Guia Manejo RAFA

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Ni el Ministerio de Salud y Deporte, ni ninguna persona que actúe en su

nombre se responsabiliza del uso que pudiera darse a está información.

Ficha Bibliográfica
R-BO Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Dirección General de Salud.
WF200 Unidad de Epidemiología. Programa Nacional de Control de Tuberculosis.
M665g Guía de manejo de reacciones adversas a fármacos antituberculosos de primera línea./
Nº 213 Ministerio de Salud y Deportes; Programa Nacional de Control de Tuberculosis. Coaut. La
2011 Paz: Print Artes Gráficas, 2011.

52p. : ilus. (Serie: Documentos Técnico-Normativos No. 213)

I. TUBERCULOSIS
II. ANTIBIÓTICOS ANTITUBERCULOSOS
III. SISTEMA DE REGISTRO DE REACCIÓN ADVERSA A MEDICAMENTOS
IV MORTALIDAD
V. GUÍA
VI. BOLIVIA
1. t.
2. Serie

Guía de Manejo de Reacciones Adversas a Fármacos de Primera Línea


Primera Edición

Puede obtenerse información en la siguiente dirección de Internet


http://www.sns.gob.bo

R. M:

Depósito Legal: 41-43-11P.O

ISBN: 978-99954-50-44-1

Elaboración: Equipo Técnico PNCT y PDCT’s

La Paz, Programa Nacional de Control de Tuberculosis - Unidad de


Epidemiología - Dirección General de Servicios de Salud - Comité de
Identidad Institucional - Ministerio de Salud y Deportes - 2011

© Ministerio de Salud y Deportes, 2011

Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia,


se autoriza su reproducción total o parcial, a condición de citar la fuente y
la propiedad.

Impreso en Bolivia
ELABORADO POR:
COMITÉ NACIONAL DE TB-DR
Dr. José Urizacari Tapia - Presidente
Dra. Adela Casal Rocabado - Miembro
Lic. Adelaida Vila Aruni - Responsable TB-DR/ RAFA PNCT
Dra. Anna Volz - Miembro Comité Técnico PNCT

REVISIÓN Y VALIDACIÓN
Programa Nacional de Control de Tuberculosis
Lic. María Lourdes Carrasco F. - Responsable PNCT
Dra. Silvia Alcón Herrera - Responsable Manejo Logístico de Medicamentos
Dra. Mirtha Camacho P. - Responsable Técnico Red Laboratorio- PNCT
Programa Departamental de Control de Tuberculosis La Paz
Dra. Silvia Morales - Presidente CD TB-DR
Dra. Carmen Arraya – Medico
Programa Departamental de Control de Tuberculosis Cochabamba
Dr. Guido Sánchez Rojas - Director Técnico SEDES
Dr. Efraín Vallejo Castro - Jefe de la Unidad de Epidemiología SEDES
Dr. Antonio López – Presidente CD TB-DR
Lic. Clara Fernández Motiño - Supervisora
Dr. Tomás Argandoña - Médico Ivirgarzama
Programa Departamental de Control de Tuberculosis Santa Cruz
Dr. Tomas Gonzáles Arce - Miembro CD TB-DR
Dr. Daniel Encinas Pinto - Medico TB-DR
Programa Departamental de Control de Tuberculosis Tarija
Dr. Pánfilo Márquez - Responsable Programa de TB – DR Bermejo
Programa Departamental de Control de Tuberculosis Chuquisaca
Dr. Orlando Choque Gómez – Medico Neumólogo Hospital Santa Barbará
Programa Departamental de Control de Tuberculosis Pando
Dr. Rafael Paz – Médico Responsable de Programa TB C.S. Santa Clara
Programa Departamental de Control de Tuberculosis Beni
Dr. David Edward Peñaloza Polo- Medico Neumólogo Hospital Germán Busch
Programa Departamental de Control de Tuberculosis Potosí
Dr. Iván Zelaya Oporto – Médico Internista Hospital Daniel Bracamonte
Programa Departamental de Control de Tuberculosis Oruro
Dr. Freddy Arancibia Baptista– Médico Internista H. San Martin de Porres de
Huanuni
Instituto Nacional del Tórax
Dr. Germán Villavicencio V.
Dr. Jorge Oporto Rojas
Sociedad Boliviana de Neumología
Dr. Marco Antonio García Ch.
Dra. Mary Cruz Méndez
AUTORIDADES NACIONALES

MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES


Dra. Nila Heredia Miranda

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN


Dr. Martín Maturano Trigo

VICEMINISTRO DE MEDICINA
TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD
Alberto Camaqui Mendoza

VICEMINISTRO DE DEPORTES
Miguel Ángel Rimba Alviz

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD


Dr. Johnny Vedía Rodríguez

JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA


Dr. José Antonio Zambrana Torrico

RESPONSABLE PROGRAMA NACIONAL DE


CONTROL DE TUBERCULOSIS
Lic. María Lourdes Carrasco Flores
ÍNDICE

PRESENTACIÓN
RESOLUCIÓN MINISTERIAL

1. Introducción.......................................................................................... 11

2. Justificación............................................................................................ 12

2.1 Objetivo General de la Guía....................................................... 12


2.2 Objetivos Especificos de la Guía................................................ 12

3. Situación Actual de la Tuberculosis en Bolivia................................ 13

4. Situación Actual de las Reacciones Adversas a Fármacos


Antituberculosos en Bolivia............................................................... 13

4.1. Definición de Reacción Adversa a Fármacos Antituberculosos........14
4.2 Grupos y factores de riesgo........................................................ 14
4.3 Medidas de prevención................................................................. 15
4.4 Clasificación.................................................................................... 16

5. Manejo..................................................................................................... 16

5.1. RAFA Leve. Actividades obligatorias......................................... 17
5.2. RAFA Leve: Manejo en el Nivel Comunitario
o Familiar (DOTS c)............................................................................. 17
5.3. RAFA Leve. Manejo en el Primer Nivel
(Puestos y Centros de Salud)............................................................ 18
5.4. RAFA Grave.................................................................................... 20
5.4.1. Manejo en el Nivel Comunitario o Familiar (DOTS-C)......... 20
5.4.2. Manejo en Primer Nivel........................................................... 21
5.4.3. Manejo en Segundo y Tercer Nivel........................................ 23
5.4.4. Criterios de Valoración para ingreso a la UTI..................... 26
5.5. Otras Reacciones Adversas........................................................ 26

6. Flujograma de la Tarjeta de Notificación de RAFA
(Tarjeta Amarilla)......................................................................................... 27

7. Criterios de reinstauración de la medicación antituberculosa........ 27

7.1. Ejemplo de Desensibilización..................................................... 29


7.2. Seguimiento.................................................................................... 31
7.3. Recomendaciones especiales...................................................... 32

Anexos.......................................................................................................... 35

Bibliografía.................................................................................................... 49
PRESENTACIÓN

El Ministerio de Salud y Deportes, enmarcado en las


Políticas Nacionales del Gobierno del Presidente Evo Morales
Ayma pretende mejorar la calidad de vida de la población bajo
el enfoque de salud y vida como derechos fundamentales, cuya
garantía y protección es función del Estado. Dentro del Plan
Sectorial de Desarrollo 2010 – 2020 se plantean ejes que
permiten dar una respuesta a los mandatos sociales: Acceso
Universal al Sistema Único de Salud Familiar Comunitario
Intercultural, Promoción de la Salud y Movilización Social,
Rectoría y Soberanía en Salud.

