa o un clavo cefalomedular necesitan, en

ocasiones, tornillos o clavos antirrotatorios suplementarios.

- Las fracturas con oblicuidad invertida se tratan mejor como fracturas subtrocantéricas con un clavo-
placa de ángulo fijo de 95° o con un dispositivo intramedular.

- En los traumatismos de alta energía, hay que descartar una fractura ipsilateral de la diáfisis del fémur,
aunque esta lesión se asocia con más frecuencia a fracturas del cuello del fémur.

Rehabilitación

- Está indicada la movilización precoz del paciente con carga según su tolerancia a la deambulación.
COMPLICACIONES

- Pérdida de fijación: suele ser resultado del colapso en varo del fragmento proximal con arrancamiento
del tornillo cefálico de la cabeza del fémur; su incidencia es de hasta un 20% en los patrones de fractura
inestables. El arrancamiento del tornillo cefálico ocurre generalmente en los primeros 3 meses desde la
cirugía y suele ser por alguna de las siguientes causas:

- Colocación excéntrica del tornillo dentro de la cabeza del fémur (lo más frecuente).

- Perforación inadecuada que crea un segundo túnel en el cuello del fémur.

- Incapacidad para conseguir una reducción estable.

- Colapso excesivo de la fractura, de manera que se excede la capacidad de deslizamiento del implante.

- Ajuste inadecuado entre el tornillo y su base, que impide el deslizamiento.

- Osteopenia severa que imposibilita una adecuada fijación. Las posibilidades ante esta situación son:
aceptar la deformidad, revisar la fijación interna, que puede requerir metilmetacrilato o convertir la
osteosíntesis en una sustitución protésica.

- Pseudoartrosis: rara, se produce en 2% de los pacientes, especialmente en aquellos con una fractura
inestable. Debe sospecharse en todo paciente con persistencia del dolor de cadera y cuyas radiografías
muestran una línea radiotransparente persistente en el foco de fractura pasados 4 a 7 meses desde la
fijación. Si hay una adecuada reserva ósea, es posible considerar una nueva fijación interna con una
osteotomía valguizante e injerto óseo. En la mayoría de los pacientes ancianos es preferible la
conversión a una prótesis con sustitución de calcar.

- Deformidad rotatoria: se produce como resultado de una rotación interna del fragmento distal en el
momento de la fijación interna. Cuando es muy importante e interfiere en la deambulación, se debe
considerar una cirugía de revisión para retirar la placa y realizar una osteotomía desrotatoria de la
diáfisis del fémur.

- Si se utiliza un clavo intramedular largo, su extremo distal puede perforar la cortical anterior del fémur
por un desajuste entre la curvatura del clavo y la del fémur.

- El efecto Z puede observarse con más frecuencia cuando se utilizan clavos cefalomedulares con dos
tornillos. Este efecto se produce cuando el tornillo más próximal penetra en la articulación y el tornillo
distal migra en dirección distal.

- Osteonecrosis de la cabeza del fémur: es rara tras una fractura pertrocantérica.

- Disociación del implante (tornillo separado de la placa).

- Laceración traumática de la arteria femoral superficial por un fragmento desplazado del trocánter
menor.
FRACTURAS TROCANTÉRICAS AISLADAS

Fracturas del trocánter mayor

- Las fracturas aisladas del trocánter mayor, aunque raras, se producen típicamente en ancianos como
resultado de una contracción muscular excéntrica o, con menos frecuencia, por un traumatismo directo.

- El tratamiento de las fracturas del trocánter mayor suele ser no quirúrgico.

- Puede plantearse el tratamiento quirúrgico en los pacientes jóvenes y activos que presentan un gran
desplazamiento del trocánter.

- La técnica de elección es la reducción abierta con fijación interna mediante un obenque del fragmento
desplazado y reinserción de la musculatura abductora, o ya sea una fijación con placa y tornillos con una
"placa provista de gancho".

Fracturas del trocánter menor

- Son más frecuentes en los adolescentes, típicamente secundarias a una contracción brusca del
iliopsoas.

- En los ancianos, las fracturas aisladas del trocánter menor son patognomónicas de lesiones patológicas
del fémur proximal.
Fracturas subtrocantéricas

INTRODUCCIÓN

Epidemiología

- Las fracturas subtrocantéricas corresponden a, aproximadamente, del 10% al 30% de todas las fracturas
de cadera y afectan a personas de todas las edades.

Anatomía

- Una fractura subtrocantérica de fémur es aquella que se localiza entre el trocánter menor y un punto 5
cm por debajo de él.

- El segmento subtrocantéreo del fémur soporta importantes cargas biomecánicas. Las corticales medial
y posteromedial están sometidas a importantes fuerzas de compresión, mientras que la cortical lateral
está sometida a grandes fuerzas de tensión.

- La región subtrocantérica del fémur está formada principalmente por hueso cortical. Por lo tanto, está
menos vascularizada y su potencial de consolidación es menor que el de las fracturas pertrocantéricas.

- Las fuerzas musculares deformantes que actúan sobre el fragmento proximal son la acción abductora
del glúteo, la rotación externa de los rotadores cortos y la flexión por acción del psoas. El fragmento
distal es desplazado en dirección proximal y en varo por los músculos aductores.

cadera 46

Mecanismo de lesión

- Mecanismos de baja energía: pacientes ancianos que sufren una caída menor y en quienes la fractura
se produce a través de un hueso debilitado (patológico).
- Mecanismos de alta energía: adultos jóvenes con hueso sano que sufren lesiones relacionadas con
accidentes de tránsito, heridas por arma de fuego o caídas de altura.

- Fractura patológica: la región subtrocantérica también es una localización frecuente de fracturas

patológicas, que corresponden a de un 17% a un 35% de todas las fracturas subtrocantéricas.

- El 10% de todas las fracturas subtrocantéricas de alta energía se producen por disparos.
DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

- A los pacientes lesionados en un traumatismo de alta energía se les debe realizar una evaluación
traumatológica completa.

- Típicamente, los pacientes son incapaces de caminar y presentan una evidente deformidad, de grado
variable, de la extremidad inferior.

- Presentan dolor al mover la cadera y a la palpación y aumento de volumen en la región proximal del
muslo.

- Debido a que en los pacientes jóvenes son necesarias fuerzas importantes para que se produzca esta
fractura, es esperable que haya lesiones asociadas y, por tanto, deben evaluarse de forma minuciosa.

- Hay que retirar todos los vendajes y férulas iniciales y se debe explorar la zona de la lesión en busca de
compromiso de partes blandas o heridas abiertas.

- El muslo constituye un compartimento en el cual puede producirse una importante hemorragia, por lo
que será preciso evaluar de forma repetida al paciente, incluso con monitorización invasiva, para
detectar un posible shock hipovolémico.

- Ha de realizarse una inmovilización provisional (ej. tracción transesquelética) hasta que pueda hacerse
la fijación definitiva para limitar la progresión de las lesiones y la hemorragia.

- Es importante realizar una minuciosa evaluación neurovascular para descartar lesiones asociadas,
aunque el compromiso neurovascular no es frecuente en las fracturas subtrocantéricas.

Evaluación por imágenes

- Solicitar proyecciones anteroposterior de la pelvis y anteroposterior y lateral de la cadera y del fémur.

- Debe evaluarse todo el fémur, incluyendo la rodilla.

- Hay que evaluar las lesiones asociadas y, en caso de sospecha, solicitar pruebas específicas.

- En las fracturas muy conminutas, la realización de una radiografía contralateral es útil para determinar
la longitud del fémur.
CLASIFICACIÓN

Clasificación de Fielding

- Se basa en la localización del trazo primario de fractura en relación con el trocánter menor.

- Tipo I: A nivel del trocánter menor.

- Tipo II: 2,5 cm por debajo del trocánter menor.

- Tipo III: 2,5 cm a 5 cm por debajo del trocánter menor.

cadera 47

Clasificación de Seinsheimer

- Se basa en el número de fragmentos óseos y en la localización y la forma de la línea de fractura.

- Tipo I: Fractura no desplazada o cualquier fractura con 2 mm de desplazamiento de los fragmentos,

independientemente del patrón.

- Tipo II: Fractura en dos fragmentos.

- IIA: Fractura transversa del fémur en dos fragmentos.

- IIB: Fractura espiroídea con el trocánter menor incluido en el segmento proximal.

- IIC: Fractura espiroídea en dos fragmentos con el trocánter menor incluido en el segmento distal
(patrón de oblicuidad invertida).

- Tipo III: Fractura en tres fragmentos.

- IIIA: Fractura espiroídea en tres fragmentos en la cual el trocánter menor es parte del tercer fragmento,
que presenta una espícula cortical inferior de longitud variable.

- IIIB: Fractura espiroídea en tres fragmentos del tercio proximal del fémur, siendo el tercer fragmento un
fragmento en ala de mariposa.
- Tipo IV: Fractura conminuta con cuatro o más fragmentos.

- Tipo V: Fractura subtrocantérica-pertrocantérica, incluyendo cualquier fractura subtrocantérica con

extensión al trocánter mayor.

cadera 48Clasificación de Russell-Taylor

- Se desarrolló en respuesta a la aparición de los clavos intramedulares de primera y segunda generación

(cefalomedulares) para seleccionar el tipo de implante (en la actualidad puede estar obsoleta).

- Tipo I: Fracturas con la fosa piriforme íntegra.

- IA: El trocánter menor está unido al fragmento proximal.

- IB: El trocánter menor está desinsertado del fragmento proximal.

- Tipo II: Fracturas que se extienden a la fosa piriforme.

- IIA: Con un puntal de carga medial estable (cortical posteromedial).

- IIB: Con conminución de la fosa piriforme y del trocánter menor, asociada a un grado variable de
conminución de la diáfisis del fémur.

cadera 49

cadera 50

cadera 51

cadera 52

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de

la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas
subtrocantéricas
TRATAMIENTO

Tratamiento no quirúrgico (histórico)

- Implica la colocación de una tracción esquelética con flexión de la cadera y de la rodilla (90°/90°),
seguida de un yeso pelvipédico.

- Reservado para pacientes ancianos, no candidatos a tratamiento quirúrgico y para niños.

- En los adultos generalmente se asocia a unas elevadas morbilidad y mortalidad, así como a
pseudoartrosis, retardo de la consolidación y consolidación en mala posición (malunión) con angulación
en varo, deformidad rotacional y acortamiento.

Tratamiento quirúrgico

- Está indicado en la mayoría de las fracturas subtrocantéricas.

Implantes

Clavo intramedular:

- La primera generación de clavos intramedulares (centromedulares) está indicada para fracturas

subtrocantéricas con integridad de los dos trocánteres.

- La segunda generación de clavos intramedulares (cefalomedulares) está indicada para todos los tipos
de fracturas subtrocantéricas, en especial aquellas con pérdida de integridad de la cortical
posteromedial. Según su diseño, pueden introducirse desde el trocánter o desde la fosa piriforme.

- La segunda generación de clavos también puede utilizarse en fracturas que se extienden a la fosa
piriforme; se recomiendan los clavos de entrada trocantérea.

- Cuando se utiliza un clavo intramedular debe comprobarse que no sobresale en la porción posterior del
fragmento proximal. También es necesario comprobar una posible (y frecuente) mala alineación del
fragmento proximal, en varo y en flexión. En la cortical anterior del fragmento distal puede producirse
una falsa vía debido a un desajuste entre los radios de curvatura entre el fémur y el clavo.

Clavo-placa a 95°:

- Las placas con un ángulo fijo (95°) son más adecuadas en las fracturas que afectan a los dos
trocánteres; para aumentar la fijación proximal puede utilizarse un tornillo accesorio por debajo de la
hoja cefálica del clavo-placa y dirigido hacia el calcar.
- Estos dispositivos funcionan como una banda de tensión una vez reconstruida la cortical posteromedial.

- Los dispositivos tornillo-placa de fémur distal (angulados a 90°-100°) son más fáciles de colocar que los
dispositivos de tipo clavo-placa.

- Las placas bloqueadas premoldeadas de fémur proximal son una nueva alternativa a los sistemas de
fijación tradicionales de ángulo fijo tipo clavo-placa o tornillo-placa.

- Hay que tener cuidado para no desvitalizar los fragmentos durante la reducción y la fijación de la
fractura.

Tornillo deslizante de cadera:

- Este implante no es adecuado para las fracturas subtrocantéricas.

Injerto óseo:

- Las técnicas de reducción cerrada han disminuido la necesidad de usar injerto óseo porque se produce
una menor desvascularización de los fragmentos que con la reducción abierta.

- En caso necesario, debe insertarse en el foco de fractura, generalmente antes de colocar la placa.

Fracturas subtrocantéricas expuestas

- Son raras, casi siempre se asocian a una lesión penetrante o un traumatismo de alta energía en un
accidente de tránsito o una caída desde gran altura.

- El tratamiento consiste en el desbridamiento quirúrgico inmediato seguido de la estabilización ósea.

COMPLICACIONES

Pérdida de la fijación

- Cuando se utilizan implantes de placa y tornillos, generalmente la pérdida de la fijación se produce por
fallo del implante debido a la migración superior del tornillo cefálico en los pacientes con hueso
osteopénico o por rotura de la placa.

- Con los clavos bloqueados, la pérdida de la fijación frecuentemente se debe al fallo del tornillo de
bloqueo estático, a la conminución en el puerto de entrada o al uso de clavos de pequeño diámetro. Los
clavos cefalomedulares tienden a fracasar cuando no se consigue la consolidación ósea. La fatiga suele
producirse a través del orificio del clavo para el tornillo cefálico.

- El fallo de la fijación requiere retirar el material de osteosíntesis y revisar la fijación interna, ya sea con
una placa y tornillos o mediante un clavo bloqueado, añadiendo injerto óseo.

Pseudoartrosis

- Puede ser evidente en un paciente incapaz de conseguir la carga completa en 4 a 6 meses.

- Los síntomas son: dolor en el muslo proximal y dolor con la carga.

- La pseudoartrosis generalmente se acompaña de deformidad en el foco de fractura.

- La pseudoartrosis que aparece después del uso de un clavo intramedular puede tratarse con la retirada
del implante seguida de un nuevo fresado y colocación de un clavo intramedular de mayor diámetro.

- En una pseudoartrosis tras una fractura subtrocantérica, es importante corregir la deformidad en varo o
en flexión para que la cirugía tenga éxito.

Consolidación en mala posición (malunión)

- El paciente puede presentar cojera, dismetría o deformidad rotatoria.

- Suele producirse una deformidad en varo cuando no se consigue corregir la deformidad en abducción
del segmento proximal debida a la tracción ejercida por la musculatura abductora.

- El tratamiento de la deformidad en varo (por una mala reducción) habitualmente es una osteotomía
valguizante con revisión de la fijación interna e injerto óseo.

- La dismetría es un problema complejo que aparece con más frecuencia en las fracturas de la diáfisis del
fémur con importante conminución estabilizadas con un clavo con bloqueo dinámico, en lugar de con un
clavo con bloqueo estático.

- En ocasiones, se produce una mala rotación cuando se utilizan placa y tornillos o un clavo intramedular
si el cirujano no está pendiente de esta posible complicación.
Fracturas de la diáfisis del fémur

INTRODUCCIÓN

Epidemiología

- La edad de mayor incidencia de fracturas de la diáfisis del fémur varía según el sexo: en los hombres se
producen más frecuentemente entre los 15 y 24 años de edad y en las mujeres a partir de los 75 años.

- Se producen con más frecuencia en hombres jóvenes por traumatismos de alta energía y en mujeres de
edad avanzada por caídas de baja energía.

- La distribución bimodal tiene dos picos, a los 25 y a los 65 años de edad, con una incidencia general de
aproximadamente 10 por 100.000 habitantes por año.

Anatomía

- El fémur es el hueso tubular de mayor tamaño de la economía y está rodeado por una gran masa
muscular. Una característica importante de la diáfisis del fémur es su curvatura anterior.
- La cortical medial está sometida a compresión, mientras que la cortical lateral se encuentra bajo
tensión.

- El istmo del fémur es la región con menor diámetro intramedular; el diámetro del istmo condiciona el
tamaño de los clavos intramedulares que pueden introducirse en la diáfisis del fémur.

- La diáfisis del fémur se encuentra sometida a importantes fuerzas musculares deformantes:

- Abductores (glúteo medio y glúteo menor): se insertan en el trocánter mayor y desvían en abducción la
porción proximal del fémur en las fracturas subtrocantéricas y diafisarias proximales.

- Iliopsoas: desvía el fragmento proximal en flexión y rotación externa debido a su inserción en el

trocánter menor.

- Aductores: sobrepasan la mayoría de las fracturas diafisarias y ejercen una fuerte tracción axial y en
varo sobre el fragmento distal.

- Gastrocnemio: actúa sobre las fracturas diafisarias distales y las supracondíleas flexionando el
fragmento distal.

- Fascia lata: se comporta como una banda de tensión que resiste la fuerza de angulación medial ejercida
por los aductores.

cadera 53

Fuerzas musculares deformantes que actúan sobre el fémur

- La musculatura del muslo se divide en tres compartimentos fasciales:

- Compartimento anterior: está formado por el cuádriceps femoral, el iliopsoas, el sartorio y el pectíneo,
así como por la arteria, la vena y el nervio femorales, junto con el nervio femoral cutáneo lateral.

- Compartimento medial: contiene los músculos gracilis, aductor largo, aductor corto, aductor mayor y
obturador externo, junto con la arteria y la vena obturatrices, el nervio obturador y la arteria femoral
profunda.

