“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERU : 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

TEMA : MICOSIS EMERGENTES EN EL PERÙ

CURSO : MICOLOGIA

DOCENTE : LUIS CHAVESTA CARRERA

ALUMNA : GISELA DEL SOCORRO VILELA AGURTO

ESCUELA : LABORATORIO CLINICO Y ANATOMIA PATOLOGICA

CICLO : VI

PIURA – PERU

2021
 MICOSIS EMERGENTES EN EL PERU

Las micosis humanas son infecciones frecuentes en el Perù, en especial las micosis por
oportunistas y profundas. El empleo de antibióticos de amplio espectro, la quimioterapia
en cáncer, los transplantes de órganos, la infección por VIH y otros procedimientos
terapéuticos son las causas principales de la emergencia de la micosis por oportunistas
y profundas.

Entre las micosis tenemos: OPORTUNISTAS Y PROFUNDAS.

OPORTUNISTAS : Aspergilosis, Criptococosis, Candidiasis y Fusariosis.

Candida spp : Es un hongo que forma parte de la flora normal de las mucosas del tracto
gastrointestinal y genitourinario del hombre, por lo que la principal fuente de infección
es endógena. La infección puede ser aguda o crónica, superficial o profunda. Entre las
especies màs frecuentes tenemos a: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida
Krusei y Candida glabrata.

Aspergillus spp: Es un hongo que se le encuentra en ambientes húmedos asociado a

material orgánico (plantas, tierras, telas, granos almacenados y filtros de aire
acondicionado). Entre las màs frecuentes tenemos a : Aspergillus fumigatus, Aspergillus
flavus y Aspergillus niger.

Cryptococcus neoformans : Es un hongo monomòrfico que se caracteriza por

presentar una càpsula de mucopolisacàrido. Se le encuentra en suelos contaminados con
excreta de palomas o àrboles de eucaliptus en floración. Entre los màs frecuentes
tenemos: Cryptococcus neoformans var.neofromans y Cryptococcus neoformans var
gattii.

Fusarium spp : Es un hongo presente en forma común en el suelo y como patógeno de

plantas. Es uno de los agentes etiológicos que ocasionan la Hialohifomicosis, infección
que agrupa a hongos de tipo oportunista y que se caracteriza por presentar una clínica
heterogénea. La característica común de esta micosis, es el desarrollo de hifas hialinas,
septadas en los tejidos del hospedero. Dentro de las infecciones localizadas se
diagnostican casos de queratitis, endoftalmitis, peritonitis, infección nasal y pulmonar,
articulaciones y lesiones post – traumáticas del hueso.

PROFUNDAS : Paracoccidiodes brasiliensis, Histoplasma capsulatum.

Paracoccidioides brasiliensis : Es un hongo dimòrfico que produce la infección

denominada Paracoccidioidomicosis, que constituye una de las micosis sistémicas por
hongos verdaderos patógenos. Se desconoce su hábitat natural pero todo indica al suelo
de zonas endémicas como probable nicho ecológico. La infección es de principio de origen
pulmonar, simulando una tuberculosis. La enfermedad involucra boca, cavidades
nasales, amígdalas o laringe produciéndose ùlceras supurativas y granulomatosas
progresivas.

Histoplasma capsulatum var. Capsulatum : Es el agente etiológico de la

Histoplasmosis clàsica. La infección se adquiere por inhalación de conidias y fragmentos
de hifas al tener contacto el hospedero con polvo de lugares como cavernas, cuevas
donde se acumulan excretas de aves y murciélagos compuestos de elevado contenido
de nitrógeno. La forma común de esta enfermedad es la infección subclínica y afecta a
individuos con inmunidad celular disminuida, cáncer, infección por VIH y verruga
peruana.

Las infecciones fúngicas han incrementado en frecuencia e importancia en las últimas

décadas, acompañadas de una alta mortalidad, generalmente ocasionadas por
infecciones del torrente sanguíneo; causadas por especies del género Candida, en un 20
% a 50 % de los casos, por infecciones del género Aspergillus en un 40 % a 80 % de
los casos y por algunos hongos emergentes. La mortalidad por estas infecciones puede
ir más allá de 90 %.

Estas cifras están determinadas por diversos factores relacionados con el huésped, la
etiología de la enfermedad, el microorganismo y la resistencia o sensibilidad del
antifúngico.

