GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA

ANEMIA EN GESTANTES
CIE-10: O99.0

I DEFINICIONES
Las DEFINICIONES de anemia que se usarán en esta GPC son las usadas por la OMS y otras
agencias que coinciden en sus conceptos.

Anemia en el embarazo
Hemoglobina (Hb) con valor < 11 g/dL (Hcto < 33 %) en el primer y tercer trimestre, o hemoglobina E-1b
(Hb) con valores menores < 10,5 g/L (Hcto < 32 %) en el segundo trimestre.
Anemia posparto
E-2b
Hemoglobina (Hb) con valor < 10 g/dL
Anemia en mujeres NO embarazadas
E
Hemoglobina (Hb) con valor < 12 g/dL o Hcto < 36 %

La utilización del valor de hematocrito solo se realizará en lugares donde no se pueda deter-
minar la hemoglobina, ya que el hematocrito puede estar alterado por factores como hemodilución,
entre otros.
Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control prenatal pre-
coz se debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada prevalencia. Si el control
prenatal se inicia más tarde, se aplican los mismos criterios.4-6 Los síntomas y signos clínicos de
la anemia son inespecíficos hasta que la anemia es severa. Fatiga es el síntoma más común. Las
embarazadas pueden además tener sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad de piel, disnea e
irritabilidad. Raramente se desarrolla pica (preferencia por elementos no alimenticios como hielo o
polvo ricos en contenido de hierro).
Lo inespecíficos de estos síntomas obligan al tamizaje de laboratorio. Los grupos desarrolla-
dores de guías encuentran que, para países en desarrollo como el nuestro, se deben seguir las
siguientes recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible.

Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia (Hb < 11g/dL) a toda mujer
embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría suficiente tiempo para R-B
tratar la anemia si es detectada.
Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la semana 28. E-1a
El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la deficiencia de
hierro. Los niveles inferiores a 15 mg/L de hierro son diagnósticos establecidos de deficiencia. Un
E-2a
nivel por debajo de 30 mg/L en el embarazo es indicación de tratamiento. Para un diagnóstico más
fiable se debe combinar ferritina sérica con hierro sérico.
La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se recomienda en general. Puede ser útil
E-2b
para los centros de especialidad o atención selectiva de prevalencia mujeres de riesgo.
La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en pacientes con
E-1b
Hemoglobinopatía conocida.
Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía oral, como prueba de Diagnóstico
de primera línea para la anemia normocítica o microcítica. Un aumento de la Hb debe ser demos- E-1b
trado en dos semanas; de lo contrario, se requieren más pruebas adicionales.
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de Terapia con
E-1a
hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posteriores.