Como parte integral de las políticas y en respuesta a las


estrategias planteadas, el Programa Nacional de Control de Tu-
berculosis presenta las Guías Técnicas del Manejo de pacientes
con Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos RAFA,
un instrumento que apoya al personal de salud operativo de los
establecimientos de salud en todos los niveles, en el tratamiento
adecuado de estos casos que requieren atención especial, exá-
menes de laboratorio o de gabinete, hospitalización o manejo
en terapia intensiva para superar las reacciones adversas y pos-
teriormente contar con esquemas de tratamiento antitubercu-
loso modificados para lograr la curación de esta enfermedad.

Para ello se cuenta además, con la Resolución Nº 0888


orientada a resolver los problemas económicos y que debe
ser aplicada en las diferentes instancias a nivel hospitalario y
gerencial.
Con este documento se pretende la universalización en
el acceso al Sistema Único Intercultural y Comunitario de Sa-
lud, está orientada al fortalecimiento de las redes de salud y
extensión de coberturas, brindando parámetros claros y sen-
cillos de atención a pacientes que desarrollan Reacciones Ad-
versas a Fármacos Antituberculosos de Primera Línea abrien-
do las posibilidades de ampliar la lucha contra la Tuberculosis
mejorando el acceso equitativo, integral y universal a la salud
para toda la población Boliviana.

Dra. Nila Heredia Miranda


MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES
CAPÍTULO I

1. INTRODUCCIÓN

El Programa Nacional de Control de Tuberculosis (PNCT), forma


parte de la estructura de la unidad de Epidemiología dentro del
Ministerio de Salud y Deportes (MS y D) del Estado Plurinacional de
Bolivia. Tiene un rol normativo, con un enfoque curativo, preventivo
e incluyente. Sus normas se ejecutan en todos los establecimientos
de salud del país. Las prestaciones de diagnóstico bacteriológico y
tratamiento de la TB están garantizados por el Estado.

En cuanto al marco legal, el Decreto Ley Nº 15629 de fecha 18 de 11


julio de 1978, Art. 3 establece que “corresponde al Poder Ejecutivo
a través del Ministerio de Previsión Social y Salud Pública, la defini-
ción de la política nacional de salud, la normatización, planificación,
control y coordinación de todas las actividades en todo el territorio
Nacional, en instituciones públicas y privadas sin ninguna ex-
cepción”.

En este marco es que el Control de la Tuberculosis fue declarado


prioridad nacional por Resolución Ministerial 0-400 del 18 de julio
del 2003.
Guía de manejo de RAFA de primera Línea
Desde 1999, el PNCT expandió la Estrategia DOTS, fortaleciendo
las diferentes modalidades en la observación del tratamiento Institu-
cional y con participación de la comunidad, logrando un incremento
en la cobertura de atención con notificación de casos en el 82% de
2.983 establecimientos de salud de la red para el año 2006 (Sistema
Público, Seguridad Social, Organismos privados, Iglesia, FF.AA., Policía
y ONGs). Actualmente el país, comprometido con la Estrategia Alto
a la Tuberculosis para el logro de los Objetivos del Milenio, tiene
establecido el DOTS en el 100% de los servicios dependientes del
Ministerio de Salud y está en proceso de mejorar su calidad.

En virtud de la implementación de la mejora de calidad en la aten-


ción, el MSyD en la gestión del 2010, ha constituido un Fondo Eco-
nómico, inscrito en el POA del PNCT y puesto en vigencia a partir
de agosto 2010 de acuerdo a Resolución Ministerial Nº 0888, el cual
instruye “cubrir los gastos económicos para atención de pacientes
con Tuberculosis Drogoresistente (TB-DR) y Reacciones Adversas a
Fármacos Antituberculosos (RAFA) en Servicios de: atención espe-
cializada, atención medica, exámenes de gabinete, compra de medica-
mentos para pacientes con RAFA a fármacos de primera y segunda
línea”. Actualmente, para la gestión 2011, se cuenta con la Resolución
Ministerial Nº 0035 que dará continuidad a esta cobertura de cali-
dad en la atención.

2. JUSTIFICACIÓN

Ante la presencia de la problemática de Reacciones Adversas a Fár-


macos Antituberculosos RAFA en el país y al no existir guías de ma-
12 nejo a nivel nacional surge la necesidad de contar con un documento
nacional que sirva para el manejo adecuado de estos casos, en el
primer, segundo y tercer nivel.

2.1 Objetivo de la guía

• Mejorar el manejo de las reacciones adversas a fármacos anti-


tuberculosos en los tres niveles de atención a fin de reducir la
morbilidad y mortalidad por esta complicación.

2.2 Objetivos específicos


Serie: Documentos Técnico - Normativos

• Fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica de las RAFA


a través de la implementación de un instrumento nacional de
notificación de casos en todos los niveles de atención.
• Diagnosticar precozmente y en forma oportuna los casos con
RAFA
• Clasificar los casos con RAFA de acuerdo a severidad
• Tratar en forma oportuna y adecuada los casos con RAFA de
acuerdo al nivel de atención.
• Orientar la reinstauración de la terapia antituberculosa en pa-
cientes con RAFA superada en el nivel que corresponda.
• Optimizar el sistema de referencia y retorno de los pacientes
con RAFA.
3. SITUACIÓN DE LA TUBERCULOSIS EN
BOLIVIA

Bolivia es el 2do. país con tasa de incidencia estimada y el 3ro con


tasa de incidencia notificada de Tuberculosis en las Américas. El 2009
se diagnosticaron 5.937 casos nuevos de TB pulmonar BAAR (+)
representando esta cifra el 58,1 % de lo programado. Para el mismo
año se notificaron 9.110 casos de TB todas las formas entre nuevos
y antiguos representando el 4,21% del total de casos (216.398) noti-
ficados en las Américas.

El análisis de cohorte de los casos ingresados el 2008 mostró, sobre


el 96% de casos evaluados, un porcentaje de curación de 81,5% y
2,2% de tratamiento terminado sin baciloscopía cuya sumatoria da
83,7% (éxito de tratamiento) sería inferior al esperado de 85%. El
porcentaje de abandono fue de 4,8% (debe ser <3%) y fallecidos 13
4,1% (<2%).

4. SITUACIÓN ACTUAL DE LAS REACCIONES


ADVERSAS A FÁRMACOS
ANTITUBERCULOSOS EN BOLIVIA

Departamento RAFAS Notificadas 2010


Casos notificados %

Guía de manejo de RAFA de primera Línea


La Paz 101 52.6%
Oruro 4 2.1%
Potosí 0 0.0%
Cochabamba 34 17.7%
Chuquisaca 3 1.6%
Tarija 15 7.8%
Santa Cruz 31 16.1%
Beni 2 1.0%
Pando 2 1.0%
Bolivia 192 100.0%
Estudio de Auditorías Clínicas de Reacciones Adversas (OPS/OMS
2010) realizado por muestreo aleatorio de expedientes clínicos de
pacientes con Tuberculosis todas las formas, nuevos o antiguos, trata-
dos con medicación de primera línea en establecimientos de salud de
primer nivel y hospitales de referencia en La Paz, Cochabamba y Santa
Cruz, se encontró que el 10,6% de 395 pacientes registrados el primer
trimestre del 2010 desarrollaron RAFA severa (12,7% en La Paz y 7,9%
en Santa Cruz). El compromiso hepático fue mas frecuente (3,8%),
seguido del dérmico(3%),gastrointestinal (0,5%) y compromiso tanto
hepático como dérmico (3%) y solo 0,25% de otras manifestaciones.
Dentro de los factores de riesgo, además del sexo y la edad descrita
ampliamente, se encontró desnutrición (IMC menos de 18 entre los
que tenían talla registrada) en el 20%, antecedentes de RAFA en el
40,5%, hepatopatía previa en el 9,7% y TB diseminada en el 16,6%.

