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    Planilla de Inscripcion 2021-2022 Estudiantes Regulares

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    Este documento es una planilla de inscripción para estudiantes regulares en el Colegio Simón Díaz en Venezuela para el año escolar 2021-2022. Contiene secciones para recopilar datos personales del estudiante, de sus padres o representantes legales, datos médicos, de la vivienda y de interés. También enumera los documentos requeridos para la inscripción como fotos, copias de cédulas de identidad y boletines escolares.

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    de 1

    República Bolivariana de Venezuela

    Ministerio del Poder Popular para la Educación


    U. E. Colegio Simón Díaz
    N° - PD 16611114
    PLANILLA DE INSCRIPCIÓN ESTUDIANTES
    REGULARES
    AÑO ESCOLAR 2021- 2022
    DATOS DEL ESTUDIANTE:
    Nombres y Apellidos: Fecha de Nacimiento: Edad:
    Lugar de Nacimiento: Parroquia: Estado: País:
    Sexo: F M Cédula de Identidad o Cédula Escolar Año o grado que cursará:
    Dirección de Habitación:
    DATOS DE LOS PADRES
    DATOS DE LA MADRE:
    Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Profesión:
    Dirección de Habitación: Teléfono:
    Empresa donde trabaja: Cargo: Ingreso Mensual:
    Dirección: Teléfono :
    E-mail: En caso de tener otra red social indique cual:
    DATOS DEL PADRE:
    Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Profesión:
    Dirección de Habitación: Teléfono:
    Empresa donde trabaja: Cargo: Ingreso Mensual:
    Dirección: Teléfono :
    E-mail: En caso de manejar otra red social indique cual:
    QUIEN SERA EL REPRESENTANTE ANTE EL COLEGIO:
    Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Profesión:
    Dirección de Habitación: Teléfono:
    Empresa donde trabaja: Cargo: Ingreso Mensual:
    Dirección: Teléfono :
    E-mail: En caso de manejar otra red social indique cual:
    EN CASO DE NO SER EL PADRE O LA MADRE, EL REPRESENTANTE ANTE EL COLEGIO (Debe llenar los siguientes datos de la
    persona autorizada legalmente y consignar los respectivos soportes).
    Nombres y Apellidos: Cédula de Identidad: Parentesco:
    Dirección de Habitación: Teléfono:
    Empresa donde trabaja: Cargo: Ingreso Mensual:
    Dirección: Teléfono :
    E-mail: En caso de manejar otra red social indique cual:
    DATOS MÈDICOS:
    Tiene alguna condición Especial Si No ¿Cuál? (especifique):
    El embarazo fue planificado: Si No Como fue el embarazo: Normal Otro(especifique)
    ¿Qué edad tenía cuando quedo embarazada? ¿Cómo fue el parto Normal Cesaría Force
    Hubo alguna complicación al momento del parto Si No Especifique
    Cuanto peso el niño(a) al nacer: Cuanto midió Lloró de manera natural Si No
    Presenta alguna condición médica Si No Toma algún tratamiento Si No Es alérgico a algún medicamento,
    alimento u otro componente, especifique: Presenta alguna condición educativa especial Si No
    Especifique ¿cuál? Toma algún tratamiento (Especifique cuál)
    VACUNAS RECIBIDAS:
    BCG Anti poliomielítica Pentavalente Antimeumococo Antihepatitis B Trivalente Viral Antimeningococo
    Hepatitis A Antiamarilica Neumococo Anti influencia estacional Varicela Otra Especifique
    DATOS DE LA VIVIENDA:
    Casa Apartamento Anexo Pieza Condición de la vivienda: Propia Alquilada Al Cuido Otro
    ¿Cuenta la vivienda con los servicios de? Agua potable Aguas servidas Teléfono Energía eléctrica: Gas Aseo
    DATOS DE INTERES:
    Señale de qué manera será retirado el estudiante del colegio después de culminada su jornada diaria:
    Por sus Padres o Representantes Transporte Escolar Nombre y Apellido del Chofer C.I.
    Teléfono Residencial Celular: Teléfono de otra persona que se pueda llamar en caso de emergencia:
    ¿Tiene hermanos en el Colegio? Si No Nombre y Apellido: Año o Grado:

    (El o la estudiante no será entregado a otra persona, si los padres o representante no han enviado previamente la autorización por escrito).
    DOCUMENTOS A CONSIGNAR PARA AL MOMENTO DE LA INSCRIPCIÒN

    2 Fotos tipo carnet del niño o niña (actualizada)


    2 Fotocopias de la C.I. para los niños de 4to. Grado
    1 Fotocopia del Boletín del año escolar saliente

    Firma del Representante: ________________ Firma del Docente: _______________

    SELLO

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