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II FRECUENCIA
La anemia ferropénica es un problema de salud pública en países desarrollados y subdesarrolla-
dos con consecuencias graves en la salud y en el desarrollo social y económico. Puede ocurrir
en todas las etapas de la vida, pero tiene mayor impacto en mujeres embarazadas, con tasas de
prevalencia que oscilan entre el 35 % y el 75 %.1, 3, 6
A pesar de que los datos locales del país sobre la anemia ferropénica posparto son aún insu-
ficientes, se puede suponer que la tasa sería similar a la de prevalencia durante el embarazo, que
es de 46,9 % con anemia. Existe evidencia de que la anemia ferropénica es común en mujeres
de bajos ingresos aún en países con muchos recursos.1-3 Las repercusiones de la anemia en el
embarazo están relacionadas con todas las patologías obstétricas, pero con mayor probabilidad
al riesgo de peso bajo del recién nacido, parto pretérmino y aumento de la mortalidad perinatal.
Es posible que se asocie con depresión posparto y con resultados más bajos en las pruebas de
estimulación mental y psicomotriz en los recién nacidos.1-5, 6
La anemia por deficiencia de hierro se define por valores anormales de los resultados de
laboratorio, aumento de las concentraciones de hemoglobina mayores de 1 g/dL después de
tratamiento con hierro o ausencia de hierro almacenado en la médula ósea. El espectro de la
deficiencia de hierro varía desde la pérdida hasta la eritropoyesis deficiente, cuando el transporte,
almacenamiento y el hierro funcional son bajos.12
La medición de las concentraciones séricas de hemoglobina y hematocrito es la prueba prima-
ria para identificar anemia, pero no es específica para la identificación de la deficiencia de hierro.2,
4-6
Los resultados de las pruebas de laboratorio característicos de la anemia por deficiencia de
hierro son: anemia microcítica hipocrómica, almacenamiento deficiente de hierro, concentraciones
plasmáticas bajas de hierro, capacidad elevada de fijación de hierro, concentraciones de ferritina
bajas y elevadas de protoporfirina eritrocitaria libre.2, 4-6
La medición de la concentración de ferritina tiene la más alta sensibilidad y especificidad para
el diagnóstico de deficiencia de hierro en pacientes anémicas. Las concentraciones menores de
10 a 15 μg/L confirman la anemia por deficiencia de hierro.4-6
Se requiere que la prevención y el tratamiento mantenga las reservas recomendadas y de
ingesta diaria de hierro para que no perjudique al feto y neonato.12, 13 Durante el embarazo se
requiere más hierro porque el volumen sanguíneo se expande hasta 50 % (1000 ml) y el total de
la masa eritrocitaria alrededor de 25 % (300 ml) en el embarazo único.13 La cantidad total de hierro
corporal está determinada por la ingestión, pérdida y almacenamiento.
El volumen plasmático en el embarazo normal aumenta de 25 % a 80% y la masa eritroide
muestra un incremento de 180-250 ml (10-20 % arriba de lo normal) entre quienes no reciben
hierro suplementario. Cuando lo reciben, el aumento medio es de 350-450 ml (aproximadamente
el 30 % en la masa eritroide normal).2, 4-6
Más de la mitad de las mujeres embarazadas en países de bajos ingresos sufren de anemia y
deficiencia de hierro. Esta es la causa más frecuente de anemia en el embarazo.3 En el embarazo se
requiere hierro adicional para el feto, la placenta y el incremento en el volumen sanguíneo materno.
Este alcanza una cantidad aproximada de 1000 mg de hierro (masa eritrocitaria 500 mg, hierro fetal
290 mg, pérdidas fisiológicas 240 mg y hierro placentario 20 mg) durante todo el embarazo. Los
requerimientos durante el primer trimestre son relativamente pequeños, de 0,8 mg por día, pero se
elevan considerablemente durante el segundo y tercer trimestres hasta 6,3 mg por día.3
Parte de este requerimiento incrementado puede ser satisfecho por los depósitos de hierro y
por un incremento adaptativo en el porcentaje de hierro absorbido. Sin embargo, cuando los depósi-
tos de hierro están bajos o inexistentes y hay bajo aporte o baja absorción del hierro dietario, como
sucede a menudo en el caso de países en desarrollo, es necesaria la suplementación de hierro.3

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La anemia en el embarazo se asocia con un mayor riesgo de resultados maternos, fetales y

perinatales adversos: mayor prevalencia de trastornos hipertensivos gestacionales y hemorragia
posparto, restricción de crecimiento intrauterino y muerte fetal son más frecuentes en los embara-
zos de mujeres anémicas.5, 6-13
El adecuado conocimiento de la patología hace que todas las mujeres anémicas embaraza-
das con estos riesgos excesivos puedan reducirlos cuando la madre mantiene un control precon-
cepcional y prenatal precoz para suplementación preventiva o terapéutica.2, 6-12
CLASIFICACIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO
Tabla 1. Clasificación de la anemia según la causa
Es una verdadera disminución en el contaje de eritrocitos y tiene importancia perinatal.
Anemia
Involucra un aumento de la destrucción del eritrocito, disminución del volumen corpuscular o
absoluta
disminución de la producción de eritrocitos.
Es un evento fisiológico que ocurre durante el embarazo normal, no hay verdadera reducción
Anemia de la masa celular. El ejemplo más común es la disminución observable en el contenido de
relativa Hb y contaje de eritrocitos por aumento del volumen plasmático en el segundo trimestre del
embarazo, aun en la gestante con depósitos de hierro normales.
Fuente: Guidelines and Protocols Advisory Committee. Iron Deficiency - Investigation and Management. The British
Columbia Medical Association and the Medical Services Commission. Canada, June 2010. Disponible en: http://www.
bcguidelines.ca/pdf/iron_deficiency.pdf

