Boletín Farmacoterapéutico

de Castilla-La Mancha

Vol. XXII, N.º 2 Año 2.021

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA MIGRAÑA

Gómez Lluch MT1, De la Calle Riaguas B.2
1
Servicio de Farmacia Hospital General Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real
2
Servicio de Farmacia Hospital Nuestra Señora del Prado, Talavera de la Reina, Toledo

SUMARIO
1. Introducción.
2. Tratamiento de primera línea:
- Tratamiento farmacológico sintomático, preventivo y
cefalea por abuso.
- Medidas no farmacológicas.
3. Migraña refractaria al tratamiento de 1ª línea:
- Toxina botulínica.
- Nuevos fármacos biológicos: eficacia, seguridad y
lugar en terapéutica.
4. Conclusiones.

Las cefaleas se han considerado siempre un importante problema de salud, debido al gran impacto que suponen
tanto a nivel personal como socioeconómico. Además, su alta prevalencia y la refractariedad al tratamiento suponen
una limitación en el desarrollo de las actividades habituales de quienes las padecen. Actualmente son un tema de
interés debido a la aparición de terapias novedosas ya aprobadas por la Agencia Europea del Medicamento.

1. INTRODUCCIÓN
La migraña es un trastorno neurológico muy frecuente que representa uno de los principales motivos de asistencia
al neurólogo y el principal motivo de consulta neurológica para el médico de Atención Primaria. Se caracteriza por
episodios incapacitantes de dolor de 4 a 72 horas que se acompañan de hipersensibilidad a estímulos ambientales y
síntomas gastrointestinales y autónomos. El dolor es de intensidad moderada o severa, pulsátil, unilateral y puede ir
asociado a náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia1.2.

Incidencia y prevalencia. La migraña es la sexta enfermedad más prevalente en todo el mundo, siendo la primera
causa de discapacidad en menores de 50 años3. La edad de inicio se sitúa entre los 15 y 30 años, afectando a edades
productivas entre los 22 y 55 años, y disminuyendo a partir de los 50 años de edad2,3. La prevalencia anual global
ronda el 11-12% y es aproximadamente tres veces más frecuente en mujeres que en hombres3. En España afecta a
un 12-13% de la población, siendo la enfermedad neurológica más prevalente. Aproximadamente, el 80% de las
personas que padecen esta enfermedad en España son mujeres4,5.

Fisiopatología. La migraña es un trastorno cerebral neurovascular complejo que afecta a áreas del cerebro, corticales,
subcorticales y del tronco cerebral. Los desencadenantes envían señales hacia núcleos del tronco del encéfalo (locus
coeruleus y núcleos del rafe), activando el sistema trigémino-vascular, constituido en su porción aferente por el
nervio trigémino y en la eferente por el nervio facial. Al activarse las terminaciones de este sistema, se dilatan los
vasos craneales sensibles al dolor y se liberan neuropéptidos alógenos, sobre todo el péptido relacionado con el gen
de la calcitonina (CGRP por sus siglas en inglés), que inducen su inflamación estéril, produciendo el dolor migrañoso
propiamente dicho (Esquema 1)6.

•1•
 Esquema 1: Fisiopatología de la migraña.

Adaptado de 6. CGRP: péptido relacionado con el gen de la calcitonina, VIP: péptido intestinal vasoactivo

Manifestaciones clínicas. La migraña es una entidad crónica que cursa en forma de crisis o ataques. Dentro de los
ataques de migraña se pueden diferenciar cuatro fases:5,7,8

• Fase prodómica: se origina entre 24 y 48 horas antes de la aparición de la cefalea. Los síntomas más frecuentes
suelen ser ansiedad, irritabilidad, sonofobia, tristeza, bostezos y dolor de cuello.
• Fase del aura: déficits neurológicos que se dan entre 5 y 60 minutos previos a la cefalea. El aura más frecuente
es el visual y menos frecuentes los de tipo sensorial, verbal o motor.
• Fase de cefalea y otros síntomas, o propiamente migraña: suele durar de 4 a 72 horas.
• Fase de resolución: ocurre tras la desaparición del dolor, está caracterizada por síntomas similares a los de la
fase prodrómica y dura menos de 24 horas.