14 Es alarmante la condición de egreso de los casos que desarrollan


RAFA, cuya curación es solo del 4,7%. La mortalidad alcanza al 35,7%
y el porcentaje entre abandono y suspensión del tratamiento fue de
30,9% de los casos.

4.1 Definición de la Reacción Adversa a Fármacos


Antituberculosos

Es todo evento adverso, inesperado y no deseado, que se presenta


tras la administración de los medicamentos antituberculosos a do-
sis y vía usualmente empleada en el curso del tratamiento.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

4.2 Grupos y Factores de Riesgo

Personas o grupos con mayor susceptibilidad de presentar una


RAFA

• Desnutrición
• Alcoholismo
• Hepatopatías
• Antecedentes personales y familiares de RAFA
• Infección VIH
• Pacientes que además del tratamiento antituberculoso,
reciben otros medicamentos
• TB diseminada y avanzada
• Nefropatías
• Atopia (antecedentes familiares de alergia)
• Diabetes Mellitus
• Embarazo y puerperio
• Pacientes que reciben tratamiento antituberculoso en
forma irregular
• Parasitosis
• Síndrome de mala absorción
• Cardiopatías
• Colagenopatias

15
4.3 Medidas de Prevención

A fin de evitar la presentación de una reacción adversa grave se


tomarán las siguientes medidas:

• Consejería y educación al paciente y a su familia al inicio del


tratamiento antituberculoso acerca de la posibilidad de presen-
tar RAFA. Anexo 2
• Dar la medicación bajo observación directa, que permite la
detección precoz de cualquier síntoma o signo de alarma ante
la inminencia de una reacción adversa Guía de manejo de RAFA de primera Línea
• El personal de salud debe vigilar y notificar en forma oportuna
la presencia de RAFA
• Identificación de grupo o factor de riesgo antes de iniciar tra-
tamiento
• Llenar de forma apropiada y completa la historia clínica
• Ajustar la dosis de cada fármaco al peso del paciente al inicio y
durante el tratamiento.
• En pacientes identificados en algún grupo de riesgo el con-
trol médico deberá ser semanal, con ajuste de dosificación de
acuerdo a criterio médico.
El éxito del manejo depende del diagnóstico precoz y
oportuno de la RAFA

4.4 Clasificación

Las RAFA se pueden clasificar:


a) según el mecanismo que desencadena el evento
• Toxicidad
• Intolerancia
• Hipersensibilidad
b) según el órgano afectado
• Dérmico
• Gástrico
16 • Hepático
• Renal
• Sanguíneo
• Otros.
c) según la severidad
• Leve: no compromete el estado general del paciente y
su manejo se realiza en primer nivel de atención.
• Moderada : en 2º nivel de atención.
• Grave: con compromiso del estado general, su manejo
en 3er nivel de atención.

5. MANEJO
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Para el manejo práctico se tomara en cuenta la severidad, el órgano


afectado y la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud.

En cualquier nivel de atención, el manejo de los casos con


RAFA es responsabilidad de todo el equipo de salud y en
casos graves se recomienda – manejo multidisciplinario.
5.1 RAFA Leve. Actividades obligatorias

• Notificar como RAFA leve en el instrumento de notificación.


• Verificar la dosis de los medicamentos antituberculosos de
acuerdo a kilogramo peso y reajustar la dosis en caso necesario.
• Valorar y observar diariamente al paciente hasta la desaparición
de los signos y síntomas.
• En caso de persistir la signo sintomatología o agravamiento de
la reacción suspender el tratamiento y referir al nivel superior.

5.2 RAFA Leve. Manejo en el Nivel Comunitario o


Familiar (DOTS c)

Órgano Signos y Manejo Recomendacio-


afectado Síntomas nes
Piel Escozor en Suspender el tratamien- No dar ningún
17
la piel to. tipo de medica-
Sin fiebre mentos.
Referir al centro de sa- No dar mates
lud de inmediato
Estomago Ardor o Recomendar comida Si además de es-
quemazón blanca tos síntomas el
en la boca paciente presenta
del estoma- En caso de persistir los Nauseas y Vó-
go. síntomas referir al cen- mitos, suspender
Acidez o vi- tro de salud el tratamiento y

Guía de manejo de RAFA de primera Línea


nagrera Referir.
5.3 RAFA Leve. Manejo en el primer nivel (Puestos y
Centros de Salud)

Órgano Signos y Manejo Recomenda-


afectado Síntomas ciones
Piel Prurito Suspender la administra- En caso de no re-
Localizado ción de medicamentos 2 mitir o agravarse
o generali- o 3 días hasta la remisión los síntomas y
zado de los signos y síntomas signos: Referir a
Administrar: 2º o 3er nivel
Cetirizina 5-10 mg/día de atención se-
adultos y niños >12 años gún criterio.
V.O.
Loratadina: 10 mg/día
5 mg/día 2-5 años (niños)
Clorfeniramina ma-
18 leato: 4 mg c/4-6
horas(máximo 24 mg/día)
V.O. adultos y adolescen-
tes
2 mg c/4-6 horas (máxi-
mo 12 mg/día) V.O. niños
6-12 años.
1 mg c/4-6 horas (máxi-
mo 6 mg/día)V.O. niños
2-5 años.
10-20mg V.I.M. o V.I.V.
dosis única (máximo 40
mg/24 horas)
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Medicación tópica:
Difenhidramina La dosis
máxima recomendada es
entre 50 mg y 100 mg
Hidrocortisona acetato
1% Tópica: ads. y niños >
12 años: 1-4 aplic./día; en
< 12 años 1 ó 2 aplic. /
día su utilización siempre
bajo supervisión medica.
Continúa en la siguiente página >
Estómago Dolor abdominal en epi- En caso de no re-
gástrio o difuso de in- mitir o agravarse
tensidad leve, náuseas, los síntomas y
hiporexia. signos: Referir a
Administrar protectores 2do o 3er nivel
gástricos. de atención se-
Magaldrato: 10 ml gún criterio.
cada 8 horas después de
comidas.
Ranitidina:150 mg cada
12 horas o 300 mg a la
hora de acostarse V.O.
2-4mg/Kg/día divididas en
2 dosis, (máximo 300 mg/
día) Niños y neonatos >1
mes.
Administración I.V. o 19
I.M. intermitente
50 mg. V.I.V. (mediante
infusión intermitente) o
50 mgV.I.M. c/6-8 horas.
Adultos.
Administración I.V.
continua
6,25 mg/hora (máximo
150 mg/24 horas)
Omeprazol
Adultos 40 mg/día V.O.

Guía de manejo de RAFA de primera Línea


Sindrome Zollinger –Elli-
son: la dosis inicial reco-
mendada es de 60 mg de
omeprazol 20 mg al día.
Dieta de protección gás-
trica fraccionada
5.4 RAFA Grave

5.4.1 Manejo en el nivel Comunitario o Familiar


(DOTS-C)

Conocer el tipo de RAFA y referir al centro de salud más cercano

Órgano Signos y Manejo Recomenda-


afectado Síntomas ciones
Piel Ronchas en todo el Suspender el trata- No dar ningún
cuerpo miento antitubercu- medicamento
Descamación de la loso
piel Referir de Inmedia-
Ulceras alrededor to al Centro de Salud
de la boca para que refieran al
20 Aumento del ta- Nivel Superior
maño de los labios
Enrojecimiento en
toda la piel
Hinchazón de la
cara
Fiebre
Cambio de colora-
ción de la piel
Hígado Nauseas Suspender el trata- No dar ningún
Vómitos alimenta- miento antitubercu- medicamento
rios o biliosos loso
Coloración amari- Referir de inmedia- Dieta blanca
Serie: Documentos Técnico - Normativos

lla de los ojos y de to al Centro de Salud sin grasas


la piel Para que refieran al
Dolor abdominal Nivel superior
Orina oscura
(como la Coca
cola)
Continúa en la siguiente página >
Estómago Dolor intenso en Suspender el trata- No dar ningún
la boca del esto- miento antituber- medicamento
mago. culoso
Náuseas y vómitos Referir de inme- Dieta blanca
agrios y de color diato al Centro
transparente de Salud para que
refieran al Nivel
Superior.