Tabla 2. Clasificación de la anemia según la severidad clínica4-6

Clasificación por severidad Descripción del problema por parámetros de reducción de hemoglobina
Anemia severa < 7,0 g/dL
Anemia moderada 7,1-10,0 g/dL
Anemia leve 10,1-10,9 g/dL

Tabla 3. Clasificación de la anemia según la morfología celular

Anemia microcítica - Anemia por deficiencia de hierro
(VCM < 80 fl) - Hemoglobinopatías: talasemias
- Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Anemia sideroblástica
Anemia normocítica - Anemias hemolíticas
(VCM 80 -100 fl) - Aplasia medular
- Invasión medular
- Anemia secundaria a enfermedad crónica
- Sangrado agudo
Anemia - Hematológicas - Anemias megaloblásticas
macrocítica - Anemias aplásicas
(VCM > 100 fl) - Anemias hemolíticas
- Síndromes mielodisplásicos
- No hematológicas - Abuso en el consumo de alcohol
- Hepatopatías crónicas
- Hipotiroidismo
- Hipoxia crónica
Fuentes: WHO, Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva. World Health Or-
ganization. 2012. Elaboración: autores.

270
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El recuento de reticulocitos (véase flujograma) mide la producción de eritrocitos, lo que es im-

portante en la evaluación de una anemia. El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de
los reticulocitos y la intensidad de la anemia, por lo que se usa el índice reticulocitario que corrige
los valores según la intensidad de la anemia. La vida media de los reticulocitos varía de un día con
hematocrito normal, a 2,5 días con hematocrito del 15 %. Para calcular el índice reticulocitario se
utiliza la siguiente fórmula:
% reticulocitos x (Hcto paciente/Hcto normal)
IR =
Factor de corrección
Hcto: hematocrito normal
IR: índice reticulocitario
Factor de corrección según Hcto: 45 % = 1; 25 % = 2; 35 % = 1,5; 15 % = 2,5.
Se considera un índice regenerativo ≥ 3.
III DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA EN EL EMBRAZO
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO POR TAMIZAJE EN CONTROL PRENATAL
Dentro del abordaje integral que se realiza a toda paciente que acude a control prenatal precoz se
debe priorizar la detección de anemia por su conocida y elevada prevalencia. Si el control prenatal
se inicia más tarde, se aplican los mismos criterios.4-6 Los síntomas y signos clínicos de la anemia
son inespecíficos hasta que la anemia es severa. Fatiga es el síntoma más común. Las embaraza-
das pueden además tener sudoración, cefalea, palpitaciones, frialdad de piel, disnea e irritabilidad.
Raramente se desarrolla pica (preferencia por elementos no alimenticios como hielo o polvo ricos
en contenido de hierro).2, 4-6
Lo inespecífico de estos síntomas obliga al tamizaje de laboratorio.2, 4-6 Los grupos desarro-
lladores de guías encuentran que, para países en desarrollo como el nuestro, se deben seguir las
siguientes recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible:

Se debe determinar nivel de Hb en sangre para detección de anemia (Hb < 11 g/dL) a toda mujer R-B
embarazada al comienzo de la gestación y a las 28 semanas. Esto daría suficiente tiempo para
tratar la anemia si es detectada.

Se debe solicitar siempre una biometría sanguínea completa en la semana 28. E-1a

El nivel de ferritina sérica es el parámetro más útil y de fácil acceso para evaluar la deficiencia de E-2a
hierro. Los niveles inferiores a 15 mg/L de hierro son diagnósticos establecidos de deficiencia. Un
nivel por debajo de 30 mg/L en el embarazo es indicación de tratamiento. Para un diagnóstico más
fiable se debe combinar ferritina sérica con hierro sérico.

La detección rutinaria de anemia con ferritina sérica NO se recomienda en general. Puede ser útil E-2b
para los centros de especialidad o atención selectiva de prevalencia mujeres de riesgo.

