CASO CLINICO CANCER DE CERVIX Pae, Nota de Enfermeria

6-11-2020 PRACTICAS PURAS
ENFERMERIA V
UNIVERSIDAD METROPOLITANA
 1. Organice la información y realice examen físico del paciente
considerando antecedentes personales, gineco obstétricos, etc.
antecedentes personales: fuma 1 paquete de cigarros al día, consume bebidas

alcohólicas de vez en cuando. Le realizaron 3 cauterizaciones en la matriz y como
no funciono la operaron y le realizaron conización, presenta vomito y tiene poco
apetito, presenta zonas de alopecia en cuero cabelludo, cabello frágil de fácil
quiebre, palidez generalizada.
Antecedentes ginecológicos: hace 7 años no se realiza ningún estudio
ginecológico, no usa preservativo por presencia de rasquiña, presencia de masa
en zona de transformación, cuello con bordes lacerados, sangrante, fétido,
leucorrea abundante de color amarillento, condilomatosis en región vulvar. Utilizo
como método anticonceptivo el dispositivo intrauterino por varios años, pero por
motivo de inflamación se lo retiro.
Antecedentes obstétricos: tiene 5 hijos vivos, 2 abortos, 4 por parto natural y 1
por cesárea.
peso 49kg, Talla 162cm.
 2. Realice historia clínica para procedimiento de citología cervical.

 3. Identifique factores de riesgos de las pacientes
• Inicio temprano de las relaciones sexuales

• Relaciones sexuales sin protección
• Múltiples parejas sexuales
• No acudir a sus citas de citología
 4.De acuerdo a la situación descrita identifique cual podría ser la

condición de salud de la paciente (justifique su respuesta)
Según el caso anteriormente mencionado, la condición de salud de la paciente es
un adenocarcinoma insitu de cérvix, donde se logra evidenciar por medio de los
síntomas que expresa la paciente y también que se logran observar como lo son:
condilomatosis en región vulvar, presencia de masa en forma de transformación,
sangrado vaginal y fétido, leucorrea abundante, amarillenta y fétida, pérdida de
apetito, zonas de alopecia en cuero cabelludo. Se realizan estudios
complementarios para poder obtener un diagnostico definitivo el cual la paciente
los presenta 20 días después donde se confirma y se da por hecho la condición
que posee la paciente.
 5. De acuerdo a los protocolos, normativa vigente y edad de la
paciente cual sería el protocolo completo para diagnóstico diferencial
y definitivo de esta paciente ((justifique su respuesta)
Mujeres de 30 a 65 años: A partir de los 30 años y hasta los 65 años, la

tamización obligatoria será con las pruebas ADN-VPH.
Teniendo en cuenta que cuando el resultado de la prueba ADN-VPH es positivo,

se debe realizar una citología (convencional o en base líquida según
disponibilidad) de triage o clasificación para decidir qué casos se remiten a
colposcopia + biopsia; es obligatorio que a todas las mujeres a quienes se realice
toma de la prueba de ADN- VPH, se les tome en el mismo momento, una muestra
para citología (empezando con la muestra para citología, seguida por la muestra
para el ADN-VPH),
Todas las muestras de ADN-VPH deben ser analizadas; no obstante, sólo se

llevarán a lectura las citologías de aquellas mujeres cuya prueba de ADN-VPH
resultó positiva, las otras muestras se deben desechar.
Ante resultados positivos de las pruebas ADN-VPH, se debe realizar la búsqueda

activa de las mujeres, gestionar la consulta con medicina general o enfermería en
un tiempo no mayor a 2 semanas, en los cuales se debe gestionar la lectura y
entrega de la citología clasificatoria o de triage en un tiempo no mayor a 1
semana.
Cuando la prueba de ADN-VPH resulte positiva, pero la citología de triage o

clasificatoria sea negativa, la usuaria será citada a un control con prueba de ADN-
VPH en 18 meses.
Cuando la prueba de ADN-VPH y la citología de triage o clasificatoria sean

positivas, se debe gestionar la cita para ser referidas a colposcopia y biopsia
según hallazgos, en un tiempo no mayor a 30 días y derivar a la Ruta Integral de
Atención en Salud para la población con riesgo o presencia de cáncer.
Control de las muestras
- Almacenar, embalar y entregar las láminas de citología y pruebas ADN - VPH,