5.4.2 Manejo en el Primer Nivel

• Reconocer el tipo de RAFA.


• Suspender el tratamiento antituberculoso en forma inmediata.
• Notificar como RAFA grave en la Tarjeta Amarilla.
• Referir en forma urgente al segundo o tercer nivel con nota que
especifique detalles del tratamiento: dosis, cumplimiento DOTS, 21
etc, acompañado de copia de la tarjeta de tratamiento y copia de
la tarjeta de notificación enviada al programa.
• Copia de la Tarjeta de Notificación enviada al Programa.

Órgano Signos y Manejo Recomenda-


afectado Síntomas ciones
Piel: Fiebre Instaurar medidas de Estas medidas
Dermatitis Prurito y eritema soporte hemodiná- serán aplicadas
Generali- generalizado mica mientras el pa-
zada Erupción maculo- Instaurar vía venosa ciente pueda

Guía de manejo de RAFA de primera Línea


papular generali- periférica ser trasladado
zada Administrar: a un centro de
Lesiones descama- Hidratar mayor com-
tivas Clorfeniramina plejidad.
Alteración de sig- * Dosis Anexo 3.
nos vitales Dexametasona Esta contrain-
Signos de deshi- * Dosis Anexo 3. dicada la admi-
dratación Ranitidina nistración de
Ulceras periorales * Dosis Anexo 3. antipiréticos,
Ulceras en muco- antibióticos
sas oral genital o y/o analgési-
nasal cos.
Conjuntivitis
Órgano Signos y Manejo Recomenda-
afectado Síntomas ciones
Estómago: Dolor abdominal Suspender el trata- Referir a 2do
G a s t r i t i s de moderada a miento antitubercu- o 3er nivel de
grave grave, episódico
loso por 2 ó 3 días, atención para
urente. hasta la remisión de exámenes
los síntomas y Re-
Pérdida de apetito. complejos y
ferir al 2do o 3er reiniciar el tra-
Náuseas y vómitos Nivel. tamiento co-
gastroalimentarios. Dieta de protección rrespondiente.
gástrica, fraccionada.
Pruebas de función
hepática.
Endoscopia gástrica
Administrar: Protec-
tores gástricos:
22 Magaldrato
Dosis anexo 3
Ranitidina:
Dosis anexo 3
Omeprazol:
Dosis anexo 3
Administrar:
Domperidona:
Dosis anexo 3
Metoclopramida:
Dosis anexo 3
Hígado: Dolor abdominal Si presenta vómitos El tratamien-
Hepatitis de mayor intensi- instaurar vía venosa to indicado
Serie: Documentos Técnico - Normativos

dad, episódico. periférica con Dex- solo se aplica


Náuseas y vómitos trosa al 5% y/o Solu- en tanto el
gastrobiliosos ción fisiológica. 1000 paciente sea
Fiebre ml para traslado. trasladado
Hiporexia Magaldrato
Astenia Dosis anexo 3
Hepatomegalia Ranitidina:
Hepatalgia Dosis anexo 3
Intolerancia Omeprazol:
gástrica Dosis anexo 3
Ictericia Administrar:
Coluria Metoclopramida:
Dosis anexo 3
5.4.3 Manejo en el Segundo y Tercer Nivel

Actividades Obligatorias

• Si el paciente es referido del primer o segundo nivel sin copia


de la Tarjeta Amarilla de RAFA, llenar la Tarjeta Amarilla con los
diagnósticos y enviar al Programa Regional.
• Colocar una copia de la Tarjeta Amarilla en el expediente clínico.
• Verificar si las dosis de los medicamentos antituberculosos fue-
ron los adecuados en la ficha de tratamiento o en la nota de
referencia.

Órgano Signos y Manejo Recomenda-


afectado Síntomas ciones
Piel: Fiebre Instaurar medidas de Administrar
Reacciones Prurito intenso y soporte vital y he- corticoides: 23
Dérmicas: eritema generali- modinámico: Vía cen- Hidrocortiso-
zado. tral, Catéteres na
S í n d ro m e Erupción maculo- (SNG, Sonda Foley) Dosis Anexo 3
de Steven papular generali- Soluciones parente- Asociar anti-
Johnson zada. rales de acuerdo a histamínicos
E r i t e m a Erosión cutánea balance hidroelec- Cetiricina,
polimorfo por rascado y/o trolítico Dosis Anexo 3
mayor, signos de sobre in- Soporte respiratorio: Fenoxifenadina
fección. Administración de Dosis Anexo 3
E r i t e m a Ulceras periorales oxigeno y ventilación Loratadina o
polimorfo Ulceras en muco- mecánica si así lo re- Clorfenirami-
menor, sas oral, genital o quiere na maleato Guía de manejo de RAFA de primera Línea
nasal. Mantenimiento del Dosis Anexo 3
S í n d ro m e Conjuntivitis. estado nutricional Lidramina,
de Lyell, basal: Dieta hiper- Dosis Anexo 3
proteíca por S.N.G. Fluorato de
Necrólisis Solicitar: exámenes mometazona
epidérmica de laboratorio Dosis Anexo 3
toxica, Hemograma, Quími- Hidrocortiso-
ca Sanguínea Electro- na
Dermatitis litos en sangre, Gaso- Dosis Anexo 3
exfoliativa. metría,
Órgano Signos y Manejo Recomenda-
afectado Síntomas ciones
Pruebas de Funcio- P ro t e c t o re s
nes: renal, hepática, Gástricos:
coproparasitologico, Bloqueadores
coagulograma, pro- o Inhibidores
teinograma, serología de la bomba
para Hepatitis y VIH de protones
SIDA VIV.
Realizar cuidados de Antibióticos:
la piel. Cloxacilina
Debridación de la Dosis Anexo 3
piel necrótica, apli- Clindamicina
cación de gasas va- Dosis Anexo 3
selinadas, compresas Ceftazidima.
húmedas con agua Dosis Anexo 3
24 destilada, baños an- Colirios o po-
tisépticos, ayudar a madas oftálmi-
acelerar la epiteliza- cas
ción. Heparinas de
Aseo de cavidad oral, bajo peso mo-
nasal y genital, con lecular.
agua bicarbonatada ó No usar an-
Clorhexidina. tipiréticos:
En sobreinfecciones Paracetamol
administrar antibió- ni AINES
ticos.
Se recomienda ma-
nejo conjuntamente
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Dermatología y Of-
talmología.
Profilaxis de Enfer-
medad Tromboem-
bólica Venosa
Restringir la medica-
ción a lo indispensa-
ble.
Órgano Signos y Manejo Recomenda-
afectado Síntomas ciones
Hígado: Dolor abdominal Instaurar medidas
Hepatitis intenso y continúo de soporte vital y
medica- de predominio en hemodinámico:Vía
mentosa hipocondrio dere- central, catéteres Lactulosa
cho. (hepatalgia) (SNG, Sonda Foley)
Soluciones parente- Manitol
Nauseas, Vómitos rales de acuerdo a
biliosos/alimenta- balance hidroelec- Metronidazol
rios. trolítico
Fitomenadiato
Ictericia Soporte respiratorio:
Coluria Administración de Manejo en
Hiporexia oxigeno y ventila- UTI y por
Prurito generali- ción mecánica si lo Gastroenteró-
zado requiere logo cuando 25
Fiebre esto sea
Falla Falla hepática: Mantenimiento del posible.
Hepática Hiperbilirrubine- estado nutricional
mia, Transaminasas basal.
elevadas >5 veces
el valor basal de Establecer medidas
referencia, Fosfata- antiamonio si es
sa alcalina elevada necesario.
>3 veces el valor
basal, Solicitar exámenes
Tiempo de pro- de laboratorio:
Guía de manejo de RAFA de primera Línea
trombina prolon- Hemograma, Quími-
gado. ca sanguínea Elec-
Trastornos de trolitos en sangre,
coagulación Gasometría, Pruebas
Trastornos del de funciones: renal
sensorio. y hepática Proteínas
totales y Fracciona-
das Coagulograma.
Se recomienda ma-
nejo por gastroente-
rología.
Diagnós- Signos y Manejo Recomenda-
tico Síntomas ciones
Púrpura Erupción cutánea. Solicitar exámenes Plasmaféresis
Equimosis de laboratorio: Corticoides:
Trombo- Petequias Hemograma, Manejo en
citopénica Sangrado espon- Recuento de pla- UTI y por
táneo quetas, Hematólogo
Granulo- Plaquetopénia, Coagulograma. cuando esto
citopénia Anemia. Biopsia de medula sea posible
ósea.
Se recomienda
manejo por Hemató-
logo.