La ferritina sérica debe ser valorada antes de iniciar hierro en pacientes con E-1b
hemoglobinopatía conocida.

Se debe considerar una prueba de tratamiento de hierro por vía oral, como prueba de diagnóstico E-1b
de primera línea para la anemia normocítica o microcítica. Un aumento de la Hb debe ser
demostrado en dos semanas, de lo contrario se requieren más pruebas adicionales.

El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de terapia con E-1a
hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posteriores.

271
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IV PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO

PREVENCIÓN DE ANEMIA EN EL EMBARAZO
Todas las patologías obstétricas pueden estar relacionadas en mayor o menor grado y ello ha
hecho que existan pocas dudas acerca de los beneficios de suplementar con hierro a las embara-
zadas en cuanto al incremento de Hb y ferritina. Se presentan las recomendaciones y evidencias
al respecto.
Todas las mujeres deben ser asesoradas sobre la dieta en el embarazo, incluyendo detalles de las
fuentes de alimentos ricos en hierro y los factores que pueden inhibir o promover la absorción de E-1a
hierro y por qué mantener reservas adecuadas de hierro durante el embarazo es importante.2, 4-6
Los cambios en la dieta por sí solos no son suficientes para corregir la anemia por deficiencia de
hierro y los suplementos de hierro son necesarios. Las sales ferrosas de hierro son la preparación
E-1a
de elección. La dosis oral para la anemia por deficiencia de hierro debe ser de 100-200 mg de
hierro elemental diario.2, 4-7
Hay evidencia suficiente para recomendar la suplementación universal con hierro en las
embarazadas no anémicas, sobre todo en países con prevalencia de anemia mayor al 40 %, E
como es el caso de Ecuador.6, 21, 22
Las mujeres que toman suplementos de hierro diarios tienen menos probabilidades de tener
niños con peso bajo al nacer. Para los recién nacidos cuyas madres recibieron hierro durante
E
el embarazo, el peso al nacer fue mayor en 30,81 g. No hubo efecto significativo sobre el parto
prematuro o la muerte neonatal.21, 22
La suplementación diaria de hierro reduce el riesgo de anemia materna en un embarazo a término
en un 70 %, y deficiencia de hierro en un 57 %. Las mujeres que recibieron hierro tuvieron un E
aumento de la Hb de 8,88 mg/L versus aquellas que no lo recibieron.21, 22
Se debe advertir a la embarazada no anémica de los efectos adversos y de los resultados no
E-1a
beneficiosos ni perjudiciales.2
En mujeres no anémicas con mayor riesgo de agotamiento de hierro, la ferritina sérica debería
ser revisada. Si la ferritina es < 30 mg/L, se le debería ofrecer 65 mg de hierro elemental una E-1b
vez al día.6-7
La suplementación universal con hierro a las embarazadas no anémicas debe suspenderse si los
R-A
niveles de Hb son mayores a 13 g/dL.4
En mujeres no anémicas, repetir Hb y ferritina sérica después de ocho semanas de tratamiento
para confirmar la respuesta.4 E-2b
La embarazada con hemoglobinopatía conocida debe tener ferritina sérica comprobada y si es <
30 mg/L se debe administrar hierro terapéutico.4, 6, 7 E-1b
En países con alto porcentaje de mujeres embarazadas con déficit de los depósitos de hierro,
elevada prevalencia de anemia y control prenatal deficitario, no se considera oportuno modificar R-A
la práctica de suplementación universal con hierro a las embarazadas no anémicas.2, 4-6

