Places Hemotorax

ESCUELA DE ENFERMERIA FLORENCIA NIGHTINGALE
CRUZ ROJA MEXICANA, DELEGACION MORELOS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
FISIOPATOLOGIA DEL HEMOTORAX
DEFINICION:
Hemitórax se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural; no

obstante, podemos encontrar líquido pleural de aspecto hemático durante la
evaluación inicial de casos con derrame pleural. Cabe hacer mención, un nivel de
hematocrito igual o mayor al 5% es suficiente para dar la apariencia hemática al
líquido pleural; en estos escenarios, el diagnóstico de hemitórax se establece
cuando el hematocrito en el líquido pleural corresponde a un valor igual o mayor
al 50% del hematocrito de sangre periférica.
La identificación de los factores de riesgo que permitan distinguir los derrames
hemorrágicos del hemotórax son cruciales para argumentar diagnósticos
diferenciales.
El trauma contuso es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad a nivel

mundial. En México, con base en cifras de la Organización Panamericana de la
Salud, fallecen anualmente 24 mil personas como consecuencia de accidentes de
tránsito con una tasa de 14.4 decesos por 100,000 habitantes, ocupando el 7º
lugar a nivel mundial. Datos de centros especializados en atención de pacientes
con trauma, informan que 1 de cada 4 muertes ocurren por lesiones de la caja
torácica, de los cuales, 70% son ocasionados por accidentes de vehículos con
motor. Además, 60% de los casos reportados con politrauma presentan lesiones
en el tórax.
Se ha informado previamente la existencia de un incremento gradual en la
asociación entre el número de costillas fracturadas con el desarrollo de hemotórax
(6% sin fracturas costales, 24% con 1-2 fracturas y 81% con más de 2 fracturas).
Otras causas de hemotórax traumático incluyen:
1. Caídas de altura,
2. Lesiones por mecánica de aplastamiento del tórax
3. Heridas por arma de fuego ó arma blanca que penetren el tórax.
La etiología iatrogénica representa la segunda causa de hemotórax. Los

factores de riesgo reconocidos incluyen:
1. Colocación de un acceso vascular (subclavia o yugular).

2. Punciones pleurales diagnósticas o terapéuticas.
El hemotórax espontáneo ocurre con menor frecuencia y generalmente es

secundario a tumores malignos, uso de anticoagulantes,
anormalidades congénitas de la vasculatura pleuropulmonar,
endometriosis pulmonar, tromboembolismo con infarto pulmonar,
neumotórax con adherencias pleurales (crónicos) y anormalidades
hematológicas como la hemofilia.
Las neoplasias más comunes asociadas al hemotórax incluyen:
schwanomas de la enfermedad de von Recklinghausen y los tumores que
se originan de tejidos blandos como sarcomas ó angiosarcomas. El cáncer
de pulmón es una causa rara de hemotórax, incluso cuando hay compromiso
pleural.
Los casos relacionados con anticoagulación son muy raros y la mayoría de

las veces ocurren dentro de la primera semana de tratamiento Finalmente,
entre las causas vasculares podemos hacer una subdivisión con base en el
tipo de circulación; las vinculadas con la circulación mayor e incluyen
disección o ruptura aórtica (principal causa espontánea vascular), laceración
de vasos intercostales, ruptura de adherencias pleurales, lesión
diafragmática o de estructuras vasculares del mediastino, heridas por arma
de fuego o arma blanca que penetren el tórax y lesiones por efecto de

aceleración-desaceleración de gran impacto (3,6,9,10) Por otro lado, entre
las relacionadas con la circulación menor, la causa más frecuente es la
lesión de la vasculatura del parénquima pulmonar.
CUADRO CLÍNICO
Los síntomas y signos varían dependiendo de la causa, el volumen y velocidad de

acumulación. En el hemotórax traumáticos agudos predominan las
manifestaciones hemodinámicas (taquicardia, choque hipovolémico) y la presencia
de dolor torácico. Por otro lado, casos de hemotórax no traumáticos manifiestan
con mayor frecuencia disnea. En ambos escenarios clínicos existen signos de
ocupación pleural. La adición de contusión pulmonar genera signos de
consolidación.
En el hemotórax espontaneo, la historia clínica y examen físico pueden orientar
hacia la etiología. Por ejemplo, antecedente de hemoptisis (tiene relación con
malformaciones arteriovenosas), uso previo de medicamentos (antiagregantes
plaquetarios, anticoagulantes), tendencia al sangrado por coagulopatia (asociación
con epistaxis, hematuria, derrames articulares), periodicidad de los derrames
(asociación con los ciclos menstruales en endometriosis pleural) entre otros.
DIAGNÓSTICO
Con base en la frecuencia de la entidad clínica, la sospecha de hemotórax debe