Diagnóstico. El diagnóstico de la migraña es puramente clínico y no existe marcador asociado1,8. Se define migraña
crónica (MC) como aquélla que aparece durante 15 días o más al mes durante más de tres meses y que, al menos
durante 8 días al mes, presenta características de cefalea migrañosa. Por otra parte, la migraña episódica (ME) se
define como la cefalea migrañosa que aparece entre 1 y 14 días al mes.

En la migraña se considera de vital importancia medir criterios subjetivos como la valoración de la calidad de vida,
que posteriormente nos ayudará a seleccionar el mejor tratamiento y conocer la evolución del paciente. Para ello
se han desarrollado multitud de escalas genéricas y específicas de calidad de vida y discapacidad, que deben ser
integradas en la práctica clínica de rutina ya que aportan una información complementaria.

Desencadenantes o factores de riesgo. Se han identificado numerosos factores de riesgo que pueden predisponer al
desarrollo de MC, los más destacables se desarrollan en la siguiente tabla:

Tabla 1: Factores de riesgo para la migraña5,7.

No modificables Modificables
• Sexo femenino • Estrés
• Etnia caucásica • Trastornos de sueño (insomnio, apnea del sueño)
• Predisposición genética • Abuso de medicación (opiáceos)
• Estatus socioeconómico y nivel educativo bajo • Abuso de alcohol y cafeína
• ≥ 10 días de episodios de cefalea/mes • Alimentos y bebidas ricos en tiramina
• Antecedentes de lesiones en cabeza y cuello • Omisión de las comidas
• Menstruación • Baja eficacia del tratamiento de la migraña aguda
• Presencia de alodinia cutánea • Cambios bruscos de la presión atmosférica
• Otras patologías dolorosas asociadas • Altitudes elevadas

•2•
La migraña se asocia también a una serie de procesos patológicos (Tabla 2). El reconocimiento y el tratamiento de
estas comorbilidades pueden dar como resultado un mayor índice de éxito en su tratamiento5.

Tabla 2: Comorbilidades asociadas a la migraña5.

Psiquiátricas Cardiovasculares Respiratorias Otras

Ansiedad Obesidad Alergia Artritis
Depresión Cardiopatía Asma Dolor crónico
Trastorno bipolar Ictus Bronquitis Disfunción
Trastornos circulatorios Enfisema/broncopatía de la articulación
Sinusitis temporomandibular

Evolución. En la mayoría de los casos la MC es el resultado de la evolución o complicación de la ME, pero puede
existir MC de novo como forma de debut1,5. La incidencia de transformación de ME a MC es de un 3% anual4,5,9.
En general, esta progresión suele producirse por el aumento de la frecuencia de las crisis de migraña, aunque en
algunos pacientes esta progresión puede ser abrupta. Afortunadamente, entre los pacientes con formas crónicas,
aproximadamente un 25% evoluciona después de dos años hacia una forma episódica o la cefalea desaparece7.

Carga de la enfermedad. El Atlas de Migraña en España 2018 recoge que más de la mitad de los pacientes con ME
y el 70% de aquellos con MC, tienen un grado de discapacidad grave o muy grave5. Esto supone consecuencias en el
ámbito familiar, social, laboral y económico.

En el caso de la migraña el cálculo de los costes resulta complejo. Los costes indirectos más importantes son la
disminución de la productividad laboral y la incapacidad temporal10. A estos habría que sumar los intangibles
producidos en el entorno, la esfera familiar, los relacionados con el dolor, ansiedad y gestión de las emociones.
Teniendo en cuenta costes directos, indirectos y la pérdida de productividad laboral, el coste/paciente/año en España
en 2017 ascendieron a 12.970,08 € para la MC y 5.041,38 para la ME5.

2. TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

La terapia farmacológica, considerada el pilar del tratamiento, incluye fármacos de primera línea y profilácticos,
además de terapias no farmacológicas de forma concomitante.

2.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Las crisis de migraña deben tratarse siempre y de forma rápida y escalonada, eligiéndose el fármaco que menos
contraindicaciones tenga, según las características y comorbilidades del paciente y la gravedad de la crisis. Se
fundamenta en el tratamiento agudo y de profilaxis4,9.

2.1.1. Tratamiento agudo o sintomático

El objetivo es eliminar o reducir de forma significativa la intensidad de la cefalea y otros síntomas. El tratamiento es
más eficaz si se inicia tan pronto como el paciente identifique la cefalea migrañosa9.