- Compartimento posterior: incluye el bíceps femoral, el semitendinoso y el semimembranoso, una

porción del músculo aductor mayor, ramas de la arteria femoral profunda, el nervio ciático y el nervio
cutáneo femoral posterior.

cadera 54

Compartimentos principales del muslo

- Debido al gran volumen de los tres compartimentos fasciales del muslo, los síndromes
compartimentales son mucho menos frecuentes que en la pierna.

- La irrigación de la diáfisis del fémur procede, en su mayoría, de la arteria femoral profunda. Uno de los
dos vasos nutricios generalmente penetra en el hueso en su zona proximal y posterior, a lo largo de la
línea áspera. La arteria, a continuación, se divide en una rama proximal y otra distal para proporcionar la
circulación endóstica de la diáfisis. Los vasos periósticos también entran en el hueso a través de la línea
áspera y son responsables de la irrigación del tercio externo de la cortical. Los vasos endósticos son
responsables de la irrigación de los dos tercios internos de la cortical ósea.

- Tras la mayoría de las fracturas de diáfisis del fémur, se produce una lesión de la irrigación endóstica y
una proliferación de los vasos periósticos, que proporcionan el aporte de sangre necesario para la
consolidación. Durante el proceso de consolidación, finalmente se restablece la irrigación medular.

- El fresado puede lesionar más aún la circulación endóstica, pero habitualmente se restablece en 3 a 4
semanas.

- Las fracturas de la diáfisis del fémur consolidan con facilidad si no hay una gran compromiso de la
irrigación ósea. Por lo tanto, es importante evitar una excesiva desperiostización, especialmente en la
zona posterior, en la línea áspera, que es por donde las arterias entran en el hueso.

Mecanismo de lesión

- Las fracturas de la diáfisis del fémur en los adultos casi siempre son resultado de traumatismos de alta
energía. Se producen durante accidentes de tránsito, por armas de fuego o por una caída desde gran
altura.

- Las fracturas patológicas, sobre todo en el anciano, suelen localizarse en la débil unión
metafisodiafisaria. Cualquier fractura que no pueda explicarse por la intensidad del traumatismo debe
hacer sospechar una fractura patológica.

- Las fracturas por sobrecarga se producen principalmente en reclutas o corredores. La mayoría de los
pacientes refieren un aumento en la intensidad del entrenamiento inmediatamente antes de la aparición
del dolor en el muslo.

- En la actualidad, se ha observado un aumento en la incidencia de fracturas del fémur relacionado con

el amplio uso de bifosfonatos.
DIAGNÓSTICO

Evaluación clínica

- Debido a que estas fracturas suelen ser resultado de traumatismos de alta energía, está indicada una
evaluación traumatológica completa.

- El diagnóstico de una fractura de la diáfisis del fémur suele ser obvio. El paciente no puede caminar y
presenta dolor, deformidad evidente de grado variable, aumento de volumen y acortamiento de la
extremidad afectada.

- Es esencial realizar una minuciosa evaluación neurovascular, aunque no es frecuente que haya lesiones
neurovasculares asociadas a las fracturas de diáfisis del fémur.

- Ha de realizarse una evaluación detallada de la cadera y la rodilla ipsilaterales, incluyendo la inspección

y la palpación sistemáticas. Generalmente no puede evaluarse el grado de movilidad ni realizar las
pruebas de estabilidad ligamentosa en caso de fractura de la diáfisis del fémur, ya que podrían ocasionar
su desplazamiento. Sin embargo, las lesiones de los ligamentos de la rodilla son frecuentes y necesitan
ser valoradas tras la fijación de la fractura.

- Puede producirse una importante hemorragia en el interior del muslo. En una serie, la media de
pérdida de sangre fue de más de 1200ml y el 40% de los pacientes finalmente necesitaron una
transfusión. Por lo tanto, es necesaria una minuciosa evaluación hemodinámica preoperatoria, con
independencia de la presencia o ausencia de lesiones asociadas.

- La ausencia de traumatismo o la presencia de un mecanismo de baja energía deben alertar sobre la

posibilidad de una fractura patológica.

Lesiones asociadas

- Son frecuentes las lesiones asociadas, que pueden ocurrir hasta en un 5% al 15% de los casos. Los
pacientes presentan traumatismos multisistémicos, de la columna, de la pelvis y lesiones de la
extremidad inferior ipsilateral.

- El 50% de los pacientes que sufren una fractura cerrada de la diáfisis del fémur tienen lesiones de los
ligamentos y del menisco de la rodilla ipsilateral.

Evaluación por imágenes

- Deben obtenerse proyecciones anteroposterior y lateral del fémur, de la cadera y de la rodilla, así como
anteroposterior de la pelvis.

- Es necesario revisar de forma cuidadosa las radiografías para determinar el patrón de la fractura, la
calidad del hueso, la presencia de pérdida ósea, la existencia de conminución, si hay gas en las partes
blandas y el acortamiento de la fractura.

- Hay que evaluar la región proximal del fémur en busca de una fractura asociada del cuello o de la
región pertrocantérica.

- Si es necesaria una TAC de abdomen y/o de pelvis por otras causas, se debe evaluar una posible lesión
ipsilateral del acetábulo o del cuello del fémur.
CLASIFICACIÓN

Clasificación descriptiva

- Fractura expuesta versus cerrada.

- Localización: tercio proximal, medio o distal.

- Localización: ístmica, infraístmica o supracondílea.

- Patrón: espiroídea, oblicua o transversa.

- Conminuta, segmentaria o con un fragmento en ala de mariposa.

- Deformidad angular o rotación.

- Desplazamiento: acortamiento o traslación.

Clasificación de Winquist y Hansen

- Se basa en el grado de conminución de la fractura.

- Se usaba antes del empleo sistemático de clavos intramedulares con bloqueo estático.

- Tipo I: Conminución mínima o ausente.

- Tipo II: Permanece intacto al menos el 50% de la cortical de ambos fragmentos.

- Tipo III: Conminución cortical del 50% al 100%.

- Tipo IV: Conminución circunferencial sin contacto entre las corticales.

cadera 55

Clasificación de la AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen -Asociación para el Estudio de

la Osteosíntesis- y Orthopaedic Trauma Association -Asociación de Trauma Ortopédico-) de las fracturas
de la diáfisis del fémur

cadera 56

cadera 57
cadera 58

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TRATAMIENTO

Tratamiento no quirúrgico

Tracción esquelética:

- En la actualidad, el tratamiento cerrado como forma de tratamiento definitivo de las fracturas de la

diáfisis del fémur está prácticamente restringido a pacientes adultos cuya severa comorbilidad
contraindica la cirugía.

- El objetivo de la tracción esquelética es restablecer la longitud del fémur, controlar la deformidad

rotacional y angular, disminuir los espasmos dolorosos y minimizar la pérdida de sangre en el muslo.

- La tracción esquelética suele utilizarse como medida temporal antes de la cirugía para estabilizar la
fractura y prevenir su acortamiento.

- La tracción que se aplica a la extremidad sigue la siguiente regla: 1/9 o el 15% del peso corporal (en
general entre 4,5 kg y 9 kg). Para evaluar la longitud después de colocar la tracción, se realiza una
radiografía lateral.

- Los clavos de tracción en el fémur distal han de colocarse en una localización extraarticular para evitar
la posibilidad de que se produzca una artritis séptica. Los clavos de tracción en la tibia proximal se
localizan, típicamente, a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia y son bicorticales.

- La forma más segura de colocar los clavos es de medial a lateral en el fémur distal (alejándose de la
arteria femoral) y de lateral a medial en la tibia proximal (alejándose del nervio peroneo).

- Los problemas relacionados con la tracción esquelética como tratamiento definitivo de la fractura
incluyen rigidez de la rodilla, acortamiento de la extremidad, osificaciones heterotópicas del cuádriceps,
hospitalización prolongada, problemas respiratorios y cutáneos y consolidación en mala posición
(malunión).

Tratamiento quirúrgico

- La estabilización quirúrgica es el tratamiento estándar en la mayoría de las fracturas de la diáfisis del

fémur.

- La estabilización quirúrgica debe realizarse, si es posible, en las primeras 24 h.

- La estabilización precoz de las lesiones de los huesos largos es especialmente importante en el paciente
politraumatizado.

- La estabilización se debe realizar después de las maniobras de resucitación.

Clavo intramedular

- Es el método de tratamiento habitual de las fracturas de la diáfisis del fémur.

- La localización intramedular del implante se asocia a menores cargas de tensión y de cizallamiento que
una fijación con placa. Los beneficios del uso de clavo intramedular sobre la fijación con placa son la
menor exposición y disección, una menor tasa de infecciones y menos cicatrices en el cuádriceps.

- El uso de clavo intramedular en las fracturas cerradas tiene la ventaja de conservar tanto el hematoma
fracturario como las inserciones periósticas. Si se fresa la medular, estos elementos proporcionan un
material que combina las propiedades osteoinductivas y osteoconductivas en el foco de fractura.

- Otras ventajas son el uso funcional precoz de la extremidad, el restablecimiento de la longitud y de la

alineación en las fracturas conminutas, buena consolidación (sobre el 95%) y más rápida y bajas tasas de
refractura.

Clavo intramedular anterógrado

- La cirugía puede hacerse en una mesa ortopédica o en una mesa convencional radiotransparente, con o
sin tracción esquelética.

- El paciente puede colocarse en decúbito supino o en decúbito lateral. El decúbito supino permite el
acceso a todo el paciente. La posición lateral facilita la identificación del punto de entrada en la fosa
piriforme, pero puede estar contraindicada si hay compromiso pulmonar.

- Puede utilizarse como punto de entrada la fosa piriforme o el trocánter mayor. La ventaja de utilizar la
fosa piriforme es que está alineada con el canal medular del fémur. Sin embargo, es más fácil de localizar
el trocánter mayor. Cuando se usa el trocánter mayor como punto de entrada, es necesario utilizar clavos
con una curvatura proximal en valgo que permitan dirigirlos hacia la medular.

- Con los clavos disponibles en la actualidad, no es necesario utilizar el clavo de mayor diámetro para que
se ajuste estrechamente a lo largo de la cavidad medular.

- El papel de los clavos intramedulares no fresados en el tratamiento de las fracturas diafisarias del fémur
todavía no está definido. Los posibles efectos negativos del fresado en los clavos intramedulares incluyen
el aumento de la presión intramedular, el aumento de la presión arterial pulmonar, el aumento de las
embolias grasas y mayores problemas respiratorios. Las posibles ventajas del fresado son la capacidad de
colocar un implante de mayor diámetro, aumento de las tasas de consolidación y la disminución en la
tasa de fracasos mecánicos de los implantes. En el momento actual, la mayoría de los estudios apoyan el
fresado intramedular previo a la colocación del clavo.

- En todos los clavos intramedulares deben colocarse tornillos de bloqueo distal para mantener la
longitud y controlar la rotación. El número de tornillos de bloqueo distal necesarios para mantener la
longitud, la alineación y la rotación adecuadas de la extremidad depende de muchos factores, como la
conminución del foco, la localización de la fractura, el tamaño del implante, el tamaño del paciente, la
calidad ósea y la actividad del paciente.

Clavo intramedular retrógrado

- La principal ventaja cuando se utiliza un clavo retrógrado es la facilidad para localizar el punto de
entrada adecuado.

Indicaciones relativas:

- Lesiones ipsilaterales, como fracturas del cuello del fémur, pertrocantéreas, acetabulares, de rótula o
de la diáfisis de la tibia.

- Fracturas bilaterales de la diáfisis del fémur.

- Obesidad mórbida.

- Embarazo.

- Fractura periprotésica por encima de una artroplastia total de rodilla.

- Amputación ipsilateral a nivel de la rodilla en un paciente que presenta una fractura de fémur asociada.

Contraindicaciones:

- Limitación de la movilidad de la rodilla 60°.

- Patela baja.

Fijador externo

- Como tratamiento definitivo de las fracturas de la diáfisis del fémur tiene indicaciones limitadas.

- Se utiliza con más frecuencia como tratamiento provisional (control de daños).

Ventajas:

- La intervención es rápida; un fijador externo temporal puede colocarse en menos de 30 min.

- Durante su colocación, la irrigación del fémur sufre un daño mínimo.

- No se introduce material extraño adicional en el foco de fractura.

- Permite acceder al canal medular y a las partes blandas adyacentes en las fracturas expuestas muy
contaminadas.

- Permite el desplazamiento del paciente a la unidad de cuidados intensivos, o desde ella, para la
realización de pruebas mientras mantiene la estabilización esquelética.

- Se puede tardar hasta 2 semanas en convertir la fijación externa en una fijación intramedular.

Desventajas:

- La mayoría están relacionadas con el uso de esta técnica como tratamiento definitivo, e incluyen:

- Infección en el trayecto de los clavos.

- Pérdida de movilidad de la rodilla.

- Consolidación en mala posición (malunión): angulación y acortamiento.

- Capacidad limitada para estabilizar de forma adecuada la diáfisis del fémur.

- Riesgos potenciales de infección asociados a la conversión a clavo intramedular.

Indicaciones:

- Como sistema de fijación temporal antes del uso de clavo intramedular en el paciente politraumatizado
grave.

- Lesión arterial ipsilateral que necesita reparación.

- Pacientes con importante contaminación de partes blandas en quienes un segundo desbridamiento

podría verse dificultado por el uso de otros implantes.

Fijación con placas

- El uso de la fijación con placas como sistema de estabilización de la diáfisis del fémur ha disminuido con
la utilización de los clavos intramedulares.

Ventajas:

- Capacidad de conseguir una reducción anatómica en los patrones de fractura adecuados.

- No producen lesiones en sitios alejados del foco de fractura, como el cuello del fémur, el acetábulo o el
fémur distal.

- Los nuevos diseños permiten la introducción de placas mediante técnicas mínimamente invasivas.

Desventajas en comparación con los clavos intramedulares:

- Necesitan un abordaje quirúrgico más amplio, asociado a mayor sangrado, riesgo de infección y lesión
de partes blandas. Esto puede ocasionar fibrosis del cuádriceps y limitación de la movilidad de la rodilla y
de la fuerza del cuádriceps.

- Disminución de la irrigación por debajo de la placa y efecto de transferencia de cargas sobre el hueso a
lo largo de la placa.

- La placa es un implante que soporta cargas; por lo tanto, es posible una mayor tasa de fallo mecánico
del implante.

Indicaciones:

- Un canal medular sumamente estrecho que dificulta o imposibilita la colocación de un clavo

intramedular.

- Fracturas adyacentes o sobre un callo de fractura que ha consolidado en mala posición.

- Ocupación del canal medular por una infección o por un tratamiento no quirúrgico previo.

- Fracturas que se extienden a la región pertrocantérea o a la región condílea.

- En los pacientes con una lesión vascular asociada, el abordaje para la reparación vascular generalmente
requiere una amplia exposición de la región medial del fémur. Si se desea una pronta estabilización del
fémur, puede colocarse rápidamente una placa a través de este abordaje medial.

- Puede utilizarse una técnica abierta o submuscular.

- Cuanto mayor sea el grado de conminución de la fractura más longitud debe tener la placa, de manera
que al menos puedan colocarse 4 o 5 tornillos a cada lado del foco de fractura.

- Si se utilizan técnicas indirectas de reducción es cuestionable el uso sistemático o rutinario de injerto

de hueso esponjoso en las fracturas de fémur tratadas mediante placa.

Fractura de fémur en el paciente politraumatizado

- El impacto del fresado y del uso de clavo intramedular femoral en el paciente politraumatizado es
controversial.

- En los pacientes con múltiples lesiones, el uso de clavo intramedular precoz se asocia con una elevación
de algunos marcadores proinflamatorios.

- Se considera que la fijación externa precoz de las fracturas de huesos largos seguida del uso de clavo
intramedular de forma diferida podría minimizar el efecto de la agresión quirúrgica en los pacientes con
alto riesgo de complicaciones (ej. en pacientes agonizantes o con una reanimación inadecuada).

Fractura ipsilateral de la porción proximal o distal del fémur

- Entre el 3% y el 5% de los pacientes con una fractura de la diáfisis del fémur presentan una fractura del
cuello del fémur asociada. Las opciones para la estabilización quirúrgica incluyen el uso de clavo
intramedular anterógrado con múltiples tornillos en el cuello del fémur, el uso de clavo intramedular
femoral retrógrado con múltiples tornillos en el cuello del fémur y la utilización de una placa de
compresión con tornillos en el cuello del fémur. La secuencia para la estabilización quirúrgica es
controversial.

- Puede haber una fractura ipsilateral de la porción distal del fémur como extensión distal de la fractura
diafisaria o como fractura independiente. Entre las opciones de fijación, se encuentran la fijación de
ambas fracturas con una única placa, la fijación de las fracturas mediante placas independientes, la
colocación de un clavo intramedular en la fractura diafisaria y una fijación con placa en la fractura de la
porción distal del fémur, o la implantación de un clavo intramedular bloqueado que estabilice las dos
fracturas (en fracturas supracondíleas altas).

Fracturas expuestas de la diáfisis del fémur

- Suelen ser resultado de traumatismos de alta energía. Se consideran automáticamente de tipo 3 por la
extensión de la lesión de partes blandas.

- Con frecuencia los pacientes presentan múltiples lesiones musculoesqueléticas, con compromiso de
otros órganos y sistemas.
- El tratamiento consiste en un desbridamiento urgente, seguido de una estabilización esquelética si la
situación del paciente lo permite.

- La estabilización generalmente se realiza con un clavo intramedular fresado.

Rehabilitación

- Se recomienda la movilización precoz del paciente, disminuyendo en lo posible el período de

postración.