considerarse en todo paciente que ingresa al servicio de urgencias con
antecedente reciente de herida penetrante en tórax y/o trauma torácico ó
toracoabdominal.
Cabe recordar, el diagnóstico definitivo se obtiene con la cuantificación del

hematocrito en el líquido pleural. No obstante, podemos respaldarnos de métodos
auxiliares para el diagnóstico.
Radiografía de tórax.
Es el estudio inicial de todo paciente con

trauma torácico y sospecha de hemotórax.
Se recomienda obtener proyecciones
postero-anteriores, dado que resulta más
complejo la evaluación con el paciente en
decúbito supino, asimismo, puede
subestimarse el volumen del hemotórax.
En la fase aguda, los hallazgos son compatibles con derrame pleural, es decir,
existe borramiento del ángulo costodiafragmático, elevación del hemidiafragma
comprometido, desplazamiento del mediastino al hemitórax contralateral a la
lesión, entre otros. Por otro lado, en las formas crónicas existen cambios
propiamente en la pleura y las opacidades que se generan del compromiso
pueden orientarnos a la presencia de loculaciones. Cabe recordar que se necesita
un volumen de 200 ml en el espacio pleural para borrar el ángulo costofrénico en
la radiografía posteroanterior del tórax en posición vertical.
Las radiografías laterales en bipedestación o en decúbito lateral son más

sensibles para detectar derrames pequeños (50-100 ml).
Adicionalmente la radiografía del tórax permite detectar lesiones que orientan
hacia la etiología del hemotórax, entre ellas: lesiones óseas y ensanchamiento
mediastinal.
Ultrasonido.
Es el estudio de imagen empleado por centros con experiencia en trauma durante

la evaluación inicial de todo paciente con sospecha de hemotórax; particularmente
resulta útil y confiable en situaciones clínicas que imposibilitan el traslado del
paciente a estudios como tomografía de tórax. Brooks y colaboradores, analizaron
61 pacientes con trauma de tórax con el objetivo de establecer la confiabilidad del
ultrasonido torácico, documentando una sensibilidad del 92% y especificidad del
100%. Sin embargo, otros autores han informado algunos límites del ultrasonido,
particularmente, que la confiabilidad diagnóstica no es superior a la tomografía de
tórax y la falta de una imagen global de la anatomía torácica.
Tomografía axial computarizada (TAC).
La TAC es complementaria a la
radiografía de tórax.
La solicitud oportuna de la TAC
en el abordaje del paciente con
trauma moderado o grave
conlleva un incremento en el
diagnóstico de hemotórax
oculto; sin embargo, el análisis
de costo-beneficio y el impacto
clínico deberá aclararse en
ensayos clínicos subsecuentes.
Las indicaciones más apropiadas para su solicitud incluyen a) pacientes con

persistencia de opacidades en la radiografía simple de tórax después de haber
recibido manejo con drenaje pleural; b) establecer si el líquido acumulado es
significativo y c) identificación y cuantificación de colecciones localizadas en
regiones torácicas de difícil acceso para drenarse por sonda endopleural (v.gr.
región anterior o superior del tórax.
Cabe recordar, la sangre acumulada en la cavidad pleural habitualmente tiene una

densidad entre 35 y 70 Unidades Hounsfield (UH); no obstante, Oikonomou y cols.
reportan la precisión de identificar el tipo de sangre acumulada con base en la
densidad medida por TAC; en sangre no coagulada la densidad oscila de 30 a 45
UH, adicionalmente, el realce del contraste sobre una densidad homogénea
confirma la presencia de sangrado activo que resplada una intervención urgente,
por otro lado, la sangre coagulada se encuentra entre 50 y 90 UH.
En casos donde se confirma la presencia de un hemotórax oculto o de

presentación no habitual, la TAC de tórax permite evaluar su volumen; si el
diámetro es mayor a 1.5 cm de diámetro, tiene 4 veces más probabilidad de
requerir drenaje pleural.
Del mismo modo, cuando se sospechan lesiones en mediastino o parénquima
pulmonar, la TAC de Tórax ofrece información útil que facilita la toma de
decisiones (9). En casos con sospecha de fistula arteriovenosa o malformación
arteriovenosa, el abordaje diagnóstico debe incluir una angiotomografía axial
computarizada o arteriografía.
Visualizar el medio de contraste extravasado en el sitio del hemotorax sugiere