En las crisis leves-moderadas están indicados altas dosis de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), utilizándose
el ácido acetil salicílico e ibuprofeno en primera línea11 (tabla 3), así como fármacos coadyuvantes con acción
antiemética/procinética cuando la cefalea esté asociada a náuseas y vómitos. Se puede considerar la utilización de
paracetamol a dosis de 1 g en pacientes que no puedan utilizar otros tratamientos. Las combinaciones de analgésicos
y los opioides no están recomendados1,4. Los ergóticos no se recomiendan en los pacientes migrañosos de novo,
fundamentalmente por su menor eficacia y peor perfil de seguridad1,5,7.

•3•
 Tabla 3: Medicación sintomática recomendada para crisis leves-moderadas de migraña5,9,12.
Vía
Fármaco % pacientes libres de dolor Dosis mantenimiento/día Dosis máx/día
administración
Ác. acetilsalicílico 23,8% 900-1.000 mg 4.000 mg Oral
Ibuprofeno 26,2% 400-1.200 mg 2.400 mg Oral
50-100 mg 150 mg Oral
Diclofenaco 24,7% 100 mg 150 mg Rectal
75 mg 150 mg Intramuscular
Naproxeno 16% (32,5% asociado a sumatriptán) 500-1.000 mg 1.500 mg Oral

En las crisis moderadas-graves las guías clínicas recomiendan el uso de triptanes como tratamiento de elección, por
su rapidez de acción y buen perfil de seguridad. En la actualidad disponemos de siete triptanes (tabla 4), entre los
cuales la primera opción es sumatriptán, valorándose el resto si éste resulta inefectivo11. Se recomienda cambiar de
uno a otro cuando fracasa en tres ataques de migraña. En pacientes con crisis intensas se debe valorar combinar el
triptán con un AINE, y entre ellos hay más evidencia de eficacia en la combinación de sumatriptán con naproxeno11.
Los triptanes causan vasoconstricción, por lo que no se recomiendan en pacientes con enfermedad cardiovascular.12

Tabla 4: Triptanes comercializados para crisis moderadas a graves4,7,9.

Fármaco Presentación Inicio de acción Dosis Dosis máx/día
Comprimidos 50 mg 30 min 50-100 mg 300 mg
Sumatriptán Spray nasal 10 y 20 mg 15 min 10-20 mg 40 mg
Inyeccion subcutanea 6 mg 10 min 6 mg 12 mg
Comprimidos 2,5 mg 1h 2,5-5 mg 10 mg
Zolmitriptán Bucodispersable 2,5 y 5 mg 1h 2,5-5 mg 10 mg
Aerosol nasal 5 mg 10-15 min 5 mg 10 mg
Comprimidos 10 mg 30 min 5-10 mg 20 mg
Rizatriptán
Dispersables 10 mg 30min 5-10 mg 20 mg
Almotriptán Comprimidos 12,5 mg 30 min 12,5 mg 25 mg
Eletriptán Comprimidos 20 y 40 mg 30 min 20-40 mg 80 mg
Naratriptán Comprimidos 2,5 mg 2h 2,5 mg 5 mg
Frovatriptán Comprimidos 2,5 mg 1h 2,5 mg 5 mg

Se debe evitar el uso de AINES y paracetamol más de 15 días al mes, y el uso de triptanes más de 105,9.

La administración de oxígeno hipérbarico tiene escasa evidencia en el tratamiento sintomático de la migraña aguda,
sin embargo, algunos ensayos han demostrado que puede ser útil si se usa a 10-15 litros/min.5,13.

2.1.2. TRATAMIENTO PREVENTIVO

Los objetivos del tratamiento preventivo son reducir la frecuencia de las crisis, su intensidad y duración, y prevenir
la progresión de ME a MC. De acuerdo con la Sociedad Española de Neurología el tratamiento preventivo se puede
valorar en pacientes que:14

a. Sufran tres o más crisis de migraña al mes o, en caso de menor frecuencia, éstas reduzcan de forma significativa
la calidad de vida dada su intensidad.
b. Presenten escasa respuesta o intolerancia al tratamiento sintomático.
c. Presenten auras prolongadas o crisis epiléptica en el seno de un ataque de migraña.
d. Tengan riesgo de abuso de fármacos o éste ya está presente.

