Incision Transumbilical para Apendicectomia

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Trabajo Original Gaceta Médica Boliviana 2010; 33 (1):

Research Report
APENDICECTOMÍA TRANS-UMBILICAL
ABORDAJE QUIRÚRGICO MÍNIMAMENTE INVASIVO
Trans-umbilical appendectomy
Minimally Invasive Surgical Approach

* Ana María Caballero Arévalo Recibido: 17-05-09; Aceptado: 01-12-09


* Roberto Carlos Ríos García
* David Carlos Ramirez López

RESUMEN

La apendicitis aguda es una patología muy frecuente en los servicios de emergencias en los hospitales de todo el mundo,
para esta patología el abordaje del apéndice se realiza por incisiones medianas, transversales, paramedianas, laparos-
copica 1
y el abordaje transumbilical.2
Este trabajo está basado en los conceptos actuales de cirugía mínimamente invasiva de la pared abdominal, consiste en
extirpar el apéndice a través de la región umbilical con una incisión a través del ombligo que no excede los 5cm de lon-
gitud. Este abordaje cumple los postulados de Maingot, brinda una solución segura al problema consiguiendo una cica-
triz estética aceptable. El estudio fue realizado en el Hospital Obrero Nº2 de la Caja Nacional de Salud donde se operaron
a 57 pacientes entre Junio de 2006 a enero de 2010 con la técnica transumbilical.
La morbilidad fue de 13% no existiendo mortalidad, se realizó seguimiento a tres años y medio sin encontrarse incidencia
de hernias incisionales ni datos de oclusión intestinal.Se recomienda realizar el abordaje quirúrgico transumbilical para
la apendicectomía en apendicitis aguda no complicada ya que es segura, fácil de realizar y brinda resultados estéticos
superiores a otras vías de abordaje.

PALABRAS CLAVES: Apendicitis aguda, apendicectomía transumbilical.

ABSTRACT

Acute appendicitis it’s a frequent disease in every emergency room around world hospitals; for this disease the board-
ing of appendix is through median, transversal, para median laparoscopic incision and transumbilical boarding.
This Word it’s based in actual facts of minimal invading surgery of the abdominal wall; that involves remove the appen-
dix through the umbilical region with an incision through the umbilicus that does not exceed 5cm in length. This board-
ing fulfils Maingot postulates aside offering a safe solution also obtains an acceptable aesthetics scar. The study was
conducted at the Hospital Obrero Nº2 de la Caja Nacional de Salud where 57 patients were submitted to surgery between
June 2006 to January 2010 with transumbilical technique.
Morbidity was 13% without mortality; a seeking of two and a half years was made without finding incision hernias or in-
testinal occlusion.
We recommend realizing transumbilical surgical for appendectomy in acute non complicated appendicitis that because
it’s safe, it’s easy to perform and provides superior cosmetic results than the other boarding of approach.

KEY WORDS: Acute appendicitis, transumbilical appendectomy.

*Médico Cirujano.

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Apendicectomía trans-umbilical

1.- Apertura de la cicatriz umbilical.- comprende desde


INTRODUCCIÓN
la incisión umbilical hasta la localización del apéndice, la
En 1995, en el Hospital Infantil Napoleón Franco Pareja, incisión es longitudinal medial en la cicatriz umbilical lo
los Doctores Moreno Ballesteros y Pestana-Tirado al incidir cual otorga un campo quirúrgico generoso y va desde el
accidentalmente el peritoneo durante la práctica de her- pliegue superior al inferior (Fotografía 1) y por las carac-
niorrafias umbilicales en niños, en muchas ocasiones ob- terísticas estéticas de la piel, permite que podamos reali-
servaban el ciego y el apéndice pudiendo exteriorizarlos a zar una apertura mayor de la fascia, traccionar la cicatriz
través de la herida; esto motivó un estudio anatómico de umbilical hasta evertir el ombligo, (Fotografía 2) luego in-
la región umbilical y su relación con el desarrollo del apén- cidir verticalmente con hoja de bisturí desde el pliegue in-
dice, investigación que se enriqueció con los trabajos del ferior al superior, posterior al desprendimiento de la
abordaje subxifoideo a la vesícula biliar por parte de S. Ma- cicatriz umbilical se realiza la apertura de la fascia y libe-
rulanda y cols., con lo cual maduraron la idea e iniciaron ración del peritoneo, la fascia se amplía entre 4 – 5 cm.
las primeras cirugías en pacientes con apendicitis diag- Abierta la cavidad abdominal se realiza la búsqueda de la
nosticadas tempranamente a principios de 1996. Estanda- región ileocecal, se coloca separadores adecuados al orifi-
rizaron el abordaje al apéndice cecal a través de la cicatriz cio de la piel (Langembeck, Richarson) y el primer ayu-
umbilical, hasta este momento no descrito en la literatura, dante realiza una tracción hacia arriba y a la derecha, en
y lo denominaron “Apendicectomía transumbilical”; pre- la mayoría de los casos se puede visualizar el ciego y el
sentaron su experiencia en el Congreso Anual de la Socie- colon ascendente.
dad Colombiana de Cirugía en la ciudad de Bogotá en
Fotografia 2 Apertura y tracción de cicatriz umbilical
agosto de 20013.