sangrado activo y es indicación de intervención quirúrgica urgente.
Análisis del líquido pleural.
Es imperativo obtener una muestra de líquido pleural en toda sospecha de

hemotórax. El procedimiento de elección es la toracocentésis. En situaciones
donde el volumen del hemotórax sea pequeño es recomendable la punción guiada
por ultrasonido.
En caso de no contar con ultrasonido, puede realizar la punción pleural

auxiliándose de una radiografía de torax en decúbito lateral, siempre y cuando la
distancia entre la línea horizontal del derrame pleural y la pared torácica sea
superior a 1 cm. Por otro lado, escenarios clínicos que presenten de manera
simultánea trombocitopenia menor a 50,000 células/mcL y desarrollen algún
hemotórax, se aconseja tratar la co-morbilidad previo al procedimiento diagnóstico.
Citología de líquido pleural.
Es útil en el abordaje diagnóstico del hemotorax secundario a etiología neoplásica;

cabe hacer mención, se recomienda solicitar marcadores de inmunohistoquimica
para aumentar el rendimiento diagnóstico (6). El análisis citológico en otras
entidades clínicas infrecuentes, como la endometriosis pleural, demuestran la
presencia de histiocitos cargados con hemosiderina y en raras ocasiones, pueden
identificarse las células del epitelio endometrial.
TRATAMIENTO
La clave del tratamiento se relaciona estrechamente con la etiología del

hemotórax.
Hemotórax agudo. El manejo inicial debe enfocarse en la identificación de
situaciones que comprometan la vida, control del sangrado y reanimación para
controlar el estado hemodinámico.
En pacientes hemodinámicamente estables y con hemotórax pequeño (volumen
menor o igual a 300 ml) puede optarse por vigilancia clínico-radiológica. Por otro
lado, pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o cuyo hemotórax tenga
volumen calculado mayor de 300 ml, deberán someterse a drenaje pleural.
La sonda debe dirigirse hacia la parte posterior del tórax para permitir el drenaje
incluso en decúbito supino. El tubo torácico recomendado oscila entre 28 y 36 Fr.
Esta sugerencia deriva del estudio de Inaba y cols. quienes incluyeron 293
pacientes con hemotórax agudo tratados en un centro de trauma. No observaron
diferencias en eficacia del drenaje, tasa de complicaciones o escala análoga del
dolor, cuando se utiliza un calibre 28-32 Fr versus 36-40 Fr.
Al igual que otros escenarios clínicos donde se emplea rutinariamente el drenaje

pleural, en casos con hemotórax agudo secundario a trauma se ha reportado la
eficacia del drenaje al utilizar un catéter venoso central comparado con la sonda
endopleural, sin encontrar diferencias en la evolución del drenaje.
Cabe destacar, los autores consideramos que esta información debe emplearse
con cautela, dado que, deriva de un ensayo que requiere reproducirse previo a
poder sugerir el uso rutinario.
En casos secundarios a ruptura de aneurisma aórtico, debemos enfatizar 2

aspectos:
 Realizar una TAC contrastada
 No está indicado el drenaje, dado que puede favorecer la exanguinación.
La utilidad del drenaje pleural se circunscribe a los siguientes puntos:

Evacuar la sangre del espacio pleural disminuyendo la posibilidad de empiema y/o
fibrotóraX
 Detener la hemorragia del parénquima o laceraciones pleurales por
 Interposición de superficies pleurales al crear un taponamiento y
 Proporcionar una medición cuantitativa del sangrado.
Después de colocar la sonda endopleural, se sugiere realizar una radiografía

simple con el objetivo de identificar la posición del tubo torácico (específicamente
para ratificar la colocación dentro del espacio pleural) ; asimismo, poder
identificar anormalidades intratorácicas previamente no visualizadas por el
hemotórax (3,9).
Cabe hacer mención, que 80-90 % de los casos resuelven el hemotorax con la
colocación de drenaje pleural.
Hemotórax masivo.
Es una indicación de intervención quirúrgica. La definición de hemotórax masivo

incluye: a) cuantificación de un volumen de sangre igual o mayor a 1.5 litros
inmediatamente posterior a la colocación del drenaje pleural ó b) sangrado
cuantificado en el drenaje a ritmo de 200 ml/hora por 4 horas consecutivas. No
obstante, el estado hemodinámico es la condicionante principal para definir el
mejor momento de la cirugía. La ruta de resolución sugerida es vía toracotomía
anterior; no obstante, centros con gran experiencia sugieren el empleo de video-
toracoscopía asistida (VATS).
Trombolíticos intrapleurales.
Los trombolíticos intrapleurales han demostrado su utilidad en derrame