•4•
Los principios generales a la hora de elegir un tratamiento preventivo son:1,4,9

1. Tener en cuenta los posibles efectos adversos, comorbilidades y otros tratamientos del paciente.
2. Iniciar el fármaco con una dosis baja y aumentarla lentamente hasta que se observen efectos terapéuticos, se
alcance la dosis máxima del mismo o los efectos secundarios sean intolerables.
3. El tratamiento preventivo puede tardar mes y medio en mostrar su eficacia. Como norma general, ha de
mantenerse un mínimo de tres meses.
4. Si entre los seis-doce meses hay un buen control de las cefaleas, se puede valorar la necesidad de continuar
con la profilaxis o reducir la dosis de la medicación.
5. Reevaluar el tratamiento periódicamente. Es útil para la evaluación de la eficacia facilitar al paciente un diario
en el que pueda indicar los ataques de migraña, con su duración, intensidad y los medicamentos utilizados para
tratarlos. Una terapia exitosa se define como una reducción de los ataques de migraña por lo menos en un 50%15.

Se sugiere iniciar la profilaxis con los fármacos con mayor nivel de evidencia: betabloqueantes (propanolol y
metoprolol), amitriptilina y anticonvulsivantes (ácido valpróico y topiramato) (tabla 5)4,5,7,9,11,16, entre ellos se
recomienda propanolol como primera línea, salvo contraindicación.11 Si éstos no son efectivos o si los efectos
secundarios son intolerables, pueden ser útiles los fármacos de segunda línea, que aunque menos efectivos tienen
buen perfil de seguridad y tolerancia. Por otra parte, en los últimos años la riboflavina, el magnesio y la coenzima Q
han mostrado utilidad como terapia adyuvante4,16.

Por otra parte la evidencia es muy limitada para gabapentina y pregabalina, por lo que su uso como terapia preventiva
no se recomienda11.

Concretamente en el caso de la profilaxis de la migraña premenstrual, es eficaz el uso de frovatripán en primera línea
y zolmitriptán o naratriptán como alternativas terapéuticas, administrándose preferentemente desde dos días antes
hasta tres días después del inicio del sangrado11.

Tabla 5: Tratamiento preventivo4,9.

1ª línea Dosis inicio Dosis máxima 2ª línea Dosis inicio Dosis máxima
Propanolol 40-60 mg 160 mg Atenolol 25-50 mg 100 mg
Metoprolol 50-100 mg 200 mg Flunarizina 2,5-5 mg 10 mg
Amitriptilina 10-25 mg 75 mg Venlafaxina 37,5-75 mg 150 mg
Ácido valproico 300-600 mg 1000 mg Verapamilo 80 mg 240 mg
Topiramato 25-100 mg 200 mg Candesartán 4 mg 32 mg

Tabla 6: Consideraciones en la elección y monitorización del tratamiento preventivo4,9,15,17.

Opción razonable en: Evitar en: Efectos adversos:
Betabloqueantes
Asma, insuficiencia cardiaca
(propranolol, No fumadores ≤60 años o con Trastornos del sueño, depresión,
descompensada, hipotensión y
metoprolol, enfermedad cardiovascular. fatiga, bradicardia e hipotensión.
bloqueo auriculoventricular,
atenolol)
Efectos anticolinérgicos, sedación,
Edad avanzada, hiperplasia alteraciones de la conducción
Amitriptilina Insomnio o depresión.
benigna de próstata, glaucoma. cardiaca, hipotensión, aumento de
peso.
Venlafaxina Depresión o ansiedad. Hipertensión. Náuseas y vómitos.
Migraña prolongada o atípica, Embarazo, enfermedad hepática Náuseas, somnolencia, alopecia,
Ácido valpróico
epilepsia o trastorno bipolar. grave, pancreatitis. temblor e hiperamonemia.
Problemas de memoria y
Embarazo, glaucoma, cálculos concentración, parestesia, fatiga,
Topiramato Epilepsia, obesidad.
renales o enfermedad hepática. náuseas, anorexia, cálculos renales,
miopatías y glaucoma.
Hipertensos, fumadores, > 60 Hipotensión, insuficiencia Aumento de peso, depresión y
Flunarizina
años, fénomeno de Raynoud. cardiaca, arritmias y depresión. trastornos extrapiramidales.