El cuadro clínico de la apendicitis aguda suele instaurarse


en pocas horas. La secuencia clásica de los síntomas es la
siguiente: dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor a la
presión en la fosa ilíaca derecha y fiebre. El dolor es el sín-
toma más constante; y habitualmente se presenta con la
cronología de Murphy. En relación a los signos se presenta
frecuentemente con dolor a la presión en el punto de Mc
Burney, signo de Lanz, Rovsing, Psoas, obturador y Blum-
berg 4.
La incisión quirúrgica está enmarcada en los principios
postulados por Maingot: accesibilidad, extensibilidad y se-
guridad.

Descripción de la Técnica Quirúrgica Una vez localizado el ciego o colon ascendente se realiza la
maniobra de Boga apendicular (Fotografía 3), esta se rea-
Existen dos factores importantes para este procedimiento;
liza con pinzas Babcock, se pinza el colon intermitente-
la anestesia que debe ser general para una buena relaja-
mente hacia distal, se repite la maniobra una y otra vez
ción y la posición del cirujano al lado izquierdo del pa-
hasta localizar el ciego y la región ileocecal, en este mo-
ciente, el mismo debe estar en lateral izquierdo y
mento se observa el apéndice y se tracciona hacia la iz-
Trendeleburg para una mejor exploración del ciego y
quierda y al centro hasta exteriorizar la punta del apéndice
apéndice cecal.
por la herida. (Fotografía 4) En caso de localizar la base
Etapas de la apendicectomía transumbilical: apendicular y el cuerpo y la punta no se lograra exteriori-
Apertura de la cicatríz umbilical zar, se practica apendicetomía tipo Pouchet.
Apendicetomía propiamente dicha En general la búsqueda del apéndice se realiza de manera
Reconstrucción umbilical. instrumental dentro la cavidad abdominal, solo se debe ex-
teriorizar el apéndice, el ciego se pinza siempre por una
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de las tenias, lo cual se utiliza como hilo de Ariadna hasta comprendido entre junio de 2006 a enero de 2010.
llegar a la base apendicular, a veces se puede introducir Dentro los criterios de inclusión se tomó en cuenta: pa-
un dedo en la herida, el índice con el que podemos ubicar cientes con apendicitis aguda de cualquier sexo, edad que
el apéndice y así movilizarlo suavemente si estuviera fijo ingresaron al servicio de urgencias de adultos del Hospital
con adherencias laxas, esto ayuda a las maniobras ante- Obrero Nª2 de la Caja Nacional de Salud, cuadro clínico
riores para exteriorizar al apéndice. con tiempo de evolución no mayor a setenta y dos horas,
Consentimiento informado. Y como criterios de exclusión :
2.- Apendicectomía propiamente dicha.- la técnica es
cuadro clínico mayor a setenta y dos horas, peritonitis,
similar a la que se practica por otras vías5 (Fotografía 5).
falta o ausencia de consentimiento informado

Fotografia 5 Apendicectomia propiamente dicha RESULTADOS


De los 57 pacientes sometidos a cirugia solo 46 pacientes
fueron intervenidos por via transumbilical, en 11 pacientes
que representan el 19% se realizó conversión de tecnica
hacia laparotomia media infraumbilical todos por apendici-
tis aguda complicada; estos últimos sometidos a conver-
sión fueron retirados del trabajo debido a la conversión de
la técnica.
El 100% de los pacientes en este estudio presentó dolor en
mesogastrio e irritación peritoneal, la fiebre se presentó
solo en el 39,1% y el 52,1% presentó otra sintomatologia
ademas como dolor al punto de Mc Burney, Signo de
3.- Reconstrucción umbilical.- comprende el cierre de la
Psoas, Obturador y Rovsing. (Gráfica 1)
fascia hasta la finalización de la cirugía en un solo plano
con hilo absorbible (Vicryl 1) y la piel se cierra con nylon
Tabla 1 Signos y sintomas que se presentan en pacientes estudiados
3/0 o 4/0 (Fotografía 6).
Al concluir la cirugía se practica lavado de la herida de-
jando una torunda de algodón del tamaño del ombligo.
Fotografia 6 Rafia de cicatriz umbilical