- Está indicada la movilización precoz de la rodilla.

- La capacidad de carga sobre la extremidad depende de numerosos factores, como las lesiones
asociadas, la situación de las partes blandas, el tipo de implante y la localización de la fractura.
COMPLICACIONES

- Lesión nerviosa: es poco frecuente porque los nervios femoral y ciático están rodeados por músculos a
lo largo de todo su trayecto en el muslo. La mayoría de las lesiones se producen como resultado de la
tracción o la compresión ejercidas durante la cirugía.

- Lesión vascular: puede producirse por el anclaje de la arteria femoral en el hiato de los aductores.

- Síndrome compartimental: sólo aparece si hay un sangrado abundante. Se presenta como dolor
desproporcionado, inflamación a tensión del muslo, parestesias o disestesias en la zona medial del muslo
(territorio de distribución del nervio safeno), o dolor a la extensión pasiva del cuádriceps.

- Infección (incidencia 1% en fracturas cerradas): el riesgo es mayor con un tratamiento abierto que con
el uso de clavo intramedular cerrado. Las fracturas expuestas de los tipos I, II y IIIA tienen un bajo riesgo
de infección si se tratan con clavo intramedular, mientras que las fracturas muy contaminadas, con
exposición ósea y una lesión amplia de partes blandas (tipos IIIB y IIIC) tienen mayor riesgo de infección,
independientemente del tratamiento empleado.

- Refractura: los pacientes están en riesgo de sufrir una nueva fractura durante las fases precoces de la
formación del callo óseo y después de retirar el material de osteosíntesis. Generalmente, se asocia a la
utilización de placas o fijadores externos.

- Pseudoartrosis y retraso de la consolidación: es poco frecuente. Se considera retraso de la

consolidación cuando ésta no se ha producido pasados 6 meses desde la lesión y suele estar relacionada
con un aporte sanguíneo insuficiente (ej. desperiostización excesiva), fuerzas repetitivas no controladas,
infección y tabaquismo intenso. La pseudoartrosis se diagnostica cuando la fractura ya no posee la
capacidad de consolidar.

- Consolidación en mala posición (malunión): generalmente se produce una deformidad en varo,

rotación interna y/o acortamiento debido a las fuerzas deformantes ejercidas por los músculos, o porque
no se consiguió restablecer la alineación durante la cirugía.

- Fracaso del implante: es resultado de una pseudoartrosis o de la aplicación de "cargas cíclicas"

excesivas al implante, especialmente cuando se utiliza una placa.

- Puede formarse hueso heterotópico en la región proximal, en el punto de introducción del clavo o en el
interior del cuádriceps.
Tratamiento quirúrgico no protésico de la cadera

PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR

Aspectos generales

- El pinzamiento femoroacetabular se considera en la actualidad una causa frecuente de disfunción de la

cadera y de artrosis secundaria.

- En el pinzamiento femoroacetabular, las anomalías estructurales evidentes producen un choque

repentino entre el acetábulo y la unión entre la cabeza y el cuello del fémur .

- Existen tres tipos de pinzamiento femoroacetabular: tipo cam (giba o joroba), tipo pincer (pinza o
tenaza) y combinado cam/pincer.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo cam (anomalías femorales, como una cabeza femoral anesférica
y una disminución del offset cabeza-cuello) está causado por un impacto repetitivo entre el borde
acetabular y la unión cabeza-cuello del fémur.

- El pinzamiento femoroacetabular tipo pincer (trastornos acetabulares como retroversión acetabular,

exceso de cobertura global y protrusión acetabular) está causado por un impacto anómalo entre el
borde acetabular y la unión cabeza-cuello del fémur.

- Las deformidades combinadas cam/pincer son frecuentes.

- Las anomalías presentes en el pinzamiento femoroacetabular pueden producir:

- Roturas del labrum acetabular (separación labrocondral), degeneración u osificación.

- Delaminación del cartílago acetabular.

- Artrosis secundaria.

Características del pinzamiento femoroacetabular

Tipo de pinzamiento

Tipo de paciente habitual

Causas frecuentes

CAM

Hombre joven y deportista

- Escaso offset cabeza-cuello femoral

- Cabeza anesférica

- Deformidad secundaria o epifisiolisis femoral

Pincer
Mujer activa de mediana edad

- Retroversión acetabular

- Protrusión acetabular

Combinado

Ambos tipos de pacientes

Combinaciones de las anteriores

Anamnesis y examen físico

- Anamnesis: los pacientes con pinzamiento femoroacetabular sintomático presentan con frecuencia un
dolor inguinal relacionado con la actividad que empeora con las actividades que implican flexión de la
cadera, dificultad para permanecer sentado mucho tiempo, deambular, correr o realizar movimientos de
pivote. El inicio de los síntomas suele ser gradual o puede estar relacionado con un traumatismo leve.
Los síntomas mecánicos son secundarios a lesiones del labrum o del cartílago articular.

- Examen físico: los pacientes con pinzamiento femoroacetabular presentan una limitación de la rotación
interna de la cadera en 90° de flexión. La maniobra de pinzamiento (combinación de flexión, aducción y
rotación interna) provoca dolor, pero esta prueba no es específica de pinzamiento femoroacetabular.

Estudios de imagen

- La radiografía anteroposterior de la pelvis es útil para evaluar la anatomía acetabular, incluyendo la

rotación acetabular, la cobertura acetabular y la esfericidad de la cabeza femoral.

- Para evaluar la esfericidad de la cabeza femoral y el offset cabeza-cuello del fémur se utilizan distintas
proyecciones laterales (proyecciones de Dunn a 45° o a 90o, proyección axial lateral, proyección
horizontal en 15 o de rotación interna).

- La resonancia magnética (RM) o la artrografía por RM proporcionan información sobre la integridad del
labrum y del cartílago articular.

- También permiten evaluar la anatomía del fémur proximal, además de la rotación del acetábulo y del
fémur. Sin embargo, tienen poca sensibilidad para las lesiones condrales del borde acetabular.

Principios generales de tratamiento quirúrgico

- El tratamiento quirúrgico del pinzamiento femoroacetabular ha evolucionado muy rápido y por lo

general consiste en una artroscopia de la cadera o una luxación quirúrgica de la cadera. La osteotomía
periacetabular y las osteotomías femorales proximales son técnicas que se utilizan con menos frecuencia
para el pinzamiento femoroacetabulac

- El tratamiento quirúrgico difiere según la anatomía del paciente y los hallazgos en la evaluación
dinámica intraoperatoria. Puede consistir en reparación o desbridamiento del labrum (el labrum es
importante para mantener un efecto ventosa), regularización del borde acetabular u osteoplastia de la
unión cabeza-cuello del fémur (el riesgo de fractura del cuello femoral aumenta si la osteoplastia supera
el 30% del diámetro del cuello femoral.)

Resultados

- Los resultados dependen del diagnóstico subyacente y del estado del cartílago articular.

- Los resultados del seguimiento a medio plazo son buenos o excelentes en el 70%-85% de los pacientes,
aproximadamente.

- Los resultados de la reparación del labrum son mejores que los resultados del desbridamiento labral.

- En presencia de una lesión del cartílago articular moderada a grave (grado IV), el pronóstico es incierto,
aunque las lesiones de grado IV pequeñas tratadas con una técnica de microfractura no comprometen
los resultados a corto plazo.

Artroscopia de cadera

Indicaciones:

- Pinzamiento femoroacetabular sintomático.

- Roturas del labrum sintomáticas.

- Lesión prematura del cartílago articular (colgajos condrales, condromalacia).

- Sinovitis y trastornos sinoviales.

- Cuerpos libres.

- Roturas del ligamento redondo.

- Trastornos extraarticulares de la cadera (resorte interno o externo de la cadera, roturas de los

abductores).

- Evaluación diagnóstica de la cadera.

Contraindicaciones:

- Artropatía degenerativa avanzada.

- Trastornos que dificultan el acceso artroscópico a la articulación de la cadera (obesidad mórbida,

anquilosis articular, osificación heterotópica).

- Lesiones intraarticulares de la cadera (ej. rotura del labrum) asociadas a anomalías estructurales
importantes (displasia acetabular, deformidades tipo Perthes) en las que es necesario corregir el
problema óseo estructural subyacente.

Complicaciones:

- La tasa de complicaciones quirúrgicas es baja (1%-3%).

- Lesiones por tracción (por lo general transitorias, con más frecuencia del nervio pudendo).

- Lesiones al crear los portales artroscópicos. Es importante una localización precisa de los portales, dada
la proximidad de diversas estructuras neurovasculares. El nervio femorocutáneo está en riesgo cuando
se utiliza un portal anterior (menos riesgo con el portal anterior medio).

- Otras complicaciones son: trombosis venosa profunda, rotura del instrumental, disminución del grosor
del cartílago articular, hematoma en la herida e infección.

Proximidad de las estructuras neurovasculares a los portales anatómicos en la cadera

Posición del portal

Estructura neurovascular

Proximidad promedio

Anterior

Nervio femorocutáneo

<1 cm

Nervio femoral

3,2 cm

Arteria femoral

3,6 cm

Anterolateral

Nervio glúteo superior

4,4 cm
Posterolateral

Nervio ciático

2,9 cm

Anterior medio

Nervio femorocutáneo

2,5 cm

Luxación quirúrgica de la cadera (osteotomía digástrica del trocánter de Ganz)

Ventajas:

- Permite una exposición amplia de la región proximal del fémur y del acetábulo.

- Preserva la vascularización de la cabeza femoral por la rama profunda de la arteria circunfleja femoral
medial.

Indicaciones: parecidas a las de la artroscopia de cadera:

- Deformidad femoral proximal grave (ej. deformidad tipo Perthes).

- Exceso considerable de cobertura acetabular (ej. protrusión acetabular).

Complicaciones:

- La tasa de complicaciones quirúrgicas es baja (1-5%).

- Las más frecuentes son:

- Pseudoartrosis del trocánter mayor.

- Formación de hueso heterotópico.

- Dolor causado por el material de fijación.

- Osteonecrosis de la cabeza femoral (poco frecuente).

Trastornos asociados

Cadera en resorte:

- Resorte externo:

- De la banda iliotibial sobre el trocánter mayor.

- Se produce mediante flexión de la cadera (o inclinación y rotación de la pelvis),

- Resorte interno:

- Del tendón del psoas ilíaco sobre la eminencia iliopectínea (o sobre la cabeza femoral).

- Se produce al pasar de la flexión a la extensión de la cadera (flexión/abducción/rotación externa a

extensión/aducción/rotación interna).

Pubalgia del deportista:

- Debilitamiento o rotura en la inserción del músculo recto del abdomen.

- Dolor abdominal bajo con actividad vigorosa, como al practicar velocidad o al hacer cambios bruscos de
dirección.
Roturas de los tendones abductores:

- También se denominan "roturas del manguito rotador de la cadera".

- Dos tipos:

- Roturas en la inserción del glúteo medio en la región lateral y posterosuperior del trocánter mayor.

- Roturas de la inserción del glúteo menor en la región anterior del trocánter mayor.
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

Aspectos generales

- La deformidad principal es una cobertura acetabular (anterolateral) deficiente de la cabeza femoral,

que provoca una inestabilidad estructural de la cadera y una sobrecarga del borde acetabular.

- En general, las pacientes de género femenino presentan roturas del labrum y lesiones del cartílago del
borde acetabular.

- El pronóstico a largo plazo de la cadera con una displasia moderada (ángulo centro-borde lateral <16° o
inclinación acetabular >15°) sin tratamiento quirúrgico es muy desfavorable. El pronóstico de la displasia
mínima o leve no está bien definido.

Evaluación

- Las radiografías funcionales preoperatorias (proyección de von Rosen en flexión/abducción/rotación

interna) son útiles para confirmar la congruencia con la osteotomía planificada.

Tratamiento

- En esta situación clínica, el tratamiento más apropiado es una osteotomía de reconstrucción acetabular
.

- La osteotomía periacetabular tipo Bernesa es una técnica utilizada con frecuencia para la reorientación
acetabular, y en la actualidad es la pieza clave del tratamiento quirúrgico.

Ventajas:

- Sólo se necesita una incisión quirúrgica.

- Preserva la vascularización del acetábulo.

- Mantiene la integridad de la columna posterior.

- Permite realizar una corrección acetabular multidimensional considerable (cobertura lateral, cobertura
anterior, medialización).

Desventajas:

- Exceso de corrección anterior (que provoca una retroversión acetabular y un pinzamiento

femoroacetabular secundario asociado).

- Fractura intraarticular.

- Lesión neurovascular.

Resultados:

- La tasa de sobrevida de la osteotomía es del 60% tras un seguimiento de 20 años.

- La evaluación del contenido de glicosaminoglicanos del cartílago articular mediante RM con gadolinio
con imagen diferida del cartílago es predictiva del resultado de la osteotomía periacetabular. Un
contenido bajo de glicosaminoglicanos se asocia a un riesgo más alto de fracaso de la osteotomía
periacetabular.

- Otras osteotomías pélvicas: las osteotomías de rescate (ej. la osteotomía de Chiari) están basadas en la
articulación de la cabeza femoral con un fibrocartflago metaplásico en vez de con un cartílago hialino
articular.
OSTEOTOMÍAS DE CADERA SEGÚN PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS

OSTEOTOMÍAS DE CADERA SEGÚN PATOLOGÍAS ESPECÍFICAS

Patología de cadera

Tipo(s) de osteotomía

Objetivos de la osteotomía

Displasia acetabular (congruencia adecuada)

Reorienctación acetabular (periacetabular, esférica, innominada triple)

Proporcionar cobertura anterolateral a la cabeza femoral y corregir la inclinación acetabular

superolateral

Displasia acetabular (incongruencia considerable)

Osteotomía pélvica de rescate (tipo Chiari)

Proporcionar cobertura estructural a la cabeza femoral (con fibrocartílago)

Displasia femoral proximal (coxa valga)

Intertrocantérea en varo
Aumentar la cobertura de la cabeza femoral y mejorar la congruencia articular

Epifisiolisis femoral

Intertrocantérea en flexión y rotación interna (corrección del valgo según necesidad)

Mejorar el pinzamiento anterior, aumentar la congruencia y restablecer una movilidad funcional

Pseudoartrosis del cuello femoral

Intertrocantérea en valgo (osteotomía de Pauwels)

Compresión del foco de pseudoartrosis mediante reorientación horizontal.

Transforma la fuerza de cizallamiento a través de la fractura del cuello femoral con orientación vertical
en una fuerza de compresión mediante la reorientación del foco de pseudoartrosis en una posición más
horizontal.

Deformidades por enfermedad de Legg-Calvè-Perthes

Luxación quirúrgica de la cadera con alargamiento relativo del cuello femoral/avance trocantérea u
osteotomía femoral proximal en valgo

Mejorar la movilidad y la alineación biomecánica.

La osteotomía femoral proximal está contraindicada en presencia de una limitación considerable del
rango de movilidad de la cadera o de cambios degenerativos avanzados.
Lesiones osteonecróticas seleccionadas

Osteotomía femoral proximal en varo o en valgo

Disminuir la carga sobre la lesión osteonecrótica

ARTRODESIS DE CADERA

Aspectos generales

- La artrodesis de la cadera es una técnica que se utiliza con poca frecuencia. Puede ser apropiada para
tratar la degeneración avanzada de la cadera (frecuentemente postraumática) en un tipo muy concreto
de pacientes.

Indicaciones

- Menores de 30 años.

- Grado elevado de actividad (ej. trabajo físico).

- Dolor intenso y rigidez.

- Articulaciones vecinas normales (columna lumbar, cadera del lado contrario, rodilla del mismo lado).

Contraindicaciones

- Alteración de las articulaciones vecinas (columna lumbar, cadera del lado contrario, rodilla del mismo
lado).

- Diferencia de longitud considerable de las extremidades inferiores (>2 cm).

- Infección activa.
Técnicas quirúrgicas

- Los objetivos del tratamiento quirúrgico son lograr una yuxtaposición ósea adecuada en el foco de
artrodesis, una fijación interna rígida y una movilización temprana.

- Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son la fijación con placa por una vía de abordaje lateral con
osteotomía trocantérea o la fijación con placa por una vía de abordaje anterior.

- La posición de artrodesis es muy importante para mejorar la función y disminuir el deterioro de las
articulaciones vecinas. La posición más apropiada es 25°-30° de flexión de la cadera, 0°-5° de aducción y
5°-10° de rotación externa.

Resultados

- La artrodesis de la cadera consigue un alivio duradero del dolor y unos resultados clínicos satisfactorios
en la mayoría de los pacientes.

- La sobrevida de la artrodesis puede verse comprometida por la aparición de cambios degenerativos

sintomáticos en las articulaciones vecinas.

- La columna lumbar, la cadera contraria y la rodilla del mismo lado pueden presentar una artropatía
degenerativa.

- Los problemas más frecuentes son el lumbago y la artrosis de la rodilla del mismo lado.

- En algunos pacientes es necesario convertir la artrodesis en una artroplastia total de cadera.

- Es conveniente determinar el estado de los músculos abductores de la cadera antes de la intervención

quirúrgica.

- En muchos pacientes es necesaria una osteotomía trocantérea para lograr una exposición quirúrgica
adecuada.

- La rehabilitación es lenta, por la notable debilidad de los músculos abductores de la cadera y la

claudicación asociada.

- Los resultados clínicos son satisfactorios en la mayoría de los pacientes.

Artroplastía de cadera primaria

BIOMECÁNICA Y DESGASTE DE LAS ARTROPLASTIAS

Tribología

- Es la ciencia que estudia la fricción, la lubricación y el desgaste entre superficies que entran en contacto
en movimiento.