•5•
2.1.3. Cefalea por abuso
La cefalea por abuso de medicamentos es de alta prevalencia en pacientes con migraña8. Se define como la presencia
de cefalea durante 15 o más días al mes y se asocia con el uso frecuente de tratamiento sintomático. Se considera
que un paciente abusa de los analgésicos cuando toma ergóticos, triptanes u opiáceos más de 10 días cada mes o
bien analgésicos menores más de 15. El manejo de este tipo de cefalea debe ser individualizado9. Se fundamenta en
la retirada de forma abrupta de la medicación (siempre que no existan comorbilidades psiquiátricas, consumo de
opiáceos, benzodiacepinas u otros), y la instauración de un tratamiento preventivo para evitar las recaídas. Se debe
advertir al paciente que los síntomas pueden empeorar a corto plazo antes de que se llegue a apreciar una mejoría18.

2.2. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

Estas medidas, que pueden ser útiles en el tratamiento de la MC, incluyen: ejercicio aeróbico, relajación, fisioterapia,
acupuntura, terapia cognitiva conductual, técnicas de biorretroalimentación y la estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea16. En estos pacientes también son importantes los cambios en el estilo de vida, como la regularidad en
las comidas, ejercicio y sueño, así como el evitar factores desencadenantes4,9,16. Sin embargo, son necesarios más
estudios para demostrar con claridad su eficacia.

La Sociedad Americana de Neurología considera que la fisioterapia puede ser útil en los pacientes con MC que
presenten tensión muscular constante o previa a los episodios de migraña. No obstante, reconoce que no se pueden
hacer recomendaciones basadas en la evidencia con respecto a otras medidas. Para la mayoría de los pacientes, el
tratamiento no farmacológico consigue un efecto marginal y el tratamiento farmacológico es necesario, por lo que se
deben usar de forma combinada15.

3. MIGRAÑA REFRACTARIA AL TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

Cuando la migraña es refractaria al tratamiento de primera línea, en la actualidad se dispone de otras alternativas
terapéuticas. Todos ellos son medicamentos de uso hospitalario.

3.1 TOXINA BOTULÍNICA

En España la toxina botulínica tipo A, también denominada onabotulinum toxin A (Botox®), está indicada para el
alivio de los síntomas en los adultos que cumplen los criterios de MC, que no han respondido adecuadamente o
que son intolerantes al tratamiento preventivo19. Se administra mediante inyecciones intramusculares de 155-195
unidades cada 3 meses, en 31-39 puntos de la cabeza y el cuello, siguiendo el protocolo PREEMPT20. No se conoce
del todo el mecanismo de acción, pero se supone una acción antinociceptiva a través de mecanismos periféricos,
ejerciendo indirectamente una disminución de la sensibilización central16.

Una revisión actual publicada por la Cochrane concluye que la toxina botulínica tipo A puede reducir en dos el
número de días de migraña por mes en comparación con placebo, aunque no ha demostrado reducir el número
de crisis al mes. Respecto a otras opciones orales como topiramato o valproato, no se observaron diferencias en la
prevención de migraña o evaluación del malestar21.

Los efectos adversos frecuentes incluyen dolor en el punto de inyección, dolor de cuello, dolor de cabeza,
empeoramiento de la migraña, debilidad muscular y ptosis palpebral. La tasa de suspensión a causa de reacciones
adversas en los ensayos clínicos fase 3 realizados en MC fue del 3,8% frente al 1,2% con placebo.

El tratamiento debe suspenderse si tras tres ciclos no se experimenta mejoría. Si se consigue evitar los ataques
también es motivo de suspensión ya que el tratamiento no es indefinido. Cabe la opción de espaciar el tiempo entre
inyecciones de 3 a 4 meses22.

3.2. NUEVOS FÁRMACOS BIOLÓGICOS

Recientemente se han incorporado al arsenal terapéutico anticuerpos monoclonales dirigidos frente al CGRP o su
ligando. El CGRP es un neuropéptido de 37 aminoácidos miembro de la familia de la calcitonina. Se expresa en un
subgrupo de pequeñas neuronas y está ampliamente distribuido en el sistema nervioso, particularmente en estructuras

•6•
anatómicas implicadas en la fisiopatología de la migraña, incluyendo el sistema trigeminovascular. En las dos últimas
décadas el conjunto de datos de estudios ha establecido el papel fundamental del CGRP en la migraña23. A diferencia
de otros neuropéptidos, se ha observado que los niveles de CGRP aumentan considerablemente durante la migraña
y se normalizan con el alivio de la cefalea. Además, la infusión intravenosa de CGRP induce en los pacientes una
cefalea de tipo migrañoso24,25.