5.4.4 Criterios de Valoración para ingreso a la UTI


26
• Inestabilidad hemodinámica
• Insuficiencia respiratoria severa
• Falla multiorgánica
• Deterioro del sensorio

5.5 Otras Reacciones Adversas

LEVES Síntomas y Signos Tratamiento

Neuritis periférica Dolor neurítico espe- Vitamina B6 300 mg.


cialmente en miembros 1 tab.V.O/día /10 días
inferiores (paresias, pa-
Serie: Documentos Técnico - Normativos

restesias)
Hiperuricemia Artralgias AINES.

GRAVES Síntomas y Signos Tratamiento

Síndrome vestibular y Vértigos, mareos, ines- Reajustar dosis de


alteraciones de la audi- tabilidad en la marcha. la S.
ción. Cinarizina 75mg V.O.
Ototoxicidad Hipoacusia, anacusia. c /12 hrs
Evaluar suspensión
de S
Continúa en la siguiente página >
Nefrotoxicidad Síntomas y signos Manejo de la Insufi-
de insuficiencia renal ciencia renal.
aguda. Solicitar Pruebas
funcionales renales
(creatinina)
Neuritis óptica Alteración de percep- Suspensión del E
retrobulbar ción de colores previa evaluación
por oftalmólogo.

6. FLUJOGRAMA DE LA TARJETA DE
NOTIFICACIÓN DE RAFA (TARJETA AMARILLA)

a) Registro y llenado en el Centro de Salud que detecta la RAFA


especificando el tipo de RAFA. Anexo 2
b) Envío inmediato a la Gerencia de Red ó notificación por radio o
teléfono. 27
c) Envío de la Gerencia de Red al PRCT ó notificación por radio o
teléfono.
d) Envío del PRCT al PNCT ó notificación por radio o teléfono.

Si se notificó por vía telefónica o por radio, el envío de la tarjeta


debe ser realizado con el informe de notificación mensual en todos
los niveles.

7. CRITERIOS DE REINSTAURACIÓN DE LA
MEDICACIÓN ANTITUBERCULOSA
Guía de manejo de RAFA de primera Línea
El manejo de la reinstauración, se debe realizar en segundo o tercer
nivel por médico especialista ó médico capacitado en III nivel por
médicos especialistas para realizar esta actividad.
• La continuidad del tratamiento antituberculoso en un paciente
que ha presentado RAFA no es estándar y la conducta terapéu-
tica debe decidirse de acuerdo a cada caso en particular.
• Se debe evaluar una conducta de rescate de todos los medi-
camentos. Salvo en situaciones especiales como en los
casos que presentaron Steven Johnson y Hepatitis en
los que se debe prescindir de la Pirazinamida o del me-
dicamento causante de la RAFA.
• El proceso de desensibilización consiste en administrar los me-
dicamentos uno por uno, en dosis progresivas, iniciando con
el que menos posibilidad tuvo de provocar la reacción adversa,
alcanzando dosis terapéutica en lapso no mayor de 6 a 10 días.
• Por experiencia de manejo se recomienda el siguiente orden de
introducción de medicamentos
• Etambutol
• Estreptomicina
• Isoniazida
• Rifampicina
• Pirazinamida
• Seis a diez días con este manejo (monoterapia) no son suficien-
tes para provocar resistencia a los fármacos anti-tuberculosos,
por lo que no se incrementa esta posibilidad.
• Se debe proceder a la desensibilización, luego de superada la
28 RAFA, es decir que el paciente esté asintomático y asignológico
y los datos de laboratorio sean normales.
• Es aconsejable esperar 1 mes como mínimo después de supera-
da la RAFA para la terapia de reinstauración, si no existe com-
promiso severo del paciente por la tuberculosis.
• Se debe administrar Corticoides y Antihistamínicos, 3 días antes
bajo las siguientes pautas:
• El corticoide de elección es la Prednisona a 1- 2 mg/Kg
peso, manteniendo esta dosis 10 a 14 días después de la
administración completa de todos los medicamentos anti-
tuberculosos.
• Disminuir la dosis de prednisona de manera progresiva de
Serie: Documentos Técnico - Normativos

5 en 5 mg cada 5 a 7 días. (ver ejemplo).

El tiempo de empleo del corticoide depende de la respuesta


del paciente existiendo casos en los que se debe mantener
la dosis de 1mg/ kg peso toda la primera fase.

• Mantener un esquema eficaz, rescatando en particular H, R, Z; en


el caso de no poder rescatar uno ó más de estos medicamentos,
se establecerá esquemas alternativos que podrían incluir medi-
camentos de segunda línea.
• Se debe efectuar control médico estricto para adoptar una con-
ducta de respuesta oportuna y rápida, en caso de que se presen-
te nueva RAFA.
• Para establecer el fármaco sospechoso, se debe remitir a estu-
dios de frecuencia de RAFA, internacionales o del país cuando
estos sean publicados.
• En el manejo posterior de la reintroducción del fármaco se debe
tener en cuenta que los esquemas MODIFICADOS difieren de
los esquemas estándares del resto de pacientes, en relación al
tiempo total de tratamiento.
• Debe existir un flujo adecuado de referencia y retorno del mé-
dico especialista al centro de nivel inferior donde el paciente
realiza tratamiento..
• La Cohorte de estos casos debe ser realizada en el 2do o 3er
nivel.
• El Hospital debe comunicarse con el establecimiento de
salud,(donde el paciente será referido para continuar el trata-
miento); una semana antes a fin de garantizar el debido tramite
de solicitud de medicamentos a utilizar ( ejemplo: Rifampicina e 29
Isoniazida no combinadas )
• El Hospital debe externar al paciente con “Nota de Referen-
cia” completa: especificando tipo de RAFA y conducta a seguir
con firma del medico tratante. Entregar medicación para una
semana.
• En el establecimiento de salud se debe seguir estrictamente la
pauta de tratamiento indicado ajustando la dosis de acuerdo al
aumento de peso en los controles mensuales.
• El establecimiento de salud de 1er nivel que recibe al pacien-
te debe enviar al mismo a los controles de nivel superior con
“Nota de Retorno” completa: Evolución clínica bacterioló- Guía de manejo de RAFA de primera Línea
gica, especificando las dudas y/o observaciones con firma del
médico tratante.