paraneumónico complicado y/o empiema. En casos con hemotórax, pueden ser
utilizados para mejorar el drenaje cuando se documenta la fase de coagulación,
pero la evidencia es limitada; los estudios disponibles se han realizado del 1º a los
30º días después de la colocación de drenaje pleural con resultados satisfactorios;
sin embargo, otros autores los recomiendan en el periodo subagudo (durante los
primeros 6 a 13 días de evolución); la evidencia es controversial, dado que, los
resultados provienen de series de casos pequeñas que carecen de controles y han
mostrado dificultades para medir la mejoría del hemotórax con la intervención
propuesta.
Por ello, se les considera como tratamiento de segunda línea con enfoque en
pacientes que tienen riesgos significativos de someterse a un procedimiento
quirúrgico. Entre los tromboliticos sugeridos se encuentran estreptoquinasa
(250,000 UI/dosis), uroquinasa (100,000 UI/dosis) y activador tisular del
plasminogeno (t-PA, lteplase, 50 mgs diluidos en 100 ml de solución salina
0.9%/dosis); todos pueden indicarse cada 24hrs y permanecer en cavidad pleural

durante un tiempo máximo estimado de 4 horas. No se han observado diferencias
entre estreptoquinasa o uroquinasa.
El tiempo de tratamiento varia de 2-10 días, no obstante, la mayoría de los

estudios se han llevado a cabo con 5 días y resultados satisfactorios. La tasa de
éxito, definida como ausencia de síntomas y resolución de imagen radiográfica de
hemotorax puede llegar a ser hasta del 90% en algunas series.
Antibióticos. El uso de antibióticos como profiláxis en hemotórax es un tema para

discutir. La mejor evidencia disponible respalda el uso para la prevención de
empiema en los casos con hemotórax secundario a trauma penetrante que
requirieron la colocación de sonda pleural. La selección del antibiótico debe estar
dirigida a las patógenas causales más frecuentes (en general, bacterias gram
positivas).
El tiempo recomendado no se ha definido con exactitud, puede optar por 24hrs o

hasta el retiro de la sonda.
Embolización. Es una estrategia terapéutica reservada para casos de hemotórax
secundario a anomalías vasculares.
COMPLICACIONES
Todo hemotórax debe ser evacuado en el momento del diagnóstico. El retraso en

el manejo favorece la organización del coagulo, como consecuencia, la pleura se
adhiere a la superficie pulmonar dificultando la resolución. Se estima que este
proceso ocurre a partir del 7º día, tiempo en el que existe proliferación de
fibroblastos estimulando la sobreproducción de matriz extracelular que engrosa la
membrana del coágulo.
Hemotórax retenido o “coagulado”. Se define como la presencia de sangre en la
cavidad pleural que no pudo evacuarse a través del drenaje convencional, del
mismo modo, persiste visible la zona opaca o densa en la radiografía o TAC del
tórax respectivamente.
Esta complicación se presenta en 5% de los pacientes que ingresan por

hemotórax traumático o hemoneumotorax; asimismo, es considerado el factor de
riesgo principal para el desarrollo de empiema.
Los centros con mayor experiencia en el manejo de hemotórax establecen que se

requiere un volumen estimado mediante TAC de tórax de 500 ml para decidir la
evacuación quirúrgica del hemotórax retenido (12,35). Por otro lado, sugieren un
manejo conservador en los casos donde el volumen estimado es igual o menor de
300 ml.
La estrategia quirúrgica de elección en la actualidad para el drenaje de hemotórax

coagulado es la VATS (24,35,36). La justificación para emplear VATS como
estrategia principal incluye:
Disminución de la estancia intrahospitalaria.
Menor costo de atención hospitalaria y 3) menor frecuencia de toracotomía por

persistencia del hemotórax.
Inclusive, existen reportes donde se ha empleado VATS en adultos mayores con
resultados satisfactorios, por lo tanto, la edad no es un factor que contraindique el
procedimiento.
El procedimiento de toracotomía se reserva para casos no resueltos por VATS o

coexistencia de atrapamiento pulmonar (fibrotórax).
Empiema. En etapas tempranas únicamente podemos encontrar la presencia de

un exudado sin un predominio claro de la celularidad (15 a 30% de los casos); se
recomienda que durante la obtención del líquido pleural mediante toracocentésis
se lleven a cabo tinciones de gram y cultivos para descartar la posibilidad de

