FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES

(Persona Jurídica)

Liberty Seguros S.A. está realizando procedimientos de debida diligencia respecto a las operaciones de nuestros
proveedores, que nos permiten establecer un comportamiento, con el fin de cumplir la normativa vigente emitida
por SCVS. Este formulario servirá como un medio de obtención de información, la misma que Liberty Seguros
mantendrá en confidencialidad. El personal de LIberty Seguros podría contactarse con usted en caso de tener
alguna pregunta adicional.

Los campos no deben quedar en blanco, de no tener respuesta alguna deberá colocar N/A.

Información General de la Empresa

Razón Social: RUC N°:

Actividad Económica:

Lugar y Fecha de constitución:

Dirección: País: Provincia:

Cantón: Ciudad:

Calle principal: N°

Calle transversal: Refencias:

Teléfono: Correo electrónico:

Información del Representante Legal o Apoderado

Nombres: Apellidos:

Lugar y fecha de nacimiento: Nacionalidad:

Tipo de Documento: C.I: RUC: Pasaporte: Otros: N° ID:

Dirección de domicilio: Sector:

Ciudad: País:

Teléfonos: Correo eletrónico:

Estado civil: Soltero: Casado: Divorciado: Viudo: Unión de hecho:

Nombres del Cónyuge o Conviviente Legal (si aplica):

Nombres: Apellidos:

Tipo de identificación: C.I: RUC: Pasaporte: Otros: N° ID:

Nacionalidad:

¿Necesitas más información? www.liberty.ec

Quito Línea nacional
393 21 00 1800-542378
FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
(Persona Jurídica)

Información Financiera

Origen de ingresos: USD.

Ingresos Anuales: USD. Total Activos: USD.

Egresoso Anuales: USD. Total Pasivos: USD.

¿Posee ingresos diferentes a la actividad económica descrita anteriormente? Si No

Ingresos diferentes descritos a la actividad principal descrita anteriormente USD.

Fuente de otros ingresos:

Accionistas que superen el 25% o más del capital suscrito

Nombre del
Razon social representante legal
Número de ID: % Participación: Nacionalidad:
Nombre completo: (en caso de que el accionista
sea una empresa)

Referencias

Referencias Comerciales

Nombre de la casa comercial Teléfono

Referencias Personales (que no sean familiares)

Nombres Relación Teléfono Lugar de trabajo

¿Necesitas más información? www.liberty.ec

Quito Línea nacional
393 21 00 1800-542378
FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
(Persona Jurídica)

Pagos por transferencia - datos bancarios

Se deberá pagar únicamente al proveedor y no a un tercero

Concepto de pago:

Banco:

Número de cuenta:

Tipo de cuenta:

E-mail:

Declaración de persona expuesta políticamente (PEP’s)

Definición:
"Persona políticamente expuesta (PEP).- Es la persona que desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en el
país o en el exterior, que por su perfil pueda exponer en mayor grado a la entidad al riesgo de lavado de activos, financiamiento
del terrorismo y otros delitos, por ejemplo, jefe de Estado o de un gobierno, político de alta jerarquía, funcionario
gubernamental, judicial o militar de alto rango, ejecutivo estatal de alto nivel, funcionario importante de partidos políticos. Las
relaciones comerciales con los parientes dentro del segundo grado de consanguinidad o primero de afinidad y los colaboradores
cercanos de una persona políticamente expuesta, implica que las instituciones del sistema financiero apliquen procedimientos de
debida diligencia ampliados."

Declaración:
Le solicitamos llenar el presente formulario con letra legible y sin enmendaduras. (Favor indicar nombres y apellidos
completos) Yo, _____________________________________________________ con documento de identificación
No. ___________informo que he leído las definiciones de “Personas Expuestas Políticamente (PEP’s)” y declaro
bajo juramento que SI ____ NO ____ me encuentro ejerciendo uno de los cargos, o tengo una relación de las
incluidas en el mencionado documento.
En el caso que la respuesta sea Positiva, indicar: Cargo/Función/Jerarquía o relación con la Persona Expuesta
Políticamente y Entidad donde desempeña tal función: ________________________________________________
Además, asumo el compromiso de informar cualquier cambio relacionado con la información indicada en el presente
formulario en un máximo de treinta (30) días.

Declaraciones

Mediante este documento procedo a liberar y mantener ilesa a cualquier persona, empresa, entidad, institución o agencia
gubernamental de toda responsabilidad con respecto a la entrega de la información a Liberty Seguros S.A. Además, mediante este
documento procedo a liberar y mantener a Liberty Seguros S.A., y sus propietarios, directores y empleados, ilesos de todo reclamo,
gastos y responsabilidades con respecto a la recepción de esa información. Comprendo que la investigación de información
general llevada a cabo por Liberty Seguros S.A., incluirá la recopilación de información acerca de mi empleo anterior y educación,
reputación y búsquedas de información pública disponible, incluidos los litigios civiles y los registros de antecedentes penales.

Declaración de origen lícito de recursos: Él proveedor declara libre y voluntariamente, que llas transacciones y operaciones
que ha efectuado o efectuará con Liberty Seguros S.A., no provienen ni provendrán de fondos obtenidos de forma ilegítima o
vinculados con negocios de lavado activo, financiamiento del terrorismo y otros delitos. Y los recursos pagados por Liberty serán
utilizados de forma lícita.

¿Necesitas más información? www.liberty.ec

Quito Línea nacional
393 21 00 1800-542378
FORMULARIO DE VINCULACIÓN DE CLIENTES
(Persona Jurídica)

De conformidad con las disposiciones contenidas en la Constitución, la Ley de Comercio Electrónico, Firmas y Mensajes de datos
y su Reglamento, expresamente acepto y autorizo a Liberty Seguros S.A. para que almacene, analice, transfiera o utilice la
información que he proporcionado en servicios tanto nacionales como internacionales y en cualquiera de sus operaciones a nivel
mundial, garantizando la confidencialidad de los datos y en cumplimiento con las seguridades y protecciones tecnológicas bajo
los estándares de la compañia; savlvo notificación expresa en contrato y por escrito.

Declaro que los datos e información suministrada en el presente documento es verdadera, fidedigna y actualizada. Así mismo,
autorizo a LIBERTY SEGUROS, en forma expresa e irrevocable, a verificar mis referencias y obtener información comercial,
bancaria y financiera con quienes considere conveniente e informe a las autoridades competentes si fuera el caso.

Documentos a adjuntar junto con el formulario

Conozco la obligación que tiene la compañía de actualizar anualmente los datos contenidos en este formulario, así como de
comunicar y documentar de manera inmediata a LIBERTY SEGUROS S.A., cualquier cambio en la información que hubiere
proporcionado. Durante la vigilia de la relación con LIBERTY SEGUROS S.A., me comprometo a proveer la documentación e
información que sea solicitada.

• Copia de RUC Si No

• Certificado de Cumplimiento de Obligaciones otorgado por

la Superintendencia de Compañías Valores y Seguros (si
aplica)

• Copia de servicio básico:

• Nombramiento y registro del representante legal:

• Listado de accionistas:

• Cédula de ciudadanía del representante legal:

• Pago del impuesto a la renta:

Nombre del proveedor: Firma:

Lugar: Día: Mes: Año:

¿Necesitas más información? www.liberty.ec

Quito Línea nacional
393 21 00 1800-542378