Bases del desgaste

- Las formas de desgaste incluyen el desgaste adhesivo y el abrasivo, la fatiga de materiales y la

exfoliación.

- El desgaste adhesivo predomina en los pares de fricción de metal sobre polietileno que se utilizan en la
artroplastia total de cadera. El contacto de metal sobre polietileno ha sido el parámetro de referencia de
los pares de fricción en las pasadas cuatro décadas.

- En las artroplastias de rodilla se ven con frecuencia desgastes por exfoliación, abrasión y adhesión.

- Los simuladores de las articulaciones de la cadera y la rodilla son el método adecuado para acopiar
datos preclínicos sobre los mecanismos de desgaste. Se ha visto que se producen partículas de tamaño y
forma parecidos a las que se generan in vivo.

- El desgaste se mide de forma periódica por métodos gravimétricos basándose en la mínima pérdida de
peso que un material experimenta por el uso, haciendo equivalente un millón de ciclos de prueba a un
año de uso clínico; no obstante, datos recientes han mostrado que algunos pacientes realizan cerca de
dos millones de ciclos al año.

Desgaste de las prótesis de cadera

- Es bien conocido que los residuos de polietileno producidos por el movimiento de deslizamiento de la
cabeza del fémur sobre el polietileno que recubre la copa acetabular son los responsables de la osteolisis
dd hueso que rodea las prótesis de cadera y el subsiguiente fallo de la artroplastia. Esto ha llevado a
desarrollar pares de fricción de cerámica sobre cerámica y de metal sobre metal (también llamados par
de fricción "duro sobre duro") y de polietilenos resistentes al desgaste.

- Además de los residuos generados por la superficie articular, el movimiento relativo en las uniones
modulares y el contacto inintencionado en los pinzamientos también pueden generar residuos
importantes.

Biomecánica y cinemática

Movimiento en la articulación de la cadera:

- La articulación de la cadera es inherentemente estable gracias a su configuración rígida de bola y

receptáculo y a su elevada conformidad. No obstante, debe tener a la vez gran movilidad para permitir
las actividades de la vida diaria.

- El rango de movilidad de la cadera es multiaxial e incluye movimientos en los planos sagital, frontal y
transversal.

- En el plano sagital, el movimiento de flexión-extensión puede pasar de los 145° con la rodilla en flexión.
- En el plano frontal, el arco de abducción alcanza los 120° y con el entrenamiento puede llegar a los
180o.

- En el plano transversal, los arcos de rotación interna y externa son de unos 30° y 60°, respectivamente.

- Se han estudiado los ángulos de la articulación de la cadera durante diversas actividades y se han
encontrado amplios grados de flexión (en cuclillas: 95,4° de flexión, 28,2° de abducción y 25,7° de
rotación externa; de rodillas: 73,9° de flexión, 25,3° de abducción y 28,1° de rotación externa; sentado
con las piernas cruzadas: 85,4° de flexión, 36,5° de abducción y 40,3° de rotación externa).

- El rango de movilidad requerido por la mayoría de las personas para realizar estas actividades es mayor
de lo que permiten las prótesis actuales.

Movimientos de superficie:

- Los movimientos de superficie en la articulación de la cadera se pueden considerar como el

deslizamiento de la cabeza del fémur en el acetábulo.

- Este deslizamiento se debe al movimiento pivotante de la articulación de bola y receptáculo en los tres
planos alrededor del centro de rotación de la cabeza del fémur.

- Algunos autores señalan que la mayor parte del movimiento deslizante tiene lugar en el cuadrante
superior de la cabeza del fémur.

- Si el deslizamiento de la cabeza del fémur con el acetábulo es incongruente, las fuerzas de cizalla
resultantes no son paralelas a la superficie y el cartílago articular sufre compresiones anormales que
llevan a la artrosis. Tal es el caso del pinzamiento femoroacetabular de tipo leva, en el que la cabeza del
fémur no esférica lesiona de fuera adentro el cartílago acetabular; este mecanismo puede estar en la
base de muchos casos anteriormente etiquetados de artrosis idiopática.

La cadera como fulcro:

- La cadera funciona efectivamente como un fulcro, que consigue un estado de equilibrio entre el peso
del cuerpo y la oposición de los músculos abductores de la cadera. Para mantener este estado de
equilibrio, hay que equilibrar la fuerza de los músculos abductores contra el peso del cuerpo. Como el
brazo de palanca entre la cabeza del fémur y las inserciones de los músculos abductores es mucho más
corto que el que hay entre la cabeza del fémur y el peso del cuerpo, los músculos abductores deben
generar una fuerza mucho mayor. Por tanto, la fuerza de reacción de la articulación de la cadera es
mucho mayor que el peso del cuerpo.

- La fuerza de contacto máxima en la articulación de la cadera al caminar es aproximadamente 2,5 veces

el peso corporal.

- La fase de despegue al correr genera una fuerza de contacto de la articulación de aproximadamente 5,2
veces el peso corporal.

- Los pares de fuerzas y de torsión más altos calculados sobre la articulación de la cadera se dan al bajar
escaleras, lo que explica la tendencia a que los síntomas aparezcan con este movimiento.

- Los estudios de la biomecánica de la articulación de la cadera durante la marcha han mostrado que el
aumento de la separación femoral (la distancia perpendicular desde el centro de la cabeza del fémur al
eje anatómico del fémur) se correlaciona con menor necesidad de fuerzas de abducción para producir
un movimiento de la cadera constante, con lo que se reducen las fuerzas de reacción de la articulación.
El diagrama de cuerpo libre de la articulación de la cadera muestra que el aumento de la separación
femoral aumenta el momento de fuerza de la cadera. Si el momento de fuerzas se mantiene constante y
disminuye la separación femoral, la fuerza de la musculatura abductora se reduce y secundariamente
también las fuerzas de reacción de la articulación.

- Al restablecer la separación femoral tras la artroplastia de cadera se optimiza la función de los músculos
abductores manteniendo su brazo de palanca a la longitud adecuada y consiguiendo la fuerza de
abducción ideal para conseguir una marcha normal.

- Los aumentos o disminuciones excesivos del brazo de palanca de los abductores (separación femoral)
pueden alterar la función muscular al reducir la fuerza de abducción.

- La disminución de la fuerza de los músculos abductores altera la estabilidad de la articulación. Esto

pone en marcha un mecanismo reactivo neuromuscular que aumenta el nivel de la co-contracción
muscular y las fuerzas de reacción de la articulación. El aumento de las fuerzas de reacción de la
articulación incrementa la velocidad de desgaste de las prótesis implantadas.

El polietileno en las artroplastias de cadera

Fabricación:

- Los componentes de las prótesis que llevan polietileno de ultra alto peso molecular se fabrican por dos
métodos principalmente:

- Moldeado directo, mediante el cual se aplican calor y presión al polvo de polietileno para transformarlo
en el producto final.

- Manufacturado de barras o láminas de polietileno para darles la forma definitiva.

Esterilización:

- La mayoría de los componentes protésicos fabricados con polietileno de ultra alto peso molecular se
han venido esterilizando tradicionalmente mediante irradiación gamma en aire ambiente, con dosis de
2,5 a 4,0 Mrad. Este método genera radicales libres, que pueden degradar el polietileno por oxidación y
acelerar su velocidad de desgaste, la exfoliación o el desarrollo de fracturas macroscópicas.

- Algunos componentes de polietileno se esterilizan sin radiación, utilizando óxido de etileno o plasma de
gas de peróxido de hidrógeno. Este polietileno tiene peores propiedades de resistencia a la degradación;
la irradiación, pese a sus inconvenientes, induce el vulcanizado del polietileno, que aumenta su
resistencia a la degradación.

Polietileno altamente vulcanizado:

- Actualmente, el polietileno se esteriliza en un atmósfera inerte (óxido de etileno o plasma de gas de

peróxido de hidrógeno) para evitar que se formen radicales libres.

- Se aplica radiación gamma o por haces de electrones a 5-10 Mrad. Este aumento del nivel de
irradiación incrementa el vulcanizado del polietileno y mejora su resistencia al desgaste.

- Es necesario volver a fundir el producto para eliminar los radicales libres creados en este proceso de
esterilización perfeccionado.

Refundición y anelización:

- Es importante distinguir entre estos dos conceptos. Los diferentes fabricantes utilizan ambos.

- En la refundición, el polietileno se pasa desde su estado parcialmente cristalino al amorfo. Esto puede
empeorar las propiedades de desgaste del polietileno.

- En la anelización, el polietileno se calienta hasta una temperatura por debajo de su punto de fusión,
con lo que se evita reducir su cristalinidad pero se deja gran cantidad de radicales libres. Hay dudas de si
este proceso acaba provocando la oxidación del polietileno con el tiempo.

- Los procesos actuales que se utilizan en la manufactura del polietileno a veces incluyen refundición
general y un proceso de esterilización final con óxido de etileno.

- Se dispone hoy en día de polietilenos altamente vulcanizados de segunda generación. En el proceso de

su fabricación se utilizan vitamina E, deformación mecánica o dosis bajas de radiación alternando con
anelización con la finalidad de reducir la génesis de radicales libres.
Rendimiento:

- Las pruebas in vitro del polietileno altamente vulcanizado han demostrado significativamente menor
velocidad de desgaste que el polietileno convencional en los simuladores de la articulación de la cadera.

- Los resultados in vivo del polietileno vulcanizado han sido muy alentadores.

- Se han encontrado reducciones significativas del desgaste (del 55% al 95% menores que el polietileno
no vulcanizado); no obstante, estos datos se han recogido en estudios que utilizaron diversos tipos de
polietilenos, algunos no vulcanizados en absoluto y otros con vulcanizado estándar (producido a 2,5 a
4,0 Mrad). Esto explica el amplio rango de reducciones relativas del desgaste encontradas con los nuevos
métodos de manufactura del polietileno.

- A velocidades de desgaste del polietileno de menos de 0,1 mm por año, el riesgo de osteolisis es muy
bajo. La mayoría de las prótesis disponibles con componentes de polietileno han conseguido esas
velocidades de desgaste.

- Una consecuencia indeseable de estos nuevos métodos de manufacturar el polietileno ha sido la menor
dureza para resistir a la fractura. Esto se ha visto con la refundición pero no con la anelización.

- En el proceso de refundición, el porcentaje final de cristalinidad del polietileno es ligeramente menor

que al principio; aun así se reduce la dureza y la resistencia del polietileno a la fractura, porque los
cristales detienen la propagación de las grietas.

- Ha habido unos pocos casos de fallo prematuro cuando el componente acetabular se colocó
verticalmente, con el polietileno delgado en el reborde. Esto es especialmente preocupante en prótesis
con cabezas femorales grandes, que tienen un recubrimiento acetabular de polietileno más fino.

- La mayor resistencia al desgaste de los nuevos polietilenos permite que hoy día se implanten prótesis
de cadera con cabezas femorales mayores (> 32 mm).

- Antiguamente, las cabezas femorales grandes se desgastaban más rápidamente por la mayor distancia
de deslizamiento de la cabeza sobre el acetábulo con cada paso.

- En seguimientos a corto plazo se han encontrado marcadas reducciones de la velocidad de desgaste in

vivo de estas cabezas femorales de mayor tamaño con los nuevos métodos de manufacturar el
polietileno.

Par metal-metal

Fundamento:

- Las articulaciones de metal sobre metal tienen menos desgaste volumétrico que las de metal sobre
polietileno.
- Este menor desgaste puede reducir la incidencia de rallos por osteolisis.

- El entusiasmo por utilizar articulaciones de metal sobre metal lo atempera la posibilidad de que se
generen iones metálicos por el roce, que no se dan en las articulaciones estándar de metal sobre
polietileno o con las de cerámicas.

Aspectos teóricos de la lubricación de metal-metal:

- El desgaste de las prótesis de metal sobre metal se caracteriza por un período inicial de desgaste por
acondicionamiento mutuo durante el primer millón de ciclos al que sigue la fase estable con desgaste a
velocidad uniforme.

- El volumen total del metal que contacta sobre metal que tienen las superficies articulares está
relacionado con la presencia de un grosor mínimo de la película del líquido elastohidrodinámico
necesario para que se den las condiciones medias de operación de carga, velocidad, viscosidad y
elasticidad de los metales utilizados en cada prótesis, que se describe mediante el cociente lambda.

- El cociente lambda es la relación entre el grosor de la capa líquida y la media cuadrática de la rugosidad
de la superficie.

- Un cociente lambda de 1 o menos en un par de fricción de metal sobre metal significa que hay
condiciones de lubricación pobres y que las fuerzas abrasivas se desarrollan por contacto directo entre
las dos superficies que rozan. Un cociente lambda de 3 o mayor, por otro lado, indica que la lubricación
por la película líquida es suficiente como para reducir marcadamente el efecto de las cargas y, por tanto,
minimizar la fricción y el desgaste.

- La holgura es otro factor que influye sobre el desgaste de los pares de fricción de metal sobre metal.

- En la artroplastia total de cadera, la holgura es la diferencia entre el diámetro de la cabeza femoral y el

de la copa acetabular; valores de 100 a 200 pm consiguen los mayores grosores de película lubricante.
Con estos valores de holgura se consigue el máximo atrapamiento de líquido lubricante entre las dos
superficies en contacto.

- Las holguras excesivas aumentan el desgaste y las demasiado bajas provocan efecto abrazadera o
agarre ecuatorial.

- Los diámetros de la cabeza femoral grandes aumentan la velocidad de incorporación (es decir, la
velocidad a la cual el líquido entra en la articulación), aumentando la lubricación. Aun con diámetros de
la cabeza y holguras ideales, es probable que in vivo haya lubricaciones de tipo mixto.

- Distancia punto de contacto-reborde (CPR): es la que va desde al punto de aplicación de las fuerzas de
reacción articulares al borde del componente acetabular con el paciente en sedestación. Hay una
relación inversa entre el desgaste y la distancia CPR. La distancia CPR media es de aproximadamente 14
mm. Una distancia CPR menor de 5 mm aumenta los niveles de iones metálicos y las tasas de
aflojamiento, desgaste y luxación de la prótesis.

- Entre los factores que disminuyen la distancia CPR están el aumento del ángulo de abducción del
componente acetabular, la excesiva anteversión de la copa acetabular y diseños de ésta con arcos de
recubrimiento menores de la cabeza femoral.

Resultados in vivo:

- Los primeros datos in vivo analizados con las prótesis de McKee-Farrar encontraron que la velocidad
lineal media de desgaste era de 0,003 y 0,004 mm/año para la cabeza femoral y la copa acetabular,
respectivamente. Las cabezas femorales de diámetro mayor (42 mm), comparadas con las de diámetro
menor (35 mm), tienen velocidad de desgaste volumétrico dos veces menor (0,7 frente a 1,4 mm3 por
año, respectivamente).

- La generación actual de pares de fricción de metal sobre metal (aleación de cobalto-cromo forjado con
alto contenido de carbón) con cabezas femorales de 28 mm de diámetro tienen velocidades de desgaste
in vivo de 27,8 µm/año durante el primer año de uso y de 6,2 µm/año pasado el segundo; la velocidad
de desgaste generalmente es mayor en las cabezas femorales que en las copas acetabulares. También se
han encontrado correlaciones positivas entre la holgura y la velocidad de desgaste.

- Los pares de fricción de metal sobre metal y las correspondientes partículas metálicas desprendidas
pueden liberar iones metálicos en concentraciones sustancialmente mayores que con las prótesis
recubiertas con polietileno o cerámicas; estos iones pueden formar sustancias organometálicas solubles
o precipitadas.

- Las partículas de degradación del desgaste de metal sobre metal tienen un diámetro aproximado de 10
a 50 nm.

- La corrosión, tanto mecánica como química, de las superficies articulares de una prótesis de metal
sobre metal lleva a la producción de iones metálicos (ej. Co2+), que pueden medirse en los tejidos, en
sangre y en orina. Las concentraciones de estos iones se están analizando ahora prospectivamente en los
dispositivos de prótesis de cadera tanto de recubrimiento como con vástago y se han visto aumentadas
en todas las series en las que se han analizado.

Inconvenientes de los pares de fricción metálicos:

- Recientemente se han descrito dos tipos de reacciones adversas en las prótesis de cadera con diseño
de metal sobre metal degeneradas, caracterizadas por respuestas osteolíticas con dolor persistente; su
frecuencia se desconoce.

- Una de ellas es el infiltrado perivascular de linfocitos característico de la reacción de hipersensibilidad

retardada a los productos de degradación del metal, con aparición de una respuesta inmunológica típica.
- Otros autores han encontrado células plasmáticas, linfocitos B y exudados de fibrina masivos no
característicos de una reacción de hipersensibilidad tardía de tipo IV y que han denominado lesión
vasculítica dominada por linfocitos (ALVAL) o respuesta inmunológica dominada por linfocitos (LYDIA).

- Se han descrito pseudotumores o reacciones adversas tisulares locales tras recubrimientos de metal
sobre metal en la cadera así como en artroplastias con cabezas femorales grandes, con incidencias
mucho mayores en este último grupo. Los estudios histopatológicos de varios de estos pseudotumores
extirpados apuntan a que se trata de una ALVAL combinada con importante necrosis tisular. Se han
encontrado pseudotumores tanto en prótesis que provocan dolor como normofuncionantes; el grado de
desgaste no se correlaciona directamente con la gravedad de las reacciones adversas locales.

- Las partículas de la degradación del metal pueden tener efectos citotóxicos al distribuirse por todo el
cuerpo.