infección.
La tasa de empiema secundario a hemotórax es del 5%; no obstante, se

incrementa entre 28 y 33% en los casos con hemotorax retenidos secundarios a
trauma. Se han identificado múltiples factores de riesgo, entre ellos: lesiones
abdominales concomitantes, drenaje pleural prolongado (mayor de 6 días),
contaminación del espacio pleural en el momento de la lesión (trauma penetrante),
estancia en unidad de cuidados intensivos, contusión pulmonar, necesidad de
laparotomía, fracturas costales, índice de gravedad de lesiones mayor a 25, casos
que requieren más de un procedimiento terapéutico (VATS, uso de tromboliticos,
colocación de un segunda sonda endopleural) (36,38). Finalmente, el desarrollo de
fibrotórax ocurre en menos del 1% de los casos con hemotórax.
VALORACIÓN
CASO CLINCO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de elaboración: 05 DE MAYO 2021 Fecha de ingreso: 03 DE MAYO 2021
Nombre: J. V. V. Genero: Masculino Edad: 32 años
Fecha de nacimiento: 27 de marzo de 1987 Peso: 75kg. Talla:1.70cm
Nº de cama: 224 Nº Exp: N/A Escolaridad: Primaria Lugar de procedencia:

México
Familiar responsable: Esposa
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:
Crónico degenerativo, oncológicas, cardiacos, renal, pulmonar infeccioso,

psiquiátricos, psicológicos, interrogados y negados.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Médicos:
Crónico degenerativo: Negados
Quirúrgico: 1
Traumáticos: FX de cubito hace 10 años con tratamiento conservador

Transfusiones: Negadas
Alergias: Negadas
Tabaquismo: Negados
Alcoholismo: Positivo, inicio a los 13 años cada semana llega en estado de

embriaguez
ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Habita en casa: Renta Construida con piso de: Tierra Muros de: Tabique y
techo de: lamina Cuenta con: electricidad, fosa séptica Tiene: 2 habitaciones
para dormir.
No Convive con animales. Ingiere 2 alimentos al día. Cepillo dental 2 día.

Esquema de vacunación se desconoce. Fecha de nacimiento: 27/marzo/1987.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual el día 03 de mayo del 2021 aproximadamente a las

01:30 am. Al estar en vía publica ingiriendo bebida alcohólica, refiere ser agredido
por terceras personas por proyectil arma de fuego, refiere al acudir a su domicilio
posterior al altercado, es traído por sus familiares a nosocomio, a su llegada se le
realiza estudios laboratorios y gabinete el cual se encuentra con Hemotórax, se le
coloca sonda endopleural y se realiza TAC toracoabdominal, en el cual se
encuentra con líquido por lo que pasa a quirófano.
SIGNOS VITALES DE 03 de mayo 2021
Temperatur Frecuencia Frecuencia Respiratoria Tensión Arterial

a cardiaca
37.8ºC 109lpm 34 rpm 100/70
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente consiente, cooperador, orientado en sus tres esferas, cabeza y cuello sin
compromiso, pulmones con hiperventilación en base izquierda. Sonda endopleural
con gasto hemático de 140cc, cardiológico con ruidos con frecuencia e intensidad
adecuada, abdomen plano, depresible al tacto, con presencia de herida supra
infraumbilical, sin salida de material, con bordes bien afrontados, sin aumento de
temperatura ni volumen, sin datos de irrigación peritoneal, con drenaje tipo
Penrose 40 cc de gasto serohemático, genitales acordes a sexo y edad, miembros

torácicos y pélvicos íntegros sin compromiso.
SIGNOS VITALES DE 05 de Mayo 2021

Temperatur Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Tensión Arterial
a
36.2ºC 80Ipm 22 rpm 100/60
ESTUDIO RESULTADO U. DE MEDIA VALOR DE

REFERENCIA
pH 7.38 7.35-7.45
Pco2 31 mmhg
Po2 114 mmhg
Na+ 3.6 Mmol/l
K+ 0.78 Mmol/l
Calcio (ca++) 148 Mmol/l 1.22-1.23
Glucosa 5.9 mmhg
Lactato 27 Mmol/l
Hematocrito 18.3 %
HCO3 20.3 Mmol/l
HCO3 std 19.3 Mmol/l
TCO2 -6.8 Mmol/l
BEecf -6 Mmol/l
BEb 98 Mmol/l
SO2c 9.2 %
THbc 8 g/dl
DIAGNOSTICO:
 Herida por proyectil de arma de fuego doble penetrante
 Fractura de arcos costales 8 - 10 grados III
 PO LAPE lesión esplénica grado III
 Hemotórax
SE ELIGE DIAGNOSTICO DE HEMOTORX DEBIDO A QUE FUE EL ULTIMMO