La morbilidad post operatoria se presentó en pacientes


con leucocitosis pre operatoria (13000 a 16000). Se mani-
festó con seroma de pared (8,6%) y en 2,1% absceso de
pared.(Tabla 2)
Tabla 2 Relación entre leucocitosis pre-operatoria y morbilidad pos-operatoria N=46

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente es un trabajo prospectivo, descriptivo y trans-


versal; en el cual la muestra y el universo estudiados co-
rresponden a todos los pacientes operados por
apendicetomía en el servicio de urgencias del Hospital
Obrero Nª2 de la Caja Nacional de Salud en el periodo

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Apendicectomía trans-umbilical
La mayor presentación de morbilidad post operatoria se cisionales u obstruccion intestinal y el 100% de los pa-
presentó con un tiempo de evolución menor a 24 horas. cientes presentan un resultado estetico adecuado.
En la posicion anatómica descendente interno (24 pacien-
tes) el 58% tuvo un tiempo quirurgico entre 41 a 60 mi- DISCUSIÓN
nutos, 29% entre 30 a 40 minutos y un 12% mayor a 61
Las incisiones practicadas para acceder al apendice cecal
minutos. En la posicion retrocecal (15 pacientes) el 66%
han sido motivo de varias reuniones y simposios, por parte
tuvo un tiempo quirúrgico entre 41 a 60 minutos; un 26%
de los cirujanos y en el afán de extirpar al apéndice a tra-
entre 30 a 40 minutos y un 7% mayor a 61 minutos. En
vés del ombligo, surgió la apendicectomia transumbilical,
la posicion retroileal (7 pacientes) el 43% tuvo un tiempo
que se caracteriza por permitir un acceso rápido al órgano
quirúrgico entre 30 a 40 minutos, y un 28% entre 41 a 60
y se puede ampliar con facilidad en el momento requerido,
minutos. (Tabla 3)
no produce lesion severa abdominal y permite una repara-
cion adecuada cuidando la fisiologia de la pared abdominal,
Tabla 3 Relación entre tiempo quirúrgico y posición anatómica del apéndice
y obteniendo resultados esteticos excelentes.

En la apendicectomía laparoscopica loscostos operatorios


son más altos, debido a que es un procedimiento más largo
en relación al abordaje tradicional, y requiere mayor apoyo
tecnológico. Sin embargo los costos totales se reducen a
espensas de menor gasto en analgésicos y menor tiempo
de recuperación, menor probabilidad de hernias incisiona-
les.

En aquellos pacientes en los cuales se requiera una mejor


exploración de la cavidad abdominal o realizar un buen la-
vado peritoneal se puede prolongar la incisión transumbi-
La mayor incidencia de seromas y absceso de pared se
lical hacia abajo o arriba, procedimiento que denominamos
presentó con un tiempo quirúrgico mayor a 60 minutos.
conversión de técnica obteniendo así una buena visión de
(Tabla 4)
la cavidad abdominal con resultados estéticos buenos en
Tabla 4 Relación entre tiempo de evolución y morbilidad pos-operatiria relación a otras técnicas.

No existen muchas publicaciones acerca de la apendicec-


tomia transumbilical en la literatura actual, excepto la pu-
blicada por el Dr. Ramiro Alberto Pestaña Tirado y
Luis Ramón Moreno Ballesteros, trabajo presentado como
informe preliminar en el Foro Quirúrgico Colombiano del
Congreso Nacional “Avances en Cirugía”, realizado en Bo-
gotá en agosto de 2001.

En nuestro trabajo, de los 46 pacientes intervenidos, 21


(45%) fueron de sexo masculino y 25(54%) de sexo fe-
En la fase catarral (15 pacientes) 33% fueron dados de
menino, con una relación aproximada de 1,2:1 a diferen-
alta en un tiempo menor a 24 horas, 40% entre 25 a 48
cia del trabajo publicado por el Dr. Pestaña en cuyo trabajo
horas y 27% entre 49 a 72 horas. En la fase Supurada (30
de 197 pacientes intervenidos, 134 (68%) fueron de sexo
pacientes) 63% fueron dados de alta entre 25 a 48 horas
masculino y 63 (32%) de sexo femenino, con una relación
y un 37% entre 49 a 72 horas y el único paciente en la
aproximada de 2:1.
fase gangrenosa fue dado de alta entre 49 a 72 horas.