- Una reciente revisión de la incidencia de cáncer en pacientes con prótesis de metal sobre metal
encontró que la leucemia era la única neoplasia que podría tener mayor incidencia en estos pacientes. El
período de seguimiento fue solamente de 5-14 años; los seguimientos más prolongados no han
mostrado mayor proporción de cánceres hematopoyéticos.

- Un amplio estudio poblacional más reciente no ha encontrado mayor riesgo de cánceres

hematopoyéticos ni de otro tipo en siete años de seguimiento.

- También es importante el dato de que en un estudio con seguimiento de 20 años de pacientes con
artroplastia total de cadera no se encontraron diferencias de mortalidad entre los pacientes con prótesis
de metal sobre metal y de metal sobre polietileno.

Pares de fricción cerámicos

Alúmina:

- La alúmina utilizada actualmente en las artroplastias (óxido de aluminio, Al2O3) es una cerámica densa
policristalina obtenida a partir del polvo de óxido de aluminio prensado en un molde a temperatura muy
elevada.

- El óxido de aluminio es muy estable y químicamente inerte.

- Aunque la alúmina es muy resistente a la compresión, a la vez es frágil y quebradiza.

- Recientes análisis de los datos clínicos muestran tasas de fractura de los componentes de alúmina de
las prótesis de cadera de aproximadamente el 0,012%.

Zirconia:
- Para minimizar el riesgo de fractura inherente a la alúmina se introdujo como compuesto cerámico
alternativo el dióxido de zirconio (zirconia) para fabricar componentes de articulaciones protésicas.

- Contrariamente a la alúmina, la zirconia necesita un proceso de estabilización química.

- La zirconia adopta tres estructuras cristalinas diferentes: monocíclica, tetragonal y cúbica. Los cambios
de fase varían más el volumen que con la alúmina y reducen significativamente la durabilidad mecánica
por la aparición de grietas. Para mantener la zirconia en su fase más estable, la tetragonal, se le han
añadido óxidos de itrio, dando lugar a la zirconia policristalina tetragonal estabilizada con itrio.

- Desafortunadamente, el desgaste clínico de la zirconia sobre polietileno es mayor in vivo de lo que los
estudios in vitro predijeron, llegando hasta 0,17 mm/año. Esta cifra es sustancialmente mayor que el
desgaste observado de la articulación de alúmina sobre polietileno, de 0,07 mm/año en promedio.

Velocidad de desgaste:

- La alúmina es un material hidrófilo. Para conseguir la película de lubricación óptima deben obtenerse
holguras de 20 a 50 iJm durante el proceso de manufacturado.

- Al igual que los pares de fricción de metal sobre metal, el acoplamiento alúmina/alúmina exhibe un
comportamiento bifásico, con velocidades de desgaste en las fases de acoplamiento y de estabilización
de 1,2 y 0,02 mm3 por millón de ciclos, respectivamente.

- En general, la reducción del tamaño del grano y de la porosidad de la alúmina se correlaciona con
menor velocidad de desgaste.

- Recientemente se ha observado con preocupación el fenómeno de la microseparación, que lleva al

desgaste por rayado (generalmente presente en la cabeza femoral, donde el borde ejerce fuerza sobre el
acetábulo); se cree que se produce por la presión marginal en el momento de levantarse desde la
posición sentada.

- La velocidad de desgaste por rayado en las artroplastias totales de cadera puede llegar a 0,3 mm/año o
1,24 mm3 por millón de ciclos.

- Recientes análisis de los tamaños de los residuos de la degradación de la alúmina han mostrado una
distribución bimodal, con partículas de 5 a 90 nm y de 0,0S a 3,2 µm. Estas últimas se atribuyen a la
microseparación entre la superficie del acetábulo y la de la cabeza femoral.

- Generalmente, los tejidos periprotésicos en las prótesis de cerámica sobre cerámica desgastadas tienen
capas sinoviales más finas, menor número de macrófagos y menor producción de sustancias osteolíticas
que las superficies de metal sobre polietileno.

Inconvenientes de los pares de fricción cerámicos:

- La reintervención de las prótesis cerámicas tras fracturas catastróficas de la cabeza femoral cerámica
sigue siendo un problema difícil; algunos autores señalan tasas de persistencia de la prótesis de sólo el
63% a los cinco años, a causa de aflojamiento aséptico y osteolisis.

- Tras un fallo catastrófico, los mejores resultados se obtienen practicando sinovectomía completa,
implantando un componente femoral cerámico o de cobalto-cromo y cambiando el componente
acetabular.

- Sigue discutiéndose cómo tratar los conos de unión entre el cuello y la cabeza femorales de una
prótesis total de cadera. Aunque algunos autores han encontrado buenos resultados sin recidiva de la
fractura de la cabeza cerámica manteniendo esta pieza, se recomienda implantar una nueva si hay dudas
sobre el estado de la conexión entre el vástago y la nueva cabeza femoral cerámica.

Modularidad y corrosión cabeza-cuello femoral:

- Fundamento: la modularidad cabeza-cuello del componente femoral de una artroplastia total de cadera
permite flexibilidad intraoperatoria para adaptarse a la longitud de la pierna del paciente y, en menor
grado, a la separación cabeza-cuello. También facilita el cambio de la cabeza femoral durante la
reartroplastia.

- La modularidad es típica del componente cónico de unión en la prótesis de Morse. A medida que va
ensanchándose, el extremo macho de la pieza (muñón) comprime la parte hembra (la perforación de la
cabeza femoral), engranando los dos componentes en dirección axial y rotatoria.

- El inconveniente de la modularidad es que cada superficie adicional en una prótesis aumenta el

número de posibles zonas de fallo.

- Los componentes modulares pueden formar una capa superficial protectora de óxido (autopasivación)
que resiste a la corrosión. El desajuste entre los componentes metálicos y los micromovimientos pueden
ir rompiendo esta capa haciéndola susceptible a la corrosión.

- En la unión cabeza-cuello de una artroplastia total de cadera pueden darse tres modalidades de
corrosión:

- Corrosión por agrietamiento: la presencia de pequeños huecos permite que entren los humores
corporales y desgasten la pieza cónica de la prótesis de Morse. La incidencia de este tipo de corrosión en
estudios de piezas explantadas es del 35% al 40% en las piezas compuestas por aleaciones de varios
metales y del 9% al 28% en las compuestas por una sola aleación.

- Corrosión por abrasión: está producida por micromovimientos en la interfase cabeza femoral-cuello.
Algunos estudios sugieren que puede haber menos corrosión cuando una cabeza de cerámica se engrana
con un muñón de cobalto-cromo.
- Corrosión galvánica: se da en presencia de líquido cuando hay disparidad de la aleaciones metálicas.
Este tipo de corrosión se ve más cuando un muñón de titanio se engrana con una cabeza de cobalto-
cromo.

Fracturas por fatiga del cuello:

- La fractura por fractura del cuello femoral es una complicación rara causada por los movimientos
repetitivos del componente femoral.

- Los factores de riesgo incluyen la mayor largura del cuello femoral y la obesidad del paciente.

- Las piezas de unión de mayor diámetro (14/16) tienen mayor resistencia a la fractura por fatiga pero a
la vez mayores tasas de luxación, porque el pellizcamiento entre los componentes del cuello y acetabular
aparece antes en el arco de movimiento que con las de diámetro menor (12/14).

Concentraciones plasmáticas de iones metálicos:

- En algunas series de casos se han identificado altas concentraciones plasmáticas de cobalto o titanio en
pacientes que no llevaban implantes de metal sobre metal. Se sospecha que proceden de las interfases
modulares cabeza-cuello.

- Un estudio retrospectivo reciente de pacientes con prótesis de cadera de metal sobre polietileno
encontró concentraciones elevadas de cobalto acompañadas de sinovitis local y osteolisis debidas a
corrosión de la unión cónica modular cabeza-cuello de esas prótesis. Los hallazgos eran similares a las
reacciones tisulares encontradas con las prótesis de metal sobre metal degeneradas.

- La corrosión en la unión cabeza-cuello se considera una fuente importante de liberación de iones

metálicos y formación de pseudotumores que requieren reintervención.

Otras zonas de modularidad en las artroplastias de cadera:

- La unión modular cuello-vástago es otra posible fuente de corrosión. Un análisis reciente de piezas
explantadas mostró corrosión en la unión cabeza-cuello en un 54% de los componentes de metal sobre
metal y corrosión de la unión cuello-vástago en el 88%.

- La modularidad metafisaria cuello-vástago en una artroplastia total de cadera puede ser otro sitio de
corrosión, aunque los rallos por corrosión a este nivel publicados son ratos.
ARTROPLASTÍA TOTAL

Aspectos generales

- Para realizar una artroplastia total de cadera es necesaria una visualización completa del acetábulo y
del fémur proximal.

- La identificación de las referencias anatómicas circundantes es fundamental para una orientación y una
implantación correctas de los componentes protésicos. Es primordial lograr una exposición quirúrgica
apropiada.

- El objetivo último de la artroplastia total de cadera es restablecer la biomecánica normal de la cadera

con un tamaño, una posición y una fijación adecuados de los componentes protésicos al tiempo que se
evitan las complicaciones.

VÍAS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO PARA ARTROPLASTÍA TOTAL DE CADERA

Vía de abordaje

Intervalo internervioso

Principales estructuras en riesgo

Ventajas

Desventajas/Riesgos

Anterior (Smith-Petersen)

- Superficial: sartorio (nervio femoral) y tensor de la fascia lata (nervio glúteo superior)
- Profundo: recto anterior (nervio femoral) y glúteo medio (nervio glúteo superior)

- Nervio femorocutáneo

- Rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral

- Permite luxar la cadera sin riesgo para la vascularización de la cabeza femoral.

- Útil para exponer la columna anterior (ej. osteotomía o fractura pélvica).

- Acceso ampliable a las tablas interna y externa del ilíaco, cara anterior de la cabeza y el cuello del
fémur, y acetábulo.

- Dificultad para la visualización acetabular posterior

- Una liberación amplia de los abductores puede producir debilidad y una incidencia alta de osificación
heterotópica

Anterior mediante incisión doble (Berger)

Incisión anterior para el componente acetabular

Incisión lateral para el componente femoral

Igual que la vía de abordaje anterior

Nervio femorocutáneo

- Es necesario ampliar los estudios clínicos y el seguimiento a largo plazo para determinar si acelera la
recuperación del paciente.

- Dificultades técnicas

- No permite una exposición amplia de la articulación de la cadera

Anterolateral (Watson-Jones)

Tensor de la fascia lata (nervio femoral) y glúteo medio (nervio femoral)

- Rama del nervio glúteo superior que inerva el tensor de la fascia lata

- Nervio femoral

- Incidencia baja de luxación postoperatoria.

- Buena exposición de la articulación de la cadera y del fémur proximal sin osteotomía del trocánter
mayor.

- Daño en la diáfisis femoral y posición incorrecta del componente femoral durante la preparación del
canal femoral

- Daño de los abductores

Lateral (Hardinge)

Ninguno

La vía de abordaje de Hardinge modificada divide el músculo glúteo medio en la unión entre el tercio
anterior y los dos tercios posteriores

Igual que la vía de abordaje anterolateral

- Acceso a la región anterior y posterior de la articulación de la cadera sin osteotomía del trocánter
mayor.

- Tasa baja de luxación postoperatoria Mejora el acceso al fémur proximal para el fresado en
comparación con las vías de abordaje anterolateral y anterior.

- Claudicación postoperatoria (incidencia del 18% en artroplastia total de cadera primaria)

- Osificación heterotópica (incidencia elevada, hasta el 47% en artroplastia total de cadera primaria)

Lateral transtrocantérea (Charnley)

- Sin plano internervioso, acceso a la articulación a través de una osteotomía del trocánter mayor.

- El nivel de la osteotomía puede variar en función de la exposición necesaria.

- Puede combinarse con una vía de abordaje anterolateral, posterolateral o lateral directa
Igual que la vía de abordaje posterolateral convencional

- Exposición excelente. Permite una visualización completa de la región anterior y posterior de la cadera
y una visión completa del acetábulo.

- Permite conservar la vascularización de la cabeza femoral.

- Mejora la biomecánica del mecanismo abductor mediante el avance del trocánter mayor a través de la
reinserción distal.

- Permite exponer la cadera sin aplicar fuerza de rotación al fémur, disminuyendo así el riesgo de fractura
(osteoporosis, defectos corticales).

- Aumenta la duración de la intervención quirúrgica y la pérdida de sangre por el tiempo necesario para
reparar la osteotomia del trocánter mayor.

- Retrasa la rehabilitación porque debe protegerse el apoyo en carga postoperatorio, por lo general
durante 6 semanas para permitir la consolidación de la osteotomia del trocánter mayor.

- Pseudoartrosis trocantérea (tasas publicadas: 5%-32%).

- Rotura de los alambres, bursitis trocantérea y formación de hueso ectópico.

Posterolateral

Ninguno
Nervio ciático

- Alteración anatómica minima (conserva los abductores).

- Exposición excelente del acetábulo y del fémur.

- Sin claudicación o con recuperación rápida de la claudicación.

- Mayor grado de satisfacción del paciente.

- Menos osificación heterotópica.

- Mayor facilidad para ampliar la exposición.

- Tasa total de complicaciones más baja.

- Tasa de luxación ligeramente más alta

Posterior mínima

Igual que la vía de abordaje posterolateral convencional

Igual que la vía de abordaje posterolateral convencional

- Es necesario realizar más estudios clínicos a largo plazo para determinar si acelera la recuperación del
paciente

- Igual que la vía de abordaje posterolateral convencional.

- Aumento de la probabilidad de orientación incorrecta de los componentes.

Planificación preoperatoria

- La planificación preoperatoria comprende el examen físico, la evaluación radiográfica y la medición con

plantillas.

- Al realizar las radiografías son fundamentales tanto la posición del paciente como el aumento. Una
radiografía de pelvis estandarizada se obtiene con la fuente radiográfica a 1 m del paciente, lo que
produce un aumento de la imagen del 20%. Las caderas deben estar en 10° a 15° de rotación interna.

- La medición con plantillas permite hacer una estimación del tamaño de los componentes femoral y
acetabular (e I talla) en más del 90% de los pacientes
FIJACIÓN DEL IMPLANTE

Fijación del implante

Componentes femorales cementados:

- Existen dos teorías para la fijación con cemento del componente femoral. Una está basada en las
propiedades de la superficie para aumentar la adhesión entre el implante y el cemento. La otra teoría se
basa en la forma del implante.

- Propiedades de la superficie: los factores que mejoran la adhesión entre el implante y el cemento son
el aumento de la rugosidad de la superficie (valor Ra), el recubrimiento o la presencia de surcos o
canales macroscópicos (texturización). Los componentes rugosos aflojados producen abundantes
partículas de desgaste y una osteolisis intensa. Los vástagos femorales cementados lisos y altamente
pulidos no se unen bien al cemento. La micromovilidad en la superficie de contacto metal-cemento
produce pocas partículas de desgaste.

- Forma del implante: según esta teoría, la estabilidad depende de la forma del implante. Los vástagos
lisos más apropiados son los que tienen una forma recta y cónica que permite el hundimiento. Los
implantes con forma de cuña pueden hundirse en el manto de cemento, !o que aumenta la resistencia.

Técnicas de cementación:

- Técnicas de cementación femoral de primera generación: el cemento se mezcla a mano en un cuenco

abierto y se introduce a mano en el canal femoral; el canal femoral no se lava ni se seca. La presión
procede del pulgar del cirujano ortopédico.

- Técnicas de cementación femoral de segunda generación: se coloca un tapón. Se inyecta el cemento en

estado pastoso. Se utiliza una pistola para inyectar el cemento.

- Técnicas de cementación femoral de tercera generación: disminución de la porosidad, presurización y

lavado pulsátil. El mezclado al vacío disminuye la porosidad del cemento y aumenta la resistencia a la
fatiga. Las presiones intramedulares máximas se producen durante la introducción del vástago
cementado.

Resultados de los estudios clínicos:

- Hasta la fecha, la sobrevida a largo plazo de los componentes femorales cementados altamente pulidos
ha sido excelente.

- Las fallas por fatiga (fracturas entre los poros preexistentes en el manto de cemento) son el principal
modo de fracaso del componente.

Resultados a largo plazo del vástago extrapulido original de Charnley

Autor(es) (año)

Edad promedio de intervención (años)

Aflojamiento aséptico radiográfico (%)

Revisiones por aflojamiento aséptico femoral (%)

Seguimiento (años)

McCoy y cols. (1988)

40

60

5
15,3

Wroblewski y cols. (1999)

320

43,3

13,7

2,5

22

Wroblewski y cols. (2002)

1368

41

No disponible

4,9
15

Berry y cols. (2002)

2000

63,5

No disponible

≥25

Older (2002) (Multicéntrico)

5089

63

No disponible

8,4

15-20
Callaghan y cols. (2004)

317

65

7,6

3,2

15

Componentes acetabulares cementados:

- La elevada tasa de aflojamiento radiográfico de los componentes acetabulares cementados observada

después de la primera década in vivo ha provocado que la mayoría de los cirujanos ortopédicos
estadounidenses utilicen implantes no cementados.

- Los componentes acetabulares cementados se utilizan por lo general para bajar el gasto en pacientes
ancianos con demandas funcionales bajas (>70 años), en pacientes con osteonecrosis relacionada con
radioterapia y en pacientes con material de fijación acetabular retenido (es decir, tornillos) que no es
posible extraer.