DIAGNOSTICO QUE LE DIERONSIENDO ESTE EL DEFINITIVO EN SU
ESTANCIA HOSPITALARIA.
PRONOSTICO
Se reporta básicamente estable, pronóstico reservado a evolución para la vida y la
función Paciente con riesgo de infección de heridas quirúrgicas que pueda adquirir
durante su recuperación.
EVOLUCIÓN
Nota de evolución del 06 de mayo 2021
Temperatur Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Tensión

a Arterial
37.3ºC 94 lpm 24 rpm 120/80
Paciente despierto en la exploración física orientado, mucosa deshidratada, buena

coloración de tegumentos, ruidos cardiacos rítmicos, hemotórax con campo
pulmonar e hipoventilado en bases, sangrado a través de los bordes de la piel en
donde está instalada la sonda endopleural ,sonda endopleural Izquierda a succión
con gasto desde su instalación de 480cc hemático, abdomen globoso, herida
quirúrgica afrontada, limpia sin datos de infección, sin cambios cutáneo, ni
sangrado, Penrose izquierdo con gasto serohemático mínimo, peristalsis ausente,
no datos de irritación peritoneal, extremidades integras fuerza
muscular conservada.

DX. MEDICO. HEMOTORAX

RESULTADOS (NOC) CLASE
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Conocimientos sobre salud (Q)
(NANDA) DEFINICION: Incapacidad
para identificar y gestionar DOMINIO MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Mantenimiento Ineficaz de la Salud Conocimiento y conducta de salud
los problemas de salud y/o (IV)
buscar ayuda para mantener
la salud. INDICADOR MANTER AUMENTAR
ETIQUETA DX. (PROBLEMA) ETIQUETA 160316 Busca ayuda de familiares Ningún conocimiento (1) 1 4
Gestión de la salud cuando es necesario
Mantenimiento Ineficaz de la Salud Conocimiento escaso
DOMINIO 181302 Responsabilidades de los (2) 2 4
(00078) Conocimiento y conducta de salud propios cuidados para el
(IV) tratamiento actual Conocimiento moderado
FACTORES RELACIONADOS (F/R) (3)
 Deterioro en la toma de decisiones CLASE 181303 Responsabilidades de los 1 4
Conocimientos sobre salud (Q) propios cuidados para las Conocimiento sustancial
 Estrategias de afrontamiento ineficaces situaciones de en emergencias (4)
CONOCIMIENTO: RÉGIMEN
TERAPEUTICO 181316 Beneficios del tratamiento Conocimiento extenso 2 4
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (M/P) de la enfermedad (5)
 Ausencia de conductas adaptativas a los
181310 Proceso de la enfermedad 2 4
cambios del entorno.
8 20
 Ausencia de interés en la mejora de las
conductas de salud
 Conocimiento insuficiente sobre las prácticas
básicas de salud
 Incapacidad para responsabilizarse de cumplir
con las prácticas básicas de salud
 Patrón de ausencia de conductas de búsqueda
de salud
AYUDA EN LA MODIFICACION DE SI MISMO 4470
INTERVENCIONES NIC CAMPO: (3) Conductual
CLASE: (O) Terapia conductual
ACTIVIDADES
 Evaluar dolor torácico
 Monitorización del ritmo y frecuencia cardiaca
 Ayudar al paciente a identificar una meta de cambio especifica

 Valorar el nivel de conocimiento y habilidad actual del paciente en relación con el cambio deseado
 Valorar el ambiente social y físico del paciente por el grado de apoyo de conductas deseadas
 Identificar con el paciente las estrategias más efectivas para el cambio de conducta
 Ayudar al paciente a evaluar el progreso mediante la comparación de registros de la conducta previa con la conducta actual
 Animar al paciente a continuar emparejando la conducta deseada con los estímulos existentes hasta que se conviertan en algo habitual o automático.
ELABORO
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
Sue Moorhead, PhD, RN Marion Johnson, PhD, RN Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN Elizabeth Swanson, PhD, RN. (2013). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) Medición de
Resultados en Salud. Barcelona, España: Elsevier
Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN. (2013). Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Barcelona, España: Elsevier.