En relación al cuadro clínico en todos los pacientes se pre-


En el seguimiento a la fecha no se presentaron hernias in-

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sentó el dolor abdominal en mesogastrio y datos de irrita- La relación entre estancia hospitalaria y hallazgos micros-
ción peritoneal, no todos se presentaron con fiebre ni es- cópicos es este estudio muestra que a mayor complicación
tado nauseoso y vómitos, probablemente porque muchos apendicular mayor estancia hospitalaria, lógicamente por
de ellos ingirieron medicamentos previos como analgési- el uso de antibióticos por vía parenteral.
cos, antieméticos y antibióticos.
En relación a la morbilidad, esta se presentó en este estu-
En relación a la leucocitosis la gran mayoría presentó leu- dio solo en 6(13%) pacientes, cinco de los cuales fueron
cocitosis de hasta 16000 y solo en siete pacientes de 46 se seroma de pared y en un caso absceso de pared, a dife-
presentó leucocitosis de más de 17000; por otra parte la rencia de otras series publicadas donde por esta técnica
relación entre recuento leucocitario y hallazgos microscó- quirúrgica muestran una morbilidad por seromas de pared
picos apendiculares se distribuye en forma casi homogé- en un 1% e infección de herida quirúrgica en 2%; esto se
nea y no parece existir mucha relación causa efecto. En debe probablemente al tiempo quirúrgico prolongado pro-
nuestro estudio, el único paciente con apendicitis aguda ducto de la curva de aprendizaje y a la fase apendicular,
gangrenosa presentaba un recuento leucocitario entre pues mientras más avanzado esté el cuadro apendicular,
8000 a12000. mayor la incidencia de morbilidad post operatoria.

La mayor incidencia de morbilidad post operatoria por se- La mortalidad con esta técnica fue cero.
roma de pared se presentó con un recuento leucocitario
Se realizó seguimiento a tres años y medio, mediante con-
pre operatorio entre 13000 a 16000.
sultas telefónicas y controles médicos, al momento no se
En la mayoría de los casos el tiempo de evolución clínica encontró en ningún paciente hernias incisionales ni datos
preoperatoria fue menor a 24 horas; también en nuestra de oclusión intestinal por bridas o adherencias, por el con-
serie la mayor morbilidad post operatoria se presentó con trario todos contentos por el resultado estético excelente.
tiempo de evolución preoperatoria menor a 24 horas, no
existiendo entonces en este estudio, relación entre mayor CONCLUSIONES
tiempo de evolución preoperatoria y mayor morbilidad
De los 46 pacientes intervenidos, 21 (45%) fueron de gé-
post operatoria como se describe en otras series.
nero masculino y 25(54%) de género femenino, con una
relación aproximada de 1,2:1 a predominio del género fe-
En la posición anatómica del apéndice cecal en 24(52%)
menino.
pacientes estuvo descendente interno, mientras que en
15(33%) y 7(15%) estuvo retrocecal y retroileal respecti-
No existe en este estudio relación entre mayor tiempo de
vamente a diferencia de otras series donde la preileal se
evolución preoperatoria y mayor morbilidad post operato-
encuentra solo en 0,4%
ria.

En relación al tiempo quirúrgico, en 86% de los casos se


El tiempo quirúrgico en promedio fue 45 minutos, inde-
resolvió antes de los 60 minutos, y relacionando, el tiempo
pendientemente de la posición anatómica del apéndice
quirúrgico y la posición anatómica del apéndice no existe
cecal.
ninguna relación directa. Relacionando tiempo quirúrgico y
morbilidad postoperatoria en este estudio existe relación Existe una relación directa entre mayor tiempo quirúrgico
causa efecto ya que a mayor tiempo quirúrgico mayor y mayor morbilidad postoperatoria.
morbilidad post operatoria.
El alta hospitalaria varía desde las primeras 24 horas hasta
En la estancia hospitalaria, todos fueron dados de alta en un máximo de 72 horas.
las primeras 72 horas del post operatorio, el 54% en las
La morbilidad se presentó en un 13% de los casos de los
primeras 48 horas y un 11% incluso en las primeras 24
cuales el 83% corresponde a seroma de pared y el 17% a
horas disminuyendo por lo tanto costos hospitalarios e in-
Absceso de pared.
corporación temprana por parte de los pacientes a sus ac-
tividades cotidianas.

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Apendicectomía trans-umbilical

No existe mortalidad en este trabajo con este abordaje


quirúrgico.

En el seguimiento a la fecha, no existen hernias incisiona-


les ni datos de oclusión intestinal, por otra parte el resul-
tado estético es excelente.

El abordaje quirúrgico transumbilical para la apendiceto-


mía es seguro, porque cumple con los postulados de Main-
got, es fácil de realizar, reproducible y la morbilidad
postoperatoria es baja.

BIBLIOGRAFÍA
1.-Pestaña – Tirado RA, Moreno LR. Apendicectomia Transumbili-
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“Avances en Cirugía”. Sociedad Colombiana de Cirugía Santafé de
Bogotá, DC. Agosto 21-24 2001
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5.- Steven G. Economou, MD Atlas de Tecnicas en Cirugía, Apen-
dicectomia Abierta, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana México,
1997,258-265.

Este artículo fué revisado bajo las Normas Internacionales de Index Médicas

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