En Perú, en un reciente estudio en pacientes con VIH/SIDA, se estimó un total de 581

174 casos de enfermedades fúngicas, de los cuales 1557 casos correspondieron a
candidemia y 1621 casos a aspergilosis invasiva. Sin embargo, estas cifras pueden estar
subestimadas, debido a que las enfermedades fúngicas, no son de notificación
obligatoria, además de la ausencia de un sistema de vigilancia epidemiológica.

En general, podemos decir que la incidencia anual de las infecciones fúngicas,

dependiendo del tipo de infección e investigación realizada ha aumentado de 3 a 20
veces a partir de la década del 70.

Estas infecciones oportunistas son principalmente nosocomiales y las especies del

género Candida representan más del 80% de todas las infecciones, siendo la candidemia
una importante causa de enfermedad del torrente sanguíneo, que causa del 10 % al 15
% de las sepsis nosocomiales y prolonga hasta tres semanas la estancia hospitalaria,
duplicando el riesgo de muerte del enfermo.

En Perú se han realizado pocos estudios sobre candidemia, uno realizado en un hospital
nacional de alta complejidad de Lima (2004-2006), reveló que el género Candida se
encontró en el 11,6% de las muestras de hemocultivo de pacientes de UCI. Otro
realizado en nueve hospitales de Lima (2009-2011), reportó 153 especies del
género Candida que causaron candidemia y uno realizado en tres hospitales de Lima y
Callao (2013 al 2015) reportó 158 aislamientos y una incidencia de candidemia por
centro entre 1 y 2,6 casos por 1000 ingresos.

Entre los factores de riesgo que propician la candidemia se incluyen la terapia antibiótica
de amplio espectro, la permanencia en la UCI por más de 72 horas, la terapia
inmunosupresora, la nutrición parenteral y los procedimientos médicos invasivos
múltiples. Las condiciones asociadas con mayor frecuencia a candidemia, en tres
hospitales de Lima y Callao fueron: la cirugía reciente (38,9 %), la ventilación mecánica
(38,2 %) y la nutrición parenteral total (36,3 %).

En tal contexto, para el control de estas infecciones fúngicas, se identifican como

herramientas fundamentales, el obtener un diagnóstico precoz, caracterizar las especies
del género Candida y detectar la resistencia fúngica a drogas.
Existen aproximadamente 163 especies pertenecientes al género Candida y 10 de ellas
son responsables de la mayoría de las infecciones fúngicas, siendo Candida albicans la
especie más importante. Son microrganismos comensales en el hombre y colonizan
mucosas del tracto intestinal (50 % a 70 %), boca (30 % a 50 %), vagina (5 % a 30%)
y piel (4 % a 7 %). Su presencia en las manos en personal médico es de 20 % y hasta
80 % en personal de enfermería.

Se reporta baja sensibilidad (40 % a 75 %) hemocultivos en enfermos con candidemia

y en la mayoría de los casos el diagnóstico es presuntivo, ello conduce a una
hospitalización prolongada, alta tasa de mortalidad, de alrededor del 50 %, y en una
carga financiera para los sistemas de salud. Actualmente hay avances en el diagnóstico
laboratorial de candidemia mediante la detección de antígenos, y material genético,
utilizando pruebas moleculares. Sin embargo, estas no están a disposición de la gran
mayoría de hospitales y se mantiene aún como parámetros de diagnóstico presuntivo el
grado de sospecha, la valoración de los factores de riesgo, síntomas y signos clínicos,
así como la presencia de colonización por Candida en otros sitios. Debido a esta
dificultad en el diagnóstico, la incidencia real de candidemia es poco conocida y puede
variar a nivel institucional y regional.

A esto se suma, el uso masivo de antifúngicos tanto en forma preventiva como

terapéutica, lo que ha originado la aparición de resistencias secundarias y
probablemente el desplazamiento de cepas sensibles por otras más resistentes.

Asimismo, encontramos un cambio del patrón etiológico de la candidemia, a pesar de

continuar presentándose la Candida albicans como la especie más frecuente, su
prevalencia ha disminuido drásticamente, lo que da lugar a un aumento de
las Candida no albicans. Estas especies no albicans generan dificultades terapéuticas,
emergiendo con ellas nuevos patrones de sensibilidad a los antifúngicos.

Con la introducción del fluconazol, en los años ochenta, las candidemias por Candida
albicans y Candida tropicalis disminuyeron. Sin embargo, las causadas por Candida
krusei y principalmente por Candida glabrata experimentaron un aumento significativo,
debido a que una de ellas posee resistencia intrínseca a fluconazol (Candida krusei) y
la otra elevada resistencia a este fármaco (Candida glabrata).