7.1 Ejemplo de Desensibilización

Paciente con: RAFA del tipo de: Hepatitis sintomática con esquema I
Peso 55 Kg peso. Supero el cuadro agudo de la RAFA clínica y labo-
ratorialmente y no tiene alteraciones propias de la RAFA.

Se toma la decisión de reintroducir la terapia antituberculosa:

a) Probable medicamento causante de la RAFA la Z


b) Orden de reintroducción : H, E, R, Z
c) Se inicia Prednisona a 1 mg Kg peso, el día 1
d) Se inicia H el día 4, se suspende el día 8, porque tolero dosis
completa.
e) Se inicia E el día 9, se suspende el día 13, porque tolero dosis
completa.
f) Se inicia R el día 14, se suspende el día 18, porque tolero dosis
completa.
g) Se inicia Z el día 19, se suspende el día 21 por nueva RAFA.

Día 1 2 3 4 5 6
Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55
mg mg mg mg mg mg
H 50 mg H 100 mg H 150 mg
30
7 8 9 10 11 12
Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55
mg mg mg mg mg mg
H 200 H 300 mg E 100 mg E 200 mg E 400 mg E 600 mg
mg

13 14 15 16 17 18
Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55
mg mg mg mg mg mg
E 800 R 50 mg R 100 mg R 200 mg R 400 mg R 600 mg
mg
Serie: Documentos Técnico - Normativos

19 20 21 22 23 24
Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55
mg mg mg mg mg mg
Z 125 Z 250 mg Z 375 mg RAFA
mg

En conclusión:

a) RAFA a la Z con 375 mg, nueva ictericia, laboratorialmente ele-


vación de transaminasas y bilirrubinas.
b) Tolero H, E, R.
c) Esquema propuesto 2HERS/ 7HR.
d) Reintroducir el esquema propuesto luego de unos días de espe-
ra hasta conseguir nuevamente normalización de bilirrubinas y
transaminasas.
e) Mientras tanto se mantiene el corticoide en la misma dosis.
f) Se administra dosis completa ó terapéutica de HERS (desde el
día 26).

Día 26 27 28 29 30 31 32
Pred Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55 Pred 55
55 mg mg mg mg mg mg mg
HERS HERS HERS HERS HERS HERS HERS
31
Día 33 34 35 36 37 38 39
Pred Pred 55 Pred 55 Pred 50 Pred 50 Pred 50 Pred 50
55 mg mg mg mg mg mg mg
HERS HERS HERS HERS HERS HERS HERS

Día 40 41 42 43 44 45 46
Pred Pred 45 Pred 45 Pred 45 Pred 45 Pred 45 Pred 40
50 mg mg mg mg mg mg mg
HERS HERS HERS HERS HERS HERS HERS

Guía de manejo de RAFA de primera Línea


Mantener dosis de prednisona, hasta 10 días de haber instaurado
tratamiento con dosis completas, luego a partir del día 36 reducir
la dosis de Prednisona de 5 en 5 mg cada 5 días, hasta suprimir el
corticoide.

7.2 Seguimiento

• En todos los casos el paciente debe ser estrictamente vigilado


y controlado.
• En los casos de hepatitis medicamentosa el control laboratorial
debe realizarse cada 3 días las primeras dos semanas y poste-
riormente cada semana (perfil hepático).
• En todos los casos de combinación de medicamentos de pri-
mera y segunda línea, el paciente debe ser controlado cada 2
meses por el especialista. Debiendo realizar, control radiológico,
bacteriológico y laboratorial.
• En todos los casos de combinación de medicamentos de pri-
mera y segunda línea se deben vigilar otro tipo de reacciones
adversas correspondientes a los medicamentos de segunda línea
(depresión, confusión, alteraciones auditivas, etc.).
• Mantener estrecha comunicación con el especialista. En cada
control con el especialista debe funcionar la referencia y el re-
torno, especificando si existen cambios.

7.3 Recomendaciones especiales

En los siguientes casos:


32
Hepatitis

• Suspender el tratamiento hasta la normalización del perfil he-


pático.
• Reiniciar el tratamiento con H, E, S , R (introduciendo la Rifam-
picina en forma gradual a dosis ascendente).
• Vigilar cada 3 días la signo sintomatología y signología sobre
todo el perfil hepático.
• Si los resultados son normales continuar con el esquema siendo
la primera fase de 2HRES / 7HR con un tiempo total de duración
del tratamiento de 9 meses.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

• Si se presenta alteración del perfil hepático retirar la Rifampici-


na y mantener el tratamiento con H, E, S.

Hepatitis y Síndrome de Steven Johnson

• Intentar rescatar H, R, S, E.
• No introducir en el esquema a la Pirazinamida.
• Combinación de drogas de primera y segunda línea.
• Manejo por especialista experto.
ANEXOS
ANEXO 1
GUÍA DE CONSEJERÍA SOBRE TUBERCULOSIS Y RAFA
PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA

Justificación

La tuberculosis es la principal causa de mortalidad por enfermedades


infecciosas en el mundo. Esta enfermedad provoca en el paciente
signos y síntomas que impiden una actividad normal con perdida en
muchas ocasiones del trabajo y con aumento de las dificultades so-
cio-económicas en la familia, si a eso se suma los efectos secundarios
de los medicamentos antituberculosos, la gravedad de la enfermedad,
sus connotaciones epidemiológicas y socio-económicas se incremen- 35
tan, con amenaza grave para la vida y el aumento de contagio de los
contactos. Por lo expresado es necesario contar con un instrumen-
to que permita a los trabajadores de salud dar consejería adecuada
dentro del concepto de “atención con calidad y calidez” sobre las
probables reacciones adversas a fármacos antituberculosos.

Objetivo general

Evitar el desarrollo de RAFA Grave y mejorar la adherencia al trata-


miento antituberculoso.
Guía de manejo de RAFA de primera Línea
Metodología

El trabajador de salud debe emplear un tiempo prudente, para con-


versar y entablar una relación interpersonal con el paciente que le
permita cumplir con una correcta consejería.

Factores a investigar

Antes de prestar consejería, el trabajador de salud, debe considerar


los siguientes factores: Idioma del paciente, edad, sexo, embarazo,
procedencia-migración, dependencia social-económica, nivel de edu-
cación socio-económico, ocupación, alimentación, hábitos tóxicos
(alcohol, tabaco y drogas), factores de riesgo ó patologías de base,
nivel de educación y creencias en relación a su enfermedad, para
poder enfocar la consejería a los puntos principales en relación a re-
acciones adversas y adherencia al tratamiento por parte del paciente
evitando la presencia de RAFA grave.

Aspectos generales de la consejería

Realizar una conversación amigable y respetuosa dentro del concep-


to de interculturalidad en el idioma del paciente o en caso necesario
con un intérprete, buscando empatía y consiguiendo un intercambio
adecuado de comunicación y entendimiento con el paciente y su
familia.

Aspectos específicos que deben transmitirse en la consejería


36
• La tuberculosis es una enfermedad curable (no es brujería ó
castigo divino)

• Es contagiosa las primeras semanas, su transmisión es por vía


aérea y el paciente debe cubrirse la boca al toser.

• No es necesario separar platos, vasos y cubiertos o lavarlos


aparte (el contagio no es por el manejo de los utensilios).