Actualmente se encuentran comercializados en España erenumab (Aimovig®), galcanezumab (Emgality®) y

fremanezumab (Ajovi®), a los que en breve se les unirá eptinezumab. La tabla 7 muestra las presentaciones y
posología de cada uno. Estos anticuerpos monoclonales humanos (erenumab) o humanizados (los otros tres), se
unen al receptor del CGRP 26 (caso de erenumab) o directamente al CGRP (los otros tres), previniendo su actividad
biológica y, como consecuencia, los efectos vasodilatadores y de modulación de las señales nociceptivas mediados
por el CGRP, fundamentalmente en aéreas cerebrales relevantes en la patogénesis de la migraña.

Tabla 7. Posología de los anticuerpos monoclonales y presentaciones disponibles27-29.

Principio activo Presentación Posología
Aimovig® 70 mg pluma precargada 70 mg/4 semanas vía subcutánea.
Erenumab
Aimovig® 140 mg pluma precargada Se puede incrementar a 140 mg/4 semanas.
Galcanezumab Emgality® 120 mg pluma precargada Dosis de carga 240 mg vía subcutánea y después 120 mg/mes.
Fremanezumab Ajovi® 225 mg jeringa precargada 225 mg/mes o 675 mg/3 meses, vía subcutánea.
100 mg/3 meses vía intravenosa.
Eptinezumab Pendiente de comercialización
Se puede incrementar a 300 mg/3 meses.

3.2.1. Eficacia
El desarrollo clínico de erenumab incluye 4 ensayos clínicos doble ciego, controlados con placebo, uno en pacientes
con MC30, y los tres restantes en ME31. Los resultados mostraron reducciones de 2-3 días en MC y de 1-2 días en ME
en el cambio en días de migraña mensuales (variable primaria) en pacientes que presentaban de media 18 y 8 días
de migraña al mes, respectivamente. La respuesta al tratamiento (reducción de al menos 50% los días de migraña
mensuales, que fue una variable secundaria) se produjo en uno de 4-6 pacientes en ME y uno de cada 6 en MC,
comparado con placebo.

El estudio LIBERTY incluyó pacientes con ME con o sin aura de al menos 12 meses de evolución, con 2-4
tratamientos profilácticos previos. Los pacientes recibieron erenumab 140 mg. Los beneficios observados fueron de
menor magnitud respecto a los estudios pivotales), con un 30% de pacientes que redujeron al menos el 50% los días
de migraña al mes, frente a un 14% en los pacientes del brazo de placebo32.

Por su parte, el desarrollo de galcanezumab se basa en 3 ensayos clínicos fase III, doble ciego, aleatorizados y
controlados con placebo, uno en pacientes con MC33 y dos en ME34,35. Los resultados mostraron reducciones de 2 días
en los días de migraña mensuales con respecto a placebo, en pacientes que presentaban de media 19 y 9 días de MC
y ME al mes, respectivamente. La respuesta al tratamiento se produjo en uno de cada 4-5 pacientes en ME y uno de
cada 8 en MC. Se excluyeron de estos ensayos los pacientes menores de 18 años, los mayores de 65, aquellos con
acontecimientos cardiovasculares agudos recientes o con riesgo cardiovascular grave.

Finalmente, la eficacia del fremanezumab ha sido evaluada en cuatro ensayos clínicos fase III, comparados con
placebo, tres de ellos pivotales36-38, y uno de seguimiento39, en los que se alcanzó la respuesta en uno de cada 4-6
pacientes en ME y en uno de cada 6 en MC. Con posterioridad a su autorización se publicaron los resultados del
estudio FOCUS en pacientes con ME o MC, con fallo documentado tratamiento profiláctico previo con medicamentos
de al menos dos clases farmacológicas en los últimos 10 años, observándose beneficio en uno de cada 4 pacientes.

La eficacia comparativa de los distintos anticuerpos anti-CGRP no ha sido dilucidada, pero se dispone de una
comparación indirecta ajustada en MC, en la que no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la
reducción de ≥ 50% de días de migraña/mes entre ere-, frema- y eptinezumab. Se encontró una probable equivalencia
clínica entre estos fármacos en términos de eficacia y seguridad, por lo que podrían considerarse alternativas
terapéuticas equivalentes en MC40.