En el período 2012 al 2013, el Laboratorio Referencia Nacional de Micología del Instituto

Nacional de Salud (INS) de Perú, con la participación de siete hospitales nacionales,
reportó que las especies más frecuentes fueron Candida albicans 66,6 %; Candida
tropicales 29,6 % y Candida parapsilosis 11,1 %. Itraconazol; 0,03 y 0,12 para
voriconazol y 0,25 y 2 por caspofungina. La especie menos susceptible fue Candida
guillermondii.

En todas las situaciones mencionadas, se requiere de la caracterización de especies del

género Candida y conocer el perfil de susceptibilidad para instaurar el tratamiento
adecuado.

Tambien es importante señalar, la opinión de la mayoría de expertos que indican, que

las pruebas de sensibilidad antifúngica en la detección de resistencia adquirida, juega
un papel primordial y tiene utilidad práctica, sin embargo, otros opinan que no ayuda en
el manejo de pacientes con micosis invasora, sea por problemas de estandarización de
los métodos y porque las alternativas terapéuticas son escasas para combatir la micosis
invasora y por tal razón, las pruebas de sensibilidad no tendrían mucho sentido en la
práctica clínica.
En el Perú el INS ha estandarizado el método de referencia del CLSI utilizando la
microdilución en caldo y ha transferido a la red nacional de laboratorios de micología, el
método de difusión en disco del CLSI para fluconazol y voriconazol. La concordancia
entre estos laboratorios es evaluada, mediante el programa de evaluación de desempeño
de la calidad. Respecto a los métodos comerciales mencionados, estos son utilizados en
algunos hospitales nacionales de alta complejidad, ubicados en Lima.

Los mecanismos de resistencia antifúngica continúan evolucionando y aumentando, los

más conocidos y estudiados indican una resistencia adquirida a azoles, inducidas por
bombas de eflujo codificadas por los genes MDR o CDR, y la adquisición de mutaciones
puntuales en el gen que codifica para la enzima blanco de estos fármacos. Respecto a la
resistencia adquirida de especies de Candida a equinocandinas, se ha identificado
mutaciones en los genes FKS que codifican la subunidad mayor de la enzima blanco de
estos antifúngicos (1,3-β-D glucan sintetasa) Al respecto cepas peruanas que
intervinieron en un estudio multilaboratorio reveló que las mutaciones en el gen ERG11 y
la sobrexpresión de bombas de eflujo codificada por los genes CDR puede explicar el
mecanismo de resistencia al fluconazol En general, podemos mencionar que la detección
de resistencia a los antifúngicos y la investigación de nuevos mecanismos de resistencia
nos permite cambiar o ajustar las terapias de acuerdo con la sensibilidad, desarrollar
nuevos fármacos y modificar los ya existentes.

Asimismo , las enfermedades broncopulmonares constituyen un importante problema de

salud pública, sobre todo en aquellos países donde la incidencia de tuberculosis pulmonar
es alta o presentan zonas endémicas para las micosis.

En este tipo de infecciones respiratorias, participan principalmente dos tipos de agentes

fúngicos: los hongos dimórficos -Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides
brasiliensis- y los hongos oportunistas, entre los que destacan Aspergillus sp.

En el Perú, estas infecciones también han sido identificadas.

Diversos reportes han demostrado la presencia de casos en algunas zonas del país,
aunque es poco lo que se conoce sobre su real frecuencia.
Las micosis son causadas por microorganismos fungi que viven libres en la naturaleza.
Generalmente, se hallan en cuevas naturales y en el suelo y se limitan a ciertas áreas
geográficas ubicadas en cuencas hidrográficas de clima cálido y húmedo; este es el caso
de la zona del Alto Huallaga (ubicada al nor-oriente peruano).

La vía de ingreso de estas infecciones fúngicas es a través de la inhalación de esporas

del hongo hacia el pulmón, a partir del que puede diseminarse a otros órganos. Por ello,
frecuentemente, cursan con síntomas de un cuadro respiratorio que tiende a ser crónico.

En algunos casos, dado los síntomas presentados, se confunde con patologías

frecuentes, como la tuberculosis pulmonar, o se presentan de forma sobre-agregada a
esta enfermedad, dado que los hongos pueden alojarse en cavidades naturales
(lesiones post-secuela de enfermedad) de las personas.