los formularios de toma de muestra, cumpliendo los protocolos y manuales
establecidos por el laboratorio centralizado. Las pruebas ADN-VPH deben seguir
las indicaciones de almacenamiento y tiempo para el procesamiento del
proveedor. Documentar las entregas realizadas al transporte certificado dispuesto
por el laboratorio centralizado.
- El tiempo transcurrido entre la toma y recepción de la muestra en el laboratorio

no debe superar los cinco (5) días.
- Definir los procesos para el archivo de láminas de citologías de cuello uterino
(CCU) en la unidad de tamización cuando se toma en forma simultánea con
pruebas ADN-VPH, especificando el proceso de búsqueda y envío para la lectura,
de las láminas que correspondan a mujeres con resultados positivos de pruebas
ADN VPH y detallar los procedimientos de desechos de laminas de CCU, en los
casos que las pruebas ADN VPH sean negativas.
- Realizar los procedimientos de control de calidad interno y externo conforme las

directrices vigentes y las que serán expedidas por la entidad competente.
- Tanto las citologías como las pruebas de ADN-VPH, deben mantener el control
de calidad dispuesto por la entidad competente, teniendo en cuenta que los
laboratorios que procesen las pruebas de ADN-VPH, deben utilizar pruebas que
tengan los respectivos controles internos manteniendo las recomendaciones del
fabricante, y adicionalmente realizar el control de calidad externo con alguna
entidad nacional o internacional reconocida para tal fin, según lo disponga la
entidad competente.
- Se recomienda que el procesamiento de las citologías, pruebas de ADN-VPH y

lectura de las biopsias se realice en laboratorios centralizados, propendiendo una
mejor calidad y control de las mismas.
c. Garantizar que la oportunidad en el proceso de tamización (toma, lectura y

emisión del informe de resultados) no supere los 15 días calendario, contados a
partir del día la toma de la muestra.
d. Realizar el seguimiento a la oportunidad en la entrega de los informes de

resultados por parte del laboratorio centralizado y generar plan de mejoramiento,
cuando la oportunidad exceda los 15 días.
e. Recepcionar y verificar los resultados de la citología y pruebas ADN-VPH

entregados por el laboratorio centralizado (concordancia del número de pruebas
enviadas frente al número de resultados entregados).
f. Revisar, interpretar y seleccionar los informes de resultados negativos de las

pruebas ADN-VPH y citología, gestionar la entrega de los resultados en un tiempo
no mayor a 15 días.
JUSTIFICACION
Teniendo en cuenta el protocolo vigente y según la normatividad estandarizada, se
tiene que seguir con estos pasos para la detección, tratamiento del
adenocarcinoma in situ de cérvix, según la normatividad se debe seguir con una
serie de pruebas diagnósticas y hace referencia al control de las pruebas.
 6. Cuáles serían las recomendaciones para realizar la citología cervical
a la paciente
Se debe propiciar un ambiente tranquilo y discreto para la realización de las

pruebas de tamización de cáncer de cuello uterino; permitir a la mujer expresar si
alguno de los exámenes genera dolor y entablar un diálogo asertivo que favorezca
la comprensión y la comodidad de la mujer. Así mismo, brindar la siguiente
información:
 Explicar los procedimientos a realizar en cada estrategia de tamización.

 Informar posibles conductas según resultados de las pruebas de tamización.
 Aclarar que un resultado positivo de VPH en la prueba de tamización no es igual
a un diagnóstico de cáncer.
 Informar que ante resultados de pruebas de tamización positivas es necesario
realizar pruebas confirmatorias (colposcopia + biopsia), y en el caso de las
técnicas de inspección visual se debe brindar información de la técnica, los
resultados obtenidos en el momento del examen y la posibilidad del tratamiento
inmediato con crioterapia (en el mismo momento de la tamización), obtener el
consentimiento informado.
 Insistir en la importancia de reclamar el resultado
 7. Cuál sería la educación a impartir en los pacientes y su pareja de

acuerdo a los hallazgos
• Informar a su compañero sexual sobre su situación y educar sobre la
importancia del uso de métodos anticonceptivos en este caso el preservativo
primordialmente.
• Empezar su control y aducar a la paciente sobre la importancia de
realizarse la citología con regularidad.
• Empezar su tratamiento y educar sobre la importancia de seguirlo con
orden y responsabilidad hasta darlo por finalizado.
• Educación sanitaria como el buen aseo personal, las complicaciones del
exceso de tabaquismo y el alcohol.
 8. Realice flujograma de atención de la paciente de acuerdo a la
resolución 0429/2016.
9. Realice plan de cuidados de enfermería a la paciente.
10. Nota de enfermería
Hoja No. 1 Hab No: 8