•7•
Por otra parte, no se dispone de estudios comparativos con otros fármacos utilizados en profilaxis. Un metaanálisis
que comparó diferentes opciones terapéuticas en profilaxis, donde la mejoría se expresó en términos de reducción
de días de cefalea al mes (IC 95%), encontró una diferencia de -1,37 días para topiramato 200 mg/día (-1,82, -0,91),
-0,5 días para propranolol (-1,15, 0,15), -0,58 para flunarizina (-0,98, -0,18), y -1,2 para amitriptilina (-1,7, -0,82).
Aunque estos datos no corresponden exactamente a la misma variable, puede considerarse que estos tratamientos no
presentan un efecto muy diferente al observado con los biológicos41.

3.2.2. Seguridad
El perfil de efectos secundarios de los nuevos biológicos es muy similar (reacciones en el lugar de inyección, prurito
o eritema, infecciones del tracto respiratorio, estreñimiento, vértigo, fatiga) y el desarrollo de anticuerpos no parece
influir en la eficacia. Aún no se dispone de datos de seguridad a largo plazo ni en práctica habitual, pero se ha especulado
que el bloqueo del CGRP pueda ser potencialmente peligroso para el sistema cardiovascular, cerebrovascular y gas­
trointestinal. Existe también un riesgo teórico de que la inhibición crónica de la acción vasodilatadora pueda empeorar
los acontecimientos isquémicos. En los estudios de epti-, galca- y fremanezumab se excluyeron los pacientes con
acontecimientos cardiovasculares agudos recientes y los que tenían riesgo cardiovascular grave, por lo que existe
incertidumbre sobre el uso en estos grupos de población. También se desconoce la seguridad en embarazo (posible
riesgo de eclampsia), lactancia y en población pediátrica.

3.2.3. Lugar en terapéutica

Los biológicos no se consideran de primera línea, debido a su alto coste, a la ausencia de datos de seguridad a largo
plazo y de comparaciones directas con otros agentes de primera línea. Han sido autorizados para la profilaxis de la
migraña en adultos con al menos 4 días de migraña al mes, si bien, su financiación está restringida a pacientes con 8
o más días de migraña mensuales y tres o más fracasos a tratamientos previos utilizados a dosis suficientes durante al
menos 3 meses, siendo uno de éstos la toxina botulínica en el caso de MC. Esto relega su uso en la práctica clínica a
las últimas líneas de tratamiento42.

Estos tratamientos no son indefinidos, por lo que es esencial evaluar la respuesta. En función del fármaco y el tipo
de migraña, se debe considerar la suspensión en aquellos pacientes que no reduzcan los días de migraña en un 30-
50% a las 12 semanas 43. En el caso de suspensión, los pacientes deberán continuar con un seguimiento adecuado por
parte del clínico, y en algunos casos, si la respuesta decae y habían sido efectivos inicialmente, se podría plantear
administrar el tratamiento de nuevo. No hay evidencia disponible para recomendar la secuenciación tras fracaso
terapéutico entre estos fármacos.

4. CONCLUSIONES
• La migraña es la sexta enfermedad más prevalente en todo el mundo y la enfermedad neurológica más prevalente
en nuestro país.
• Su diagnóstico es puramente clínico y no existe marcador asociado.
• En las crisis leves-moderadas están indicados los analgésicos menores y los AINE, y antieméticos/procinéticos
cuando la cefalea se asocia con náuseas y vómitos.
• En las moderadas-graves los triptanes son el tratamiento de elección y no se recomienda el uso de combinaciones
de analgésicos, opioides ni de ergóticos.
• El tratamiento preventivo debe considerarse en pacientes con al menos tres crisis de migraña al mes (o menos
si afectan a su calidad de vida dada su intensidad), que presenten escasa respuesta o intolerancia al tratamiento
sintomático, auras prolongadas o crisis epilépticas en el seno de un ataque de migraña o con riesgo potencial o
presente de abuso de fármacos.
• El beneficio demostrado por los nuevos biológicos es modesto y no muy diferente al de otros fármacos profilácticos,
por lo que dado su elevado coste parece razonable reservarlos para pacientes que no hayan respondido a otros
medicamentos preventivos, que no los toleren o estén contraindicados.

•8•
BIBLIOGRAFÍA
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