Dado que en nuestra observación es frecuente la presencia de personas con síntomas

de enfermedades respiratorias crónicas bajas, que continuamente acuden a los
establecimientos de salud de la zona, sin llegar a establecerse en muchos casos el
agente causal específico de la sintomatología presentada, es importante descartar la
presencia de una enfermedad micótica pulmonar.

Para ello, idealmente, se debería realizar el aislamiento del hongo en muestras

procedentes de vías pulmonares, que inicialmente incluye la obtención y siembra de
muestras seriadas de esputo (generalmente difícil de conseguir y mantener en
condiciones óptimas para el cultivo micológico); aunque, con el fin de incrementar la
eficiencia diagnóstica, puede llegarse a realizar técnicas invasivas a los pacientes (lo que
requiere personal y equipos especializados). Sin embargo, debido a las dificultades que
conllevan dichos procedimientos, se ha desarrollado alternativas diagnósticas, que
incluyen la detección de anticuerpos específicos en el suero de los pacientes, como
indicador de alta sospecha de micosis activa, siendo muchas veces éste el único hallazgo
de laboratorio.

La necesidad de incrementar significativamente la cobertura diagnóstica de las micosis

pulmonares, que permitan tratamientos oportunos y eviten sus secuelas (reemplazo de
tejido funcional por tejido cicatricial), convierten los métodos serológicos en
herramientas útiles.

Las pruebas cutáneas con histoplasmina y paracoccidioidina son usadas para determinar
la endemia de estas patologías y solo permiten revelar el contacto previo con el hongo
y no diagnostican la enfermedad.

En tanto, el serodiagnóstico por inmunodifusión es un método que en los últimos años

ha tomado gran importancia, sobre todo para el diagnóstico de micosis provocadas por
agente dimorfos (el mejoramiento en la calidad de los antígenos, convirtió a esta en una
metodología reproducible y específica para la investigación de patologías fúngicas en
población inmunocompetente). Este método alcanza una especificidad superior al 90%
para el diagnóstico de micosis endémicas en población inmunocompetente. Así como en
el caso de la aspergilosis, su certeza diagnóstica depende de los antígenos utilizados y
de la forma clínica de la enfermedad (la sensibilidad del método varía entre 50% en
aspergilosis broncopulmonar alérgica y 70% en aspergiloma)

Las micosis profundas constituyen infecciones endémicas en el Perú, así como en muchos
países de América y, dado que no son enfermedades de notificación obligatoria, se
desconoce su casuística real Estas enfermedades son causadas por
microorganismos fungi que viven libres en la naturaleza, en el suelo o en el material
orgánico en putrefacción y que con frecuencia están limitados a ciertas regiones
geográficas. En dichas zonas, los individuos adquieren esta micosis, aunque la mayoría
solo desarrollan síntomas menores o incluso cursan asintomáticos; solo una minoría de
los afectados progresan a una enfermedad completamente desarrollada, que puede
llegar a ser grave y mortal. Quizá esto podría ser una de las explicaciones de la baja
frecuencia de casos positivos obtenidos (1,7%).

En el caso de Histoplasma capsulatum, este hongo se encuentra preferentemente en

suelos ácidos, con alto contenido de nitrógeno y humedad, encontrándose en lugares
donde habitan aves –gallineros-, cuevas y agujeros de árboles. La infección se adquiere
por inhalación de esporas, requiriéndose para producir infección clínica un alto inóculo.

Para un adecuado diagnóstico de esta patología, se incluye la combinación de cuatro

características: cuadro clínico-radiológico, examen microscópico directo y cultivo de
especimenes, exámenes histopatológicos y pruebas serológicas. En el caso del cuadro
clínico, los síntomas y signos variados, incluyen tos, expectoración purulenta, dolor
torácico, disnea, hemoptisis, fiebre, llegando incluso algunos casos al shock y la
insuficiencia respiratoria. Asimismo, además de la agudeza y experiencia clínica, es
importante el contexto epidemiológico, que incluye variables como exposición, zona
geográfica endémica, factores individuales (ej. inmunosupresión) y compromiso de otros
órganos (ejemplo: en el caso de aspergillosis, presencia de sinusitis; antecedentes de
TBC (tratadas) y en el caso de blastomicosis, presencia de lesiones dermatológicas). Por
ejemplo, en el caso de la aspergiolosis, es frecuente su asociación a la tuberculosis y
otras infecciones previas, curadas, pero con secuelas cavitarias, incluyendo otras micosis
pulmonares, como la histoplamosis. pudiendo encontrarse en el caso de las radiografías
de tórax variados cuadros, como lesiones inflamatorias de forma neumónica o
bronconeumónica, infiltrados miliares, nódulos, cavitación, calcificación, reacción
pleural, adenopatías hiliares; además, la clásica imagen del aspergiloma (fungus ball,
micetoma) no siempre está presente en la radiología de aspergilosis pulmonar; así como
tampoco, en el caso de histoplasmosis pulmonar, no siempre se aprecia las típicas
calcificaciones, ni es tampoco ello la única causa de calcificación en el pulmón .

