Solicitud Talonarios Recetas

SECRETARÍA DE ESTADO
MINISTERIO
DE JUSTICIA
DE JUSTICIA MUTUALIDAD GENERAL

JUDICIAL
SOLICITUD DE TALONARIOS DE RECETAS

DATOS DEL/DE LA MUTUALISTA SOLICITANTE
NÚMERO DE AFILIACIÓN
285
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO (Marque el recuadro si acepta la comunicación electrónica)
DATOS DE LA PERSONA AUTORIZADA

NÚMERO DE DNI O DOCUMENTO DE IDENTIDAD[Capte la atención de los lectores mediante una
cita importante extraída del documento o utilice
este espacio para resaltar un punto clave. Para
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE
colocar el cuadro de texto en cualquier lugar de
la página, solo tiene que arrastrarlo.]
DOMICILIO PARA EL ENVÍO DEL TALONARIO: Sólo para peticiones presenciales o por correo ordinario. En el resto de casos, sólo
se envía al domicilio que conste en la Base de Datos de MUGEJU
DOMICILIO: Calle o plaza y número
CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA
SI DESEA SOLICITAR MÁS DE UN TALONARIO POR LA SIGUIENTE CAUSA:

Nº DE TALONARIOS QUE SE SOLICITAN (máximo 3)
MOTIVO:
 FAMILIA NUMEROSA
 MUTUALISTA PENSIONISTA
 ENFERMO CRÓNICO O POLIMEDICADO
 OTROS MOTIVOS DE CARÁCTER EXCEPCIONAL (EXPOSICIÓN BREVE Y RAZONADA):
DECLARACIÓN RESPONSABLE
Declaro que los datos consignados en esta solicitud son ciertos
LUGAR Y FECHA FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE o REPESENTANTE
(En este último caso, indique DNI y relación con el interesado)
INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
De acuerdo con el artículo 13 del Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo de 27 de abril de 2016 (Reglamento General
de Protección de Datos Personales), se informa que los datos personales facilitados mediante este formulario serán tratados por: MUTUALIDAD
GENERAL JUDICIAL SECRETARIA GENERAL, con la finalidad de: PRESTACIÓN FARMACÉUTICA.
El mencionado tratamiento de datos personales es necesario para el cumplimiento de la misión realizada en interés público y para el ejercicio de
poderes públicos conferidos al responsable del tratamiento (artículo 6.1.e RGPD). Cesiones de datos previstas: A las unidades con
responsabilidad en materia de SANIDAD de las distintas administraciones públicas y organismos públicos dependientes de ellas y al Ministerio
de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, en virtud de lo dispuesto en el Capítulo V de la Ley 16/2003 de 28 de mayo de cohesión y calidad del
Sistema Nacional de Salud.
Podrá ejercer sus derechos ante el responsable del tratamiento.

Datos de contacto del Responsable:
CALLE MARQUÉS DEL DUERO,7, 28001, MADRID
Tel.: 91 586 03 00
RESPONSABLE DEL MUTUALIDAD GENERAL JUDICIAL Correo electrónico: http://www.mugeju.es/contacto
TRATAMIENTO SECRETARIA GENERAL Datos de contacto del Delegado de Protección de Datos:
C/ Bolsa núm. 8. 28071, Madrid.
Tels.: 902 007 214 y 91 837 22 95.
http://www.mjusticia.gob.es/cs/Satellite/Portal/es/atencion-ciudadano#seccion_1
Control del gasto farmacéutico y uso adecuado de medicamentos.
Plazo de conservación:
FINES DEL Los datos personales no son objeto de decisiones basadas únicamente en el tratamiento
PRESTACIÓN FARMACÉUTICA
TRATAMIENTO automatizado que produzcan efectos jurídicos o afecten significativamente al interesado,
salvo circunstancias expresamente previstas por el Reglamento General de Protección de
Datos. Tampoco se usan en tratamientos automatizados para elaboración de perfiles.
Base jurídica del tratamiento: Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, por el que
se aprueba el texto refundido de las disposiciones legales vigentes sobre el Régimen
Cumplimiento de una misión especial de Seguridad Social del personal al servicio de la Administración de Justicia.
realizada en interés público o en el Real Decreto 1026/2011, de 15 de julio, por el que se aprueba el Reglamento del
LEGITIMACIÓN ejercicio de poderes públicos Mutualismo Judicial.
conferidos al responsable del
tratamiento (artículo 6.1.e RGPD). El interesado está obligado a facilitar los datos en virtud de lo dispuesto en los apartados
4, 5, 80 y 81 del artículo 19 del Real Decreto 1026/2011, de 15 de julio, por el que se
aprueba el Reglamento del Mutualismo Judicial.
A las unidades con responsabilidad en materia de SANIDAD de las Administraciones
Cesiones de datos previstas: Públicas y Organismos Públicos dependientes de ellas y al Ministerio de Sanidad, Consumo
A los destinatarios indicados y Bienestar Social, en virtud de lo dispuesto en el Capítulo V de la Ley 16/2003, de 28 de
DESTINATARIOS mayo de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
No se prevé transferir datos personales a terceros países ni a organizaciones
Transferencias a terceros países
internacionales.
Cómo ejercer sus derechos: puede ejercer los derechos de acceso, rectificación supresión,
Acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición y portabilidad de los datos, dirigiéndose al responsable del
DERECHOS limitación, oposición y portabilidad tratamiento, o a través de la red de oficinas de asistencia en materia de registros
de los datos. (https://administracion.gob.es).
Derecho a reclamar: ante la Agencia Española de Protección de Datos.
Nº Control 7/2014
CORREO ELECTRÓNICO Y PÁGINA WEB
[email protected]
MUTUALIDAD GENERAL JUDICIAL MARQUÉS DEL DUERO, 7
28001 MADRID
TEL. 91 586 03 00
www.mugeju.es
FAX 91 586 59 35

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