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ALGUNOS MICRONUTRIENTES IMPORTANTES DURANTE EL EMBARAZO

El folato está disponible en forma sintética como ácido fólico, es una vitamina del complejo B, E
participa en la elaboración de neurotransmisores y su particular importancia durante el embarazo
es que sintetiza ADN en las células. La deficiencia de folatos en el embarazo puede repercutir en
casos severos de anemia megaloblástica; de igual manera puede ocurrir en las primeras semanas
luego del parto.
Se ha demostrado que el ácido fólico reduce el riesgo de defectos del tubo neural (DTN) si se
consume por lo menos 12 semanas antes del embarazo. E
Se recomienda el consumo de alimentos que contienen folatos como: aguacate, banano, P/R
espárragos, frutas, hojas verdes, arvejas, frejol seco, menudencia de pollo, hígado de pollo,
garbanzo, haba tostada, harina de soya, harina de trigo fortificada.
Una mujer en edad fértil con déficit de ácido fólico y que se embaraza, tiene mayor riesgo de que E
su niño/niña presente defectos en el cierre del tubo neural, así como (anencefalia, espina bífida,
mielo-meningo y encefalocele), labio hendido, paladar hendido y otros defectos, debido a lo cual
se debe suplementar a las mujeres en edad fértil que deciden embarazarse.
Mujeres con antecedentes familiares de diabetes, epilepsia, obesidad, defectos del tubo neural E
o un embarazo anterior con defectos del tubo neural, pueden requerir más de 0,4 mg (400 mcg)
de ácido fólico por día al menos 3 meses antes de la concepción y durante las primeras 10 a 12
semanas de embarazo, y deben consumir 5 mg de ácido fólico.
Para incrementar la absorción del hierro de origen vegetal (leguminosas granos secos, lenteja, R
garbanzo, arveja, frejol, soya), se recomienda el consumo simultáneo con alimentos que
contengan vitamina C; por ejemplo, guayaba, frutillas, moras; cítricos como limón, naranja,
mandarina, toronja; vegetales (tomate, pimiento, brócoli, col morada, papas con cáscara).
Ejemplos
a) arroz con menestra de lenteja y limonada;
b) arroz con ensalada de col morada aderezada con limón.

SUPLEMENTACIÓN SELECTIVA DE HIERRO EN EL TRATAMIENTO DE ANEMIA

EN EL EMBARAZO
A toda embarazada con anemia se le debe ofrecer suplemento de hierro terapéutico, a menos E-1b
que se conozca que tienen una hemoglobinopatía.2, 4-7
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de terapia con E-1a
hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior.2, 4-6, 14
El tratamiento con hierro oral en la embarazada anémica mejora los índices hematimétricos E-1b
(anemia del segundo trimestre, niveles de Hb, ferritina y hierro sérico) y más aún con el agregado
de vitamina A. Los estudios no mostraron diferencias significativas con respecto a los efectos
adversos. No se han estudiado resultados clínicos maternos, fetales, ni neonatales.1-2, 4-6
La suplementación selectiva en comparación con la de rutina mostró un incremento de la E-1b
probabilidad de cesárea y de transfusión de sangre posparto pero menor número de muertes
perinatales.2-6
Hay insuficiente evidencia para recomendar el reemplazo de la suplementación con hierro y E-1b
ácido fólico solo, por múltiples micronutrientes.13
30 mg de hierro elemental son iguales a 150 mg de sulfato ferroso heptahidratado, 90 mg de E-1a
fumarato ferroso o 250 mg de gluconato ferroso.
Si a una mujer se le diagnostica clínicamente con anemia, debe ser tratada con 120 mg de hierro
elemental y 400 µg de ácido fólico hasta que su concentración de Hb vuelva a la normalidad. R-A

273
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Tabla 4. Esquema sugerido para suplementación diaria de hierro más ácido fólico
en mujeres embarazadas

Composición de la suplementación Hierro: 30 a 60 mg de hierro elemental

Ácido fólico: 400 μg (0,4 mg)
Frecuencia Un suplemento diario
Duración Durante todo el embarazo, la suplementación con hierro más
ácido fólico debería iniciarse lo más temprano posible
Grupo objetivo Todas las embarazadas: adolescentes y adultas
Lugar Toda la población

Fuentes: WHO. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva.
World Health Organization. 2012.