• El tratamiento dura 6 a 8 meses de acuerdo al esquema em-


pleado.
Serie: Documentos Técnico - Normativos

• Es necesario tomar todos los medicamentos para evitar malos


tratamientos.

• La Rifampicina (tabletas rojas) hacen que la orina se vuelva de


color rojo, esto no debe preocupar al paciente.

• La alimentación debe tener todo tipo de alimentos de acuerdo


a la disponibilidad económica del paciente, debiendo evitar con-
dimentos, ají, gaseosas, frituras y otros irritantes como bebidas
alcohólicas.
• Comprometer a los familiares para que apoyen al paciente
durante el tratamiento (control de la toma de medicamentos,
acompañamiento al centro, no aislamiento en el domicilio etc.)

• Aclarar que el tratamiento antituberculoso es gratuito y que la


toma de medicamentos se efectúa en el servicio de salud mas
cercano a su domicilio o lugar de trabajo, el paciente debe asistir
diariamente para la toma de los medicamentos excepto en los
casos de compromiso del estado general.

• Explicar que mensualmente se realiza el examen de la expecto-


ración para controlar el tratamiento.

• Aclarar que todos los familiares deben asistir al control de con-


tactos.
37
• Solicitar que comunique en forma oportuna en caso de viaje
para que se le proporcione la referencia respectiva.

• Explicar que los medicamentos antituberculosos anulan los an-


ticonceptivos orales por tanto paciente que realiza planificación
familiar debe usar otro método que no sea los anticonceptivos
orales, en caso de embarazo y tuberculosis no hay contraindi-
cación para realizar el tratamiento y si la paciente esta en edad
fértil y no embarazada recomendar planificación familiar hasta
que se complete el tratamiento antituberculoso.
Guía de manejo de RAFA de primera Línea
• Aclarar que el consumo de alcohol y otras substancias tóxicas
se deben evitar durante el tratamiento porque no permiten la
curación de los pacientes.

• Realizar consejería para realizar pruebas para VIH.

• Comunicar al paciente la fecha y sitio de las reuniones de pa-


cientes y explicarle la importancia de su asistencia.

• Luego de la consejería firmar y hacer firmar al paciente el con-


sentimiento informado.
Aspectos que el paciente debe informar de inmediato al
personal de salud

• Dolor de estómago por la ingesta de los medicamentos.


• Escozór, manchas rojas ó ronchas en la piel.
• Ardor de estómago
• Dolor en articulaciones
• Ojos amarillos
• Orinas de color oscuro ( como coca cola o café)
• Heces fecales de color negro
• Disminución de la agudeza auditiva ó sordera y mareos.
• Disminución de la agudeza visual.

En caso de RAFA comunicar al paciente que la hospitalización, medi-


camentos y exámenes de laboratorio serán cubiertos por el Ministe-
38 rio de Salud para su atención de acuerdo a la Resolución Ministerial
Nº 0035.
Serie: Documentos Técnico - Normativos
ANEXO 2

Guía de manejo de RAFA de primera Línea


39
ANEXO 3

Tabla de Medicamentos

ANTIHISTAMÍNICOS
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS - VÍA

Loratadina Tabletas de 10 mg: Dosis niños de 1 a 2 años:


Jarabe 5 mg/5 ml 2,5 ml VO c/24 horas.
Niños de 2-5 años: 5 mg VO
c/24 horas.
Mayores de 6 años y adultos:
10 mg VO c/24 horas.
40 Cetirizina Tabletas 10mg Dosis niños de 1 a 2 años:
Jarabe 5mg/5ml 2,5 ml VO c/24 horas.
Niños de 2-5 años: 5 mg VO
c/24 horas.
Mayores de 6 años y adultos:
10 mg VO c/24 horas.
Niños: 0.03-0.3 mg kg/día
V.I.V,V.I.M. en dosis divididas.
Las dosis se deben ajustar
en función a la respuesta del
paciente.
Clorfeniramina Tabletas 4mg VO; EV, IM, c/6 a 8 hrs
Serie: Documentos Técnico - Normativos

maleato jarabe 2mg/5 ml VO; Dosis niños: 50 a 100 mg/


inyectable 10mg/ml Kg/día VO cada 6 horas, 5
a 7 días
100 a 200 mg/Kg/día EV/IM
cada 4-6 horas
Dosis Máxima: 12 g/24 Hrs.
Dosis adultos, 1 comp/8
horas, 7 a 10 dias
Adultos y adolescentes
10-20 mg en un bolo V.I.V.
en 1 minuto (no más de 40
mg/24 horas).
Fenoxifenadina Dosis: 180 mg/día
ANTIHEMETICO
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS - VÍA

Metoclopramida Ampollas Dosis: 10 mg V.I.V. stat luego


Comprimidos c/8 horas Adultos: 1-2 mg/
Kg V.I.V. 30 minutos antes de
ingerir los medicamentos.
repetida 2 veces a interva-
los de 2 horas.Si prosiguen
los vómitos, repetir 3 veces
mas a intervalos de 3 horas. 41
Suprimido los vómitos man-
tener con 1mg/ Kg con in-
tervalos de 3 horas hasta 3
veces adicionales.
Adultos:10-15 mg 4 veces
al dia V.O. Niños y neonatos:
0.4-0.8mg/Kg/día divididos
en 4 dosis.V.O.
Domperidona Comprimidos Adultos y niños mayores de
Gotas 12 años: 10-20 mg cada /6-8

Guía de manejo de RAFA de primera Línea


horas.
Niños 2-12 años: 0.9mg/Kg
distribuidos en 3 adminis-
traciones 15 minutos antes
de las comidas.(máximo 2.4
mg/Kg en 24 horas)
CORTICOIDES
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS - VÍA

Prednisona Tabletas de 5mg y de Dosis 1 a 2 mg /Kg peso


20mg
42 Dexametasona Ampollas 4 y 8 Adultos dosis: 4mg a 20 mg
mg/2ml por día VIM.
Niños: 0,03 a 0,3 mg/Kg por
dia.
Tan pronto tolere la vía oral
pasar a Prednisona
Asociar antihistamínicos
Hidrocortisona Ampollas 100-200 Dosis:
Pomada 60mg Hidrocortisona(100mg)
15mg a 24 mg por día.
Tópica: adultos y niños >
12 años: 1-4 aplic./día; en
< 12 años: 1 ó 2 aplic. /día,
Serie: Documentos Técnico - Normativos

su utilización siempre bajo


supervisión médica.
ANTIBIÓTICOS
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS - VÍA

Cloxacilina Ampollas de 1 g Adultos: Dosis recomen-


Comprimidos 500 dada 500 mg-1g cada 6-8
mg horas.
Niños mayores de 2 años:
Dosis recomendada 12,5-
25 mg/kg de peso cada 6-8
horas.
Niños menores de 2 años:
Dosis recomendada 6,25- 43
12,5 mg/kg de peso cada 6
horas.
Niños y adultos de 40 kg o
más 125-250 ml c/6 horas
VO.
En casos moderados a seve-
ros 100-200 mg/kg/día V.I.V.
por 5 días y continuar con las
mismas dosis por V.O. hasta
completar 10 o más días.
Adultos una ampolleta (500
Guía de manejo de RAFA de primera Línea
mg I.M. cada 6 horas o bien
por V.I.V. diluida en 50 a 100
ml de agua estéril a goteo
lento cada/ 6 horas).
Dicloxacilina Comprimidos 500 Niños y adultos de 40 kg
mg o más: 125-250 mg cada 6
horas V.O.
Niños menores de 40 kg:
12.5 mg/kg/día en dosis di-
vididas cada/6 horas V.O.