Historia No, : 189645
.Nombre: María Paternina Gómez.
Servicio: Citología.
FECHA HORA ANOTACIONES FIRMA ENFERMERA
9/11/202 8:00 Am Ingresa al servicio de Citología, a toma de

0 muestra cervicouterina, orientada en sus
tres esferas metales, última fecha de
realización de prueba: 7 años con reporte Yislen Herrera/E formación
de inflamación. ————————————-
8:20 Am
Con antecedentes de 3 cauterizaciones en
9/11/202
la matriz y un procedimiento quirúrgico Yislen Herrera/E formación
0
invasivo, conización. ——————————
8:30 Am
Al examen físico se observa palidez
generalizada, zonas de alopecia en cuero
9/11/202
cabelludo, cabello frágil de fácil quiebre,
0
mucosa oral húmeda, tórax simétrico, buen
patrón respiratorio, genitales externos con
presencia de leucorrea abundante de color
amarillo fétido, miembros inferiores
normales. —————————————— Yislen Herrera/E formación
Se explica el procedimiento a realizar. ——-
9:00 Am
Se realiza la citología cervical. ——————
En ella se observa cuello uterino con
presencia de masa en zona de
9/11/202
transformación, cuello con bordes
0
lacerados. Sangrante, fétido, leucorrea Yislen Herrera/E formación
abundante de color amarillo. ——————
9:30 Am
Se remite a valoración médica inmediata.
--A la valoración médica, se observa
Condilomatosis en región vulvar, masa de
origen a determinar en zona de
9/11/202
transformación, sangrado vaginal fétido,
0
leucorrea abundante, amarilla y fétida, un
Yislen Herrera/E formación
peso de 49kg, y de Talla 162cm. —————
10:00A Por orden médica se realizarán estudios
m complementarios para diagnóstico
definitivo. ——————————————-
Se envía la muestra a laboratorio para
análisis. ———————————————-
9/11/202
0

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6-11-2020 PRACTICAS PURAS

antecedentes personales: fuma 1 paquete de cigarros al día, consume bebidas

peso 49kg, Talla 162cm.

 2. Realice historia clínica para procedimiento de citología cervical.

• Inicio temprano de las relaciones sexuales

 4.De acuerdo a la situación descrita identifique cual podría ser la

Mujeres de 30 a 65 años: A partir de los 30 años y hasta los 65 años, la

Teniendo en cuenta que cuando el resultado de la prueba ADN-VPH es positivo,

Todas las muestras de ADN-VPH deben ser analizadas; no obstante, sólo se

Ante resultados positivos de las pruebas ADN-VPH, se debe realizar la búsqueda

Cuando la prueba de ADN-VPH resulte positiva, pero la citología de triage o

Cuando la prueba de ADN-VPH y la citología de triage o clasificatoria sean

Control de las muestras

- Almacenar, embalar y entregar las láminas de citología y pruebas ADN - VPH,

- El tiempo transcurrido entre la toma y recepción de la muestra en el laboratorio

- Realizar los procedimientos de control de calidad interno y externo conforme las

- Se recomienda que el procesamiento de las citologías, pruebas de ADN-VPH y

c. Garantizar que la oportunidad en el proceso de tamización (toma, lectura y

d. Realizar el seguimiento a la oportunidad en la entrega de los informes de

e. Recepcionar y verificar los resultados de la citología y pruebas ADN-VPH

f. Revisar, interpretar y seleccionar los informes de resultados negativos de las

Se debe propiciar un ambiente tranquilo y discreto para la realización de las

 Explicar los procedimientos a realizar en cada estrategia de tamización.

 7. Cuál sería la educación a impartir en los pacientes y su pareja de

Hoja No. 1 Hab No: 8

9/11/202 8:00 Am Ingresa al servicio de Citología, a toma de

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