VÍA DE ADMINISTRACIÓN DEL HIERRO EN EL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO

La concentración de hemoglobina debe aumentar en aproximadamente 2 g/L durante tres a cuatro
semanas. Sin embargo, el grado de aumento en Hb que se puede lograr con suplementos de
hierro dependerá del estado de la Hb y el hierro en el inicio de la suplementación, pérdidas en
curso, absorción de hierro y otras factores que contribuyen a la anemia, como otras deficiencias de
micronutrientes, infecciones y la insuficiencia renal.2, 4-6
El cumplimiento y la intolerancia de los preparados de hierro orales pueden limitar la eficacia.
Las sales de hierro pueden causar irritación gástrica y hasta un tercio de los pacientes puede
limitar las dosis por los efectos secundarios, como náuseas y dolor epigástrico.14
Se recomienda tratamiento con hierro por vía oral, a toda embarazada con diagnóstico de E-1a
anemia (Hb < 11 g/dL) en cualquier momento del embarazo, para corrección de los índices
hematimétricos, aun cuando son necesarios nuevos estudios locales, de buena calidad, que
muestren los efectos clínicos del tratamiento. Se debería tener en cuenta la preferencia de la
paciente luego de ser informada de los probables beneficios y potenciales efectos adversos del
tratamiento con hierro.2, 4-6
Las mujeres deben ser asesoradas sobre cómo tomar suplementos de hierro por vía oral E-1a
correctamente. Este debería ser con estómago vacío, una hora antes de las comidas, con una
fuente de vitamina C (ácido ascórbico), tal como zumo de naranja para maximizar la absorción.
Otros medicamentos o antiácidos no deben tomarse a la misma hora.7-13
Siempre que se suministran comprimidos de hierro, mantenerlos fuera del alcance de los niños.7-13 R-A
No hay diferencias entre el suministro de hierro oral de liberación controlada versus hierro oral R-A
común con respecto a efectos secundarios como náuseas, vómitos, constipación y cólicos
abdominales.12-13
Deben ser utilizadas para reducir las náuseas y el malestar epigástrico las preparaciones con un E-1a
contenido inferior de hierro, o con recubiertas entéricas o formas de liberación lenta.12-13
Se debe valorar la eficacia, seguridad y conveniencia de los tipos de hierro oral para anemia en R-A
embarazadas según Tabla a continuación.

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Tabla 5. Diferencias entre las sales de hierro y el complejo de hierro polimaltosado

Sales de hierro (sulfato, fuma- Complejo de hierro

rato, etc.) polimaltosado
Eficacia Alta Alta
Manchas en los dientes Sí No
Seguridad Riesgo de sobredosificación Muy buena
Tolerancia gastrointestinal Náuseas, dolor abdominal, Ocasionales
llenura, dolor epigástrico
Absorción Difusión pasiva no controlada Difusión activa
fisiológicamente controlada
Interacción con alimentos Presente, mayor con café, té, Baja (se puede
harina de soya, maíz, vegetales, recomendar con estómago
pesados. Mariscos lleno)
Interacción con medicamentos Antibióticos, antiácidos No

El hierro parenteral debe ser considerado a partir del segundo trimestre y período posparto en E-1a
mujeres con anemia por deficiencia de hierro que no responden o que son intolerantes al hierro
oral.2, 4-6, 15-17
Cuando se indica tratamiento con hierro por vía no oral, la vía de elección sería la intramuscular R-A
en la combinación (Fe-sorbitol-ácido cítrico), dado que esta tiene menos riesgo de trombosis que
el tratamiento intravenoso.4, 15-17
La dosis de hierro parenteral debe calcularse sobre la base de peso preembarazo, con el objetivo E-1b
de mantener Hb 11 g/dL.4, 15-17
La elección de la preparación de hierro parenteral debe basarse en las instalaciones locales,
teniendo en cuenta no solo los costos de los medicamentos, sino también las instalaciones y el R-A
personal necesarios para la administración.4, 15-17
El hierro intravenoso produce menos náuseas y vómitos que el hierro oral de liberación controlada.
No hay diferencias en cuanto a constipación, diarrea y cólicos abdominales.4, 15-17 E-1b
El suministro de hierro intravenoso es más efectivo que el hierro oral común para el aumento de la E-1b
Hb a las (36 semanas) y en el momento del parto y posparto, con menos efectos secundarios (náu-
seas, vómitos y constipación). Tampoco se encontraron diferencias significativas en el Apgar < 7
a los cinco minutos, cesáreas, parto operatorio vaginal, hemorragia posparto, peso al nacimiento.
No pudieron estimarse resultantes como mortalidad materna, mortalidad neonatal, prematurez y
bajo peso al nacer.4, 15-17
Se observa una disminución de cefaleas con la administración de Fe-Sorbitol-ácido cítrico intra- E-1b
muscular versus dextran intramuscular. No se observan diferencias en cuanto a náuseas, vómitos,
escalofríos, prurito y dolor en el sitio de inyección.4,15-17
Se observa menos cefalea y dolor en el sitio de inyección con la administración intravenosa.16, 17 E-1b
El hierro intravenoso con hidrocortisona tiene menor riesgo de trombosis venosa que el hierro E-1b
intravenoso, solo, aunque no hay datos que respondan si esta intervención altera la efectividad
de la terapia con hierro.16-17
Todos los centros deben realizar la auditoría de la utilización de la terapia con hierro intravenoso E-1a
retroalimentación de los resultados y el cambio de la práctica cuando sea necesario.5, 16-17