RESULTADOS (NOC) CLASE: Cardiopulmonar (E
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA) DEFINICION: DOMINIO: Salud fisiológica
Vías traqueo bronquiales (II) MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C secreciones abiertas, despejadas y limpias
bronquiales, mucosidad excesiva, vía aéreas artificial e para el intercambio de aire. INDICADOR
infección M/P cambios en el ritmo respiratorio, cambios en
la frecuencia respiratorio, excesiva cantidad de esputo. MANTER AUMENTAR
ETIQUETA DX. (PROBLEMA) ETIQUETA Ritmo respiratorio Ningún 1 4

conocimiento(1)
Incapacidad para eliminar las secreciones u obstrucciones Estado respiratorio: Capacidad para eliminar 2 4
del tracto respiratorio para mantener las vías aéreas permeabilidad de las vías secreciones Conocimiento
permeables (00031) respiratorias Frecuencia respiratoria escaso(2) 1 4
Profundidad de la inspiración 2 4
FACTORES RELACIONADOS (F/R) DOMINIO Conocimiento
 Prevención de las secreciones moderado(3)
 Obstrucción de las vías aéreas: mucosidad Dominio: Salud fisiológica (II) 6 12
excesiva Conocimiento
CLASE sustancial(4)
Clase: Cardiopulmonar (E) Conocimiento

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (M/P) extenso(5)
 Sonidos respiratorios adventicios
 Cambios de frecuencia respiratoria
 Cianosis
 Dificultad para respirar
 Disnea
 Producción de esputo excesiva
DOMINIO: Salud Fisiológico

INTERVENCIONES NIC
Fisioterapia respiratoria CLASE: Cardiopulmonar(E)
ACTIVIDADES
 Determinar si existen contraindicaciones a la fisioterapia pulmonar.

 Determinar los segmentos pulmonares que necesitan ser drenados. Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha derenarse con la posición más alta. Utilizar
almohada para dar la posición determinada.
 Practicar percusión y vibración con drenaje pulmonar.
 Auscultar los sonidos respiratorios antes aspiración
ELABORO
Sue Moorhead, PhD, RN Marion Johnson, PhD, RN Meridean L. Maas, PhD, RN, FAAN Elizabeth Swanson, PhD, RN. (2013). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)
Medición de Resultados en Salud. Barcelona, España: Elsevier

RESULTADOS (NOC) CLASE: Cardiopulmonar (E)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA) DOMINIO: Salud fisiológica
DEFINICION: Gravedad de (II) MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Susceptible de tener un aporte sanguíneo inadecuado los signos y síntomas de un
para los tejidos corporales que puede conducir a una flujo sanguíneo inadecuado
disfunción celular que constituya una amenaza para la para la perfusión de tejidos, INDICADOR
vida, que puede comprometer la salud. debido a una fuerte MANTER AUMENTAR
disminución de volumen de
fluido intravascular.
ETIQUETA DX. (PROBLEMA) ETIQUETA (024003) Disminución de la Ningún 2 4
presión arterial sistólica conocimiento(1)
Riesgo de shock 00205 Severidad del shock: (042005)Aumento de la 2 4
hipovolémic frecuencia cardíaca Conocimiento
FACTORES RELACIONADOS (F/R) (042008)Disminución del escaso(2) 1 4
DOMINIO oxígeno arterial
 Hipotensión (042007)Cambios Conocimiento 1 4
 Hipovolemia Salud fisiológica (II) respiratorios moderado(3)
 Hipoxemia 6 16
 Hipoxia – CLASE Conocimiento
 Infección sustancial(4)
 Sepsis Cardiopulmonar (E)
Conocimiento
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
extenso(5)
(SRIS)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (M/P)

N/A
INTERVENCIONES NIC DOMINIO: Salud Fisiológico CLASE: Cardiopulmonar(E)
ACTIVIDADES
MANEJO DEL SHOCK 4250


 Monitorizar los signos vitales.
 Proporcionar VMI y manejar vías aéreas artificiales
 Canalizar y mantener vías venosas (subclavia y 2 periféricas de gran calibre)
 Extraer analítica, pruebas cruzadas y cursar.
 Administración de líquidos cristaloides.
 Observar si existe hemorragia externa.
 Controlar la tendencia de los parámetros hemodinámicos.
 Vigilar los niveles de glucosa en sangre y tratar los niveles anormales.
 Realizar sondaje vesical y medir la diuresis
MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA 3350