Artroplastia total de cadera no cementada

Componentes femorales no cementados:

- En los últimos años, los cirujanos ortopédicos norteamericanos han utilizado con más frecuencia
componentes femorales no cementados a pesar del mayor riesgo postoperatorio de fracturas
periprotésicas y de dolor en el muslo.

- Las características de diseño y la forma del implante permiten clasificar los vástagos femorales en
cónicos, cilíndricos y anatómicos.

- Los vástagos cónicos tienen una disminución progresiva de la dimensión transversal de proximal a distal
diseñada para lograr un bloqueo metafisario sin fijación diafisafia. El recubrimiento poroso proximal o el
macrotexturado con plasma pulverizado deben ser circunferenciales y se utilizan para aumentar la
estabilidad y para permitir la penetración ósea. Por lo general, el implante no tiene collar, lo que permite
encajar la prótesis como una cuña en la metáfisis ósea, logrando un ajuste y una penetración ósea
óptimos. El diseño cónico permite el hundimiento hasta lograr un encaje apropiado y mejora el reparto
de carga proximal en el vástago femoral, mejorando de este modo la penetración ósea y disminuyendo el
aislamiento funcional.

- Los vástagos cilíndricos tienen por lo general un recubrimiento poroso circunferencial. El recubrimiento
proximal y distal aumenta la extensión de la superficie para lograr una penetración ósea máxima. La
estabilidad inicial depende de un encaje a presión diafisario. La diáfisis tubular puede mecanizarse de
manera reproducible para permitir la penetración ósea y lograr un encaje a presión. Este tipo de
vástagos producen unas tasas más altas de dolor en el muslo y de aislamiento funcional que los vástagos
cónicos.

- Los vástagos anatómicos rellenan la región metafisaria tanto en el plano frontal como en el sagital. El
relleno adecuado de la región anatómica tanto en el plano frontal como en el sagital es fundamental. Las
ventajas de adaptar la forma del implante a la anatomía del fémur son escasas. Se han observado tasas
elevadas de dolor en el muslo.

Resultados de los estudios clínicos:

- Es posible lograr una fijación femoral excelente con vástagos cónicos con recubrimiento proximal y con
vástagos con un recubrimiento poroso extenso.

Componentes femorales no cementados en artroplastia total de cadera: resultados de estudios clínicos

Tipo de vástago

Diseño y características del vástago

Localización del estudio (años)

Seguimiento (rango y media, años)

Tasa de revisión

Resultados radiográficos

Comentarios

Omnifit HA (hidroxiapatita)

Recto, titanio, recubrimiento proximal HA

MuIticéntrico (2003)

111

9,6-13,8

(11, 25)

0,9% por aflojamiento aséptico y 4,5% revisión global

- 0% de vástagos sin revisión aflojados

- 47% osteolisis proximal

- 0% osteolisis distal

- Osteolisis en zonas 1,7, 8 y 14 de Gruen

- 441 caderas perdidas para el seguimiento desde el artículo original

AML (Anatomic Medullary Locking - Bloqueo medular anatómico)

Recto, cromo-cobalto, recubrimiento poroso completo

Alexandria, Virginia, Estados Unidos (2001)

211

2-18

(13,9)

2% de aflojamiento
3,4% aflojamiento global

27% osteolisis femoral, siempre proximal

PCA (Porous Coated Anatomic - Anatómico con recubrimiento poroso)

Anatómico, cromocobalto, recubrimiento poroso microesferas proximal

Londres, Ontario (2001)

187

10-14

5,3% vástagos precisaron revisión

- 10% aflojamiento

- 3% fijación fibrosa estable

- 42% osteolisis

- 4% osteolisis distal

36% del total con dolor en el muslo. El autor dejó de utilizar este vástago
Corea (1999)

116

10-12

(11, 2)

11% por aflojamiento

- 11% aflojamiento

- 59% osteolisis en el vástago

28% del total con dolor en el muslo. El autor dejó de utilizar esta vástago

Componentes acetabulares no cementados:

- Los estudios a largo plazo han obtenido resultados dispares según la superficie de penetración ósea.

- Los componentes se encajan a presión con o sin tornillos acetabulares complementarios. Durante la
impactación del componente acetabular puede producirse una fractura acetabular. Si la fijación es
incompleta, debe complementarse con tornillos. Si la fijación es completa, está indicada una reducción
abierta y una fijación interna con o sin un anillo de refuerzo.

Factores críticos para un resultado satisfactorio:

- Penetración o aposición ósea.

- Superficie acetabular receptiva para la penetración ósea (tamaño del poro de 100 a 400 µm).

- Micromovilidad 25 a 50 µm.

Resultados de los estudios clínicos:

- Los componentes acetabulares no cementados logran mejores tasas de fijación en los pacientes
menores de 60 años.

- La causa principal de revisión es la osteolisis (rango: 2%-56%). El tipo de osteolisis periacetabular está
determinado por la presencia o ausencia de orificios en el componente acetabular. Los componentes
acetabulares con varios orificios producen sobre todo osteolisis retroacetabular, mientras que en los
componentes acetabulares sin orificios predomina la osteolisis remo.

ral proximal.

- Después de la intervención quirúrgica, por lo general no se permite al paciente conducir durante 4-6
semanas.

- Después de una recuperación completa, los pacientes con una artroplastia total de cadera deben evitar
los deportes con contacto.

Metales altamente porosos

- Los implantes de metal poroso que permiten la penetración de hueso humano pueden representar un
avance considerable en la cirugía reconstructiva de cadera.

- Los metales de este tipo más utilizados son el titanio y el tantalio.

- La estructura global y las propiedades mecánicas del metal poroso son parecidas a las del hueso
esponjoso denso. La geometría característica del metal poroso es parecida también a la del hueso
esponjoso y es favorable para la formación de osteonas.

- En comparación con otros recubrimientos de superficie disponibles, el metal altamente poroso tiene la
ventaja adicional de una fijación más rápida y sólida al hueso subyacente sano. Sin embargo, es
necesario obtener información de sus resultados a largo plazo.

Cuellos femorales modulares

- Ideados para mejorar el restablecimiento del offset y de la longitud de la extremidad inferior.

- Se añade una unión cónica que conecta la base del cuello con el vástago.
- Pueden presentar una combinación de corrosión por fricción y por grietas (corrosión por grietas
asistida mecánicamente).

- Las uniones cónicas dañadas producen dolor, derrame articular y formación de un pseudotumor.
PARES DE FRICCIÓN

Par de fricción metal-polietileno

- Es el par de fricción que se utiliza con más frecuencia.

- La tasa de desgaste es de 0,1 mm/año con un polietileno convencional y ha disminuido el 60%-80% con
el polietileno altamente entrecruzado.

- Los insertos finos de polietileno altamente entrecruzado pueden romperse, sobre todo si la posición del
componente acetabular es inadecuada.

Par de fricción cerámica-polietileno

- En condiciones experimentales, las tasas de desgaste son menores que las del par de fricción metal-
polietileno. Esta disminución de la tasa de desgaste no ha sido demostrada con claridad in vivo.

- La fractura de una cabeza cerámica es un suceso poco probable. La cabeza cerámica rota puede dañar
el cono e impedir su uso durante la artroplastia de revisión.

- Es más caro que el par de fricción metal-polietileno.

Pares de fricción cerámica-cerámica

- Son atractivos porque tienen la tasa de desgaste más baja de todos los pares de fricción (0,5 a 2,5
µm/año).

- Puede romperse la cabeza o el inserto acetabular de cerámica.

- Se producen chirridos hasta en el 5%-10% de algunos modelos de artroplastia total de cadera cerámica-
cerámica. Se desconocen las consecuencias a largo plazo de una artroplastia total de cadera cerámica-
cerámica con chirrido.

Pares de fricción metal-metal

- Son atractivos porque el cirujano ortopédico puede usar una cabeza con un diámetro más grande.
Disminuyen la tasa de luxación.

- La tasa de desgaste in vivo es muy baja (de 2,5 a 5 µm/año). Las condiciones ideales para lograr una
tasa de desgaste baja son una posición adecuada de los componentes, la lubricación por una película de
líquido y un diseño con un contacto polar mayor que el contacto ecuatorial (disparidad radial ideal de 50
µm).

- Aumenta la concentración sérica de cobalto y de cromo. Estos iones se eliminan por los riñones y
atraviesan la barrera placentaria. No se ha detectado una asociación entre la artroplastia total de cadera
metal-metal y el cáncer.

- El uso de una artroplastia total de cadera metal-metal ha disminuido mucho desde el año 2011, cuando
se detectó una tasa de fracaso alta por dolor, derrame articular, osteolisis y reacciones adversas de
partes blandas que pueden dar lugar a la formación de un pseudotumor.
HEMIARTROPLASTIA

Indicaciones

- La hemiartroplastia de cadera se utiliza con más frecuencia para tratar las fracturas desplazadas del
cuello femoral.

- Muy pocas veces se usa para tratar la artrosis de la cadera en pacientes jóvenes. Los problemas
principales son la erosión acetabular y el dolor inguinal.

- La hemiartroplastia puede ser útil también en el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral

para conservar la reserva ósea acetabular.

- Pocas veces se utiliza como tratamiento de rescate en presencia de una reserva ósea inadecuada que
impide la fijación de un componente acetabular estable.

Contraindicaciones

- Artritis inflamatoria.

- Presencia de alteraciones en el acetábulo.

- Infección.

Ventajas

- La hemiartroplastia es apropiada en pacientes ancianos y debilitados con fracturas de cadera.

- Permite un rango de movilidad más amplio que la artroplastia total de cadera convencional.

Desventajas

- La hemiartroplastia se asocia a un aumento de formación de partículas de desgaste, porque los

componentes están fabricados con un material de polietileno más fino.

- El desgaste y la erosión del cartílago acetabular pueden producir un dolor que obliga a conversión en
artroplastia total de cadera.

Resultados de los estudios clínicos

- En los estudios clínicos, la mayoría de las conversiones de hemiartroplastia en artroplastia total de

cadera se debían a una combinación de aflojamiento del vástago femoral y erosión del acetábulo.

- En los estudios clínicos, hasta el 37% de los pacientes jóvenes (menores de 50 años) con artrosis a los
que se realizó una hemiartroplastia acabaron necesitando una artroplastia total de cadera en un plazo de
dos años por la degeneración del cartílago articular.

- Durante el seguimiento no se observó una diferencia clara entre hemiartroplastia unipolar y

hemiartroplastia bipolar en pacientes ancianos con fracturas desplazadas del cuello femoral.
ARTROPLASTIA DE SUPERFICIE

Indicaciones

- La artroplastia de superficie de cadera está indicada sólo en los pacientes con artrosis de cadera
avanzada y buena reserva ósea femoral proximal.

- Los pacientes tratados con artroplastia de superficie de cadera por lo general son más jóvenes, muy
activos y de género masculino. Se han obtenido mejores resultados en los pacientes con artrosis que en
los pacientes con displasia u osteonecrosis.

- Amstruz y colaboradores, describieron tres tipos de pacientes en los que está indicada la artroplastia de
superficie de cadera (mejor que una artroplastia total de cadera convencional):

- Pacientes con una deformidad femoral proximal que dificulta la colocación de una prótesis total de
cadera convencional.

- Pacientes con un riesgo elevado de infección porque han sufrido una infección previa o están
inmunodeprimidos.

- Pacientes con un trastorno neuromuscular (un componente de mayor diámetro disminuye el riesgo de
luxación).

Contraindicaciones

- Pérdida de hueso en la cabeza femoral.

- Detección intraoperatoria de quistes grandes en el cuello femoral.

- Acetábulo pequeño o con deficiencia ósea.

- Mujeres en edad fértil.

Ventajas

- La artroplastia de superficie de cadera conserva hueso en el fémur proximal.

- También consigue una transferencia de cargas fisiológica al fémur proximal.

- La revisión del componente de superficie femoral es más sencilla que la revisión del componente
femoral intramedular de la artroplastia total de cadera.
Desventajas

- Una de las desventajas de la artroplastia de superficie de cadera es la ausencia de modularidad, que

disminuye la posibilidad de ajustar la longitud de la extremidad inferior y de corregir los problemas de
offset femoral.

- La incidencia de fractura postoperatoria del cuello femoral es del 0%-4%.

- Puede producirse un aflojamiento aséptico.

- Las partículas metálicas por desgaste pueden aumentar las concentraciones de iones metálicos en la
sangre y en la orina del paciente.

- Los mejores resultados se obtienen en los pacientes jóvenes de género masculino con una reserva ósea
excelente en el cuello femoral.

- La intervención quirúrgica es técnicamente más difícil que una artroplastia total de cadera, porque es
necesario realizar una capsulotomía anterior (para movilizar la cabeza y el cuello y permitir la exposición
acetabular) y colocar una aguja guía en el cuello femoral.

- Reacciones adversas de las partes blandas con fracaso clínico y necrosis muscular.

Complicaciones

- Aumento de la incidencia de dolor inguinal y de toxicidad por metales. Pueden detectarse mediante
resonancia magnética o ecografía reacciones anómalas de partes blandas hasta en el 25%-50% de los
pacientes sintomáticos o asintomáticos.

- La fractura del cuello femoral (causa más frecuente de reoperación) es más probable en presencia de
muesca cortical, posición en varo en las pacientes de género femenino y con componentes de tamaño
pequeño.

Resultados de los estudios clínicos

- Es necesario disponer de resultados a largo plazo para determinar el papel de la artroplastia de

superficie de cadera en los pacientes jóvenes.

Componentes metal-metal en artroplastia de superficie de cadera: resultados de estudios clínicos

Autor(es) (año)
Prótesis

Seguimiento (años)

Sobrevida (%)

McBryde y cols. (2010)

Birmingham Hip Resurfacing

2123

3,46

96,5

Amstutz y cols. (2011)

Conserve Plus

1107
6,8

93,2-96,5

McMinn (2011)

Birmingham Hip Resurfacing

3035

97,0

Gross y Liu (2012)

Biomet ReCap-Magnum

740

4,5

96,4
COMPLICACIONES DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA

Osificación heterotópica

- La prevalencia de pequeñas cantidades de osificación heterotópica asociada a artroplastia total de

cadera llega al 80%.

- Los factores de riesgo de osificación heterotópica son una duración prolongada de la intervención
quirúrgica, una artrosis de tipo hipertrófico y la manipulación de las partes blandas durante la
intervención.

- Profilaxis: consiste en indometacina oral o radioterapia (700 Gy), que debe realizarse en las 72 horas
siguientes a la intervención quirúrgica.

Lesión vascular durante la introducción de los tornillos

- La incidencia de lesión vascular durante la introducción de los tornillos es < 1%.

- La lesión vascular durante la colocación de los tornillos es menos frecuente que la lesión nerviosa, pero
es más peligrosa para la vida del paciente.

- Puede provocar una hipotensión grave que haga necesaria una intervención quirúrgica inmediata.

Anatomía vascular:

- La arteria y la vena ilíacas externas descienden por el borde medial del músculo psoas.

- Wasielewski y colaboradores propusieron el sistema del cuadrante de la cadera como guía para la
introducción segura de los tornillos.

- La lesión es más probable en el cuadrante anterosuperior al introducir los tornillos durante la

colocación del componente acetabular.

- También es posible lesionar la arteria y la vena obturatrices, que atraviesan la superficie cuadrilátera de
la cara interna de la pelvis, al introducir los tornillos en el cuadrante anterosuperior.

Mecanismos de lesión vascular:

- Obstrucción asociada a vasculopatía periférica.

- Lesión vascular directa.

- Extracción de cemento.

- Introducción de tornillos.

- Penetración con instrumental/separadores.

Lesión nerviosa

- La incidencia de lesión nerviosa postoperatoria es del 0%-3%.

- El nervio que se lesiona con más frecuencia es la rama peronea del nervio ciático.

Factores de riesgo:

- Artroplastia de revisión de cadera.

- Luxación congénita de cadera.

- Género femenino.

- Alargamiento de la extremidad (> 4 cm).

- Artrosis postraumática.

- Fijación femoral no cementada.

Causas:

- Traumatismo directo.

- Tensión excesiva.

- Isquemia.

- Compresión (hematoma o luxación).

- Calor generado por la polimerización de polimetilmetacrilato.

- La causa de la lesión nerviosa es desconocida en el 40% de los pacientes.

- En un paciente que presenta una parálisis postoperatoria aguda del nervio ciático después de una
intervención quirúrgica de artroplastia total de cadera por una luxación congénita de la cadera, es
posible disminuir la tensión del nervio ciático mediante flexión de la cadera y de la rodilla.

- Pronóstico de una parálisis postoperatoria del nervio ciático: un tercio de los pacientes logran una
recuperación funcional completa, un tercio presentan una recuperación incompleta y el tercio restante
una recuperación nula.

Luxación de la artroplastia

- La incidencia de luxación de una artroplastia total de cadera es del 1%-3%, con el 70% de los casos en el
primer mes después de la intervención quirúrgica.

- La infección es la causa más frecuente de la artroplastia de revisión de cadera y la luxación es la

segunda causa más frecuente.

- El 75%-90% de las luxaciones postoperatorias de una prótesis de cadera son luxaciones posteriores.

Factores de riesgo:

- Género femenino.

- Intervención quirúrgica previa en la cadera.

- Vía de abordaje posterior: la mayoría de las series señalan el doble o el triple de riesgo al utilizar una
vía de abordaje posterior. Las técnicas de cierre capsular completo, mediante reconstrucción de los
rotadores externos y de las inserciones capsulares disminuyen las tasas de luxación.

- El aumento del offset femoral incrementa la tensión tisular y la estabilidad, disminuyendo de este
modo el riesgo de luxación.