275
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El hierro de administración parenteral debe adaptarse individualmente según el déficit P/R

de hierro total que se calcula con la siguiente fórmula: Déficit de hierro total (mg) = peso
corporal (kg) x (Hb ideal – Hb real) x 0,24 + 500 mg
La Hb debe expresarse en g/L, no en g/dL para el cálculo. Hb ideal en embarazada: 130 g/L
Hierro de reserva = 500 mg
Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
Para la infusión práctica de hierro sacarosa parenteral se debe considerar: P/R
- Dosis máxima recomendada a infundir en un día: 300 mg (3 ampollas)
- Dosis máxima recomendada a aplicar en una semana: 500 mg
La velocidad de infusión debe realizarse de la siguiente manera práctica: P/R
100 mg de hierro sacarosa en 100 cc de SS 0,9 % pasar en una hora
200 mg de hierro sacarosa en 200 cc de SS 0,9 % pasar en dos horas
300 mg de hierro sacarosa en 300 cc de SS 0,9 % pasar en tres horas

SEGUIMIENTO AL TRATAMIENTO DE ANEMIA EN EL EMBARAZO

Las preocupaciones acerca de la seguridad de los partos de las mujeres anémicas, la posibilidad
de sangrado posparto con los altos costos que implica y la disponibilidad escasa de donantes
de sangre y hemoderivados han promovido un mayor estudio de las prácticas de transfusión de
sangre y atención del parto.4, 15-17
Los peligros potenciales de la transfusión son numerosos, pero más comúnmente se derivan
de los errores clínicos y de laboratorio. La hemorragia obstétrica masiva es ampliamente recono-
cida como una causa importante de morbilidad y mortalidad y requiere el uso del sistema de la
sangre y componentes como parte de una gestión apropiada.

Se debe repetir la prueba de Hb en dos semanas después de comenzar el tratamiento para

anemia establecida, para evaluar el cumplimiento, la administración correcta y la respuesta al E-1b
tratamiento.4, 15-17
Una vez que la concentración de hemoglobina está en el rango normal, la suplementación debe
continuarse durante tres meses y hasta por lo menos seis semanas después del parto para E-1a
reponer las reservas de hierro.4, 15-17
Las mujeres que siguen anémicas en el momento del parto pueden requerir precauciones
adicionales para el parto que incluyen un entorno hospitalario para asegurar:
− vía intravenosa disponible
− tipificación de grupo sanguíneo E-2b
− manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto
− planes para hacer frente a una hemorragia posparto
En mujeres sin anemia y con deficiencia de hierro, se debe ofrecer 60 mg de hierro elemental
diarios, con una repetición de Hb y la prueba de la ferritina sérica después de ocho semanas. E-1b
En la hemorragia obstétrica masiva, la sangre y sus componentes deben utilizarse de acuerdo
a las indicaciones de la GPC. Transfusión de sangre y sus componentes. Existen otros métodos
alternativos de recuperación sanguínea como el rescate celular transoperatorio, con el fin de E-1a
reducir el uso de sangre donada.4, 15-17
Los centros obstétricos deben contar con guías para la transfusión de sangre y hemoderivados
en mujeres que no estén sangrando activamente, lo cual debe hacerse sobre la base de un E-1a
estudio individual de cada paciente.3, 15, 16
La decisión de transfundir mujeres en el período posparto debe basarse en la evaluación cuidadosa,
incluyendo si existe o no riesgo de sangrado, compromiso cardíaco o síntomas que requieren
atención urgente, considerando tratamiento oral o parenteral con hierro como una alternativa.3, 15, 16 E-1a