 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
 Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
 Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stones, respiración apnéustica, Biot y
esquemas atáxicos.
 Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
 Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral.
 Anotar la ubicación de la tráquea.
 Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
 Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
 Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
ELABORO:
Fuentes Guerra Marco Hiram
Flores Hernández Juan Miguel
DX. MEDICO. HIPERTENSIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Respuesta
(NANDA) cardiopulmonar/cardiovascular
DEFINICION: Movimiento de MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Patrón respiratorio ineficaz (0032) entrada y salida de aire en los DOMINIO
pulmones.
Salud Fisiológica (II)
MANTER AUMENTAR
INDICADOR
ETIQUETA DX. (PROBLEMA) ETIQUETA ( 040301) Frecuencia Ningún 2 4
Estado respiratorio ventilación Respiratoria conocimiento(1)
(0403) (040302) Ritmo Respiratorio 2 4
La inspiración e espiración no proporciona una ventilación Conocimiento
adecuada (040309) Utilización de los escaso(2) 1 4
DOMINIO músculos accesorios.
Conocimiento
FACTORES RELACIONADOS (F/R) Salud Fisiológico (00411) Retracción Torácica moderado(3) 1 4
 Ansiedad (II)
 Fatiga (030414) Disnea del esfuerzo Conocimiento 2 5
 Hiperventilación sustancial(4)
 Obesidad CLASE
 Dolor Conocimiento
Cardiopulmonar extenso(5)
(E)
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (M/P)
N/A
 Alteraciones en la profundidad respiratoria
 Movimientos torácicos
 Disnea
 Taquicardia
 Uso de los músculos accesorios para respirara
INTERVENCIONES NIC DOMINIO: Salud Fisiológico CLASE: Cardiopulmonar(E)
MONITORIZACIÓN VENTILATORIA(3350)
 Vigilar la frecuencia,ritmo,profundidad y esfuerzo de las respiraciones

 Controlar el esquema de repiracion, bradipnea, taquipnea, hiperventilación.
 Observar si hay fatiga muscular diafragmática(movimientos paradójicos)
 Observar si aumenta la tranquilidad ,ansiedad o falta de aire
 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoren o empeoren.
AYUDA A LA VENTILACIÓN (3390)

 Mantener la vía aérea permeable
 Colocar al paciente que alivie la disnea
 Fomentar una respiración lenta y profunda
 Auscultar sonidos respiratorios, tomando nota de las zonas de disminución o ausencia de ventilación y presencia de sonidos extraños
 Observar si hay fatiga muscular respiratoria
 Enseñar técnicas de respiración
ELABORO:


DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Conocimientos sobre salud
(NANDA) DEFINICION: Grado de (S)
conocimiento transmitido MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
Perfusión tisular cerebral inefectiva de tipo cardiopulmonar sobre la enfermedad cardíaca, DOMINIO
r/c con interrupción del flujo arterial m/p dolor torácico, su tratamiento y la prevención Conocimiento y conducta de
disnea dolor inminente de muerte. de la pro agresión de la salud (IV)
enfermedad y las MANTER AUMENTAR
complicaciones. INDICADOR
ETIQUETA DX. (PROBLEMA) ETIQUETA (183003) Signos y síntomas Ningún 2 4
Control de la enfermedad de empeoramiento de la conocimiento(1)
RIESGO DE PEREFUSION TISULAR CEREBRAL cardíaca enfermedad
INSUFCIENTE (00201)  Enzimas cardiacas Conocimiento
 Fracción de eyección escaso(2)
FACTORES RELACIONADOS (F/R) DOMINIO (183005) Estrategias para 2 4
 Terapia trombolica Conocimiento y conducta de reducir los factores de riesgo Conocimiento
 Riesgo de la disminución de la perfusión cerebral salud (IV)  Hallazgos EKG moderado(3)
(183022) Estrategias para 1 4
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS (M/P) CLASE controlar el estrés Conocimiento
N/A Conocimientos sobre salud 183021 Efectos terapéuticos sustancial(4) 2 4
(S) de la medicación
(261022) Limita la ingesta de Conocimiento 2 4
grasas saturadas extenso(5)
9 20
DOMINIO: Salud Fisiológico
INTERVENCIONES NIC
CLASE: Cardiopulmonar(E)
 Evaluar dolor torácico

 Monitorización del ritmo y frecuencia cardiaca
 Administración de medicamentos antitromboticos cada 6hrs.
 Considerar la cultura del paciente al fomentar actividades de autocuidado
 Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado
ELABORO

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ESCUELA DE ENFERMERIA FLORENCIA NIGHTINGALE

CRUZ ROJA MEXICANA, DELEGACION MORELOS

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