- Una cabeza femoral más grande aumenta la estabilidad.

- El factor de riesgo más importante que depende del cirujano ortopédico es una posición incorrecta de
los componentes. La posición ideal del componente acetabular es 40° ± 10° de abducción y 15° ± 10° de
anteversión.

- La mejor medida para evitar la luxación es colocar en posición óptima los componentes de la prótesis y
restablecer la biomecánica de la cadera.

Tratamiento:

- El tratamiento no quirúrgico (por lo general mediante reducción cerrada de la luxación seguida de

protección al deambular) logra un resultado satisfactorio rio en el 60%-80% de los pacientes con luxación
postoperatoria de una prótesis de cadera.

- El 20%-30% de los pacientes a los que se realiza una reducción cerrada de una luxación postoperatoria
de una prótesis de cadera vuelven a presentar una luxación.

- Si se detecta una posición inadecuada de los componentes poco después de una artroplastia de cadera,
puede estar indicada una artroplastia de revisión inmediata.

- En las luxaciones crónicas o recurrentes está indicada una artroplastia de revisión.

Enfermedad tromboembólica venosa

Incidencia:

- Clásicamente, el 45%-57% de los pacientes a los que se realizaba una artroplastia de cadera sin
profilaxis presentaban una trombosis venosa profunda.

- El 0,7%-2% de los pacientes tratados mediante artroplastia total de cadera sin profilaxis sufrirán una
embolia pulmonar. El 0,1%-0,4% de estas embolias pulmonares son mortales. El 90% de todas las
embolias pulmonares tienen su origen en los vasos proximales (poplíteos y más proximales).

Factores de riesgo:

- Estasia venosa, daño endotelial y estado de hipercoagulabilidad (tríada de Virchow).

- Enfermedad tromboembólica previa.

- Alteración de las proteínas sanguíneas, resistencia a la proteína C, anticoagulante Iúpico, déficit de

proteína S, déficit de antitrombina III, mutación del gen de la protrombina.

- Antecedente de cáncer y/o de quimioterapia.

- Edad avanzada del paciente.

- Obesidad.

- Tratamiento anticonceptivo hormonal oral.

- Tabaquismo.

- Anemia drepanocítica y estados de hiperviscosidad.

Signos y síntomas de trombosis venosa profunda:

- Aumento de volumen de la extremidad inferior.

- Signo de Homan positivo: no es sensible ni específico.

- Signos inespecíficos.

- El 50%-80% de todas las trombosis venosas profundas son asintomáticas.

Signos y síntomas de embolia pulmonar:

- Disnea.

- Dificultad para respirar.

- Dolor torácico.

- Taquicardia.

- Cianosis.

- Hemoptisis.

- Hipotensión.

- Ansiedad.

- Los pacientes también pueden estar completamente asintomáticos.

Pruebas diagnósticas:

- La flebografía con medio de contraste es la prueba diagnóstica más apropiada para la trombosis venosa
profunda, pero es invasiva.

- La ecografía venosa no es invasiva y es la prueba diagnóstica más utilizada para los trombos
sintomáticos en la pierna y en el muslo.

- La venografía por resonancia magnética está sustituyendo a la flebografía con medio de contraste en
muchos hospitales.

También puede detectar trombos intrapélvicos.

- En la actualidad, la prueba diagnóstica más apropiada para la embolia pulmonar es la arteriografía

pulmonar por tomografía computarizada (TAC). Es más sensible que el cintigrama pulmonar de
ventilación/perfusión, y puede detectar trombos pequeños y asintomáticos. El uso generalizado de la
tomografía computarizada helicoidal ha aumentado de manera artificiosa la tasa de embolia pulmonar
sin un cambio en la tasa de mortalidad por embolia pulmonar.

- La discordancia en el cintigrama de ventilación/perfusión permite hacer el diagnóstico de embolia

pulmonar.

- La arteriografía pulmonar clásica se utiliza poco en la actualidad para confirmar el diagnóstico de

embolia pulmonar.

Profilaxis de la trombosis venosa:

- Las medidas profilácticas intraoperatorias son una duración breve de la intervención quirúrgica, el uso
de anestesia regional y acortar el tiempo de flexión, rotación interna o abducción de la extremidad
inferior.

- Las medidas profilácticas no farmacológicas son la movilización postoperatoria temprana y los aparatos
de compresión neumática de la extremidad inferior. Los aparatos de compresión neumática deben
utilizarse como complemento de la profilaxis farmacológica.

- La profilaxis farmacológica comprende:

- Warfarina: inhibe los factores II, VII, IX y X.

- Heparina de bajo peso molecular (HBMP): inhibidor del factor Xa.

- Fondaparinux: inhibidor indirecto del factor Xa.

- Todos ellos han demostrado en estudios clínicos comparativos randomizados su eficacia en la profilaxis
de la trombosis venosa después de una artroplastia total de cadera.

- Por lo general, en estudios randomizados, la HBMP ha sido más efectiva que la warfarina para prevenir
la trombosis venosa profunda sintomática. Sin embargo, la HBMP se asocia a una tasa de hemorragia
más alta.

- El uso de ácido acetilsalicílico como único fármaco profiláctico en los pacientes a los que se realiza una
artroplastia total de cadera sigue siendo controvertido. Es necesario realizar estudios clínicos
randomizados para determinar su eficacia. La profilaxis con ácido acetilsalicílico debe complementarse
con aparatos de compresión secuencial.

- El rivaroxabán es un inhibidor directo del factor Xa que se administra por vía oral. Hace poco tiempo ha
sido aprobado para la prevención de la trombosis venosa profunda después de una intervención
quirúrgica programada de artroplastia total de cadera o de artroplastia total de rodilla. Aunque los
estudios clínicos han demostrado una eficacia parecida o mejor que la HBMP, algunos estudios han
demostrado tasas de hemorragia ligeramente más altas.

Osteolisis

Etiología:

- La osteolisis asociada a artroplastia de cadera está causada por las partículas de desgaste generadas
por la articulación de la cabeza femoral con un inserto de polietileno o con otras superficies protésicas.

- La respuesta del huésped a las partículas de desgaste activa los osteoclastos y produce osteolisis.

Biología celular de la resorción ósea:

- Los implantes aflojados están rodeados por una membrana que contiene fibroblastos, macrófagos y
mediadores inflamatorios (prostaglandina E2, interleuquina-1, interleuquina-6, factor de necrosis
tumoral-α).

- La respuesta local de los macrófagos a las partículas de desgaste activa la cascada inflamatoria. La
respuesta depende del tamaño, la composición y el número de las partículas.

- Las partículas de desgaste de 0,5-5 µm producen una respuesta inflamatoria máxima. La mayoría de las
partículas de desgaste que se producen en una artroplastia total de cadera tienen un tamaño < 1 µm.

- La osteolisis puede ser secundaria a las partículas de polietileno, cemento, metal o cerámica.

Desgaste del polietileno:

- El desgaste puede cuantificarse con un calibrador (método de Liverpool) o mediante técnicas digitales
de imagen con el método Martell: análisis radioestereométrico (el más sensible) y análisis Einzel-Bild-
Roentgen.

- La tasa de desgaste del polietileno se correlaciona con la evolución de la osteolisis. Los insertos de
polietileno de peso molecular ultraelevado tienen una tasa de desgaste de 0,1-0,2 mm/año.

- Las tasas de desgaste del inserto de polietileno menores de 0,1 mm/año implican menos riesgo de
osteolisis.

- Los factores que determinan la resistencia al desgaste del polietileno convencional son:
- Desestabilización interna del polietileno. El polietileno esterilizado por aire puede degradarse de
manera prematura con la presencia de radicales libres, y un tiempo de almacenamiento prolongado
provoca oxidación y fracaso prematuro del componente.

- Un grosor del inserto de polietileno menor de 6 mm aumenta el desgaste.

- El entrecruzamiento interno de las cadenas de polietileno aumenta la resistencia al desgaste. Los

nuevos polietilenos altamente entrecruzados tienen tasas de desgaste más bajas.

- La posición incorrecta de los componentes protésicos puede aumentar el desgaste porque aumenta la
presión sobre el borde externo.

- Los factores del paciente asociados a un aumento de la tasa de desgaste son edad más joven (menor de
50 años), género masculino y un grado elevado de actividad.

- Las partículas metálicas producidas por el par de fricción metal-metal pueden provocar una reacción de
hipersensibilidad que conduce a la aparición de derrames articulares, reacciones adversas de partes
blandas con infiltrados linfocíticos perivasculares y pseudotumores. Estas reacciones han dado lugar a la
retiro del mercado de la artroplastia de cadera metal-metal y de los componentes de artroplastia de
superficie por varios fabricantes de prótesis. El riesgo es más alto en los pacientes con artroplastia total
de cadera con componentes metal-metal de diámetro grande y una orientación inadecuada de los
componentes.

- Espacio articular efectivo: la artroplastia total de cadera expande los límites de flujo del líquido
pseudosinovial. Los componentes que no están bien fijados al hueso permiten que el líquido entre a lo
largo de toda la longitud de la superficie de contacto hueso-prótesis o hueso-cemento, permitiendo el
acceso de partículas de desgaste a estas zonas.

Evaluación y pruebas diagnósticas para la osteolisis:

- Las radiografías simples por lo general subestiman el grado de osteolisis.

- La TAC es útil en los pacientes de riesgo elevado como los pacientes jóvenes o los pacientes con una
tasa elevada de desgaste lineal.

Tratamiento:

- Indicaciones de la artroplastia de revisión: el tratamiento quirúrgico está indicado si las lesiones

osteolíticas son sintomáticas, en presencia de osteolisis expansiva con compromiso de la columna
acetabular posterosuperior, de más del 50% del componente acetabular, con un defecto que aumenta de
tamaño o cuando es inminente el desgaste perforante del inserto de polietileno.
- Revisión del componente femoral: el tratamiento de los componentes femorales aflojados depende de
la capacidad del hueso restante para soportar una fijación distal no cementada. Esta capacidad se
determina mejor después de extraer el componente femoral primario.

- Revisión del componente acetabular: los componentes acetabulares cementados se aflojan antes de
que se produzca una destrucción ósea considerable, lo que permite una revisión más sencilla. Los
componentes acetabulares no cementados producen frecuentemente una osteolisis expansiva con
buena fijación del componente. Diversos estudios han logrado resultados satisfactorios mediante
recambio del polietileno, desbridamiento e injerto óseo con conservación del componente acetabular.
Las contraindicaciones para la conservación de un componente acetabular con buena fijación son la
orientación incorrecta del componente, un registro de sobrevida inadecuado del componente o la
imposibilidad para lograr una estabilidad apropiada de la cadera. Si fracasa el mecanismo de bloqueo,
puede cementarse en posición un nuevo inserto de polietileno.

Diferencia de longitud de las extremidades inferiores

- Puede ser una diferencia de longitud real o bien funcional producida por contracturas musculares

y por factores que provocan una oblicuidad pélvica fija o corregible.

- Es una causa frecuente de demandas judiciales, al igual que la lesión neurológica.

Infecciones relacionadas con la artroplastia

Véase capítulo “Infecciones osteoarticulares y de artroplastias”.

Artroplastia total de cadera de revisión

ASPECTOS GENERALES

Indicaciones de la artroplastia total de cadera de revisión

Revisión temprana:

- Intervención quirúrgica en los cinco años siguientes a una artroplastia total de cadera primaria o de
revisión.

- Causas:
- Inestabilidad.

- Infección periprotésica.

- Aflojamiento mecánico y/o fallo de osteointegración.

- Fractura periprotésica.

- Superficie de par de fricción sintomática.

Revisión tardía:

- Intervención quirúrgica realizada más de cinco años después de una artroplastia total de cadera
primaria o de revisión.

- Causas:

- Desgaste del polietileno +/-osteolisis.

- Aflojamiento mecánico y/o fallo de osteointegración.

- Inestabilidad tardía.

- Infección hematógena tardía.

- Fractura periprotésica.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA DE REVISIÓN

Inestabilidad periprotésica

Objetivos de orientación del componente acetabular:

- Objetivo de abducción: 30° a 50°.

- Objetivo de anteversión: 5° a 25°.

- Es importante la posición combinada del componente:

- Exceso de abducción + exceso de anteversión = inestabilidad anterior con extensión de la cadera.

- Defecto de abducción + defecto de anteversión = inestabilidad posterior con flexión de la cadera.

- Objetivos de anteversión combinados de los componentes acetabular y femoral:

- Mujeres: 35° a 40°.

- Hombres: 30° a 35°.

- La disminución del offset femoral y un restablecimiento inadecuado de la longitud de la extremidad

inferior pueden provocar: aumento del riesgo de pinzamiento del cuello femoral contra la pelvis o contra
el componente acetabular y disminución de la eficiencia del mecanismo abductor (brazo de momento
reducido).

Factores de inestabilidad relacionados con el paciente:

- Género: tasa de luxación más elevada en el género femenino.

- Diagnóstico: tasa de luxación más alta en pacientes con osteonecrosis o con fracturas del cuello
femoral.

- La artroplastia total de cadera de revisión se asocia a un riesgo más alto de luxación que la artroplastia
total de cadera primaria.
- El tratamiento de elección habitual de la luxación periprotésica aguda es la reducción cerrada.

- La inestabilidad recurrente con componentes bien orientados se puede tratar mediante un aumento
del tamaño de la cabeza femoral, un avance trocantéreo o un inserto acetabular constreñido.

- Si la orientación de los componentes es incorrecta, puede estar indicado llevar a cabo una revisión de
los mismos. Si no se recambian los componentes, no es posible restablecer el offset femoral ni la
longitud de la extremidad inferior.

Infección periprotésica

- Véase capítulo “Infecciones osteoarticulares y de artroplastias”.

- Antecedentes quirúrgicos: riesgo más alto en los pacientes con varias intervenciones quirúrgicas.

- Enfermedades concurrentes del paciente: la diabetes mal controlada, la obesidad mórbida, la artritis
reumatoide y la inmunodepresión crónica (por enfermedad o por fármacos) aumentan el riesgo.

- Duración prolongada de la intervención quirúrgica de revisión: aumenta la probabilidad de

contaminación de los componentes protésicos o del campo quirúrgico.

- Momento y duración de la profilaxis antibiótica perioperatoria: debe administrarse en la hora previa a

la incisión cutánea.

- La transfusión de sangre homóloga puede aumentar de manera independiente el riesgo de infección

periprotésica aguda.

Aflojamiento aséptico

- Puede estar causado por osteolisis o por un fallo mecánico de osteointegración.

Osteolisis periprotésica:

- Respuesta biológica iniciada por los macrófagos contra las partículas de desgaste submicrométricas.

- Tipo lineal (aflojamiento aséptico): se observa alrededor de componentes cementados y con

inestabilidad mecánica. El acceso de las partículas de desgaste a la superficie de contacto hueso-prótesis
a través del espacio articular efectivo permite el avance de la osteolisis y una movilización macroscópica
de la prótesis que erosiona el hueso circundante y provoca un desplazamiento del componente
acetabular o un hundimiento del componente femoral.

- Tipo focal: se produce alrededor de componentes protésicos con buena fijación. Los defectos en el
manto de cemento o las zonas de osteointegración incompleta (componentes no cementados) amplían
el espacio articular efectivo y permiten la formación de lesiones osteolíricas expansivas.

Inestabilidad mecánica:

- Es el aflojamiento progresivo de un componente cementado con buena fijación inicial o la inestabilidad

progresiva de un componente no cementado con una fijación fibrosa estable.

- Componentes cementados: presencia de estabilidad inicial del componente y aflojamiento tardío del
componente dado por:

- Calidad del manto de cemento/penetración en el hueso esponjoso.

- Grosor del manto de cemento: 2 mm como mínimo.

- Posición del componente: la probabilidad de aflojamiento aumenta si el vástago femoral está en varo.

- Acceso de las partículas al espacio articular efectivo.

- Osteolisis: reacción iniciada por macrófagos contra las partículas de desgaste.

- Componentes no cementados: la estabilidad inicial del componente protésico es fundamental para la

osteointegración. El hundimiento del componente protésico se asocia a una mayor frecuencia de
incapacidad para conseguir una estabilidad adecuada del componente protésico.

- Depende de la calidad del hueso del huésped.

- La tasa de aflojamiento puede ser más alta en los componentes acetabulares compactos (monobloque)
combinados con cabezas femorales grandes.

- Para que se produzca la osteointegración, d tamaño del poro debe ser de 150 a 450 lan, con una
movilidad en la interfase de 50 µm o menos.

- Para la fijación del componente acetabular, es necesaria una penetración ósea mínima del 35%.

- Es posible lograr la estabilidad del componente femoral sin osteointegración si el tamaño inicial del
componente femoral proporciona una estabilidad mecánica completa.
Síntomas relacionados con pares de fricción alternativos al metal-polietileno

Ruido mecánico:

- Incidencia del 0,2%-17%.

- La tasa es más alta si la orientación del componente acetabular es incorrecta.

- La microseparación y el despegue están asociados a "desgaste en banda".

- Ruido acústico asociado a vibración material dentro de un intervalo de frecuencia audible.

- La lubricación de las articulaciones puede disminuir el ruido de fricción asociada.

- El ruido audible no está relacionado con fracaso ni con revisión de la prótesis.

Reacciones a las partículas metálicas:

- Factores que pueden estar relacionados con un aumento de la producción de partículas metálicas:

- Orientación incorrecta del componente acetabular (sobrecarga periférica).

- Exceso o defecto de separación entre la cabeza y el acetábulo.

- Corrosión en las uniones modulares y en el cono cabeza-cuello.