Debido a este cuadro inespecífico, es de suma importancia la ayuda diagnóstica por

pruebas de laboratorio, siendo el examen microscópico directo y el cultivo microbiológico
los métodos más importantes en el diagnóstico de las infecciones por hongos. Sin
embargo, estos métodos requieren personal altamente entrenado para la observación
directa del agente en preparaciones microscópicas, así como medidas de bioseguridad
adecuadas para el manejo de los aislamientos, dado que las esporas de los hongos
dimorfos en fase micelial, son altamente infectivas. Además, otro inconveniente es su
baja sensibilidad en esputo y las limitaciones de los establecimientos de salud para
acceder a un espécimen más conveniente (lavado bronquial, lavado bronquioloalveolar
o biopsia).

Además que, en el caso del examen y cultivo de esputo, es importante considerar

también la forma de recojo de las muestras, dado que por ejemplo estas muestras no
tienen valor si previamente no se realiza un aseo bucal, o si estas no se procesan en las
dos primeras horas de recogida la muestra, situación difícil de realizar en algunas zonas
del país, donde el apoyo de laboratorio no se encuentra cercano.

A ello, hay que agregar que, en el caso del cultivo, para confirmar el diagnóstico
micológico se necesita entre 3 a 6 semanas.

Para apoyar el diagnóstico micológico, se ha desarrollado algunos marcadores

serológicos confiables, siendo las técnicas más usadas actualmente la determinación de
precipitinas (anticuerpos), LPA (antígenos circulantes), fijación de complemento e
inmunodifusión. Basàndose en las características epidemio-lógicas de los pacientes
destaca que Rupa rupa (Tingo María) informa la mayor cantidad de casos, ello
probablemente relacionado a que esta ciudad ostenta un reconocido atractivo turístico a
nivel nacional e internacional, al ser una de las ciudades que está rodeada por la mayor
cantidad de cuevas naturales del mundo, siendo la más conocida la denominada Cueva
de las Lechuzas. Esta cueva es el principal y más visitado atractivo turístico de la zona,
habiendo sido también explorada; en cerca de 405 metros de largo, se ha constatado
vida en los primeros 265 metros, mayormente habitado por aves como el guacharo
(Steatornis caripensis) y Ara sp. y que se comportan como vectores de esporas
de Histoplasma capsulatum .

En los últimos años, los patógenos multiresistentes han emergido como una constante
preocupación dado que son responsables de un aumento en la morbi mortalidad de los
pacientes ingresados en los hospitales, y ocasionan gran aumento en los costos de salud por
la prescripción de medicamentos más caros y la prolongada estancia hospitalaria. Lo
novedoso es que no sólo se trata de bacterias sino también de hongos, como la levadura como
es la Candida auris.

Actualmente estamos frente a un cambio constante y continuo del panorama

epidemiológico de la resistencia de levaduras a antifúngicos, relacionado con el tipo de
huésped, la etiología de la enfermedad, el microorganismo involucrado y sus
mecanismos de resistencia, haciendo más complicado el manejo de los pacientes con
candidemia. Para tal situación, el obtener un diagnóstico precoz, caracterizar las
especies de Candida y detectar la resistencia fúngica a drogas, se constituyen en
herramientas básicas, para el control de esta micosis invasora. Actualmente contamos
con métodos fiables para realizar estudios de sensibilidad antifúngica, hecho importante
en la vigilancia epidemiológica local y regional, pues permiten conocer el perfil de
sensibilidad y la distribución de especies, para instaurar el tratamiento adecuado.
CANDIDIASIS CANDIDA AURIUS

ASPERGILLUS HISTOPLASMA CAPSULATUM

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