Continúa en la siguiente página >


Clindamicina Ampollas Adultos: Infecciones mo-
deradamente graves: Dosis:
1,2 a 1,8 g/día, fraccionada
en 3 ó 4 dosis iguales por
V.I.V. Dosis: 2,4 a 2,7 g/
día, fraccionada en 2, 3 ó
4 dosis iguales por V.I.V.
o V.I.M. Infecciones muy
graves: Dosis pueden ser
aumentadas. En situaciones
de riesgo vital se han admi-
nistrado dosis de hasta 4,8
g/día por V.I.V. dosis máxima
de 2,7 g/día.
Ceftazidima Cápsulas Dosis:
Adultos 35 mg administra-
44 do por vía oral una vez a la
semana.
Serie: Documentos Técnico - Normativos
PROTECTORES GÁSTRICOS
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS - VÍA

Ranitidina 50 mg Ampollas/ tabletas Ranitidina: 50 mg/12 ho-


ras o 300 mg a la hora de
acostarse V.O. 2-4 mg/Kg/
día divididas en 2 dosis,
(máximo300 mg/día) Niños
y neonatos >1 mes.
Administración I.V. o
I.M. intermitente 50
mg.V.I.V.(mediante infusión
intermitente) o 50 mgV.I.M.
c/6-8 horas.
Omeprazol Cápsulas 20 mg 20 mg una vez al día (2-4
Cápsulas 40mg/ml semanas)
40 mg una vez al día para 45
mantenimiento
Pantoprazol Cápsulas 20 mg/24 horas (2-8
semanas)hasta controlar
el dolor
20mg/24 horas “a demanda”
Casos graves 40-80 mg/24
horas (4-8 semanas)
Lanzoprazol Cápsulas 30 mg/1 vez al día por 2
semanas(seguir 2 sema-
nas hasta una curación
completa)
Magaldrato Suspensión Dosis: 10 ml c/8 horas Guía de manejo de RAFA de primera Línea
después de las comidas.
OTROS MEDICAMENTOS (MISCELÁNEA)
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS - VÍA

Lactulosa Solución oral 65% A demanda vía parenteral


Manitol A demanda vía parenteral
Soluciones Dextrosa 5% - 10% A demanda vía parenteral
Solución
Ringer Normal y
Fisiológico
Lidramina Pomada Dérmica Ampollas Adultos: 1-2
Ampollas ampollas vía I.M. o I.V. pu-
diendo repetirse a reque-
rimiento. Niños: 0.4 mg/
kg de peso corporal/dosis.
Pomada Salvo prescripción
46 médica, debe aplicarse 4
o más veces en el día, en
capas delgadas

Fluorato de Pomada Dérmica Dosis. Una vez al día. Si se


mometazona: usan corticoides potentes
durante varias semanas se
debe usar a días alternos
al final del tratamiento.
La concentración de
corticoides en la piel no
aumenta por poner mucha
cantidad, depende exclusi-
Serie: Documentos Técnico - Normativos

vamente de la potencia.
Respecto a la cantidad hay
algunas tablas para hacerse
una idea: 1g cubre un área
de 10x10 cm.
2g: manos, cara, anogenital
3g: brazo, tronco anterior
o posterior
4g: pierna
30-60g todo el cuerpo
OTROS INSUMOS
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS - VÍA

Catéteres Vesical
Oro gástrico
Vía central

47

Guía de manejo de RAFA de primera Línea


ANEXO 4

Solicitud de exámenes complementarios para diagnóstico


y seguimiento

Laboratorio Frecuencia de solicitud


Hemograma A su internación y externación
En casos graves cada 3 días
Pruebas de Función Hepática Cada 3 días durante el tiempo de
introducción de medicamentos
Cada 15 a 30 días durante todo
el tratamiento de acuerdo a
48 necesidad
Pruebas de Función Renal De acuerdo a necesidad
Glicemia De acuerdo a necesidad
Electrolitos De acuerdo a necesidad
Examen general de orina Durante la RAFA : Al internarse
y al ser externado y de acuerdo a
necesidad
Proteínas Totales y Fraccionadas De acuerdo a necesidad
Cortisol plasmático De acuerdo a necesidad
Coagulograma De acuerdo a necesidad
De Gabinete
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Placa de tórax Durante su internación por RAFA


y de acuerdo a necesidad
Endoscopia gástrica De acuerdo a necesidad
Biopsia de medula ósea De acuerdo a necesidad
Serología para hepatitis y VIH De acuerdo a necesidad
ANEXO 5

Guía de manejo de RAFA de primera Línea


49
ANEXO 6
Esquemas de tratamiento antituberculoso
para pacientes con RAFA

RAFA a: Esquema de Tiempo total


tratamiento
H 2RZES / 7RE 9 meses
R 2HZES / 10HE 12 a 18 meses
Z 2HRZS / 4HR 6 meses
E 2HRES / 7HR 9 meses
S (En el esquema 3HRZE / 5HRE 8 meses
II o embarazo)
50 Fuente OMS - ALAT

RAFA a: Esquema de Tiempo total


tratamiento
H + S: 2RZEFlq/ 7RE 9 meses
H+E 2SRZFlq / 10RFlq 12 meses
H+Z 2RESFlq / 10RE 12 meses
R+ E 2SHZFlq / 10HFlq 12 meses
R+Z 3SHEFlq / 9HE 12 meses
R+S 2HEZFlq / 10HE 12 meses
Serie: Documentos Técnico - Normativos

Z+E 2RHS / 7RH 9 meses


Z+S 2RHE / 7RH 9 meses
S+E 2RHZ / 7RH 9 meses
HyR • Combinación de dro- Primera fase 6 meses con
gas de primera y segun- inyectable
da línea Segunda fase 6 a 12 meses
• Manejo por especia- con medicamentos vía oral.
lista experto • La duración de las dos
fases dependerá de la evo-
lución clínica laboratorial y
radiológica.
En caso de recaída 6 Am, Ofx, Cs, PAS,H, E 12 meses
y RAFA a R y Z / 6 Ofx, Cs, PAS, H, E
BIBLIOGRAFÍA

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Serie: Documentos Técnico - Normativos

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Vol. 22 No. 2, junio 2001.
GLOSARIO

Abreviaturas

DOTS Estrategia de control que incluye el Tratamiento


Directamente Observado
MSyD Ministerio de Salud y Deportes
PNCT Programa Nacional de Control de Tuberculosis
PDCT Programa Departamental de Control de Tuberculosis
ONG Organización No Gubernamental
POA Plan Operativo Anual
RAFA Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos
SNG Sonda Nasogástrica
AINES Anti Inflamatorios no esteroideos
UTI Unidad de Terapia Intensiva
TB Tuberculosis
TB-DR Tuberculosis Drogoresistente
VIH/Sida Virus de la Inmuno Deficiencia Humana 53
Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida

Abreviaturas de Medicamentos Antituberculosos

Primera Línea
H Isoniacida
R Rifampicina
E Etambutol
Z Pirazinamida
S Estreptomicina (Inyectable)

Segunda Línea Guía de manejo de RAFA de primera Línea

Inyectables
Km Kanamicina
Am Amikacina
Cm Capreomicina

Bacteriostáticos Orales
Eth Ethionamida
Pth Protionamida
Cs Cicloserina
PAS Acido para-aminosalicilico
Flq Fluoroquinolonas
Ofx Ofloxacina
Lfx Levofloxacina
Mfx Moxifloxacina

Fármacos de dudosa actividad


Cfz Clofazimina
Amx/Clv Amoxicilina/acido clavulanico
Clr Claritromicina
Lzd Linezolide

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Serie: Documentos Técnico - Normativos

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