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    Lin Gig Tina

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    David Parada Arias
    El documento es una pre-autorización médica para Ninfa Cecilia Arias Castellanos que incluye la entrega de 30 tabletas de linagliptina por 5 mg en dos ocasiones distintas.

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    Descripción original:

    linagilptina

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    PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 2

    SERVICIO NUEVO

    Solicitada el: 13/02/2021 09:28 N° Solicitud NO REPORTADO

    Preautorizada el 20/02/2021 09:33 N° Pre-Autorización (POS) 285-71007576

    Impresa el: 10/04/2021 09:15 Código Eps: EPS017

    Afiliado: CC 51609514 ARIAS CASTELLANOS NINFA CECILIA

    Edad: 60.6.27 Fecha Nacimiento: 23/07/1960 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

    Dirección Afiliado: CRA 13 NUMERO 15 26 SUR Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: SOACHA(754)

    Teléfono Afiliado: 1-NT Teléfono celular 3006880482

    Correo Electrónico: [email protected]

    Solicitado por: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO USAQUEN

    Nit: 860007336-1 Código: 110010817104

    Dirección: KR 7 123 65 PI 3,4 Y 5 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

    Teléfono: 1-7447717

    Ordenado DARIO GARZON

    Remitido a: COLSUBSIDIO SF PLAZA CENTRAL

    Nit: 860007336-1 Código: 000000000000

    Dirección: KR 65 11 50 LC 40 PI 2 CE PLAZA CENTRAL Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

    Teléfono:

    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

    Código Cantidad Descripción Servicio

    PROPIAS-
    U20023511-03 30 LINAGLIPTINA (TRAYENTA) TABLETA POR 5 MG

    ENTREGA NUMERO: DOS VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 22/03/2021 Y HASTA EL 20/04/2021**OM: 13.02.2021
    TICKET#2360462

    [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]


    Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

    E.P.S. FAMISANAR
    Autorizador WENDY LORENA CASTRO CASTRO
    Firma Afiliado o Acudiente
    Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

    Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
    de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
    antes de realizar el procedimiento

    Registro impreso por: SONIA ALEXANDRA PULIDO CLAVIJO

    Referencia - Cuenta Médica: 285-71007576


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    Impresa el: 10/04/2021 09:15 Código Eps: EPS017

    Afiliado: CC 51609514 ARIAS CASTELLANOS NINFA CECILIA

    Edad: 60.6.27 Fecha Nacimiento: 23/07/1960 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

    Dirección Afiliado: CRA 13 NUMERO 15 26 SUR Departamento: CUNDINAMARCA(25) Municipio: SOACHA(754)

    Teléfono Afiliado: 1-NT Teléfono celular 3006880482

    Correo Electrónico: [email protected]

    Solicitado por: COLSUBSIDIO CENTRO MEDICO USAQUEN

    Nit: 860007336-1 Código: 110010817104

    Dirección: KR 7 123 65 PI 3,4 Y 5 Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

    Teléfono: 1-7447717

    Ordenado DARIO GARZON

    Remitido a: COLSUBSIDIO SF PLAZA CENTRAL

    Nit: 860007336-1 Código: 000000000000

    Dirección: KR 65 11 50 LC 40 PI 2 CE PLAZA CENTRAL Departamento: DISTRITO CAPITAL(11) Municipio: BOGOTA(001)

    Teléfono:

    Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA


    Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía:

    Código Cantidad Descripción Servicio

    PROPIAS-
    U20023511-03 30 LINAGLIPTINA (TRAYENTA) TABLETA POR 5 MG

    ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 21/04/2021 Y HASTA EL 20/05/2021**OM: 13.02.2021
    TICKET#2360462

    [ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]


    Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

    E.P.S. FAMISANAR
    Autorizador WENDY LORENA CASTRO CASTRO
    Firma Afiliado o Acudiente
    Cargo o Actividad: IVR - CALLCENTER

    Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
    de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
    antes de realizar el procedimiento

    Registro impreso por: SONIA ALEXANDRA PULIDO CLAVIJO

    Referencia - Cuenta Médica: 285-71007577

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