- Cabeza femoral de tamaño pequeño (< 46 mm).

- Género femenino.

- Reacción biológica a los productos de desgaste metálicos (mediada por linfocitos T):

- Sinovitis.

- Lesiones asociadas a vasculitis linfocítica aguda.

- Formación de un pseudommor.
- El uso de una cabeza femoral de tamaño grande (>36 mm) se asocia a:

- Disminución clínica considerable de la tasa de luxación.

- Aumento de la incidencia de dolor inguinal.

- Tasa de desgaste más elevada en los pacientes más jóvenes y más activos.

- Corrosión y aflojamiento de la unión cabeza-cuello.

Aflojamiento y/o fallo de osteointegración temprana:

- La estabilidad inicial inadecuada del componente protésico puede estar influida por el diseño del
mismo o por la técnica quirúrgica.

- Otro factor implicado puede ser el aumento del par de torsión por una mayor superficie de contacto o
un defecto de separación entre una cabeza femoral y un componente acetabular grandes.
EVALUACIÓN DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA DOLOROSA

Anamnesis

- Localización del dolor.

- Inicio del dolor.

- Actividades desencadenantes.

- Otros.

Localización del dolor:

- El dolor inguinal o el glúteo hacen sospechar un problema centrado en el lado acetabular o en la

articulación.

- El dolor en la cara anterior del muslo hace pensar en un problema en el lado femoral.

- El dolor en la cara externa de la cadera indica debilidad de los músculos abductores, pinzamiento
trocantéreo o inflamación (bursitis/tenopatía).

- Dolor referido: el dolor en la rodilla puede indicar una alteración en la articulación de la cadera. Por el
contrario, el dolor que el paciente nota en la región de la cadera puede estar causado por trastornos en
la columna lumbar, el abdomen o el retroperitoneo.

Inicio del dolor:

- El inicio temprano del dolor y/o el dolor persistente pueden indicar infección, fractura oculta o
inestabilidad mecánica de la prótesis.

- El inicio tardío del dolor suele estar causado por una infección quirúrgica de grado bajo, una infección
hemat0gena tardía, desgaste de la superficie del par de fricción (sinovitis, osteolisis, aflojamiento
mecánico) o aislamiento funcional y pérdida ósea periprotésica.

Actividades desencadenantes:

- Apoyo en carga: dolor de inicio o dolor al deambular mucho tiempo.

- Posición de la cadera: pinzamiento entre los componentes protésicos y el hueso.

- Flexión: defecto de anteversión de ambos componentes protésicos +/- componente horizontal.

- Extensión: exceso de anteversión de ambos componentes protésicos +/- componente vertical.

- Dolor en decúbito lateral: bursitis, debilidad de los músculos abductores, tenopatía o rotura.

Otros problemas:

- Una secreción prolongada después de la intervención quirúrgica asociada a fiebre y escalofríos hacen
sospechar una infección.

- El tratamiento con antibióticos después de la intervención quirúrgica debe hacer pensar en una
infección.

- El antecedente de luxación de una prótesis de cadera hace sospechar inestabilidad.

- Registro de seguimiento de la prótesis inadecuado: fallo de osteointegración, desgaste de la superficie

del par de fricción, par de fricción alternativo sintomático.

- Vía de abordaje/técnica quirúrgica previa: el antecedente de varias intervenciones quirúrgicas está

asociado a un aumento del riesgo de infección y de inestabilidad.

Hallazgos en el examen físico

- Localización del dolor espontáneo y a la palpación.

- Rango de movilidad: rango de movilidad en flexión, abducción y rotación. Comparar con la cadera
contralateral.

- El dolor durante la flexión activa de la cadera puede indicar irritación del tendón del psoas o
pinzamiento anterior.

- Fuerza de abducción de la cadera: la debilidad puede contribuir a la presencia de dolor en la cara

externa de la cadera. Puede estar causada por un trastorno neurológico (radiculopatía L5, neuropraxia
del nervio ciático), agresión quirúrgica a músculos abductores (varias intervenciones quirúrgicas) o
rehabilitación inadecuada.

- La evaluación neurológica (motora y sensitiva) puede indicar una lesión de nervio periférico o una
radiculopatía lumbar concurrente.

- Evaluación vascular (pulsos distales, temperatura, perfusión).

Estudios de imagen

Radiografías simples:

- Deben realizarse radiografías en planos perpendiculares. La proyección anteroposterior debe permitir

ver también la cadera del lado contrario.

- Signos radiográficos de aflojamiento:

- Desplazamiento o hundimiento del componente protésico (lineal o angular).

- Radiotransparencia progresiva o completa.

- Ausencia de puntos de fusión.

- Formación de pedestal (fémur).

- Reserva ósea conservada en el cuello femoral con esclerosis del cálcar.

- La osteolisis acetabular se caracteriza por su tamaño y localización (sistema de clasificación de Charnley

y DeLee).

- Zona I (superolateral), zona 2 (central), zona 3 (inferomedial).

- Las radiografías simples subestiman el grado de osteolisis.

- Las radiografías complementarias (proyecciones de Judet) o la TAC son importantes para evaluar la
integridad de las columnas anterior y posterior.

- La osteolisis femoral se caracteriza por su tamaño y su localización (sistema de clasificación de Gruen).

- Zonas 1 a 7: progresión desde la región de proximal/lateral en dirección distal a la punta del vástago
femoral y en dirección proximal de vuelta por el lado medial hasta el trocánter menor.

- TAC: permite evaluar la posición y la anteversión de los componentes protésicos, el tamaño y la

localización de la pérdida ósea y la calidad y la localización del hueso restante. Puede ser útil para crear
modelos para reconstrucción o para diseñar componentes protésicos a medida.

- RM: la resonancia magnética (RM) con disminución de los artefactos puede ser útil para identificar
lesiones de partes blandas alrededor de la articulación de la cadera.

- Ecografía: puede ser útil para masas de partes blandas alrededor de componentes protésicos con
aflojamiento.

- Cintigrama: puede indicar la falta de osteointegración de los componentes protésicos.

Diagnóstico de laboratorio

- La VHS es un indicador inespecífico de un estado inflamatorio agudo o crónico. Una VHS >20 mm/hora
debe hacer sospechar un estado inflamatorio.

- La concentración de proteína C reactiva es un indicador inespecífico de infección aguda. Por lo general,

se normaliza a las tres semanas de una intervención quirúrgica. Un nivel de proteína C reactiva >7 mg/l
indica un proceso inflamatorio agudo.

- Hemograma completo con recuento diferencial: puede estar alterado en presencia de una
infección/enfermedad sistémica.

Artrocentesis

- Postoperatoria crónica: cifra de leucocitos 2.500 células/ml. Más de 90% de leucocitos

polimorfonucleares.

- Postoperatoria aguda: cifra de leucocitos 27.000 células/ml. Más de 90% de leucocitos

polimorfonucleares.

- Pueden aceptarse cifras más bajas de polimorfonucleares si el cuadro clínico es muy sospechoso de
infección (VHS o proteína C reactiva elevadas).
CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS DEFECTOS ÓSEOS

Acetábulo

Clasificación de la American Academy of Orthopaedic Surgeons:

- Tipo 1: segmentario

- Tipo 2: cavitario

- Tipo 3: segmentarlo y cavitario combinado

- Tipo 4: discontinuidad pélvica

- Tipo 5: artrodesis de cadera.

Clasificación de Paprosky (quirúrgica/pronóstica):

- Tipo l: borde acetabular intacto/sin distorsión +/- pequeñas zonas contenidas de pérdida ósea.

- Tratamiento: componente acetabular de revisión no cementado con o sin injerto esponjoso.

- Tipo II: borde acetabular distorsionado o con defectos pequeños en el borde que no impiden la fijación
del componente acetabular.

- Tipo IIA: desplazamiento superior < 3 cm por encima de la línea obturatriz.

- Tipo IIB: desplazamiento superior > 3 cm por encima de la línea obturatriz, pero lateral a la línea de
Köhler.

- Tipo IIC: desplazamiento superior > 3 cm por encima de la línea obturatriz y medial a la línea de Köhler.

- Tratamiento: componente acetabular de revisión normal o extragrande (jumbo) (tipos IIA, IIB y IIC).
Injerto esponjoso en tipos IIA, IIB y IIC o injerto estructural, suplementos o carcasas, en función del
soporte óseo en tipos IIB y IIC.
- Tipo III: pérdida ósea acetabular superolateral considerable con más de un tercio de la circunferencia
del borde acetabular deficiente e inestabilidad inadecuada para colocar un componente no cementado.

- Tipo IIIA: cobertura deficiente superior o superolateral; queda hueso adecuado para la osteointegración
(> 50% de contacto con el hueso del huésped), pero el componente acetabular no tiene un soporte
adecuado en la región superolateral.

- Tratamiento: es necesario un aloinjerto estructural o un suplemento.

- Tipo IIIB: queda menos de 40% del hueso del huésped; desplazamiento considerable superior y medial
del componente acetabular; riesgo elevado de discontinuidad pélvica oculta.

- Tratamiento: aloinjerto estructural/suplemento, trasplante de aloinjerto combinado con carcasa/anillo

metálico, componentes de revisión a medida, componente de revisión acetabular no cementado con
carcasa/anillo yuxtapuesto o carcasa/anillo de refuerzo acetabular.

Fémur

Clasificación la American Academy of Orthopaedic Surgeons (anatómica/descriptiva):

- Tipo I: deficiencia segmentaria.

- Tipo II: defectos cavitarios.

- Tipo lli: defecto combinado segmentario y cavitario.

- Tipo IV: desalineación del componente femoral.

- Tipo V: estenosis.

- Tipo VI: discontinuidad femoral.

Clasificación de Paprosky (quirúrgica/pronóstica):

- Tipo I: pérdida mínima de hueso metafisario con indemnidad de la diáfisis. Tratamiento: componente
femoral cementado o no cementado.

- Tipo II: pérdida ósea metafisaria con indemnidad de la diáfisis. Tratamiento: componente femoral de
revisión cónico en cuña con recubrirniento poroso extenso o superficie para aposición ósea.

- Tipo IIIA: pérdida ósea metafisaria y diafisaria con más de 4 cm de diáfisis indemne. Tratamiento:
componente femoral de revisión cónico en cuña con recubrimiento poroso extenso o superficie para
aposición ósea.

- Tipo IIIB: pérdida ósea metafisaria y diafisaria con menos de 4 cm de diáfisis indemne. Tratamiento:
componente femoral cónico en cuña.

- Tipo IV: deficiencia ósea metafisaria y diafisaria extensa. Tratamiento: sustitución femoral proximal,
combinado prótesis-aloinjerto.

- También pueden emplearse técnicas de injerto óseo compactado en los pacientes en los que se utilizan
componentes femorales con vástago cónico en cuña, pero son técnicas poco utilizadas.
TÉCNICAS DE REVISIÓN

Extracción de los componentes protésicos

- Si se utiliza un instrumental especializado, es posible realizar una extracción segura de componentes

protésicos bien fijados.

Componente acetabular:

- EscopIos curros o sistemas de extracción de componente modular.

- Fresas, brocas o escoplos especiales para extraer el cemento.

Componente femoral:

- Fresa, para eliminar el hueso del recodo lateral del componente protésico.

- Osteotomía trocantérea ampliada, si es necesaria para acceder con comodidad al componente

protésico.

- Sierra de hoja fina/sierra de Gigli, para liberar la porción proximal del componente protésico.

- Fresa especial para metal, para cortar un vástago cónico en cuña o cilindro bien fijado.

- Fresas de trepanación, para separar la porción distal del vástago del hueso diafisario.

Reconstrucción acetabular

Conservación del componente acetabular, recambio del inserto: puede estar indicado si el componente
acetabular tiene una orientación y una fijación adecuadas, con un buen registro de fijación.
Habitualmente, se combina con injerto óseo de los defectos por osteolisis.

- Anteriormente era un tratamiento muy utilizado para las infecciones periprotésicas tempranas (< 4
semanas). Varios estudios recientes indican que esta técnica tiene una probabilidad baja de éxito a los
dos años en presencia de microorganismos muy virulentos, como el Stapbylococcus aureus.

- Puede estar indicada en la infección hematógena tardía. Clásicamente, se consideraba un período de 14

días de síntomas para emplear esta técnica quirúrgica. En presencia de microorganismos más virulentos,
las tasas de éxito son más bajas si la intervención quirúrgica no se realiza antes de las 48 horas desde el
inicio de los síntomas.
- Injerto particulado: es un tratamiento complementario de los defectos segmentarios pequeños y
contenidos.

- Revisión con un componente acetabular cementado: frecuentemente se combina con injerto

compactado, sobre todo fuera de Norteamérica. Puede estar indicada en los pacientes con radioterapia
pélvica previa, reconstrucciones con anillos/carcasas o con una calidad ósea inadecuada para lograr una
osteointegración óptima.

- Componente acetabular hemisférico no cementado: es efectivo en la mayoría de las revisiones no

cementadas con más de 50% de contacto óseo acetabular. Es previsible que la mayor porosidad y textura
de los componentes actuales permitan disminuir la tasa de fracaso, pero es necesario un seguimiento a
largo plazo para determinar la sobrevida de este tipo de componentes acetabulares.

- Revisión acetabular no cementada con componente hemisférico combinado con un aloinjerto

estructural o con un suplemento metálico: es especialmente apropiada para los pacientes con una
pérdida ósea que provoca una deficiencia estructural central, superomedial o superolateral. Se ha
logrado una sobrevida del 80% con aloinjertos estructurales grandes. Las opciones de uso de
suplementos metálicos han ido expandiéndose, sobre todo cuando el aloinjerto óseo es menos
adecuado (ej. infección previa). El injerto estructural puede estar indicado en los defectos óseos
superolaterales superiores al 25%.

- Anillo de reconstrucción antiprotrusión:

- Con aloinjerto esponjoso: puede estar indicado para una pérdida ósea central con menos del 50% del
hueso disponible para dar soporte a un componente no cementado. No obstante, las tasas considerables
de fracaso mecánico a medio y largo plazo han llevado a los cirujanos ortopédicos a combinar un
componente acetabular de revisión no cementado con un anillo de reconstrucción acetabular
superpuesto para el tratamiento de la pérdida ósea acetabular central grande, incluyendo la
discontinuidad pélvica.

- Con aloinjerto estructural: está indicado para la pérdida ósea segmentaria, periférica y estructural
menor del 50% y con un soporte estructural deficiente para utilizar un componente no cementado.

- Colocado sobre un componente hemisférico fijado con varios tornillos (componente acetabular
ordinario-anillo de reconstrucción): en la actualidad, se utiliza para tratar la pérdida ósea acetabular
estructural grande con menos del 50% del hueso del huésped disponible para la osteointegración del
componente, pero con la posición de una integración/estabilidad aceptable largo plazo si se combina con
injerto esponjoso, aloinjerto estructural o suplementos metálicos. Puede combinarse con fijación con
placa para tratar el fracaso acetabular tardío por una fractura o por discontinuidad pélvica.

- Componente de revisión a medida: puede estar indicado en cualquier tipo de defecto con una pérdida
ósea acetabular considerable, como la pérdida de hueso estructural o de soporte de las columnas (como
la discontinuidad) para la fijación de un componente acetabular no cementado.

Reconstrucción femoral

- Conservación del componente con recambio de la cabeza femoral: puede ser útil en las revisiones por
inestabilidad (aumento del tamaño de la cabeza o de la longitud del cuello), tratamiento de la osteolisis
con buena fijación de los componentes protésicos y uso limitado con infección hematógena temprana o
tardía.

- Injerto particulado: refuerzo para la deficiencia ósea contenida.

- Componente femoral cementado: indicado en pacientes con demanda funcional baja y en pacientes
con una pérdida ósea proximal más limitada y conservación de hueso esponjoso. Puede combinarse con
técnicas de injerto compactado.

- Componente femoral cilíndrico no cementado: está indicado en las deficiencias tipos I, II y IIIA de
Paprosky. Si se utilizan vástagos curvos, la anteversión del componente femoral puede verse afectada por
el encaje del vástago en el interior del canal femoral.

- Componente femoral cónico no cementado: está indicado en las deficiencias tipos II, IIIA y IIIB de
Paprosky, pero también puede utilizarse para otras indicaciones. El encaje del vástago se produce en la
zona más estrecha del fémur, y esto puede provocar un aislamiento funcional del fémur proximal. Las
uniones modulares permiten más libertad en la anteversión del componente remotal, pero pueden
aumentar el riesgo de fracaso del componente femoral en el hueso proximal con escasa capacidad de
soporte.

- Componente femoral modular no cementado: puede ser útil en los pacientes con deformidades
femorales proximales, con anteversión femoral excesiva, con retroversión femoral o en intervenciones
quirúrgicas de revisión cuando es útil tener la opción de ajustar la anteversión del componente femoral.

- Aloinjerto femorai proximal: está indicado en el defecto femoral tipos IV de Paprosky. Está técnica se
puede utilizar para la pérdida ósea femoral proximal, pero en la actualidad está utilizándose con menos
frecuencia debido a las mejoras en la resistencia de las uniones de los vástagos cónicos modulares.

- Injerto óseo compactado: está indicado para los defectos óseos proximales grandes contenidos. Puede
utilizarse una malla para convertir un defecto segmentario proximal en un defecto contenido, siempre
que el soporte de la porción distal del componente femoral sea adecuado.

- Sustitución femoralproximal: su uso va en aumento para tratar la deficiencia femoral proximal, sobre
todo en los pacientes de edad avanzada y con una demanda funcional más baja.