276
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Las mujeres que recibieron transfusión de glóbulos rojos deben recibir información completa
sobre la indicación para la transfusión y alternativas disponibles. El consentimiento debe ser E-1a
buscado y documentado en la historia clínica.3, 15, 16
El reconocimiento precoz de la deficiencia de hierro en el período prenatal seguido de
terapia con hierro puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre posterior.3-4, 14 E-1 a
Para parto hospitalario, el corte sugerido de Hb es < 10 g/dL y para parto en una
unidad liderada por obstetra es < 9,5 g/dL.4-6,15 E-2b
Mujeres posparto con pérdida de sangre estimada > 500 mL anemia sin corregir, detectada en
el período prenatal o síntomas indicativos de anemia después del nacimiento deben tener Hb
comprobado dentro de las 48 horas.4, 14 E-1b
Las mujeres que están hemodinámicamente estables, asintomáticas o ligeramente sintomáticas,
con Hb < 10,0 g/dL deben recibir hierro elemental 100-200 mg al día durante tres meses, con
repetición de Hb y ferritina al final de la terapia, para asegurarse de que la Hb y las reservas de E-1b
hierro están repletadas.4-6
Se debe asegurar insumos anticonceptivos para garantizar la salud materna en el puerperio y el
espaciamiento adecuado hasta estabilización de Hb.6 P/R

V REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Referir la paciente a centros con adecuada complejidad y capacidad resolutiva, una vez que se ha
establecido el diagnóstico, permite tomar decisiones de especialidad acertadas y oportunas.19
Si la respuesta a la sustitución de hierro por vía oral es pobre, causas concomitantes que pueden contribuir
a la anemia, tales como deficiencia de folato o de anemia crónica, deben ser excluidas y la paciente debe
remitirse para atención secundaria.
Se debe considerar la referencia si existen importantes síntomas y/o anemia grave (Hb < 7 g/dL) o se trata
una gestación avanzada (> 34 semanas) o si hay falta de respuesta a un ensayo de hierro oral.
Toda paciente en el puerperio debe egresar con plan de manejo preciso indicado por el ginecobstetra o
por la severidad por el internista o hematólogo, con indicaciones de seguimiento en cuanto a terapéutica
y controles de laboratorio.

277
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA

VI FLUXOGRAMA DE TRATAMIENTO DE ANEMIA FERROPÉNICA

EN EL EMBARAZO

Biometría hemática
Hemoglobina
Hematocito
Morfología Ferritina

Primera consulta
Tercer trimestre
Primer trimestre

Determinar si es anemia ferropénica

o tiene causas subyacentes
Recomendación dietética general

Anemia moderada a
Anemia leve
Hb normal severa
Hb < 11 g/dL
Hb < 10,5 g/dL

Hierro terapéutico Hierro terapéutico

Hierro profiláctico
oral parenteral

FLUXOGRAMA DE TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA EN EL EMBARAZO

Anemia: aproximación diagnóstica

IR < 2 % IR > 2 %

Baja producción de Aumento de producción o

eritrocitos pérdida de eritrocitos

VCM VCM VCM ↑ LDH Sangrado

bajo medio alto ↑ Bilirrubina
↓ Haptoglobina

Hemorragia
Microcítica Normocítica Macrocítica Hemólisis agua reciente

IR = índice reticulocitario

278
 GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y DE PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Y PERINATOLOGÍA

FLUXOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO

Mujer embarazada

1er trimestre y 3er trimestre 2do trimestre

Hb y Hcto
< a 11 g/dL y 33% < 10,5 g/dL y 32 %

¿Deficiencia
de hierro?

Confirma con:
Microcitosis Hipocromía
Hierro sérico
Capacidad de unión a Fe
Nivel de Ferritina
% de saturación de tranferrina

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